Urologie – curs 1

Ce este urologia?
Specialitate chirurgicală care se ocupă cu studiul, diagnosticarea şi tratarea afecţiunilor
 Aparatului urinar al femeii
 Aparatului urinar al bărbatului
 Aparatului genital şi reproducător al bărbatului

CONSIDERATĂ CEA MAI TEHNICALIZATĂ SPECIALITATE CHIRURGICALĂ

SUBSPECIALITĂŢI (clasificare AUA)

 Urologie pediatrică  Litiaza aparatului urinar
 Urologie oncologică  Uroginecologie
 Transplant renal  Neurourologie
 Infertilitate masculină  Disfuncţii erectile (Sexologie)

SEMIOLOGIA CLINICĂ A APARATULUI UROGENITAL

DUREREA DE ORIGINE UROGENITALĂ

NEFRALGIA
̶ formă clinică a durerii reno-ureterale ce poate fi prezentă în aproape toată patologia urologică
̶ frecvent datorată unor afecţiuni extraurinare: dureri musculare, costale, discopatii
̶ sediul durerii: lombar, pe o arie mai mare, frecvent la nivelul unghiului costomuscular
̶ bolnavul arată aria dureroasă „cu palma”
̶ durerea este de intensitate mică, nu are limite precise şi nici paroxisme (este surdă şi constantă)
̶ când apare ca unic simptom, este greu de interpretat
̶ deşi este mai blândă decât colica renală, poate avea o cauză mai gravă şi mai greu de rezolvat
̶ cauze de origine urinară pot fi: obstrucţii cronice ale aparatului urinar (cu hidronefroză), litiaza
renală, infecţiile aparatului urinar superior, malformaţii renale, tumori ale tractului urinar,
tuberculoza renală, afecţiuni vasculare (hematom renal, tromboză) etc.

COLICA RENALĂ
̶ sindrom dureros paroxistic ce apare, de regulă, în urma unor microtraumatisme provocate de
un efort
̶ sediul durerii: lombar
̶ iradiere: antero-inferioară către fosa iliacă ipsilaterală, organe genitale externe şi faţa internă a
coapsei ipsilaterale
̶ colica renală reprezintă o urgenţă medicală şi urologică!

1
Urologie – curs 1

COLICA RENALĂ
̶ cauza principală: distensia bruscă a bazinetului şi calicelor renale determinată de instalarea
acută a unui obstacol în calea evacuării urinare sau de spasmul ureteral
̶ obstacolul care determină blocarea căii urinare este, cel mai frecvent, un calcul
̶ severitatea durerii nu este legată de dimensiunile calculului, ci, mai mult, de gradul obstrucţiei
şi localizarea acesteia
̶ alte cauze: cheaguri, material de supuraţie cu origine renală, eliminarea de paraziţi dintr-un
chist hidatic renal, evacuarea unei caverne tuberculoase în sistemul urinar, procese de
vecinătate (apendicita retrocecală, tumori retroperitoneale, tumori utero-anexiale etc.) sau
cauze iatrogene (ligatura accidentală a ureterului)

DUREREA LOMBO-ABDOMINALĂ SAU ABDOMINALĂ

̶ poate apare în diverse afecţiuni ale aparatului urinar
 litiaza reno-ureterală
 hidronefroză
 malformaţii renale
 rinichi ectopici
 tumori renale
̶ în cazul durerilor acute localizate la acest nivel, trebuie diferenţiate durerile cu etiologie
urinară de:
 ocluzii intestinale
 apendicită acută
 pancreatită
 peritonită
̶ origine urologică a sindromului dureros abdominal – elemente orientative
 bolnav agitat
 pacientul nu este imobil (ca în sindroamele peritoneale acute)
 modificări minime ale tensiunii arteriale şi pulsului (tahicardia este prezentă de
obicei în abdomenul acut)
 examenele paraclinice

DUREREA PELVI - PERINEALĂ

Durerea de cauză vezicală
̶ suspiciune în cazul localizării în regiunea hipogastrică sau în părţile profunde ale bazinului
̶ durerea iradiază spre gland la bărbat şi spre meatul uretral la femeie

 în cistită
- durerea este însoţită de polakiurie şi urină tulbure
- se spune că nu există cistită fără urină tulbure
- se poate adăuga şi prezenţa hematuriei (deseori terminală)

2
Urologie – curs 1

 în litiaza vezicală
- durerea este „de efort”, fiind exacerbată de diverse activităţi efectuate de pacient
- iradiază în gland
- este însoţită de hematurie („de efort”) şi jet urinar întrerupt brusc
- micţiunea se reia după schimbarea poziţiei (în decubit lateral, dorsal)
- simptomatologie de tipul: vezică „agitată” ziua şi care „doarme” noaptea

 în tumorile vezicale
- durere însoţită de hematurie spoliantă şi semnele cisitei neoplazice

 în globul vezical
- durere marcată, cu sediu hipogastric, însoţită de apariţia unei formaţiuni tumorale lichidiene
hipogastrice
- bolnavul este foarte agitat, anxios

Durerea de origine prostatică

̶ intensitate mică în caz de tumori, adenoame
̶ intensitate mare în caz de prostatite, abces prostatic)
̶ localizată la nivel perineal, cu iradirere rectală şi spre organele genitale externe
̶ însoţită de alte manifestări clinice (hematurie, piurie, disurie, retenţie completă de urină)
̶ se accentuează la palparea regiunii perineale şi la tuşeul rectal

Durerea de origine uretrală

̶ resimţită sub forma unor arsuri sau dureri atroce
̶ se exacerbează în timpul micţiunii
̶ pot fi însoţite de urină tulbure sau scurgeri uretrale
̶ apare în: uretrite acute sau cronice, stricturi de uretră, tumori, supuraţii periuretrale
̶ poate culmina cu instalarea retenţiei acute de urină

DUREREA FUNICULO-SCROTALĂ ŞI TESTICULARĂ

 leziuni inflamatorii, traumatice sau tumorale ale scrotului (celulită, gangrenă, abecese) –
durerea este însoţită de semne clinice relevante ale afecţiunii:
o turgescenţa tegumentului scrotal
o sensibilitate marcată
o soluţii de continuitate
o secreţii purulente
o febră, stare generală alterată

 afecţiuni ale cordonului spermatic (torsiunea de cordon spermatic, tumori)

o durere cu debut brusc
o mărirea şi sensibilitatea testiculului afectat
3
Urologie – curs 1

o fenomene vegetative intense

 afecţiuni ale epididimului (epididimita) sau ale testiculului (orhiepididimita, tumori)

o durerea este însoţită de înroşirea hemiscrotului afectat
o febră, frisoane
o modificarea caracterelor cordonului spermatic sau testiculului (la palpare)

 hidrocel sau varicocel – durere de intensitate mică (senzaţie de tracţiune locală)

 poate fi iradiată de la o afecţiune pielo-ureterală (litiază) sau de la alte afecţiuni extraurinare
(discopatii, determinări secundare vertebrale)

DUREREA PENIANĂ
 traumatismele penisului
 rupturile de corpi cavernoşi (se constituie un hematom de partea lezată, cu încurbarea părţii
sănătoase a penisului)
 priapism
 boala Peyronie (dureri mai ales în erecţie şi în momentul ejaculării, însoţite de încurbare
peniană laterală sau dorsală în erecţie)
 procese inflamatorii locale (balanopostite, meatite) sau tumorale
 iradiată în gland în cazul unei litiaze vezicale
 în litiaza uretrală – durere foarte intensă, însoţită de disurie marcată (frecvent retenţie acută de
urină)

TULBURĂRI DE MICŢIUNE

POLAKIURIA
diureza normală: 1400-1500 ml/24 ore (volum micţional de 200-250 ml)
Definiţie: urinare mai frecventă decât în mod normal, cu cantităţi mici de urină (sub 250 ml), în care
cantitatea de urină eliminată pe 24 de ore rămâne în limite fiziologice
unul dintre simptomele cel mai frecvent întâlnite în patologia urinară
poate fi diurnă sau nocturnă
Diagnostic diferenţial:
 poliuria – eliminarea unei cantităţi mai mari de urină faţă de normal – peste 2000-2500 ml/24
ore)
- poate fi fiziologică (în caz de ingestie crescută de lichide)
- ca mecanism compensator în insuficienţa renală cronică
- poate însoţi tulburări endocrine (diabet insipid, diabet zaharat)
- poate fi indusă iatrogen (tratamente cu diuretice)

4
Urologie – curs 1

 nicturia
- cantitatea de urină eliminată noaptea este mai mare decât cea diurnă
- simptom tipic pentru insuficienţa renală cronică

 în adenomul de prostată  în litiaza vezicală

 apare în a doua jumătate a  polakiurie diurnă
nopţii  durere şi hematurie de efort
 însoţită de disurie matinală  jet urinar întrerupt brusc
 pacient vârstnic

 în cistită
 în tumorile vezicale
 se asociază cu dureri
 polakiurie
micţionale
 hematurie spoliantă
 urină tulbure
 manifestări specifice
 uneori hematurie
sindroamelor consumptive

 în tuberculoza vezicală
 polakiurie cu caracter permanent
 usturimi micţionale şi posmicţionale
 urină tulbure, mată, acidă şi sterilă pe medii uzuale

Mecanismele de producere a polakiuriei

 reducerea capacităţii vezicale
- vezica urinară se umple mai repede
- bolnavul va urina mai des
- scade forţa jetului urinar
- cauze intrinseci: cistită, pancistită, pericistită, umori vezicale, litiază vezicală, leziuni
postradioterapie etc.
- cauze extrinseci: fibroame uterine, sarcina, tumori utero-anexiale sau abdominale etc.

 staza vezicală
- prezenţa reziduului vezical este întotdeauna patologică
- vezica se va umple mai repede iar pacientul va urina mai des
- cauze
 obstrucţiile subvezicale
 adenom sau adenocarcinom de prostată
 patologia uretrală (valve, stricturi, tumori, calculi)
 tumori peniene etc.
 afecţiuni neurologice

 disectazia de col vezical

 iritaţia sfincteriană sau a detrusorului

5
Urologie – curs 1

- leziuni inflamatorii ale colului vezical sau uretrei

- calcul uretral juxtavezical
- calcul inclavat în uretra prostatică
- adenom prostatic voluminos (are efect iritativ ca non-self anatomic local)

 stres-ul psihic

 alte mecanisme
- modificările în compoziţia normală a urinei (urină prea acidă, bogată în cristale de acid uric
sau de oxalaţi)
- abuzul de alcool, cafea
- hiperfoliculinemia din perioada premenopauzică

MICŢIUNEA RARĂ
simptom rar întâlnit
scăderea numărului de micţiuni la 1-2 în 24 de ore
pacientul este sau nu oliguric sau anuric ?
cauze:
- megavezica congenitală
- diverticuli vezicali
- tulburări de inervaţie a vezicii
cantitatea de urină eliminată în 24 de ore rămâne normală, raritatea eliminărilor fiind datorată mai ales
măririi capacităţii vezicale

MICŢIUNEA DUREROASĂ
In funcţie de momentul apariţiei, durerea poate fi
̶ premicţională, hipogastrică şi perineală – semnifică reducerea capacităţii vezicii urinare
̶ iniţială (la începutul micţiunii) – determinată de deschiderea dureroasă a colului vezical prin
prezenţa unui factor disectaziant
̶ terminală (la sfârşitul micţiunii) – determinată de inflamaţia mucoasei şi a musculaturii
vezicale (în cistite) sau de prezenţa unui calcul voluminos vezical
̶ totală (pe tot parcursul micţiunii) – în cazul uretritelor, calculilor inclavaţi în uretră, stricturi
uretrale, corpi străini intrauretrali
̶ postmicţională (se continuă şi după sfârşitul micţiunii) – în pericistite sau miozite ce afectează
detrusorul (ex. vezica mică din TBC urogenital)

Durerea micţională, în funcţie de sediu, poate fi

 hipogastrică – iradiază spre uretră sau gland; are origine vezicală
 durerea apărută în timpul micţiunii şi iradiată în sus, pe traiectul ureterului, în regiunea
lombară (nefralgie) – reflux vezico-ureteral
 durerea ce iradiază spre regiunea perineală, la baza coapsei, în leziuni perivezicale

6
Urologie – curs 1

MICŢIUNEA IMPERIOASĂ
apariţia senzaţiei de micţiune este urmată de nevoia de a urina imediat
cauze:
- contracţii involuntare ale musculaturii vezicale
- sensibilitate excesivă a colului vezical
- slăbirea aparatului sfincterian
- obişnuită în
 obstacole subvezicale
 patologie inflamatorie a vezicii
 litiaza vezicală
 boli neurologice
 afecţiuni în sfera ginecologică

DISURIA
Micţiune dificilă, descrisă ca o senzaţie de arsură, de durere sau disconfort (golirea vezicii urinare cu
efort)
Cauze:
1. disuria prin disectazia colulul vezical
- scleroza de col vezical
- tulburările de inervaţie sau vascularizaţie ale colului
- afecţiunile prostatei (inflamatorii sau tumorale)

2. disuria de cauză vezicală

- calculi sau corpi străini intravezicali
- cistite
- tumori vezicale stenozante
- hipotonia detrusorului datorată unor leziuni nervoase centrale sau periferice

3. disuria prin obstrucţii subvezicale

- adenom de prostată
- supuraţii prostatice şi periuretrale
- tumorile uretrei
- calculi sau corpi străini inclavaţi în uretră
- uretrite acute şi cronice
- stricturi uretrale etc.

4. disuria prin neconcordanţa detrusor/col vezical (achalazia): tulburare funcţională care coexistă
cu megavezica (malformaţie)

5. disuria prin afecţiuni ale organelor vecine

- în sfera ginecologică (tumori benigne şi maligne de uter sau col uterin, tumori anexiale)
- la gravide (prin compresiune)
- tumori rectale
- abcese perianale sau inflamaţii şi supuraţii pelvisubperitoneale etc.

7
Urologie – curs 1

În raport cu actul micţional, disuria poate fi

- iniţială
 este nevoie de un efort pentru declanşarea micţiunii
 în caz de adenom de prostată, scleroză de col vezical, maladia colului vezical

- terminală
 este nevoie de un efort pentru a elimina ultimele picături de urină
 în caz de adenom de prostată, maladia sau scleroza colului vezical, stricturi
uretrale, stenoză de meat uretral

- completă
 pentru a elimina urina este nevoie de un efort continuu pre şi
intramicţional (uneori de contractura presei abdominale)
 în caz de megavezică, valvule congenitale uretrale

- în mai mulţi timpi

 prima parte a micţiunii nu dă senzaţia de satisfacţie
 în caz de diverticul vezical voluminos sau adenom de prostată (micţiunea
matinală tipică, în doi timpi)

RETENŢIA INCOMPLETĂ DE URINĂ

Cantitatea de urină care rămâne în vezică după micţiune se numeşte reziduu vezical (2-5 ml)
Cauza cea mai frecventă de RIU: obstacolul subvezical
Fazele RIU:
 faza compensată
- presiunea în vezica urinară creşte, iar învingerea obstacolului se va face prin hipertrofierea
fibrelor musculare, cu creşterea forţei de contracţie şi îngroşarea peretelui vezical
- cistoscopie: aspect de „celule şi coloane”
- vezica se goleşte complet, neexistând reziduu

 faza de reziduu vezical fără distensie vezicală

- fibra musculară a vezicii se decompensează, devine hipotonă şi apare o cantitate de urină care
nu se mai elimină (reziduu vezical)
- reziduul creşte treptat, ajungând la capacitatea fiziologică a vezicii (300-350 ml) fără să o
depăşească

 faza de reziduu vezical cu distensia vezicală

- vezica se destinde peste capacitatea fiziologică
- aspect clinic de „glob vezical moale”

8
Urologie – curs 1

Globul vezical moale

̶ tumoră hipogastrică, situată median, vizibilă la inspecţie, palpabilă şi percutabilă
̶ consistenţă moale, nedureroasă
̶ bolnavul urinează frecvent cantităţi mici de urină
̶ apare o falsă incontinenţă urinară („micţiuni prin prea plin”)

Se deosebeşte de globul vezical tare (din retenţia completă de urină) care este situat median, foarte
dureros şi sensibil la palpare (distensia se face brusc, fără adaptare)

RETENŢIA COMPLETĂ DE URINĂ

IMPOSIBILITATEA DE A URINA
Retenţia acută completă de urină: imposibilitatea pacientului de a goli vezica urinară plină
Anuria: imposibilitatea pacientului de a urina datorită faptului că are vezica urinară goală (fie nu se
produce urină, fie se produce dar nu ajunge în vezică)

Retenţia acută de urină: accident ce survine brusc

- se caracterizează prin
 durere
 nevoia imperioasă de a urina
 prezenţa globului vezical

- clinic
 durere intensă la nivelul regiunii hipogastrice
 bolnav agitat, anxios, fără poziţie antalgică

- la inspecţia abdomenului – glob vezical

 formaţiune tumorală, ovoidă, în regiunea hipogastrică
 situat median, subombilical, cu convexitatea superior
 foarte dureros la palpare şi mat la percuţie

- evoluţie: ureterohidronefroză acută, insuficienţă renală acută

- factori favorizanţi ai RAU

 la bărbaţi: adenomul de prostată, cancerul de prostată, litiaza urinară, prostatitele
 la femei: infecţiile tractului urinar, sarcina, intervenţii chirurgicale recente în
sfera ginecologică

Cauzele retenţiei acute complete de urină pot fi

1. cauze urinare
̶ cauze renale: retenţie acută reflexă
̶ cauze vezicale: tumori vezicale ce obstruează colul, scleroza de col vezical, litiaza vezicală
inclavată în col, cheaguri
9
Urologie – curs 1

̶ obstrucţii subvezicale: adenom de prostată, adenocarcinom prostatic, prostatite, litiază

prostatică, uretrite, stricturi uretrale etc.
̶ traumatisme la nivelul aparatului urinar

2. cauze extraurinare
̶ la femei: fibromul uterin, sarcina, patologia inflamatorie, tumori utero-anexiale etc.
̶ cauze neurologice: boli cerebrospinale acute, leziuni ale sistemului nervos simpatic,
traumatisme etc.
̶ medicamente: efedrina, antihistaminice, anticolinergice, antidepresive etc.

Factorii care se asociază cu retenţia acută de urină (factori precipitanţi)

̶ consumul de alcool
̶ expunerea prelungită la frig
̶ imobilizarea la pat sau perioade lungi de inactivitate
̶ micţiunile amânate voluntar pentru perioade mai lungi de timp etc.

Retenţia acută de urină poate apare reflex în perioada postoperatorie în numeroase tipuri de intervenţii
chirurgicale

Metode terapeutice în caz de retenţie completă de urină

Retenţia completă de urină reprezintă o urgenţă de diagnostic şi tratament !
Deblocarea farmacodinamică folosind alfa-blocante
̶ alfuzosin, doxazosin, terazosin, ergotoxin
̶ se pot adăuga substanţe parasimpaticomimetice ca miostin sau prostigmin
̶ se pot asocia supozitoare sedative, căldură hipogastrică sau mici clisme calde
Cateterismul uretrovezical evacuator sau montarea unei sonde vezicale permanente
̶ în condiţii stricte de asepsie, folosind o sondă Foley
̶ se va asigura toaleta locală şi, pentru confortul pacientului, anestezie locală cu xilină sau
lidocaină gel
̶ există riscul de complicaţii ca apariţia de căi false sau rupturi de uretră
̶ contraindicat în: ruptura completă a uretrei, prostatite acute, abcese prostatice, uretrite acute
supurate, stricturi uretrale diagnosticate cert, neoplazii uretrale
Puncţia vezicală evacuatorie (suprapubiană)
Cistostomie minimă

INCONTINENŢA URINARĂ
Pierderea controlului conştient şi voluntar al actului micţional
Vezica îşi pierde capacitatea de a înmagazina urina, iar aceasta curge în mod necontrolat, în repaus
sau la efort, complet sau incomplet

10
Urologie – curs 1

Principalele cauze ale incontinenţei urinare sunt

̶ incontinenţa de cauză urinară
̶ incontinenţa de cauză extraurinară:
- cauze neurologice – leziuni la nivel central sau periferic
- cauze endocrine – adenom suprarenalian, insuficienţă tiroidiană sau hipofizara
- cauze psihice (incontinenţa psihogenă) – în isterie, schizofrenie etc.

Incontinenţa de cauză urinară

Disfuncţia sfincteriană – leziuni dobândite ale aparatului sfincterian
 la femei
- modificări ale staticii pelvine (determinate de naşteri multiple sau laborioase)
- leziuni produse în urma unor intervenţii chirurgicale în sfera organelor genitale
 la bărbaţi – leziuni ale aparatului sfincterian după adenomectomii prostatice efectuate
endoscopic sau deschis
 disfuncţie sfincteriană prin leziuni ale nervilor aferenţi în cadrul neuropatiilor, miopatiilor

Cauze vezicale
- incontinenţa determinată de retenţia incompletă de urină cu distensie vezicală („micţiuni prin
prea plin”)
- incontinenţa determinată de reducerea capacităţii vezicale (cisitite radice, postcaustice,
parazitare, compresiuni extravezicale)

Cauze uretrale – procese inflamatorii şi infecţioase, calculi sau corpi străini inclavaţi în uretră, tumori

MODIFICĂRILE CALITATIVE ALE URINEI

HEMATURIA
prezenţa sângelui în urină
semnal de alarmă deoarece orice hematurie are o cauză care trebuie descoperită
se admite ca fiziologică pierderea de hematii în urină sub 2500/minut sau sub 3 pe câmpul
microscopic examinat

Cauzele hematuriei
1. afecţiuni ale tractului urinar
 tumori: renale, uroteliale, adenom sau cancer de prostată
 litiaza urinară
 infecţii şi inflamaţii
 traumatisme ale aparatului urinar

11
Urologie – curs 1

 tuberculoza urogenitală
 rinichi polichistic
 fistule, hemangioame
 embolie arterială, tromboze venoase
 necroză tubulară acută
 corpi străini
 parazitoze

2. afecţiuni sistemice
 hemofilie
 leucemie
 insuficienţă hepatică gravă
 ateroscleroză
 infecţii sistemice acute (CID, septicemii)
 colagenoze (LES, poliartrită, sclerodermie)
 şunturi arterio-venoase
 diabet, gută

3. afecţiuni ale organelor vecine

 tumori uterine
 tumori rectale
 infecţii tubulo-ovariene
 tuberculoză intestinală
 anevrisme

4. tratamente medicamentoase
 anticoagulante, antiagregante
 ciclofosfamidă
 alopurinol
 meticilină

DIN PUNCT DE VEDERE CANTITATIV ŞI CALITATIV, HEMATURIA POATE FI

Microscopică sau macroscopică

Hematuria microscopica
• patologică atunci când depăşeşte 3000 hematii/minut
• detectarea sângelui în urină se poate face prin
- examen microscopic sau
- deepstick
• clasificarea hematuriei din punct de vedere cantitativ la sumarul de urină
- hematii foarte rare
- rare
- frecvente
- foarte frecvente

12
Urologie – curs 1

- în masă
• caracteristicile hematuriei pot orienta asupra locului de provenienţă a sângerării
- hematiile de aspect normal sugerează hematurie de origine joasă
- hematiile deformate, palide, sugerează hematurie cu origine înaltă
- prezenţa cilindrilor hematici arată originea renală a hematuriei
- hematiile asociate cu piocitele sugerează existenţa unei infecţii
- asocierea cristaluriei sugerează litiaza

Hematuria macroscopica
• Apare când pierderea de hematii este mai mare de 1 milion/minut
• Poate fi însoţită de prezenţa cheagurilor în urină
• Trebuie deosebită de alte situaţii în care culoarea urinei este modificată:
 uretroragia
- curgerea de sânge prin uretră în afara actului micţional
- la pacientul care acuză micţiuni cu sânge, se va cerceta dacă prezintă sau nu sânge la
nivelul meatului uretral înainte de a micţiona
 diferite afecţiuni metabolice
- hemoglobinuria (secundară hemolizei din intoxicaţii, traumatisme vasculare, CID,
septicemii)
- mioglobinuria (arsuri sau „crush syndrome”)
- porfirinuria (urina clară la emisie se înnegreşte la lumină)
- uraturia
- prezenţa urinară în exces a pigmenţilor biliari
 medicamente: laxative, furazolidon, metronidazol, piramidon, rifampicină
 alimente: ingestia de sfeclă, mure, coloranţi

ÎN FUNCŢIE DE MOMENTUL APARIŢIEI RAPORTAT LA ACTUL MICŢIONAL,

HEMATURIA POATE FI
Iniţială, terminală sau totală

„PROBA CELOR TREI PAHARE”

Bolnavul este pus să urineze
- o cantitate mai mică în primul pahar
- cea mai mare cantitate de urină în al doilea pahar
- restul în ultimul pahar
 urină hematurică numai în primul pahar
- hematuria este iniţială
- origine uretro-prostatică (primul jet urinar spală leziunea) prin adenom de prostată (cel
mai frecvent), adenocarcinom de prostată sau tumori ale uretrei prostatice
13
Urologie – curs 1

 urină roşie numai în ultimul pahar

- hematuria este terminală
- originea este cervico-vezicală (vezica golindu-se, va presa leziunea), prin tumori
vezicale, cistite acute şi cronice, cistite TBC, litiază vezicală
 urină roşie în toate cele trei pahare
- hematuria este totală
- orice origine, mai frecvent renală (rinichiul „secretă” urina amestecată cu sângele)
prin cancer renal, traumatisme renale, boală polichistică renală, litiază renală, TBC
renal, tumori bazinetale şi ureterale

Examenul clinic al pacientului cu hematurie

• anamneza poate arăta:
- maniera de debut a hematuriei
- asocierea cu alte semne şi simptome sau cu sângerare localizată la alte niveluri
- dureri (în flanc, abdominale, uretrale), disurie, poliurie, polakiurie, febră, vărsături,
pierdere în greutate etc.
• aprecierea diurezei şi efectuarea probei celor trei pahare
• examen clinic complet, pe aparate şi sisteme + tuşeu rectal şi vaginal
• Hematuria reprezintă o urgenţă de diagnostic!
• În unele cazuri reprezentă şi urgenţă de tratament
- cheaguri ce blochează evacuarea urinei (retenţie acută)
- anemie acută severă cu tulburări hemodinamice marcate, datorită intensităţii

Examenele paraclinice în caz de hematurie

În plină hematurie macroscopică, se recomandă cistoscopia
- arătă originea vezicală sau renală a hematuriei (sângerare uni sau bilaterală)
- reprezintă investigaţia de bază în hematurie (contraindicată în cistita acută)
• Dacă pacientul a prezentat hematurie, dar la momentul examinării aceasta nu este prezentă, se
recomandă urografia i.v., precedată de RRVS
- informaţii despre cadrul osos care conţine aparatul urinar
- modificări ale umbrelor renale
- prezenţa calculilor, tumori, TBC urogenital
- aprecierea funcţiei renale (test morfologic şi funcţional)
- la bărbat UIV cu clişeu micţional şi postmicţional (evidenţierea profilului uretral
şi aprecierea reziduului vezical)
• În urgenţă se poate efectua ecografie
- metodă sensibilă, inofensivă, oricând repetabilă
- informaţii despre patologia care a generat hematuria şi coexistenţa altor afecţiuni
• Analize de urină + urocultură
• În caz de diagnostic neclar: CT, RMN, arteriografie, scintigrafie

14
Urologie – curs 1

Caracteristicile hematuriei în diverse afecţiuni

• tumorile renale parenchimatoase
- hematuria este totală, spontană
- se asociază cu nefromagalie şi sindroame paraneoplazice
- în tumorile uroteliale înalte, hematuria reprezintă cel mai important semn
• litiaza renală: hematuria este „de efort” (are caracter provocat)
• tuberculoza urinară: hematurie sub formă de „hemoptizie renală”
• necroza papilară
- hematurie însoţită de colică renală, oligurie şi, uneori, pielonefrită acută
- boala apare la pacienţi taraţi sau mari consumatori de salicilaţi sau fenacetină
• boala polichistică renală: hematurie asociată cu nefromegalie bilaterală, insuficienţă renală
progresivă şi hipertensiune arterială secundară
• tumorile vezicale
- hematuria poate fi abundentă, intermitentă
- sindrom cistitic neoplazic
• litiaza vezicală
- hematurie „de efort”, cu caracter provocat
- dureri hipogastrice, polakiurie, disurie
- uneori retenţie completă de urină
• adenomul şi adenocarcinomul de prostată
- hematuria nu este caracteristică
- mai frecventă în adenocarcinom
• traumatismele aparatului urinar superior sau inferior: hematurie micro sau macroscopică, în
funcţie de gravitatea leziunilor

HEMATURIA REPREZINTĂ O URGENŢĂ DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT !

A nu se uita faptul că
„ORICE HEMATURIE ESTE CANCER PÂNĂ LA PROBA CONTRARIE !”

15
Urologie – curs 1

PIURIA
• prezenţa puroiului în urină (urina tulbure macroscopic)
• semn major al infecţiei căilor urinare
• piuria presupune existenţa leucocitelor modificate (a piocitelor)
• a se diferenţia de
– eliminarea excesivă de acid uric în urină (uraturia)
– eliminarea excesivă de fosfaţi (fosfaturia)
– spermaturia (prezenţa spermei în urină după un act sexual sau prin ejaculare retrogradă)
– urina cu filamente şi flocoane (în uretrite sau prostatite)
– pneumaturia (emisia de gaze prin urină)
– pneumatofecaluria (emisia de gaze şi materii fecale în urină) – în caz de fistule entero-
urinare
– chiluria (prezenţa de limfă în urină)
– lipuria (prezenţa de globule de grăsime în urină)
• examenul de certitudine pentru diagnosticul piuriei este examenul microscopic
– prezenţa leucocitelor alterate sau prezenţa depozitelor leucocitare
– mai fidelă proba Addis-Hamburger
– proba Stamey: recoltarea urinei separat din vezică şi prin cataterism ureteral bilateral
• examenul bacteriologic al urinei, cu antibiogramă
• în caz de piurie amicrobienă – suspiciune de tuberculoză urinară

PNEUMATURIA
• pneumaturia – reprezintă eliminarea de gaze prin urină
• fecaluria – reprezintă eliminarea de materii fecale în urină
• pneumatofecaluria – reprezintă eliminarea de gaze şi materii fecale în urină
• cauze
– fistule rectovezicale, sigmoidovezicale sau uretrorectale în
• cancer sigmoidian
• diverticuloza sigmoidiană infectată
• cancerul rectal
• abces apendicular
• boli inflamatorii renale etc.
• fistule iatrogene (intervenţii chirurgicale deschise sau endoscopice)
– pericistitele cu anaerobi fistulizate în vezică
– cistitele emfizematoase (la diabetici)

16
Urologie – curs 1

CHILURIA
• prezenţa lichidului limfatic în urină
• datorită unor comunicări patologice între căile urinare şi cele limfatice
• cauze
– traumatisme
– cauze iatrogene
– afecţiuni de vecinătate (abcese, neoplazii)
– parazitoze: Filaria bancrofti sau sanguinis, Schistosoma hematobium, Ascaris
lumbricoides etc.
• urină lactescentă

POLIURIA
• diureză mai mare de 2000 ml/24 ore
• poliurie fiziologică în consumul mare de lichide
• cauze:
– diabet insipid
• deficienţă de hormon antidiuretic retrohipofizar (ADH, vasopresină) sau de
receptori ai săi
• reabsorbţia apei prin intermediul vasopresinei nu se mai realizează
• pacientul ingeră cantităţi mari de lichide
– diureză osmotică – la pacienţii cu diabet zaharat (glucoza este activă din punct de
vedere osmotic)
– în caz de insuficienţă renală cronică sau în regresia insuficienţei renale acute
– în caz de potomanie: tulburare o conduitei alimentare caracterizată prin nevoia de a bea
constant
– în tratamentul cu diuretice prescrise pentru ale afecţiuni
• poliuria poate fi
– continuă sau
– cu predominenţă nocturnă (nicturie, constatată în insuficienţa renală cronică)

OLIGURIA
• scăderea cantităţii de urină eliminate sub 400-500 ml/24 ore
• consecutiv se produce şi o scăderea a cantităţii de uree urinară eliminată, cu apariţia retenţiei
azotate şi a tulburărilor electrolitice şi acido-bazice
• cauze
– hipoperfuzii renale (hemoragii, pierderi excesive de fluide)
– şocuri toxico-septice
17
Urologie – curs 1

– şoc traumatic
– şoc cardiac
– afectări renale cu atingeri tubulare: nefrite, glomerulopatii, nefropatii vasculare etc.

FEBRA
frecventă în afecţiunile urologice
• sugerează, de obicei, prezenţa infecţiei
• stare febrilă cu piurie – patologie a căilor excretorii
• stare febrilă fără piurie – patologie parenchimatoasă
• febra asociată cu infecţia aparatului genitourinar
– în infecţiile tractului urinar superior
– febra cu piurie: semn de infecţie a căilor excretorii, traducând o complicaţie ca:
• retenţia intracavitară (prin calculi, stenoze ureterale etc.)
• propagarea unei infecţii de la nivelul căilor urinare către un ţesut parenchimatos
adiacent
• deschiderea în căile urinare a unui abces de vecinătate (extraurinar)
• difuzarea infecţiei în marea circulaţie (bacteriemia)
– în pielonefrita acută, pionefrită sau pionefroză, febra este în general prezentă; pot
evolua şi afebril datorită antibioterapiei folosite excesiv în ultima vreme
– cistita acută este o afecţiune ce evoluează prin excelenţă afebril, apariţia febrei
sugerând o complicaţie ca pancistita sau pericistita
– uretritele evoluează afebril, însă complicaţiile (periuretritele, abcesele periuretrale) sunt
însoţite de febră
– inflamaţiile prostatei, testiculelor şi anexelor evoluează febril (prostatitele acute,
abcesul prostatic, epididimitele şi orhiepididimitele acute)
– infecţiile urinare netratate pot evolua către cea mai gravă complicaţie: urosepsis
(septicemia de etiologie urinară)
• febră, frison
• tensiunea arterială se prăbuşeşte
• tahicardie şi oligurie
• deces prin insuficienţă multiplă de organe şi sisteme (MSOF)
– pacienţii imunodeprimaţi pot evolua fără febră, cu infecţii fulminante
• febra neasociată cu infecţia aparatului genitourinar
– neoplaziile tractului urinar pot evolua cu stări
• subfebrile (determinate de pirogenii tumorali)
• sau febrile (prin suprainfecţie), de obicei neinfluenţate de tratamentul antibiotic
– febra poate apare şi în cazul unor afecţiuni vasculare renale sau perirenale (hematom
perirenal, infarct renal etc.)

18
Urologie – curs 1

SCURGERILE URETRALE
Reprezintă scurgeri prin meatul uretral ce apar în afara micţiunii sau a ejaculării
• uretroragia
– scurgerea de sânge prin meatul uretral, ce apare în afara actului micţional
– caracter continuu sau discontinuu
– cauze:
• rupturi de uretră anterioară sau posterioară (traumatice sau iatrogene)
• uretrite
• tumori uretrale
• patologie tumorală prostatică
• calculi uretrali
• corpi străini etc.
• scurgerile purulente
– datorate inflamaţiilor uretrei (uretrite)
– însoţite de alte semne mai mult sau mai puţin specifice (arsuri micţionale, prurit, dureri
perineale)
• prostatoreea
– scurgerea de lichid prostatic, lăptos, prin meatul uretral
– poate fi accentuată în timpul efectuării unui efort fizic sau a defecţiei

MANIFESTĂRI GENITALE
• hemospermia şi piospermia
– scurgerea de sânge, respectiv puroi, prin meatul uretral, în timpul actului sexual
– la tineri: suspiciune tuberculoză prostatică (în cadrul tuberculozei urogenitale)
– la vârstnici: suspiciune adenocarcinom prostatic
• priapismul
– erecţie patologică, dureroasă şi fără satisfacţie sexuală
– interesează corpii cavernoşi (respectă corpul spongios şi glandul)
– cauze:
• afecţiuni hematologice (leucemii, drepanocitoză)
• afecţiuni neurologice (tumori cerebrale sau medulare, traumatisme medulare)
• afecţiuni loco-regionale (calcul sau polip uretral, stricturi uretrale, uretrite)
• cauze medicamentoase
• idiopatic în aproximativ 50% din cazuri
– evoluează către scleroza corpilor cavernoşi, cu instalarea impotenţei sexuale definitive
– reprezintă o urgenţă urologică

19
Urologie – curs 1

• boala Peyronie
– infiltraţia scleroasă a ţesutului conjunctiv care separă corpii cavernoşi de albuginee
– încurbarea dureroasă a penisului (de la o simplă rotunjire până la realizarea unui unghi
drept), noduli, placarde dure la nivelul corpilor cavernoşi şi erecţie incompletă
– duce la imposibilitatea intromisiunii şi, de cele mai multe ori, la DE psihogenă
• disfuncţiile erectile
– incapacitatea obţinerii sau menţinerii unei erecţii satisfăcătoare pentru realizarea unui
act sexual normal
– psihogene (frecvent întâlnită) sau organice
• sterilitatea masculină – prin modificările conţinutului lichidului spermatic, de tipul:
– aspermie: neeliminarea externă a lichidului spermatic
– azoospermie: absenţa totală a spermatozoizilor în spermă
– astenospermie: spematozoizi necorespunzători din punct de vedere caliativ
– necrospermia: prezenţa în spermă a spermatozoizilor morţi

20
Urologie – curs 2

Malformatiile aparatului urogenital

MALFORMAŢIILE RINICHIULUI

ANOMALIILE DE NUMĂR

Agenezia renală unilaterală

• malformaţii asociate:
– sex masculin: testicule necoborâte, epi sau hipospadias etc.
– sex feminin: absenţa uterului, vaginului, hipoplazie ovariană etc.
• semne şi simptome: asimptomatică
• diagnostic: investigaţii de rutină; urografie i.v., ecografie, CT, RMN
• evoluţie şi complicaţii: litiază, infecţii, hidronefroză la nivelul rinichiului unic

Agenezia renală bilaterală

• malformaţii asociate: genitourinare, la nivelul extremităţilor şi feţei
• semne şi simptome: intrauterin, absenţa totală sau prezenţa unei cantităţi scăzute de lichid
amniotic
• diagnostic: posibil prenatal; după naştere – confirmare prin ecografie sau scintigrafie
• evoluţie şi complicaţii: incompatibilă cu supravieţuirea. ⅓ din copii se nasc morţi, ceilalţi
decedează în primele 48 de ore prin hipoplazie pulmonară severă

Rinichii supranumerari
Frecvent un al treilea rinichi de dimensiuni mai mici, alături de cei doi rinichi normali
• semne şi simptome: asimptomatică
• diagnostic: întâmplător (ecografie, urografie, CT, cistoscopie)
• evoluţie şi complicaţii: infecţii, litiază, hidronefroză, hipertensiune arterială etc.
• tratament: doar în caz de complicaţii

1
Urologie – curs 2

ANOMALII DE ASCENSIUNE (ECTOPIA RENALĂ)

• malformaţii asociate: hipospadias, testicul necoborât, duplicaţii ureterale, anomalii ale
joncţiunii pielo-ureterale, duplicaţii vaginale etc.
• forme clinice: ectopie iliacă, pelvină, abdominală, toracică sau încrucişată (fără fuziune)
• semne şi simptome: asimptomatică
• diagnostic: ecografie, urografie, uretero-pielografie retrogradă, CT, scintigrafie. Se va
diferenţia de ptoza renală (rinichiul este situat într-o poziţie normală şi apoi se deplasează)
• evoluţie şi complicaţii: litiază, hidronefroză, infecţii de tract urinar, complicaţii în timpul
travaliului. Rinichiul ectopic este mai des afectat de traumatisme
• tratament: doar în caz de complicaţii

ANOMALIILE DE POZIŢIE ŞI FUZIUNE

• malformaţii asociate: gastro-intestinale, scheletale, cardio-vasculare, testicul necoborât, vagin
septat, hipospadias etc.
• forme clinice:
– ectopia renală încrucişată: rinichi sigmoid, rinichi în formă de „L”, rinichi în disc,
rinichi în inel
– rinichiul în potcoavă: mase renale distincte, situate la drepata şi la stânga coloanei
vertebrale, unite la nivelul polilor inferiori printr-un istm prevertebral
• semne şi simptome: asimptomatice
• diagnostic: urografie, ecografie, CT, angiografie

2
Urologie – curs 2

• evoluţie şi complicaţii: datorită malrotaţiilor asociate; mai frecvent complicaţii de tipul litiazei,
hidronefrozei sau infecţiilor de tract urinar
• tratament: doar în caz de complicaţii

ANOMALII DE VOLUM ŞI STRUCTURĂ

Hipoplazia renală
• rinichi de dimensiuni mici şi hipofuncţional
• semne şi simptome: diferite, de la forme asimptomatice, până la forme cu insuficienţă renală
• diagnostic: ecografie, urografie, CT, scintigrafie. Este dificilă diferenţierea hipoplaziei
congenitale de cea dobândită.
• evoluţie şi complicaţii: insuficienţa renală şi hipertensiunea arterială secundară
• tratament: în funcţie de severitate, poate fi necesară hemodializa, transplantul renal sau
nefrectomia

BOALA POLICHISTICĂ RENALĂ A ADULTULUI

• transmitere autosomal dominantă, nelegată de sex
• chiste multiple, bilaterale în 95% din cazuri
• simptomatologie după vârsta de 30-40 de ani
• asociere cu chiste hepatice, pancreatice, splenice, testiculare, anevrisme cerebrale

Etiopatogenie
• factori genetici
• factori mecanici
• factori metabolici

3
Urologie – curs 2

• factori toxic-infecţioşi
• factori neoplazici

Macroscopic
• rinichi de dimensiuni mari
• formaţiuni chistice la nivelul parenchimului
• forma organului este păstrată
• chistele conţin lichid opac, hemoragic, fluid sau gelatinos

CLINIC
• primii 10 ani de viaţă: rinichi relativi normali morfo-funcţional
• între 10 şi 30 de ani: formaţiuni chistice evidenţiate imagistic, fără simptomatologie
• ulterior: pacienţi simptomatici
• între 50 şi 60 de ani: deces prin insuficienţă renală

– dureri lombare surde sau colicative

– hematurie
– infecţii urinare recidivante
– litiaza urinară (acid uric)
– proteinurie
– semne de insuficienţă renală
– manifestări cardiovasculare: hipertensiune arterială secundară

Investigaţii de laborator
• creatinină serică crescută
• hiponatremie, hiperkaliemie
• hiperfosfatemie, hipocalcemie
• acidoză hipercloremică
• albumine serice scăzute (albuminurie crescută)
• anemie prin depresie hematopoietică

Investigaţii imagistice
• UIV
– imagini înlocuitoare de spaţiu diseminate în ambii rinichi
– imaginile renale cu dimensiuni mai mari de 16 cm sunt suspecte
4
Urologie – curs 2

• ecografia
– zone lipsite de ecouri
– chiste hepatice sau pancreatice
• CT cu substanţă de contrast
– cea mai senzitivă metodă de diagnostic
– chiste la nivelul altor organe parenchimatoase, complicaţii

Evoluţie şi prognostic
• afecţiune asimptomatică până la vârsta adultă
• ulterior: insuficienţă renală ireversibilă
• deces frecvent prin complicaţii cardiovasculare

COMPLICAŢII ACUTE
• hemoragia – prin ruptură chistică sau litiază renală asociată
• litiaza urinară – frecvent litiază urică (hiperuricemie)
• infecţia urinară – pielonefrită sau pionefroză
• retenţia acută intrachistică – prin hemoragii intrachistice, supuraţii, litiaze renale infectate

COMPLICAŢII CRONICE
• hipertensiunea arterială
• insuficienţa renală
– se agravează treptat şi conduce la deces
– acutizări prin obstrucţii litiazice, hemoragii, infecţii, intervenţii chirurgicale, manevre
endoscopice

Tratament
• axat pe ameliorarea simptomatologiei
• tratament medical
– măsuri igieno – dietetice
– tratamentul hipertensiunii arteriale
– tratamentul complicaţiilor infecţioase
5
Urologie – curs 2

– tratamentul litiazei urinare

– tratamentul hemoragiilor de la nivelul chistului
• tratament chirurgical
– indicaţii
• litiaza urinară agresivă
• supuraţia chistelor
• compresiune asupra căilor excretorii
• complicaţii care nu pot fi controlate conservator
– în stadii terminale ale insuficienţei renale: hemodializă sau transplant renal

BOALA POLICHISTICĂ RENALĂ A COPILULUI

• transmitere autosomal recesivă, nelegată de sex
• formaţiuni chistice renale, multiple, bilaterale (întotdeauna)
• nou-născuţi şi sugari: manifestări de insuficienţă renală
• copiii mai mari: manifestări de afectare hepatică

CLINIC
• 75% din pacienţi diagnosticaţi în perioda neo-natală
• posibil deces în prima lună de naştere prin complicaţii respiratorii
• naşterea poate fi îngreunată prin volumul mare al rinichilor fetali
• pacienţii care supravieţuiesc primului an dezvoltă:
– insuficienţă renală
– hipertensiunea arterială secundară
– insuficienţa cardiacă congestivă
– infecţii de tract urinar
– deficite de creştere
– hipertensiune portală, splenomegalie, varice esofagiene (prin afectare hepatică)

Investigaţii de laborator
• insuficienţă renală
• acidoză hipercloremică
• enzime hepatice şi bilirubina crescute

Investigaţii imagistice
• radiografia la naştere
– mărirea umbrei renale
– hipoplazie pulmonară
– torace de dimensiuni mici
• ecografia
– în al treilea trimestru de viaţă intrauterină: mărirea rinichilor, creşterea ecogenităţii,
hipoplazie pulmonară, oligohidramnios
6
Urologie – curs 2

– ecografia după naştere: chiste renale, pierderea diferenţierii corticomedulare,

modificări hepatice
• CT
– creşterea marcată a volumului renal
– prezenţa chistelor

Evoluţie şi prognostic
• unii copii decedează la naştere sau în prima lună de viaţă prin complicaţii respiratorii
• dacă supravieţuiesc, aprox. 80% ating vârsta de 15 ani
• insuficienţa renală se dezvoltă la toţi pacienţii care ating 20 de ani

Tratament
– nespecific
– consiliere genetică: diagnostic prenatal

• nou-născuţi
– resuscitare respiratorie
– dacă rinichii măriţi agravează insuficienţa respiratorie: nefrectomie uni sau bilaterală
• copiii mai mari
– regim igieno-dietetic
– antihipertensive
– digoxin
• insuficienţa renală
– dializa sau
– transplant renal

• hipertensiunea portală
– şunt porto-cav
– scleroterapie
– splenectomie

MALFORMAŢIILE URETERULUI

ANOMALIILE DE NUMĂR

Atrezia ureterală
• malformaţii asociate: agenezie renală uni sau bilaterală.
• semne şi simptome: atrezia unilaterală este asimptomatică
• evoluţie şi complicaţii: atrezia bilaterală este incompatibilă cu viaţa

7
Urologie – curs 2

Duplicitatea ureterală
• malformaţii asociate: rinichi în potcoavă, rinichi unic, ureterocel etc.
• forme clinice:
– duplicitatea ureterală incompletă în „Y”: duplicitatea poate fi localizată la nivelul
treimii proximale, mijlocii sau distale
– duplicitatea ureterală incompletă în „Y” inversat: foarte rar întâlnită
– duplicitatea ureterală completă: există două bazinete renale separate şi două uretere
distincte; ureterul polului inferior este obstructiv pentru ureterul polului superior
• semne şi simptome:
– duplicitatea ureterală incompletă în „Y”: asimptomatică
– duplicitatea ureterală completă: reflux vezico-ureteral secundar
– diagnostic: urografie, cistouretrografie, cistoscopie
– tratament: intervenţii chirurgicale de corecţie, dependente de forma clinică şi existenţa
complicaţiilor (reimplantări ureterale, ureteropielostomii etc.)

ECTOPIA URETERALĂ
Deschiderea ureterului în vezică printr-un orificiu situat anormal, la nivelul colului vezical sau mai
caudal
• malformaţii asociate: prezenţa sistemelor colectoare duplicate
• semne şi simptome:
– ectopia ureterală la femeie: ureterul ectopic se termină distal de mecanismul de
contenţie al colului vezical sau sfincterului extern, ceea ce duce la instalarea
incontinenţei urinare

8
Urologie – curs 2

– ectopia ureterală la bărbat: orificiul de deschidere este proximal de sfincterul extern (nu
apare incontinenţă), la nivelul colului vezical, uretrei posterioare, tractului genital
• diagnostic: prenatal prin ecografie. După naştere: clinic, ecografie, cistouretrografie,
uretrocistoscopie etc.
• evoluţie şi complicaţii: ureterohidronefroză, infecţii urinare, prostatite, epididimite, infecţii ale
veziculelor seminale
• tratament: nefrectomie, nefrectomii parţiale, reimplantări ureterale, ureteropielostomie,
ureteroureterostomie, intervenţii reconstructive etc.

OBSTRUCŢII URETERALE CONGENITALE

Obstrucţia joncţiunii pielo-ureterale (JPU)
Cea mai frecventă cauză de hidronefroză antenatală şi neonatală
• malformaţii asociate: agenezie renală, rinichi polichistici, duplicaţii de sisteme colectoare
• semne şi simptome: nespecifice, masă palpabilă în flanc (rinichi hidronefrotic), infecţii urinare
recurente, HTA secundară, insuficienţa renală
• diagnostic: ecografie prenatală, UIV (de elecţie), ureteropielografia retrogradă, pielografia
anterogradă, CT etc.
• evoluţie şi complicaţii: direct legate de diagnosticul precoce al afecţiunii – hidronefroză,
infecţii urinare recurente, litiază renală, traumatisme pe rinichiul dilatat, HTA, hematurie,
insuficienţă renală
• tratament: obligatoriu chirurgical
– clasic (pieloplastia Hynes-Anderson)
– intervenţii endoscopice (endopielotomie anterogradă sau retrogradă)

9
Urologie – curs 2

OBSTRUCŢII URETERALE CONGENITALE

Megaureterul
Reprezintă dilataţia (anatomică şi imagistică) parţială sau totală a ureterului
• forme clinice:
– megaureter de reflux, tip primar: malformaţii ale joncţiunii uretero-vezicale cu reflux
sever
– megaureter de reflux, tip secundar: anomalii anatomice sau funcţionale ce afectează
vezica urinară sau uretra
– megaureter de obstrucţie, tip primar: obstrucţii congenitale intrinseci care afectează
joncţiunea uretero-vezicală
– megaureter de obstrucţie, tip secundar: obstrucţii uretrale, ureterocele, disfuncţii
vezicale neurogene, compresie extrinsecă
– megaureter nedeterminat de reflux sau de obstrucţie
• semne şi simptome: infecţie urinară, febră, dureri abdominale, hematurie
• diagnostic: ecografie, urografie, cistografie, uretrocistoscopie
• evoluţie şi complicaţii: litiază urinară, infecţii, hidronefroză, insuficienţă renală

10
Urologie – curs 2

• tratament:
– megaureter de reflux, tip primar: reimplantare ureterală
– megaureter de reflux, tip secundar: tratarea cauzei
– megaureter de obstrucţie, tip primar: în funcţie de cauză (excizii cu anastomoze sau
excizii cu reimplantare ureterală)
– megaureter de obstrucţie, tip secundar: tratarea cauzei
– dacă parenchimul renal este complet distrus – nefroureterectomie

ANOMALII ALE JONCŢIUNII URETERO-VEZICALE

Ureterocelul
Dilataţia chistică a ureterului terminal
• malformaţii asociate: duplicitate ureterală (în special în caz de ureterocel ectopic).
• semne şi simptome: infecţii urinare, incontinenţă (ureterocel ectopic), masă palpabilă
abdominală (hidronefroză), litiază urinară
• diagnostic:
– ecografie: formaţiune chistică ce corespunde zonei de proiecţie a ureterului
– urografie: imagine caracteristică „în cap de cobră”
– uretrocistoscopie
• complicaţii: infecţii urinare, incontinenţă (ureterocel ectopic), hidronefroză etc.
• tratament:
– decompresie endoscopică: metodă de salvare (urosepsis) sau metodă definitivă
– chirurgie deschisă: ureteropielostomie, excizia ureterocelului cu reimplantare ureterală,
nefrectomii parţiale, reconstrucţii vezicale etc.

11
Urologie – curs 2

MALFORMAŢIILE VEZICII URINARE

AGENEZIA VEZICALĂ
Orificiile ureterale se deschid la nivelul uterului, vaginului sau vestibulului (pentru sexul feminin) sau
la nivelul rectului (pentru sexul masculin)
• malformaţii asociate: urogenitale, neurologice, ortopedice, cardio-vasculare
• diagnostic: pe baza examenului clinic şi investigaţiilor imagistice
• tratament: practicarea unei derivaţii urinare interne (ureterosigmoidostomie) sau externe

DUPLICAŢIA VEZICALĂ
• forme clinice:
– duplicaţia incompletă: existenţa unei singure uretre care drenează cele două jumătăţi
ale vezicii
– duplicaţie completă: existenţa a două uretre, fiecare drenând urina din jumătatea
homolaterală
• tratament: intervenţii chirurgicale de corecţie

12
Urologie – curs 2

DIVERTICULII VEZICALI CONGENITALI

• evoluţie şi complicaţii: reflux vezico-ureteral, complicaţii obstructive
• tratament: nefrectomie cu diverticulectomie (rinichiul ipsilateral nefuncţional) sau
diverticulectomie cu reimplantare ureterală (rinichi neafectat)

ANOMALIILE DE URACĂ
Persistenţa de uracă
Comunicarea între ombilic şi vezica urinară
• malformaţii asociate: la nivelul tractului urogenital (în special valve uretrale)
• forme clinice:
– comunicare completă
– comunicare incompletă (doar cu vezica sau doar cu ombilicul)
• semne şi simptome: local semne de infecţie, tumefacţie periombilicală, scurgeri
serosanguinolente sau purulente
• evoluţie şi complicaţii: fistula se poate închide spontan în cursul primelor luni de la naştere.
Complicaţiile sunt în locale (contact prelungit cu urina), dar şi generale (infecţii)
• tratament: excizia completă a uracăi, de la nivelul domului vezical până la ombilic

Chistul de uracă
• semne şi simptome:
– în copilărie: asimptomatică
– în adolescenţă: simptomatologie determinată de infectarea chistului cu Staphylococcus
aureus. Conţinutul chistului va fi eliminat în vezică sau către ombilic
– semne şi simptome abdominale şi generale accentuate în caz de peritonită (ruptura
chistului în cavitatea peritoneală)
• diagnostic: întâmplător sau cu ocazia complicaţiilor
• evoluţie şi complicaţii: asimptomatic. Pot apare complicaţii infecţioase, inclusiv peritonita
acută
• tratament: excizia uracăi

EXTROFIA VEZICALĂ
Caracterizată prin absenţa peretelui abdominal anterior (în porţiunea subombilicală) şi a peretelui
vezical anterior
• malformaţii asociate: aparat urogenital, digestiv, musculo-scheletal, neurologic
• semne şi simptome:
– vezica urinară este deschisă la nivelul peretelui abdominal, cu mucoasa expusă printr-
un defect fascial triunghiular prin care se scurge permanent urină
– aparatul genital masculin: penisul este scurt şi lat, corpii cavernoşi deplasaţi lateral
datorită ataşării lor de oasele pubiene separate. Epispadiasul şi criptorhidia sunt
asociate în majoritatea cazurilor
– aparatul genital feminin: clitorisul este bifid, labiile divergente în porţiunea superioară,
vaginul este mai scurt şi deplasat anterior, orificiul vaginal este stenotic
– regiunea anorectală: perineul este scurt, iar anusul este situat mai anterior

13
Urologie – curs 2

– sistemul musculo-scheletal: ramurile oaselor pubiene sunt separate şi rotite în afară.

Pelvisul este turtit antero-posterior, cu modificări în mersul copiilor.

• diagnostic: pe baza examenului clinic şi imagistic

• evoluţie şi complicaţii:
– metaplazia scuoamoasă a mucoasei vezicale (putând degenera malign)
– leziuni de fibroză şi polipi vezicali
– hidronefroză prin obstrucţie uretero-vezicală
– infecţii recurente ale aparatului urinar superior
– complicaţii ale malformaţiilor asociate (organice şi de ordin psihologic)
• tratament: exclusiv chirurgical
– reconstrucţie vezicală precoce
– derivaţii urinare externe sau interne
– reconstrucţii ale aparatului genital

MALFORMAŢIILE URETREI

ATREZIA ŞI AGENEZIA URETREI

• foarte rar întâlnită
• supravieţuirea pacienţilor este scurtă
• urina este drenată prin comunicări anormale (fistule)

agenezie de uretră în sd. Prune-Belly cu dilataţie de vezică

14
Urologie – curs 2

DUPLICAŢIA URETRALĂ
• se poate asocia cu duplicaţia penisului sau a vezicii urinare
• varianta dorsală – un meat accesor este situat deasupra celui normal
• varianta ventrală
– completă: două orificii ureterale care drenează vezica
– incompletă: uretra se bifurcă distal de colul vezical
• tratament: chirurgical reconstructiv

MEGALOURETRA
• malformaţie caracterizată prin dilatarea neobstructivă a uretrei peniene
– tipul scafoid: deficitul de dezvoltare sau absenţa corpului spongios
– tipul fusiform: asociat cu defecte de dezvoltare la nivelul corpului spongios şi corpilor
cavernoşi
• tratament: intervenţii chirurgicale reconstructive

VALVELE URETRALE POSTERIOARE

Falduri mucoase dezvoltate la nivelul uretrei posterioare
• anomalie strict masculină
• semne şi simptome:
– la naştere: masă abdominală palpabilă (hidronefroză, vezica abdominală destinsă),
ascită (secundară uropatiei obstructive), semne de hipoplazie pulmonară
– micţiuni cu jet slab şi subţire, infecţiile urinare frecvente
• diagnostic:
– ecografie prenatală şi postnatală
– urografia: ureterohidronefroză, reflux vezico-ureteral, reziduu postmicţional
– cistouretrografia micţională: principala modalitate de diagnostic
– uretrocistoscopia: identifică în mod direct prezenţa valvelor.
• evoluţie şi complicaţii: ureterohidronefroză, infecţii urinare frecvente, insuficienţă renală
cronică, reflux vezico-ureteral
• tratament:
– rezecţie transuretrală a valvelor
– intervenţii chirurgicale reconstructive

15
Urologie – curs 2

VALVELE URETRALE ANTERIOARE

• semne şi simptome:
– dificultăţi de urinare
– jet urinar slab
– infecţii urinare
– incontinenţă urinară
• diagnostic: cistouretrografie micţională, investigaţiilor endoscopice.
• evoluţie şi complicaţii: ureterohidronefroză, infecţii urinare frecvente, insuficienţă renală
cronică etc.
• tratament: rezecţia endoscopică a valvelor

HIPOSPADIASUL
Deschiderea meatului uretral extern pe faţa ventrală a penisului
• malformaţii asociate: criptorhidism, hernie inghinală, hidrocel, intersexualitate.
• forme clinice:
– glandular
– balanic
– penian distal
– penian mijlociu
– peno-scrotal
– scrotal
– perineal
• semne şi simptome:
– meatului uretral este pe faţa ventrală a penisului
– orificiului uretral poate fi stenotic sau nu
– în erecţie se asociază curbatura peniană ventrală
– uneori jetul urinar este direcţionat anormal
• evoluţie şi complicaţii: complicaţiile redutabile sunt pe plan psihic – raporturi sexuale dificile
(în caz de curbatură), ejaculare dificilă sau deviată, impotenţă etc.
• tratament: chirurgical (sub vârsta de 2 ani). Obiective:
– îndreptarea penisului încurbat
– reconstrucţia uretrei şi a meatului uretral
– plastia glandului şi a scrotului

16
Urologie – curs 2

EPISPADIASUL
Deschiderea meatului uretral extern pe faţa dorsală a penisului
• malformaţii asociate: extrofia vezicală, anomalii neurologice, digestive.
• forme clinice:
– sex masculin:
• tip glandular
• tip penian
• tip penopubic
– sex feminin (epispadiasul se asociază cu duplicitatea clitoridiană şi separarea labiilor):
• tip subsimfizar
• tip retrosimfizar
• tip clitoridian
• semne şi simptome:
– meatului uretral se evidenţiază în una din poziţiile enumerate
– sex masculin – incontinenţă urinară, încurbarea dorsală a penisului
– sex feminin – incontinenţă urinară (majoritatea cazurilor)
• evoluţie şi complicaţii:
– pe plan psihic
– specifice anomaliilor asociate (vezi extrofia vezicală)
• tratament: chirurgical. Obiective:
– îndreptarea penisului încurbat
– reconstrucţia uretrei şi a meatului uretral
– suprimarea incontinenţei urinare

17
Urologie – curs 2

MALFORMAŢIILE APARATULUI GENITAL MASCULIN

MALFORMAŢIILE PENISULUI

Agenezia peniană
• malformaţii asociate: genitourinare
• semne şi simptome:
– penisul lipseşte complet
– scrotul este de cele mai multe ori normal
– testicule necoborâte
– uretra se deschide la orice nivel între perineu şi pube
• diagnostic: necesare investigaţii pentru stabilirea exactă a sexului şi a malformaţiilor asociate
• evoluţie şi complicaţii:
– se consideră că aceşti pacienţi trebuie asimilaţi sexului feminin
– se practică orhidectomie bilaterală, reconstrucţie vaginală, construcţia labiilor şi
transpoziţia uretrei

Duplicaţia peniană
• malformaţii asociate: extrofia vezicală
• semne şi simptome:
– penis constituit din două corpuri cavernoase separate, asociate cu două hemiglanduri
distincte
– în caz de duplicaţie peniană completă, există două uretre distincte
– pot exista două hemiscroturi separate.
– micţiunile şi erecţiile pot fi sincrone sau asincrone
• tratament: reconstrucţia aparatului genital şi corectarea anomaliilor asociate

Microfalusul (micropenia)
• cauze:
– hipogonadismul hipogonadotropic
– hipogonadismul hipergonadotropic
– insuficienţa secretorie de ACTH sau TSH
• semne şi simptome:
– penis cu dimensiuni mici
– scrot normal
– testicule mici şi necoborâte
• evoluţie şi complicaţii:
– de natură psihică, dar şi secundare tulburărilor endocrine cauzatoare
– neresponsivitatea la tratament (castrare şi conversia sexuală în femeie)
• tratament:
– testosteron intramuscular din primul an de viaţă
– aplicaţii locale sub formă de cremă cu testosteron

18
Urologie – curs 2

Megalopenia
• creşterea rapidă a penisului în copilărie
• cauze: producţie crescută de testosteron (tumori endocrinosecretorii)
• diagnostic: clinic şi investigaţii imagistice şi de laborator
• tratament: excizia tumorii secretante de testosteron

Torsiunea peniană
• rotaţia penisului în jurul axului său, partea inferioară a acestuia devenind laterală
• malformaţii asociate: frecvent hipospadias
• evoluţie şi complicaţii: disfuncţie erectilă psihogenă
• tratament: necesar doar în cazurile în care se asociază disfuncţia erectilă

Fimoza
Imposibilitatea retracţiei prepuţului peste glandul penian (este impiedicată decalotarea glandului) la
bărbaţii necircumcişi sau incorect circumcizaţi
• congenitală (fiziologică)
• dobândită

Fimoza congenitală
• la mulţi nou-născuţi prepuţul este strâns, neretractil şi aderent de glandul penian
• dispare progresiv către vârsta de 3-5 ani, dar poate fi întâlnită chiar până la adolescenţă
• complicaţii:
– disurie
– infecţii locale recidivante
– parafimoză
• tratament:
– fimoza congenitală nu trebuie tratată, ci doar asigurată igiena locală corespunzătoare.
Prepuţul normal se va decalota progresiv, fără a se forţa
– circumcizie – intervenţia de elecţie în fimoze şi parafimoze

MALFORMAŢIILE SCROTULUI ŞI CONŢINUTULUI SCROTAL

ANOMALIILE SCROTULUI
• apar în cadrul diverselor malformaţii congenitale
• forme clinice:
– hipopalzia scrotului – poate însoţi criptorhidismul sau anorhia; pielea scrotală este
întinsă, scăzută cantitativ Orhidopexia sau protezarea sunt dificile
– ectopia scrotală (localizare pubiană, perineală etc.) – mai ales la pacienţii cu extrofie
cloacală; asociată cu criptorhidia, hernia inghinală, anomalii ale tractului urinar.
Tratamentul constă în plastie scrotală şi orhidopexie
– scrotul poate fi anormal divizat (bifid) în hipospadiasul scrotal sau perineal, în
epispadias sau în caz de intersexualitate
19
Urologie – curs 2

ANOMALIILE TESTICULULUI
Anomalii de număr
– anorhia: absenţa congenitală a ambelor testicule
– monoorhidie: absenţa congenitală a unui testicul
– poliorhie: prezenţa la naştere a mai multor testicule
Anomalii de dezvoltare
– microorhidia (uni sau bilaterală)
– macroorhidia
Anomalii de migraţie
– ectopia testiculară – testiculul se situează în afara căilor normale de migraţie
– criptorhidia – testiculul se opreşte la un anumit nivel în calea normală de descensus

Criptorhidia
• cauze:
– factori anatomici
– factori endocrini
• semne şi simptome: absenţa unuia sau ambelor testicule din bursa scrotală
• diagnostic: pe baza examenului clinic. Uneori:
– ecografie: localizează testiculul la nivelul canalului inghinal
– CT: localizare facilă pentru testiculul mai mare de 1 cm
– RMN
– laparoscopia: foarte eficientă pentru vizualizarea testiculului; poate fi continuată cu
efectuarea orhidopexiei sau orhidectomiei
20
Urologie – curs 2

– test de stimulare la HCG

• diagnostic diferenţial:
– falsa criptorhidie – testicul „oscilant”
– ectopia testiculară – migrarea testiculului se face în afara traiectului normal
– anorhia bilaterală

• evoluţie şi complicaţii:
– testiculul poate coborî spontan până la vârsta de 9 – 12 luni
– sterilitatea – apare datorită displaziei şi a hipertermiei
– degenerescenţa – malignizarea este de 40 de ori mai mare la testiculul necoborât
– traumatismul – mai frecvent în cazul testiculului necoborât
– torsiunea de testicul
– efecte pe plan psihic – impotenţă psihogenă, depresii etc.
• tratament:
– medical (hormonal) – administrare de hCG sau LH-RH
– chirurgical – orhidopexie (de preferat până la vârsta de 1 an), ca metodă iniţială sau în
caz de eşec al tratamentului hormonal
– dacă testiculul contralateral este normal se poate practica orhidectomia testiculului
necoborât (frecvent atrofic) la pacienţii cu vârstă peste 10 ani

HERNIA CONGENITALĂ
• hernie inghinală indirectă: la nivelul inelului inghinal profund, lateral de vasele epigastrice
inferioare
• hernie inghinală directă: prin planşeul canalului inghinal (triunghiul lui Hasselbach), medial de
vasele epigastrice inferioare

CLINIC
• protuberanţă evidentă la nivelul regiunii inghinale
• disconfort local sau durere
– hernie inghinală simplă: masă tumorală palpabilă la nivelul inelului inghinal intern,
reductibilă, expansivă la efort
– hernie inghinală încarcerată: ireductibilă; cea mai frecventă cauză de ocluzie intestinală
în copilărie

21
Urologie – curs 2

– hernie inghinală ştrangulată: ireductibilă, însoţită de modificări vasculare ischemice.

Progresiv se dezvoltă necroza ischemică, care poate conduce la perforaţie intestinală,
peritonită, sepsis şi deces. Reprezintă urgenţă chirurgicală de diagnostic şi tratament!

• nici o hernie inghinală nu se poate vindeca spontan

• tratament: chirurgical

HIDROCELUL LA COPIL
Acumularea de lichid între foiţele procesului vaginal
• hidrocelul comunicant: prin neobliterarea procesului vaginal
• hidrocelul necomunicant (simplu): acumularea de lichid între foiţele vaginalei distale, în
prezenţa unui proces vaginal obliterat proximal
• hidrocelul reactiv: în urma unor procese inflamatorii sau infecţioase intrascrotale, traumatisme,
torsiune etc.
• hidrocelul cordonului spermatic: prin obliterarea segmentară a procesului vaginal, deasupra
testiculului
• hidrocelul abdominoscrotal: hidrocel bilobat, cu o componentă intrascrotală şi una
intraabdominală

• aspect: creşterea în volum a scrotului

• consistenţă: lichidiană
• examen imagistic: ecografie scrotală
• tratament: chirurgical

22
Urologie – curs 3

Colica renală

- sindrom dureros paroxistic

- urgenţă medicală şi urologică

Sediul durerii este lombar, cu iradiere antero-inferioară către:

 fosa iliacă ipsilaterală
 organe genitale externe (testicul şi scrot la bărbat, vulvă la femeie)
 faţa internă a coapsei ipsilaterale

CAUZE
 calculi urinari (cea mai frecventă situaţie)
 cheaguri (hematuria de origine reno-ureterală)
 material de supuraţie cu origine renală
 eliminarea de paraziţi dintr-un chist hidatic renal
 evacuarea unei caverne tuberculoase în sistemul urinar
 procese de vecinătate (apendicita retrocecală, tumori retroperitoneale, tumori utero-anexiale
etc.)
 cauze iatrogene (ligatura accidentală a ureterului)

NOŢIUNI DE FIZIOPATOLOGIE
Obstacol brusc apărut în calea evacuării urinare
↓
creşte presiunea în sistemul colector situat deasupra acestuia, cu excitarea receptorilor renali pentru
durere
↓
Iniţial - creşterea presiunii bazinetale
- stimularea peristalitismul ureteral
- creşterea fluxului sanguin renal
↓
Ulterior - continuă creşterea presiunii bazinetale
- spasm al musculaturii netede a căilor urinare
- începe să scadă fluxul sanguin renal
↓
In final - presiunea intraureterală revine la valoarea normală
- peristaltica ureterală devine minimă
- ureterul proximal rămâne dilatat
- fluxul sanguin renal scade progresiv

1
Urologie – curs 3

EXAMENUL CLINIC
DURERE
- lombară
- iradiere antero-inferioară către fosa iliacă ipsilaterală,
organe genitale externe şi faţa internă a coapsei ipsilaterale
PACIENT AGITAT, ANXIOS
NU EXISTĂ POZIŢIE ANTALGICĂ !
EXISTĂ PARTICULARITĂŢI ALE SIMPTOMATOLOGIEI ÎN FUNCŢIE DE
LOCALIZAREA OBSTACOLULUI

Obstacol bazinetal sau ureteral superior

DURERE cu caracter maxim la nivel lombar, iradiere în fosa
iliacă şi organe genitale externe ipsilaterale
Diagnostic diferenţial cu
- dreapta: colecistita acută
- stânga: gastrită, ulcer gastric, pancreatita acută

Obstacol ureteral mijlociu

DURERE lombară, iradiată în abdomenul mijlociul şi inferior
Diagnostic diferenţial cu
- dreapta: apendicita acută
- stânga: diverticulită

Obstacol ureteral inferior (juxtavezical)

DURERE
- debut, de obicei, abdominal, cu iradiere inversă (ascendentă în lombă)
- se asociază semne de iritaţie vezicală (polakiurie, disurie, tenesme vezicale)
Diagnostic diferenţial cu
- algiile menstruale
- boala inflamatorie pelvină
- ruptura sau torsiunea unui chist ovarian

În timpul colicii renale pacientul mai poate prezenta:

TULBURĂRI URINARE
- oligurie
- anurie (obstacol pe rinichi unic congenital, funcţional sau chirurgical)
- polakiurie, disurie
- hematurie

2
Urologie – curs 3

TULBURĂRI DIGESTIVE REFLEXE

- greţuri, vărsături
- ileus
- constipaţie (sindrom pseudoocluziv)

TULBURĂRI CARDIOVASCULARE
- puls normal sau bradicardic
- tahicardie în caz de febră

Colica renală este apiretică! Febra apare în cazurile de retenţie septică bazinetală (pielonefrită,
pionefroză etc.)

Palparea rinichiului
- se face blând, pentru a nu exacerba durerile
- se poate constata prezenţa nefromegaliei

Auscultaţia
- poate decela sufluri la nivelul arterei renale

Este interzis să se efectueze manevra Giordano, pentru a nu creşte presiunea în cavităţile urinare, fapt
ce ar putea conduce chiar la ruperea structurilor

INVESTIGAŢII DE LABORATOR
Sumarul de urină poate evidenţia
- hematurie micro sau macroscopică (în peste 80% din cazuri)
- leucociturie
- cristalurie
Deşi hematuria este prezentă în marea parte a cazurilor, absenţa acesteia nu exclude diagnosticul !

Hemoleucograma
- eventuală leucocitoză

INVESTIGAŢII IMAGISTICE
ECOGRAFIA
• metodă simplă, anodină, rapidă, ideală pentru diagnosticul în urgenţă
• sediul şi natura obstacolului
• modificările morfologice la nivelul căilor urinare
• dezavantaje - nu poate evidenţia calculi mici (sub 5 mm)
- nu oferă informaţii asupra funcţionalităţii renale
- este mai puţin folositoare în cazul calculilor ureterali

3
Urologie – curs 3

RRVS (radiografie reno-vezicală simplă)

• metodă ieftină, rapidă, poate evidenţia până la 90% din calculi
• formaţiuni radioopace la nivelul ariei de proiecţie a aparatului urinar
După stingerea procesului acut, investigaţiile pot fi suplimentate cu urografie i.v., CT, scintigrafii,
pentru acurateţe în diagnostic

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
1. Colica apendiculară
- în special din apendicita retrocecală
- sunt pozitive manevrele clinice de compresie apendiculară (semnul
psoasului, Rowsing, Blumberg etc.)
- febră
- leucocitoză
- bolnav imobilizat, crispat (semn foarte important!)

2. Colica biliară
- debut anterior în hipocondru
- iradiere posterioară şi către vârful scapulei şi umărul drept
- ecografia este de un real ajutor

3. Colica pancreatică
- în pancreatita acută
- localizare în hipocondrul stâng şi epigastru
- iradiere „în bară”
- modificări sanguine şi urinare induse de liza pancreatică (amilaze, lipaze)

4. Colica ovariană-salpingiană
- durere iradiată spre rect şi anus

5. Discopatii vertabrale
- durerile se exacerbează la mişcare
- pacientul stă imobilizat şi nu se poate flecta

ATENŢIE !
Nu se aplică un tratament medicamentos până nu se va exclude, prin examene clinice şi paraclinice,
diagnosticul de abdomen acut chirurgical !
Se va ţine seama de faptul că o colică renală agită bolnavul, iar o iritaţie peritoneală duce la
imobilizarea acestuia !

4
Urologie – curs 3

După certificarea diagnosticului de colică renală, trebuie identificate eventualele semne de gravitate:
• anuria litiazică
• febră, frisoane (infecţie!)
• colică renală hiperalgică
• împăstare lombară
• urolitiază la pacient cu rinichi unic sau transplantat
• tare asociate (diabet zaharat, status imunocompromis)
• deshidratare marcată
În caz de prezenţă a acestor semne, este obligatorie internarea pacientului, în vederea unui tratament
specific urologic (drenaj de urgenţă al aparatului urinar superior)

TRATAMENTUL COLICII RENALE SIMPLE

- restricţie hidrică în timpul crizei dureroase, cu excepţia pacienţilor deshidrataţi, diabetici sau
cu insuficienţă renală, la care perfuziile de substituţie hidro-electrolitică sunt indispensabile
- aplicaţii de căldură locală (regiunea lombară)
- administarea de antispastice (papaverină, drotaverină) şi antialgice (algocalmin, piafen,
tramadol)
- antiinflamatorii nesteroidiene (indometacin, ibuprofen, diclofenac)
- dezinfectante urinare
- antiemetice (metoclopramid) dacă pacientul varsă
- antibiotice în cazul prezenţei celei mai mici suspiciuni de infecţie urinară (clinic, paraclinic)

TRATAMENTUL COLICII RENALE COMPLICATE

Infecţie urinară sau urosepsis la un pacient cu obstrucţie litiazică
- mare urgenţă terapeutică
- reanimare eficientă
- antibioterapie cu spectru larg
- drenaj de urgenţă a aparatului urinar superior (drenaj intern sau extern) – cel mai important
gest terapeutic !
Pacienţi care nu suportă o intervenţie agresivă, cu insuficienţă renală, dureri marcate (necontrolate
prin terapia obişnuită), sarcină, rinichi unic sau transplantat - necesită aceleaşi metode de tratament
După ce infecţia şi patologia asociată sunt sub control, cu normalizarea parametrilor clinici şi
paraclinici, se poate recurge la o metodă de tratament definitiv, în scopul tratării cauzei

COLICA RENALĂ
urgenţă de diagnostic şi tratament !

5
Urologie – curs 4

ADENOMUL DE PROSTATĂ
(BPH – benign prostatic hyperplasia)

PROSTATA – ELEMENTE DE ANATOMIE ŞI

FIZIOLOGIE
• glandă accesorie a aparatului genital masculin
• localizare: în pelvis, sub marginea inferioară a
simfizei pubiene, anterior de ampula rectală
• forma:
- trunchi de con inversat, cu baza în sus
- doi lobi separaţi printr-un şanţ median
• diametre normale la adult:
- transversal – 4 cm
- longitudinal – 4-5 cm
- antero-posterior – 3 cm
• greutate medie: 15-20 grame
• caracteristici: consistenţă ferm-elastică, mobilă, nedureroasă
• rol: glandă cu secreţie externă şi internă

DEFINIŢIE
• cea mai frecventă tumoră benignă a bărbatului
• multiplicarea şi creşterea în volum a elementelor normale
ale glandei (glandulare, fibromusculare)
• procesul debutează în jurul glandelor periuretrale (în jurul
vârstei de 35 ani)

ETIOLOGIE
• reinducţia sinusului urogenital (sub stimulare androgenică)
• modificările hormonale
- scade secreţia de testosteron
- creşte conversia testosteronului în estrogeni
- creşterea nivelului seric de estrogeni la bărbatul vârstnic (induc hiperplazie stromală
prostatică şi hiperplazie epitelială)
• ipoteza celulelor stem (creşterea acestora la nivelul ţesutului prostatic)
• ipoteza factorului testicular nonandrogenic (testiculul ar secreta un factor de creştere prostatic
nonandrogenic)

CONDIŢII NECESARE PENTRU DEZVOLTAREA

BPH
- testicule funcţionale
- înaintarea în vârstă

1
Urologie – curs 4

ANATOMIE PATOLOGICĂ
• caracteristicile adenomului – formaţiune:
• periuretrală
• supramontanală
• prespermatică
• intransfincteriană
• forma glandei este păstrată
• cei 2 lobi laterali măriţi egal sau asimetric
• uretra este comprimată şi alungită
• dimensiunile adenomului sunt variabile (10-15 g pâna la 100 g)

FAZELE SIMPTOMATOLOGIEI
• faza de prostatism (LUTS – lower urinary tract symptoms):
– polakiurie nocturnă
– disurie
– diminuarea forţei jetului urinar
– imperiozitate micţională
– jet urinar întrerupt brusc
• faza de retenţie incompletă fără distensie vezicală
– reziduul nu depăşeşte capacitatea vezicii
– prostatism + polakiurie diurnă
• faza de retenţie incompletă cu distensie vezicală
– reziduul vezical depăşeşte capacitatea fiziologica
– pseudoincontinenţă urinară (micţiuni „prin prea plin”)
– glob vezical moale

2
Urologie – curs 4

EXAMENUL CLINIC
Anamneza
• semne funcţionale şi modul de instalare a simptomelor
– semne obstructive
• disuria iniţială şi finală
• micţiune în doi timpi
• scăderea calibrului şi forţei jetului urinar
• senzaţia de evacuare vezicală incompletă
– semne iritative
• polakiuria
• imperiozitatea micţională
• disconfortul micţional
• eventuale complicaţii
• afecţiuni asociate
• gradul de afectare a calităţii vieţii (inclusiv viaţa sexuală)
• antecedende de boli cu transmitere sexuală
• tratamentul actual al afecţiunii

Examen clinic general şi al aparatului urogenital

• examen pe aparate şi sisteme
• examenul urinei la emisie
• palparea flancului
• nefromegalie
• sensibilitatea lombei şi a flancului (complicaţii)
• palparea şi percuţia regiunii hipogastrice (posibil glob vezical)
• examinarea penisului şi a uretrei

Tuşeul rectal
• prostata mărită de volum (frecvent asimetrică)
• nedureroasă
• bine delimitată
• consistenţă ferm-elastică
• şanţ median şters
• perete rectal cu mucoasa netedă
• vezicule seminale nepalpabile

INVESTIGAŢII DE LABORATOR
• bilanţ general
• aprecierea funcţiei renale
• sumar de urină şi urocultură
• ±PSA

3
Urologie – curs 4

INVESTIGAŢII IMAGISTICE
• ecografia (abdominală, suprapubiană, transrectală)
– volumul vezical
– volumul şi structura prostatică
– reziduul vezical (postmicţional)
– complicaţii ale BPH (calculi vezicali, diverticuli etc.)
– răsunetul la nivelul aparatului urinar superior
– permite puncţia-biopsie transrectală ecoghidată

• radiografia reno-vezicală simplă (RRVS)

– calculi vezicali secundari, radioopaci
– calcificări prostatice

• urografia intravenoasă
– specific: imagine lacunară, simetrică, la baza vezicii, cu convexitatea în sus
– diverticuli vezicali
– modificări ale ureterelor („în cârlig de undiţă”) şi la nivelul calicelor renale
– calculi radiotransparenţi
– tumori uroteliale
– clişeu micţional – modificări cervico-uretrale („uretra în iatagan”)
– clişeu postmicţional (reziduul vezical)

• uretrocistoscopia – timp preliminar în rezecţia endoscopică a adenomului:

– permeabilitatea uretrei
– starea sfincterelor
– localizarea coliculului seminal
– orificiile ureterale
– modificări la nivelul vezicii
– tumori sau calculi vezicali

4
Urologie – curs 4

EXPLORĂRILE URODINAMICE
• uroflowmetria
– cuantificarea debitului micţional
– parametri normali
• debit maxim – 20 ml/secundă
• debit mediu – 12 ml/secundă
• durata micţiunii – 10-12 secunde
– utilizat pentru urmărirea în timp a efectelor tratamentului

• cistomanometria: măsoară variaţiile presiunii intravezicale

• profilului uretral: pentru diagnosticarea insuficienţei sfincteriene în caz de incontinenţă

postoperatorie

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
• cancerul de prostată
– durerea este de intensitate mai mare, permanentă
– hematuria apare mai frecvent
– disuria este progresivă, fără remisiuni
– creşterea valorii markerilor tumorali (PSA)
– A nu se uita!: tuşeul rectal pune problema, ecografia transrectală ridică suspiciunea,
iar puncţia-biopsie transrectală ecoghidată certifică diagnosticul!

• bolile colului vezical

• obstrucţii funcţionale (disfuncţii vezicale de cauză neurologică, dissinergii vezico-sfincteriene)

• prostatita acută
– suferinţă generală
– febră, frison
– prostată foarte sensibilă la TR, fluctuentă

• prostatita cronică (dificil)

• stricturi uretrale, calculi, corpi străini uretrali

5
Urologie – curs 4

EVOLUŢIE
• foarte varibilă
• în salturi
• frecvent lentă, progresivă
• desfăşurată pe mai mulţi ani

COMPLICAŢII
• retenţia completă de urină
– poate apare oricând în evoluţia BPH
– factori favorizanţi
• mecanici: lob median, calculi, cheaguri, infecţii prostatice
• funcţionali: tonus simpatic crescut, droguri simpatomimetice sau
parasimpaticolitice
• alţii: excese alimentare, consum de alcool, oboseală, frig
– semne şi simptome:
• pacient agitat
• dureri hipogastrice intense
• tenesme vezicale şi rectale
• imposibilitate de a urina
• vezica urinară destinsă, palpabilă în hipogastru, foarte dureroasă
– urgenţă de diagnostic şi tratament (necesită sondaj uretrovezical, puncţie suprapubiană
sau cistostomie)

• litiaza vezicală
– datorată staziei vezicale sau infecţei urinare secundare
– dureri cu caracter provocat, iradiate în gland
– hematurie macroscopică de efort

• hematuria macroscopică
– din rupturile vaselor mucoasei ce acoperă adenomul
– după cateterism evacuator

• complicaţii infecţioase
– cistite acute şi cronice
– pielonefrite acute şi cronice
– orhiepididimite acute şi cronice
– adenomite acute şi cronice

• ureterohidronefroza
– după o perioadă lungă de obstrucţie
– poate duce la insuficienţă renală secundară

6
Urologie – curs 4

TRATAMENT
• indicaţii absolute
– simptomatologie obstructivă severă
– retenţie incompletă de urină cu reziduu vezical > 50 ml
– ureterohidronefroză
– insuficienţă renală secundară adenomului de prostată
– retenţia completă de urină
– litiază vezicală secundară
• indicaţii relative
– simptomatologie relativă de prostatism (LUTS)
– infecţii urinare persistente, recidivante
– hematurie macroscopică

Regim igieno-dietetic
– eliminarea din alimentaţie a substanţelor iritante la nivel prostatic
– condimente
– alcool concentrat
– bere
– evitarea stresului psihic
– evitarea expunerii la temperaturi scăzute
– efort fizic regulat
– controlul hiperuricemiei şi hipercolesterolemiei
– tratamentul infecţiilor urinare

Tratamentul medicamentos
• alfa-blocantele
– la nivelul capsulei prostatice şi ţesutului adenomatos există receptori de tip α1a care
răspund la stimulare prin contracţie
– se pot utiliza
• doxazosin (Cardura)
• alfuzosin (Xatral)
• tamsulosin (Omnic, Tamsol, Tanyz)
– indicaţii
• ca tratament simptomatic (nu este indicată intervenţia chirurgicală)
• în aşteptarea intervenţiei chirurgicale
• contraindicaţia intervenţiei chirurgicale
• profilaxia retenţiei acute de urină

• medicaţie hormonală
– prostata este o glandă cu dependenţă hormonală androgenică
– forma activă a testosteronului pe celula prostatică este dihidrotestosteronul (DHT)
– 5α-reductaza: enzima care transformă testosteronul în DHT
7
Urologie – curs 4

– se pot folosi inhibitori de 5α-reductază

• finasterida (Proscar)
• dutasterida (Avodart)
– efectele favorabile după 6 luni de tratament

• terapia combinată: α blocant cu inhibitor de 5α-reductază (rezultate superioare)

Fitoterapia
- ceai de pufuliţă, de ghimpe, rostopască, gălbenele, cimbrişor, coada şoricelului
- mixturi de plante (Prostamol, Prostenal, Prostadin, Prostatofort

Tratamentul chirurgial
• rezecţia transuretrală a prostatei (TURp)
– cel mai frecvent procedeu utilizat
– indicaţie: adenom nu mai mare de 60 grame
– principiu: electrorezecţie şi electrocoagulare cu ajutorul uretrocistoscoapelor şi
rezectoscoapelor
– complicaţii posibile:
• sindrom post TURp
• hemoragii postoperatorii
• retenţie de urină prin cheaguri
• infecţii urinare
• disfuncţii sexuale
• incontinenţă urinară
• scleroze cervico-prostatice
• stricturi uretrale sau stenoze de meat uretral

• incizia transuretrală a prostatei (TUIp): pacienţi cu simptomatologie obstructivă, dar cu

prostate mici sau normale

• adenomectomia deschisă
– indicaţii:
• adenoame peste 60-80 grame
• adenoame complicate cu litiază vezicală sau diverticuli vezicali
– principiu
• enucleerea adenomului pe cale transvezicală sau retropubiană
• reconstrucţia lojei prostatice
• hemostază chirurgicală minuţioasă
– complicaţii
• hemoragie
• dehiscenţa plăgii
• orhiepididimită acută

8
Urologie – curs 4

• incontinenţă
• disfuncţii sexuale
• ejaculare retrogradă

Tratamentul minim invaziv

• dilataţia prostatică transuretrală cu balon
• hipertermia cu microunde
• terapia LASER
• terapia cu ultrasunete (HIFU – high intensity focus ultrasound)
• terapia cu unde radio (TUNA – transurethral needle ablation)
• endoproteze prostatice (stenturi de poliuretan, bioresorbabile, termosensibile)

9
Urologie – curs 5

Cancerul de prostata

GENERALITĂŢI
• cel mai frecvent cancer al bărbatului
• cancerul bărbatului vârstnic
• diagnostic rar sub 50 de ani
• agresivitate invers proporţională cu vârsta
• 95% din cazuri sunt adenocarcinoame

ETIOLOGIE
• factori genetici
• vârsta (prevalenţa creşte cu vârsta)
• istoric familial
• rasa (negrii au incidenţă mult mai mare comparativ cu albii)
• factori hormonali (testosteronul): hormonii androgeni reprezintă promotorul indispensabil în
geneza cancerului de prostată
• factori infecţioşi: infecţii veneriene (gonococ, HPV)
• factori chimici (mediu toxic, cadmiu, fum de ţigară)
• factori alimentari (dieta bogată în grăsimi, deficitul de vitamina D etc.)

ANATOMIE PATOLOGICĂ
Macroscopic
• focare de culoare alb-gălbuie sau cenuşie
• consistenţă fermă, omogenă
• duritate
• perforează capsula prostatică şi se extinde la structurile învecinate
Microscopic
• adenocarcinoame (peste 95%): din celulele acinare prostatice din zona periferică a prostatei
• carcinoame tranziţionale: la nivelul ductelor prostato-uretrale; sunt hormono-independente
• sarcoamele etc.

GRADING ŞI STADING TUMORAL

Clasificarea UICC – în funcţie de gradul de diferenţiere celulară (G)
G 1 – bine diferenţiate
G 2 – mediu diferenţiate
G 3 – slab diferenţiate
G 4 – nediferenţiate

Clasificarea Gleason – gradul de diferenţiere şi modul de creştere al tumorii

G 1 – adenocarcinom foarte bine diferenţiat
G 2 – adenocarcinom bine diferenţiat

1
Urologie – curs 5

G 3 – adenocarcinom mediu diferenţiat

G 4 – adenocarcinom slab diferenţiat
G 5 – adenocarcinom foarte slab diferenţiat (anaplazic)

Scorul Gleason (suma aspectelor primar şi secundar)

Gleason 2-4: adenocarcinoame bine diferenţiate
Gleason 5-7: adenocarcinoame mediu diferenţiate
Gleason 8-10: adenocarcinoame slab diferenţiate

Clasificarea TNM în cancerul de prostată (UICC/AJCC 2002)

T – tumora primară
Tx – tumora nu a fost evaluată
T0 – nu există evidenţa tumorii primare
Tis – tumoră in situ (PIN-neoplasm prostatic intraductal)

T1 – tumoră inaparentă clinic şi imagistic

T1a – tumoră descoperită incidental histologic, interesând max. 5% din

ţesutul rezecat
T1b – tumoră descoperită incidental histologic, interesând mai mult de
5% din ţesutul rezecat
T1c – tumoră descoperită prin puncţie-biopsie prostatică efectuată
datorită unor valori crescute a markerilor (PSA); tuşeu rectal normal

T2 – tumoră limitată la prostată

T2a – tumora interesează mai puţin de jumătate dintr-un lob prostatic
T2b – tumora interesează mai mult de jumătate dintr-un lob prostatic, dar nu ambii lobi
T2c – tumora interesează ambii lobi prostatici

T3 – tumora se extinde extracapsular

T3a – extensie extracapsulară unilaterală sau bilaterală
T3b – tumora invadează veziculele seminale

2
Urologie – curs 5

T4 – tumora este fixată sau invadează structurile adiacente, altele decât veziculele seminale
(colul vezical, sfincterul extern, rectul, muşchii ridicători anali şi/sau este fixată la peretele pelvin)

N – ganglioni limfatici regionali (grupurile hipogastric, obturator, iliac intern, iliac extern, sacrat)
Nx – nu au putut fi evaluaţi
N0 – nu există adenopatie regională malignă
N1 – metastaze la nivelul ganglionilor limfatici regionali

M – metastaze la distanţă (M +)

Mx – nu au fost evaluate metastazele la distanţă

M0 – nu există metastaze la distanţă
M1 – metastaze la distanţă prezente
M1a – metastaze în ganglionii limfatici extraregionali (aortici, iliaci comuni, inghinali,
supraclaviculari, cervicali)
M1b – metastaze osoase
M1c – metastaze la distanţă cu diferite localizări

EXTENSIA TUMORALĂ
 extensia locală
• se face în sens centrifug
• sunt invadate: parenchim prostatic, capsula, vezicule seminale, col vezical,
trigon, uretere
3
Urologie – curs 5

• invazia rectului este rară (protecţie a aponevrozei Denonvilliers)

• stadiul final al extensiei: carcinomatoza prostato-pelvină
• extensia limfatică: ganglioni obturatori, hipogastrici, iliaci, aortolombari,
mediastinali, supraclaviculari

 metastazele
• prin intermediul căilor limfatice perineurale sau anastomozelor Batson
• cele mai frecvente osoase (bazin, vertebre, femur etc.)
• pulmonare, hepatice, renale etc.

SIMPTOMATOLOGIE
• polakiurie: predominant nocturnă, în special spre dimineaţa
• disurie: progresivă, fără remisiuni
• hematurie: necaracteristică
• retenţie incompletă de urină: manifestă ca falsă incontinenţă („micţiune prin prea plin”) şi
semne de glob vezical moale
• retenţie completă de urină: cea mai severă complicaţie obstructivă, cu apariţia globului vezical
tare
• dureri loco-regionale: prin extensie tumorală, în fazele tardive
• dureri osoase: metastaze
• hemospermie: invazia veziculelor seminale
• fatigabilitate

EXAMENUL CLINIC
 tuşeul rectal (examen esenţial); aspecte posibile:
– carcinomul in situ şi T1: fără modificări
– nodul canceros, dur, diferite dimensiuni, unic sau multiplu, în acelaşi lob sau în ambii
lobi prostatici
– prostată mărită de volum, dură, neregulată, şanţ median şters
– bloc tumoral dur, bombat în ampula rectală, cu prelungiri tumorale spre veziculele
seminale („cap de taur”)
– carcinomatoza prostato-pelvină: masa tumorală cuprinde întreg pelvisul, aderentă la
pereţii osoşi, fixată; degetul aproape nu mai poate penetra rectal

 examen clinic complet

– semne de insuficienţă renală
– dureri osoase sau fracturi pe „os patologic”
– semne neurologice
– adenopatie inghinală
– metastaze decelabile clinic (penis, ficat, piele)
– afecţiuni asociate

4
Urologie – curs 5

DIAGNOSTIC POZITIV
 diagnosticul de certitudine este histopatologic!
 puncţia-biopsie prostatică transrectală (PBP) ecoghidată
– cea mai bună metodă de recoltare a specimenului
– se efectuează 2, 4, 6 sau 8 puncţii prostatice
– nu necesită anestezie
– rată foarte scăzută a complicaţiilor
 aspiraţia prostatică cu ac fin
– înţeparea zonei prostatice suspecte şi aspirarea produsului cu seringa
– incidente şi complicaţii minime
– fără anestezie
 uneori piesa operatorie după rezecţia endoscopică a prostatei (TURp) efectuată pentru
deblocarea cervico-prostatică impusă de obstrucţia subvezicală

INVESTIGAŢII DE LABORATOR
• nu sunt caracteristice
• arată grade diferite de afectare la nivelul aparatului urinar şi sistemic

MARKERII TUMORALI
 antigenul specific prostatic (PSA)
– glicoproteină secretată de celulele prostatice
– specifică ţesutului prostatic, dar nu neoplasmului
– normal 0 – 4 ng/ml; creşte proporţional cu mărimea prostatei
– valori peste 6 ng/ml suspiciune de cancer
– utilitate pentru monitorizare terapeutică şi predicţia evoluţiei
– parametri ajutători: PSA density, PSA velocity, formele moleculare ale PSA
 fosfataza acidă prostatică (PAP)
– nu este specifică prostatei
– valoare normală 1 – 5 unităţi King-Armstrong
– utilă pentru monitorizarea terapiei
 ploidia ADN
– cancerele cu grad mic de anaplazie sunt asociate cu diploidie
– adenocarcinoamele anaplazice sunt asociate cu aneuploidie
 detecţia celulelor tumorale circulante
 antigenul specific membranar prostatic (PSMA)

INVESTIGAŢII IMAGISTICE
 ecografia pe cale abdominală, perineală, transuretrală
– cea mai eficientă – ecografia transrectală
– mijloc de diagnostic, puncţie-biopsie, stadializare locoregională
– nodulii tumorali: ⅔ hipoecogeni, ⅓ izoecogeni
– echo hepatică: metastaze
5
Urologie – curs 5

 CT: pentru stadializare şi evaluarea adenopatiilor pelviene, retroperitoneale, metastazelor

viscerale
 RMN: în special transrectal, permite studiul anatomiei intraprostatice
 examenul radiologic simplu
– depistarea metastazelor osoase (osteocondensate)
– metastaze pulmonare, ganglionare mediastinale, litiaza
 urografia i.v.
– consecinţele obstrucţiei neoplazice asupra vezicii şi căilor excretorii
– dislocarea bazei vezicii urinare cu apariţia lacunei vezicale „în dom”
– distensie vezicală şi reziduu vezical
– ureterohidronefroză unilaterală, distensie asimetrică (semnul Couvelaire)
 scintigrafia osoasă cu 99Tc-metilen difosfonat: cea mai bună investigaţie pentru detectarea
metastazelor osoase
 cistoscopia: obligatorie pentru diagnostic şi stadializare

LIMFADENECTOMIA PELVINĂ
• pentru aprecierea adenopatiei neoplazice pelvine
• obligatorie pentru stadializare
• se extirpă ganglionii staţiilor 1 şi 2 (obturatori şi iliaci)
• se efectuează, de obicei, în acelaşi timp cu prostatectomia radicală

SCREENING
TRIADA EXPLORATORIE
• tuşeu rectal
• PSA seric
• ecografie transrectală (± biopsie prostatică)
este obligatorie la bărbaţii de peste 45 ani!

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 adenomul de prostată
– glandă mărită de volum, simetrică, bine delimitată, ferm-elastică,
– orice suspiciune: biopsie
 prostatita acută
– evoluţie rapidă spre retenţie completă de urină şi stare septică
– TR: prostată mărită, caldă, foarte sensibilă, fluctuentă
 prostatita cronică
– antecedente de uretrite sau prostatite
– diagnostic diferenţial greu de realizat
– confirmare sau infirmare histopatologică
 tuberculoza prostatică
– antecedente de tuberculoză
6
Urologie – curs 5

– decelarea BK
 litiaza prostatică
– TR: caracter rugos al contactului dintre calculi şi crepitaţii (semnul „sacului cu nuci”).
– diagnostic uşor radiografic şi ecografic
 prostatita granulomatoasă: diagnostic diferenţial prin examen histopatologic

TRATAMENT
PRINCIPII GENERALE
• baza tratamentului acestui tip de cancer este hormonodependenţa
• tratamentul chirurgical (prostatectomia radicală) şi, în cazuri selecţionate, radioterapia sunt
singurele metode care pot vindeca pacientul
• tratamentul medical nu vindecă boala, ci face doar ca aceasta să se amelioreze temporar şi să
se controleze evoluţia cancerului
• tratamentul cu viză paliativă este multiplu: hormonal, chirurgical, radio şi chimioterapic
• indiferent de vârstă, stadiu, prognostic, se va asigura confortul micţional al pacientului

ALEGEREA TRATAMENTULUI
Tratamentul se va începe numai după ce diagnosticul a fost certificat (anatomopatologic).
Se va ţine seama de stadiul tumorii şi gradul de diferenţiere (stading şi grading), de vârsta pacientului,
de dorinţa acestuia de a-şi conserva activitatea sexuală, de patologia asociată existentă etc.

CANCERUL DE PROSTATĂ LOCALIZAT

- formaţiune tumorală strict la nivelul glandei
- fără adenopatie tumorală
- fără diseminări la distanţă
• tratament de elecţie: prostatectomia radicală
– intervenţie cu intenţie de radicalitate
– retropubian transperitoneal, perineal sau laparoscopic
– se extirpă prostata, veziculele seminale, ţesutul grăsos periprostato-seminal
– precedată de limfadenectomie pelvină (ilio-obturatorie)
– complicaţii tardive mai frecvente: incontinenţă urinară, disfuncţii erectile
• radioterapia
– teleterapie sau brahiterapie
– alternativă la prostatectomia radicală
– indicată când intervenţia chirurgicală este contraindicată sau refuzată de pacient
– complicaţii digestive, urologice, edeme etc.
• crioterapia
– sub ghidaj ecografic transrectal
– complicaţii: disfuncţii erectile, incontinenţa urinară, fistule

7
Urologie – curs 5

CANCERUL DE PROSTATĂ ÎN FAZA LOCAL AVANSATĂ

- tumoră ce depăşeşte capsula prostatică
- fără adenopatie tumorală
- fără diseminări la distanţă
• tratament de elecţie: radioterapia
• eventual blocadă androgenică
– chirurgicală: orhidectomie bilaterală
– chimică: analogi de LH-RH şi antiandrogeni
• asocieri:
– radioterapie + blocadă androgenică sau
– prostatectomie radicală + blocadă androgenică

CANCERUL DE PROSTATĂ ÎN FAZA METASTATICĂ

Terapia antiandrogenică (medicală sau chirurgicală)
 funcţia normală a testiculelor este absolut necesară pentru creşterea, dezvoltarea şi
funcţionarea prostatei
 forma activă a testosteronului este dihidrotestosteronul (DHT)
 DHT rezultă din acţiunea locală a 5-alfa reductazei
 celulele tumorale prostatice sunt hormono-sensibile şi hormono-rezistente
 orhidectomia bilaterală
- cea mai eficientă metodă de ablaţie androgenică pentru testosteronul de origine
testiculară
- rezultate rapide, prin scăderea masivă a nivelului testosteronului seric
- efecte adverse: scăderea sau absenţa libidoului, disfuncţii erectile, scăderea masei
musculare, tulburări în metabolismul colesterolului şi apariţia de flash-uri (bufeuri)

 tratamentul hormonal
- manipularea hormonilor de-a lungul axului hipotalamo-hipofizo-gonadal
- estrogeni: etinilestradiol, dietilstilbestrol (DES), estradurin, estracyt, clorotrianisen.
Complicaţii: cardiovasculare, pulmonare, hepatice, trombo-embolice
- antiandrogeni: steroidieni (cyproterone acetat, megestrol acetat) sau puri (Casodex,
Flutamida, Nilutamida)
- analogii de LH-RH: compuşi like; determină suprastimularea hipofizei, cu apariţia
fenomemului de down-regulation (down-reglare) la nivelul receptorilor celulari
hipofizari („castrare chimică”):
- Leuprolide acetat
- Goserelina
- Buserelina
- antagoniştii receptorilor GnRH

Chimioterapia
• rezultate slabe datorită ratei lente de creştere a tumorii, cu indice mitotic scăzut
• se pot utiliza: 5-FU, adriamicin, ciclofosfamidă, cisplatin, doxorubicin
8
Urologie – curs 5

TRATAMENTUL PALIATIV ÎN CANCERUL DE PROSTATĂ

• obstrucţie urinară determinată de tumora prostatică: electrorezecţia endoscopică a prostatei
tumorale (TURP), alături de tratament hormonal
• pacienţi foarte taraţi cu obstrucţie urinară: sondă uretrovezicală permanentă
• dureri osoase: antialgice majore (opioide), hormonoterapie, antiinflamatorii, iradierea
metastazelor
• anemie cu simptomatologie evidentă sau scăderea hemoglobinei sub 8 g/dl: sânge sau masă
eritrocitară
• invazie pelvină şi obstrucţie rectală, ureterală sau uretrală: colostomii, cistostomii,
ureterostomii

Determinări secundare osoase în ADKp

Evoluţia metastazelor osoase la 2 ani după efectuarea orhidectomiei bilaterale pentru ADKp

9
Urologie – curs 5

Urografie i.v. – ADKp

Adenopatie paraaortică în ADKp

ADKp cu dimensiuni mici (localizare periferică)

10
Urologie – curs 6

TUMORILE UROTELIALE

GENERALITĂŢI
uroteliul normal se întinde de la papila renală la uretra prostatică
• cele mai frecvente tumori ale tractului urogenital la bărbat, după cancerul de prostată
• de 3 ori mai frecvente la pacienţii de sex masculin
• localizare predilectă la nivelul vezicii urinare (95% din cazuri)
• primitive sau secundare
• cel mai frecvent tip de tumoră este carcinomul tranziţional (din epileliul de tip tranziţional care
căptuşeşte căile excretorii urinare)

ETIOPATOGENIA TUMORILOR UROTELIALE

• fumatul: factor de risc major pentru dezvoltarea unei tumori uroteliale: α-naftilamina şi β-
naftilamina (agenţi carcinogenetici excretaţi în urina fumătorilor)
• factori ocupaţionali: muncitori din industria coloranţilor chimici, industria cauciucului,
petrolieră, textilă, tipografii
• medicamente şi alte substanţe: chimioterapie, îndulcitori artificiali (ciclamaţi), analgetice
(fenacetină), nitriţi endo sau exogeni
• traumatismele uroteliului: infecţii urinare cronice, litiază urinară cronică, manipulările
instrumentale, iradierea la nivelul pelvisului)
• factori genetici

TUMORILE UROTELIALE ÎNALTE

 relativ rare (5% din tumorile uroteliale)
 maxim de frecvenţă este între 50 şi 70 ani
 se dezvoltă din mucoasa caliceală, bazinetală şi ureterală
Localizare
• bazinet renal (cel mai frecvent) – 58%
• ureter – 35% (dintre care peste 70% localizate la nivelul ureterului distal)
• concomitent la nivelul bazinetului şi ureterului – 7%
• bilateral – 2 – 4%

ANATOMIE PATOLOGICĂ
• carcinomul tranziţional
– cel mai frecvent tip (peste 90% din cazuri)
– se asociază foarte frecvent cu fumatul
– tumori papilare, sesile sau pediculate, franjurate

• carcinomul scuamos (epidermoid)

– 10% din cazuri
– asociată mai ales cu infecţii urinare cronice şi litiaze urinare
– tumoră mai agresivă
1
Urologie – curs 6

• adenocarcinoamul
– sub 1% din cazuri
– tumoră secretantă de mucus

GRADING ŞI STADING TUMORAL

Grading tumoral
G 1 – tumoră bine diferenţiată
G 2 – tumoră mediu diferenţiată
G 3 – tumoră slab diferenţiată
G 4 – tumoră nediferenţiată (anaplazică)

Clasificarea TNM în tumorile uroteliale înalte (UICC/AJCC 2002)

T – tumora primară
 Tx – tumora nu a fost evaluată sau nu există date suficiente pentru
aprecierea extensiei
 T0 – nu există evidenţa tumorii primare
 Tis – tumoră in situ
 Ta – tumora este situată la nivelul mucoasei uroteliale, fără să intereseze
membrana bazală
 T1 – tumora interesează membrana bazală (limitanta elastică internă)
 T2 – tumora invadează stratul muscular al căii urinare
 T3 – tumora invadează adventicea şi ţesutul celulo-grăsos
peripieloureteral (tumorile bazinetale şi ureterale) sau parenchimul renal
şi grăsimea perirenală (tumorile caliceale)
 T4 – tumora se extinde la structurile învecinate

N – ganglioni limfatici
Nx – ganglionii limfatici regionali nu au putut fi evaluaţi
N0 – nu există adenopatie regională malignă
N1 – adenopatie ce interesează un singur ganglion cu diametru < 2 cm
N2 – adenopatie neoplazică multiplă cu ganglioni < 5 cm
N3 – adenopatie neoplazică regională cu dimensiuni > 5 cm

M – metastaze la distanţă (M +)
– Mx – nu au fost evaluate metastazele la distanţă
– M0 – nu există metastaze la distanţă
– M1 – metastaze la distanţă prezente

2
Urologie – curs 6

EXAMENUL CLINIC
• hematuria
– cea mai frecventă manifestare
– totală, indoloră, intermitentă, frecvent abundentă
• dureri lombare (nefralgii sau colici renale) prin hidronefroză secundară sau obstrucţia căilor
urinare cu
– cheaguri de sânge
– fragmente tumorale
– tumoră
• febră
• palparea tumorii (lombar sau în flanc) prin
– hidronefroză secundară
– tumora propriu-zisă
• semne de impregnare neoplazică
– scădere ponderală
– anemie, astenie
– anorexie
• adenopatii inghinale sau supraclaviculare
• manifestări ale diseminărilor la distanţă
• infecţii urinare recidivante

INVESTIGAŢII DE LABORATOR
• hemoleucograma: anemie normocromă, normocitară
• examen de urină: hematurie microscopică, eventual piurie şi bacteriurie
• probe hepatice modificate prin determinări secundare
• studiul sedimentului urinar
– evidenţiază citologie tumorală exfoliativă de tip malign
– utilă pentru diagnostic şi supravegherea postoperatorie a pacienţilor

INVESTIGAŢII IMAGISTICE
• RRVS: umbră renală mărită, metastaze osoase litice
• urografia intravenoasă
– defecte de umplere intralumenale (proces înlocuitor de spaţiu, lacună) pe una din
marginile căilor excretorii
– stenoze, hidronefroză, ureterohidronefroză, rinichi nefuncţionali

3
Urologie – curs 6

• uretero-pielografia retrogradă
– dacă UIV este needificatoare sau rinichiul este mut
– evidenţiază dilatarea ureterului, distal de leziune, sub forma unei „cupe de şampanie”
(semnul Bergman)

• ecografia
– prezenţa tumorii
– dilataţia căilor urinare supraiacente
– prezenţa adenopatiei
– determinări secundare hepatice

tumoră pielică hidronefroză secundară

• CT şi RMN
– dilataţiilor cavităţilor renale
– starea parenchimului renal
– adenopatii
– determinări secundare
• cistoscopia: indispensabilă în hematurie; poate decela:
– sediul sângerării
– starea mucoasei vezicale
– eventuale tumori concomitente
• ureteropielonefroscopia
– tumorile pot fi vizualizate direct şi biopsiate
– metodă diagnostică şi terapeutică
– complicaţii: perforaţie sau stricturi ureterale

4
Urologie – curs 6

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
• cancerul renal parenchimatos
• stenoze ureterale cu alte etiologii
• hidronefroza congenitală
• litiaza urinară radiotransparentă

EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC
• evoluţie gravă (pereţii căilor urinare superioare sunt subţiri şi tumorile penetrează rapid)
• prognostic sever, dependent de gradul şi stadiul tumorii

TRATAMENTUL TUMORILOR UROTELIALE ÎNALTE

• tratamentul chirurgical
– este tratamentul de bază al tumorilor uroteliale înalte
– intervenţia de elecţie: nefroureterectomia totală cu cistectomie perimeatică
– tumoră la nivelul ureterului distal, grad mic de anaplazie şi neinfiltrativă: ureterectomie
distală cu reimplantare ureterovezicală
– intervenţii conservatoare (nefrectomie parţială, ureterectomie segmentară cu
anastomoză T-T, tumorectomie) dacă:
• tumori unice, bine diferenţiate, stadiu bun sau
• tumori bilaterale de la început sau
• tumoră pe rinichi unic

• radioterapia
– tumorile uretero-pielo-caliceale sunt radiorezistente
– uneori poate fi utilizată ca tratament neoadjuvant sau adjuvant
• chimioterapia: rezultate inconstante
• imunoterapia: instilaţiilor ureterale de BCG (bacil Calmette-Guérin)

Datorită riscului mare de recurenţe, pacienţii vor fi supravegheaţi postoperator prin:

• citologie urinară (lunar)
• ecografie (o dată la 3 luni)
• cistoscopie (anual)
• urografie (anual)
• radiografie pulmonară (anual)

5
Urologie – curs 6

TUMORILE VEZICII URINARE

• în 95% din cazuri tumorile uroteliale sunt localizate la nivelul vezicii

• incidenţă maximă între 50 şi 70 de ani
• de trei ori mai frecvente la bărbaţi
• primitive (95%) sau secundare
• tumorile vezicale sunt considerate întotdeauna ca fiind maligne

LOCALIZARE
• 65% la nivelul mucoasei peretelui posterior sau pereţilor laterali
• 25% la nivelul trigonului vezical
• 10% la nivelul calotei

ANATOMIE PATOLOGICĂ
Macroscopic
• tumori pediculate: excrescenţe ale mucoasei vezicale, de culoare roşiatică, unice sau multiple
• tumori sesile: bază largă de implantare la nivel parietal
• tumori infiltrative: vegetante sau infiltrativ-ulcerate, suprafaţă murdară, ulcerată, zone de
necroze şi hemoragii, bază largă de implantare

6
Urologie – curs 6

Microscopic
• carcinomul tranziţional – 90% din cazuri, cu variantele macroscopice:
– tumori papilare, exofitice, superficiale (cea mai frecventă formă)
– formaţiuni sesile, ulcerate, invazive
– carcinomul in situ: epiteliu plat, nepapilar şi anaplazic; macroscopic apare sub forma
unor zone congestiv edematoase, plate, cu mucoasa uşor reliefată
• carcinomul scuamos (epidermoid) – 5-10% din cazuri
– asocieri frecvente: infecţii urinare cronice, litiaze vezicale, corpi străini intravezicali
– tumori agresive, potenţial mare de invazivitate
• adenocarcinomul vezical – 0,5-2% din cazuri
– tumoră secretantă de mucus
– rapid invazivă, semne clinice atipice
– radio şi chimiorezistentă
• carcinoamele nediferenţiate (carcinomul cu celule mici); tumori foarte agresive
• carcinoamele mixte
• tumorile vezicale rare: carcinosarcoame, tumorile carcinoide, melanoame etc.

GRADING ŞI STADING TUMORAL

Clasificarea TNM în tumorile vezicale (UICC/AJCC 2002)

T – tumora primară
• m – tumori multiple
• is – prezenţa concomitentă a carcinomului in situ, asociat tumorii primare
• Tx – tumora nu a fost evaluată sau nu există date suficiente pentru aprecierea
extensiei
• T0 – nu există evidenţa tumorii primare
• Ta – carcinom papilar tranziţional strict mucos (neinvaziv)
• Tis – carcinom in situ (carcinom plat, neinvaziv)

T1 – tumora invadează limitanta elastică internă (ţesutul conjunctiv subepitelial)

T2 – tumora invadează stratul muscular

– T2a – tumora invadează muşchiul superficial
(jumătatea internă din grosimea detrusorului)
– T2b – tumora invadează muşchiul profund
(jumătatea externă din grosimea detrusorului)

T3 – tumora invadează adventicea (invazie a ţesutului celulo-grăsos

perivezical)
– T3a – invazie perivezicală microscopică
– T3b – invazie perivezicală macroscopică (prezenţa maselor tumorale
extravezicale)
7
Urologie – curs 6

T4 – tumora invadează structurile învecinate

– T4a – tumora invadează prostata, uterul sau vaginul
– T4b – tumora invadează planşeul perineal, peretele pelvin sau peretele
abdominal

N – ganglioni limfatici
• Nx – ganglionii limfatici regionali nu au putut fi evaluaţi
• N0 – nu există adenopatie regională malignă
• N1 – adenopatie ce interesează un singur ganglion cu diametru < 2 cm
• N2 – adenopatie neoplazică multiplă cu ganglioni < 5 cm
• N3 – adenopatie neoplazică regională cu dimensiuni > 5 cm

M – metastaze la distanţă (M +)
– Mx – nu au fost evaluate metastazele la distanţă
– M0 – nu există metastaze la distanţă
– M1 – metastaze la distanţă prezente

SEMNE ŞI SIMPTOME
• hematurie
– semnul cel mai frecvent
– terminală sau totală
– poate provoca retenţie completă de urină prin cheaguri
– „orice hematurie este cancer” (posibil vezical) până la proba contrarie
• polakiurie: semn inconstant
• disurie: prin
– infiltrare tumorală a colului vezical
– cheaguri în vezică
– plonjarea tumorilor în colul vezical
• piurie: prin tumori infiltrative, ulcerate, necrozate

• durere pelvină sau lombară prin:

– staza uretero-pielocaliceală
– infiltraţie tumorală locală
– determinări secundare osoase
• cistita tumorală
– manifestare frecventă
– dureri marcate, hematurii importante, rebele la tratament
• manifestări generale: pierderi în greutate, anemie, astenie, anorexie, semne şi simptome ale
insuficienţei renale etc.

8
Urologie – curs 6

EXAMENUL CLINIC
• palparea bimanuală, abdomino-rectală sau abdomino-vaginală (tuşeu rectal, tuşeu vaginal):
pentru aprecierea mărimii şi extensiei tumorale
• palparea rinichilor: poate decela nefromegalie (prinderea orificiului ureteral)
• în invazia ganglionilor limfatici pelvini: limfedem genital, hipogastric, cu extensie la
membrele inferioare
• semne ale eventualelor metastaze

INVESTIGAŢII DE LABORATOR
• hemoleucograma: anemie normocromă, normocitară, leucocitoză
• examenul de urină: hematurie, eventual piurie
• citologia urinară exfoliativă
– prezenţa pe frotiu a celulelor maligne ce se exfoliază de la nivelul tumorii
– importantă pentru urmărirea răspunsului la tratament
• flowcitometria: analiza computerizată a conţinutului ADN în celulele exfoliate
• markeri urinari: BTA (Bladder Tumor Antigen), hialuronidaza, acidul hialuronic, antigenul
Lewis X etc.

INVESTIGAŢII IMAGISTICE
• urografia intravenoasă
– aspect caracteristic: imagine lacunară pe cistograma urografică
– tumorile infiltrative pot amputa parţial vezica
– distensie uretero-pielo-caliceală secundară
– rinichi mut

• ecografia
– se va efectua cu vezica plină cu urină
– formaţiuni ecogene proiectate în lumen: tumori vezicale papilare
– întreruperea ecogenităţii peretelui vezical: invazia peretelui
– dilataţii ale aparatului urinar superior
– determinări secundare

9
Urologie – curs 6

• CT şi RMN
– informaţii despre tumoră
– adenopatii
– determinări secundare

• radiografiile simple (osoase şi pulmonare): determinări secundare

• scintigrafia osoasă: informaţii mult mai clare despre determinările secundare

INVESTIGAŢII ENDOSCOPICE
Uretrocistoscopia
• examenul fundamental pentru diagnosticul tumorilor vezicale
• este obligatorie
• permite evaluarea vezicii şi prelevarea de material bioptic pentru examenul histopatologic
• apreciază:
– starea uretrei, a prostatei şi a colului vezical
– aspectul endovezicii
– caracterele tumorii
– modul de inserţie parietală
– rapoartele cu meatele ureterale şi colul vezical
– starea mucoasei vezicale peritumorale sau asocierea cu CIS

• aspecte posibile
– tumoră unică sau multiple
– tumorile superficiale, neinfiltrative, cu grad mic de anaplazie: formaţiuni papilare,
dimensiuni sub 3 cm, bine delimitate, cu bază de implantare fină, consistenţă moale
– tumorile infiltrative, cu grad mare de anaplazie: formaţiuni mai mari, cu bază largă de
implantare, margini neregulate şi dure, cu zone necrotico-hemoragice, consistenţă mai
dură
– carcinomul in situ: zone eritematoase, congestiv-edematoase, plate, cu mucoasa uşor
reliefată

10
Urologie – curs 6

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
• tuberculoza vezicală (forma hipertrofică)
• cistita acută hemoragică
• litiaza vezicală
• adenomul de prostată
• prostatita acută hemoragică
• tumori renale sau ureterale hemoragice etc.

EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC
• există două posibilităţi de evoluţie
– tumorile pot recidiva sub aceeaşi formă histologică (cel mai frecvent)
– tumorile pot progresa către infiltraţie şi metastazare
• recidiva tumorală apare la aproximativ 70-75% din pacienţii cu tumori vezicale superficiale
• recidiva tumorală poate apare cu aceleaşi caracteristici histologice sau sub forme mai avansate
• evoluţia şi prognosticul sunt dependente de stading-ul şi grading-ul histologic
• metastazele la distanţă pot fi: osoase, pulmonare, hepatice, cerebrale etc.

TRATAMENTUL TUMORILOR VEZICALE

Principii
• este necesară îndepărtarea tumorii, cu păstrarea pe cât posibil a funcţiei de rezervor a vezicii
urinare
• nici o metodă nu este suficientă atunci când se aplică singură, acestea trebuind de obicei
combinate
• eficacitatea metodelor terapeutice este, de multe ori, limitată. De aceea, pacienţii vor fi
dispensarizaţi şi reevaluaţi periodic

TRATAMENTUL CHIRURGICAL (principala metodă terapeutică)

• rezecţia transuretrală a tumorilor vezicale (TURv)
– forma iniţială de tratament şi, cel mai frecvent, finală a tumorilor vezicale
– se obţine specimen histopatologic pentru stabilirea gradului şi stadiului tumoral
– unica metodă terapeutică în tumori unice, cu dimensiuni mici, grad scăzut de anaplazie

11
Urologie – curs 6

– toţi pacienţii care au suferit electrorezecţie transuretrală vor fi reevaluaţi prin

cistoscopie la 3 luni
– cistoscopie la un an în cazul pacienţilor care au avut tumori cu grade scăzute de
anaplazie şi care la 3 luni nu prezintă recidive
– pacienţii care au avut iniţial tumori multiple sau cu grad mai mare de anaplazie şi
prezintă recidivă la 3 luni: cistoscopii la fiecare 3 luni

• vaporizarea cu laser a tumorilor vezicale

– avantaj: reducerea posibilităţilor de diseminare endovezicală a celulelor tumorale
– dezavantaj: lipsa specimenului pentru examenul histopatologic
• electrocoagularea simplă a tumorilor vezicale: în tumorile cu dimensiuni mici
• cistectomia parţială: indicaţiile sunt rare

• cistectomia radicală
– la bărbaţi: cistoprostatectomie cu limfadenectomie pelvină – se extirpă:
• vezica urinară
• prostata
• veziculele seminale
• ţesutul celulo-grăsos pelvin
• se practică peritonectomie largă şi limfadenectomie regională
– la femei: cistectomie radicală cu limfadenectomie pelvină – se extirpă:
• vezica urinară
• uterul
• anexele
• ⅓ superioară a vaginului
• uretra
• ţesutul celulo-grăsos pelvin
• se practică peritonectomie largă şi limfadenectomie regională
– în toate aceste cazuri se va efectua derivaţie urinară
• ureterostomie cutanată simplă bilaterală
• ureterostomie cutanată transileală
• uretero-sigmoidostomie
• enteroplastie de substituţie

TRATAMENTUL TOPIC INSTILAŢIONAL

ROL
– terapeutic (util în cazul existenţei de resturi tumorale)
– profilactic (pentru prevenirea progresiei sau a recidivelor tumorale)
– adjuvant (pentru prevenirea diseminării tumorale în timpul intervenţiilor chirurgicale)

12
Urologie – curs 6

• chimioterapia instilaţională
– Thiotepa (trietilentiofosforamida): este necesar monitorizarea parametrilor
hematologici
– Adriablastina (Doxorubicin)
– Mitomicina C
– alte citostatice: Ethoglucid (Epodyl), Valrubicin şi Epirubicin
• imunoterapia instilaţională
– administrarea intravezicală de BCG (Bacil Calmette-Guérin)
– determină o stimulare nespecifică a mecanismelor de apărare imună
– răspuns favorabil până la 70% din cazuri

ALTE METODE DE TRATAMENT ÎN TUMORILE VEZICALE

• Radioterapia
– pre sau postoperator
– alternativă la cistectomia radicală în cazul pacienţilor cu tare asociate care nu ar
suporta o intervenţie chirurgicală de anvergură
• Chimioterapia sistemică
– terapie neoadjuvantă sau adjuvantă
– cele mai bune rezultate: M-VAC (metotrexat, vinblastin, adriamicin, cisplatin)

13
Urologie – curs 7

TUMORILE RENALE PARENCHIMATOASE

GENERALITĂŢI
• descoperite întâmplător în marea majoritate a cazurilor
• frecvent pacienţi asimptomatici
• frecvenţă în creştere (investigaţii imagistice efectuate de rutină sau pentru o altă patologie:
ultrasonografie, CT, RMN)
• pot fi benigne sau maligne

TUMORI RENALE PARENCHIMATOASE BENIGNE

• Adenomul renal
– cea mai frecventă tumoră renală benignă
– dimensiuni mici
– descoperită accidental
– diagnostic diferenţial dificil cu tumora malignă
– tratament similar cancerului renal (nefrectomie lărgită)
• Oncocitomul renal
– caracteristic: celule epiteliale mari cu granulaţii citoplasmatice eozinofilice
– tumoră solidă, bine circumscrisă, încapsulată
– frecvent asimptomatică
– nu există criterii clinice sau paraclinice pentru diferenţiere de cancerul renal
– tratament de elecţie: nefrectomie; uneori enucleere, nefrectomie parţială
• Angiomiolipomul (hamartomul renal)
– frecvent asimptomatică; uneori hemoragie retroperitoneală (ruptură spontană), dureri
lombare, abdominale
– diagnostic: CT, ecografie
– tratament: monitorizare anuală (tumoră mică), intervenţie chirurgicală (tumori mari,
simptomatice)
• Tumorile celulare juxtaglomerulare
– determină hipertensiune arterială
– semne de hiperaldosteronism secundar
– tratament: nefrectomie radicală sau parţială
• Leiomioame
• Hemangioame
• Fibroame

CARCINOMUL RENAL (TUMORA GRAWITZ)

(RENAL CELL CARCINOMA – RCC)
• cea mai frecventă tumoră renală primară malignă la adult
• se dezvoltă de la nivelul celulelor tubulare renale
• de două ori mai frecvent întâlnit la bărbaţi

1
Urologie – curs 7

ETIOLOGIE (factori de risc)

• cauza carcinomului renal, ca a tuturor cancerelor, nu este cunoscută
• fumatul
• obezitatea
• hipertensiunea arterială
• diuretice
• analgezice pe bază de fenacetină
• expuneri la cadmiu, petrol, azbest, plumb etc.
• boala polichistică renală
• dializa renală
• predispoziţia genetică (sindromul von Hippel-Lindau)

ANATOMIE PATOLOGICĂ
• tumori de dimensiuni variabile
• situate la nivelul cortexului renal
• dezvoltare excentrică
• galben-orange
• arii de necroză, hemoragii, zone chistice, calcificate, osificate

HISTOLOGIE
Tumorile renale maligne sunt carcinoame, datorită faptului că provin din
celulele epiteliale ale tubului contort proximal
Variante
• cancerul cu celule clare
• cancerul cu celule granulare sau întunecate
• cancerele mixte (cu celule clare şi granulare)
• carcinosarcoamele
Aspecte importante pentru prognostic
– grading
– stading

GRADING ŞI STADING TUMORAL

Clasificarea UICC – în funcţie de gradul de diferenţiere celulară (G)

G x – gradul nu poate fi apreciat
G 0 – nu există anaplazie celulară; tumora este adenomatoasă
G 1 – grad mic de anaplazie
G 2 – grad mediu de anaplazie
G 3 – grad mare de anaplazie

2
Urologie – curs 7

Clasificarea TNM în cancerul renal (UICC/AJCC 2002)

T – tumora primară
Tx – tumora nu a fost evaluată
T0 – nu există evidenţa tumorii primare

T1 – tumoră cu diametru maxim de 7 cm, limitată la rinichi

T1a – tumoră de cel mult 4 cm, limitată la rinichi
T1b – tumoră mai mare de 4 cm, dar mai mică de 7 cm, limitată la rinichi

T2 – tumoră cu diametrul maxim mai mare de 7 cm, limitată la rinichi

T3 – tumora se extinde la venele mari, invadează glanda suprarenală sau ţesutul celulo-grăsos
perirenal, dar nu se extinde dincolo de fascia Gerota
T3a – tumora invadează glanda suprarenală sau ţesutul celulo-grăsos perirenal, dar nu
se extinde dincolo de fascia Gerota
T3b – tumora se extinde la vena renală sau la vena cavă, sub diafragm
T3c – tumora se extinde la vena cavă, deasupra diafragmului

T4 – tumora se extinde dincolo de fascia Gerota

3
Urologie – curs 7

N – ganglioni limfatici regionali (grupele ganglionare paraaortice, paracave şi ganglionii hilari)

Nx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi
N0 – nu există metastaze limfoganglionare
N1 – metastază ce interesează un singur ganglion limfatic regional
N2 – metastaze ce interesează mai mulţi ganglioni limfatici regionali

M – metastaze la distanţă (M +)
Mx – prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi evaluată
M0 – nu există metastaze la distanţă
M1 – metastaze la distanţă prezente

EXTENSIA TUMORALĂ
• extensia locală
– din aproape în aproape
– invadează: cavităţile pielo-caliceale, capsula renală, ţesut celulo-grăsos perirenal,
suprarenală, colon, ficat, duoden etc.
• extensia venoasă
– caracteristica evolutivă specifică a carcinomului renal
– frecventă, precoce
– vene mari intrarenale, vena renală principală, vena cavă inferioară (mai frecvent în
cazul tumorilor renale drepte)
– apare trombus neoplazic care obstruează lumenul venos
• extensia limfatică
– primii ganglioni: intrahilari
– diseminare subdiafragmatică şi supradiafragmatică

• extensia canalară: extensia de-a lungul ureterului până în vezică (foarte

rară)
• metastazele la distanţă
– pe cale venoasă, limfatică sau mixtă
– localizări: plămâni, oase (osteolitice), ficat, suprarenala
ipsilaterală, SNC, colon, pancreas, rinichi contralateral, piele

SIMPTOMATOLOGIE
• 20-30% din cazuri sunt asimptomatice
• triada caracteristică
– hematurie
– durere
– tumoră renală

4
Urologie – curs 7

• hematuria
– simptomul principal!
– hematurie macroscopică, totală, capricioasă, unică sau repetată
– indoloră sau dureroasă, în cazul eliminărilor de cheaguri (determină colici secundare)
• durerea
– tardivă, prin extensie tumorală
– nefralgie sau colici renale
• tumora: masă retroperitoneală, dură, neregulată, fixă sau mobilă
• pierdere în greutate

EXAMENUL CLINIC
• palparea lojelor renale (cu blândeţe deoarece tumora renală se poate rupe)
• varicocel recent apărut (obstrucţia venelor spermatice)
• metastaze osoase, hepatomegalie, adenopatii periferice etc.
• sindroame paraneoplazice
– alterarea stării generale
– febră sau subfebrilitate
– anemie, poliglobulie, reacţii de tip leucemoid
– hipercalcemie, galactoree, amenoree, hirsutism, ginecomastie, hipoglicemie
– hipertensiune arterială, insuficienţă cardiacă
– disfuncţie hepatică

INVESTIGAŢII DE LABORATOR
• necaracteristice
• anemie normocromă, normocitară
• sideremie scăzută
• VSH crescut
• hematurie
• markerii tumorali nu sunt specifici

INVESTIGAŢII IMAGISTICE
• radiografia simplă
– mărirea umbrei renale, modificări ale conturului renal
– calcificări tumorale, şteregerea umbrei psoasului
– metastaze pulmonare, osoase (osteolitice

5
Urologie – curs 7

• urografia i.v.
– modificări de contur renal
– modificări de orientare a cavităţilor pielorenale (deformare, alungire, amputare,
deplasări ale ureterului)
– rinichi mut urografic (invazia pediculului renal sau obstrucţia bazinetului)

formaţiune înlocuitoare de spaţiu

la nivelul polului inferior al rinichiului stâng
ce amprentează grupurile caliceale inferior şi mijlociu

• ecografia
– diferenţiere între tumorile lichide şi cele solide
– starea venei renale sau a cavei inferioare
– trombi tumorali în vena cavă
– determinări secundare hepatice

• tomografia computerizată (CT)

• metoda de elecţie pentru diagnostic
• cancer renal – formaţiuni solide cu densitate importantă, ce creşte pe măsura
administrării substanţei de contrast
• localizarea tumorii, extensia, starea ţesutului perirenal, a ganglionilor regionali
şi extraregionali, extensia la organele adiacente, interesarea vaselor mari
• prezenţa şi caracterele metastazelor

• RMN
• la fel de eficientă ca CT
• apreciere mai fidelă a extensiei perirenale şi a celei venoase
• utilă la pacienţii cu insuficienţei renală, alergii la substanţele iodate (fără
substanţă de contrast)

6
Urologie – curs 7

• angiografia renală
– neovascularizaţie de tip tumoral (reţele arteriale dezorganizate, lacuri sanguine,
amputaţii arteriale, anevrisme arterio-venoase)
– fistule arterio-venoase
– utilă pentru orientarea abordului chirurgical în intervenţii chirurgicale conservatoare

• PET (positron emission tomography)

– radiotrasor FDG (18-fluoro-2-deoxiglucoza): asemănător glucozei endogene, se
acumulează la nivelul diferitelor ţesuturi, corespunzător cererilor tisulare
– tumorile maligne au rată mare de glicoliză şi pot fi evidenţiate la nivelul întregului
organism

• cavografia
• obligatorie pentru detectarea invaziei venei renale şi a venei cave
• imagini lacunare (trombus tumoral), compresia şi devierea cavei, imagini de
obstrucţie totală a venei

• investigaţii radioizotopice: descoperirea precoce a determinările secundare osoase (cu cel puţin
9 luni înainte de radiografiile standard)

• ureteropielografia şi pielografia retrogradă: în cazul rinichiului mut urografic

• aspiraţia cu ac subţire: rol limitat în cancerul renal

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
• chist solitar renal benign
• rinichi polichistic
• hidronefroză
• pielonefrita xantogranulomatoasă
• abces renal
• tuberculoză renală
• alte tumori (limfoame, tumori de suprarenală, metastaze renale etc.)

EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC
• evoluţie imprevizibilă
• semne ce indică un prognostic nefavorabil
– creşterea rapidă a tumorii
– febră
– scăderea reactivităţii imunitare
– caşexie
• prognostic în funcţie de stading, grading şi momentul începerii tratamentului

7
Urologie – curs 7

TRATAMENTUL CARCINOMULUI RENAL

Tratamentul de bază este chirurgical !!!

Cancerul renal localizat

• tratament de elecţie: nefrectomia radicală; îndepărtarea în bloc a:
– rinichiului tumoral cu ţesutul celulo-grăsos perirenal şi fascia Gerota
– glanda suprarenală ipsilaterală
– jumătatea superioară a ureterului
• abord: anterior transperitoneal, toraco-abdominal, transperitoneal median sau
lombotomie
• cerinţe de bază: ligatura primitivă a pediculului renal şi rezecţia tumorală în
limite oncologice
• limfadenectomia regională: controverasată; obligatorie în cadrul nefrectomiei perifasciale
• extragerea trombilor din vena cavă (cazuri cu extensie tumorală venoasă):
– cavotomie
– rezecţii laterale sau totale ale unui segment din vena cavă
• embolizarea preoperatorie a arterei renale: adjuvant al terapiei chirurgicale radicale; reducerea
hemoragiei intraoperatorii şi a edemului planurilor tisular
• radioterapia – cancerul renal este relativ radiorezistent
• chimioterapia – cancerul renal este rezistent
• tehnici chirurgicale noi:
– nefrectomii parţiale
– nefrectomiile radicale efectuate laparoscopic
– crioterapie
– HIFU (high-intensity focused ultrasound)
– laser-coagulare

Cancerul renal diseminat (metastatic)

• tratament chirurgical
– nefrectomie radicală: ca metodă paliativă, pentru a controla simptomatologia severă
– extirparea chirurgicală a metastazelor solitare de la nivel pulmonar, cerebral, etc.
• radioterapia
– este o tumoră radiorezistentă
– tratament paliativ al metastazelor osoase, cerebrale, pulmonare
– pacienţi care nu suportă intervenţii chirurgicale de mai mare amploare
– în caz de margini invadate tumoral la nivelul piesei de rezecţie chirurgicală
• chimioterapia: tumoră chimiorezistentă
• imunoterapia: BCG, interferon-alfa, interleukina-2
• embolizarea
– pacienţi care nu pot tolera o intervenţie chirurgicală
– în scop de hemostază

8
Urologie – curs 7

NEFROBLASTOMUL (TUMORA WILMS)

• cel mai frecvent tip de tumoră renală solidă a copilului
• incidenţa maximă în jurul vârstei de 36 luni (pentru sexul masculin) şi 42,5 luni (pentru sexul
feminin)
• transmitere congenitală, autosomal dominantă
• anomalii congenitale asociate: hemihipertrofie corporeală, anomalii musculo-scheletice,
urogenitale

• macroscopic: tumoră voluminoasă, multilobulară

• microscopic: elemente blastemale, epiteliale şi stromale
– tumori cu histologie favorabilă
– tumorile cu histologie nefavorabilă
• extensie tumorală
– din aproape în aproape
– cale venoasă
– cale limfatică
– metastaze la distanţă foarte frecvente, în special la nivelul plămânului, ficatului,
peritoneului, oaselor etc

• examenul clinic
• tumoră abdominală
– principala manifestare
– palpabilă
– ocupă frecvent mai mult de jumătate din cavitatea abdominală
– nedureroasă, fermă, depresibilă, regulată, bine delimitată
• dureri, greţuri, vărsături, anorexie, febră
• HTA secundară
• hematurie
• semne de obstrucţie a venei cave inferioare: varicocel, hepatomegalie, ascită etc.

• investigaţii imagistice
– urografie – RMN
– ecografie – arteriografie
– CT – radiografii simple

• diagnostic diferenţial
9
Urologie – curs 7

– chiste renale
– hidronefroză congenitală
– neuroblastom intrarenal (dozarea catecolaminelor)
– nefrom mezoblastic
– sarcoame
– tumori intraperitoneale
– tuberculoza renală

• evoluţie şi prognostic
– etapa intracapsulară (lentă şi asimptomatică)
– etapa extracapsulară (rapidă cu metastazare precoce şi deces)
– cel mai important factor de prognostic este histologia nefavorabilă

• tratament
– tratament chirurgical
• nefrectomie radicală perifascială cu limfadenectomia regională
• complicaţii: leziuni de intestin subţire, hemoragii, complicaţii vasculare etc.
– chimioterapia
• tumoră chimiosensibilă
• pre şi postoperator
• răspuns favorabil
– radioterapia
• tumoră radiosensibilă
• terapie neoadjuvantă sau adjuvantă

SARCOMUL RENAL
• din ţesutul conjunctiv al capsulei renale
• variante histologice:
• leiomiosarcoame (cel mai frecvent)
• liposarcoame
• fibrosarcoame
• sarcoame osteogenetice
• hemangiopericitoame
• schwanoame maligne
• simptomatologie: dureri lombo-abdominale, scădere ponderală etc.
• tendinţă de metastazare precoce
• tratament de bază: chirurgical (nefrectomie radicală)

TUMORI RENALE SECUNDARE

10
Urologie – curs 7

• rinichiul – sediu frecvent de metastaze tumorale

• tumori primare maligne pulmonare, de sân, stomac, pancreas
• clinic
– descoperire fortuită
– simptomatologie identică cu cea a cancerului renal
• investigaţii imagistice – identice oricărei tumori renale
• diagnostic – anatomopatologic
• tratament
– nefrectomie totală lărgită pentru suspiciune de cancer renal
– meta renale diagnosticate cert preoparator: nefrectomie totală sau parţială

11
Urologie – curs 8

AFECTIUNIILE SCROTULUI ȘI ALE CORDONULUI SPERMATIC

Elemente de anatomie
Scrotul și conținutul scrotal
Scrotul - proeminenţă voluminoasă, bilaterală, impară şi mediană, ce apare în spaţiul angular dintre
cele două coapse.
- conţine testiculele, epididimele şi porţiunea terminală a funiculului spermatic.
Testiculele - organe ovalare, pereche, adăpostite la nivelul burselor scrotale bila-teral.
Celulele interstiţiale Leydig sunt răspunzătoare de funcţia endocrină a testiculului – producerea de
testosteron.
Cordonul spermatic - reprezintă un pedicul la capătul căruia se găsesc suspendate testiculul şi
epididimul.
Contine următoarele elemente:
• canalul deferent
• artera cremasterică
• pachetul venos anterior
• vasele limfatice ale testiculului şi epididimului
• filete nervoase simpatice.

LEZIUNILE BENIGNE ALE SCROTULUI ŞI CONŢINUTULUI SCROTAL

 TORSIUNEA CORDONULUI SPERMATIC
 HIDROCELUL
 VARICOCELUL
 CHISTUL EPIDIDIMAR

TORSIUNEA CORDONULUI SPERMATIC

Etiopatogenie
• Presupune ştrangularea vaselor ce hrănesc testiculul cu infarctizarea acestuia
în câteva ore
• În ⅔ din cazuri este vorba despre bărbaţi între 12 şi 18 ani
• Sunt mai frecvente pe partea dreaptă, unde anomaliile de coborâre ale glandei
sunt mai numeroase.
• Cauza acestei afecţiuni este reprezentată de mobilitatea mare a testiculului
determinată de o dezvoltare exagerată a vaginalei.
• La o contracţie mai intensă a muşchiului cremaster cordonul spermatic se va
roti, torsionând vasele pe care le conţine

Simptomatologie
Boala debutează brutal, cu:
• durere puternică în hemiscrotul interesat, cu iradiere de-a lungul funiculului spermatic spre
regiunea inghinală.
• mărire de volum a scrotului (se formează un hidrocel acut), uneori cu înroşirea tegumentului

1
Urologie – curs 8

• tulburări gastro-intestinale (greţuri, vărsături)

Diagnosticul trebuie stabilit în primele 3-4 ore de la debut, ulterior simptomatologia poate retroceda,
apărând atrofia testiculară.
Examenul local arată mărirea şi sensibilitatea testiculului afectat, se percepe la palpare o masă
epididimo-testiculară
Pot apărea următoarele semne:
• Semnul lui Gouverneur: ascensiunea testicolului datorită scurtării cordonului prin răsucirea si
orizontalizarea lui.
• Semnul lui Prosen: ridicarea scrotului cu mâna este urmată de dispariţia durerii.
• Semnul lui Rabinowitz: în caz de torsiune testiculară, reflexul cremasterian dispare pe partea
afectată.

Diagnosticul diferenţial
În faza acută se poate face cu:
• epididimita acută
• torsiunea hidatidei testiculare sau epididimare
• hidrocelul posttraumatic
În faza atrofică trebuie diferenţiate de tumorile testiculare

Tratament
Torsiunea cordonului spermatic reprezintă o urgenţă de diagnostic şi tratament!
Obiective:
• Salvarea testiculului afectat cu prezervarea funcţiei exocrine şi a glandei endocrine
• Prevenirea retorsionării testiculului salvat
• Prevenirea torsionării funiculare pe partea opusă.
Obiectivul principal este reprezentat de încercarea de a detorsiona testiculul prin:
• manevre manuale, după infiltrarea cu xilină a cordonului și administrarea intravenoasă a unui
derivat morfinic
• explorarea chirurgicală de urgenţă (metodă mai indicată) în primele 3-4 ore de la debut, pentru
a se evita pierderea testiculului prin instalarea necrozei.

HIDROCELUL

Reprezintă colecţia de lichid între cele două foiţe ale vaginalei testiculare
Apare la orice vârstă şi are evoluţie cronică
Poate fi:
• primitiv (congenital) - apare după naştere în cazul în care procesul vaginal nu se
închide. Nu are indicatie chirurgicală sub vârsta de 2 ani.
• idiopatic (dobândit) -poate apare după un traumatism, tumoră testiculară, infecţie,
dar în general este idiopatic.

2
Urologie – curs 8

Simptomatologie
Bolnavul se prezintă pentru creşterea în volum a unui hemiscrot, care devine dureros.
Se prezintă ca o tumoră intrascrotală, elastică, de dimensiuni diferite (uneori gigante)
Existenţa acestuia face imposibilă decelarea prin palpare a elementelor intrascrotale.
Funiculul spermatic apare de aspect normal şi se palpează deasupra formaţiunii scrotale.

Diagnostic diferenţial
Se face cu:
• herniile inghinoscrotale (se reduce prin taxis)
• tumorile benigne şi maligne
• afecţiunile inflamatorii testiculare
Ecografia scrotală va determina prezenţa unei formaţiuni lichidiene (transsonice)

Tratament
Hidrocelele asimptomatice, cu lichid puţin, vor fi supravegheate clinic şi ecografic, fără a fi tratate.
Pentru hidrocelele simptomatice, de dimensiuni mari tratamentul este chirurgical și are ca scop
desfiinţarea cavităţii vaginale prin diverse procedee:
• rezecţia vaginalei cu desfiinţarea cavităţii (Jaboulay) singura metodă curativă acceptată
• eversia vaginalei (procedeul Winkelmann): lasă pe loc vaginala afectată, cu posibilitatea
apariţiei recidivei.
• plicaturarea vaginalei (procedeul Lord): este posibilă apariţia recidivei, însă incidenţa
hematomului postoperator este mai scăzută.
• puncţia scrotală evacuatorie: nu este recomandată datorită riscului de infecţie şi recidivă.

Hematocelul și Chilocelul
Hematocelul
 Prezenţa de sânge în vaginala testiculară este secundară unei afecţiuni hemoragice testiculare
sau este complicaţia traumatică sau chirurgicală a unui hidrocel primitiv.
 Clinic - tumefacţie de dimensiuni relative, nu foarte mare, însoţită de durere locală
 Tratament - chirurgical
- procedeul de elecţie constă în evacuarea cheagurilor şi hemostază, cu rezecţia
vaginalei după evacuarea cheagurilor

Chilocelul
 Reprezintă o complicaţie determinată de blocarea limfaticelor funiculului scrotal
 Clinic - colecţii lichidiene asemănătoare hidrocelului, de natură limfatică, confirmat la
examenul clinic având aspect lăptos.
 Tratament - chirurgical

3
Urologie – curs 8

VARICOCELUL
Reprezintă dilataţia ortostatică a venelor din plexul pampiniform, secundară refluxului venos
renospermatic.
Varicocelul clinic se găseşte pe partea stângă în 70-100% din cazuri

Etiopatogenie
Varicocelul poate îmbrăca două forme clinice:
1. varicocelul primitiv -frecvent la tânăr, mai ales între 15 şi 35 de ani,
predominant localizat pe partea stângă datorită conformației anatomice.
2. varicocelul simptomatic - se poate întâlni în ambele părţi, dreapta sau stânga,
fiind datorat unui obstacol pe întoarcerea venoasă.

Mecanisme patogenice de formare:

• obstrucţia parţială a venei renale stângi
• obstacol care se găseşte distal în locul în care vena iliacă comună stângă este comprimată de
artera iliacă comună ceea ce determină flux sangvin retrograd prin venele deferenţiale şi
spermatice externe către plexul pampiniform.

Simptomatologie:

Varicocelul, clinic, este în mod obişnuit asimptomatic, fiind descoperit cu ocazia unui examen
general de rutină, dar poate da senzaţia de greutate scrotală în stadiile mai avansate.
La inspecţie - apare ca o tumefacţie varicoasă a cordonului, neregulată, indoloră, mobilă, moale
La palpare - tumefacţia se poate accentua prin manevre de tipul tusei şi o presiune lejeră este
suficientă pentru a goli venele dilatate.
În decubit dorsal, venele dilatate se golesc, tumefacţia dispare, dar va reapare în ortostatism.

Diagnostic diferenţial
 hidrocel
 chist de cordon sau chist epididimar
 tumori testiculare
 lipom de cordon
 hernii inghino-scrotale
 proces neoplazic retroperitoneal (în cazul apariţiei recente a unui varicocel la un bărbat adult )

Complicaţii
 tulburări de fertilitate
 existenţa de perturbări ale spermatogenezei
 alterări ale caracteristicilor spermei (oligoastenospermie) - cu ameliorarea calităţii spermei
după cura chirurgicală.
 afectări testiculare (evidenţiate microscopic)

4
Urologie – curs 8

Tratament
Este chirurgical, și are drept scop supresia refluxului venos renospermatic
Chirurgie deschisă - se practică astfel ligatura venei spermatice interne ipsilaterale, printr-o incizie
inghinală
Laparoscopia - constă în aplicarea de clipuri metalice sau rezorbabile urmată de rezecţia trunchiului
spermatic
Sclerozarea venelor varicoase - se realizează prin cateterizarea retrogradă a venei spermatice şi
injectare de tromboxan sau glucoză hipertonică 70-75%
Embolizarea selectivă transvenoasă - embolizarea trunchiului spermatic în sens retrograd

CHISTUL EPIDIDIMAR

 afecţiune benignă
 evoluţie lentă şi fără complicaţii

Clinic
Formatiune testiculară
• rotundă, ovalară, cu perete neted, mărime variabilă, consistenţă elastică
• se manifestă uneori prin dureri persistente cu iradiere inghinală şi rareori ca torsiune a
funiculului spermatic
• se individualizează prin palpare
Aspectul transonic la ecografie stabileşte cu mare probabilitate diagnosticul

Tratament
Excizia chirurgicală a chistului (spermatocelectomia)
Epididimectomia totală se recomandă în distrofia polichistică

PATOLOGIA INFLAMATORIE A SCROTULUI ŞI CONŢINUTULUI SCROTAL

 GANGRENA FOURNIER
 CELULITA SCROTALĂ
 ABCESELE PERETELUI SCROTAL
 EPIDIDIMITA (ACUTĂ, CRONICĂ)
 ORHITA (ACUTĂ, CRONICĂ)
 ABCESELE PERETELUI SCROTAL

5
Urologie – curs 8

GANGRENA FOURNIER

 Reprezintă necroza gangrenoasă a regiunii scrotale

 Afectiune foarte gravă care determină o mortalitate importantă
Afecţiunea este mai frecvent întâlnită la pacienţii taraţi (diabet, malignităţi,
SIDA, alcoolism, malnutriţie etc.)
30-60% din pacienţii ce dezvoltă această afecţiune sunt diabetici.

Germenul cel mai des întâlnit în etiologia sa a fost Streptococul hemolytic,

fiind însă izolaţi şi E. coli, Stafilococul auriu, Proteus, Pseudomonas
aeruginosa şi Enterobacter.

Punctul de plecare :
• o infecţie loco-regională peniană, perineală sau chiar retroperitoneală care prin traumatism
direct penoscrotal, prin propagare din uretră sau prin extensie de-a lungul fasciilor profunde,
interesează dermul penian şi scrotal, unde provoacă leziunea de necroză.

Tablou clinic
Debutul este brusc, în aparentă stare de sănătate
Evoluează în trei etape distincte:
• faza de invazie (I) - durează 2 zile, este marcată la nivel local de apariţia edemului şi
eritemului la nivelul burselor scrotale şi a penisului (durerea nu este marcată). Pacientul acuză
greaţă, vărsături, stare generală alterată, febră (39-400C), frison
• faza de necroză (II)
̶ este faza ce caracterizează afecţiunea
̶ se observă apariţia unor plăci negricioase de necroză cutanată la nivelul burselor şi
penisului (necroza fetidă trebuie excizată)
̶ starea generală este profund alterată, există un sindrom infecţios grav, durerea este
marcată iar pacientul poate fi şocat
• faza de restaurare (III)
̶ de retractare prin cicatrizarea
̶ apare dacă pacientul a supravieţuit
̶ după aproximativ 30 de zile se formează un neoscrotum cicatriceal, cu dimensiuni mai
reduse, ce acoperă testiculele normale

Diagnosticul clinic
• debutul brusc cu gangrenă rapid instalată
• gangrenă limitată penoscrotal, dar cu tendinţă la extensie hipogastrică unde poate produce
fasciită necrozată în peretele abdominal.

Diagnosticul diferenţial
• epididimită acută
• erizipelul
• torsiunea testiculară (în etapa clinică iniţială manifestată cu febră, dureri, edem penoscrotal)
6
Urologie – curs 8

Evoluție
• Netratată evoluază spre exitus prin endotoxemie
• Insuficienţa renală acută, bronhopneumonia, sindroamele hemoragice
• Hemoragiile locale prin erodarea vaselor peniene, scrotale sau ale corpilor cavernoşi

Tratament
• Reprezintă o urgenţă chirurgicală !
• Gestul terapeutic de cea mai mare importanţă constă în incizia, debridarea largă şi excizia
ţesuturilor devitalizate până la nivelul fasciei în profunzime şi la ţesut sănătos în lărgime
• Simultan actului energic chirurgical trebuie sa i se adauge reanimarea medicală complexă cu
corectarea tulburărilor hidroelectrolitice şi acido-bazice şi susţinere cardio-vasculară
• Antibioticele vor fi cu spectru larg, eficace pentru flora Gram-pozitivă şi Gram-negativă dar şi
pe germenii anaerobi cu, cale de administrare intravenoasă.

• Derivaţia urinară este obligatorie!

• Rezultatele benefice depind de promptitudinea tratamentului complex începând cu debridarea
chirurgicală şi de reanimarea pentru restabilirea homeostaziei, corectarea insuficienţelor
funcţionale instalate şi prevenirea celor secvenţiale.

CELULITA SCROTALĂ

Determină durere locală însoţită de creşterea în volum a scrotului

Germenii mai frecvent implicaţi în apariţia celulitei sunt stafilococii şi streptococii
Manifestările sistemice cuprind:
• febră
• frisoane
• alterarea stării generale
La examenul local:
• turgescenţa tegumentului scrotal
• căldură locală
• sensibilitate marcată
• pot fi prezente arii de fluctuenţă sau secreţii purulente
Tratamentul
• antibiotarapie cu spectru larg şi medicaţie simptomatică
• tratarea afecţiunilor favorizante (diabet, malignităţi, obezitatea)
• pot fi necesare debridări chirurgicale în cazurile grave

7
Urologie – curs 8

ABCESELE PERETELUI SCROTAL

 Pot fi primare sau secundare.

 Abcesul primar al peretelui scrotal apare în puţine cazuri
̶ este secundar unor infecţii cu germeni piogeni a foliculilor piloşi, glandelor sudoripare
sau escoriaţii ale pielii.
 Abcesele secundare - sunt mai frecvente
Cel mai frecvent întâlniţi sunt germenii gram-negativi.
Cauze: - extensia unui flegmon periuretral, a unui abces perianal sau unei epididimite supurate.
Local apar semnele infecţiei:
• înroşirea pielii scrotului
• edem
• fluctuenţă
 Tratamentul abceselor constă în incizie şi drenaj, însoţite de antibioterapie corespunzătoare.

EPIDIDIMITA ACUTĂ

• Infecţie a epididimului ce poate apărea la orice vârstă

• Prezintă o frecvenţă mai mare în perioada de activitate sexuală, fiind cauzată fracvent de boli
cu transmitere sexuală

Etiologie
• germeni transmişi pe cale sexuală de tipul chlamydiei şi gonococului.
• germeni netransmişi pe cale sexuală de tipul E. coli, stafilococi, Proteus, Pseudomonas.
Calea de producere a infecției este retrogradă, ascendentă, pornind de la o infecţie a tractului urinar
inferior.
Germenii ajung, prin canalul deferent, la polul inferior al epididimului, de aici infecția se extinde
afectând epididimul în totalitate
canalul deferent → epididim

Diagnostic clinic
• Debutul brusc cu febră, frisoane, alterarea stării generale
• La examenul clinic se pot constata următoarele:
-cordonul spermatic îngroşat, dureros
-bursa scrotală edemaţiată, voluminoasă.
-testiculul este coafat de un epididim voluminos, îngroşat, foarte dureros.

Diagnostic diferenţial
• torsiunea cordonului spermatic - în caz de epididimită, la ridicarea testiculului, durerea se
ameliorează; în caz de torsiune de cordon, la ridicarea testiculului durerea se accentuează.
8
Urologie – curs 8

• cancerul testicular – durerea este moderată, se efectuază ecografie abdominală şi se pot doza
markerii tumorali, pentru un diagnostic sigur

Evoluție
• Evoluţia este favorabilă în majoritatea cazurilor, semnele inflamaţiei acute dispărând în 7-14
zile
• Cronicizarea afecţiunii este marcată de episoade acute, care alternează cu episoade de acalmie.

Complicații
Abcedarea - ce va evolua spontan către fistulizare dacă abcesul nu se evacuează chirurgical.

Tratament
• Tratament antibiotic, în funcție de rezultatul antibiogramei
• Se recomandă repaos la pat, purtarea unui suspensor care să ridice testiculul şi regim alimentar.
• În caz de abcedare cu fistulizare, se impune drenaj chirurgical.

EPIDIDIMITA CRONICĂ

• Reprezintă forma clinică lent şi prelungit evolutivă a unei epididimite acute severe
• Se deosebeşte de procesul acut prin faptul că leziunile sunt ireversibile.
• Evoluţia se poate întinde în câteva luni şi câţiva ani, sfârşind prin distrugereea scleroatrofică a
complexului epididim-testicul sau prin abcedare, ulcerare, evacuare şi fistulizare

Clinic
• Simptomatologia este ştearsă
• Clinic se manifestă prin apariția unei zone dureroase şi a unei formaţiuni palpabile în scrot.
• Durerea iradiază de-a lungul funiculului spermatic.

Diagnosticul diferenţial
• Chistul de epididim
• Cancerul primitiv epididimar
• Epididimita bacilară
• Cancerul testicular în formele avansate local

Tratament
• În formele bilaterale obstrucţia canaliculară antrenează azoospermie şi sterilitate.
• Epididimita cronică este dificil de tratat
• Iniţial trebuie încercată identificarea germenilor şi eradicarea infecţiei printr-o antibioterapie
bine condusă
• Epididimectomia totală cu conservarea testiculului mai ales la bolnavii tineri

9
Urologie – curs 8

ORHITA ACUTĂ

Reprezintă infecţia şi inflamaţia testiculului

Căi de apariție:
• propagarea unei infecţii situate la distanţă ( cel mai frecvent)
• prin contiguitate (de la o epididimită acută)

Tablou clinic
• Tabloul clinic este zgomotos
• Debutul este brutal, cu alterarea marcată a stării generale, febră şi frisoane.
• Local
- dureri violente la nivelul hemiscrotului afectat
- mărirea testiculului
- înroşirea tegumentului scrotal.
Atingerea este frecvent bilaterală, simultan sau la distanţă

Diagnostic diferenţial
• epididimita acută cu reacţie orhitică
• torsiunea de cordon spermatic
• cancerul testicular
Cu orhitele acute specifice
• orhita urliană – în antecedentele foarte apropiate se găseşte oreionul
• orhitele cu origine bacteriană – întâlnite rar datorită terapiei antibiotice eficiente.

Tratament
• antibioterapie cu spectru larg+antiinflamatorii nesteroidiene+ medicaţie simptomatică
(antialgice, antipiretice)
• Intervenție chirurgicală de, drenaj scrotal în caz de abcedare uneori fiind necesară
orhidectomia.

ORHITA CRONICĂ
Este asimptomatică şi descoperită întâmplător

Clinic
• La palparea burselor se va găsi un testicul anormal, neregulat, cu zone indurate
Diagnostic diferențial
• cancer testicular - examenul care va putea afirma cu certitudine caracterul benign sau malign al
leziunii este cel histopatologic
• orhita xantogranulomatoasă (debutul este acut, ulterior evoluţia fiind fără simptome marcate,
cu creşterea lentă a testiculului)
10
Urologie – curs 9

Tumori testiculare

Epidemiologie
• Cancerul testicular deţine o pondere de 1-2% din patologia oncologică masculină, ocupând
locul patru în ierarhia cancerelor genitourinare la bărbat.
• Este a doua malignitate ca frecvenţă a adultului tânăr între 20-35 ani.
• În 97% din cazuri tumorile sunt unilaterale şi se dezvoltă pe testicul coborât în bursă (95%),
restul apărând în cazul unor testicule ectopice.
• Bilateralitatea – sincronă sau metacronă – este rarisimă (3-5%), fiind frecvent asociată cu
natura seminomatoasă a neoplaziei.
• Studiile arată o frecvenţă mai mare la rasa albă şi în mediul rural
• S-a remarcat existenţa unui gradient al creşterii incidenţei maladiei de-a lungul continentului
european: valoarea cea mai mare este centrată de Danemarca şi Germania

Etiologie
Cauza nu este cunoscută, dar sunt incriminaţi mai mulţi factori favorizanţi.

• Cancerul testicular în antecedente

- reprezintă cel mai puternic factor de risc pentru neoplazie
- 1-2% din pacienţii cu cancer testicular vor dezvolta, în timp, neoplazia testiculară primară pe partea
opusă, incidenţa maladiei fiind de 500 de ori mai mare faţă de populaţia masculină normală.

• Tulburările de descensus testicular

- reprezintă cel mai important factor de risc cunoscut
- criptorhidia creşte riscul de apariţie a cancerului testicular de aproximativ 40 de ori
- riscul se menţine şi după practicarea orhidopexiei
- riscul oncologic relativ al ectopiei abdominale faţă de cea inghinală este de patru ori mai mare
- testiculul necoborât este depistat la 10% din pacienţii cu cancer testicular şi creşte riscul de cancer
testicular bilateral

• Atrofia testiculară
- asociază un risc de 20-40 de ori mai mare pentru dezvoltarea de tumori testiculare faţă de restul
populaţiei.
- Este consecutivă unor factori:
- virali (orhită urliană)
- tulburări circulatorii (torsiune de funicul spermatic)
- indicaţia este de orhidectomie în aceste cazuri

• Afecţiuni endocrine
- exista sindroame și tulburări endocrine complexe care sunt considerate cu risc crescut pentru
cancerul testicular:
- sindromul Klinefelter, sindromul Down, sindroamele de testicul feminizant, de persistenţă a
canalului müllerian şi hermafroditismul adevărat
1
Urologie – curs 9

• Factorii genetici
- incidenţa cancerului testicular în aceeaşi familie (tată-fiu/fraţi negemeni) apare într-un procent mic,
dar semnificativ.

• Infertilitatea
- majoritatea pacienţilor cu tumori testiculare au oligospermie

Anatomie patologică
Cancerele primare testiculare se împart în două grupe:
• tumori ce provin din celulele germinale (94-97%)
- seminomatoase (40%)
- nonseminomatoase (60%) – mai agresive - carcinoamele embrionare,
teratocarcinoame, teratoamele, choriocarcinoamele, tumorile sacului Yolk.
• tumori ce iau naştere din elemente nongerminale (3-6%) - tumori ale celulelor Leydig, tumori
ale celulelor Sertoli, gonadoblastoame.

CLINICA TUMORILOR TESTICULARE

• în 20-30% din cazuri de tumori testiculare se prezintă în stadiu diseminat la momentul
primului diagnostic
• Cauzele ale întârzierii diagnosticului:
- simptomatologia locală absentă mult timp, apoi relativ nespecifică
- lipsa de examinare a scrotului la examenul clinic de rutină (falsă pudoare)
- ignoranţa şi sentimentul de falsă culpabilitate ale pacientului, care leagă leziunea scrotală de o
presupusă boală venerică.

EVOLUŢIE NATURALĂ
• Majoritatea tumorilor testiculare vor ajunge la substituirea totală a ţesutului testicular al
glandei cu cel tumoral.

Invazie locală
leziune intratesticulară mică → retae testis → epididim
→ funiculul spermatic → Tunica albuginee → învelişurile scrotale

Extensia tumorilor testiculare se face pe următoarele căi:

1. Extensia prin invazie locală, din aproape în aproape

2. Extensia limfatică
- ganglionii retroperitoneali periaortici şi peri-cavi – prima stație ganglionară
- ganglionii iliaci primitivi şi iliaci externi – a 2-a stație ganglionară
- staţii extraregionale - adenopatiile supradiafragmatice

2
Urologie – curs 9

3. Extensia sangvină
- pe calea venei spermatice, prin invazia directă a elementelor venoase din mediastinul
testiculului
- metastazele viscerale :
- pulmonare (cel mai frecvent)
- hepatice
- osoase
- cerebrale
Seminomul, teratomul şi carcinomul embrionar metastazează preponderent pe cale limfatică
Coriocarcinomul şi tumorile viteline metastazează preponderent hematogen
Netratată, neoplazia duce la decesul pacientului în primii doi ani de evoluţie.

Markerii tumorali
• Sunt reprezentaţi de substanţe secretate de celulele neoplazice
• Cei mai importanţi pentru cancerul testicular sunt:
- alfa-feto-proteina (AFP)
- gonadotrofina corionică umană fracţiunea beta (beta-HCG)
- lactat dehidrogenaza (LDH)
- antigenul carcino-embrionar
• 75% din tumorile germinale vor produce cantităţi crescute ale acestor markeri
• Dozările acestor markeri sunt efectuate preterapeutic (valoare starter) şi seriat, intra- şi
postterapeutic.
• AFP şi beta-HCG se dovedesc utile nu doar ca test diagnostic, ci, mai ales, în urmărirea
răspunsului terapeutic, deoarece valorile crescute după tratament indică boală reziduală sau
recurentă, impunând măsuri terapeutice foarte agresive.
• Principala utilitate a markerilor tumorali, ca instrument de stadiere, o constituie
distincţia dintre boala localizată în scrot şi cea diseminată.

Prognostic favorabil:
-HCG < 1.000 ng/ml (< 5000 UI/l) - gonadotrofina corionică umană fracţiunea beta
AFP < 1000 ng/ml - alfa-feto-proteina
LDH < 1,5 x N (N= valori normale) - lactat dehidrogenaza

Prognostic nefavorabil:
-HCG > 10.000 ng/ml (> 50.000 UI/l) - gonadotrofina corionică umană fracţiunea beta
AFP > 10.000 ng/ml - alfa-feto-proteina
LDH > 10 x N - lactat dehidrogenaza

3
Urologie – curs 9

Clasificarea TNM

Semne clinice
Majoritatea tumorilor testiculare se manifestă cu semne şi simptome locale.
• Masa scrotală
- creşterea în dimensiuni a scrotului
- testiculul este mărit, dur, nedureros însoţit de o senzaţie de greutate locală – clasicul „testicul
greu”
- nodulul tumoral mic, nedureros, într-o glandă perfect normală, descoperit în acest stadiu are mari
şanse de curabilitate (cu excepţia coriocarcinomului)
- epididimul, funiculul spermatic şi învelişurile scrotale,sunt normale la examenul clinic în stadiul
inițial al bolii.
- în ultimul stadiul evolutiv local poate apărea o masa tumorală scrotală voluminoasă necrozată,
ulcerată, sângerândă, fetidă.

• Semnele de diseminare
- apar într-un stadiu tardiv al bolii:
- adenopatii inghinale, retroperitoneale, axilare, supraclaviculare
- sindrom algic abdominal
- hepatomegalie metastatică
- metastaze osoase - fracturi
- colica renală (ureterohidronefroză prin compresie adenopatică)

4
Urologie – curs 9

- sindroame neurologice
- edem de membru pelvin uni sau bilateral
- Semne de activitate endocrină:
- ginecomastia uni sau bilaterală
- coborârea spontană tardivă a unui testicul ectopic inghinal

Forme clinice
1. Forma comună testicul mare, greu, nedureros, cel mai frecvent întâlnit
2. Forma acută pseudoinflamatorie (30% din cazuri)
3. Forma cu hidrocel secundar ( 10 % din cazuri)
4. Forma pe testicul necoborât (survine în 2-8% din cazuri)
5. Forma cu atrofie testiculară
6. Forma bilaterală cu o incidență de 1-5%, este mai frecvent metacronă, decât sincronă
7. Forme metastatice

Diagnostic clinic
Examenul clinic- rămâne în continuare principalul test de screening în detecția cancerului testicular și
trebuie inclus ca fiind obligatoriu în examenul periodic de sănătate la bărbaţi
Orice masă tumorală testiculară va fi considerată cancer până la proba contrarie şi va trebui
investigată în consecinţă!
Se face examinarea bilaterală şi comparativă a celor două burse scrotale şi conţinutului lor.
Inspecţia va evidenţia eventualele modificări la nivelul bursei scrotale.
Palparea conţinutului scrotal se va face bimanual, cu blândeţe, începând cu bursa contralaterală,
ceea ce va permite aprecierea comparativă a mărimii, formei, suprafeţei şi consistenţei testiculului
normal, apoi a celui patologic.
Se va identifica epididimul prin prinderea sa între policele şi indexul mâinii examinatoare rulându-l
de-a lungul şanţului interepididimotesticular
Se încearca educarea populaţiei masculine, în sensul unui autocontrol corect, prin explicarea
tehnicii de autopalpare.

Diagnostic imagistic
1. Ecografia scrotală
- ecografia scrotală a ajuns practic o extensie a examenului clinic
- este obligatorie în diagnosticul tumorilor testiculare
- prezintă o sensibilitate de 100% şi o specificitate de 95% pentru ecografia testiculară cu
sonotrozi de 8 şi 10 MHz
- se pot determina toate caracteristicile formaţiunii: localizare, dimensiuni, consistenţă (omogenă,
neomogenă) , structură şi va aprecia gradul invaziei locale, prin interesarea anexelor.
- poate distinge net nodulul tumoral intratesticular de epididimul inflamat sau formaţiuni
tumorale paratesticulare

5
Urologie – curs 9

2. Radiografia pulmonară
- utilă pentru depistarea diseminărilor secundare la acest nivel
- plămânul ocupă locul al doilea în ordinea metastazării, după limfaticele retroperitoneale
- aspectul tipic al metastazei pulmonare este al „ţevii de lansat baloane”, unde balonul este
metastaza, iar ţeava limfangita neoplazică

3. Urografia i.v.
- poate evidenţia prezenţa unui rinichi mut urografic în cazul compresiei exercitate de ganglionii
retroperitoneali asupra ureterului.

4. Computer Tomograf abdominal

- Sensibilitatea metodei 68-90%
- important în protocolul de stadiere a tumorilor testiculare
- metoda de elecţie pentru explorarea spaţiului retroperitoneal, respectiv a ganglionilor periaortici
şi pericavi
- poate decela ganglioni mici cu Ø până la 5 mm

5. Imagistica prin rezonanţă magnetică nucleară

- are un cost mai ridicat
- nu s-a dovedit superioară tomografiei computerizate în diagnosti-cul adenopatiei retroperitoneale

6. Radiografiile osoase
- aduc informaţii cu privire la metastazele osoase: semne radiografice de osteoliză metastatică

Diagnostic diferențial
Identificarea unui nodul solid în glandă obligă la explorarea chirurgicală a testiculului prin abord
inghinal !
• Hidrocelul satelit tumorii – apare în 10 % din cazurile de tumori testiculare, explorarea
ecografică a oricărui hidrocel este obligatorie înaintea deciziei terapeutice.
• Epididimita şi orhiepididimita - reprezintă cele mai frecvente cauze ale unor diagnostice
eronate
Orice orhiepididimită acută obligă la ecografie scrotală şi la consult urologic
Anamneza este foarte importantă, evidenţiind în antecedentele apropiate un
episod dureros la nivel scrotal, însoţit de febră şi uneori secreţii uretrale.
• Alte afecţiuni
- spermatocelul
- hematocelul
- torsiunea de cordon spermatic
- tuberculoza epididimo-testiculară

6
Urologie – curs 9

Prognostic
• prognosticul este dependent de natura histologică a tumorii, stadiul tumoral şi protocolul
terapeutic aplicat
• depistate precoce, seminoamele au un prognostic foarte bun, cu supravieţuiri după tratamentul
radical de până la 98%.
• Tumorile nonseminomatoase sunt însoţite de rezultate ceva mai slabe, însă, şi în cazul acestora,
în urma tratamentelor precoce (incluzând orhidectomie, limfadenectomie retroperitoneală şi
chimioterapie) rezultatele pot fi favorabile în aproape 96% din cazuri.
• choriocarcinoamele - cea mai agresivă formă de cancer testicular, cu prognosticul cel mai prost.

Protocol terapeutic
În ultimele decade tratamentul cancerului testicular a făcut un progres remarcabil, neoplazia
devenind un model de cancer curabil

Protocolul terapeutic cuprinde:

1. Tratamentul chirurgical
2. Polichimioterapia adjuvantă
3. Radioterapia adjuvantă

1. Tratamentul chirurgical
Orhidectomia radicală
• reprezintă terapia standard a tumorii primare testiculare
• Scopul este ablația monobloc a testiculului, tunicii vaginale şi a cordonului spermatic
• Orhidectomia radicală se face pe cale inghinală!
• Este contraindicată ablaţia pe cale scrotală, având în vedere riscul recidivelor locale şi
modificarea rutei limfatice de diseminare

Limfadenectomia retroperitoneală
• Este necesară în cazul tumorilor germinale nonseminomatoase, alături de orhidectomie
• Operaţia are atât valoare diagnostică de stadiere, cât şi terapeutică
• Limfadenectomia retroperitoneală totală bilaterală tip Staubitz-Campbell - presupune disecţia
ţesutului neurolimfatic de la nivelul ariilor suprahilare renale la bifurcaţia vaselor mari, de la
un ureter la celălalt

2. Chimioterapia adjuvantă
• Reprezintă tratamentul de elecţie al tumorilor testiculare germinative nonseminomatoase
• Citostaticele se folosesc sub formă de polichimioterapie, care include: cisplatin, vinblastin,
bleomicin, ciclofosfamidă, etopoxid, ifosfamidă, dactinomicin
• Schemele de tipul BEP (bleomicin, etopoxid, cisplatin) sau VIP (vinblastin, ifosfamidă,
cisplatin)
• Rezultatele acestor regimuri citostatice moderne sunt spectaculoase

3.Radioterapia adjuvanta

7
Urologie – curs 9

Actualmente are un rol foarte restrâns, datorită progreselor polichimioterapiei moderne şi chirurgiei
limfatice
• Poate fi indicată ca terapie adjuvantă (postoperatorie) în special în cazul seminoamelor
• Radioterapia seminoamelor se efectuează prin telecobalto-terapie în doza de 25-30 Gy pe ariile
ganglionare inghinală, iliacă şi paraaortică homolaterale în stadiile iniţiale (I şi IIA, chiar IIB).
• Riscul radioterapiei constă în dezvoltarea mielosupresiei, consecutiv expunerii unor zone de
maduvă osoasă hematoformatoare importante (bazin osos, stern)

Scheme de tratament în funcţie de tipul histopatologic şi stadiul tumoral

TRATAMENTUL SEMINOMULUI
• foarte sensibile la radioterapie, iradierea externă fiind principalul sprijin al terapiei după
efectuarea orhidectomiei
Stadiul I, IIA şi IIB
• Orhidectomie inghinală + radioterapie pe ganglionii lomboaortici
• s-au obţinut supravieţuiri pe termen lung de aproape 100% şi rate de recidivă sub 5%
• Alternativa la radioterapia adjuvantă o constituie supravegherea activă a pacientului în timp
(„wait and see policy”)
Stadiul IIC, IID III şi IV
• Orhidectomia inghinală + chimioterapia adjuvantă reprezintă tratamentul de elecţie.
Aproape 90% din pacienţii aflaţi în aceste stadii au evoluţie foarte bună

TRATAMENTUL TUMORILOR NONSEMINOMATOASE

• Acestea nu sunt radiosensibile
Stadiul I
• Orhidectomia inghinală + supraveghere clinică activă - pt tumorile cu risc scăzut de
progresie
• Orhidectomia inghinală + limfadenectomia retroperitoneală – pt tumorile cu risc crescut
de progresie
• Orhidectomia inghinală + chimioterapie adjuvantă - în cazurile cu risc crescut de
metastazare
Stadiul IIA, IIB
• Orhidectomie inghinală + limfadenectomia retroperitoneală /chimioterapie
Stadiul IIC, III şi IV
• Orhidectomia inghinală + polichimioterapie intensivă

Tratamentul tumorilor testiculare nongerminale

8
Urologie – curs 9

1. Tumorile celulelor Leydig

• Orhidectomia + limfadenectomia retroperitoneală
• Prognostic destul de rezervat!
2. Tumorile celulelor Sertoli
• orhidectomie, în unele cazuri fiind necesară şi disecţia ganglionară retroperitoneală
3. Gonadoblastoamele
• orhidectomia, iar în cazul în care este prezentă disgenezia testiculară este indicat a se efectua şi
orhidectomia contralaterală
• Prognostic bun

STRICTURILE URETRALE

Stricturile uretrale reprezintă îngustarea intrinsecă şi permanentă a lumenului uretral cu efecte

urodinamice şi complicaţii genitourinare, consecutive obstrucţiei în calea eliminării urinii şi lichidului
seminal

Elemente de anatomie
Uretra la bărbat măsoară 20-23 centimetri, se întinde de la nivelul colului vezical până la meatul
uretral extern
Prezintă 2 porţiuni:
• uretra anterioară este constituită din:
- meatul uretral
- fosa naviculară
- porţiunea peniană şi cea bulbară a uretrei
Se află sub diafragmul urogenital.
• uretra posterioară este formată din:
- porţiunea membranoasă
- porțiunea prostatică
Se află deasupra diafragmului urogenital, pe care îl şi străbate.

Uretra descrie două curburi:

• Curbura posterioară (subpubiană) este relativ fixă şi are concavitatea orientată în sus şi
înainte.
• Curbura anterioară (prepubiană)e pasageră, dispare la penisul în erecţie

9
Urologie – curs 9

Etiologie
Principalele cauze ale stricturilor uretrale la bărbat sunt:
• Congenitale deşi posibile, sunt rar întâlnite.
• Infecţioase, în cele mai multe cazuri este vorba despre gonoree sau uretrite nespecifice.
• Lichen sclerosus, o inflamaţie cronică a pielii de cauză nedeterminată, care apare la bărbat
predominant la nivelul prepuţului şi glandului
• Ischemia prelungită, în cazul sondelor uretrale menţinute mult timp sau cu un calibru
neadaptat la lumenul uretrei
• Iatrogenia joacă un rol important în producerea stricturii de uretră, prin leziuni ischemice sau
lezarea directă a peretelui uretral. Acest lucru se poate întâmpla în cursul cateterismului şi al
operaţiilor endoscopice efectuate transuretral
• Stricturi posttraumatice traumatismele cauzatoare de leziuni la nivelul peretelui uretral
(contuzii sau rupturi incomplete sau complete) se pot exercita direct sau indirect.

Anatomie patologică
La baza formării stricturii uretrale se află un proces inflamator, proliferativ, ce duce la constituirea
unui ţesut cicatriceal (fibros).
Procesul este rapid în cazul stricturilor secundare traumatismelor (externe sau interne) şi mai lent în
cazul celor postinfecţioase

Diagnosticul stricturilor de uretră

Se bazează pe: anamneză, examenul fizic, debitmetria, uretroscopia, precum şi pe tehnici imagistice.
Diagnosticul complet al stricturii de uretră trebuie să precizeze în afară de existenţa stricturii,
localizarea, lungimea, profunzimea acesteia și eventualele complicatii.

Examenul clinic
• poate evidenția prezenţa distensiei sau a globului vezical, a infecţiilor secundare (epididimita),
hernii inghinale, fistule sau abcese periuretrale, nefromegalie, precum şi semne de suferinţă
generală (febră, deshidratare etc.).

Investigaţii imagistice

• Uretrografia - reprezintă investigaţia de elecţie în diagnosticul stricturii uretrale.

Poate fi realizată:
anterograd (cistouretrografie micţională la finalul urografiei)
retrograd (uretrografia retrogradă)
Se poate aprecia calibrul uretrei, lungimea şi localizarea stenozei şi se poate aprecierea răsunetului
obstacolului uretral la nivelul aparatului urinar superior.

10
Urologie – curs 9

Uretrografie retrograda. Strictura la nivelul uretrei anterioare

• Ecografia uretrală (uretroecografia)

Avantajele investigaţiei:
- identificarea întinderii şi adâncimii fibrozei periuretrale şi a spongiofibrozei
- măsurarea cu acurateţe a diametrului uretral
- neinvazivitatea

• Investigaţiile endoscopice
- uretroscopia permite vizualizarea directă a stricturii şi rezolvarea minim invazivă a acesteia.

Simptomatologie
• Manifestările clinice ale stricturilor uretrale sunt foarte variate, însă, în marea majoritate a
cazurilor, simptomatologia este de tip obstructiv.
• Strictura se instalează progresiv
• Modificarea jetului urinar care devine:
- împrăştiat
- bifid
- cu întreruperi
- sau picătură cu picătură.
• Pacienții pot prezenta senzaţii de golire vezicală incompletă şi dificultate în evacuarea vezicii
• Pot fi prezente manifestări ale complicaţiilor bolii stricturale de ordin infecţios şi cităm aici
epididimitele şi orhiepididimitele, prostatitele acute şi cronice, periuretritele.

Tratamentul stricturilor uretrale

În absenţa unui tratament pot duce la stenozarea progresivă a lumenului uretral până la obliterare
completă.
Nu există un tratament optim pentru toate tipurile de strictură, acesta trebuind să fie particularizat în
funcţie de numeroşi factori: etiologia stricturii, localizare, întindere, multiplicitate, prezenţa unor
complicaţii

Dilataţiile uretrale
• Sunt cea mai veche şi simplă formă de tratament , curativa pentru pacienţii cu o strictură
epitelizată şi minimă spongiofibroză

11
Urologie – curs 9

• Dilataţiile trebuie efectuate după ce în prealabil s-a realizat sterilizarea urinii.

• Este recomandată utilizarea sondelor dilatatoare de calibru crescător
• În caz deuretroragie este de preferat să se întrerupă procedura

Dilatatoare Benique

Uretrotomia internă
Procedura de uretrotomie implică incizia stricturii până în ţesut sănătos pentru a permite cicatricii să
se dilate, iar lumenului uretral să se vindece la un calibru larg.
Uretrotomia ca procedură în sine poate fi oarbă sau la vedere.
1. Uretrotomia (Otis)
- indicaţia ei este în stricturile scurte ale uretrei retromeatice
- în scop de uniformizare a calibrului uretral necesar intervenţiilor endourologice TURP sau TURV .

2. Uretrotomia optică internă

- este realizată cu ajutorul unui uretrotom, instrument endoscopic ce permite vizualizarea stricturii,
cu controlul permanent asupra actului operator şi complicaţii minime.
- se practică o singură incizie la ora 12
- anestezia de preferat este rahianestezia
- scopul procedurii este de a menţine un lumen larg după vindecare.

Complicații uretrotomie optică internă

• cea mai frecventă complicaţie a uretrotomiei interne este recurenţa stricturii
• hemoragie
• extravazarea lichidului de irigaţie în ţesuturile adiacente

Contraindicaţiile uretrotomiei interne optice

• stricturile multiple
• stricturi lungi în special la nivelul uretrei peniene
• uretrite de orice etiologie
• bolnavi cu stare biologică precară

Stenturile uretrale
• stenturile uretrale (implanturi permanente sau ce se înlocuiesc) reprezintă o altă modalitate
folosită pentru a se opune forţelor de retracţie a plăgii de uretrotomie după uretrotomie internă
sau dilataţii.

12
Urologie – curs 9

• sunt concepute astfel încât să prevină procesul de epitelizare prin înglobarea stentului în
peretele uretral şi sunt lăsate pe loc între 6 luni şi 1 an înainte de a fi extrase

Tratamentul chirurgical deschis

Intervenţiile chirurgicale sunt diferite în funcţie de localizarea stricturii şi eventualele complicaţii
asociate (rezecţii cu anastomoze, uretroplastii).
• este recomandat în special în cazul eşecului tratamentului endoscopic, a stricturilor
posttraumatice, multifocale sau întinse.
• scopul este excizia completă a zonei de fibroză şi realizarea unei anastomoze eficiente, dar fără
tensiune.
• după realizarea anastomozei se lasă pe loc un stent uretral, iar operaţia va fi protejată prin
drenaj urinar suprapubian.

13
Urologie – curs 10

Litiaza urinara

Afecţiune foarte frecvent întâlnită

 în special la pacienţii de sex masculin
 între 20 şi 40 de ani

Factorii de risc pentru apariţia litiazei urinare

• genetici
• endocrini/metabolici
• alimentari
• ocupaţionali
• de mediu
• geografici

ETIOPATOGENIE
Principalele teorii ale litogenezei
• suprasaturarea urinei – prin
– creşterea concentraţiei urinare a substanţelor cristalizabile (aport excesiv, producţie
endogenă excesivă etc.)
– scăderea volumului urinar (aport scăzut de lichide, eliminări extrarenale în exces)
• matricea organică – calculii conţin o cantitate de material organic (matrice), care poate
reprezenta precursorul viitorului nucleu de cristalizare
• absenţa sau scăderea concentraţiei în urină a inhibitoriilor cristalizării urinare
• nucleul de precipitare (ţesut necrotic, corp străin, cheaguri etc.)

Factorii locali de risc pentru apariţia litiazei urinare

anomalii anatomice
staza urinară
infecţia urinară
pH-ul urinar

COMPOZIŢIA CHIMICĂ A CALCULILOR URINARI

• calciul este prezent în 90% din cazuri
• prezenţa calciului le conferă calculilor radioopacitate
• din punct de vedere al radioopacităţii, litiaza poate fi:
• radioopacă (fosfat de calciu, oxalat de calciu, fosfat amoniaco-magnezian,
cistină)
• radiotransparentă (acid uric, xantină)

1
Urologie – curs 10

MORFOLOGIC ŞI TOPOGRAFIC, LITIAZA URINARĂ POATE FI

Unică
Multiplă
Coraliformă

FORMELE CLINICO-TOPOGRAFICE ALE LITIAZEI URINARE

• litiaza caliceală
- calculi mici, neobstructivi
- frecvent asimptomatici şi descoperiţi incidental
• litiaza bazinetală sau pielică
- dimensiuni mici
- asimptomatici sau oligosimptomatici
- calculii de peste 1 cm sunt obstructivi ai joncţiunii pieloureterale
• litiaza ureterală proximală şi mijlocie
- dureri de intensitate mare (colici reno-ureterale)
- pot fi însoţite de hematurie
• litiaza ureterală distală
- determină dureri colicative, intermitente
- semne de iritaţie vezicală
• litiaza vezicală
- primară (la copii)
- secundară (adenoame şi cancere prostatice, boli de col vezical, vezică
neurogenă, valve, stricturi uretrale)
- durere regiune hipogastrică, iradiată către uretră
- hematurie, polakiurie, disurie
• litiaza uretrală
- primară sau secundară
- durere la nivelul perineului, iradiată în gland
- disurie, retenţie acută de urină

CLINICA LITIAZEI URINARE

Durerea
• durerea renală – poate fi sub formă de:
– colică renală (obstrucţie completă)
– nefralgie (obstrucţie incompletă) – durere surdă la nivel lombar, permanentă, de
intensitate mică
• durerea ureterală
– ureterală înaltă – colică renală
– ureterală mijlocie – mai puţin intensă
– ureterală joasă – iradiere inversă (ascendentă în lombă), asociată cu semne de iritaţie
vezicală

2
Urologie – curs 10

• durerea vezicală
– la nivelul regiunii hipogastrice
– accentuată la finalul micţiunii
– iradiere către gland şi perineu
– durere „de efort”
– însoţită de hematurie („de efort”) şi jet urinar întrerupt brusc
• durerea uretrală: intensă, violentă, localizată la nivel pelvi-perineal

Hematuria
• consecinţa mobilizării calculului
• microscopică sau macroscopică
• are caracter provocat

Infectia urinara
• poate fi sub formă
- clinic nemanifestă
- pielonefrită
- pionefroză
- este consecutivă stazei induse de obstacolul litiazic
• infecţia poate fi factor litogen („litiaza de infecţie”) – germeni gram-negativi secretori de
urează

Nefromegalia
• cauze
- hidronefroza
- uretero-hidronefroza
- dilataţii pionefrotice secundare
• uni sau bilaterală

Insuficienta renala
• acută
- obstrucţie litiazică pe rinichi unic (congenital, chirurgical sau funcţional)
- obstrucţie litiazică bilaterală concomitentă
• cronică
- instalată lent
- prin dilataţia segmentului de cale urinară supraiacentă obstacolului

Anuria litiazica
• urgenţă medico-chirurgicală (IRAc.)
• trădează existenţa unui singur rinichi funcţional sau anatomic
• la cateterismul vezical: vezica urinară este goală („uscată”)
• necesită drenaj intern sau extern al căii urinare superioare
3
Urologie – curs 10

Tulburari mictionale – litiaza aparatului urinar inferior

• calcul vezical
- polakiurie diurnă (caracter provocat)
- durere hipogastrică accentuată la finalul micţiunii
- hematurie („de efort”) şi jet urinar întrerupt brusc
- vezică „agitată” ziua şi care „doarme” noaptea
• calcul uretral
- dureri la nivelul regiunii perineale cu iradiere în gland
- disurie şi micţiuni „în picătură”
- retenţie acută de urină

ETAPELE DIAGNOSTICULUI
• stabilirea sediului litiazei (evoluţie şi tratament optim)
• stabilirea consecinţelor morfo-funcţionale asupra aparatului urinar
• identificarea factorilor etiopatogenici implicaţi în litogeneză (prevenirea recidivelor)
• evaluarea statusului biologic şi a rezervelor funcţionale ale pacientului

DIAGNOSTIC POZITIV
• Anamneza
- antecedente familiale de litiază urinară
- antecedente personale (calculi, colici, obiceiuri alimentare, tratamente, ingestia
lichidiană insuficientă, boli)
• Examenul clinic
- semne clinice urinare: durere, rinichi mare sensibil, tulburări micţionale,
modificări ale urinei
- semne clinice generale: greaţă, vărsături, febră, transpiraţii, ileus, HTA
- semne ale unor afecţiuni litogene: gută, sd. Cushing, hipertiroidism, sarcoidoză
etc

INVESTIGAŢII IMAGISTICE
RRVS
evidenţiază aprox. 90% dintre calculi (radioopaci)

UROGRAFIA I.V.
 test morfo-funcţional
 util pentru diagnosticul calculilor radiotransparenţi (imagine caracteristică de lacună cu
„mantel simptom”)
 poate decela staza urinară
 rinichiul poate fi mut urografic

4
Urologie – curs 10

• ecografia
- vizualiză calculi radioopaci şi radiotransparenţi din rinichi şi vezica urinară (zone
hiperecogene, cu con de umbră)
- modificări secundare obstrucţiei litiazice

• uretero-pielografia retrogardă (UPR) sau anterogradă percutană (PGA)

- utilizate în cadrul drenajului intern sau extern de urgenţă al căii urinare superioare
- pentru investigarea rinichiului mut urografic

• CT
- evidenţiază calculi foarte mici (0,5 cm)
- permite aprecierea naturii chimice a calculului
- utilă pentru diagnosticul diferenţial cu alte afecţiuni
- apreciază funcţia renală (cu substanţă de contrast)

• scintigrafia renală – în caz de rinichi mut la pacienţii cu insuficienţă renală sau intoleranţă la
produsele de contrast

• explorări endoscopice retrograde sau anterograde

INVESTIGAŢII DE LABORATOR
• examen de urină
- hematurie
- infecţie urinară
- dozarea elementelor minerale sau organice
• hemoleucograma
- leucocitoză
- anemie etc.
• alte teste de sânge
- posibila cauză a urolitiazei
- afectarea funcţiei renale

FORMELE CHIMICE ALE UROLITIAZEI (DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC)

Litiazele calcice
 oxalat de calciu
- cel mai frecvent tip întâlnit (monohidrat sau dihidrat)
- calculi de talie mică, neregulaţi, spiculaţi sau muriformi (rar coraliformi)
 fosfat de calciu (hidroxiapatită)
- gălbui sau maronii, duri, de mărime variabilă
- pot fi coraliformi
 carbonat de calciu (carbonatapatită)
5
Urologie – curs 10

 hidrofosfat de calciu
 fosfat tricalcic
Sunt calculi radioopaci

Litiaza urică
• litiază organică, radiotransparentă
• „acidă” (acidul uric precipită şi formează uşor calculi la pH de 5,5)
• calculi rotunjiţi, netezi, foarte duri, de culoare verde închis sau brun, frecvent multipli
• poate fi asociată cu
- hiperuricemie (gută, boli mieloproliferative, citostatice, radioterapie)
- deshidratarea cronică (ileostomii, diaree cronică)

Litiaza struvitică (fosfat amoniaco-magneziană)

• „litiază de infecţie”
• la pacienţi cu infecţii urinare cronice cu germeni secretori de urează
• calculi de culoare gălbuie, friabili
• frecvent coraliformi

Litiaza cistinică
• afecţiune genetică a metabolismului aminoacizilor
• reabsorbţie scăzută a aminoacizilor dibazici la nivelul tubului renal şi tractului gastrointestinal
• litiază organică, „acidă”
• calculi netezi, culoare galben deschis, multipli sau coraliformi

Litiaza xantinică
• deficienţe congenitale de xantinoxidază (catalizează transformarea xantinei în acid uric)
• calculi radiotransparenţi

TRATAMENTUL LITIAZEI URINARE

Mijloace terapeutice
• tratament conservator
• tratament urologic multimodal (monoterapie sau tratament combinat):
– neinvaziv – ESWL
– minim invaziv – chirurgie endoscopică
– chirurgie clasică (deschisă)
• tratament profilactic al recidivei

6
Urologie – curs 10

Tratamentul conservator
posibil doar în cazul litiazei aparatului urinar superior
• colica renală litiazică
- urgenţă de tratament
- restricţie hidrică în timpul crizei dureroase
- aplicaţii de căldură locală
- antispastice (papaverină, drotaverină), antialgice (algocalmin, piafen, tramadol)
- antiinflamatorii nesteroidiene
- antiemetice (metoclopramid) la nevoie
- antibiotice (suspiciune de infecţie urinară)
- în caz de rezistenţă la tratament: drenaj urinar intern sau extern
- factori de gravitate: anuria litiazică, febră, frisoane, colică hiperalgică,
împăstare lombară, urolitiază la pacient cu rinichi unic sau transplantat
• infecţia urinară secundară litiazei: antibioterapie ţintită (antibiogramă)

TRATAMENTUL DE FOND AL LITIAZEI URINARE

• Hidratarea – pe tot parcursul zilei; cantitatea de urină produsă zilnic să fie de 2500-3000 ml (şi
mai mult în cazul litiazei cistinice)
• Regim igieno-dietetic (în funcţie de etiologia urolitiazei)
- dietă restrictivă în proteine
- dietă restrictivă în calciu
- dieta restrictivă în sodiu
- dieta restrictivă în oxalaţi
• Tratament medicamentos în funcţie de tipul litiazei (alcalinizante, ortofosfaţi, diuretice,
vitamine, medicamente etc.)

TRATAMENTUL NEINVAZIV (ESWL – extracorporeal shock waves lithotripsy )

In funcţie de sistemul de localizare, litotritoarele pot utiliza
- fluoroscopia
- avantaj al identificării calculilor renali şi celor ureterali
- poate utiliza substanţă de contrast pentru delimitarea anatomică a sistemului
colector

- ecografia
- evidenţiază calculii renali radioopaci şi radiotransparenţi
- localizarea litiazei ureterale este foarte dificilă (imposibilă)

• condiţii obligatorii
- rinichi funcţional
- fără dilataţie cavitară renală mare
- căii urinare libere în aval

7
Urologie – curs 10

• indicaţii
- calculi renali cu diametru maxim de 2-3 cm
- calculi situaţi la nivelul ureterului proximal şi celui distal
- calculi restanţi după chirurgie deschisă sau procedee endoscopice

• contraindicaţii absolute
- infecţia acută a tractului urinar
- sepsis
- insuficienţă renală
- tulburările echilibrului fluido-coagulant
- graviditatea
- obstrucţia căilor urinar în aval de obstacol

• complicaţii posibile
- hematom perirenal, subcapsular sau intraparenchimatos
- hematurie
- steinstrasse
- sepsis
- atrofie renală

TRATAMENTUL MINIM INVAZIV (chirurgia endoscopică)

NEFROLITOTOMIA PERCUTANATĂ (NLP)

indicaţii
- calculi mari, peste 3 cm
- calculi coraliformi
- calculi cistinici sau de oxalat de calciu monohidrat
- litiaza în diverticul caliceal
- litiaza asociată cu stricturi ureterale
- litiaza asociată cu obstrucţia joncţiunii pielo-ureterale

complicaţii
- hemoragie
- perforaţia tractului urinar
- injuria organelor adiacente
- sepsis
- retenţia de fragmente
- obstrucţia joncţiunii pielo-ureterale

8
Urologie – curs 10

URETEROSCOPIA ANTEROGRADĂ (URSA) SAU RETROGRADĂ (URSR)

indicaţii
• calculi renali, eşec al ESWL
• calculi ureterali superiori, după eşecul ESWL
• calculii la nivelul ureterului inferior
• steinstrasse după ESWL, cu eşecul tratamentului conservator
• calculi fragmentaţi care determină obstrucţie, după NLP sau ESWL

complicaţii
• perforaţia ureterului
• formarea de căi false în peretele ureterului
• smulgerea ureterului
• stricturi ureterale

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LITIAZEI URINARE

• litiaza renală
- pielotomie – abord standard
- nefrolitotomie – risc hemoragic şi septic crescut
- nefrolitotomie anatrofică
- „bench surgery”, autotransplant renal – indicaţii speciale
- nefrectomie parţială
- nefrectomie – rinichi distrus morfo-funcţional
• litiaza ureterală: ureterotomie longitudinală „pe calcul”
• litiaza vezicală
- cistolitolopaxia, cistolitotripsia transuretrală
- cistolitolopaxia suprapubiană percutanată
- cistotomia suprapubiană deschisă
• litiaza uretrală: uretrotomie externă

PROCEDEE AUXILIARE MINIM INVAZIVE

• manipulări ureterale retrograde
- push-back renal al unui calcul ureteral, care va fi ulterior abordat prin ESWL
- endoprotezare ureterală cu cateter autostatic dublu J (drenaj intern al căii urinare
superioare); indicat după bypass-area unui calcul ureteral complicat clinic sau pentru
protecţia rinichiului unic faţă de complicaţia post ESWL (steinstrasse)
 nefrostomia percutanată „a minima” (în obstrucţii acute şi complete ale căilor urinare

9
Urologie – curs 10

Litiaza vezicala
• Primara
• Secundara
- se datorează disfuncţiilor vezicii urinare sau diferitor cauze de obstrucţie subvezicală, asociate cu
stază şi infecţie.
Daca se realizează stază în vezica urinară:
• calculilor uratici, radiotransparenţi, dacă urina este neinfectată
• calculilor radioopaci în prezenţa factorilor septici.

Factori obstructivi:
Fimoză
Stenoză de meat
Adenom de prostată
Adenocarcinom de prostată
Stricturi uretrale
Valvă de uretră posterioară
Etc.

Diagnostic clinic
• durere provocată de mişcare, localizată în hipogastru sau perineal, care cedează la repaus
• hematurie micro sau macroscopică, provocată de mişcare şi care cedează la repaus
• simptomatologie secundară infecţiei urinare
• întreruperea bruscă a jetului urinar în cursul micţiunii, cu reluarea sa după modificarea poziţiei
(micţiune „în doi timpi”).

Diagnostic paraclinic
• Radiografia renovezicală simplă-obiectivează calculii radioopaci
• Ecografia-evidenţiază imagini hiperecogene la nivelul vezicii cu con de umbra posterior
• Cistografia urografică– evidenţiază calculii radiotransparenţi
• Cistouretrografia retrogradă
• Cistoscopia – permite diagnosticul de certitudine al calculilor şi permite diagnosticul
diferenţial cu alte patologii vezicale, ca de exemplu tumori calcificate

Tratament
• Tratamentul impune măsuri active de extragere a calculului dar si să vizeze şi rezolvarea
obstacolului subvezical (prin chirurgie deschisă, uretrotomie optică, electrorezecţie
endoscopică TURP etc.) şi tratamentul infecţiei.
• Tratamentul cel mai des folosit este endoscopic, cu litotriţie ultrasonică, balistică, laser sau
electro-hidraulică urmată de extragerea fragmentelor
• Tratamentul chirurgical deschis, in cazul calculilor foarte mari asociaţi cu adenom de prostată
( se practica cistolitotomia si adenomectomia transvezicală)

10
Urologie – curs 11

Infectiile tractului urinar

GENERALITAȚI
ITU reprezintă colonizarea cu microorganisme a arborelui urinar
→ sunt rezultatul interacțiunii dintre agentul patogen si organismul gazdă
Virulența agentului patogen = elementul central
determinată de 3 elemente principale :
Calitativ – agresiunea mijloacelor specifice de activitate patogenă ( prezența pililor, secreție de
endotoxine etc. )
Cantitativ – determinantă fiind concentrația inoculării bacteriene
Responsivitatea agentului patogen la terapie

CĂILE DE PATRUNDERE A MICROORGANISMELOR

A Calea ascendentă ( ascensiunea microorganismului de la nivelul meatului uretral → vezică și
ulterior arborele urinar superior
- sursa infectantă = flora intestinală
- frecvența ↑ la sexul ♀( uretra scurtă )
B Calea hematogenă
frecventă la persoanele imunodeprimate
sediul infecției primare este extraurinar
calea hematogenă gasește un filtru renal
C Calea limfatică de extensie a unei IU de la nivelul unui proces infecțios de vecinătate ( abces masiv
retroperitoneal, infecție severă intestinală

GERMENI PATOGENI URINARI

• Majoritatea ITU – cauzate de anaerobi facultativi care provin de la nivel intestinal
• ESCHERICHIA COLI – cel mai frecvent 85%
• Infecții dobandite in comunitate :
G (-) Enterobacteriaceele – Proteus si Klebsiella
G (+) Enterococus faecalis, Staphylococcus saprophyticus

ITU complicate ,respectiv cele nosocomiale – E.Coli,

E.Faecalis,Klebsiella,Enterobacter,Serratia,Pseudomonas aeruginosa și S.Epidermidis
Staphilococcus epidermidis sau Candida albicans – origine in flora vaginală, respectiv tegumentul
perineal.

Germeni anaerobi – Bacteroides fragilis, Fusobacterium, coci anaerobi, Clostridium perfringens

(cistite emfizematoase )

Frecvența ↓ - Gardnerella vaginalis, Mycoplasma species

1
Urologie – curs 11

CISTITELE
Inflamaţia mucoasei vezicii urinare cu germeni nespecifici
Cea mai frecventă infecţie la femei
Manifestată clinic de polakiurie, disurie, micțiuni imperioase, durere suprapubiană sau perineală , ±
hematurie
Riscul apariției → corelat cu :
- Un contact sexual recent
- Istoric de ITU recurente
Agentul bacterian = E.Coli ( 70-95 % )

DIAGNOSTIC POZITIV
• - Examen urină – piurie, bacteriurie, hematurie, nitriți +
• Urocultură obligatorie > 1000 UFC/ ml
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL cu uretrita acută și vaginita acută

TRATAMENT
• Antibioterapia orală = tratamentul de bază
• Tratament în doză unică – Fosfomycin 3g
• Tratament cu durată de 3 zile :
• - Trimetoprim-Sulfametaxazol 160/800 mg ,la 12 h
• - Norfloxacin 400 mg, la 12h
• - Ciprofloxacin 500 mg ,la 12h
• - Levofloxacin 250 mg, 1 dată/zi
• - Ofloxacin 200 mg, la 12h

• Tratamentul cu durată de 5-7 zile

• - Nitrofurantoin 50-100 mg , de 3 ori/zi
• - Trimetoprim 200 mg, de 2ori/zi

PIELONEFRITA ACUTĂ

inflamația acuta a căilor și parenchimului renal

Manifestări clinice : triada clasică :
- febră > 39°C
- durere lombară uni- sau bilaterală
- piurie
- Debut brutal

2
Urologie – curs 11

Forme clinice:
- A) Pielonefrita acută la copil – dominată de manifestări digestive
( varsături,meteorism,ileus,dureri abdominale), febră >39° C
- B) Pielonefrita la pacientul geriatric : pacienți subfebrili,astenici,uneori convulsivi,cu
manifestări respiratorii ( polipnee )
• C) Pielonefrita gravidică - apare în trim II-III, favorizată de stază; evoluţia poate fi gravă –
IRA, şoc septic, complicaţii fetale

ANATOMIE PATOLOGICĂ
• -modificări parcelare,zonale care alternează cu zone sănătoase
• -zone de inflamație interstițială → asociat leziuni tubulare,papilare și vasculare
MACROSCOPIC – rinichii mariți de volum
- capsulă ușor detașabil
- cu abcese la nivel cortical si hiperemie a parenchimului renal

E.COLI responsabil pentru producerea a peste 80% dintre P.A

INVESTIGAȚII PARACLINICE :
- leucocitoză, neutrofilie, anemie, VSH crescut
- Uree, creatinină crescute în formele severe
- Urocultură pozitivă, leucociturie
- Recoltarea hemoculturii în plin frison
- RRVS, UIV – cauze de obstrucţie, funcţia renală
- Ecografia – rinichi mărit, dilataţii

TRATAMENT
A ) Pielonefrita acută necomplicată
- nu necesită spitalizare
- tratament antimicrobian ( fluorochinolone oral - 7 zile ,sau 14 zile în cazul trimetoprimului

B) Pielonefrita acută complicată, cu sau fără elemente de modificare structurală

• Spitalizare
• terapie parenterală 7 zile – ( o fluorochinolonă, un aminoglicozid, un aminoglicozid +
ampicilină, o cefalosporină + un aminozid )
• fluorochinolone , sau peniciline de tipul Amoxicilinei în asociere cu un inhibitor de beta-
lactamază ( acid clavulanic)
• terapie orală este continuată 7-14 zile
• evaluarea hemoculturilor

3
Urologie – curs 11

PIELONEFRITA CRONICĂ

- se definește prin elemente imagistico-patologice → suferința caracterizată de :

- cicatrice renală
- fibroză
- deformări caliceale

Se mai numește și nefrită cronică interstițială

Litiaza renală ( care întreține infecția urinară ) = factor patogenic central
Pacienții prezintă retenție azotată și HTA
Diagnostic diferențial
• nefropatia generată de analgezice
• tuberculoza renală
• patologie renovasculară
Modificări imagistice:
• cicatrice renale la nivelul polilor renali
• dilatare caliceală
• rinichi mici,ciactriceali ( în afectare bilaterală )
• rinichi controlateral hipertrofiat în afectare unilaterală

PIELONEFRITA XANTOGRANULOMATOASĂ

formă rară și severă de pielonefrită cronică unilaterală

Distrucție renală diifuză secundară unei infecții cronice ,pe fondul unei nefropatii obstructive
litiazice
Răspunsul inflamator determină apariția de macrofage bogate în lipide ( xantogranulomatoase )
Factori predispozanți :
• litiaza renală
• obstrucție urinară
• ischemie renală
• matabolism lipidic alterat
• diabetul
• imunosupresia
• hiperparatiroidismul

Patogeneza – bazată pe trepiedul:

infecție-litiază-obstrucție
Clinic : dureri lombare,febră,stare generală alterată,constipație,masă tumorală lombară palpabilă
Paraclinic : piurie și bacteriurie, anemie și leucocitoză
Proteus mirabilis = cel mai frecvent microorganism

4
Urologie – curs 11

IMAGISTICĂ: rinichi mut funcțional în 80% din cazuri

• uneori calcifieri parenchimatoase
TRIADA CLASICĂ : rinichi de dimensiuni crescute,rinichi nefuncțional sau hipofuncțional, litiază

Diagnostic diferențial :
• pionefroza
• carcinom renal
• malacoplachia renală
• limfomul renal
TRATAMENT :
• Antibioterapie cu spectru larg
• NEFRECTOMIA ( obligatorie )

PIONEFRITELE SI ABCESUL RENAL

PIONEFRITA = infecția supurativă limitată la nivelul parenchimului renal

După însămanțatrea microbiană →embolii septici urmează urmatoarele cai evolutive:
a.Abcese corticale ( microabcese, distribuite difuz)
b.Abcese corticomedulare ( abcese mari cu caracter focal)
CLINICA:
• febră ridicată
• lombalgii
• urină limpede ( tulbure dacă se deschid abcese în cai )
• edem tegumentar în unghiul costovertebral

PARACLINIC :
• Hiperleucocitoză cu neutroflilie
• Hemoculturi pozitive
• RRVS - rinichi marit de volum,contur sters,scolioză lombară pe partea abcesului
- UIV – imagini înlocuitoare de spaţiu, rinichi mut
- Eco, CT – tranşează diagnosticul

Complicaţii
• Abces perinefretic
• Şocul toxicoseptic
• Distrucţia rinichiului

TRATAMENT :
• Tratamentul clasic = drenaj percutanat sau lombotomie minimă
• În cazul abceselor ≤ 3 cm – tratament AB parenteral + urmarirea pacientului
• Abcese renale mari > 3-5 cm – drenaj chirurgical ,lombotomie ,± nefrectomie
5
Urologie – curs 11

PIONEFROZELE

- din greacă ”pio”=puroi ,”nefros”=rinichi

- sindrom anatomoclinic care asociază distrucția supurativă a parenchimului și sistemului colector
renal
CAUZA=OBSTRUCȚIA TRACTULUI URINAR
ETIOPATOGENIE :
• Litiaza renală ( pionefroza litiazică ) = cea mai frecventă
• Pionefroze nelitiazice de cauză neprecizată
• Pionefroze secundare anomaliilor de tract urinar
• Pionefroze secundare intervențiilor chirurgicalle pe tractul urinar

Cauze de obstrucție intrinsecă:

• Obstrucție ureterală litiazică
• Litiaza renală parțial sau total obstructivă
• SJPU
• Tumori uroteliale înalte
• Cheaguri
• Necroză papilară

Cauze de obstrucție extrinsecă

• Tumori vezicale infiltrative cu obstrucția orificiului ureteral
• Adk-p
• Chist renal polar inferior
• Vas polar inferior
• Fibroza retroperitoneală

ANATOMIE PATOLOGICĂ
• rinichi mare, parenchim distrus, ureter obstruat, cavităţi dilatate

CLINICA :
• stare generală alterată, febră înaltă, frisoane, lombalgii
• rinichi marit de volum,dureros spontan sau la palpare,de consistență crescută

FORME CLINICE:
• forma cu debut brutal (pielonefrite ce evoluează rapid spre pionefroză, datorită obstrucţiei
complete)
• forma acută simptomatologie urinară zgomotoasă în contrast cu caracterul cronic al distrucţiei
supurative renale)
• forma uremică (sunt prezente semnele insuficienţei renale)
• forme atipice (predomină semnele generale, nespecifice)

6
Urologie – curs 11

• forma anurică (pionefroze bilaterale sau pe rinichi unic)

• pionefroza bilaterală (uremia + şoc septic, cu păstrarea diurezei)
• forma cu şoc septic (cea mai gravă, potenţial letală)

LABORATOR :
hiperleucocitoză cu neutrofilie
uree,creatinină crescute
urocultură pozitivă

Imagistică – litiază renală, rinichi mut

parenchim distrus ,colecție renală sau pararenală ( ecografie )

EVOLUȚIE SI PROGNOSTIC
- Fără tratament prognostic nefavorbil
→ șoc toxicoseptic→ deces

TRATAMENT:
• Drenaj al conținutului purulent-
Nefrostomia percutanată = gest salvator ( asigura drenajul puroiului )
• Antibioterapie ( cefalosporină + aminoglicozid )
• Nefrectomie totală

INFECȚIILE TRACTULUI GENITAL MASCULIN

ORHIEPIDIDIMITELE ACUTE
• = inflamația testiculului și a epididimului

Acute și cronice
• -epididim + testicul tumefiate, sensibile spontan și la palpare, calde, eritematoase
• - inflamație apare unilaterala. De cauză infecțioasa
• - inflamația epididimului precede pe cea a testiculului

PATOGENEZĂ
• - tineri activi sexual, sub 35 ani
• - germeni cu transmitere sexuală ( C. Trahomatis , N. Gonorrhoeae)
• - la varstnici – patologie prostatică ( adenom de prostată,prostatită cronică
• - orhita urliană – după stingerea inflamației glandei parotide

DIAGNOSTIC = Clinic
• Epididim – sensibil,tumefiat,congestionat
7
Urologie – curs 11

• Testicul – tumefiat, sensibil; scrot congestiv,sensibil,mărit în volum

• Pacient – stare generală alterată, febră 38-39°C ,durere vie ,care se intensifică la palpare

Diagnostic diferențiar
• Orhiepididimita acută – se face cu torsiunea testiculară ( urgență chirurgicală → Manevra
Prentis
• - ecografie scrotală

EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII
• Orhiepididimita acută netratată → abces testicular și pierderea glandei
• - infarct testicular
• - atrofie testiculară
• - epididimită cronică indurată
• - infertilitate

TRATAMENT
• Măsuri igienico-dietetice : repaus la pat, gheață local, suspensie scrotală, cură hidrică

Tratament medicamentos
• Antibiotice – fluorochinolone ( levofloxacina, ofloxacina ) minim 14 zile
• - infecție cu C.trachomatis – Doxaciclină 200mg/zi
• - aminoglicozide + beta-lactamine
• Antiinflamator – AINS
• Antialgice
• Tratament chirurgical – pentru orhiepididimitele abcedate
• Abces testicular – drenaj de urgență + Antibioterapie

PROSTATITELE

Prostatita acută = infecția generalizată a prostatei

Prostatita cronică = infecția localizată a prostatei → cauza pentru ITU recurente la ♂ ( tablou clinic >
3 luni )
National Institutes of Health clasifică patologia inflamatorie a prostatei :
• prostatitele acute bacteriene
• prostatitele cronice bacteriene
• sindromul dureros pelvin cronic (chronic pelvic pain syndrome – CPPS) caracterizat prin
absenţa implicării bacteriene. Acest sindrom cuprinde două subcategorii în funcţie de
mecanismul etiopatogenetic
• prostatita cronică non-inflamatorie caracterizată prin prezenţa leucocitară sau bacteriană (sau
ambele) în ţesutul prostatic.

8
Urologie – curs 11

ETIOLOGIE ȘI PATOGENIE
• - Germeni G ( - ) E.coli ( pana la 80% ), Proteus, Klebsiella,Pseudomonas
• - alți germeni : Enterococii,Stafilococii, Streptococii, Chlammydia , Ureaplasma

Factori de risc
• - reflux ductal intraprostatic de urină
• - epididimitele acute
• - cateterizarea uretrei
• - chirurgia transuretrală

TABLOU CLINIC
• Prostatita acută bacteriană – simptomatologie de tract urinar inferior cu stare generală
alterată,febră, frison, vărsături, Hta
• Prostatita cronică bacteriană – pacient cu istoric de ITU recurente. Durere (simptom dominant)
perineală,scrotală sau testiculară , accentuată de mictiuni ,LUTS
• Sindromul dureros pelvin cronic- durere cu diferite localizări
( perineal,scrotal,penian,suprapubian), sindrom iritativ și obstructiv urinar .Simptomatologie
cel puțin 3 luni ± disfuncție erectilă cu scăderea libidoului

TUȘEU RECTAL – dificil de realizat ( durere perineală și spasm sfincterian)

Prostată = sensibilă,dureroasă,consistență moale
Masaj prostatic = CONTRAINDICAT !!!

DIAGNOSTIC POZITIV
• Urocultura și examenul secreției prostatice = cele mai importante investigații
• Testul celor patru pahare (testul lui Meares şi Stamey) permite localizarea sursei de
bacteriurie: uretrală, prostatică sau vezicală
- primii 10 ml de urină (care reprezintă specimenul uretral
- jetul mijlociu urinar (care reprezintă specimenul vezical
- secreţia prostatică exprimată prin tuşeul rectal (SPE) şi
- primii 10 ml de urină după masajul prostatic (care reprezintă specimenul din uretra prostatică

TRATAMENT
• Antibioterapie – fluorochinolone adm. oral 2-6 sapt
• ( Levofloxacin 500 mg 1tb/zi )
• Alfa blocante = îmbunătățesc fluxul urinar si diminuează refluxul ductal intraprostatic
• Tamsulosin 0,4 mg, 6 sapt.
• AINS ( diclofenac, indometacin supozitoare )

9
Urologie – curs 11

URETRITELE

URETRITA = Inflamație a uretrei

Citologic – cel puțin 4 PMN neutrofile/ camp pe primul jet de urină
- cel puțin 10 PMN neutrofile / frotiu uretral
- primare sau secundare

URETRITA GONOCOCICĂ
• Gonoreea sau blenoragia
• Gonococul – bacterie G (- ) ; intracelulară
• Perioadă scurtă de incubație 48h-5 zile

Clinic – secreții uretrale, de culoare gălbuie,purulente,abundente

• Arsuri micționale ,disurie
• Pacienți asimptomatici -40-60 %
Diagnostic –de laborator ( secreție uretrală )
Complicații -gonoreea netratată :
• - orhiepididimita
• - prostatită
• - rar balanită, cowperită
• - conjunctivita gonococică
• -septicepie gonococică
La femei : bartolinită
Salpingită acută
perihepatită ( sindromul Fitz-Hugh-Curtis )
Septicemie gonococică

TRATAMENT :
• Ceftriaxonă – de elecție - 125 mg i.m, doză unică
• Cefixime, 400 mg oral , o singură doză
• Ciprofloxacin,500 mg oral, o singură doză
• Ofloxacin, 400 mg oral
• Levofloxacin,250 mg oral
- se va efectua serologia HIV si VDRL
- Evitarea raporturilor sexuale neprotejate
- control la 1 saptămană

URETRITA NON-GONOCOCICĂ
Mai frecvente decât cele gonococice în Europa
Cale de transmitere sexuală
10
Urologie – curs 11

Etiologie : Chlamydia Trachomatis, Mycoplasma genitalis, Trichomonas vaginalis, Herpex simplex,

Ureaplasma Urealyticum (mai rar)
Patogeneza :
Agenţii cauzali rămân extracelulari sau pătrund intraepitelial (Chlamydia), cauzând o infecţie piogenă
- Extensie cu producerea de epididimite, cervicite, endometrite sau salpingite

Clinic
- Incubaţie 7-21 zile
- Secreţie purulentă şi durere la micţiune
- Există forme asimptomatice

Diagnostic
- Coloraţia Gram peste 5 leucocite/ câmp
- Testul cu leucocit-esterază pozitiv (peste 10 leucocite/ câmp)
- Identificarea Trichomonas Vaginalis pe frotiu

În funcţie de etiologie:
a.Chlamydia Trachomatis
- Azitromicină 1g/ os – doză unică
- doxiciclină 2X 100mg/ zi – 7 zile
- eritromicină 4X 500 mg/ zi, 7 zile
- ofloxacin 2X 200 mg/ zi, zile
b. Trichomonas - metronidazol 2g – doză unică
c. Mycoplasma – metronidazol + eritromicină 4X500 mg, 7 zile

11
Urologie – curs 12

Traumatismele aparatului urogenital

• Traumatismele reprezintă cea mai frecventă cauză de deces la pacienţii cu vârste între 1 şi 44
de ani
• În funcţie de respectarea sau nu a integrităţii cutaneo-parietale, traumatismele aparatului
urogenital pot fi
– traumatisme închise (contuzii): fără soluţie de continuitate
– traumatisme deschise (plăgi): cu soluţie de continuitate

Pacienţii traumatizaţi se pot prezenta în urgenţă sub una din următoarele forme:
– cu plăgi sau contuzii şi semne vitale instabile: necesită intervenţie chirurgicală de
urgenţă
– cu plăgi şi semne vitale stabile
– cu contuzii şi semne vitale stabile

ANAMNEZA
 se va obţine direct de la pacient sau de la martorii accidentului
 este de importanţă deosebită, putând releva condiţiile esenţiale în care s-a produs traumatismul
 pierderea conştienţei
 cu ce a fost lovit/injunghiat
 care au fost circumstanţele
 ocupant al unui autovehicul sau pieton
 poziţia victimei în maşină, viteza acesteia etc

EXAMENUL FIZIC AL PACIENTULUI

• se va face cu mare atenţie, de multe ori în timpul reanimării (instabilitate hemodinamică)
• a nu se uita principiul hipocratic „Primum non nocere” (mai întâi să nu faci rău): orice
examinare suplimentară, neavizată, a pacientului care deja este instabil, poate conduce la
agravarea leziunilor şi uneori la efecte dezastruoase
• se pot descoperi echimoze, escoriaţii sau plăgi cu diferite localizări
• în cazul în care mărcile traumatice sunt localizate la nivelul regiunilor lombare, suprapubiene,
pelviene sau a organelor genitale externe, se va aprecia ca foarte posibile existenţa de leziuni
urologice:
– instabilitatea oaselor bazinului indică o fractură pelvină, cu posibila afectare a vezicii
sau uretrei
– se poate evidenţia existenţa hematuriei macroscopice (provenind de la diferite
segmente ale aparatului urogenital) sau a sângelui la nivelul meatului urinar (posibile
leziuni uretrale)
– durerile abdominale difuze pot fi cauzate de perforaţii ale tractului digestiv, hematoame
mari etc.

1
Urologie – curs 12

EXAMENELE DE LABORATOR
 analize de urină, de sânge
 se vor efectua în toate cazurile de traumatisme
 au rolul de a crea o imagine asupra modificărilor survenite în urma accidentului, precum şi a
resurselor biologice de care beneficiază pacientul

INVESTIGAŢIILE IMAGISTICE
• au rolul de a aduce acurateţe în diagnostic
• se vor efectua numai în cazul pacienţilor stabili
• radiografiile simple: pot evidenţia fracturi costale, vertebrale sau de bazin, pneumoperitoneu,
dislocări ale intestinelor (posibile hematoame retroperitoneale) etc.
• CT:
– varianta cu substanţă de contrast a devenit investigaţia de elecţie în cazul evaluării
traumatismelor
– poate evidenţia integritatea rinichilor, prezenţa unor hematoame şi a caracterelor
acestora, extravazările urinare, traumatisme la nivelul diferitelor organe
intraabdominale etc.
• uretrografia retrogradă: indicată în cazurile în care se suspicionează existenţa unei leziuni
uretrale
• cistografia: în situaţiile în care se suspicionează leziuni la nivelul vezicii urinare, mai ales când
este prezentă hematuria macroscopică alături de semne de contuzii sau plăgi care pot interesa
acest organ
• urografia intravenoasă: indicată de obicei în absenţa CT, în cazul în care este prezentă
hematuria posttraumatică şi se suspicionează existenţa unor leziuni renale
• angiografia renală: poate fi indicată în scop diagnostic (când se suspicionează existenţa unor
leziuni vasculare renale) şi terapeutic (embolizare)
• ecografia: este o metodă neinvazivă, considerată inutilă în cazul traumatismelor severe, dar
foarte bună pentru evidenţierea şi urmărirea hematoamelor perirenale supuse tratamentului
conservator

MONTĂM SONDĂ URETRO-VEZICALĂ?

• se consideră că prezenţa sângelui la nivelul meatului uretral este determinată de o posibilă
leziune a uretrei, aceasta putând fi suspectată şi în cazul existenţei de fracturi ale bazinului
• în aceste situaţii, cateterizarea este contraindicată
• în prezenţa unui hematom periprostatovezical, pelvisubperitoneal (decelat la tuşeul rectal sau
percutabil suprapubian), manevra este contraindicată datorită riscurilor mari de infecţie a
hematomului şi de accentuare a leziunilor uretrale
• în toate aceste cazuri, pentru a evalua uretra şi a indica în siguranţă montarea unui cateter
uretrovezical, este de preferat a se efectua uretrografia retrogradă

2
Urologie – curs 12

TRAUMATISMELE RENALE
• rinichiul este cel mai frecvent organ interesat în traumatismele aparatului urogenital (50% din
cazuri)
• rinichiul patologic este mult mai uşor lezat în cazul traumatismelor
• frecvent traumatismele renale fac parte din tabloul politraumatismelor

ETIOPATOGENIE
• în funcţie de tipul leziunii, traumatismele renale pot fi:
– contuzii (cel mai frecvent)
– plăgi
– leziuni iatrogene
• în funcţie de mecanismul de producere, contuziile renale pot fi produse prin:
– acţiune directă
– acţiune indirectă a agentului vulnerant

GRADELE TRAUMATISMELOR RENALE

gradul I
contuzie simplă, hematom subcapsular neexpansiv, capsulă renală intactă

gradul II
parenchim rupt la nivelul cortexului renal; leziune mai mică de 1 cm; capsulă ruptă; hematomul
perirenal de dimensiuni mici

3
Urologie – curs 12

gradul III
parenchim renal rupt cu extensie la nivelul medularei, fără a interesa sistemul colector; capsulă renală
ruptă; hematom de dimensiuni mai mari

gradul IV
ruptura interesează corticala, medulara şi sistemul colector renal (se formează o colecţie de sânge şi
urină la nivel perirenal); sau apare lezarea arterei renale principale sau venei, cu hemoragie mică; sau
există infarctizări ale unor ramuri arteriale segmentare; sau este prezentă tromboza arterei renale
principale

gradul V
laceraţie renală multiplă sau zdrobirea renală, sau avulsia pediculului renal cu devascularizarea
organului
(instabilitate hemodinamică severă)

4
Urologie – curs 12

DIN PUNCT DE VEDERE ANATOMO-CLINIC

• traumatisme minore: contuzii renale simple, hematoame intraparenchimatoase, hematoame
subcapsulare
• traumatisme majore: rupturi cortico-medulare cu hematourinom perirenal, rupturile
parenchimatoase complete
• traumatisme vasculare: foarte grave

CLINIC
• simptomatologie
– dureri la nivelul zonelor traumatizate (fracturi, contuzii, revărsate lichidiene)
– durere lombară
– dureri abdominale violente (abdomen acut!)
– greaţă, vărsături, vertij, cefalee, etc.
• examen fizic
– mărci traumatice (escoriaţii, hematom, contuzie)
– apărare sau contractură musculară lombară, apărare sau contractură abdominală
– hematurie (caracterele acesteia nu se corelează întotdeauna cu gravitatea
traumatismului!)
• Atenţie! Tabloul clinic poate fi dominat de semnele şocului hemoragic (hipotensiune,
tahicardie etc.)
Se vor aprecia obligatoriu constantele vitale!

INVESTIGAŢII DE LABORATOR
 hemoleucogramă
 biochimie sanguină
 probele de funcţie renală
 coagulogramă
 analizele de urină
 toate în dinamică!

INVESTIGAŢII IMAGISTICE
• RRVS: fracturi, aspectele umbrei renale, umbra psoasului (absenţa acesteia sugerează
hematom sau hematourinom retroperitoneal), pneumoperitoneu
• radiografiile toraco-pulmonare şi de coloană: fracturi şi complicaţiile acestora
• urografia i.v.:
– rinichi mut – leziune a pediculului renal
– întârzierea secreţiei – leziune vasculară parţială sau blocaj la nivelul căilor excretorii
– extravazarea substanţei de contrast (intraparenchimatos sau perirenal)
– dilataţii ale cavităţilor renale – obstrucţii determinate de cheaguri
– lacune la nivelul cavităţilor renale – prezenţa de cheaguri

5
Urologie – curs 12

• CT: gold-standard pentru diagnostic. Evidenţiază:

– leziunile parenchimului renal (hematoame subcapsulare sau intraparenchimatoase)
– leziunile arterelor mari şi a arterelor segmentare
– extravazări urinare
– hematoame retroperitoneale
– leziuni asociate
• ecografia: utilă mai ales în urgenţă – starea parenchimului renal şi a altor organe
parenchimatoase intraabdominale, hematoame retroperitoneale, urmărirea în dinamică a
leziunilor
• angiografia renală: evidenţierea clară a leziunilor arteriale, a vascularizaţiei parenchimului
renal restant şi a complicaţiilor vasculare în evoluţie

EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII
• complicaţiile precoce
– hemoragia (hematurie, hematom retroperitoneal)
• hemoragiile retroperitoneale masive duc la instabilitate hemodinamică severă,
cu colaps şi decesul pacientului
• supravegherea clinică a traumatizatului este extrem de importantă: evoluţia
hematuriei şi a hematomului, TA, pulsul, valorile hemoleucogramei şi diureza
• hematomul retroperitoneal poate fi primitiv sau poate apare în doi timpi
• evoluţia hematomului poate fi favorabilă, cu resorbţie spontană, sau
nefavorabilă cu constituirea unui abces retroperitoneal
– extravazarea de urină şi sânge la nivelul spaţiului perirenal (urohematom)
• evoluţie către supuraţie şi stare septică generalizată sau
• resorbţia spontană

• complicaţiile tardive
– HTA posttraumatică (prin ischemie determinată de fibroza cicatriceală)
– hidronefroza posttraumatică (obstrucţie cicatriceală la nivelul ureterului proximal sau
joncţiunii pieloureterale)
– litiaza urinară
– pielonefrita posttraumatică
– fistule arterio-venoase (în special plăgile prin înjunghiere)
– scleroatrofia renală
– pseudochistul urohematic posttraumatic

TRATAMENT
• tratament de urgenţă
– tratamentul şocului
– al hemoragiei
– resuscitare hemodinamică şi respiratorie
– evaluarea traumatismelor asociate

6
Urologie – curs 12

• tratament conservator: în leziuni minore (gradele I şi II)

– internare
– repaus la pat
– reechilibrare volemică şi hidroelectrolitică
– antibioterapie
– monitorizarea funcţiilor vitale şi a evoluţiei rinichiului traumatizat

• tratament chirurgical (nefrectomie, nefrectomie parţială, sutură, aplicarea de agenţi hemostatici,

plastie cu epiploon):
– în urgenţă imediată – leziuni vasculare, leziuni parenchimatoase severe, pacienţi cu
instabilitate hemodinamică ce nu răspund la terapia de repleţie hipovolemică
– în urgenţă întârziată – leziuni mai grave care au beneficiat de menţinerea stabilităţii
hemodinamice. Scopuri: evacuarea urohematomului, excizia ţesuturilor devitalizate,
asigurarea hemostazei definitive, drenajul eficient al lombei

TRAUMATISMELE URETERULUI

ETIOLOGIE
• traumatism extern - leziuni prin arme de foc, agresiuni cu armă albă, accidente rutiere
• iatrogen – cea mai frecventă cauză:
– intervenţiile în sfera ginecologică (histerectomia)
– chirurgia colonului şi rectului
– proceduri urologice
– chirurgia vaselor mari
– radioterapia

ANATOMIE PATOLOGICĂ
Leziunile ureterului pot fi
– ligatură accidentală
– secţionare
– perforaţie
– ruptură

CLINIC
• durere lombară (colică sau nefralgie)
• febră
• manifestări digestive
• fistule uretero-vaginale sau uretero-cutanate
• insuficienţă renală (cu anurie)
• uroperitoneu
• manifestări specifice leziunilor asociate

7
Urologie – curs 12

INVESTIGAŢII IMAGISTICE
• urografia: lichid extravazat, ureterohidronefroză, rinichi mut, extravazarea substanţei de
contrast, nevizualizarea ureterului, fistule
• CT (mai ales cu substanţă de contrast)
• ecografie
• ureterografia retrogradă
• scintigrama şi nefrograma izotopică

EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII
• stricturi
• extravazări urinare
• abcese
• ureterohidronefroză
• infecţii urinare cronice
• fistule urinare
• fibroză retroperitoneală

TRATAMENT
• leziuni prin traumatism extern
– rupturi parţiale de ureter – inserţia unui cateter intern tip Cook (dublu J)
– suspiciune de ţesut neviabil sau ruptura ureterului – eliminarea fragmentelor
devitalizate şi ureteroneocistostomie
– nu este posibilă reimplantarea ureterală – ureteroureterostomie
– rupturile complete de ureter – repararea definitivă a defectului şi protezare cu stent
– leziuni recunoscute tardiv – nefrostomie percutanată sau ureterostomie cutanată

• leziuni iatrogene
– ureter neviabil prin clampare accidentală – ureteroneocistostomie sau
ureteroureterostomie
– ruptura completă de ureter – reparare definitivă şi protezare cu stent (uneori
nefrectomie)
– ligatură a ureterului – nefrostomie percutanată şi stent pe cale anterogradă
– fistule urinare – nefrostomie percutanată şi stent ureteral

8
Urologie – curs 12

TRAUMATISMELE VEZICII URINARE

ETIOLOGIE
• traumatisme vezicale externe
– contuzia vezicii urinare – cu formarea unui hematom perivezical
– ruptura vezicală – asociată cu fracturi ale oaselor pelvine
• traumatisme vezicale iatrogene: intervenţii chirurgicale ginecologice, obstetricale, ortopedice,
urologice
• traumatisme vezicale spontane (pe vezică patologică)

ANATOMIE PATOLOGICĂ
Rupturile vezicale pot fi:
• subperitoneale (extraperitoneale) – în caz de vezică goală sau uşor destinsă
• intraperitoneale – în caz de vezică urinară plină
• intra şi subperitoneale

CLINIC
• stare generală gravă (uneori şoc hemoragic), asociată sau nu cu stare septică
• dureri la nivelul regiunii pelvine (fracturi)
• formaţiune pseudotumorală la nivelul hipogastrului, mată la percuţie (hematourinom
perivezical)
• hematurie macroscopică (uneori cu cheaguri)
• oligoanurie
• ileus (peritonită)
• manifestări specifice leziunilor asociate

INVESTIGAŢII DE LABORATOR
• scăderea hematocritului
• leucocitoză
• hematurie etc.

INVESTIGAŢII IMAGISTICE
• RRVS: fracturi ale oaselor pelvine
• urografie i.v.: extravazarea substanţei de contrast
• cistografie retrogradă: metoda de elecţie
• CT
• ecografie: acumulări lichidiene pelvisubperitoneale, perivezicale, peritoneale.

9
Urologie – curs 12

EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII
• abces pelvin perivezical subperitoneal
• peritonita urinoasă
• incontinenţă urinară
• fistule
• stricturi
Prognosticul pacienţilor cu traumatisme vezicale este foarte bun dacă leziunile sunt recunoscute
precoce şi tratate adecvat, deoarece capacitatea de refacere a vezicii urinare este remarcabilă

TRATAMENT
• contuzia simplă a vezicii – sondă uretrovezicală Foley sau cistostomie
• ruptură vezicală intraperitoneală – laparotomie de urgenţă
• ruptură vezicală extraperitoneală de dimensiuni mici – sondă uretrovezicală
• ruptură vezicală extraperitoneală mare – laparotomie de urgenţă
• plăgi penetrante la nivelul vezicii – laparotomie de urgenţă
• leziuni penetrante iatrogene – sutură şi drenaj
• leziuni prin proceduri endoscopice – sondă uretrovezicală

TRAUMATISMELE URETREI

• mult mai frecvente la bărbaţi

• asociate cu fracturile de bazin sau căderile pe un corp dur
• pot apare şi prin contuzii, plăgi sau leziuni iatrogene
• uretra posterioară este formată din porţiunile prostatică şi mambranoasă şi se află deasupra
diafragmului urogenital, pe care îl şi străbate
• uretra anterioară conţine porţiunile bulbară şi cea peniană, fiind situată sub diafragmul
urogenital

Traumatismele Uretrei Posterioare

Etiologie
• secundare fracturilor oaselor pelvine (cel mai frecvent)
• traumatisme externe penetrante
• iatrogene: perforarea uretrei prostatice în cursul manevrelor instrumentale

Anatomie patologică
• rupturi parţiale
• rupturi totale

10
Urologie – curs 12

Clinic
• retenţie acută de urină (glob vezical)
• uretroragie
• durere la nivelul abdomenului inferior şi/sau elementelor osoase ale bazinului
• hematom perineal, cutanat, escoriaţii

Investigaţii imagistice
• radiografii de bazin: fracturi ale osoase
• uretrografia retrogradă: extravazarea substanţei de contrast
• CT: pentru leziunile asociate

Evoluţie şi complicaţii
• stricturi uretrale
• incontinenţă urinară
• disfuncţii erectile
! Prognostic foarte bun dacă leziunile sunt recunoscute şi tratamentul este corect aplicat
! Probleme mari dacă se tentează cateterizarea uretrovezicală (traume locale şi complicaţii)

Tratament
• sunt interzise montarea unui cateter uretral sau uretrocistoscopia
• reconstrucţia imediată a uretrei (mai ales în cazul intervenţiilor chirurgicale de urgenţă pentru
leziuni asociate)
• intervenţie chirurgicală amânată (variantă de preferat)
– cistostomie suprapubiană, apoi
– reconstrucţia uretrei (uretroplastie)

Traumatismele Uretrei Anterioare

Etiologie
• contuzii la nivelul perineului (căderi „călare” pe un corp dur)
• leziuni iatrogene: manevre instrumentare (cateterizări dificile)
• fracturi peniene, masturbare prin introducere de corpi străini intrauretrali
• leziuni externe penetrante

Anatomie patologică
• rupturi parţiale
• rupturi totale

11
Urologie – curs 12

Clinic
• uretroragie
• retenţie acută de urină (glob vezical)
• durere la nivelul perineului
• hematom perineal masiv
• supuraţii locale

Investigaţii imagistice
• uretrografia retrogradă: extravazarea substanţei de contrast
• CT, ecografie: pentru complicaţii
• dacă se evidenţiază extravazarea substanţei de contrast, este interzisă cateterizarea uretrală

Evoluţie şi complicaţii
• hemoragia (uretroragie abundentă sau hematom perineal)
• infecţie locoregională (abces perineal, gangrenă Fournier)
• stricturi uretrale (tardive, foarte frecvente)

Tratament
• contuzie uretrală: conservator, eventual cateter uretrovezical
• ruptură parţială: cistostomie suprapubiană şi monitorizare periodică
• ruptură totală: cistostomie, ulterior uretroplastie
• leziuni penetrante
– prin manevre instrumentare – sondă Foley sau cistostomie
– prin traume externe – intervenţie chirurgicală

TRAUMATISMELE PENISULUI
Etiologie
• acte sexuale brutale
• accidente rutiere
• atac cu arme albe
• muşcături de animal
• automutilare

Tipuri de traumatisme peniene

• avulsia tegumentului penian (necesită debridarea completă a ţesuturilor devitalizate şi grefare
cutanată)
• leziuni penetrante (debridarea ţesuturilor afectate, hemostază şi grefare cutanată)
• gangrenă peniană (prin inele constrictive aplicate la baza penisului) – uneori se ajunge la
amputaţie peniană
• fractura peniană

12
Urologie – curs 12

Fractura peniană
(ruptura traumatică a tuncii albuginee care înveleşte corpii cavernoşi)

Etiologie
• contuzii peniene foarte puternice
• îndoirea exagerată a penisului aflat în erecţie (mai frecvent) – act sexual brutal cu alunecarea
penisului în afara vaginului şi lovirea puternică de perineul sau simfiza pubiană a partenerei
sau de marginea unei suprafeţe dure pe care se desfăşoară actul sexual
Clinic
• durere locală
• hematom penian voluminos
• deformarea marcată a penisului (încurbat spre partea sănătoasă)
• echimoze

Investigaţii imagistice
• cavernografie – extravazarea substanţei de contrast
• uretrografie retrogradă – eventuală leziune uretrală asociată

Evoluţie şi complicaţii
• disfuncţii erectile
• erecţii dureroase
• fistule şi abcese peniene

Tratament
CHIRURGICAL
• evacuarea hematomului
• identificarea leziunii
• sutura defectului de la nivelul tunicii albuginee cu fire resorbabile

TRAUMATISMELE SCROTULUI

Etiologie
• accidente rutiere
• accidente sportive
• muşcături de animale
• agresiuni sau automutilări

Anatomie patologică
• contuzii
• avulsie tegumentară
• traumatisme penetrante

13
Urologie – curs 12

Clinic
• durere locală
• creşterea de volum a scrotului
• echimoze, escoriaţii, avulsie tegumentară
• reacţii reflexe generale – greţuri, vărsături etc.

Investigaţii imagistice
• ecografie
• uretrografie retrogradă
• CT

Evoluţie şi complicaţii
• infecţii scrotale (inclusiv gangrenă Fournier)
• afectări ale conţinutului scrotal (atrofie testiculară)

Tratament
• contuzie simplă – conservator
• avulsie scrotală – chirurgical (pierderi mari de substanţă – grefe scrotale)
• traumatisme penetrante – explorare chirurgicală de urgenţă

TRAUMATISMELE TESTICULARE
Etiologie
• accidente sportive
• accidente rutiere
• accidente de muncă
• căderile „călare”

Anatomie patologică
• contuzii (cel mai frecvent)
• traumatisme penetrante
• avulsie testiculară

Clinic
• durere scrotală intensă
• semne generale reflexe
• mărirea de volum a scrotului
• soluţii de continuitate

Investigaţii imagistice
• ecografie scrotală (de preferat Doppler)

14
Urologie – curs 12

Evoluţie şi complicaţii
• infarct testicular, necroză
• atrofie testiculară
• complicaţii infecţioase
• infertilitate

Tratament
• tratament medical – leziuni minore (suspensie scrotală, AINS, gheaţă local)
• explorarea chirurgicală (uneori orhidectomie) în caz de:
– semne clinice evidente de leziune testiculară
– ruptura tunicii albuginee documentată ecografic
– diagnostic incert
– absenţa fluxului sanguin testicular la ecografia Doppler

15
Urologie – curs 13

Cancerul penian

Epidemiologie
• Carcinom Scuamos sau Spino Celular (f frecvent)
• Incidenta redusa in tarile de dezvoltate (SUA,UE)
• Frecventa crescuta in tarile subdezvoltate (America de Sud,Africa,Asia)

FACTORI DE RISC
• Leziune Eritematoasa cu durata > 1 luna
• Leziune Condilomatoasa (HPV):
• Eritroplazia lui Queyrat – HPV-16 este leziunea precursoare carcinoamelor bazaloide si
condilomatoase
• Fimoza
• Inflamatia Cronica a Penisului – Balanopostita legata de fimoza
• Balanita Sclerotica Obliteranta – Lichen Scleros
• Smegma produsa de Glandele lui Tyson situate in santul balano preputial ar elibera substante
carcinogenetice in urma actiunii unui germen numit Mycobacterium Smegmatis;
• Fototerapia UV dupa diferite leziuni dermatologice
• Parteneri sexuali Multipli
• Status Socio Economic
• Fumatul

Forme anatomo-clinice
Macroscopice
• IN RELIEF - crestere lenta,extensie superficiala, intereseaza preputiul,santul coronarian si
glandul;
• EXOFITIC PAPILAR - crestere lenta,superficiala,invadeaza rar planurile profunde;
• ULCERO INFILTRATIV – ivaziv,ulcerat,zone de necroza;
• MULTICENTRIC - focare superficiale separate de zone de tesut sanatos;
• MIXT – zone plane si infiltrative,dpdv HP : bine si slab diferentiate;

Tipuri histopatologice

1-CARCINOMUL SCUAMOS :
- Este cel mai frecvent aparand in 90% din cazuri
- Apare la nivelul santului balano preputial interesand ulterior glandul si preputiul

CLINIC
- Nodul dur, nedureros, ce evolueaza ulterior spre o tumora exofitic papilara
- Poate dezvolta ulceratii;

1
Urologie – curs 13

Subtipurile carcinomului SCUAMOS

VERUCOS
- Tumora vegetanta (1-3cm) cu baza larga de implantare
- Crestere lenta
- Reprezinta 5% din tumorile peniene maligne
CONDILOMATOS
- Tumora conopidiforma
- Crestere lenta
- Ajunge la dimensiuni mari si metastazeaza linfoganglionar
SCUAMOS MIXT
- Reprezinta 25% din carcinoamele scuamoase peniene cu structura mircoscopica mixta
(scuamos asociat cu verucos,bazaloid sau condilomatos)
- Prognostic rezervat

2-CARCINOMUL CU CELULE BAZALE

- Este o forma rara de cancer penian cu punct de plecare in stratul de celule profunde ale tegumentului
penian.
CLINIC
- Nodul sau placi cu margini elevate si telengiectazii,respectiv ulceratii;
- Tratamentul de electie este chirurgical

3- CARCINOMUL ADENOSCUAMOS
- Este o forma rara de cancer penian dezvoltata din celulele glandulare sudoripare ale dermului
penian
- Adenocarcinomul primar penian trebuie diferentiat de adenocarcinomul metastatic cu
localizare peniana dar cu punct de plecare din prostata,colon sau rect.
- O forma particulara de adenocarcinom primar penian cu incidenta de 0,6/1.000.000 pacienti pe
an este reprezentata de Boala Paget(extramamara) a penisului care se prezinta ca Leziune
Exematoasa insotita de Prurit cu localizarea genito anala.

Boala Paget poate fi:

- Primara: poate fi limitata strict la nivelul epidermului sau poate reprezenta o extensie
intraepidermala a unui adenocarcinom de glanda sudoripara subjacenta;
- Secundara: reprezinta o extensie a unui adenocarcinom uretral la nivelul glandului.
HP: aspect de celule clare voluminoase,mitoze atipice,dispuse izolat intraepitelial.
TRATAMENT CHIRUGICAL (Tehnica lui Mohs) :
- Excizia cu margini de siguranta de cel putin 3 cm;
PROGNOSTIC :
- metastazare in 4% din cazuri cu determinari secundare in ggl linfatici si oase;
- Supravietuirea in determinarile secundare fiind de 48%;

2
Urologie – curs 13

4 - CARCINOMUL PAPILAR
- Se localizeaza la nivelul glandului,este exofitic si prezinta o crestere lenta in dimensiuni
- Rar metastazeaza limfatic

5- CARCINOMUL SARCOMATOID
- Tumora agresiva ce necesita coloratii speciale pentru diferentierea unui posibil sarcom;

STADIALIZAREA CARCINOAMELOR PENIENE

Elemente importante privind stadializarea clinica a carcinomului penian sunt:

- Interesarea corpilor cavernosi sau a corpului spongios al uretrei;
- Invazia linfatica
- Dimensiunea celui mai mare ganglion metastatic si numarul ganglionilor interesati
- Istoric de infectie HPV
Biopsia :
- Ofera informatii despre natura leziunei (carcinom in situ,metastaza,melanom)
- Orienteaza terapia cu agenti topici, radioterapie sau chirurgia laser;

3
Urologie – curs 13

LEZIUNI TUMORALE PENIENE –NON CARCINOAME

Pe langa carcinoamele peniene descrise,se intalnesc si alte tipuri de leziuni tumorale peniene non-
carcinomatoase care fac uneori dificil diagnosticul diferential cu un cancer penian si pot fi
sistematizate astfel:
A.CHISTURI PENIENE
B.LEZIUNI PSEUDO-TUMORALE

Leziuni pseudotumorale:
1- Balanita xerotica obliteranta(lichenul scleros):
- pete albicioase la nivelul meatului,glandului,preputului si chiar la nivelul fosei naviculare
- In evolutie duce la stenoza meatala si este intalnita mai frecvent la barbatii necircumcisi
- Este considerata leziune precanceroasa ce asociaza in timp carcinomul scuamos;
TRATAMENTUL : necesita circumcizie,unguente topice cu cortizon, dilatatii repetate ale meatului
stenozat sau chiar meatoplastie iar cand leziunea intereseaza o portiune mai lunga a uretrei se indica
uretroplastia;

2 -Leukoplazia
- Se prezinta ca o placa albicioasa,perimeatala si necesita biopsie pentru excluderea malignitatii.
- Este o leziune precanceroasa care in timp se poate asocia cu un carcinom in situ sau carcinom
verucos penian

3-Cheratoza seboreica
- Este o forma rara de tumora benigna, localizata la nivelul corpului penian, frecventa la
persoanele varstnice care nu necesita tratament medical insa trebuie facut diagnosticul
diferential cu tumorile melanocitare si condiloamele;
- Exista Cornul cutanat penian ca fiind o forma de hipercheratoza corinica ce apare la varstnici
dar care necesita confiramare histologica pentru ca,desi histologia este beningna,aspectul este
similara cu unele forme de carcinom hipercheratinizant;

4-Cheratoacantomul
- Este o leziune benigna virala,simetrica,cu crestere rapida,exofitica, crateriforma;
- Confirmarea histologica este importanta pentru diferentierea de carcinomu spinocelular;
- Localizarea este la nivelul tegumentului ,rar la nivelul glandului

5- Condiloamele acuminate
- Sunt cele mai comune leziuni induse de HPV care se dezvolta la nivel penian
- Incidenta fiind estimata la 137 de cazuri noi la 100.000 de locuitori
- Subtipurile de HPV 6 si 11 sunt asociate cu 90% din condiloamele ano-genitale
Histopatologic: koilocite si atipie koilocitica
Condiloamele HPV sunt contagioase,aproximativ 65% dintre indivizi cu partenera HPV pozitiva
dezvolta condiloame acuminate in urmatoarele 8 luni;
Prevenirea infectiei cu HPV este posibila prin utilizarea vaccinului anti-HPV 16/18 si HPV
6/11,vaccinarea fiind propusa si barbatiilor,in diferite trialuri,determinand o scadere a incidentei
condiloamelor acuminante cu 71% dupa vaccinarea baietiilor in jurul varstei de 12-14 ani.
4
Urologie – curs 13

TRATAMENT :
- Topic cu Podofilina,Imiquimod,Interferon si Catechine;
- Terapia fotodinamica leziuni < 5 mm;
- Terapia fotodinamica asociata Crioterapiei leziuni intre 5mm si 2 cm;
- Crioterapia,Terapia Laser leziuni > 2 cm;

6 – Xantomul Veruciform
- Apare pe corpul penian prezentadu-se ca o placa asimptomatica cu aspect verucos;
- Diagnosticul diferential trebuie facut cu carcinomul penian,dermatita plasmocelulara asociata
cu tesut de granulatie si hiperplazia pseudoepiteliomatoasa;

7- Boala Bowen
- Este un carcinom in situ,care se prezinta ca o papula plata,solitara,fiind situata pe corpul
penisului si mai rar pe glandul penian.
TRATAMENT: se recomanda terapia LASER sau tehnica microchirugicala Mohs.

8- Papulomatoza bowenoida
- Este corelata cu prezenta HPV 16 si 18,fiind intalnita la barbatii tineri.Se caracterizeaza prin
prezenta petelor rosii-violacee,multiple,localizate la nivelul regiunii genitale si care histologic
se caracterizeaza prin leziuni de carcinom in situ.
- Leziunile netratate pot evolua spre carcinom invaziv.
TRATAMENT : LASER,CRIOCHIRUGIE sau UNGUENTE LOCALE

9-Eritroplazia Queyrat
- Este un carcinom in situ,care se descrie macroscopic ca o placa eritematoasa,nedureroasa,cu
localizare la nivelul preputului si glandului.
- In evolutie poate aparea o ulceratie la nivelul plagii,sugestiva pentru debutul spre carcinom
invaziv.
- Dg prin biopsie
TRATAMENT : Local cu Unguente cu 5-FU 1 luna / Laser terapia

C- TUMORILE PENIENE BENIGNE

1-Nevi Melanocitari
- Sunt rari si se localizeaza la nivelul tegumentului penian sau la nivelul preputulu.
- Incidetna lor este de circa 1% la adulti;
- Aspectul este de mici leziuni maculare,maronii,similare cu cele care apar pe buze;
- Dermatoscopia este utila pentru recunoasterea acestor leziuni;

2- Schwannoamele
- Sunt tumori benigne ale tecii nerviilor si pot fi inatlinite in neurofibromatoza sau ca forme
sporadice
- Leziunile sunt nedureroase si nu a fost descirsa nicio degenerare histologica
5
Urologie – curs 13

3-Lipoamele
- Pot aparea atat pe corpul penisului cat si la nivelul preputului
- Sunt rare,pot altera penetrarea,tratamentul fiind chirugical;

4-Angioamele
- Localizate la nivel penian sunt leziuni dureroase care neceissta tratament chirurgical sau laser;
- Formele particulare de angioame sunt ANGIOCHERATOAMELE (Intalinite la nivelul
tegumentului scrotal dar si pe corpul penisului,preput sau gland) si HEMANGIAMELE
CAVERNOASE(tumori rare si foarte dificil de tratat);

5-Papiloamele
- Sunt mai des intalnite la varsta post-pubertara la barbatii circumcisi,care se prezinte ca niste
papule la nivelul santului coronar;
- Nu evolueaza spre malignizare,iar tratamentul prin fulguratie cu LASEr CO2 are mai mult un
caracter cosmetic;

6-Balanita plasmocelulara
- Este o afectiune inflamatorie caracterizata printr-un infiltrat dens plasmocitar la nivelul
glandului si preputului si care se prezinta macroscopic ca o placa eritemaotoasa,stralucitoare.
- Tratamentul: chirurgia Laser;

DIAGNOSTICUL POZITIV AL CANCERULUI PENIAN

DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR PRIMARE

1- Examen obiectiv
- Unicitatea/multiplicitatea leziuniilor
- Dimensiunea
- Localizarea(preput/gland/corp penian)
- Culoarea
- Morfologia(plata,papilara,nodulara,ulcerata,cu aspect pedunculat-fungus)
- Aspectul marginilor
- Relatia cu alte structuri(corpul spongios,corpi cavernosi,uretra)
LIMITARI!!
- Imposibilitatea precizarii infiltrarii tesutruilor adiacente
- Prezenta unei fimoze
- Infectie locala

PENOSCOPIA
- Reprezinta metoda de electie in cadrul examenului obiectiv, de cele mai multe ori folosindu-se
tamponarea/badijonarea leziunilor cu Acid Acetic ( leziunea devine alba);
- Din punct de vedere penoscopic se disting urmatoarele tipuri de leziuni :

6
Urologie – curs 13

- tip R (Red): leziune rosie uniforma, plata sau usor elevata, cu pattern vascular
anormal sau ”punctuatie”vasculara si contur bine delimitat;
-tip W (White): leziune albicioasa, usor elevata, margini nete;
-tip C (Cupuliform): condilomatoasa, multifocala:
-tip E (Placa exofitica): elevata-plana, exofitica papilara, ulcero infiltrativa

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
-ECOGRAFIA cu sensibilitate si specificitate reduse in precizarea extensiei locale;
-IRM cu sensibilitate si specificitate superioare ecografiei care astazi a devenit una dintre
examinarile de rutina;
-Ex HP – biopsia chirurgicala,excizia cu Laser, FNAB(Aspiratia cu ac fin) sunt metodele cele
mai folosite;

GRADING HISTOPATOLOGIC:
G1- bine diferentiat, fara evidenta anaplaziei;
G2- moderat diferentiat, < 50% anaplazic;
G3- slab diferentiat, >50 % anaplazic;
Un aspect specific acestui neoplasm este heterogenitatea sa : in > 50% din tumori regasindu-se
concomitent zone de grad diferit;
Prezenta G3 in orice procentaj se asociaza cu risc semnificativ de metastaze linfoganglionare,chiar
prezenta focala a G3 ar trebui sa determine catalogarea tumorii ca avand un grad inalt;

STADIALIZAREA GANGLIONARA
Carcinomul penian scuamos poate fi tratat chirurgical in ciuda prezentei metastazelor ganglionare
inghinale.
Evidarea ganglionara inghinala este curativa pentru 20-60% din pacienti care prezinta interesare
ganglionara.
In concluzie, gestiunea optima a ggl linfatici ramane domeniul cel mai controversat in cadrul
tratamentului cancerului penian

EVALUAREA CLINICA A GANGLIONILOR

- Palaparea ggl Linfatici este posibila in zona inghinala in proportie de 28-64% din pacienti, in
majoritatea cazurilor adenopatia reprezentand metastazarea tumorala ganglionara iar in
celelalte cazuri fiind o reactie inflamatorie;
- Pacientii cu adenopatii inghinale palpabile sunt candidatii CT-Abdomino Pelvin intrucat
prezenta adenopatiilor pelvine este o indicatie clara pentru chimioterapia neoadjuvanta;

STADIALIZAREA CHIRURGICALA A ADENOPATIILOR INGHINALE

- Pacientii fara adenopatii palpabile au un risc de 12-20% de metastaze oculte; la acesti pacienti
evidarea inghinala poate fi facuta complet imbunatatind si crescand supravieturiea cancer
specifica.
- Riscul metastazelor ganglionare depinde atat de gradul cat si de stadiul leziunii primare.
- Stadializarea chirurgicala a adenopatiilor inghinale este indicata in prezent pacientilor cu
stadiul local pT1 G2 deoarece s-a demonstrat ca interesarea ganglionilor este mai frecventa
decat se presupunea anterior.
7
Urologie – curs 13

- Pacientii cu risc inalt au probabilitate ridicata de a avea metastaze bilaterale, evidarea

ganglionara trebuiind a fi facuta bilateral;

BIOPSIA GANGLIONULUI SANTINELA

Conform prinicpiului ggl Santinela, ar exista un ggl specific care functioneaza ca prin filtru de a
lungul caii limfatice de diseminare, acesta fiind ggl cu cea mai mare probabilitate de a adaposti primul
metastazele de carcinom.
Astfel a fost descrisa exsistenta ggl Santinela situat in apropierea venei epigastrice superficiale,
studiile de anatomie aratand ca este vorba defapt de o arie santinela care contine circa 7 ggl situati
intre VES(vena epigastrica sup) si VRE(vena rusinoasa externa):
- Incizie necesara de circa 5 cm paralela cu linia de proiectie cutanata a ligamentului inghinal, la
2 degete inferior si lateral fata de tuberculul pubian;introducand degetul dedesuptul buzei
superioare a plagii in directia tuberculului pubian, ggl santinela poate fi individualizat si
excizat;
- Rata de rezultate fals negative poate depasi 25%;

IMAGISTICA GANGLIONILOR INGHINALI

- ECOGRAFIA de INALTA REZOLUTIE poate demonstra diametre ganglionare marite, forme
anormale,raportul intre axul lung si cel scurt > 2, hipertrofia corticala excentrica, absenta unui
hil Hiperecogen, hipoecogenitatea care semnifica necroza, hipervascularizarea periferica;
(micrometastazele nu se vad ecografic!!!)
- PET- ul cu18-F Fluorodeoxiglucoza are specificitate si sensibilitate inalta pentru metastaze si
recidive tumorale
- IRM ramane cea mai utila metoda de stadializare a carcinomului penian datorita sensibilitatii
si specificitatii inalte atat in stadiul primitiv cat si a extensiei ganglionare;

TERAPIA ANTIBIOTICA
Daca dupa 3-6 Saptamani de terapie antibiotica ggl Inghinali devin nepalpabili, faptul ar putea fi
sugestiv pentru o etiologie infectioasa a adenopatiei inghinale, desi lipsa prezentei metastazelor
ganglionare nu poate fi sigura!!!

TRATAMENTUL chirurgical al CANCERULUI PENIAN

TRATAMENTUL CARCINOMULUI PENIAN NEINVAZIV

-Chimioterapia Topica
-Crioterapia
-Chirugia Excizionala
-Terapia Laser Cutanata

TRATAMENTUL CARCINOMULUI PENIAN INVAZIV

- Amputatie peniana partiala (frecvent utilizata)
- Glandectomia
- Amputatia completa de Penis

8
Urologie – curs 13

TRATAMENTUL radiochimioterapic al CANCERULUI PENIAN

- Radioterapia ganglionilor inghinali nu are efecte asupra micrometastazelor ganglionare si nu
aduce beneficii
- Radioterapia adjuvanta post chirurgie scade rata recidevielor locoregionale si a extensiei
perigaglionare;
- Radioterapia nu este eficienta pentru adenopatiile paraaortice;
- Chimioterapia adjuvanta reduce rata de recidiva, candidatii acestea fiind pacientii cu 2-3 ggl
metastatici,neavand beneficiu la cazurile cu metastaze extinse;

9
Urologie – curs 14

Tulburarile de dinamica sexuala

Sexualitatea normală este un factor determinant al calităţii vieţii

Orice perturbare în ceea ce priveşte funcţionalitatea sexuală a individului poate avea repercursiuni pe
toate planurile (psihic, social, somatic)
Tratarea cu succes a disfuncţiei erectile poate determina o creştere remarcabilă a satisfacţiei sexuale,
cu îmbunătăţirea calităţii vieţii şi uşurarea, sau chiar dispariţia, stărilor depresive

În prezent sexualitatea joacă un rol din ce în ce mai important în existenţa individului şi a sistemului
său relaţional, iar problemele sexuale sunt percepute mai acut.

NOŢIUNI DE ANATOMIE
Aparatul genital masculin

PENISUL
• organul copulaţiei la bărbat
• format din corpii erectili
– corpii cavernoşi
– corpul spongios
– glandul
• dimensiunile penisului sunt variabile, frecvent între 10 şi 12 cm în stare flască şi 14-18 cm în
erecţie

TESTICULELE
• glandele genitale masculine, pereche
• funcţii:
– de spermatogeneză (formarea celulelor sexuale – spermatozoizi) şi
– endocrină (secreţie de hormoni androgeni – testosteronul)
• fiecărui testicul îi este anexat un epididim, localizat pe marginea posterioară şi superioară a
testiculului
• epididimul se continuă cu canalul deferent
• canalul deferent se termină la baza prostatei, unde se uneşte cu canalul veziculei seminale,
formând canalul ejaculator
• canalul ejaculator se deschide în uretră

SCROTUL
• situat sub rădăcina penisului

GLANDELE ANEXE
• prostata: organ cu secreţie internă şi externă, situat în jurul uretrei, sub vezica urinară. Lichidul
secretat întră în compoziţia spermei
• veziculele seminale: situate deasupra prostatei, cu rol în secreţia unui lichid ce intră în
compoziţia spermei, dar şi de rezervor pentru lichidul secretat prin conductele spermatice
1
Urologie – curs 14

• glandele bulbo-uretrale (Cowper): două formaţiuni glandulare ce se deschid în uretră. Secretă

lichid ce intră în compoziţia spermei

Vascularizaţia arterială provine din artera hipogastrică

Drenajul venos se realizează prin venele dorsale
Centrii nervoşi responsabili de producerea erecţiei sunt localizaţi la nivelul T12-L2 şi S2-S4
Parasimpaticul sacrat produce erecţia, iar simpaticul toraco-lombar detumescenţa
Creierul are efect modulator asupra erecţiei prin zonele specifice ale sistemului limbic, substanţei
negre, hipotalamus şi talamus

FAZELE ERECŢIEI
• faza de flacciditate – circulaţia arterială şi venoasă este minimă datorită unui şunt arterio-venos
• faza latentă – creşte fluxul de sânge prin artera ruşinoasă internă şi apare o mică elongaţie a
penisului
• faza de tumescenţă – creşte presiunea intracavernoasă. Consecutiv, penisul creşte în
dimensiuni şi devine pulsatil
• faza erecţiei complete – presiunea intracavernoasă atinge 80-90% din presiunea sistolic
• faza erecţiei rigide – presiunea în corpii cavernoşi este asemănătoare presiunii sistolice
• faza de detumescenţă – apare după ejaculare sau după încetarea stimulilor erogeni şi se
produce datorită scăderii fluxului arterial cu creşterea întoarcerii venoase

MECANISMELE FIZIOLOGICE ALE ERECŢIEI

cel mai important: muşchiul neted arterial şi arteriolar de la nivelul corpilor cavernoşi care
funcţionează ca ecluză sanguină
Erecţia este menţinută prin următoarele mecanisme
• vasodilataţia arterială
• creşterea presiunii intracavernoase
• supresia întoarcerii venoase: prin compresia plexului venos subtunical între albuginee şi
sinusoidele venoase şi prin extensia albugineei
• acţiunea muşchilor: contracţia muşchilor ischiocavernoşi şi bulbocavernoşi împiedică
întoarcerea venoasă în partea posterioară a corpilor cavernoşi

Hemodinamica erecţei şi a detumescenţei peniene este sub influenţa sistemului nervos ce acţionează
prin intermediul mediatorilor chimici
Sistemul nervos parasimpatic: acetilcolină, VIP (peptidul intestinal vasoactiv), ERDF (factorul
endotelial de relaxare) şi prostaglandină E
Mediatorii simpaticului sunt de tipul epinefrinei, endotelinei, neuropeptidului Y
Rol determinant în apariţia erecţiei îl au centrii nervoşi superiori care controlează centrii medulari:
erecţia apare consecutiv unor stimuli tactili, vizuali, olfactivi, ce implică mecanisme nervoase centrale

2
Urologie – curs 14

STIMULAREA SEXUALĂ ŞI REACŢIILE FIZIOLOGICE

Stimularea fizică
• activităţile tactile
• presiune
• contactul corporal
• receptorii nervoşi transferă aceşti stimuli către măduva spinării şi apoi la creier
• anumite regiuni ale corpului sunt bogate în terminaţii nervoase susceptibile de a declanşa
dorinţa erotică atunci când sunt atinse (zone erogene)

Stimularea psihică
• senzaţiile olfactive corporale
• senzaţiile vizuale: detalii anatomice, lumina, culoarea, hainele, mersul, pot deveni stimuli
erotici. Între sexe, aceşti stimuli nu au toţi aceeaşi valoare erotică
• senzaţiile auditive: stimulii auditivi sunt deseori asociaţi cu experienţe sexuale anterioare
pozitive
• fanteziile sexuale: imaginaţia se numără printre cei mai puternici excitanţi sexuali, structurile
creierului uman având capacitatea de a determina excitaţie sexuală în lipsa oricărei excitaţii
externe

CAUZELE DISFUNCŢIILOR SEXUALE

• fizice (organice)
• psihice (cele mai frecvente)
• mixte
• iatrogene

CAUZE FIZICE (ORGANICE)

• malformaţii congenitale ale organelor genitale
• flux sanguin deficitar către organele genitale (ex. ateroscleorză) sau alte afecţiuni vasculare
arteriale sau venoase
• tulburări neurologice (traumatisme de coloană, tumori cerebrale etc.)
• tulburări hormonale (endocrinopatii): insuficienţă hipofizară, hipo sau hipertiroidie,
hiperprolactinemie

3
Urologie – curs 14

• alcoolism
• fumat
• consum de stupefiante
• diabet zaharat (neuropatie şi arteriopatie)
• boli cronice (insuficienţă renală, hepatică) etc.

CAUZE PSIHICE
• factori predispozanţi:
– educaţie restrictivă
– relaţii familiale perturbate
– lipsa afecţiunii, lipsa educaţiei sexuale sau modele educative greşite
– anticultură obscenă (pornografie)
– experienţe sexuale timpurii cu caracter psihotraumatizant sau legate de primele
raporturi sexuale eşuate
• factori precipitanţi (declanşatori):
– relaţii perturbatoare cu partenerul
– infidelitatea
– disfuncţii sexuale ale partenerului
– autodevalorizarea prin experienţe sexuale nereuşite
– naşterea unui copil (depresia postpartum) prin modificările hormonale şi psihice
specifice
– depresie, anxietate
– experienţe sexuale traumatizante
– plictiseala sexuală
– reacţia psihologică la unii factori organici
– vârsta
• factori de menţinere:
– anxietatea de performanţă (performance anxiety)
– solicitările partenerului
– comunicarea insuficientă între parteneri sau relaţii conflictuale
– culpabilitatea (relaţie extraconjugală)
– depresie, anxietate

Disfuncţiile sexuale psihogene pot fi

• primare: peroana nu a avut niciodată relaţii sexuale normale sau satisfăcătoare
• secundare: disfuncţiile sexuale se dezvoltă după o perioadă de activitate sexuală normală

CAUZE MIXTE
ORGANICE ŞI PSIHICE
o disfuncţie sexuală de natură fizică va asocia de cele mai multe ori şi o disfuncţie de natură psihică

4
Urologie – curs 14

CAUZE IATROGENE
• intervenţii chirurgicale în sfera genitală (amputaţie abdomino-perineală de rect, prostatectomie,
orhidectomie bilaterală etc.)
• radioterapie în sfera genitală
• tratamente medicamentoase (antihipertensive, antidepresive, tranchilizante, sedative,
chimioterapice) etc.

DISFUNCŢIILE SEXUALE ALE BĂRBATULUI

DISFUNCŢIA ERECTILĂ
Incapacitatea de a obţine sau menţine o erecţie suficient de intensă care să permită realizarea unui act
sexual satisfăcător
• tulburări tranzitorii ale erecţiei sunt întâlnite şi la indivizii cu o activitate sexuală normală (şi în
tinereţe), apărând în situaţii de stres, consum de alcool, stări anxioase etc.
• tulburările tranzitorii pot fi la originea anxietăţii de performanţă

EJACULAREA PREMATURĂ
• una dintre cele mai frecvente probleme care afectează bărbaţii
• individul ejaculează prea repede, uneori înaintea oricărei stimulări sexuale directe
• uneori numai gândul la o situaţie stimulantă din punct de vedere sexual poate determina
ejacularea
• poate fi întâlnită la orice vârstă, dar mai frecvent la tineri, fiind legată de noutatea experienţei
sexuale, de o parteneră nouă sau o situaţie diferită
• cauze:
– organice, mixte, iatrogene
– psihogene: stres (ocupaţional, financiar), probleme familiale, lipsa de experienţă
sexuală, anxietatea de performanţă, contacte sexuale rare (conduc la excitabilitate
crescută) etc.

EJACULAREA ÎNTÂRZIATĂ
caracterizată prin necesitatea unei stimulări anormale a penisului erect pentru obţinerea orgasmului şi
a ejaculării (bărbatul întâmpină dificultăţi în a ejacula şi a atinge orgasmul, deşi îşi doreşte acest lucru
şi este îndeajuns stimulat)

EJACULAREA RETROGRADĂ
• absenţa totală a ejaculării anterograde
• lichidul spermatic trece retrograd, prin colul vezical, în vezica urinară
• pacientul simte o senzaţie orgasmică normală sau diminuată
• după realizarea actului sexual, prima urină evacuată este tulbure
• cauzele cele mai frecvente: intervenţii chirurgicale asupra prostatei sau colului vezical,
limfadenectomie retroperitoneală, leziuni ale măduvei spinării, sleroză multiplă, neuropatii,
stricturi sau valve uretrale, medicamente
• tratament doar în cazul în care se doreşte fertilizarea

5
Urologie – curs 14

ANEJACULAREA ŞI ANORGASMIA
• anejacularea: incapacitatea individului de a ejacula
• anorgasmia: incapacitatea de a obţine orgasmul
• frecvent, cele două disfuncţii se asociază

DIAGNOSTICUL TULBURĂRILOR DE DINAMICĂ SEXUALĂ

• anamneza este foarte importantă
– diferenţierea cauzelor psihice şi celor organice (modalitate de debut, stress, conflicte,
prezenţa sau nu a erecţiilor nocturne etc.)
– date legate de alte boli (diabet, endocrinopatii, neoplasme), tratamente urmate
(antihipertensive, antidepresive, etc.), intervenţii chirurgicale
– chestionar de evaluare medicală, psihosocială şi sexuală
• examenul aparatului urogenital, alături de examenul general
– tulburări de natură vasculară, nervoasă, endocrină sau genitală
– se va efectua întotdeauna un minim examen neurologic şi tuşeul rectal

• investigaţii clinice şi paraclinice specifice (în funcţie de suspiciuni)

– disfuncţiile neurogene: teste de sensibilitate, de funcţie somatică motorie şi senzitivă,
de funcţie ale sistemului nervos autonom şi funcţie centrală (testul intumescenţei
nocturne)
– disfuncţiile hormonale: dozări hormonale şi alte teste de evaluare a axului hipotalamo-
hipofizo-suprarenalian
– disfuncţiile de cauză arterială: examen ecografic Doppler, test la injectarea de
papaverină, arteriografii peniene şi pelvine etc.
– disfuncţiile de cauză venoasă: teste de injectare, cavernosografii, cavernosomanometrie,
biopsii cavernoase
– disfuncţia psihogenă: colaborarea cu un psiholog sau un psihiatru

TRATAMENTUL TULBURĂRILOR DE DINAMICĂ SEXUALĂ

• Tratamentul va trebui să fie conceput gradual, de la noninvaziv la invaziv
• Recomandarea forumurilor mondiale este ca prima opţiune terapeutică să fie tratamentul oral,
farmacologic, nonhormonal şi noninvaziv

TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC
• renunţarea la fumat sau stupefiante
• scăderea consumului excesiv de alcool
• exerciţii fizice regulate
• somn odihnitor şi de durată normală
• alimentaţie sănătoasă etc

6
Urologie – curs 14

TERAPIA ORALĂ
• reprezintă terapia de primă intenţie
• presupune utilizarea unuia adintre cele 3 medicamente aflate pe piaţă, din categoria
inhibitorilor de fosfodiesterază 5
• agonişti dopaminergici (Uprima)
• cu unele rezultate (în special în disfuncţiile psihogene) pot fi folosite
– Ginko Biloba
– Yohimbină
– vitamina E etc.

Inhibitorii de fosfodiesterază 5 (PDE 5)

• sildenafil (Viagra, 25, 50 sau 100 mg)
• tadalafil (Cialis 10 sau 20 mg)
• vardenafil (Levitra 5, 10 sau 20 mg)
• nu trebuie administrate la
– pacienţii la care activitatea sexuală este contraindicată (ex. tulburări cardio-vasculare
severe)
– care suferă de hepatopatii severe, insuficienţă renală
– care folosesc nitraţi ca medicaţie hipotensoare etc.
Pentru ca aceste medicamente să aibă efect, este necesară stimularea sexuală!

TRATAMENTUL INJECTABIL INTRACAVERNOS

• injectarea intrapeniană de substanţe care relaxează musculatura corpilor cavernoşi
• papaverină, fentolamină, prostaglandină E, alprostadil
• erecţia durează 2-4 ore
• risc de apariţie a priapismului
• necesită multă prudenţă în utilizare şi supravegherea unui specialist urolog
• poate provoca apariţia erecţiei fără prezenţa stimulului sexual

TERAPIA INTRAURETRALĂ
aplicarea în uretră a unor substanţe de tipul alprostadilului (supozitoare), cu ajutorul unor dispozitive
speciale

DISPOZITIVE DE CONSTRICŢIE CU VACUUM

• determină formarea unui vid, care are rolul de a „atrage” sângele la nivelul corpilor erectili
penieni
• indicată pacienţilor ce suferă de afecţiuni neurologice, cardiace şi diabeticilor
• alcătuit din trei componente
– cilindru din plastic (în care este introdus penisul)
– pompă de dimensiuni mici (cu rol de a trage aerul din cilindrul de plastic)
– bandă elastică ce va fi plasată la nivelul bazei penisului
• inelul elastic nu va fi menţinut la baza penisului mai mult de 30 de minute

7
Urologie – curs 14

• rezultatele acestor dispozitive sunt bune, însă necesită înţelegere şi suport din partea partenerei

TRATAMENTUL HORMONAL
• în caz de disfuncţii hormonale (hipogonadism primar sau gonadotrop)
• după efectuarea dozajelor hormonale şi stabilirea cu certitudine a diagnosticului
• preparate cu administrare orală sau injectabilă

TRATAMENT CHIRURGICAL DE REVASCULARIZARE

• se indică în puţine situaţii
• când se documentează o afectare a circulaţiei sanguine peniene
• intervenţii chirurgicale foarte dificile
• rezultate inconstante
• trebuie efectuate de un chirurg urolog experimentat

IMPLANTAREA DE PROTEZE PENIENE

• flexibile sau gonflabile
• protezele gonflabile pot fi
• formate dintr-un singur component
• articulate cu cabluri interne
• gonflabile cu rezervor
• hidraulice (foarte bune deoarece cresc şi lungimea şi duritatea penisului)
• tratament recomandat în cazul eşecului celorlalte metode terapeutice, numai atunci când există
siguranţa clară a existenţei unei disfuncţii organice
• este o intervenţie chirurgicală ireversibilă
• rezultate foarte bune, redând pacientului încrederea în sine şi favorizând reintegrarea socială
normală

TERAPIA PSIHO-SEXUALĂ SAU DE CUPLU

• element cheie în tratament
• psihoterapeut special pregătit pentru acest domeniu
• se pot asocia tratamente medicamentoase prescrise de un specialist, pentru obţinerea unor
rezultate superioare
• tehnici de psihoterapie
– cognitiv-comportamentală
– bazată pe sugestie
– terapie de grup
– terapie de cuplu etc.

8
Urologie – curs 14