SIMPTOMATOLOGIA FUNCTIONALA A APARATULUI RENO-URINAR

DUREREA
 Durerea lombara
1. colica renala
 conditii de aparitie
 caracterul durerii: paroxistic/fond dureros continuu + exacerbari
 iradiere: anterior si descendent
 fenomene de insotire
- urinare (polakiurie, tenesme vezicale) - modificari ale pulsului si TA (diastolica)
- apirexie/febra - simptome digestive reflexe
- contractura musculara, puncte ureterale dureroase
 fiziopatologie: obstacol organic/functional (spasm) → dilatarea brusca a
bazinetului
Originea obstacolului/spasmului
- calcul pielo-ureteral - cheag de sange/depozit mucopurulent
- calcul angajat in ureter - leziuni ureterale (calcul, edem, tumora)
- proces de vecinatate: apendicita, anexita/spermatocistita
 topografia durerii: regiunea T10-T12 si L1-L2
 durerea paradoxala: durere si colica pe rinichiul sanatos
 aspecte urografice
- obstacol pe ureter, cuduri, spasme - rinichi mut urografic
- litiaza renala - obtinerea exclusiv a fazei parenchimatoase la UIV
 cauze de colica
- litiaza urinara (calculi mici)
- fragmente de parenchim oprite la jonctiunea pielo-ureterala/pe stricturi
- cheaguri de sange, evacuare de puroi (caverne tbc renale)

2. durerea necolicativa: bilaterala, surda

cauze: nefropatii acute si cronice, ptoza renala bilaterala, tromboza/infarctul renal

3. diagnosticul diferential al durerii lombare (colicative/necolicative)

- dureri provocate de afectiuni ale coloanei vertebrale
- dureri musculare - pleurezii diafragmatice
- afectiuni ale vezicii biliare - afectiuni pancreatice (de corp si coada)
- procese apendiculare (apendice ectopic) - suferinte genitale

 Durerea pelviperineala
 localizare si iradiere: localizare in bazin, iradiere in perineu, de-a lungul uretrei
(la barbati: iradiere funiculo-scrotala)
 fenomene de insotire: tulburari de mictiune, modificari macro-si microscopice
ale urinii
 etiologie - suferinte ale:
- ureterului terminal - vezicii urinare
- prostatei, veziculelor seminale - uretrei posterioare

1
  diagnostic diferential
- afectiune utero-anexiala, sacroiliaca
- nevralgie sacrata si coccigiana (coccigodinie), vezicala (cistalgie)

 Cistalgia- durerea vezicala

 localizare si iradiere: localizare hipogastrica, iradiere in meatul urinar + tenesme
vezicale
 caracter: permanent (in procese inflamatorii si tumorale ale VU)
 cauze: - litiaza vezicala - cistita
- procese neoplazice - inflamatii nespecifice/specifice (tbc)
- cistopatia endocrina

TULBURARI DE DIUREZA (volum urinar normal=1500-2000ml/24ore)

 Poliuria (>2000ml/24ore)

1. tranzitorie si fiziologica
- ingestie ↑ de lichide - expunere la frig, stress

2. tranzitorie si patologica
- convalescenta unor boli infectioase - insuficienta renala acuta
- dupa icterele obstructive - postacces epileptic
- tratament diuretic (sdr.edematoase cardiace, hepatice, renale)

3. permanenta
- insuficienta renala cronica (stadiul de compensare)
- diabetul insipid (defect de ADH): poliurie hipotona
* cauza centrala: insuficienta hipotalamica
* cauza renala: absenta receptorilor pentru ADH din tubul distal si colector
- diabetul zaharat: poliurie osmotica
- dipsomanie/potomanie (ingestie de lichide necontrolata)

 Oliguria (<500-750ml/24ore)

1. fiziologica: ingestie ↓ de lichide, transpiratii abundente

2. patologica
• reflexa (colica renala)
• obstructii tubulare (Hb-urie, mioglobinurie), sulfamide
• sdr.nefrotic (faza edematoasa)
• GNDA si GNC
• debutul IRA (faza oligoanurica)
• uremie

3. alte conditii patologice

• deshidratari (varsaturi, diaree)

2
 • insuficienta cardiaca
• insuficienta hepatica grava
• toxiinfectii alimentare
• hiperfoliculinism

4. clasificare: renala si extrarenala (diferentiate prin densitatea urinara)

 Anuria (<250ml/24ore): suprimarea completa a producerii de urina
1. circumstante de aparitie: IRC (terminala) si IRA (inclusiv IRA functionala)

2. cauze de IRA functionala:

hTA prin hipovolemie - soc cardiogen (insuficienta circulatorie acuta)

3. cauze de IRA organica :

nefropatii tubulare acute - nefropatii interstitiale si glomerulare

4. diagnostic diferential: retentia de urina (sondaj vezical/punctie suprapubiana)

 Nicturia (inversarea ritmului nictemeral de eliminare a urinei)

- normal: ¾ ziua- ¼ noaptea; nicturie: 2/4 – 2/4 sau inversare
- cauze: IC globala, IRC, ciroza hepatica

 Opsiuria (producerea si eliminarea intarziata a urinii in raport cu ingestia)

- cauze: - insuficienta hepatica, ciroza hepatica (proba de incarcare cu apa)
- hipersecretia de ADH, estrogeni

 TULBURARI DE MICTIUNE
 Polachiuria (mictiuni frecvente)
- clasificare Ø tranzitorie- ingestie ↑ de lichide, remisiunea edemelor, frig,stress
Ø permanenta- DZ, diabet insipid, IRC (faza de compensare)
- dupa repartitia in nictemer (Interval de timp de 24 de ore (o zi si o noapte) folosit
pentru a urmări variațiile unor funcții biologice)
Ø diurna- litiaza, prolaps uterin, tumori pelvine
Ø nocturna- tbc renala, adenom de prostata
Ø continua- cistite, neoplasm VU, obstacol subvezical
- mecanism- reducerea capacitatii vezicale prin:
Ø inflamarea VU
Ø distensia vezicala
Ø reflexa, de cauza extravezicala
- etiologie
- infectie urinara inalta (+ febra, urini tulburi)
- cistita (mictiune dureroasa)
- litiaza reno-ureterala (+ colica)
- obstacol subvezical, tabes (+ disurie)
- tumori benigne, maligne, litiaza vezicala (+ hematurie)

 Mictiunea rara: 1-2 mictiuni/24ore, prin cresterea capacitatii VU

3
- congenitala: megavezica congenitala
- dobandita: megavezica (boli neurologice), diverticuloza
 Disuria (dificultate in mictiune)
- efort pentru initierea, desfasurarea si terminarea actului mictional (disurie initiala-
terminala-totala)
- modificarea jetului urinar (“semnul bombeului”)
- intreruperea jetului

→ cauze
- afectiuni vezicale (tumori, calculi) - atonii vezicale
- disectazie de col vezical - stricturi uretrale
- obstacole subvezicale

 Mictiunea dureroasa (insotita de durere si usturime)

- premictional - la inceputul mictiunii
- terminal - continuu
- postmictional

→ iradierea durerii: in gland (afectare vezicala), in perineu (uretra posterioara)

 Retentia de urina (incapacitatea vezicii urinare de a-si goli continutul)
• Clasificare: completa (acuta), incompleta (cronica)
• Cauze
▫ urinare - afectiuni ale uretrei - boli ale prostatei
- afectiuni vezicale
▫ extraurinare - sarcina, tumori uterine
- interventii chirurgicale pe abdomen/organe pelvine
- in evolutia unor afectiuni acute (septicemii, pneumonii, febra tifoida)

• Retentia acuta de urina

- instalata brusc, fara antecedente de afectiuni urinare/adenom de prostata
▫ subiectiv: senzatie de mictiune + durere, anxietate, agitatie
▫ obiectiv: - bolnavul nu poate mictiona
- inspectie-bombarea regiunii hipogastrice
- palpare-tumora elastica suprapubiana
- percutie-matitate centrala, cu flancuri sonore
▫ sondaj/punctie suprapubiana: 600-2000ml de urina
- in caz de neevacuare: peritonita/infiltrare in spatiul retroperitoneal

• Retentia incompleta (reziduu vezical la sfarsitul mictiunii)

- VU de volum normal/crescut
 VU de volum normal: vezica nepalpabila, la sondaj-40-50ml de urina
 VU de volum crescut: vezica palpabila postmictional
- Subiectiv: disurie, polakiurie, febra/subfebrilitate, senzatie de act mictional incomplet
 Incontinenta urinara (pierderea controlului voluntar al retentiei vezicale a
urinii si a evacuarii periodice a acesteia)

4
Forme
- incontinenta adevarata
- incontinenta urinara falsa (mictiune prin prea plin)
- incontinenta urinara intermitenta (enurezisul copiilor)

 Mictiunea imperioasa (necesitate stringenta de evacuare a vezicii, ce poate

incepe in momentul aparitiei senzatiei de mictiune)
- frecvent insotita de tenesme vezicale

 EDEMUL RENAL
• Nefrotic: ↓proteinelor/albuminelor, hiperaldosteronism secundar
• Nefritic: capilaropatie generalizata+ hiperaldosteronism secundar
• Sdr. vasculorenal gravidic: exces de foliculina

Caracteristici:
• alb, pufos, moale, localizat la fata, tendinta la anasarca
• la varste >40 ani: localizat predominant retromaleolar, la gambe

 HEMATURIA
 Date generale
- reprezinta eliminarea de sange prin urina
- evidentiere: examen lama-lamela sau tehnica de cuantificare a sedimentului urinar
(testul Addis: normal <1000 GR/mmc/min.)
- obligatorie pentru diagnosticul GNDA

 Clasificare
Microscopica: >1000 GR/mmc/min.
Macroscopica: >100000 GR/mmc/min.; aspectul sedimentului: rosu-aprins, visiniu,
uneori cu cheaguri, depozite de mucus (cistite hematurice)

 Diagnostic diferential
- oliguria (urocromi) - afectiuni hepatice (bilirubina)
- prezenta uratilor (culoare brun-roscata)
- ingestie de medicamente/alimente: piramidon, santonina, urovalidin, rifampicina/sfecla
rosie (culoare maroniu-roscata)
- hemoglobinuria:
Ø hemoglobinuria paroxistica nocturna Øhemoglobinuria de mars
Øsocul hemoclazic (prin incompatibilitate transfuzionala)
- mioglobinuria
- porfiria acuta (urina se inchide la culoare dupa 30’-1ora de la emisie)
- contaminarea cu sange menstrual

 Cauze
• afectiuni renale
- tumori renale - tbc renala
- litiaza renala - GNA

5
- PNA - hidronefroze
- infarct renal - rinichi polichistic

• afectiuni vezicale
- tumori vezicale - cistita tbc/germeni banali
- litiaza vezicala - corpi straini
- bilharzioza - endometrioza

• cauze uretroprostatice: adenom/neoplasm de prostata

• cauze generale, extrarenale

- sdr. hemoragipare - maladii infectioase
- tratament anticoagulant

• hematuria izolata: arteriografie renala obligatorie!

 Elemente semiologice
• circumstante de aparitie: la efort, spontana, posttraumatica, in boli infectioase
• simptome de insotire: febra, frisoane, colica
• asocieri semnificative:
• H + edeme + albuminurie (GNDA)
• H + rinichi mare (rinichi polichistic, neoplasm renal)
• H + leziuni purpurice (boli de sange)
• H + durere colicativa (litiaza, embolie, tbc)
• H dupa efort (litiaza renala)
• H spontana, capricioasa (neoplasm renal)
• H + cistalgie + tenesme (cistite hemoragice)
• H + retentie urinara (adenom de prostata)

 Proba celor trei pahare

Ø hematurie initiala (uretro-prostatica, uretrala)
Ø hematurie terminala (vezicala)
Ø hematurie totala (parenchimatoasa, bazinetala)

 PIURIA (leucociturie macroscopica)

• Definitie: >2000 leucocite/mmc/min. la Addis; >4-5 elemente/camp la examenul

microscopic
• Clasificare: microscopica si macroscopica (>100.000 leucocite/mmc/min.)

• Informatii furnizate de examenul urinii

- aspect tulbure, filamente drepte/incurbate (uretrita)
- piurie + depozit purulent + flocoane (cistita, infectii joase)
- purulenta in totalitate (pionefroza, abcese de vecinatate deschise in caile urinare)
- urina de staza, tulbure, miros amoniacal (adenom de prostata)

6
 • Corelatii
• Pi + tulburari mictionale (cistita acuta)
• Pi + albuminurie + hematurie + pH acid + uroculturi negative pentru
germeni banali (tbc renala)
• Pi + pH alcalin + uroculturi pozitive (cistite banale)
• Pi brutala, masiva, fara tulburari urinare (deschiderea unor colectii in
caile urinare)
• Leucociturie + proteinurie permanenta, in cantitate mica (nefropatie
interstitiala)

• Diagnostic diferential
- prezenta de urati, carbonati, fosfati: clarificare la incalzire/adaos de acizi
- chilurie - puroi cu origine uretrala
- contaminare din vagin
• Diagnostic etiologic: examen bacteriologic

 PROTEINURIA (normal: 100-150mg/24 ore, proteine de origine tubulara)

 Clasificare
• Prerenala: aflux de proteine in capilarul glomerular ce depaseste posibilitatea
de absorbtie tubulara
- aport exogen (perfuzii cu albumina umana) - distrugeri tisulare
- sinteza de proteine anormale (paraproteine)
• Renala: permeabilitate anormala a filtrului glomerular, scaderea reabsorbtiei
tubulare
• Postrenala
- hematurie, leucociturie, limfurie
- staza din vasele limfatice pericaliceale
- ortostatism prelungit

 Examene de laborator
• Dozari - calitative: precipitare cu acid azotic, sulfosalicilic, benzi clinitest
- cantitative: albuminimetrul Esbach, electroforeza proteinelor urinare
• Forme de proteinurie
- proteinuria glomerulara (>3g/24ore, GM<85.000): selectiva (leziuni minime) si
neselectiva (50% albumina, restul globuline, IgA; raport alb/globuline=1)
* indice de selectivitate: clearance transferina/IgA>0,1
- proteinuria tubulara (<1g/24ore, albumine<70%, GM<50.000)

 PNEUMATURIA- eliminare de gaze odata cu urina

 CHILURIA – eliminarea limfei prin urina

EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI RENAL

I Examenul general

• Atitudinea: in “cocos de pusca”(colica), convulsii (IRA cu edem cerebral)

7
 • Faciesul
- paloare - tenta pamantie
- facies pletoric - prurit si leziuni de grataj

• Alte modificari
- varsaturi, sughit, miros amoniacal al respiratiei
- hemoragii cutanate si mucoase (inclusiv gastro-intestinale)
- depuneri albicioase de cristale de uree, uremide

• Tulburari neurologice
- somnolenta, torpoare → convulsii, coma

• Edemul renal

• Examenul obiectiv al regiunii lombare, al abdomenului si al organelor

genitale
II. Examenul obiectiv al regiunii lombare, al abdomenului si al organelor genitale

1. Inspectia
• deformarea regiunii lombare (flegmon perinefretic)
• bombare uni-/bilaterala a abdomenului (rinichi polichistic, tumori)
• glob vezical (hipogastru)
• examenul meatului urinar: hipospadias/epispadias, fimoza, parafimoza
• examenul perineului: fistule, abcese
• varicocel simptomatic (pe partea dreapta)
2. Palparea
 palparea rinichilor
- normal: rinichiul este nepalpabil; uneori se palpeaza polul inferior al R drept (persoane
slabe, de sex F)
- conditii: in decubit dorsal, lateral si in ortostatism, in inspir profund
- metode: bimanuale (Guyon si Israel), monomanuala (Glenard)
Aspecte palpatorii patologice
- rinichi marit de volum → masa tumorala, coboara in inspir, are contact lombar
- rinichi palpabil: ptoza renala, ectopia renala
Hipertrofia renala bilaterala
- boala polichistica renala - hidronefroza
- pionefroza - reactia inflamatorie perirenala (perinefrita
sclerolipomatoasa)
Hipertrofia renala unilaterala
- neoplasmul renal - chistul solitar al rinichiului (chist polar)
- hipertrofia compensatorie - flegmonul perinefretic

 punctele dureroase si durerea reflectata

 punctele posterioare: costovertebral, costolombar
 punctele anterioare: subcostal, paraombilical, ureteral mijlociu

8
  palparea regiunii hipogastrice: globul vezical
 tuseul pelvin: tuseul rectal (prostata) si tuseul vaginal (combinat cu palpare
hipogastrica)
 palparea organelor genitale externe
3. Percutia
• percutia rinichiului: in procese tumorale (matitate)
• percutia vezicala: glob vezical
• percutia lombara: manevra Giordano

4. Ascultatia: sufluri patologice in unghiul costolombar si/sau paraombilical