Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
com
Durerile pot fi: acute şi surde; permanente şi periodice; in repaus sau la efort fizic.
Durerile în r e g i u n ea l omb a ră s u nt c a r a c t e r i s t i ce p e n t ru a f e c t a r ea r i n i c h i
l o r:
col i ca r e n a l ă, i r adi e r ea în r e g i u n ea inghina lă - pent ru ma l a d i i le u r e t e r a l e;
d u r e r ea în r e g i u n ea s u p r a p u b i a nă s u nt c a r a c t e r i s t i ce pentru ma l a d i i le ve
z i c ii
ur ina r e; d u r e r i le din pe r ineu - p e n t ru c e le ale p r o s t a t e i.
Ce le mai c a r a c t e r i s t i ce şi g r a ve dure ri apar în t i m p ul colicii renale. c La baza ei se
afla dereglarea
acuta a pasajului urinei din caile urinare superioare în urma obstrucţiei sau a compresiunii lor.
Colica renală este mai frecvent cauzată de calculi în rinichi şi uretere,
conglomerate de săruri, cheaguri de sânge, puroi. Ea apare brusc, pe neprins de
veste, iar durerile au un caracter acut, bolnavii sunt neliniştiţi, caută o poziţie
anumita a corpului. Durerile se resimt în regiunea lombară, cu iradiere în
regiunea inghinală, suprapubiană, în organele genitale externe, uretră, partea
interna a femurului. în timpul crizei, bolnavul manifestă diverse tulburări
in mare şi, în primul rând, disurie (micţiuni frecvente, imperioase, dureroase).
( o l i ca renală se îsoţeşte adeseori de diverse tulburări digestive - greţuri şi
vomă reflexă, uneori pareză intestinală cu meteorism, balonare, constipaţii, mai
rar diaree. De regulă, pulsul este normal (nu-i frecvent), fiind un simptom important
în diagnosticul diferenţial cu maladiile abdominale acute, unde tahicardia este
prezentă. Simptomul de tapotament în regiunea lombară este pozitiv pe partea
afectată. Diagnosticul diferenţial:
colica apendiculară: pe dreapta, în special retrocecală, durerile sunt
ascendente spre epigastru şi hipocondrul drept, bolnavul stă imobilizat;
- colecistita acută (colică biliară, hepatică): debut anterior în hipocondru,
iradiere posterioară către umăr şi scapulă;
- colica ovariană (anexilă acută): dureri cu iradiere spre rect şi anus;
- pancreatita acută: dureri cu localizare în hipocondrul stâng cu iradiere
posterioară şi la umăr;
- discopatia (radiculită) acută: agravare la mişcare, bolnavul este
imobilizat;
d u r e r ea nevralgica, de-a l u n g ul n e r v i l or intercostal i, a n e r v u l ui I femuroc u t a n a t;
alte maladii (ulcer per forat, o c l u z ie i n t e s t i n a l ă, sarcină e x t r a u t e r i n ă,
m i o z i tă a c u t ă, durere c o r o n a r i a nă a t i p i c ă ).
1. Radiografia reno-vezicală pe gol este investigaţia primară şi obligatorie
în urologie. Ea va preceda întotdeauna urografia, iar interpretarea datelor se face
simultan. Clişeul pe gol se efectuează din faţă, în decubit dorsal. Radiografia
simplă permite studiul scheletului (coastele, coloana vertebrală, bazinul),
părţilor moi lombo-abdominale şi pelvine. Modificări patologice decelabile pe
radiografia renovezicală pe gol:
- Sistemul osos: metastaze, artroze, spina bifidă, scolioză.
Release from Medtorrents.com
Anuria = diureza < 100 ml pe zi., e absenţa secreţiei şi excreţiei de urină = absenţa icţiunilor
spontane
clinic ; ecografic ; sondajul vezical = vezica goală ( diag. dif. cu retenţia acută de urină ,micţiune
imposibilă, durere hipogastrică, glob vezical
- cauzele anuriei : - prerenale ( tensiunea arterială, echilibrul hidro-
electrolitic)- renale ( parenchimul renal )- postrenale ( permeabilitatea căilor urinare
superioare) = anuria obstr
Cauzele anuriei obstructive
- litiaza ureterală pe rinichi unic funcţional, chirurgical,congenital
- tumori infiltrative la nivelul ureterelor bilateral (TV,ADK-P, neo uterin)- ligatura / secţiunea
accidentală a ureterului bilateral
– obstrucţia ureterală
presiunea în căile urinare creşte => hidronefroza acută, presiuneaîn căile urinare continuă să crească
şi depaşeşte presinea de filtrare glomerulară => anuria.
-diagnostic diferenţial cu :
-uretroragia-singerarea din tractul genital la femeie
-hemospermia
-urina roşie dată de: medicamente (piramidon, rifampicină,laxative) săruri biliare, porfirine, uraţi,
hemoglobinurie,
-alcaptonurie
Cause:
- H. unic semn de cauza urologică – vezica (TV), litiaza vezicala, prostata (HBP,ADK-
P), rinichi, ureter unilateral – TR, litiaza renală, hidronefroza congenitală, perinichi, ureter bilateral
rinichi polichistic, rinichi in potcoavă, necroza papilară, litiaza bilaterală
Release from Medtorrents.com
Oliguria
Def = e diureza sub 800 ml / zi
E relativa si absoluta
Relativa: 800-400 ml/zi, poate avea cauza fiziologica datorita bilantului hidric negative(aport scazut,
pierderi) -> puterea de concentratie maxima (uree urinara 57mg%,osmolaritate 1200mOsm/24h,
Release from Medtorrents.com
densitate 1045); sau poate ava cauza patologica datoritaleziunilor renale in care apare scaderea
puterii de concentrare
Absoluta: <400ml/zi e intotdeauna patologica si e o urgenta de diagnostic si tratament
Anurie
Anuria = diureza < 100 ml pe zi., e absenţa secreţiei şi excreţiei de urină = absenţa icţiunilor
spontane
clinic ; ecografic ; sondajul vezical = vezica goală ( diag. dif. cu retenţia acută de urină ,micţiune
imposibilă, durere hipogastrică, glob vezical)
- cauzele anuriei : - prerenale ( tensiunea arterială, echilibrul hidro-
electrolitic)- renale ( parenchimul renal )- postrenale ( permeabilitatea căilor urinare
superioare) = anuria obstr
Urina
Volumul 24h 1200-1800 ml
Aspectul Limpede, transparentă;
PH 5,8-7,2
Mirosul Uşor aromatic, datorită acizilor volatili sau
substanţelor urinoide, pe care le conţine
Culoarea Galben-pai până la galben-auriu (datorită
prezenţei urocromilor, uroeritrinei şi urobilinei)
Densitatea 1.010-1.025
Proteine, bilirubina, grucoza absente
Sedimentul urinii
L e u c o c i te 1-3 in cimp de vedere
Erit roci te 0 unice in cimpul de v e d e re
C e l u le epi t el i a l e: 0 3 in cimpui de v e d e re
— pl a te nu se depisteaza
— i n t e r m e d i a re nu se depisteaza
— r e n a le
C i l i n d ri h i a l i n i c i, g r a n u l o ş i,
c e r o ş i, e p i t e l i a l i, l e u c o c i t a r i,
e r i t r o c i t a r i, p i g m e n t ă ri Nu se d e p i s t e a ză
M uc us Nu se d e p i s t e a ză sau e s te în c ant i t ă ţi
mi ci
Ba c t e r ii Nu se d e p i s t e a ză s au p r e z e n te în c a n
t i t ă ţi mici
Release from Medtorrents.com
Punctia prostatica
Pentru un examen cat mai fidel, punctia-biopsie prostatica se executa sub control ecografic
transrectal, ceea ce imbunatatii loarea metodei, iar rezultatele vor fi mai fidele.
Aspiratia prostatica citodiagnostica - se executa cu un ac fin flexibil, si se aspira cu o seringa care se
ataseaza etans la ac. Materialul aspirat se prepara pe frotiuri.
Sonda sau cateterul reprezinta un tub subtire de cauciuc sau plastic care este introdus in vezica
urinara pentru a putea elimina urina. Se intalnesc trei tipuri de sondari: intermitenta, permanenta si
suprapubiana.
Sonda intermitenta
Presupune sondarea vezicii la fiecare 3 – 4 ore pentru eliminarea urinii, prin introducerea unui
cateter care dupa folosire este indepartat.
Decizia pentru a folosi un anumit tip de sondare este luata dupa consultarea cu medical urolog.
Procedura de sondare trebuie facuta in conditii igienice pentru a evita infectiile, utilizandu-se sonde
subtiri, pentru a nu rani uretra. Principalul dezavantaj al sondarii intermitente este acela ca
presupune o anumita intimitate si accesul la toaleta sau baie, care nu pot fi intotdeauna la indemana
atunci cand se pleaca de acasa.
Procedura de sondare
• Se face transferul pe pat, pe toaleta sau se poate ramane in fotoliul rulant dar persoana se lasa sa
alunece pe spate
• Se descopera zona
• Se spala mainile si penisul/labiile inainte de sondare cu apa si sapun
• In cazul femeilor varful sondei este introdus in lidocaina gel inainte de utilizare, iar la barbati se
injecteaza lidocaina in uretra inainte de introducerea sondei
• Cateterul este introdus usor in vezica si se preseaza usor zona inferioara a abdomenului cu palma
pana cand este eliminata toata urina; masarea abdomenului se face pana in momentul in care sonda
este scoasa.
Pentru colectarea urinei se foloseste o punga de plastic sau un recipient asemanator (cand persoana
sta in pat sau in fotoliul rulant), iar la toaleta urina curge direct in bazin. O sonda poate fi reutilizata
cel mult pentru o saptamana. Ea trebuie spalata cu sapun si apa si apoi uscata. Se depoziteaza intr-o
punga curata de plastic.
Procedura de introducere a sondei
• se injecteaza lidocaina in uretra (la barbati) sau se baga varful sondei in lidocaina inainte de
introducere (la femei)
• se introduce sonda in uretra
• se umple seringa cu 5 – 10 ml de ser fiziologic (cantitatea exacta ar trebui trecuta pe sonda) si se
introduce in valva speciala care duce catre balon
• se trage usor de sonda pana se simte o oarecare rezistenta
• se conecteaza sonda la sacul colector
Persoanele care folosesc sonda permanenta sunt predispuse la infectii cronice si la calculi vezicali.
Sedimentele si granulele de calciu (din care se formeaza calculii) se aduna in jurul balonului si pot
bloca sonda. Se poate intampla, chiar, ca sonda sa fie scoasa afara de un spasm, de un blocaj sau o
piatra, iar uretra sa fie ranita.
marcat de obicei cu 131I, iar pentru examinări statice, DTPA, marcat cu 99mTc sau
113Ir, în stadiile de eliminare exclusiv glomerulară. Renograma este metoda ce
înregistrează curbele de tranzit ale radiotrasorului pentru fiecare rinichi separat. Pentru
curba radiografică se discută 3 segmente:
1 - primul segment este cel vascular, care corespunde intrării sângelui radioactiv
în rinichi, segment cu aspect de pantă ascendentă abruptă.
2 - al doilea segment ascendent, cu o pantă lină, este segmentul tubular sau secretor
şi corespunde acumulării izotopului radioactiv.
3 - al treilea segment este cel excretor, cu o pantă descendentă, care corespunde
ieşirii trasorului prin sistemul colector în ureter şi vezică, aspectul curbei şi, mai ales,
panta excretorie depinzând de starea de hidratare a pacientului şi de diureza în timpul
examinării.
O diureză scăzuta poate genera curbe excretorii cu pante reduse, asemănătoare
obstrucţiei. De asemenea, vezica urinară plină modifică curba renografică prin staza
retrogradă. În astfel de situaţii, se utilizează renograme sub diuretic, furosemid injectat
intravenos 0,5-1 mg/kg corp la 25-30 minute de la începutul studiului; dacă aspectul se
datoreşte deshidratării, excreţia creşte .Dacă, însă, excreţia întârzie la administrarea de
furosemid, aceasta pledează pentru uropatie obstructivă (hidronefroză), cu rezolvare
chirurgicală.
Aportul explorării izotopice este mai puţin morfologic, deoarece detaliile nu sunt de
bună calitate, dar dă relaţii foarte importante despre funcţia renală, arătând chiar zonele
alterate funcţional.
În general utilizăm examenul izotopic la uremici, în diagnosticul rinichiului
nefuncţional, a celui ectopic, la pacienţii cu intoleranţă la substanţele de contrast , în
transplantul renal, torsiunea de testicul şi chiar în unele malformaţii. În practica urologică
curentă, utilizăm scintigrafia osoasă în algoritmul de diagnostic şi stadiere a cancerului,
pentru decelarea metastazelor osoase, încă înainte ca acestea să devină vizibile pe
radiografia directă.
Ultrasonografia în urologie.
Anomaliile de număr
a. Agenezia renală este bilaterală şi incompatibilă cu viaţa .
b. Rinichiul unic congenital : se caracterizează prin absenţa dezvoltării normale a
unui rinichi. Deosebim agenezia renală unilaterală, în care se constată lipsa totală a unui
rinichi, a ureterului şi a meatului ureteral corespunzător, de aplazia renală ( sau atrofia
congenitală) în care rinichiul anormal este incomplet dezvoltat, fără capacitate
funcţională, dar căile excretoare deşi reduse în volum există. Rinichiul existent poate fi
normal sau de obicei este hipertrofiat compensator şi poate fi situat la locul lui, sau în
poziţie ectopică.
Diagnosticul de certitudine este adesea greu de precizat în cazurile în care anomalia
este descoperită întâmplător cu ocazia unei explorări radiologice sub forma unui rinichi“mut
urografic”,
explorări suplimentare uneori cu caracter invaziv sunt necesare pentru
precizarea diagnosticului. Cistoscopia poate evidenţia absenţa orificiului ureteral
c. Rinichiul supranumerar - este cea mai rară anomalie renală şi este caracterizată
prin prezenţa celui de al treilea rinichi complet separat cu ureter şi vascularizaţie
proprie.
Anomaliile de poziţie
Ectopia renală
Release from Medtorrents.com
Extrofia
Anomaliile de migrare
Dacă după primul an de viaţă testiculul nu se găseşte în scrot trebuie considerat
distopic. Anomalia poate fi uni-sau bilaterală. În migraţia sa din regiunea lombară spre
scrot, testiculul se poate opri la diferite nivele de-a lungul traiectului său fiziologic sau
poate ajunge în zone dinafară acestui traiect .
Astfel putem deosebi :
- migrarea incompletă - testiculul se opreşte de-a lungul traiectului său
fiziologic în regiunea lombară, iliacă sau inghinală (criptorhidia );- migraţia aberantă (ectopia
propriu-zisă) în care testiculul poate ajunge în
pelvis, în regiunea crurală, pubo-penian, perineală, etc.
Descoperirea şi tratarea distopiei bilaterale după 12 ani are drept consecinţă
infertilitatea.
Clinic se constată absenţa testiculului uni-sau bilaterală din bursă, cu hemiscrotul
respectiv atrofic.
Tratamentul hormonal se recomandă în formele în care testiculul nu a coborât în
scrot până la vârsta de 3-6 ani şi se face cu gonadotropină corionică (HCG) în doze de
9000 - 30.000 în administrare bi sau tri săptămânală (1000-5000 U.I /săptămână )sau
LHRH ca spray nazal (400 microgr. de trei ori/zi)
Intervenţia chirurgicală constă în eliberarea testiculului şi a pediculului cu
coborârea şi fixarea acestuia în bursa scrotală (orhidopexie). Momentul optim pentru
intervenţie se situează în jurul vârstei de 3-5 ani, iar formele cu şansele cele mai bune de
reuşită sunt cele inghinale. În formele mai înalte ce nu permit coborârea testiculului în
bursă se poate practica,datorită dezvoltării tehnicilor de microchirurgie , un
autotransplant testicular.
Simptomatologie
- Durere lombară cu iradiere în abdomen
- Hematurie de intensitate variabilă
- Semne de şoc traumatic şi hemoragic
- Hematom perirenal, “lombă plină”
Diagnostic
- Anamneza - traumatism- Lombă sensibilă, uneori contractură musculară
- Examen echografic: existenţa unui revărsat perirenal, hematom
subcapsular, dilacerare parenchimatoasă
- Urină - hematurie macro- sau microscopică
- Urografie: extravazarea substanţei de contrast, rinichi mut urografic
- C.T. cu / fără substanţă de contrast: extravazat, evidenţierea hematomului
Tratament
- Conservativ - în hematoame şi fisuri
- Chirurgical - în rupturi, zdrobiri, leziuni de vase: se va căuta păstrarea
rinichiului dacă este posibil
Complicaţii tardive
- Hidronefroza
- HTA renovasculară
b. Plăgile renale
- Prin arme albe
- Prin arme de foc
După examinare clinică şi examene paraclinice, în ambele
situaţii tratamentul este chirurgical.
Sunt relativ frecvente şi apar mai ales atunci când vezica este plină şi depăşeşte simfiza
pubiană.
Etiologie
Frecvent întâlnite sunt următoarele circumstanţe etiopatogenice:
– fracturi ale arcului anterior al bazinului (10-15%);
– contuzie hipogastrică (2%);
– iatrogene, după operaţii ginecologice (histerectomii), herniorafii sau consecutiv operaţiilor
urologice endoscopice (rezecţie tumori vezicale, litotriţie endoscopică).
Traumatismele deschise, prin armă albă sau glonţ, sunt mult mai rar observate în timp
de pace.
Tablou clinic
Se caracterizează prin modificări ale micţiunii. Când micţiunea este posibilă, aceasta
este dificilă, penibilă, frecventă, pacientul reuşind să elimine cantităţi reduse de urină; uneori
se constată hematurie macroscopică. Semnificativă este însă absenţa micţiunii şi a senzaţiei
de micţiune.
Revărsarea urinii în cavitatea peritoneală determină un sindrom abdominal caracterizat
prin durere de intensitate redusă şi distensie abdominală progresivă, cauzată de uroperitoneu,
dar şi de ileusul dinamic consecutiv. În caz că urina revărsată este infectată, se va contura un
sindrom peritonitic, contractura parietală abdominală fiind semnul cardinal.
Revărsarea urinii în spaţiul subperitoneal este însoţită de durere hipogastrică şi, mai
ales, de împăstare difuză, asimetrică, evidenţiată prin tuşeu rectal combinat cu palpare
hipogastrică. Nu trebuie uitat că se adaugă aici semnele unei fracturi de bazin şi că, consecutiv
acesteia, se asociază frecvent ruptura uretrei membranoase.
Dacă leziunea iatrogenă nu este observată în cursul intervenţiei, aceasta va fi depistată
în evoluţia postoperatorie prin semne asemănătoare rupturii (în perforaţiile vezicale!) sau,
după histerectomie, prin pierderea urinii prin vagin.
Şocul, felul în care acesta răspunde la tratament, trebuie să evoce leziuni asociate
severe, în primul rând hemoragia consecutivă fracturii de bazin, apoi leziuni traumatice ale
altor organe intraabdominale.
Explorarea paraclinică
Acasta este posibilă de cele mai multe ori. Vor fi alese metodele mai puţin agresive, cu
Release from Medtorrents.com
TRAUMATISMELE URETRALE
– uretroragia, semn patognomonic, de obicei discretă, evidentă mai ales în primele ore
după accident.
– retenţia completă de urină. Senzaţia de micţiune există, dar bolnavul nu poate urina şi se
palpează glob vezical. Absenţa globului vezical sugerează fie o ruptură concomitentă a vezicii
urinare, fie o anurie consecutivă stării de şoc hemoragic.
– hematomul pelvin, de amploare variabilă, se evidenţiază prin tuşeu rectal ca o împăstare
difuză.
Diagnostic
Radiografia de bazin este absolut necesară, Uretrografia retrograde, Ecografia.
Tratament
In urgenţă imediată se va proceda la cistostomie suprapubiană. Este recomandabil să
se evite manipularea instrumentală a uretrei.
TRAUMATISMELE SCROTALE
Plăgile scrotului impun explorare chirurgicală, avivare şi sutură per primam.
Contuziile se prezintă sub formă de echimoze, hematoame de amploare variabilă.
Tratamentul obişnuit este conservator. Uneori va fi necesară explorarea chirurgicală, îndepărtarea
ţesuturilor devitalizate, hemostaza şi sutura peretelui scrotal.
Explorarea chirurgicală de urgenţă se impune, procedându-se la
evacuarea hematomului şi hemostază; conservarea, cel puţin parţială, a testiculului este
recomandabilă.
Traumatism penian
Etiologle. Ifaiimatisinul peniun punte li o consecinţa a loviturii cu piciorul,
bastonul, mingea şi la cădere cu lovirea de un obicei dur. Ilematomul format
se limitează cu ţesutul adipos subcuUin, dar este deseori masiv, afectând şi
Release from Medtorrents.com
Fungi: Histoplasma
Etiopatogenie : agenţii patogeni cei mai frecvent implicaţi sunt E. coli, Klebsiella,
Proteus mirabilis, Enterococus fecalis si Pseudomonas aeruginosa. Calea de pătrundere
implicata este cea ascendenta, prostatitele făcând parte din grupa bolilor cu transmitere
sexuala.
Clinica: sindromul predominant este durerea acompaniata de tulburări ale
Release from Medtorrents.com
Tablou clinic
- dureri lombare cu caracter de nefralgie, exacerbate de eforturi;- urini tulburi, polakiurie;
- subfebrilităţi; oboseală, astenie; HTA.
Diagnostic
Release from Medtorrents.com
Etiologia cistitelor este infecţioasă, cel mai frecvent agent incriminat (90%) fiind E.
Coli. Însămânţarea vezicii urinare se produce cel mai adesea ascendent prin uretră. Apare
mult mai frecvent la femei unde este cel mai adesea primitivă. Această distribuţie este
cauzată de mai multe cauze:
· anatomice: uretra mai scurtă a femeii cu deschiderea acesteia în vestibulul
vaginal
· funcţionale: legate de aparatul genital (ciclu menstrual , sarcina) şi
traumatismelor locale ce au loc în cursul actului sexual
· patologice: determinate de proximitatea aparatului genital şi a proceselor
patologice ale acestuia (infecţii vaginale, utero-anexiale, prezenţa unor tumori
genitale)
Morfopatologie
Infecţia este caracterizată prin hiperemie, edem al mucoasei, uneori ulceraţii,
acoperite de membrane de fibrină, sau false membrane purulente. În formele cronice
peretele vezical este îngroşat, mucoasa este hipertrofica, uneori erodată, alteori cu
formaţii polipoide. Microscopic se poate găsi infiltrat limfocitar şi plasmocitar, iar în
formele cronice o fibroză interstiţială difuză.
Simptomatologia este dominată de triada polachiurie, piurie, algurie. Dacă urina
nu este piurică atunci vorbim de cistopatie. Câteodată se poate asocia şi hematuria
macroscopică aşa numita cistita hematurică. Mare grijă în interpretarea hematuriei,
întrucât aşa cum am mai spus, prea multe tumori vezicale sunt etichetate cu uşurinţă ca
fiind „cistite hematurice”.
Febra şi manifestările sistemice sunt de obicei absente din tabloul clinic al cistitei.
Apariţia febrei sugerează coafectarea tractului urinar superior, intr-un episod de
cistopielită, sau de pielonefrita acută.
La bărbaţi cistitele sunt de obicei secundare unei uropatii obstructive subvezicale –
tumori prostatice, stricturi uretrale. În acest caz simptomul dominant este disuria, de
obicei preexistentă, ce se amplifică putând merge până la retenţia completă de urină.
Laborator şi paraclinic
Examenul urinii este cel mai important element şi este de obicei încărcat,
prezentând leucociturie, câteodată hematurie precum şi flora microbiană. Sedimentul
Addis-Hamburger oferă date cantitative despre leucociturie şi hematurie. Ca o
particularitate amintim aici valorile deosebit de mari ale leucocituriei minutate în cazul
cistitei tuberculoase – în jur de 20 000 L/min.
Antibiograma efectuată înaintea începerii tratamentului, identifica germenul
infectant precum şi sensibilitatea acestuia.
Explorările imagistice (Rx, ECHO) sunt utile în diagnosticul eventualei patologii
asociate ce pot întreţine infecţia urinara – cum ar fi litiaza, adenomul, corpii străini.
Evoluţie şi tratament
Tratamentul specific constă din administrarea de antiseptice şi chimioterapice
conform antibiogramei. Printre cele mai frecvent folosite amintim: Biseptol
(Cotrimoxazol), Negram (Acid Nalidixic), quinolone ca Norfloxacin, Pefloxacin, sau
Ciprofloxacin.
Asociate acestora vom prescrie medicaţie antiinflamatorie ca Diclofenacul, sau
Fenilbutazona – de preferat administrate sub forma de supozitoare, antalgice şi eventual
antispastice.Dintre măsurile nespecifice poate cea mai importantă este cura diuretică. Vom
instrui pacientul/a sa consume în medie 2,5 l lichide zilnic. Recomandabile sunt şi băile
calde de şezut, repaus relativ, un regim alimentar uşor fără condimente puternice.
Diagnostic
Clinic: febră, frison, stare generală alterată, dureri perineale. Se asociază: polakiurie,
imperiozitate micţională, micţiune dificilă şi, în unele cazuri (abces), retenţie completă de
urină. La examenul digital rectal: prostată mărită de volum, foarte dureroasă, „caldă”, de
consistenţă ferm-dură iniţial. Evoluţia spre fluctuenţă este caracteristică abcesului.
Laborator: leucocitoză marcată. În caz de piurie: bacteriurie semnificativă şi
leucociturie.
US pune în evidenţă o glandă mărită de volum, cu echogenitate diminuată. În faza de
abces constituit: zonă transsonică limitată la un lob sau cuprinzând întreaga glandă.
Diagnostic diferenţial. Prostatita granulomatoasă are un tablou clinic asemănător,
asociind un sindrom febril cu tulburări de evacuare vezicală (semne iritative şi obstructive).
Varietatea eozinofilică apare la bărbaţi cu astm bronşic sau predispuşi la alergie. Cum uneori
simulează un cancer prostatic local avansat, biopsia prostatică va fi necesară pentru
confirmarea diagnosticului. În faza iniţială, de induraţie inflamatorie, prostatita acută poate fi
confundată şi cu cancerul. Normalizarea progresivă sub antibiotice, sindromul febril asociat
evită confuzia.
Tratament. Este necesară alegerea unor antibiotice care realizează concentraţii serice
bactericide şi penetrează în ţesutul prostatic. Indicaţiile antibiogramei, atunci când este
posibil, sunt foarte utile. Tratamentul este de durată (4-6 săptămâni). Iniţial, în prima
săptămână, poate fi utilă asocierea ampicilină + gentamicină (sau tobramicină). Se continuă
cu tratamentul per os: fluorochinolone, TMP-SMX. Instrumentarea uretrală trebuie evitată.
Retenţia completă acută de urină impune cistostomia percutanată temporară. Abcesul constituit
necesită puncţie şi evacuarea colecţiei pe cale rectală sau perineală.
Prognosticul este de obicei bun şi cei mai mulţi pacienţi cu prostatită acută nu vor
dezvolta ulterior o prostatită bacteriană cronică.
torsiunii. Superior de acesta cordonul nu mai este sensibil la palpare. Torsiunea de cordon
spermatic este o urgenta chirurgicala in care trebuie intervenit imediat. Se practica
detorsionarea cordonului pentru a asigura permeabilizarea arterei spermatice si fixarea
testiculului la scrot.
Tratamentul consta in antibioterapie asociata obligatoriu masurilor terapeutice
locale si anume hipotermie (punga cu gheata) cu testicolul intr-o poziţie elevata – uşor
ridicat – pentru a permite drenajul acestuia. Repaus la pat cca. 7 zile, cura de diureza.
Daca procesul inflamator nu este stăpânit poate abceda ceea ce presupune intervenţia
chirurgicala – epididimectomie sau chiar orhiectomie.
Desi multiple organisme au fost incriminate drept agenti cauzativi pacientul este tratat empiric fara a
obtine o etiologie specifica in majoritatea cazurilor. Infectiile candidozice sunt cele mai frecvente.
Se crede ca balanopostita candidozica este cea mai frecventa infectie micotica a penisului, desi
infectiile fungice peniene sunt rare. Intr-un studiu efectuat speciile de Candida numara peste 30%
dintre agentii infectiosi iar streptococii beta-hemolitici 13%. Cauzele rare include Streptococcus
pyogenes, Providencia, Pseudomonas si apar la persoanele imunocompromise.
Antibioticele topice (crema cu metronidazol) si antifungice (crema clotromoxazol) sau o crema cu
steroizi slabi pentru dermatitele de contact conduc de obicei la rezolvarea leziunii. Igiena adecvata cu
spalare frecventa si uscare a preputului este esentiala ca masura de preventie. Circumcizia poate fi
indicata in cazurile recalcitrante si recurente.
Prognostic:
Prognosticul este adesea favorabil. Lipsa raspunsului in cadrul unui tratament adecvat trebuie sa
ridice suspiciunea de neoplazie. Acesta necesita biopsie pentru a excludeneoplaziile primare si
secundare care implica penisul. Cea mai frecventa neoplazie care imita balanopostita este eritroplazia
Quyerot desi boala Bowen poate fi similara.
La un pacient care este imunocompromis prezenta unei infectii sistemice fungice poate conduce la
aefctarea penisului si determina o leziune ulcerata profunda.
· polakiurie
· nicturie
· algurie
· microhematurie
· urini acide
· leucociturie sterilă
· colică fără calcul pe fondul unui TBC anamnestic cunoscut
· durere surdă în regiunea anală şi perineală
· scăderea libidoului şi potenţei
- orice infecţie cronică de tract urinar cu piurie şi urini sterile
- orice epididimită la adulţii tineri fără factori predispozanţi la nivelul tractului
urinar inferior: epididimită TBC, debut subacut, sau insidios
- orice prostatită cu modificări decelabile la tuşeul rectal la tineri cu urini sterile
- orice hematurie micro/macroscopică fără substrat morfologic
- radiografie renală pe gol calcificări multiple dispersate randomizat în aria
renală
- TBC urogenital nu este o suferinţă izolată de organ, ci doar manifestarea locală
a unei boli generale (infecţie postprimară)
DIAGNOSTIC
- în primul rând identificarea bacteriilor TBC în urină
- testul de tuberculină după Mantoux: nu exclude TBC
- culturi specifice din urina concentrată de dimineaţă 3 zile la rând pe medii
speciale (Loewenstein)
- evidenţiere bacteriologică: coloraţia Ziehl Nielsen evidenţiază bastonaşe acidoalcool rezistente,
creşte suspiciunea diagnostică, dar nu are valoare absolut: dg.
diferenţial - bacterii saprofite, sau smegma bacterii care sunt de asemenea acido-alcool
rezistente
- inoculare la animale de laborator (hotărâtoare, durează foarte mult, se face
foarte rar)
- în cazul afectării prostatei: exprimatul prostatic
- în cazul interesării epididimului: lichidul de ejaculare
- confirmarea: - o cultură pozitivă
§ o inoculare pozitivă
§ aspect anatomo-patologic tipic
- laborator:
- sânge: VSH(nespecific), leucocitoză, devierea la stânga a formulei
leucocitare, globulinelor
- urină: vezi mai sus
- tuşeul rectal:
- palparea prostatei – aspect de „tablă de şah” zone mai dure (scleroze) cu
depresiuni (caverne eliminate)
- veziculelor seminale, ductul deferent este dur, scleros, rulează între degete.
- epididimul este îngroşat, dur ca un „coif”ce acoperă testicolul.
- testiculul de obicei intact, rar se găseşte un tuberculom mai mare, sau mai mic,
dur, în legătură cu epididimul.
- palparea ureterului terminal bacilar ce apare dur ca un creion
- modificări nodulare, uneori abces
- ecografie:
- rinichi: modificările sistemului caliceal, chiste, stază, caverne calcificate
- prostată: caverne, calcificări
Release from Medtorrents.com
a) Ecografia
Ecografia permite determinarea prezenţei unui calcul renal, ureteral lombar,
juxtavezical, sau vezical, a stazei urinare uretero-pielo-caliceale, a unor complicaţii cum
ar fi abcesul perirenal, sau a unor concomitenţe: tumori renale sau vezicale, hiperplazia
prostatei, diverticuli vezicali şi altele. Reflectarea ecografică a calculului este de
“imagine hiperecogenă cu con de umbră posterior”, greu confundabilă. Rezoluţia
imaginii la aparatele moderne permite detectarea unor calculi de cel puţin 3 – 4 mm.
Litotritia extracorporala (ESWL)- Principiul metodei: emiterea de unde de şoc focalizate pe calcul şi
fragmentarea lui
prin procese mecanice: presiune pulsatilă, cavitaţie. este prima indicaţie de tratament pentru calculii
renali mai mici de 2 cm, deşi calculii caliceali inferiori au şanse mai mici de rezolvare prin această
metodă. Calculii ureterali pot fi trataţi prin ESWL in situ (fără manipularea calculului); sondele
ureterale
autostatice nu facilitează eliminarea calculilor, dar asigură drenajul renal. Majoritatea
fragmentelor litiazice se elimină într-un interval de 2 săpt., iar o RRVS de control, după 3
luni, stabileşte eventuala necesitate a terapiei adiţionale.
Alternativa modernă a tratamentului chirurgical este nefrolitotomia percutanată- Principiul metodei:
crearea unui traiect transcutan în cavităţile pielo-caliceale care
să permită introducerea nefroscopului, vizualizarea şi extragerea calculilor in toto sau
după fragmentare(NLP), care permite extragerea percutanată a calculilor renali şi ureterali proximali.
Este tratamentul de elecţie pentru calculii coraliformi, litiaza pielo-caliceală multiplă, calculii
bazinetali mari (peste 2 cm) şi cei care nu se fragmentează prin ESWL şi litiaza asociată cu
obstrucţie;
Clasificare :
• tumori ale parenchimului renal şi
• tumori ale căilor excretorii.
efectuează limfadenectomie.
Metodele adjuvante (radioterapie, chimioterapie şi hormonoterapie) au eficacitate
redusă, fiind folosite uneori cu scop paliativ. Imunoterapia este o nouă alternativă, aflată
deocamdată în curs de evaluare.
Clasificarea TNM
To- fara semne de tumora primara
Tis- CR preinvaziv , intraepitelial, in situ
T1- tumora implica mucoasa si submucoasa
T2- tumora implica musculatura superficiala ( jumatatea interna )
T3 tumora se extinde la musculatura profunda
T3a- cu extinderea tumorii in partea exterioara a musculaturii
T3b- cu extinderea tumorii in stratul paravezical
T4- tumora se extinde la prostata, uter, vagin, peretii pelvieni, perineu, rect, sigmoid.
N- ggl regionali-ggl bazinului mic situati mai jos de bifurcatia a. iliace comune
Nx- nu s-au evaluat examinarile necesare pentru evaluarea adenopatiei regionale
No- fara semne de invadare a ggl. regionali
N1- cu semne de invadare a ggl. regionali ( nodul < 2 cm )
N2- cu semne de invadare a ggl. regionali ( unul sau mai multi noduli , 2-5 cm )
N3- cu semne de invadare a ggl. regionali > 5 cm
Mo- fara Mt
M1- cu Mt la distanta
Clasificarea histologica a tumorilor vezicale
I.Tumori epiteliale
a)benigne
-papilomul :tranzitional,epidermoid,inversat
-adenomul vilos
-adenomul nefrogen
b)benigne
-carcinomul cu celule tranzitionale
-variante ale carcinomului cu celule tranzitionale
-carcinomul epidermoid
-adenocarcinomul
-carcinomul nediferntiat
-carcinoidul
II.Tumori mezenchimatoase
-benigne(leiomiomul,neurofibromul,hemangiomul)
-maligne(rabdomiosarcomul embrionar,osteosarcomul,mezenchiomeul malign)
III.Melanomul malign
IV.Feocromocitomul
Diagnostic cancerului vezicii urinare
1) Diagnosticul clinic nu-I suficient, anamneza- factori de risc profesionali; palparea tumorii
de dimensiuni mari, consistenta dura; explorare rectala si/ sau vaginala; palpare bimanuasla
sub anestezie
2) Laborator-anemie hipocroma in hematurie masiva
3) Cistoscopia- evaluarea tumorii, localizares ei biopsie,
4) Examen imagistic, urografie, arteriografie retrograda , limfografie izotopica pentru
metastazare
Release from Medtorrents.com
Adenomul de prostata
Tumori cel mai des întâlnite la vârstă senilă: 1. adenom de prostată tumoare benignă = aden. gl.
70% parauretrale – creşte plazia benignă a prostate, 2. cancer de prostată – adenocarcinom,
tumoare malignă 12%, 3. scleroza prostatei – 8%. La 50 ani – 60% de bărbaţi au aceste maladii. La
60-70 ani % creşte până la 80%, la 90 ani – 90-100%.
Clasificare: (6 forme) 1. epiteliale (benignă – adenom, malignă – adenocarcinom), 2. neepiteliale
(rabdomiosarcoma – malignă), 3. tranziţională, 4. tumori combinate, 5. secundare, 6. seclasificate.
În glandul prostateai se pot întâlni în acelaşi timp diferite tumori (benigne şi maligne).
Teorii etiopatogenetice: 1. hormonală – forna chimică, biologică şi ereditară. Factori declanşatori:
dezechilibrul dintre androgeni şi estrogeni. Scăderea testosteronului duce la hipotrofia hipofizei →
creşte secreţia HFS şi HLT → cu dizbalanţa între androgeni şi estrogeni. Prostata se dezvoltă din 2
structuri: zona centrală – din dicturile Wolf (adenom), zona periferică – din sinusul urogenital
(cancer), totul depinde de reacţia la disbalanţa hormonală.
Clinica: 3 stadii. I. Compensată, II. Subcompensată, III. Decompensată. Cu 1. dizurie (strangularea
şi polachiuria nocturnă) şi 2. dereglări a căilor urinare superioare (rinichii). I. Micţuinile fregventa
noaptea, cu eliberare totală a vezicii urinare. Noaptea poziţia orizontală, scade refluxul de sânge
venos, edem a prostatei , compresia ureterului, chemări imperoase la micţie până la 2-3 ori pe
noapte. II. Apare urina reziduală (10-20 ml). Stadierea se face după urina reziduală. III. Işuria
paradoxală când detruzorul nu e în stare să alibereze vezica de urină, vezica e dilatată, atonică şi
arhiplină. Globul vezical se palpează bine, nedureros. Dereglarea elininării urinei cu afectarea
căilor superioare cu pielonefrită acută → cronică.
Complicaţii: 1. hematuria din venele superficiale a prostatei datorată presiunii mărite – chirurgical
eliberarea vezicii. 2. retenţie acută de urină (la un edem brusc al prostatei), 3. formarea calculuilor,
4. diverticuli, 5. procese inflamatorii.
Diagnostic: 1. acuze, anamneză, palpare, percuţie; 2. tuşeu rectal (cancer – consistenţă dură,
hotare şterse, suprafaţă rugoasă; adenom – elastic, hotare clare la palpate, suprafaţă netedă); 3.
instrumentale (cateterizarea vezicii urinare, cistiscopia); 4. radioizotopice (renghenografia
radioizotop, scintigrafia); 5. radiologic (urografia, cistografia); 6. puncţia şi biopsia; 7. USG
(transvezical, transrectal); 8 Aprecierea Ag. specific al prostatei.
Tratament: Conservativ (adenom) – adrenoblocante selective şi supraselective (omnic =
tamilozin), blocatorii 5 α-reductazei (naturali – Prostamol, Prostafin; sintetici – Finastesid =
Proscar), biostimulatori (animolă – Prostatilen, vegetală – Trianol, placentară – Amniocent).
Tratamnt neinvaziv nechirurgical: 1. stenturi în uretra comprimată de adenom, 2. termoterapie (45-
Release from Medtorrents.com
50 grade prin sondă), 3. dilatare cu balon, 4. termoterapie (peste 60 grade, prin evaporarea
proteinelor), 5. Ultrasunet intensiv înalt focalizat prin sonda uretrală.
Chirurgical: 1. operaţie clasic deschisă (transvezicală, periniană, retropubiană). 2. operaţie
endoscpică (RTU, VTUP – vaporizare proteine). Prognostic – bun. Clasificare TNM a cancerului.
T.1 – ocupă un volum mic al prostatei, T.2 – ocupă un volum max al prostatei – 70-80%, T.3 –
tumoarea deformează prostata dar nu depăşişte hotatele ei, T.4 – creşte în organele învecinate. N.1
– metastaze în nodulii limfatici regionali, N.0 – date de pătrundere în noduluii limfatici nu sunt,
N.x – aprecierea stării nodulilor limfatici este imposibilă. M.0 – metastaze nu sunt, M.1 – în oase,
M.2 – în alte organe. În cancerul prostatei – prostatectomia, orhiectomia bilaterală (castrare) +
antiandrogene. Din cele paliative – endoscopice – prin tăierea şi ameliorarea pasajului urinei.
Diagnostic diferentiat
Tulburarile urinare datorate adenomului de prostata sunt prezente in 3 situatii:
- prostata este marita de volum, adenomul trebuie diferentiat de atonia prostatica, prostatita cronica
hipertrfica si tumora canceroasa
- prostata cu volum normal, in acest caz diagnosticul diferential trebuie facut cu strictura uretrala
sau vezica de cauza neurogena, aceasta implicand o alterare a fortei contractile a muschiului
vezical
- prezenta nodulilor la tuseul rectal ridica suspiciunea cancerului de prostata. Este necesara biopsia
de prostata, ce se poate realiza prin punctie ghidata folosind ecografia.
Litiaza prostatica si prostatita cronica nodulara constituie entitati mai rar intalnite dar este necesar
sa fie consemnate.
Cancerul de prostata
Nu exista semne si simptome de avertizare pentru stadiul precoce al cancerului de prostata. Odata
ce tumora maligna determina marirea semnificativa de volum a glandei, sau odata ce cancerul se
raspandeste dincolo de prostata, pot apare urmatoarele simptome:
- Nevoia frecventa de a urina, in special noaptea;
- Dificultati in pornirea si oprirea fluxului urinar;
- Un jet urinar slab sau intrerupt;
- O senzatie dureroasa sau de arsura in timpul mictiunii sau al ejacularii;
- Prezenta sangelui in urina sau sperma.
pacientul. Medicul poate intreba despre un istoric de afectiuni genitale sau urinare in familie si
despre eventualele modificari pe care pacientul le-a observat la mictionare.
Tratament
Stadiul precoce al cancerului se refera la limitarea tumorii doar la nivelul prostatei. Acesta nu este
extins – metastaziat – nici la tesuturile din jur nici la alte organe la distanta, cum ar fi osul. Acest
tip de cancer, pe care medicii il numesc cu risc scazut, are cele mai mari sanse de vindecare.
Alt lucru care trebuie retinut este ca tratamentul cancerului de prostata poate avea efecte secundare
semnificative si complicatii. Deci incercarea de vindecare – ceea ce medicii numesc terapie
definitiva – poate sa nu fie cea mai buna alegere in toate cazurile.
Exisa trei optiuni de baza de tratament pentru stadiul precoce al cancerului de prostata. Cele doua
optiuni active de tratament – chirurgia si radioterapia – pot deseori duce la vindecare folosite
singure. In cazul pacientilor cu boala cu risc intermediar si ridicat este de obicei nevoie de o
combinatie de terapii pentru a atinge vindecarea sau controlul bolii.
Exista trei optiuni de tratament pentru stadiul precoce al cancerului de prostata:
- interventia chirurgicala;
- radioterapia – externa sau prin „seminte” radioactive implantate in tumora;
- supravegherea activa, numita si management de asteptare.
Clasif.histol.:1.germinative(dinetel.spermatic)-
seminom,disembriom,2.negerminative(stromale)Leidigom,Sertoliom,diferenciate3.mixte.
Tum.cresc,inlocuind.tes.testicul.
+afect.gangl.limf.retroperiton,apoimetastazeaza(hemato/limfogen)pulmonar,rar-maduva os.
Forme clinice:1.metastatice,2.hormonale(Leidigom-masculinizare;Sertoliom-femenizare)
Clinic:Cresterea de volum nedureroasa a testicului este semnul major cel mai frecvent. Durerea
testiculara apare ca urmare a infarctizarii sau hemoragiilor testiculare determinate de tumora. O
mica parte din pacienti (cca. 10 %) au ca prim simptom manifestari ale metastazelor cum ar fi
durerea lombara, dispnee, hemoptizie, durere toracica, icter, hepatomegalie, varsaturi, fracturi
osoase patologice, sindromul de hipertensiune intracraniana. Un procent de cca 10% dintre pacienti
sunt asimptomatici. La examenul clinic se pune in evidenta formatiunea tumorala de cele mai
multe ori nedureroasa. Pe suprafata acesteia se palpeaza epididimul. Vascularizatia bogata a
testiculului tumoral poate determina pulsatii puternice ale arterei spermatice (semnul Duplay) .
Durerile inghino-scrotale pot aparea in cazul unei tumori dezvoltate pe testicul ectopic.
Ginecomastia bilaterala poate aparea in pana la 50 % din tumorile cu celule Sertoli sau Leydig.
Examenul clinic trebuie sa mai includa si examinarea grupelor ganglionare supraclaviculare si
inghinale.
Hidronefroza
Hidronefroza-distensia de diferit grad a bazinetului şi calicelor însoţită de leziuni atrofice
secundare a rinichiului(deregl.hemocircul.renale). Factori extrinseci: 1.vasul polar inferior (cu
împiedicarea elinminării normale a urinii), 2.vas supranumerar (cu origine din aorta abdominală,
artera iliacă). Acest obstacol comprimă joncţiunea pilo-uretrală, pulsaţiile arterei constutuie o
iritaţie mecanică responsabile de spazme şi tulburări dinamice şi instalarea leziunilor organice.
3.vas ren anormal, 4. brida conjunctivă. Factori intrinseci: 1. atrofia jocnţiunii pieloureterale, 2.
aplazia pereţilor, 3. valve congenitale existente, 4. hipertrofia congenitală a sfincterului
uretropielic. Boala manifestă prin semne necaracteristice de evacuare a pungii bazinetale, tulburări
de evacuare a pungii bazinetale.
Clasificare: primar (congenitală), secunfdară (dobândită).
Etiol.: obstrucţia în căile urinare a unghiului pielocalicial: tipuri: obstrucţia în uretră şi vezică
urinară, obstrucţia pe traectul ureterului în afara lumenului, dereglarea de poziţie a ureterului
(ectopii), obstrucţia în lumenul ureterului, bazinet, schimbări în peretale ureterului, bazinetului.
Patogeneza cu 3 stadii: I. pieloectazia, II. hidrocalicoza cu subţierea parenchimului, III. atrofia
acută a parenchimului cu formarea sacului cu perete subţire.
Clinic: des asimptomatic, se depistează la asocierea infecţiei ,traum. renale întâmplător, la palpare
sa determină mărirea în volum. Dureri lombare surde permanente, stări infecţioase cronice a
rinichilor, scăderea cantităţii de urină, creşterea temperaturii la asocierea infecţiei cu o formaţiune
tumorală.
D/stic: anamneza; palpaţia, percuţia, presarea abdomenului cu determinarea formaţiunilor
tumorale; cronocistoscopia; renghenografia (dimensiunile, calculi); U i/v excretorie (funcţia
secretorie şi evacuare din bazinet); urograma, pielografia retrogradă (pelvis dilatat); arteriografia
renală; urocultura (asocierea pielonefritei); metode radio-izotopice, scintigrafia:stat/dinamica..;
USG. Diagnostic diferencial: nefrolitiaza, nefroptoza, tumoare, chist, polichistoză (IR).
Tratament:Chirurgical: când funcţia parenchimului e păstrată şi se poate înlătura cauza H-
nefrozei. Tipurideoperaţii: Fergher, Foli, pieloureterocalico-anastomoză, după operaţia plastică se
drenează pelvisul, nefrectomie unilaterală cu atrofia parenchimului nu se face în caz de
hidronefroză bilaterală. Pronostic: +50%caz.
HTA renovasculara
HTA renovasculara( vasorenala) – afectiune secundara a unei leziuni arteriale renale, care poate
fi corectata prin refacerea circulatiei arteriale normale sau prin nefrectomie.
Cauze principale : 1: Ateroscleroza – leziune cauzata de placile ateromatoase ce micsoreaza
lumenul arterial. 2: Displazia fibromusculara : displazia( fibroplazia)intimala- acumulare de
colagen circumferential cu reducerea lumenului, Hiperplazia fibromusculara – hiperplazia
adevarata a musculaturii netede, la copii si adulti tineri, Fibroplazia(displazia) mediei (80% din
displazii)- apar inele fibrotice arteriale, stenotice, intercalate cu dilatatii de tip anevrismal. Aspect
caracteristic la aortografie “sirag de margele” , Fibroplazia (displazia) perimediei, Fibroza
periarteriala. 3: Alte afectiuni : poliarterita nodoasa, fistule arteriovenoase, anevrism de aorta,
Release from Medtorrents.com
arterita radica, emboli colesterolici arteriali, carcinom renal, tumora Wilms, reninomul, uropatii
obstructive, rinichi scleroatrofic etc.
Patogenie: Ca urmare a stenozei arterei renale se diminuiaza fluxul sangvin in rinichi cu producere
sporita de renina in aparatul juxtaglomerural. Renina actioneaza asupra ansiotensinogenului si il
transforma in angiotensina 1, apoi sub actiunea enzimei de conversie se transforma in angiotensina
2 care este cel mai puternic vasopresor biologic. Anume A2 contribuie la cresterea TA de origine
renala. A2 mai actioneaza si supra suprarenalelor stimuling secretia de aldosteron, hormon
antidiuretic ce conduce la retinerea de Na si apa in organism, fapt ce contribuie suplimentar la
cresterea TA.
Tablou clinic: Boala apare brusc ca hipertensiune, cefalee, cedeaza la inhibitori ai enzimei de
conversie, . Scade pulsul periferic, suflul sistolic in regiunea aortei abdominale, schimbari
caracteristice de angiopatie la examinarea fundului de ochi.
La examenul angiografic in caz de stenoza arteriala sau displazie fibromusculara se vor observa
portiunile stenozate, fazele principale de contrastare a rinichilor.
Tratament medicamentos: inhibitorii enzimelor de conversie ( captopril, enalapril) , beta-blocante
( actiune la nivelul ap. Juxtaglomerural) blocantii canalelor de calciu ( nifedipina, diltiazem),
tratament chirurgical : angioplastia percutana transluminala, endaterectomia, rezectarea
segmentului stenozat cu neoanastomoza arterei renale, protezarea segmentului rezectat .
DeF : stare de mobilitate patologica in care rinichiul se deplaseaza din loja sa, situindu-se mai jos
ca in norma. Din cauza deplasarii rinichiul isi mareste hotarele fiziologice.
Release from Medtorrents.com
Azotul rezidual creşte de la 14 mcmol/l până la 200. III.stadiu: poliuria: - durează de la o săpt. până
la câteva săptămâni. După detaşarea epiteliului, tubii renali se restabilesc; dar suferă reabsorbţia
H2O cu poliurie hipotonă 3-5 l/24 ore. Apare riscul de deshidratare, de hiponatriemie,
hipocaliemie, hipocalciemie, hipomagnezemie. Cu 1/3 de decese au loc în faza poliurică. IV.stadiu:
de recuperare funcţională (6-12luni) se restabileşte iniţial filtrarea glomerulară, apoi concentraţia,
dar se poate asocia infecţia. D/stic: 1.anamneza, cauzele: intoxicaţie, hemoragie, traumă, sepsis?, 2.
excluderea obstrucţiei prin catarizare, 3. renografia radioizotopică, 4. USG, 5. TC (în tumori), 6.
ureteropielogrfia retrogradă, 7. analiza biochimică a sângelui – ureea, creatinina, azotul rezidual,
electroliţii.
Trataml: I. în stadiul iniţial se efectuiază: 1. înlăturarea cauzei, 2. dacă e hemoragie – substituirea
volumului pierdut prin coloizi, soluţiii saline, proteice + Dopamină, Reopoliglucină, în intoxicaţii –
antidoţi; 3. hemosorbţia (hemocarboperfuzia – sângele trece prin sorbent ca cărbunele); 4.
hemofiltraţia/hemodiafiltraţia – în sepsis, intoxicaţii, coagulopatii (plazmafereza); 5. antiseruri în
infecţii; 6. ocluzie – drenaj renal prin puncţie transcutană renală. II. stadiu oligoanuric: 1. diuretice
osmotice din primele ore – Manitol 20% - 30 ml + Furosemid 200 mg + Glucoză 20% + insulină +
Dopamin 3-6 mcg/kg timp de un minut; 2. aport hidro-electrolitic aproximativ = masa (kg) +
diureza + perderi cu temperatura + edeme + 400 ml lichid suplimentar (perdut cu respiraţia şi
sudoraţia). III. stadiu poliuric – rehidratare + reechilibrare cu electroliţi + glucoză 20% - 500 ml +
insulină + Ca gluconat 10% - 50 ml + citrat de K i/v 2-5 fiole/zi; KCl în alcaloză. Hemodializa e
indicată în anurie, la creşterea azotemiei, la creşterea caliemiei (mai mult de 6,5 mmol/l), acidoză,
la hiperhidratare. Dializa peritonială se face la copii sub 30 kg. Hemofiltrarea/hemodiafiltrarea cu
substituţia a 12 litri de lichid. Hemofiltrarea vevo-venoasă în insuficienţa poliorganică. Tratament
suplimentar al anemiei feriprive – cu eritrocite spălate, Fe + antibiotico profilaxia infecţiilor.
57.Hemodializa
Metoda de epurare a sangelui cu ajutorul unui rinichi artificial. hemodializa a fost adesea utilizata
in anumite cazuri de intoxicatie grava, dar este mai ales tratamentul major al
Release from Medtorrents.com
insuficientelor renale acuta si cronica. Cel putin pana cand este posibila practicarea
unei grefe renale, tratamentul insuficientei renale cronice prin hemodializa este
definitiv. hemodializa permite epurarea sangelui de deseurile care sunt eliminate in mod normal
prin urina (uree,creatinina), corectarea unui eventual dezechilibru electrolitic (niveluri anormale
de sodiu, de potasiu, de bicarbonati etc. in sange) si reechilibrarea pH-ului sangvin in caz
de acidoza (aciditate sangvina excesiva).
Tehnica - hemodializa consta in punerea in contact, prin intermediul unei membrane
semipermeabile numita dializor (care nu lasa sa treaca decat moleculele de dimensiuni mici si
medii), a sangelui bolnavului cu un lichid a carui compozitie este apropiata de cea a plasmei
normale (dializat).
Desfasurare - In caz de insuficienta renala cronica, sedintele de tratament dureaza intre 4 si 5 ore
de trei ori pe saptamana. Majoritatea pacientilor se deplaseaza la centrele de hemodializa
spitalicesti, publice sau particulare. Dar sedinta poate avea loc si la domiciliul pacientului (in acest
caz, acesta urmeaza mai inainte o pregatire, el si partenerul de viata, sau parintii daca este vorba de
un copil). In caz de insuficienta renala acuta, sedintele au loc in ritmuri variabile, dupa gravitatea
tulburarii, in serviciile de nefrologie sau de reanimare, zilnic in cazurile grave.
Supraveghere - O supraveghere medicala, asigurata de catre un nefrolog, este obligatorie. Acesta
fixeaza durata sedintelor, cantitatea de apa plasmatica de filtrat si tratamentele anexe, dietetice si
medicamentoase. Hemodializa este perfect compatibila cu o viata normala.
58.Transplantul
Transplantul renal consta in inlocuirea pe cale chirurgicala a unui rinichi bolnav cu unul sanatos
prelevat de la o alta persoana (donator). Rinichiul sanatos (“grefa”) preia functiile rinichilor
nefunctionali. Se poate duce o viata normala cu un singur rinichi, atat timp cat acesta functioneaza
corespunzator.
Transplantul in sine este o operatie chirugicala. Medicul chirurg plaseaza noul rinichi in abdomen
si il ataseaza la artera care aduce sange oxigenat, la vena care transporta sangele cu dioxid de
carbon de la rinichi si la uretera care transporta urina de la rinichi la vezica urinara.
Orice operatie prezinta riscuri, dar transplantul renal nu este o interventie chirugicala deosebit de
dificila sau complexa. Perioada imediat urmatoare transplantului este decisiva. Medicul va urmari
indeaproape evolutia pacientului pentru a se asigura ca rinichiul transplantat functioneaza
corespunzator si ca nu este respins de organism.
Transplantul renal trebuie indicat la toti pacientii cu boala renala cronica in stadiu terminal. Un
transplant renal de succes ofera o calitate ameliorata si durata prelungita a vietii fata de dializa
cronica. Transplantul reprezinta modalitatea terapeutica de electie pentru pacientii cu cu nefropatie
diabetica si pacientii pediatrici.
Transplantul renal este tipic clasificat cu donor viu sau decedat in functie de sursa organului
donat. Transplantele de la persoane vii sunt caracterizate ca inrudite genetic sau neinrudite, in
functie de relatia biologica intre donor si primitor.
Grefele renale intraaobdominale experimentale au fost efectuate pe animale inca din 1930.
Autogrefele au supravietuit de obicei in timp ce homogrefele au fost rejectate. Primul transplant
renal la om a fost efectuat la un constructor care si-a traumatizat singurul rinichi. Donorul grefei
sale a fost mama pacientului. Pacientul a murit la 10 zile mai tirziu datorita nedisponibilitatii
hemodializei.
Prima incercare de a controla sistemul imun a folosit iradierea totala a corpului. Folosirea
mercaptopurinei ca imunosupresiv mai intii pe animale a blocat procesul de reject si a deschis era
medicatiei pentru rejectul de grefa.
Principala problema in transplantul de organ intre pacienti non-identici genetic este sistemul imun
al pacientului, care trateaza un rinichi transplantat ca non-propriu si il refuza imediat sau cronic. De
aceea medicatia pentru a supresa sistemul imun este esentiala. Totusi supresarea sistemului imun al
Release from Medtorrents.com
unui individ il pune pe acesta la risc ridicat de infectie si cancer de piele, in plus fata de efectele
adverse ale medicatiei.
Baza pentru majoritatea regimurilor imunosupresive este prednisolonul, un corticosteroid.
Acesta inhiba sistemul imun, dar folosirea pe termen lung determina aparitia unor efecte adverse
importante incluzind intoleranta la glucoza si diabetul, cresterea in greutate, osteoporoza,
slabiciunea musculara, hipercolesterolemia sicataracta. Prednisolonul ca unic medicament este
inadecvat in preventia rejectului unui rinichi transplantat. De aceea sunt necesari si alti agenti
imunosupresivi.
In prezent rata de supravietuire la un an al pacientului cu donor viu este de 98% iar cu donor
decedat este 94%. Durata medie de viata a grefei de la donor viu este de 12-21 de ani iar pentru
donor decedat de la 8-13 ani. Insuficienta grefei renale apare datorita rejectului cronic, disfunctiei
de grefa si a nefrotoxicitatii facind necesara dializa si frecvent un alt organ la pacient. Dezvoltarea
unor noi tehnici terapeutice pentru a preveni rejectul cronic este necesara pentru a prelungi
supravietuirea pe termen lung al transplantelor renale.