Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
com
Durerile pot fi: acute i surde; permanente i periodice; in repaus sau la efort fizic.
Durerile n r e g i u n ea l omb a r s u nt c a r a c t e r i s t i ce p e n t ru a f e c t a r ea r i n i c h
i l o r:
col i ca r e n a l , i r adi e r ea n r e g i u n ea inghina l - pent ru ma l a d i i le u r e t e r a l e;
d u r e r ea n r e g i u n ea s u p r a p u b i a n s u nt c a r a c t e r i s t i ce pentru ma l a d i i le ve
z i c ii
ur ina r e; d u r e r i le din pe r ineu - p e n t ru c e le ale p r o s t a t e i.
Ce le mai c a r a c t e r i s t i ce i g r a ve dure ri apar n t i m p ul colicii renale. c La baza ei se
afla dereglarea
acuta a pasajului urinei din caile urinare superioare n urma obstruciei sau a compresiunii lor.
Colica renal este mai frecvent cauzat de calculi n rinichi i uretere,
conglomerate de sruri, cheaguri de snge, puroi. Ea apare brusc, pe neprins de
veste, iar durerile au un caracter acut, bolnavii sunt nelinitii, caut o poziie
anumita a corpului. Durerile se resimt n regiunea lombar, cu iradiere n
regiunea inghinal, suprapubian, n organele genitale externe, uretr, partea
interna a femurului. n timpul crizei, bolnavul manifest diverse tulburri
in mare i, n primul rnd, disurie (miciuni frecvente, imperioase, dureroase).
( o l i ca renal se soete adeseori de diverse tulburri digestive - greuri i
vom reflex, uneori parez intestinal cu meteorism, balonare, constipaii, mai
rar diaree. De regul, pulsul este normal (nu-i frecvent), fiind un simptom important
n diagnosticul diferenial cu maladiile abdominale acute, unde tahicardia este
prezent. Simptomul de tapotament n regiunea lombar este pozitiv pe partea
afectat. Diagnosticul diferenial:
colica apendicular: pe dreapta, n special retrocecal, durerile sunt
ascendente spre epigastru i hipocondrul drept, bolnavul st imobilizat;
- colecistita acut (colic biliar, hepatic): debut anterior n hipocondru,
iradiere posterioar ctre umr i scapul;
- colica ovarian (anexil acut): dureri cu iradiere spre rect i anus;
- pancreatita acut: dureri cu localizare n hipocondrul stng cu iradiere
posterioar i la umr;
- discopatia (radiculit) acut: agravare la micare, bolnavul este
imobilizat;
d u r e r ea nevralgica, de-a l u n g ul n e r v i l or intercostal i, a n e r v u l ui I femuroc u t a n a t;
alte maladii (ulcer per forat, o c l u z ie i n t e s t i n a l , sarcin e x t r a u t e r i n ,
m i o z i t a c u t , durere c o r o n a r i a n a t i p i c ).
1. Radiografia reno-vezical pe gol este investigaia primar i obligatorie
n urologie. Ea va preceda ntotdeauna urografia, iar interpretarea datelor se face
simultan. Clieul pe gol se efectueaz din fa, n decubit dorsal. Radiografia
simpl permite studiul scheletului (coastele, coloana vertebral, bazinul),
prilor moi lombo-abdominale i pelvine. Modificri patologice decelabile pe
radiografia renovezical pe gol:
- Sistemul osos: metastaze, artroze, spina bifid, scolioz.
- Conturul renal: creterea sau diminuarea sa; deformarea, dispariia
1
Release from Medtorrents.com
Anuria = diureza < 100 ml pe zi., e absena secreiei i excreiei de urin = absena iciunilor
spontane
clinic ; ecografic ; sondajul vezical = vezica goal ( diag. dif. cu retenia acut de urin ,miciune
imposibil, durere hipogastric, glob vezical
- cauzele anuriei : - prerenale ( tensiunea arterial, echilibrul hidro-
electrolitic)- renale ( parenchimul renal )- postrenale ( permeabilitatea cilor urinare
superioare) = anuria obstr
Cauzele anuriei obstructive
- litiaza ureteral pe rinichi unic funcional, chirurgical,congenital
- tumori infiltrative la nivelul ureterelor bilateral (TV,ADK-P, neo uterin)- ligatura / seciunea
accidental a ureterului bilateral
obstrucia ureteral
presiunea n cile urinare crete => hidronefroza acut, presiunean cile urinare continu s creasc
i depaete presinea de filtrare glomerular => anuria.
-diagnostic diferenial cu :
-uretroragia-singerarea din tractul genital la femeie
-hemospermia
-urina roie dat de: medicamente (piramidon, rifampicin,laxative) sruri biliare, porfirine, urai,
hemoglobinurie,
-alcaptonurie
Cause:
- H. unic semn de cauza urologic vezica (TV), litiaza vezicala, prostata (HBP,ADK-
P), rinichi, ureter unilateral TR, litiaza renal, hidronefroza congenital, perinichi, ureter bilateral
rinichi polichistic, rinichi in potcoav, necroza papilar, litiaza bilateral
-H. unic semn de cauza nefrologic - glomerulo-nefita, nefroze de focar, sclerozavascular,
amiloidozaH. unic semn de cauza hematologic hemopatii
2
Release from Medtorrents.com
Oliguria
Def = e diureza sub 800 ml / zi
E relativa si absoluta
Relativa: 800-400 ml/zi, poate avea cauza fiziologica datorita bilantului hidric negative(aport
scazut, pierderi) -> puterea de concentratie maxima (uree urinara 57mg%,osmolaritate
1200mOsm/24h, densitate 1045); sau poate ava cauza patologica datoritaleziunilor renale in care
apare scaderea puterii de concentrare
Absoluta: <400ml/zi e intotdeauna patologica si e o urgenta de diagnostic si tratament
3
Release from Medtorrents.com
Anurie
Anuria = diureza < 100 ml pe zi., e absena secreiei i excreiei de urin = absena iciunilor
spontane
clinic ; ecografic ; sondajul vezical = vezica goal ( diag. dif. cu retenia acut de urin ,miciune
imposibil, durere hipogastric, glob vezical)
- cauzele anuriei : - prerenale ( tensiunea arterial, echilibrul hidro-
electrolitic)- renale ( parenchimul renal )- postrenale ( permeabilitatea cilor urinare
superioare) = anuria obstr
Urina
Volumul 24h 1200-1800 ml
Aspectul Limpede, transparent;
PH 5,8-7,2
Mirosul Uor aromatic, datorit acizilor volatili sau
substanelor urinoide, pe care le conine
Culoarea Galben-pai pn la galben-auriu (datorit
prezenei urocromilor, uroeritrinei i urobilinei)
Densitatea 1.010-1.025
Proteine, bilirubina, grucoza absente
Sedimentul urinii
L e u c o c i te 1-3 in cimp de vedere
Erit roci te 0 unice in cimpul de v e d e re
C e l u le epi t el i a l e: 0 3 in cimpui de v e d e re
pl a te nu se depisteaza
i n t e r m e d i a re nu se depisteaza
r e n a le
C i l i n d ri h i a l i n i c i, g r a n u l o i,
c e r o i, e p i t e l i a l i, l e u c o c i t a r i,
e r i t r o c i t a r i, p i g m e n t ri Nu se d e p i s t e a z
M uc us Nu se d e p i s t e a z sau e s te n c ant i t i
mi ci
Ba c t e r ii Nu se d e p i s t e a z s au p r e z e n te n c a
n t i t i mici
4
Release from Medtorrents.com
- percuia masei musculare sacro-lombaren unghiul costovertebral => vibraii ale masei
musculare ce se transmit bazinetului,unde ia natere o und de hiperpresiune
- .-bazinet normal =>percuie fr consecine
- -bazinet iritat (de infecie, calculi, etc.) - durere de intensitate variabil (se produce omic
colic renal , trectoare
- -semnul Giordano - rezultate fals pozitive i fals negative.
Auscultaia rinichilor
- hipocondrul drept i zona costovertebral zgomot sistolic (tril)= stenoza arterei renale in
hipertensiunea renovasculara.
Punctia prostatica
Pentru un examen cat mai fidel, punctia-biopsie prostatica se executa sub control ecografic
transrectal, ceea ce imbunatatii loarea metodei, iar rezultatele vor fi mai fidele.
7
Release from Medtorrents.com
Sonda sau cateterul reprezinta un tub subtire de cauciuc sau plastic care este introdus in vezica
urinara pentru a putea elimina urina. Se intalnesc trei tipuri de sondari: intermitenta, permanenta si
suprapubiana.
Sonda intermitenta
Presupune sondarea vezicii la fiecare 3 4 ore pentru eliminarea urinii, prin introducerea unui
cateter care dupa folosire este indepartat.
Decizia pentru a folosi un anumit tip de sondare este luata dupa consultarea cu medical urolog.
Procedura de sondare trebuie facuta in conditii igienice pentru a evita infectiile, utilizandu-se
sonde subtiri, pentru a nu rani uretra. Principalul dezavantaj al sondarii intermitente este acela ca
presupune o anumita intimitate si accesul la toaleta sau baie, care nu pot fi intotdeauna la
indemana atunci cand se pleaca de acasa.
Procedura de sondare
Se face transferul pe pat, pe toaleta sau se poate ramane in fotoliul rulant dar persoana se lasa sa
alunece pe spate
Se descopera zona
Se spala mainile si penisul/labiile inainte de sondare cu apa si sapun
In cazul femeilor varful sondei este introdus in lidocaina gel inainte de utilizare, iar la barbati se
injecteaza lidocaina in uretra inainte de introducerea sondei
Cateterul este introdus usor in vezica si se preseaza usor zona inferioara a abdomenului cu palma
pana cand este eliminata toata urina; masarea abdomenului se face pana in momentul in care sonda
este scoasa.
Pentru colectarea urinei se foloseste o punga de plastic sau un recipient asemanator (cand persoana
sta in pat sau in fotoliul rulant), iar la toaleta urina curge direct in bazin. O sonda poate fi
reutilizata cel mult pentru o saptamana. Ea trebuie spalata cu sapun si apa si apoi uscata. Se
depoziteaza intr-o punga curata de plastic.
Procedura de introducere a sondei
se injecteaza lidocaina in uretra (la barbati) sau se baga varful sondei in lidocaina inainte de
introducere (la femei)
se introduce sonda in uretra
se umple seringa cu 5 10 ml de ser fiziologic (cantitatea exacta ar trebui trecuta pe sonda) si se
introduce in valva speciala care duce catre balon
se trage usor de sonda pana se simte o oarecare rezistenta
se conecteaza sonda la sacul colector
Persoanele care folosesc sonda permanenta sunt predispuse la infectii cronice si la calculi vezicali.
Sedimentele si granulele de calciu (din care se formeaza calculii) se aduna in jurul balonului si pot
bloca sonda. Se poate intampla, chiar, ca sonda sa fie scoasa afara de un spasm, de un blocaj sau o
piatra, iar uretra sa fie ranita.
indicnd n aceast situaie i cauza ei, n depistarea sursei piuriei (la fel ca i n cazul
hematuriei). De asemenea cistoscopia apreciaz extensia neoplazic la vezic a
neoplasmelor pornite de la organele de vecintate (col uterin, vagin, prostat, rect,
sigmoid).
Metod terapeutic cistoscopia poate fi utilizat pentru electrocoagularea unei
tumori vezicale, pentru litotriie (sfrmarea unui calcul vezical), pentru cateterism
ureteral n anuria obstructiv calculoas n vederea dezobstrurii rinichiului, n extragerea
calculilor ureterali cu sonda Dormia.
Cistoscopia este larg utilizat n urologie dar are i numeroase contraindicaii. Nu
trebuie executat atunci cnd diagnosticul este clar fr ajutorul ei, nu poate fi executat
la stricturai, la cei cu uretrit, prostatit i cu cistite acute.
Ultrasonografia n urologie.
Anomaliile de numr
a. Agenezia renal este bilateral i incompatibil cu viaa .
b. Rinichiul unic congenital : se caracterizeaz prin absena dezvoltrii normale a
unui rinichi. Deosebim agenezia renal unilateral, n care se constat lipsa total a unui
rinichi, a ureterului i a meatului ureteral corespunztor, de aplazia renal ( sau atrofia
congenital) n care rinichiul anormal este incomplet dezvoltat, fr capacitate
funcional, dar cile excretoare dei reduse n volum exist. Rinichiul existent poate fi
normal sau de obicei este hipertrofiat compensator i poate fi situat la locul lui, sau n
poziie ectopic.
Diagnosticul de certitudine este adesea greu de precizat n cazurile n care anomalia
este descoperit ntmpltor cu ocazia unei explorri radiologice sub forma unui rinichimut
urografic,
explorri suplimentare uneori cu caracter invaziv sunt necesare pentru
precizarea diagnosticului. Cistoscopia poate evidenia absena orificiului ureteral
c. Rinichiul supranumerar - este cea mai rar anomalie renal i este caracterizat
prin prezena celui de al treilea rinichi complet separat cu ureter i vascularizaie
proprie.
Anomaliile de poziie
Ectopia renal
Este caracterizat prin poziia anormal congenital a rinichiului. Rinichiul are
pediculul dependent de vasele mari din apropierea lui i ureterul cu o lungimecorespunztoare
poziiei.
Aceasta l deosebete de rinichiul ptozat, care se afl iniial n
poziie normal, ureterul avnd lungimea celui controlateral normal.
Ectopia rezult dintr-o oprire a rinichiului n ascensiunea sa n perioada
embriologic. Poate fi de dou feluri: ectopie simpl, direct (toracic,lombar inferioar,
ileo-pelvin ) i ectopie ncruciat fr fuziune n care ureterul se deschide normal n
vezic, dar rinichiul este de partea opus.
Simptomatologia apare n caz de complicaie (staz, infecie, litiaz, etc.)
13
Release from Medtorrents.com
Extrofia
Anomaliile de migrare
Dac dup primul an de via testiculul nu se gsete n scrot trebuie considerat
distopic. Anomalia poate fi uni-sau bilateral. n migraia sa din regiunea lombar spre
scrot, testiculul se poate opri la diferite nivele de-a lungul traiectului su fiziologic sau
poate ajunge n zone dinafar acestui traiect .
Astfel putem deosebi :
- migrarea incomplet - testiculul se oprete de-a lungul traiectului su
15
Release from Medtorrents.com
fiziologic n regiunea lombar, iliac sau inghinal (criptorhidia );- migraia aberant (ectopia
propriu-zis) n care testiculul poate ajunge n
pelvis, n regiunea crural, pubo-penian, perineal, etc.
Descoperirea i tratarea distopiei bilaterale dup 12 ani are drept consecin
infertilitatea.
Clinic se constat absena testiculului uni-sau bilateral din burs, cu hemiscrotul
respectiv atrofic.
Tratamentul hormonal se recomand n formele n care testiculul nu a cobort n
scrot pn la vrsta de 3-6 ani i se face cu gonadotropin corionic (HCG) n doze de
9000 - 30.000 n administrare bi sau tri sptmnal (1000-5000 U.I /sptmn )sau
LHRH ca spray nazal (400 microgr. de trei ori/zi)
Intervenia chirurgical const n eliberarea testiculului i a pediculului cu
coborrea i fixarea acestuia n bursa scrotal (orhidopexie). Momentul optim pentru
intervenie se situeaz n jurul vrstei de 3-5 ani, iar formele cu ansele cele mai bune de
reuit sunt cele inghinale. n formele mai nalte ce nu permit coborrea testiculului n
burs se poate practica,datorit dezvoltrii tehnicilor de microchirurgie , un
autotransplant testicular.
Sunt relativ frecvente i apar mai ales atunci cnd vezica este plin i depete simfiza
pubian.
Etiologie
Frecvent ntlnite sunt urmtoarele circumstane etiopatogenice:
fracturi ale arcului anterior al bazinului (10-15%);
contuzie hipogastric (2%);
iatrogene, dup operaii ginecologice (histerectomii), herniorafii sau consecutiv operaiilor
urologice endoscopice (rezecie tumori vezicale, litotriie endoscopic).
Traumatismele deschise, prin arm alb sau glon, sunt mult mai rar observate n timp
de pace.
Tablou clinic
Se caracterizeaz prin modificri ale miciunii. Cnd miciunea este posibil, aceasta
este dificil, penibil, frecvent, pacientul reuind s elimine cantiti reduse de urin; uneori
se constat hematurie macroscopic. Semnificativ este ns absena miciunii i a senzaiei
de miciune.
Revrsarea urinii n cavitatea peritoneal determin un sindrom abdominal caracterizat
prin durere de intensitate redus i distensie abdominal progresiv, cauzat de uroperitoneu,
dar i de ileusul dinamic consecutiv. n caz c urina revrsat este infectat, se va contura un
sindrom peritonitic, contractura parietal abdominal fiind semnul cardinal.
Revrsarea urinii n spaiul subperitoneal este nsoit de durere hipogastric i, mai
ales, de mpstare difuz, asimetric, evideniat prin tueu rectal combinat cu palpare
hipogastric. Nu trebuie uitat c se adaug aici semnele unei fracturi de bazin i c, consecutiv
acesteia, se asociaz frecvent ruptura uretrei membranoase.
Dac leziunea iatrogen nu este observat n cursul interveniei, aceasta va fi depistat
n evoluia postoperatorie prin semne asemntoare rupturii (n perforaiile vezicale!) sau,
dup histerectomie, prin pierderea urinii prin vagin.
ocul, felul n care acesta rspunde la tratament, trebuie s evoce leziuni asociate
severe, n primul rnd hemoragia consecutiv fracturii de bazin, apoi leziuni traumatice ale
altor organe intraabdominale.
Explorarea paraclinic
Acasta este posibil de cele mai multe ori. Vor fi alese metodele mai puin agresive, cu
specificitate mare i care nu consum timp. Este de subliniat c nu explorrile sofisticate i
costisitoare aduc cele mai utile informaii.
UIV nu este ntotdeauna necesar, mai ales c leziunile asociate ale aparatului urinar
superior sunt foarte rare. Cistografia urografic, pe filme tardive, va pune n eviden
semnul major al rupturii de vezic, extravazarea opacifiantului. Acest semn important
pentru diagnostic este mai rapid pus n eviden de cistografia retrograd. Pentru ca cistografia
retrograd s aduc informaii
corecte, se impune introducerea a 250-400 ml substan de contrast. Semnul major de leziune
vezical este extravazarea substanei de contrast i difuziunea acesteia n spaiul
subperitoneal, ca fuzee opace care se dispun lateral i sub nivelul vezicii, sau n cavitatea
peritoneal, ca opacifiere care continu cranial vezica.
Echografia poate evidenia uroperitoneul sau urohematomul pelvin, precum i starea
morfologic a rinichilor.
TC abdomino-pelvin nu este absolut necesar dect atunci cnd se suspicioneaz
leziuni traumatice asociate ale organelor intraabdominale.
Ureea sanguin cu valori care cresc progresiv este un reper foarte important n
18
Release from Medtorrents.com
TRAUMATISMELE URETRALE
Diagnostic
Radiografia de bazin este absolut necesar, Uretrografia retrograde, Ecografia.
Tratament
In urgen imediat se va proceda la cistostomie suprapubian. Este recomandabil s
se evite manipularea instrumental a uretrei.
Etiologie. Uretra perineo-bulbar poate fi lezat prin cdere clare pe un corp dur,
conductul fiind strivit ntre acesta i arcul pubian. Lovituri aplicate n perineu pot avea acelai
rezultat. Exist i leziuni iatrogene produse prin cateterism uretral (sond uretral rigid,
cistoscop) sau dilataii.
roragie i hematom perineal.
Tabloul clinic care se instaleaz n circumstanele etiologice evocate este sugestiv
pentru diagnostic. Uretroragia este abundent i se instaleaz imediat dup accident.
Hematomul perineal este o alt consecin a sngerrii, o parte a sngelui infiltrnd
progresiv perineul. Se caracterizeaz prin apariia unei tumefacii care se extinde progresiv,
mai mult sau mai puin dureroas. Cnd miciunea este posibil, pe lng snge se poate
acumula i urin, tumefierea bombnd i cuprinznd ntreg perineul. n zilele urmtoare se
contureaz echimoza perineal n fluture. Tulburrile de miciune depind de tipul rupturii
uretrale, complet sau incomplet, evolund de la miciune dificil pn la retenie complet
acut de urin.
Diagnosticul este uor de precizat. Uretrografia retrograd, utiliznd 20-30 ml substan
de contrast n soluie apoas diluat, este explorarea de baz. Extravazarea substanei de
contrast certific ruptura.
Tratament. n urgen, la pacientul cu ruptur complet i retenie de urin, soluia cea
mai bun este devierea temporar a urinilor prin cistostomie percutanat.
TRAUMATISMELE SCROTALE
Plgile scrotului impun explorare chirurgical, avivare i sutur per primam.
Contuziile se prezint sub form de echimoze, hematoame de amploare variabil.
Tratamentul obinuit este conservator. Uneori va fi necesar explorarea chirurgical, ndeprtarea
esuturilor devitalizate, hemostaza i sutura peretelui scrotal.
Explorarea chirurgical de urgen se impune, procedndu-se la
evacuarea hematomului i hemostaz; conservarea, cel puin parial, a testiculului este
recomandabil.
Traumatism penian
Etiologle. Ifaiimatisinul peniun punte li o consecina a loviturii cu piciorul,
bastonul, mingea i la cdere cu lovirea de un obicei dur. Ilematomul format
se limiteaz cu esutul adipos subcuUin, dar este deseori masiv, afectnd i
scrotul. Aplicarea imediat dup traumatism a hipotermiei locale, antibioticelor,
hemostaticelor amelioreaz situaia i oprete hemoragia. Peste 2 -3 zile se
aplic procedurile termice i hematomul se absoarbe.
Luxaia penisului este posibil numai n stare de erecie i are loc n cazul
traumatizrii ligamentelor ce unesc muchii penieni de oasele bazinului.
Tratamentul luxaiei penisului const n depistarea ligamentelor
traumatizate i suturarea lor.
O traum mai important a penisului este fracturarea" sau, mai exact,
ruperea corpilor cavernoi n timpul ereciei (actul sexual forat). Caracteristic
fracturii" este o senzaie specific n timpul ruperii membranei albuginea i
a corpului cavernos, nsoit de dureri acute, uneori asociate cu oc traumatic,
n asemenea situaie erecia se termin, penisul se mrete n volum din cauza
formrii hematomului subcutan, care are tendina de rspndire spre scrot,
pcrineu, partea median a coapselor i asupra abdomenului. Dac este afectat
i uretra, prin meatul extern se elimin snge (uretroragie). Diagnosticul
fracturii" se determin prin studiul circumstanelor traumei i vizualizarea
penisului.
Tratamentul este, de regul, chirurgical. Se depisteaz locul traumatizat i se
20
Release from Medtorrents.com
Etiopatogenie : agenii patogeni cei mai frecvent implicai sunt E. coli, Klebsiella,
Proteus mirabilis, Enterococus fecalis si Pseudomonas aeruginosa. Calea de ptrundere
implicata este cea ascendenta, prostatitele fcnd parte din grupa bolilor cu transmitere
sexuala.
Clinica: sindromul predominant este durerea acompaniata de tulburri ale
miciunii. Frecvent durerea este localizata in perineu si la nivelul scrotului sau
testiculelor. Aceasta mai poate fi resimit insa si suprapubic ca o durere vezicala sau la
nivelul lombelor. Dintre tulburrile micionale asociate cele mai frecvent ntlnite sunt
disuria, alguria si mictiunea imperioasa.
In prostatitele acute simptomele urinare pot fi acompaniate de alterarea strii
generale cu febra, frison. Acestor pacieni nu este recomandat de a li se face masaj
prostatic ntruct exista riscul de a disemina si a provoca bacteriemia si septicemia.
Examenul clinic tueul rectal pune in evidenta o prostata mrita de volum de
consistenta redusa, in cazul unei prostatite acute cu abces prostatic sau consistenta
crescuta in prostatitele cronice. De obicei masajul prostatic este dureros iar in cazul
prostatitelor acute este aproape imposibil de efectuat.
Laborator si paraclinic: examenul cel mai valoros in diagnosticul sindromului
prostatic rmne urocultura etajata: sunt necesare patru eprubete sterile. In prima
eprubeta se recolteaz primul jet de urina care spla uretra si da relaii despre flora
uretrala. A doua eprubeta recolteaz jetul urinar mijlociu ce pune in evidenta o infecie
urinara. Apoi se practica masajul prostatic iar secretia astfel exprimata se recolteaz in
eprubeta nr. 3. Aceasta da relaii despre flora prostatica. Cteodat nu se obine secreie la
masajul prostatic si atunci se recolteaz in cea de a patra eprubeta urina dup masaj ceea
ce de asemenea da relaii despre flora prostatica.
Se mai pot determina leucocitele din secretia prostatic, pH-ul acestei care este de
obicei crescut. Echografia transrectal ofera detalii despre prezenta unor eventuale abcese
22
Release from Medtorrents.com
Scintigrafia
- zone unice sau multiple de retenie deficitar a izotopului
- nefrograma izotopic - vrful curbei prelungit i eliminarea trasoruluintrziat.
Diagnostic diferenial:
- pneumonia bazal;
- apendicita acut, colecistita acut, pancreatita acut.
Evoluie:
1. Forma acut benign
2. Forma acut grav
Complicaii:
- flegmonul perinefritic;- pionefroza acut;- necroza papilar;- septicemia i insuficiena renal
acut
Tratament:
Regim igieno-dietetic
Antibioterapia energic - ! insuficien renal antibioticul intit - dozele (creatininei serice ) ; -
durata
Tratamentul stazei - nefrostomiandeprtatea obstacolului
Prognostic- favorabil = ndeprtatea obstacolului + eradicarea infecieivindecare-rezervat =
recidivecronicizare
Tablou clinic
- dureri lombare cu caracter de nefralgie, exacerbate de eforturi;- urini tulburi, polakiurie;
- subfebriliti; oboseal, astenie; HTA.
Diagnostic
Examenul urinei - hipo- sau izostenuric , leucociturie, cilindrii leucocitari,celuleSternheimer-
Malbin .
Probele funcionale renale
alterarea funciei renale
Urografia
- diminuarea volumului renal, deformarea conturului renal, index parenchimatos redus i calice
aplatizate, bule caliceale (calice n farfurie, calice nmciuc sau n ciuperc).
Ecografic
- conturul renal este neregulat, reducerea indicelui parenchimatos, parenchimul hiperdens +/- zone
transonice.
Renoscintigrafia
- reducerea parenchimului renal, eliminare ntrziat
Evoluie
- lent , de durat, HTA, pusee repetate de pielonefrit acut
Tratament
Profilactic - tratamentul corect al pielonefritei acute, al afeciunilor urinare obstructive.Curativ -
dup antibiogram, intit, de durat, sub controlul uroculturilor.Tratament nespecific - regim igieno-
dietetic, cur de diurez, modificarea pH-ului urinar.
Diagnostic
Clinic: febr, frison, stare general alterat, dureri perineale. Se asociaz: polakiurie,
imperiozitate micional, miciune dificil i, n unele cazuri (abces), retenie complet de
urin. La examenul digital rectal: prostat mrit de volum, foarte dureroas, cald, de
consisten ferm-dur iniial. Evoluia spre fluctuen este caracteristic abcesului.
Laborator: leucocitoz marcat. n caz de piurie: bacteriurie semnificativ i
leucociturie.
US pune n eviden o gland mrit de volum, cu echogenitate diminuat. n faza de
abces constituit: zon transsonic limitat la un lob sau cuprinznd ntreaga gland.
Diagnostic diferenial. Prostatita granulomatoas are un tablou clinic asemntor,
asociind un sindrom febril cu tulburri de evacuare vezical (semne iritative i obstructive).
Varietatea eozinofilic apare la brbai cu astm bronic sau predispui la alergie. Cum uneori
simuleaz un cancer prostatic local avansat, biopsia prostatic va fi necesar pentru
confirmarea diagnosticului. n faza iniial, de induraie inflamatorie, prostatita acut poate fi
confundat i cu cancerul. Normalizarea progresiv sub antibiotice, sindromul febril asociat
evit confuzia.
Tratament. Este necesar alegerea unor antibiotice care realizeaz concentraii serice
bactericide i penetreaz n esutul prostatic. Indicaiile antibiogramei, atunci cnd este
posibil, sunt foarte utile. Tratamentul este de durat (4-6 sptmni). Iniial, n prima
sptmn, poate fi util asocierea ampicilin + gentamicin (sau tobramicin). Se continu
cu tratamentul per os: fluorochinolone, TMP-SMX. Instrumentarea uretral trebuie evitat.
26
Release from Medtorrents.com
Retenia complet acut de urin impune cistostomia percutanat temporar. Abcesul constituit
necesit puncie i evacuarea coleciei pe cale rectal sau perineal.
Prognosticul este de obicei bun i cei mai muli pacieni cu prostatit acut nu vor
dezvolta ulterior o prostatit bacterian cronic.
Desi multiple organisme au fost incriminate drept agenti cauzativi pacientul este tratat empiric fara a
obtine o etiologie specifica in majoritatea cazurilor. Infectiile candidozice sunt cele mai frecvente.
27
Release from Medtorrents.com
Se crede ca balanopostita candidozica este cea mai frecventa infectie micotica a penisului, desi
infectiile fungice peniene sunt rare. Intr-un studiu efectuat speciile de Candida numara peste 30%
dintre agentii infectiosi iar streptococii beta-hemolitici 13%. Cauzele rare include Streptococcus
pyogenes, Providencia, Pseudomonas si apar la persoanele imunocompromise.
Antibioticele topice (crema cu metronidazol) si antifungice (crema clotromoxazol) sau o crema cu
steroizi slabi pentru dermatitele de contact conduc de obicei la rezolvarea leziunii. Igiena adecvata
cu spalare frecventa si uscare a preputului este esentiala ca masura de preventie. Circumcizia poate
fi indicata in cazurile recalcitrante si recurente.
Prognostic:
Prognosticul este adesea favorabil. Lipsa raspunsului in cadrul unui tratament adecvat trebuie sa
ridice suspiciunea de neoplazie. Acesta necesita biopsie pentru a excludeneoplaziile primare si
secundare care implica penisul. Cea mai frecventa neoplazie care imita balanopostita este
eritroplazia Quyerot desi boala Bowen poate fi similara.
La un pacient care este imunocompromis prezenta unei infectii sistemice fungice poate conduce la
aefctarea penisului si determina o leziune ulcerata profunda.
rezistente
- inoculare la animale de laborator (hotrtoare, dureaz foarte mult, se face
foarte rar)
- n cazul afectrii prostatei: exprimatul prostatic
- n cazul interesrii epididimului: lichidul de ejaculare
- confirmarea: - o cultur pozitiv
o inoculare pozitiv
aspect anatomo-patologic tipic
- laborator:
- snge: VSH(nespecific), leucocitoz, devierea la stnga a formulei
leucocitare, globulinelor
- urin: vezi mai sus
- tueul rectal:
- palparea prostatei aspect de tabl de ah zone mai dure (scleroze) cu
depresiuni (caverne eliminate)
- veziculelor seminale, ductul deferent este dur, scleros, ruleaz ntre degete.
- epididimul este ngroat, dur ca un coifce acoper testicolul.
- testiculul de obicei intact, rar se gsete un tuberculom mai mare, sau mai mic,
dur, n legtur cu epididimul.
- palparea ureterului terminal bacilar ce apare dur ca un creion
- modificri nodulare, uneori abces
- ecografie:
- rinichi: modificrile sistemului caliceal, chiste, staz, caverne calcificate
- prostat: caverne, calcificri
- Rx toracic: TBC pulmonar?
- Rx abdominal: calcificri n zona de proiecie renal, prostat (caverne
calcificate)
- UIV:
- sistem caliceal cu aspect ros de molii, fuzarea substanei de contrast n
parenchim (n caverne)
Tratament.
Conceptul clasic:
a. Prima faz: tratament 4-6 luni (tratament de atac)
Izoniazid Etambutol
Rifampicin
b. Faza de stabilizare: cnd culturile i inocularea la animalele de laborator sunt
negative 3 luni consecutiv, se continu 6-12 luni: Izoniazida i Etambutol
c. Faza de consolidare: Izoniazida 1-2 ani
- n total chemoterapia dureaz 2 ani
Control: cultur i inoculare la animale, anual 3 ani consecutiv Conversie stabil: 5
ani dup nceperea terapie
II. Chirurgical
- uneori montarea unui JJ sau splint n strictura ureteral
- dac este necesar , operaia se face dup minimum 6 luni de tratament cu 3
tuberculostatice
- se refer doar la organele afectate:
o rinichi mastic
o caverne: rezecia parial, sau cavernotomie (deschidere i drenaj 1-2
sptmni)
Indicaii limitate datorit succesului terapiei medicamentoase
- ureterocistoneostomia: indic stenozele ureterale
29
Release from Medtorrents.com
punctelor ureterale. Clasica manevr Giordano, folosit spre a evoca prezena unui calcul
bnuit, nu i are nici o justificare n colic. Bolnavul sufer destul i fr s i percutm
lomba dureroas!
Diagnostic:
n formele cu sindrom algic acut, trebuie s fie fcut un diagnostic diferenial complet
al abdomenului acut, incluznd apendicita acut, sarcina ectopic, chistul ovarian rupt sau
torsionat, ocluzia intestinal, embolia arterei renale i anevrismul aortei abdominale; colica
nefretic poate fi confundat cu o colic biliar sau colecistit pe partea dreapt i cu
gastroduodenit, ulcer peptic, pancreatit acut sau diverticulit acut pe partea stng, mai
ales dac snt prezente concomitent simptome gastrointestinale. O examinare abdominal
complet trebuie s exclud i alte cauze de durere abdominal, ce includ tumori abdominale,
discopatii lombare i graviditatea, cu iminena de avort sau de natere prematur. Obstrucia
jonciunii pieloureterale, dobndit sau congenital, poate determina simptome similare, ce
apar adesea intermitent, dup consumul unor cantiti mari de lichide, iar la cazurile care
asociaz i hematurie macroscopic, nu trebuie uitat posibilitatea unei papilite necrotice.
Calculii din ureterul inferior determin durere, care iradiaz ctre regiunea inghinal sau
testicul la brbat i labia mare la femeie, iar diagnosticul diferenial trebuie s includ hernia
inghinal complicat, torsiunea cordonului spermatic, epididimita sau orhita. Calculi din
ureterul intramural pot mima cistit, prostatit sau uretrit, deoarece produc durere
suprapubian, polakiurie, imperiozitate micional, disurie sau hematurie macroscopic. La
femei, diagnosticul diferenial trebuie fcut cu durerea menstrual i pelviperitonita. Stenozele
ureterului distal, dup iradiere sau postoperatorii, se pot nsoi de simptome similare.
n formele febrile se impune diferenierea de pionefroze cu alt etiologie, pionefrite sau
perinefrite supurate.
Tratament :
Atitudinea terapeutic fa de o afeciune este dictat de nivelul suferinei
potenialul complicaiilor. Prezena unui calcul n aparatul urinar justific o atitudine
activ, att n episodul acut, colicativ, cnd suferina bolnavului este dramatic, ct i n
litiaza silenioas datorit spectrului unor complicaii grave ca: anuria obstructiv
litiazic, retenia septic n aparatul urinar superior, pionefroz, pielonefrita cronic
litiazic cu evoluie lent, sau accelerat de episoade acute, spre insuficien renal
cronic.
Obiectivul general al tratamentului este eliminarea litiazei cu minimum de sacrificiu
funcional, iar pe termen lung, n cooperare cu alte specialiti medicale: nefrologie,
endocrinologie, boli metabolice, minimizarea riscului recidivei.
Strategiile terapeutice sunt medicale i chirurgicale, cu multiple tipuri de intervenii
endoscopice sau clasice, deschise.
Metafilaxia bolii litogene
Fiind o afeciune cu un potenial de recidiv foarte ridicat, maladia litogen trebuie
s beneficieze de un program de profilaxie a recurenei. Acesta include msuri generale,
valabile indiferent de compoziia chimic a litiazei i msuri specifice.
Indicaii generale
a. Cura de diurez este singura msur cu scop profilactic care s-a dovedit, prin
studii randomizate, ca este utila in profilaxia litiazei. Explicaia consta in faptul ca in
urinile diluate posibilitatea de precipitare a constituenilor urinari este foarte redusa. Se
va asigura un aport lichidian care sa genereze o diureza de peste 2000 l/zi.
b. Regimul igienodietetic consta in corectarea modului de viata si mai ales a
obiceiurilor alimentare. O alimentaie normocaloric, echilibrata in principii alimentare,
fr excese dar si fr interdicii alimentare (in afara de situaiile care impun in mod
categoric anumite restricii privind alimentaia) si evitarea obezitii sunt suficiente in
profilaxia litogenezei urinare. Regimurile alimentare in cazul pacienilor litiazici vor fi
31
Release from Medtorrents.com
a) Ecografia
Ecografia permite determinarea prezenei unui calcul renal, ureteral lombar,
juxtavezical, sau vezical, a stazei urinare uretero-pielo-caliceale, a unor complicaii cum
ar fi abcesul perirenal, sau a unor concomitene: tumori renale sau vezicale, hiperplazia
prostatei, diverticuli vezicali i altele. Reflectarea ecografic a calculului este de
imagine hiperecogen cu con de umbr posterior, greu confundabil. Rezoluia
imaginii la aparatele moderne permite detectarea unor calculi de cel puin 3 4 mm.
Clasificare :
tumori ale parenchimului renal i
tumori ale cilor excretorii.
Clasificarea TNM
To- fara semne de tumora primara
Tis- CR preinvaziv , intraepitelial, in situ
T1- tumora implica mucoasa si submucoasa
T2- tumora implica musculatura superficiala ( jumatatea interna )
T3 tumora se extinde la musculatura profunda
T3a- cu extinderea tumorii in partea exterioara a musculaturii
T3b- cu extinderea tumorii in stratul paravezical
T4- tumora se extinde la prostata, uter, vagin, peretii pelvieni, perineu, rect, sigmoid.
N- ggl regionali-ggl bazinului mic situati mai jos de bifurcatia a. iliace comune
Nx- nu s-au evaluat examinarile necesare pentru evaluarea adenopatiei regionale
No- fara semne de invadare a ggl. regionali
N1- cu semne de invadare a ggl. regionali ( nodul < 2 cm )
N2- cu semne de invadare a ggl. regionali ( unul sau mai multi noduli , 2-5 cm )
N3- cu semne de invadare a ggl. regionali > 5 cm
Mo- fara Mt
M1- cu Mt la distanta
Clasificarea histologica a tumorilor vezicale
I.Tumori epiteliale
a)benigne
-papilomul :tranzitional,epidermoid,inversat
-adenomul vilos
-adenomul nefrogen
b)benigne
-carcinomul cu celule tranzitionale
-variante ale carcinomului cu celule tranzitionale
35
Release from Medtorrents.com
-carcinomul epidermoid
-adenocarcinomul
-carcinomul nediferntiat
-carcinoidul
II.Tumori mezenchimatoase
-benigne(leiomiomul,neurofibromul,hemangiomul)
-maligne(rabdomiosarcomul embrionar,osteosarcomul,mezenchiomeul malign)
III.Melanomul malign
IV.Feocromocitomul
Diagnostic cancerului vezicii urinare
1) Diagnosticul clinic nu-I suficient, anamneza- factori de risc profesionali; palparea tumorii
de dimensiuni mari, consistenta dura; explorare rectala si/ sau vaginala; palpare bimanuasla
sub anestezie
2) Laborator-anemie hipocroma in hematurie masiva
3) Cistoscopia- evaluarea tumorii, localizares ei biopsie,
4) Examen imagistic, urografie, arteriografie retrograda , limfografie izotopica pentru
metastazare
5) Ecografie percutana, transrectala
6) TC abdominopelvina
7) Biopsia sub anestezie
8) Radiografia toracelui, ecografie hepatica , scintigrafie osoasa
Tratament -chirurgical in stadiul T1-3N1M0 tratament complex .Rezectie transuretrala
Imunoterapie- BCG in special in tumorile superficiale, uneori preoperator pentru delimitarea
tumorii; se adm. Si postoperator. Supravietuire la 5 ani- 85%
Chimio- si radioterapie in caz de sarcom
Anatomie patologica
Macroscopic tumorile vezicale deosebesc in:
- tumori pediculate sunt formatiuni franjurate, flotante in mediul vezical, prinse de perete ptrintr-
un pedicul subtire;
- tumori sesile sunt formatiuni proeminente, imobile inconjurate de o mucoasa congestiva si
edematiata;
- tumori de tip infiltrativ (tip aisberg) tumori cu baza larga de implantare, frecvent ulcerate si
necrotice caracterizate prin invazie submucoasa mult dincolo de marginile aparente.
Adenomul de prostata
Tumori cel mai des ntlnite la vrst senil: 1. adenom de prostat tumoare benign = aden. gl.
70% parauretrale crete plazia benign a prostate, 2. cancer de prostat adenocarcinom,
tumoare malign 12%, 3. scleroza prostatei 8%. La 50 ani 60% de brbai au aceste maladii.
La 60-70 ani % crete pn la 80%, la 90 ani 90-100%.
Clasificare: (6 forme) 1. epiteliale (benign adenom, malign adenocarcinom), 2. neepiteliale
(rabdomiosarcoma malign), 3. tranziional, 4. tumori combinate, 5. secundare, 6. seclasificate.
n glandul prostateai se pot ntlni n acelai timp diferite tumori (benigne i maligne).
Teorii etiopatogenetice: 1. hormonal forna chimic, biologic i ereditar. Factori
declanatori: dezechilibrul dintre androgeni i estrogeni. Scderea testosteronului duce la
hipotrofia hipofizei crete secreia HFS i HLT cu dizbalana ntre androgeni i estrogeni.
Prostata se dezvolt din 2 structuri: zona central din dicturile Wolf (adenom), zona periferic
din sinusul urogenital (cancer), totul depinde de reacia la disbalana hormonal.
Clinica: 3 stadii. I. Compensat, II. Subcompensat, III. Decompensat. Cu 1. dizurie
(strangularea i polachiuria nocturn) i 2. dereglri a cilor urinare superioare (rinichii). I.
Micuinile fregventa noaptea, cu eliberare total a vezicii urinare. Noaptea poziia orizontal,
scade refluxul de snge venos, edem a prostatei , compresia ureterului, chemri imperoase la
36
Release from Medtorrents.com
micie pn la 2-3 ori pe noapte. II. Apare urina rezidual (10-20 ml). Stadierea se face dup urina
rezidual. III. Iuria paradoxal cnd detruzorul nu e n stare s alibereze vezica de urin, vezica e
dilatat, atonic i arhiplin. Globul vezical se palpeaz bine, nedureros. Dereglarea elininrii
urinei cu afectarea cilor superioare cu pielonefrit acut cronic.
Complicaii: 1. hematuria din venele superficiale a prostatei datorat presiunii mrite
chirurgical eliberarea vezicii. 2. retenie acut de urin (la un edem brusc al prostatei), 3. formarea
calculuilor, 4. diverticuli, 5. procese inflamatorii.
Diagnostic: 1. acuze, anamnez, palpare, percuie; 2. tueu rectal (cancer consisten dur,
hotare terse, suprafa rugoas; adenom elastic, hotare clare la palpate, suprafa neted); 3.
instrumentale (cateterizarea vezicii urinare, cistiscopia); 4. radioizotopice (renghenografia
radioizotop, scintigrafia); 5. radiologic (urografia, cistografia); 6. puncia i biopsia; 7. USG
(transvezical, transrectal); 8 Aprecierea Ag. specific al prostatei.
Tratament: Conservativ (adenom) adrenoblocante selective i supraselective (omnic =
tamilozin), blocatorii 5 -reductazei (naturali Prostamol, Prostafin; sintetici Finastesid =
Proscar), biostimulatori (animol Prostatilen, vegetal Trianol, placentar Amniocent).
Tratamnt neinvaziv nechirurgical: 1. stenturi n uretra comprimat de adenom, 2. termoterapie (45-
50 grade prin sond), 3. dilatare cu balon, 4. termoterapie (peste 60 grade, prin evaporarea
proteinelor), 5. Ultrasunet intensiv nalt focalizat prin sonda uretral.
Chirurgical: 1. operaie clasic deschis (transvezical, perinian, retropubian). 2. operaie
endoscpic (RTU, VTUP vaporizare proteine). Prognostic bun. Clasificare TNM a cancerului.
T.1 ocup un volum mic al prostatei, T.2 ocup un volum max al prostatei 70-80%, T.3
tumoarea deformeaz prostata dar nu depite hotatele ei, T.4 crete n organele nvecinate. N.1
metastaze n nodulii limfatici regionali, N.0 date de ptrundere n noduluii limfatici nu sunt,
N.x aprecierea strii nodulilor limfatici este imposibil. M.0 metastaze nu sunt, M.1 n oase,
M.2 n alte organe. n cancerul prostatei prostatectomia, orhiectomia bilateral (castrare) +
antiandrogene. Din cele paliative endoscopice prin tierea i ameliorarea pasajului urinei.
Diagnostic diferentiat
Tulburarile urinare datorate adenomului de prostata sunt prezente in 3 situatii:
- prostata este marita de volum, adenomul trebuie diferentiat de atonia prostatica, prostatita
cronica hipertrfica si tumora canceroasa
- prostata cu volum normal, in acest caz diagnosticul diferential trebuie facut cu strictura uretrala
sau vezica de cauza neurogena, aceasta implicand o alterare a fortei contractile a muschiului
vezical
- prezenta nodulilor la tuseul rectal ridica suspiciunea cancerului de prostata. Este necesara biopsia
de prostata, ce se poate realiza prin punctie ghidata folosind ecografia.
Litiaza prostatica si prostatita cronica nodulara constituie entitati mai rar intalnite dar este necesar
sa fie consemnate.
Cancerul de prostata
Nu exista semne si simptome de avertizare pentru stadiul precoce al cancerului de prostata. Odata
ce tumora maligna determina marirea semnificativa de volum a glandei, sau odata ce cancerul se
raspandeste dincolo de prostata, pot apare urmatoarele simptome:
- Nevoia frecventa de a urina, in special noaptea;
- Dificultati in pornirea si oprirea fluxului urinar;
- Un jet urinar slab sau intrerupt;
- O senzatie dureroasa sau de arsura in timpul mictiunii sau al ejacularii;
- Prezenta sangelui in urina sau sperma.
37
Release from Medtorrents.com
38
Release from Medtorrents.com
Clasif.histol.:1.germinative(dinetel.spermatic)-
seminom,disembriom,2.negerminative(stromale)Leidigom,Sertoliom,diferenciate3.mixte.
Tum.cresc,inlocuind.tes.testicul.
+afect.gangl.limf.retroperiton,apoimetastazeaza(hemato/limfogen)pulmonar,rar-maduva os.
Forme clinice:1.metastatice,2.hormonale(Leidigom-masculinizare;Sertoliom-femenizare)
Clinic:Cresterea de volum nedureroasa a testicului este semnul major cel mai frecvent. Durerea
testiculara apare ca urmare a infarctizarii sau hemoragiilor testiculare determinate de tumora. O
mica parte din pacienti (cca. 10 %) au ca prim simptom manifestari ale metastazelor cum ar fi
durerea lombara, dispnee, hemoptizie, durere toracica, icter, hepatomegalie, varsaturi, fracturi
osoase patologice, sindromul de hipertensiune intracraniana. Un procent de cca 10% dintre
pacienti sunt asimptomatici. La examenul clinic se pune in evidenta formatiunea tumorala de cele
mai multe ori nedureroasa. Pe suprafata acesteia se palpeaza epididimul. Vascularizatia bogata a
testiculului tumoral poate determina pulsatii puternice ale arterei spermatice (semnul Duplay) .
Durerile inghino-scrotale pot aparea in cazul unei tumori dezvoltate pe testicul ectopic.
Ginecomastia bilaterala poate aparea in pana la 50 % din tumorile cu celule Sertoli sau Leydig.
Examenul clinic trebuie sa mai includa si examinarea grupelor ganglionare supraclaviculare si
inghinale.
Hidronefroza
Hidronefroza-distensia de diferit grad a bazinetului i calicelor nsoit de leziuni atrofice
secundare a rinichiului(deregl.hemocircul.renale). Factori extrinseci: 1.vasul polar inferior (cu
mpiedicarea elinminrii normale a urinii), 2.vas supranumerar (cu origine din aorta abdominal,
artera iliac). Acest obstacol comprim jonciunea pilo-uretral, pulsaiile arterei constutuie o
iritaie mecanic responsabile de spazme i tulburri dinamice i instalarea leziunilor organice.
3.vas ren anormal, 4. brida conjunctiv. Factori intrinseci: 1. atrofia jocniunii pieloureterale, 2.
aplazia pereilor, 3. valve congenitale existente, 4. hipertrofia congenital a sfincterului
uretropielic. Boala manifest prin semne necaracteristice de evacuare a pungii bazinetale, tulburri
de evacuare a pungii bazinetale.
Clasificare: primar (congenital), secunfdar (dobndit).
Etiol.: obstrucia n cile urinare a unghiului pielocalicial: tipuri: obstrucia n uretr i vezic
urinar, obstrucia pe traectul ureterului n afara lumenului, dereglarea de poziie a ureterului
(ectopii), obstrucia n lumenul ureterului, bazinet, schimbri n peretale ureterului, bazinetului.
Patogeneza cu 3 stadii: I. pieloectazia, II. hidrocalicoza cu subierea parenchimului, III. atrofia
acut a parenchimului cu formarea sacului cu perete subire.
Clinic: des asimptomatic, se depisteaz la asocierea infeciei ,traum. renale ntmpltor, la palpare
sa determin mrirea n volum. Dureri lombare surde permanente, stri infecioase cronice a
rinichilor, scderea cantitii de urin, creterea temperaturii la asocierea infeciei cu o formaiune
tumoral.
D/stic: anamneza; palpaia, percuia, presarea abdomenului cu determinarea formaiunilor
tumorale; cronocistoscopia; renghenografia (dimensiunile, calculi); U i/v excretorie (funcia
secretorie i evacuare din bazinet); urograma, pielografia retrograd (pelvis dilatat); arteriografia
renal; urocultura (asocierea pielonefritei); metode radio-izotopice, scintigrafia:stat/dinamica..;
USG. Diagnostic diferencial: nefrolitiaza, nefroptoza, tumoare, chist, polichistoz (IR).
Tratament:Chirurgical: cnd funcia parenchimului e pstrat i se poate nltura cauza H-
nefrozei. Tipurideoperaii: Fergher, Foli, pieloureterocalico-anastomoz, dup operaia plastic se
dreneaz pelvisul, nefrectomie unilateral cu atrofia parenchimului nu se face n caz de
hidronefroz bilateral. Pronostic: +50%caz.
40
Release from Medtorrents.com
HTA renovasculara
HTA renovasculara( vasorenala) afectiune secundara a unei leziuni arteriale renale, care poate
fi corectata prin refacerea circulatiei arteriale normale sau prin nefrectomie.
Cauze principale : 1: Ateroscleroza leziune cauzata de placile ateromatoase ce micsoreaza
lumenul arterial. 2: Displazia fibromusculara : displazia( fibroplazia)intimala- acumulare de
colagen circumferential cu reducerea lumenului, Hiperplazia fibromusculara hiperplazia
adevarata a musculaturii netede, la copii si adulti tineri, Fibroplazia(displazia) mediei (80% din
displazii)- apar inele fibrotice arteriale, stenotice, intercalate cu dilatatii de tip anevrismal. Aspect
caracteristic la aortografie sirag de margele , Fibroplazia (displazia) perimediei, Fibroza
periarteriala. 3: Alte afectiuni : poliarterita nodoasa, fistule arteriovenoase, anevrism de aorta,
arterita radica, emboli colesterolici arteriali, carcinom renal, tumora Wilms, reninomul, uropatii
obstructive, rinichi scleroatrofic etc.
Patogenie: Ca urmare a stenozei arterei renale se diminuiaza fluxul sangvin in rinichi cu
producere sporita de renina in aparatul juxtaglomerural. Renina actioneaza asupra
ansiotensinogenului si il transforma in angiotensina 1, apoi sub actiunea enzimei de conversie se
transforma in angiotensina 2 care este cel mai puternic vasopresor biologic. Anume A2 contribuie
la cresterea TA de origine renala. A2 mai actioneaza si supra suprarenalelor stimuling secretia de
aldosteron, hormon antidiuretic ce conduce la retinerea de Na si apa in organism, fapt ce
contribuie suplimentar la cresterea TA.
Tablou clinic: Boala apare brusc ca hipertensiune, cefalee, cedeaza la inhibitori ai enzimei de
conversie, . Scade pulsul periferic, suflul sistolic in regiunea aortei abdominale, schimbari
caracteristice de angiopatie la examinarea fundului de ochi.
La examenul angiografic in caz de stenoza arteriala sau displazie fibromusculara se vor observa
portiunile stenozate, fazele principale de contrastare a rinichilor.
Tratament medicamentos: inhibitorii enzimelor de conversie ( captopril, enalapril) , beta-
blocante ( actiune la nivelul ap. Juxtaglomerural) blocantii canalelor de calciu ( nifedipina,
diltiazem), tratament chirurgical : angioplastia percutana transluminala, endaterectomia, rezectarea
segmentului stenozat cu neoanastomoza arterei renale, protezarea segmentului rezectat .
nefroni s-au distrus. FG =5+15 ml/min. Stare ireversibil. Are loc intoxicaia uremoco-metabolic
cu dereglri hidroelectrolitice severe, dishormonale, hematocritului. Edeme progresice
cerebr,pulm. pn la anasarc dilatarea cordului cu hipertrofia VS. Osteodistrofia (fracturi
patologice). Semne neurologice: polineuropatii uremice, parestezii cu picioare de vat. Dereglri
de coagulabilitate, cu hemoragii gastrointestinale, nazale, metroragii.
DeF : stare de mobilitate patologica in care rinichiul se deplaseaza din loja sa, situindu-se mai jos
ca in norma. Din cauza deplasarii rinichiul isi mareste hotarele fiziologice.
Fara simptome la majoritatea pacientilor
Dureri tip colica renala cu greata, varsaturi
Durere moderata la efort, ridicare de greutati, durerea fiind ameliorata in pozitia culcat
Hipertensiune arteriala
Hematurie (urinare cu sange)
Proteinurie (eliminare de proteine in urina)
Diagnosticul se pune prin ecografie abdominala, fiind confirmat prin urografie sau scintigrafie
renala.
Ptoza renala complicatii: Datorita cudarii (indoirii) ureterului, poate sa apara greutate in eliminarii
urinei, care favorizeaza aparitia de
infectii urinare repetate
pietre la rinichi
hipertensiune arteriala
insuficienta renala cronica rar
colica renala
leucociturie si piurie
hidronefroza
Etiopatogenie : aparitia ptozei renale e conditionata de patologia aparatului ligamentar : lig.
Peritoneale, loja renala cu fascii, diafragma, mm, peretelui abdominal, aparatul adipofascial
propriu al rinichiului,lig suspensorium renis, capsula lui adipoasa. Un numar de maladii
infectioase inflamatorii ce micsoreaza activitatea mezenchimului,. Alta cauza frecventa este
traumatismul insotit de ruperea ligamentelor sau formarea unui hematom al polului superior al
rinichiului. Graviditatea la femei.
Tratament: chirurgical, simptomatic, conservator. Conservator: bandajul Chirurgical: fixarea
rinnichiului in loja lui normala- nefropexie,
indicat n anurie, la creterea azotemiei, la creterea caliemiei (mai mult de 6,5 mmol/l), acidoz,
la hiperhidratare. Dializa peritonial se face la copii sub 30 kg. Hemofiltrarea/hemodiafiltrarea cu
substituia a 12 litri de lichid. Hemofiltrarea vevo-venoas n insuficiena poliorganic. Tratament
suplimentar al anemiei feriprive cu eritrocite splate, Fe + antibiotico profilaxia infeciilor.
57.Hemodializa
Metoda de epurare a sangelui cu ajutorul unui rinichi artificial. hemodializa a fost adesea utilizata
in anumite cazuri de intoxicatie grava, dar este mai ales tratamentul major al
insuficientelor renale acuta si cronica. Cel putin pana cand este posibila practicarea
unei grefe renale, tratamentul insuficientei renale cronice prin hemodializa este
definitiv. hemodializa permite epurarea sangelui de deseurile care sunt eliminate in mod normal
prin urina (uree,creatinina), corectarea unui eventual dezechilibru electrolitic (niveluri anormale
de sodiu, de potasiu, de bicarbonati etc. in sange) si reechilibrarea pH-ului sangvin in caz
de acidoza (aciditate sangvina excesiva).
Tehnica - hemodializa consta in punerea in contact, prin intermediul unei membrane
semipermeabile numita dializor (care nu lasa sa treaca decat moleculele de dimensiuni mici si
medii), a sangelui bolnavului cu un lichid a carui compozitie este apropiata de cea a plasmei
normale (dializat).
Desfasurare - In caz de insuficienta renala cronica, sedintele de tratament dureaza intre 4 si 5 ore
de trei ori pe saptamana. Majoritatea pacientilor se deplaseaza la centrele de hemodializa
spitalicesti, publice sau particulare. Dar sedinta poate avea loc si la domiciliul pacientului (in acest
caz, acesta urmeaza mai inainte o pregatire, el si partenerul de viata, sau parintii daca este vorba
de un copil). In caz de insuficienta renala acuta, sedintele au loc in ritmuri variabile, dupa
gravitatea tulburarii, in serviciile de nefrologie sau de reanimare, zilnic in cazurile grave.
Supraveghere - O supraveghere medicala, asigurata de catre un nefrolog, este obligatorie. Acesta
fixeaza durata sedintelor, cantitatea de apa plasmatica de filtrat si tratamentele anexe, dietetice si
medicamentoase. Hemodializa este perfect compatibila cu o viata normala.
58.Transplantul
Transplantul renal consta in inlocuirea pe cale chirurgicala a unui rinichi bolnav cu unul sanatos
prelevat de la o alta persoana (donator). Rinichiul sanatos (grefa) preia functiile rinichilor
nefunctionali. Se poate duce o viata normala cu un singur rinichi, atat timp cat acesta functioneaza
corespunzator.
Transplantul in sine este o operatie chirugicala. Medicul chirurg plaseaza noul rinichi in abdomen
si il ataseaza la artera care aduce sange oxigenat, la vena care transporta sangele cu dioxid de
carbon de la rinichi si la uretera care transporta urina de la rinichi la vezica urinara.
Orice operatie prezinta riscuri, dar transplantul renal nu este o interventie chirugicala deosebit de
dificila sau complexa. Perioada imediat urmatoare transplantului este decisiva. Medicul va urmari
indeaproape evolutia pacientului pentru a se asigura ca rinichiul transplantat functioneaza
corespunzator si ca nu este respins de organism.
Transplantul renal trebuie indicat la toti pacientii cu boala renala cronica in stadiu terminal. Un
transplant renal de succes ofera o calitate ameliorata si durata prelungita a vietii fata de dializa
cronica. Transplantul reprezinta modalitatea terapeutica de electie pentru pacientii cu cu nefropatie
diabetica si pacientii pediatrici.
Transplantul renal este tipic clasificat cu donor viu sau decedat in functie de sursa organului
donat. Transplantele de la persoane vii sunt caracterizate ca inrudite genetic sau neinrudite, in
functie de relatia biologica intre donor si primitor.
Grefele renale intraaobdominale experimentale au fost efectuate pe animale inca din 1930.
Autogrefele au supravietuit de obicei in timp ce homogrefele au fost rejectate. Primul transplant
renal la om a fost efectuat la un constructor care si-a traumatizat singurul rinichi. Donorul grefei
44
Release from Medtorrents.com
sale a fost mama pacientului. Pacientul a murit la 10 zile mai tirziu datorita nedisponibilitatii
hemodializei.
Prima incercare de a controla sistemul imun a folosit iradierea totala a corpului. Folosirea
mercaptopurinei ca imunosupresiv mai intii pe animale a blocat procesul de reject si a deschis era
medicatiei pentru rejectul de grefa.
Principala problema in transplantul de organ intre pacienti non-identici genetic este sistemul imun
al pacientului, care trateaza un rinichi transplantat ca non-propriu si il refuza imediat sau cronic.
De aceea medicatia pentru a supresa sistemul imun este esentiala. Totusi supresarea sistemului
imun al unui individ il pune pe acesta la risc ridicat de infectie si cancer de piele, in plus fata de
efectele adverse ale medicatiei.
Baza pentru majoritatea regimurilor imunosupresive este prednisolonul, un corticosteroid.
Acesta inhiba sistemul imun, dar folosirea pe termen lung determina aparitia unor efecte adverse
importante incluzind intoleranta la glucoza si diabetul, cresterea in greutate, osteoporoza,
slabiciunea musculara, hipercolesterolemia sicataracta. Prednisolonul ca unic medicament este
inadecvat in preventia rejectului unui rinichi transplantat. De aceea sunt necesari si alti agenti
imunosupresivi.
In prezent rata de supravietuire la un an al pacientului cu donor viu este de 98% iar cu donor
decedat este 94%. Durata medie de viata a grefei de la donor viu este de 12-21 de ani iar pentru
donor decedat de la 8-13 ani. Insuficienta grefei renale apare datorita rejectului cronic, disfunctiei
de grefa si a nefrotoxicitatii facind necesara dializa si frecvent un alt organ la pacient. Dezvoltarea
unor noi tehnici terapeutice pentru a preveni rejectul cronic este necesara pentru a prelungi
supravietuirea pe termen lung al transplantelor renale.
45