PATOLOGIA

CHIRURGICAL A
FICATULUI
 Segmentaia hepatic descris de

COUINAUD I BISMUTH

segmentele I, II, III i IV aparin lobului

stng,
segmentele V, VI, VII i VIII aparin lobului
drept
modern a fost descris i un segment IX (cu
3 subsegmente - a, b i c) situat n jurul
VCI, la limita dintre segmentele I i VIII.
ABCESELE
HEPATICE
 Reprezint acumulri de puroi intrahepatice.

Pot fi de 2 tipuri:
abcese piogene (date de bacterii);

abcese amoebiene (date de Entamoeba

histolitica).

n USA, abcesele piogene reprezint 80% din cazuri,

iar cele amoebiene 10%; n alte aproximativ 10% din
cazuri, este vorba de suprainfecie; fungii,
citomegalovirusurile i alte organisme sunt
responsabile pentru mai puin de 1% din abcesele
hepatice.
 A. ABCESELE PIOGENE
1. Cile de apariie a abceselor hepatice sunt urmtoarele

cale ascendent biliar (45 %),

secundar unei obstrucii (colangit, litiaz, tumor, stenoz
postoperatorie a CBP, anastomoz biliodigestiv stenozant,
compresie extrinsec a cii biliare etc.)
sau dup o manevr endoscopic sau puncie percutan a
arborelui biliar; rezult abcese polimicrobiene, obinuit multiple
(transform ficatul ntr-un fagure);
cale hematogen (10 %), via artera hepatic:
ntr-o stare septicemic (de exemplu postabortum),
n diferite forme de septicitate cervicofacial (inclusiv actinomicoz),
posibil n pleurezii purulente,
pneumonii,
bronhopneumonii,
furunculoze,
piodermite;
abcese monobacteriene;
 cale portal (20 %), ducnd la apariia abceselor
pileflebitice, n situaii cum ar fi
apendicita acut (n 0,03% apar abcese hepatice),
apendicita acut perforat (6 %),
boala diverticular a colonului complicat cu diverticulit,
colita ulceroas,
neoplasmul colonic perforat,
colecistita acut,
tromboflebita hemoroidal,
infecia de cordon la nou-nscut etc.;
sunt abcese polimicrobiene;
prin contiguitate de la un focar septic peritoneal
(patologie colonic benign sau malign);
prin nsmnare direct (10 %): traumatism
hepatic, puncie - biopsie hepatic, extindere de la
un abces subdiafragmatic;
criptogenic (5-20 %)
 2. Etiologie:
Escherichia coli (2/3),
Klebsiella pneumoniae,
Stafilococ auriu,
Streptococ hemolitic,
Proteus,
Pseudomonas,
Bacteroides,
fusobacterii.
 3. Diagnostic:
Domin semnele generale:
febr ondulant
frisoane
transpiraii profuze
Pot exista i semnele bolii de baz (n septicemie, etc.), ceea
ce complic orientarea diagnosticului i necesit investigaii
suplimentare paraclinice.
Durerea i hepatomegalia (suferina de cadran abdominal
superior drept) apar n cel mult 40-50 % din cazuri; uneori
poate fi localizat prin palpare formaiunea (unic sau multipl
n egal msur).
Se pot aduga
pierdere n greutate,
subicter,
anorexie,
grea
vrsturi (mai degrab consecine ale agresiunii toxice)
Abcesul unic este mai frecvent localizat n lobul drept.
Clasic se citeaz triada lui Fontain:

febr de tip septic cu frison,

hepatomegalie omogen, uniform,

dureroas

durerivii de hipocondru drept cu iradiere

n umrul drept (abcese de lob drept)
sau n epigastru (abcese de lob stng).
 Examene de laborator:
leucocitoz,
anemie (la 60% din bolnavi),
hipoalbuminemie,
teste hepatice uor alterate (transaminaze i
fosfataz alcalin crescute).
n caz de liz hepatocitar semnificativ pot
apare valori crescute ale bilirubinei serice.
Hemoculturile sunt pozitive cam n 40 % din
cazuri, mai ales n strile septicemice, permind
identificarea germenilor responsabili.
 Imagistic:
Rx abdominal simpl poate arta:
ascensionarea hemidiafragmului drept cu reducerea
mobilitii,
tergerea unghiului cardio-frenic drept (pe imaginea de
fa), respectiv costo-frenic (pe imaginea de profil),
imagini hidroaerice (mai ales germeni anaerobi),

pneumobilie n contextul unui bolnav neoperat pe cile

biliare;

echografie echografia deceleaz abcese cu diametrul sub

2 cm i precizeaz mai bine caracterul lichidian,

CT-scan deceleaz abcese cu diametrul <0,5 cm i arat

mai bine localizarea formaiunii tumorale;
 RMN: permite decelarea unor leziuni intrahepatice
cu diametrul de 3 mm, altele dect abcesele
(tumori mici, hemangioame);

scintigrafie cu leucocite marcate;

arteriografie;

puncia diagnostic: indicat pentru anaerobi i

micoze, chiar i atunci cnd abcesul este evident
amoebian, pentru a depista suprainfecia
bacterian.
 4. Complicaii:

perforaie n peritoneu, pleur sau

pericard: deosebit de severe;

complicaii pleuropulmonare:
bronhopneumonie, empiem pleural, abces
pulmonar;

septicemie cu MSOF (mortalitate 86 %).

 5. Tratament:
medical (asocieri antibiotice),
medical + drenaj percutanat,
medical + drenaj chirurgical eventual asociat unei
rezecii hepatice.

Obiective:
- evacuarea abcesului,

- antibioticoterapie masiv i selectiv

(cefalosporine + aminoglicozide + metronidazol
timp de 2-3 sptmni n abcesele solitare
drenate, 4-6 sptmni n abcesele multiple),
- asanarea focarului iniial.
 Drenajul se poate face foarte bine transcutanat sub
ghidaj echografic sau computer-tomografic
e contraindicat n caz de abcese multiple,
coagulopatii, patologie cauzal biliar ce
reclam rezolvare chirurgical, abcese
intraabdominale asociate, ascit.

Drenajul chirurgical este rezervat abceselor

multicompartimentale sau cu sfaceluri, abceselor
colangitice, precum i situaiilor n care se impune
rezolvarea concomitent a unui focar
intraperitoneal;

Pe lng drenaj, tratamentul chirurgical poate fi

reprezentat i de rezecia hepatic
 B. ABCESELE AMOEBIENE
determinate n principal de Entamoeba histolitica.
sunt mai frecvent solitare (nu multiple),
au dimensiuni mai mari,
sunt localizate mai frecvent n lobul drept hepatic
conin puroi alb-cenuiu (abcese tinere) sau brun-
rocat (abcese vechi).
Se manifest mai ales prin
hepatomegalie dureroas (85%),
mai puin prin febr i frisoane;
uneori pot apare uor edem i mpstare a tegumentelor de la
baza hemitoracelui drept.
tabloul clinic de mai sus poate succede unui istoric de cteva
sptmni dominate de diaree.
 Aceleai investigaii paraclinice,
la care se adaug coprocultura (rspltitoare n 15% din
cazuri),
testul de hemaglutinare indirect (destul de fidel),

reacia de fixare a complementului,

testul ELISA

rectoscopia (descoper leziuni sugestive ale mucoasei

rectale doar n formele acute sau subacute de colit
amoebian).

Evoluie local cu posibil ruptur a abcesului: pleuro-pulmonar

(mai rar), pericardic, abdominal. Se poate suprainfecta,
rezultnd un abces mixt.

Tratament: se adaug tratamentul cu metronidazol 400 mg x 4 /

zi timp de 4-5 zile, sau n doz unic de 2,5 g.
 Abcesul actinomicotic

beneficiaz de aceeai patogenez trans

enteroportal
acelai tratament.
uneori determin abcese multiple
confluente (fagure de miere), depistabile
chiar i la o radiografie simpl datorit
calcificrii septurilor despritoare
TUMORI BENIGNE
HEPATICE
 Sunt rare n raport cu tumorile hepatice
maligne primitive sau secundare,

o mare parte fiind descoperite ntmpltor

(incidentaloame);

pentru clinician, doar aproximativ jumtate

din aceste tumori au relevan, necesitnd
fie urmrire atent, fie sanciune
terapeutic imediat.
 a) clasificarea Edmonson: b) clasificarea Ishak i
- Tumori epiteliale:
Goodmann:
- Adenom hepatocitar
- Adenom colangiocelular - Tumori epiteliale:
- Chistadenom i papilom cu celule Hepatocelulare:
biliare Adenom hepatocelular
- Tumori cu resturi adrenale; Hiperplazie nodular focal
Transformare nodular;
- Tumori mezodermice: Colangiocelulare:
- Hemangiom cavernos Chist biliar
- Hemangion capilar Chistadenom;
- Hemangioendoteliom infantil
- Mixte; - Tumori mezenchimale: lipom,
mielolipom, angiolipom, leiomiom,
hemangioendoteliom, hemangiom cavernos
- Tumori mixte:
- Tumori mezodermo-epiteliale
- Teratoame;
- Tumori mixte:
Hamartom
- Leziuni tumoral-like: Teratom benign;
- Hiperplazie nodular focal
- Necroz pseudolobular anoxic - Tumori diverse:
- Hiperplazie nodular multipl Suprarenal ectopic
- Hamartom mezenchimal; Pancreas ectopic
Pseudotumori inflamatorii.
- Tumori provenite din ligamentele
hepatice i capsula Glisson;
 2. Clinic:

hepatomegalie (rareori se palpeaz tumora ca

atare),

durere (tardiv, produs de distensia capsulei),

tulburri produse de compresia organelor de

vecintate.

Hemoragia intratumoral sau intraperitoneal poate

conduce la un tablou clinic de abdomen acut.
 3. Explorri paraclinice:
a) BIOLOGICE: nu sunt specifice (excepie este uoara anemie n caz de
sngerare);
b) IMAGISTICE:
echografie:
actual depisteaz leziuni de 1 cm diametru;
difereniaz leziunile chistice de cele solide;
tomografie computerizat, cu varianta modern reprezentat de
tomografia spiral cu substan de contrast (vitez mai mare, rezoluie
mai bun, imagine tridimensional);
rezonana magnetic nuclear
util n cazul pacienilor alergici la substanele de contrast,
n leziunile focale infiltrative
n tumorile centrale (asociat angiografiei, d informaii preioase despre
raportul cu vena port i venele suprahepatice);
scintigrafie:
cu hematii marcate (pentru diagnosticul hemangioamelor),
cu sulf coloidal (pentru diferenierea adenoamelor noduli reci de
hiperplazia nodular focal noduli calzi);
arteriografie: permite stabilirea anatomiei vasculare a ficatului n
vederea interveniei chirurgicale i diferenierea de tumorile maligne.
 4. Diagnostic diferenial
se face cu tumorile maligne:
n 90% din cazuri se face pe baza
anamnezei,
examenului fizic,
probelor de laborator
investigaiei imagistice;
pentru restul cazurilor este nevoie de:
puncie biopsic ghidat echografic sau computer-
tomografic,
sau chiar de laparoscopie diagnostic (cu posibil
prelevare biopsic) sau
sau laparotomie exploratorie.
 5. Tratament:

atitudinea fa de tumorile benigne s-a deplasat

n ultimii ani de la un intervenionism absolut
(justificat de incertitudinea diagnosticului, riscul
complicaiilor i riscul de malignizare) ctre o
conduit mai eclectic, cele mai multe cazuri
fiind inute sub observaie clinic i imagistic,
intervenia chirurgical avnd indicaii bine
precizate (apariia unei simptomatologii clinice
bine documentate, suspiciune de malignizare,
cretere rapid n dimensiuni).
6. Aspecte particulare:
ADENOAMELE

rare,
aproape exclusiv la femeile n perioada de activitate
genital,
prevalena lor proporional cu administrarea de CCO i cu
durata acestui tratament (la brbaii tineri pot fi induse de
consumul de steroizi);
complicaia cea mai frecvent este hemoragia intratumoral
prezint risc de degenerare malign;
echografic se prezint ca imagine hipodens care preia
rapid, masiv i fugace substana de contrast;
este recomandat exereza tuturor adenoamelor, n condiii
de siguran
o form particular o constituie adenomatoza hepatic, care
apare n special pe fondul unei glicogenoze hepatice i
poate ridica problema unui transplant hepatic;
HIPERPLAZIA NODULAR FOCAL (HNF)

are comun cu adenomul

incidena redus,
frecvena apariiei la femeile n perioada de activitate genital i
cteva similitudini structurale (caracter hipervascular, tumori bine
delimitate de parenchim dei nencapsulate, component
hepatocitar normal);
nu se coreleaz cu consumul de CCO, putnd fi observat
adesea i la copii sau brbai;
de regul tumorile nu depesc 5 cm n diametru, se
localizeaz frecvent subcapsular, iar prezena unei cicatrici
centrale este considerat patognomonic;
risc minim de sngerare,
nu prezint risc de degenerare malign;
atitudinea const n minilaparotomie cu biopsie chirurgical,
iar exereza este discutabil;
HEMANGIOMUL

este cea mai frecvent dintre tumorile benigne ale ficatului

(40 %);
este mai degrab o malformaie congenital dect o tumor
propriu-zis;
nu exist predominan legat de sex;
riscul transformrii maligne spontane este nul
poate ajunge la 20 cm diametru;
n 10 % din cazuri sunt hemangioame multiple;
simptomatologie prezent la dimensiuni mai mari de 4 cm
(durere, senzaie de plenitudine, hepatomegalie);
exist riscul
rupturii traumatice cu hemoperitoneu,
sau al infectrii cu producere de abces;
 se pot asocia icter i trombocitopenie de consum;
echografic apare hiperechogen, omogen, bine delimitat;
angiografia i scintigrafia cu Techneiu (HIDA) au importan
diagnostic, dar de elecie este RMN, care stabilete
diagnosticul cu certitudine i este util n supravegherea
hemangioamelor hepatice;
puncia este n general contraindicat; nainte de a atribui
simptomatologia dureroas unui hemangiom, clinicianul
trebuie s exclud alte cauze frecvent responsabile (litiaz
vezicular, ulcer gastro-duodenal, hernie hiatal sau chisturi
biliare);
o complicaie frecvent n hemangioamele gigante este
necroza central, dar tratamentul simtomatic al durerii i
urmrirea n timp pot fi suficiente;
o complicaie rar este SINDROMUL KASABACH-
MERRITT (sindrom fibrinolitic datorat coagulrii i fibrinolizei
intratumorale, ntlnit mai ales la copii cu hemangio
endotelioame);
 exereza chirurgical trebuie limitat la hemangioamele
gigante (diametru > 10 cm), cu simptomatologie
persistent sau invalidant, deoarece riscul operator
este mare;
metoda chirurgical de elecie o constituie enuclearea,
dar se pot practica i rezecii atipice (nereglate);
n unele cazuri se poate obine reducerea volumului
hemangiomului prin embolizare transarterial; s-au
constatat rezoluii tumorale sub tratament cu
corticosterozi (2-4 mg/kgc de metilprednisolon timp de 2-
4 sptmni), ciclofosfamid (10 mg/kgc/zi timp de 3-4
zile), interferon-2- (n hemangioame masive cu
trombocitopenie), sau radioterapie (doze de 400-600
cGy).
TUMORI MALIGNE
HEPATICE
 Reprezint o problem ngrijortoare din
cauza incidenei mari a tumorilor
metastatice i a carcinomului hepatocelular.

Tumorile hepatice maligne primitive sunt

reprezentate de:
carcinomul hepatocelular (anterior denumit
hepatom malign) n 80 % din cazuri,
colangiocarcinom n 15 % din cazuri

sarcoame n restul de 5 %.
1. Clasificarea Kew M.C. (1982) a tumorilor hepatice maligne
primitive se face astfel:

Tumori epiteliale:
Carcinom hepatocelular
Colangiocarcinom
Chistadenocarcinom biliar
Tumori mezenchimale:
Hemangiosarcom
Sarcom nedifereniat

Fibrosarcom
Leiomiosarcom
Leiomioblastom
Mezenchimom malign
Tumori mixte:
Hepatoblastom
Tumori hepatice mixte
Carcinosarcom.
 Prima descoperire a cancerului hepatic a fost
fcut de Rokitansky n 1855.

La rndul su, Virchow scria c esuturile care

gzduiesc uor metastaze (ficatul reprezint a
doua localizare ca frecven a celulelor
metastatice dup limfonoduli) dezvolt greu
tumori primitive.
 2. ETIOLOGIE
Carcinomul hepatocelular este foarte rspndit n:
Asia de sud-est,
Japonia
Africa de Sud

Principala legtur etiologic se face cu ciroza hepatic,

deoarece s-a constatat c 75 % din carcinoamele hepatice
n general i 89 % din carcinoamele hepatocelulare n
special apar pe o ciroz preexistent, n timp ce 5-7 % din
ciroze ajung s se cancerizeze; dintre cirozele hepatice
cancerizate, cel mai des e ntlnit ciroza Lannec (etilic),
ca i ciroza postnecrotic (se discut mult rolul virusului
hepatitic B i C n carcinogenez); la copii, doar 10 % din
cancerele hepatice au o ciroz n antecedente.
 Ali factori implicai n etiologie sunt
aflatoxina,
androgenii,
CCO,
arsenicul,
clorura de vinil,
tutunul,
consumul sczut de proteine (kwashiorkor).
Hemocromatoza poate evolua n 10% din cazuri la
cancer hepatic.
Carcinomul hepatocelular este de 6 ori mai frecvent
la brbai dect la femei,
Incidena maxim ntre decadele 3-5 de via;
colangiocarcinomul apare mai trziu, n decadele 6-
7, i este cancerul cu prognosticul cel mai
nefavorabil dintre toate neoplaziile ficatului .
 Exist 4 ci de metastazare hepatic:
cale portal (surs reprezentat de un cancer
digestiv intraabdominal);

cale limfatic (sursa poate fi i intratoracic, prin

limfaticele mediastinale ajungnd n limfaticele
ligamentului triunghiular stng al ficatului);

calea arterei hepatice (melanom malign);

prin contiguitate (cancer al micii curburi gastrice,

etc.).
 3. MORFOPATOLOGIE:
CARCINOMUL HEPATOCELULAR se prezint sub
o form nodular unic, cu sau fr extensie nodular
multipl,
o form masiv

o form difuz;

localizare n general pe lobul drept

pe seciune are culoare variabil (brun, roiatic, verzuie,

n funcie de cantitatea de bil, gradul de vascularizaie i
necroz).
Au fost descrise o serie de variante histologice cu
prognostic mai favorabil:
carcinom hepatocelular ncapsulat,

carcinom fibrolamelar

carcinom hepatocelular pedunculat.

COLANGIOCARCINOMUL:
se dezvolt intraparenchimatos
se ntinde pe cile biliare;
culoare gri-albicioas;
invazie sangvin redus,
necroz minim.
Exist 2 categorii tumorale:
hilar (se manifest cu icter)
periferic (se comport ca o tumor hepatic).
HEPATOBLASTOMUL:
tumor solitar de dimensiuni mari ( 15 cm);
pe seciune, culoare gri cu zone gelatinoase,
fr impregnare bilioas,
cu vascularizaie minim.
TUMORILE METASTATICE:

frecvent se dezvolt sub capsula Glisson,

aspect glbui-albicios, uneori spre brun;
sunt multiple
au consisten crescut;
cnd sunt foarte multe, seamn cu ciroza hepatic
macronodular.
n raport cu boala primar, metastazele pot aprea
sincron (n acelai timp) sau
metacron (dup rezecia tumorii primare, la un timp
variabil).
 n raport cu evoluia i prognosticul lor, tumorile
metastatice pot fi mprite n 3 categorii:
metastaze cu evoluie lent:
metastaze de tumori endocrine (gastrinom, carcinoid),
evoluie ntins pe ani de zile;
transplantul hepatic reprezint o metod curativ;
metastaze cu evoluie relativ lent:
metastaze de cancer colorectal,
evoluie ntins pe o perioad de pn la 2 ani, care poate fi
lungit cu mijloacele terapeutice moderne (rezecie,
chimioembolizare, alcoolizare, chimioterapie local sau
sistemic);
metastaze cu evoluie rapid:
metastaze de cancere digestive (altele dect cel colorectal),
cancer mamar, cancer pulmonar, cancer uro-genital, etc.;
prognostic extrem de rezervat (supravieuire de maxim 1 an de
zile).
 Diseminarea tumorilor hepatice maligne se
face pe 4 ci:
cretere centrifugal;
extensie parasinusoidal;
diseminare venoas: se face anterograd (spre
VCI) i retrograd (spre vena port);
metastazare la distan: mai ales n limfonodulii
pediculului hepatic i n plmn.

N.B.! Diagnosticul pozitiv se pune, ca

ntotdeauna, pe corecta interpretare a triadei:
anamnez
examen clinic
examen paraclinic.
 4. TABLOU CLINIC
Este destul de ters, diagnosticul fiind de obicei tardiv.
n 80 % din cazuri apare
scdere n greutate cu slbiciune i astenie;

durerea n hipocondrul drept, cu senzaie de greutate

uneori i hepatomegalie

Mai pot apare icter (n tumori mari i compresive),

febr (clasic a fost descris ca o trstur caracteristic a
cancerului hepatic, dar nu depete 1/3 din cazuri).
Tumorile situate pe faa inferioar a ficatului pot da greuri,
vrsturi, intoleran alimentar.
Rareori apar semne de hipertensiune portal.
Ascita e semn tardiv i de ru augur.
 n hemocromatoze apariia malignizrii poate debuta prin
ameliorarea diabetului, chiar cu episoade hipoglicemice.

Un element important este reprezentat de modificarea

evoluiei unei ciroze care i schimb habitusul, aprnd
durere, febr, decompensare parenchimatoas, n condiiile
respectrii riguroase a tratamentului recomandat.

n cazul cancerului metastatic cele mai comune simptome

sunt
durerea,
ascita,
icterul,
anorexia,
pierderea ponderal i hepatomegalia,
la care se adaug simptomatologia tumorii primitive.
n metastazele date de tumori carcinoide, poate fi ntlnit
sindromul endocrin caracteristic (flush cutanat,
hipertensiune arterial, crampe abdominale, diaree).
 5. Teste de laborator:
NU EXIST nici un test care s aib o sensibilitate
mai mare de 60% (nici n asociere).
fosfataza alcalin este crescut constant i destul de
precoce,
bilirubina este obinuit normal;
transaminazele prezint cretere doar de ordinul sutelor;
GTP, 5-nucleotidaza, LDH sunt de asemenea crescute;
anemie, VSH crescut;
-fetoproteina prezent: este test nespecific (crete n
caz de cancer hepatic primitiv sau secundar, ca i n
cancerul digestiv colon, stomac, pancreas);
CEA (antigen carcino-embrionic), util mai ales n
urmrirea postoperatorie: este marker al eficienei
oncologice a exerezei, ca i al recidivei neoplazice;
antigenul carcinogenetic fraciunea CA-19,9.
 6. Imagistic:
scintigrafie cu Tc99;
echografie: arat coninutul lichidian sau solid al formaiunii
tumorale; actual poate fi efectuat i intraoperator;
CT-scanner (mai ales varianta spiral) simplu i cu substan
de contrast (lipiodolul este captat selectiv de tumorile hepatice):
precizeaz topografia leziunii;
angiografie (arteriografie selectiv de trunchi celiac, spleno
portografie): este cea mai sensibil;
portografie computer-tomografic (CTAP): mbin avantajele
unei computer-tomografii spirale i ale unei portografii arteriale,
fiind deosebit de util n aprecierea rezecabilitii tumorilor
hepatice;
laparoscopia, eventual acompaniat de echografie cu
transductor laparoscopic;
transparietocolangiografia (PTC) i colangiografia endoscopic
retrograd (ERCP): utile n diagnosticul colangiocarcinomului.
 7. TRATAMENT
Alegerea tipului de tratament depinde de :

stadiul tumorii,
gravitatea cirozei

starea general a pacientului.

 A. Tratamentul curativ

Cuprinde:
exereza hepatic i
transplantul hepatic

(cu excepia ctorva sarcoame, radioterapia nu

este eficace; chimioterapia are doar scop
paliativ).
Condiii de rezecabilitate:

lipsa metastazelor limfonodulare

extrahepatice (limfonodulii din hil i
ligamentul triunghiular sunt considerai deja
extrahepatici);

absena distorsionrilor mari ale

arhitectonicii segmentaiei hepatice (n caz
de distorsionri masive este imposibil de
reglat rezecia).
Se pot practica urmtoarele tipuri de rezecii:

tumorectomie unic sau multipl (wedge

resection), n cazul leziunilor < 5 cm, superficiale i
uor accesibile;
segmentectomie, bisegmentectomie sau
trisegmentectomie;
Hepatectomii reglate:
stng (II, III, IV),
dreapt (V, VI, VII, VIII),
dreapt lrgit (V, VI, VII, VIII, IV).
Hepatectomii atipice
Hepatectomii + transplant hepatic
 Factorul ce limiteaz hepatectomia este gradul
cirozei (ciroza duce la rezecie dificil datorit
vascularizaiei de neoformaie, pune probleme
importante de hemostaz prin deficitul coagulant
i ofer un material slab de regenerare hepatic).
Cancerul hepatic se situeaz pe poziia a 3-a ca
indicaie de transplant hepatic dup ciroza
hepatic i insuficiena hepatic acut;
n cazul metastazelor, se pot realiza rezecii n
intervenii succesive, cu obinerea unei
supravieuiri la 5 ani de 30-40 %.
 Criterii de operabilitate pentru metastazele
hepatice:

controlulleziunii primare,
absena altor determinri sistemice sau
intraabdominale,
stare general acceptabil a pacientului,

topografie a leziunilor care s permit o

rezecie parial hepatic.
 Prognosticul
Depinde de:

stadiul tumorii primare,

caracterul sincron (prognostic mai prost)
sau metacron al metastazelor,
numrul leziunilor (metastaze bilaterale sau
mai multe de 3 nseamn prognostic prost),
posibilitatea obinerii unei margini de
rezecie libere,
absena metastazelor extrahepatice.
 B. Tratamentul paliativ

const n diferite procedee cu eficacitate discutabil:

alcoolizare (cu alcool absolut) sau fenolizare in situ a
metastazelor multiple sub 3 cm diametru; poate fi realizat i
percutan, sub ghidaj echografic;
embolizare arterial asociat sau nu cu chimioterapie local
(n caz de tumor unic); propus mai ales pentru noduli
tumorali mai mari de 5 cm n diametru, la cirotici;
dezarterializare (secionarea unui ram arterial ce
alimenteaz tumora);
 chimioterapie intraarterial (se bazeaz pe
principiul c vascularizaia tumorilor hepatice este
predominant arterial), realizat prin cateterizarea
a. gastroduodenale cu cateter conectat la o pomp
plasat ntr-un buzunar subcutanat ce se
rencarc la 15 zile cu citostatic; supravieuire la 5
ani n Japonia de 25-35 % (diagnostic precoce al
cancerului hepatic primitiv); droguri folosite mai
des sunt 5-FU, mitomicina C sau
fluorodezoxiuridina (FUDR mai ales pentru
tratamentul metastazelor);

chimioterapia general este dezamgitoare;

 imunochimioterapie locoregional (promovat de
Okuno n Japonia i N. J. Lygidakis n Europa):
const n administrare de interleukin-2
(imunostimulant) timp de 5 zile n a.hepatic i 5 zile
n a.splenic, urmat dup 15 zile de administrarea
unui regim chimioterapic compus din mitomicin i
leucovorin, la care se adaug lipiodol i urografin;

criochirurgia: const n distrugerea tumorilor hepatice

(mai ales metastatice) prin ngheare, utiliznd
catetere speciale care sunt poziionate la nivelul
tumorilor hepatice i prin care se introduce azot lichid
(temperatura esuturilor coboar pn la -196C).
 Cazurile avansate de colangiocarcinom, care nu
se mai preteaz la rezecie, pot beneficia de foraj
transtumoral, cu instalarea unui stent (tutore) n
scopul ameliorrii icterului. Stenturile pot fi
instalate i pe cale radiologic, evitnd intervenia
chirurgical acolo unde nu se pune problema unei
rezecii datorit caracterului avansat al leziunilor.

Dei este abia la nceput, terapia genic

reprezint terapia viitorului n cancer (este singura
terapie posibil etiopatogenic).