Sunteți pe pagina 1din 15

11.

Semiologie urinara
Colica renal reprezint un paroxism dureros lancinant, cu sediul
lombar i iradiere antero-inferioar spre fosa iliac ipsilateral, testicul i scrot
la brbai, vulv la femeie. Are evoluie ondulant, cu maxime dureroase i
perioade de acalmie i reprezint o urgen medical i urologic.
Cauza principal a colicii renale este reprezentat de instalarea
brusc a unui obstacol n calea evacurii urinare caviti renale,
ureter i jonciunea uretero-vezical fenomen ce crete brusc
presiunea n sistemul uretero-pielo-caliceal i produce excitarea
presoreceptorilor renali pentru durere.
Mecanismul const n creterea brusc a presiunii n sistemul colector situat
deasupra obstacolului ce depete, la un moment dat, presiunea de filtrare,
oprindu-se producerea urinii. Concomitent apare un spasm al musculaturii
netede a cilor urinare, ce amplific surplusul presional, intrndu-se ntr-un
cerc vicios, prin care obstacolul crete presiunea, iar aceasta la rndul ei
amplific obstacolul. Acest cerc vicios trebuie sancionat terapeutic pentru
rezolvarea colicii renale.
Sanciunea terapeutic a colicii renale are dou obiective eseniale: calmarea
durerii i tratarea cauzei.
Calmarea durerii are ca prim atitudine reducerea diurezei prin
asigurarea unui aport lichidian ct mai mic.
Cura de sete aportul hidric sczut reduce diureza i implicit presiunea
din cile urinare. Nu se monteaz perfuzii endovenoase dect n scop de
ateptare i nicidecum cu scop diuretic, ele au rolul asigurrii unei linii de
administrare a eventualei terapii medicamentoase. Nu se vor administra
diuretice deoarece creterea presiunii n cile urinare va amplifica durerea.
Administrarea de antialgice algocalmin, salicilai, piafen,
pentazocin, fortral, tramal i n ultim instan, dar de evitat, derivaii
morfinici.
Antispastice miolitice papaverin, drotaverin, scobutil, nitroglicerin au efect
relaxant pe musculatura neted a cilor urinare, reduc spasmul i deci
presiunea secundar. Efectul relaxant poate determina secundar creterea
permeabilitii la nivelul obstacolului.
Antiinflamatoriile nesteroidiene indometacin, diclofenac,
fenilbutazon, ibuprofen, piroxicam, se administreaz de preferin ca
supozitoare, acionnd prin dou mecanisme:
efect antiinflamator ce reduce edemul la nivelul obstacolului, cu efect
permisiv pentru urin;
scad diureza i implicit presiunea aciune mediat prostaglandinic.
Tratamente moderne:
-blocante generale sau selective - (ergotoxin, prazosin, alfuzosin,
terazosin, tamsulosin) acioneaz prin efect miolitic i scad spasmul
musculaturii netede a cilor urinare;
glucagon administrat intermitent poate reduce durerea cu
caracter colicativ permind investigarea rapid a pacientului i
tratarea cauzei.
Administrarea de antibiotice se adreseaz numai cazurilor de colic renal
complicat cu infecie urinar. n afara infeciei urinare, administrarea

antibioticelor este inutil. Pe de alt parte, infeciile grave manifeste pn la


forma cea mai sever, urosepsisul i secundare obstruciei complete, necesit
deblocarea rapid a cii urinare i antibioterapie complex.
Tratamentul chirurgical minim invaziv este reprezentat de una din
metodele chirurgicale de decompresie a cilor urinare i de drenaj renal. Aceste
metode sunt reprezentate de nefrostomia percutan sub control ecografic, i
de by-pass-ul obstacolului pe cale endoscopic, prin cateterism ureteral
retrograd, inserarea unei proteze double J sau ureteroscopie.
Nefrostomia percutan se realizeaz sub control ultrasonic, se repereaz
rinichiul i cavitile dilatate, i conform unei direcii calculate electronic de
ctre aparat se puncioneaz cavitile renale cu introducerea unui ghid
metalic. n continuare traiectul este dilatat cu dilatatoare succesive pe traiectul
ghidului, pentru ca n final, dup obinerea unui calibru suficient s se
poziioneze un cateter mono J, cu extremitatea renal multiperforat n
interiorul cavitilor renale. n final cateterul se va ancora la tegument i se va
racorda la o pung colectoare, asigurnd temporar, sau mai rar definitiv
drenajul rinichiului.
Cateterismul ureteral retrograd se realizeaz sub o form de anestezie,
de preferat rahidian, i const n introducerea pe traiectul ureterului a unei
sonde ureterale, care ajuns la nivelul obstacolului l poate depi asigurnd
degonflarea cilor urinare n amonte. n locul sondei ureterale poate fi introdus
un cateter autostatic double J care se poziioneaz cu o volut n rinichi i cu
cealalt n vezica urinar asigurnd temporar drenajul renal pe cale anatomic,
prin by-pass-ul obstacolului.
Nu n ultimul rnd trebuie s amintim ureteroscopia, care poate evidenia
obstacolul, de cele mai multe ori litiazic, i uneori l poate rezolva n acelai
timp operator, prin extragere sau distrucie (mecanic, ultrasonic, laser).
Ureteroscopia necesit obligatoriu anestezie general sau rahidian i un
instrumentar special reprezentat de ureteroscop i de unul din mijloacele de
lito-distrucie.
Toate metodele de mai sus, poate n cazuri selecionate cu excepia
ureteroscopiei reprezint soluii de moment i asigur drenajul rinichiului,
urmnd ca afeciunea care a produs obstrucia brusc, i deci colica renal s
fie rezolvat n timp secundar, prin mijloace specifice urologice.
Nefralgia - este cea de-a doua form clinic a durerii reno-ureterale i
poate nsoi aproape toat patologia urologic. Se manifest ca durere cu sediu
lombar, mai larg dect colica renal; bolnavul o arat cu palma, nu are limite
precise, nu are paroxisme, iar intensitatea este mai mic. Este surd, difuz i
constant, dar uneori variabil n timp, putnd fi declanat n anumite
contexte.
Cele mai frecvente cauze sunt: obstruciile cronice ale aparatului urinar,
infeciile aparatului urinar superior, tumorile urinare, anomaliile congenitale,
cauze extrinseci, de vecintate sau iatrogene.
Dei mai blnd dect colica renal, nefralgia are cel mai frecvent o
cauz mai grav i mai greu de rezolvat.
Caractere clinice: nefralgia se prezint ca durere lombar difuz, exacerbat la
palpare sau percuie, cu semnul Giordano prezent, cu semne de nefromegalie,

supuraie, revrsat, hiperestezie, contractur, n diverse situaii patologice.


Auscultator pot aprea sufluri semne de suferin vascular renal.
Nefralgia ca unic simptom este dificil de interpretat, asocierea cu alte semne i
simptome orienteaz diagnosticul. Poate nsoi aproape toate bolile urologice,
clinicianului rmnndu-i sarcina s integreze diagnosticul.
Diagnosticul diferenial se adreseaz tuturor sindroamelor dureroase
abdominale, iar tratamentul se adreseaz cauzei i se efectueaz numai de
ctre urolog.
Durerea hipogastric - este cel mai frecvent un semn al suferinei
vezicii urinare. Durerea vezical este de obicei produs de supradistensia
acesteia ca urmare a reteniei complete de urin, apare n inflamaii i tumori.
Cauze:
triada durere, polachiurie, urin tulbure caracterizeaz sindromul de
cistit.
exacerbat de efort, iradiat n gland, cu hematurie ce apare spre
mijlocul zilei, cu sediu variabil i jet urinar brusc ntrerupt, ce se reia
dup modificarea poziiei, deci cu vezic agitat ziua care se
odihnete noaptea, sugereaz litiaza vezical.
apariia unei tumori lichidiene, secundar imposibilitii micionale,
sugereaz retenia complet de urin globul vezical.
asociat cu hematurie spoliant i cu semnele cistitei neoplazice, n
tumorile vezicale.
permanent asociat polachiuriei permanente, urin mat i pH acid,
steril pe medii uzuale, sugereaz tuberculoza.
Durerea pelvi-perineal - apare n patologia uretrei posterioare,
prostatei, vezicii, rectului, veziculelor seminale, anusului, glandelor anexe, ct
i a ureterului terminal. Este ntlnit cel mai frecvent n patologia tumoral i
cea inflamatorie a structurilor mai sus menionate, n tumora vezical, cancerul
de prostat, prostatitele acute, cronice, abcesul prostatic nsoit de semne
urinare hematurie, piurie, disurie, pn la retenie complet de urin. Febra
asociat reprezint semn de supuraie sau suprainfecie a unui neoplasm.
Durerea funiculo-scrotal-testicular - are cel mai frecvent o cauz
inflamatorie orhiepdidimita acut fiind exacerbat de traciune i redus de
suspensie, manevr ce o deosebete de torsiunea de cordon spermatic, la care
fenomenul este invers manevra Prehn. Apare rar, nefiind caracteristic
neoplasmului testicular, apare la efort i ortostatism n varicocel, hidrocel,
hernie, etc.
Durerea penian - are multiple cauze:
apare n traumatismele penisului, n rupturile de corpi cavernoi, n
care apare hematom de partea lezat cu ncurbare de partea
sntoas i priapism o erecie patologic ce nu intereseaz corpul
spongios.
durerea iradiat n gland n litiaza vezical.
durerea cu ncurbare penian lateral sau dorsal n erecie, n
cavernita fibroas Peyronie.

procese inflamator-supurative: postite, meatite, balano-postite,


tumori.

Durerea uretral - este caracteristic uretritelor acute sau cronice,


specifice sau nespecifice, stricturilor, cnd se asociaz disuria, n tumori, cnd
apare uretroragia, sau n supuraiile periuretrale, cu forma lor cea mai grav
gangrena Fournier.
Toate aceste manifestri dureroase ale aparatului urinar inferior necesit
investigaii specifice, fr a evita examenul clinic complet, din care nu trebuie
s lipseasc tueul rectal i vaginal, pentru un diagnostic corect i o conduit
corespunztoare.

Tulburri micionale
Polachiuria este definit ca urinare frecvent, cu cantiti mici
de urin, neexplicat de creterea diurezei. Polachiuria este un simptom
i depinde i de individualitatea psihic a fiecrui pacient. Mecanisme de
producere ale polachiuriei sunt:
Reducerea capacitii vezicale. Prin reducerea
capacitii vezicale, timpul necesar pentru umplerea vezicii
urinare va deveni mai scurt, n consecin bolnavul va urina
mai des. Tratamentul se va adresa cauzei ce a generat
reducerea capacitii vezicale fie c este de natur extrinsec
sau intrinsec (tumori vezicale, litiaz vezical, cistita acut,
pancistita, tuberculoza urinar, adenom prostatic, cancer
prostatic, cu evoluie endovezical).
Mecanismele de compresie extrinsec sunt reprezentate de: sarcin,
fibrom uterin, patologie anexial compresiv, neoplasme abdominale, sau
pelvi-subperitoneale. Rezolvarea terapeutic implic dispariia polakiuriei.
Staza vezical - n mod normal vezica urinar se golete complet n
timpul miciunii. n anumite situaii acest lucru nu se poate realiza, aprnd
rezidiul vezical. Acesta scade capacitatea vezical i ritmul miciunilor va
crete. Cauzele cele mai frecvente sunt obstruciile subvezicale date de
adenomul prostatic, cancer prostatic, stricturi uretrale, valve uretrale,
stenoze de meat, periuretrite, fimoze, tumori uretrale/peniene cu
invazie uretral, calculi inclavai n uretr. Vezica neurologic, flasc,
paralitic, ce nu poate evacua ntregul coninut, determin staz
vezical. Tratarea cauzei, adenomectomia deschis sau endoscopic,
secionarea stricturilor, rezolvarea fimozelor, etc. vor duce la
dispariia polachiuriei.
Iritaia sfincterian sau a detrusorului - apare n leziuni
cervico-uretrale date de tumori vezicale sau prostatice, calculi
sau substane iritante. Se poate instala secundar leziunilor
nervoase, dar i adenomului prostatic voluminos, ce are un
efect anatomic iritativ ca non-self anatomic local. Calculul
ureteral juxta-vezical poate determina polachiurie prin iritaia

vezical pe care o produce. Rezolvarea hipertrofiei prostatice,


extragerea calculului juxta-vezical vor rezolva polachiuria.
Ca unic simptom, polachiuria este dificil de interpretat. Asociat cu
alte semne i simptome, orienteaz diagnosticul. n sindromul cistitic,
polachiuria se asociaz cu urin tulbure i durere la miciune.
Polachiuria diurn, cu hematurie de efort, jet urinar ntrerupt, care se reia
dup schimbarea poziiei i durere cu sediu variabil n funcie de poziie,
sugereaz litiaza vezical.
n tuberculoz are caracter permanent, urina apare tulbure,
mat, cu pH acid i steril pe medii uzuale. Tratamentul impune
administrarea de tuberculostatice pentru minim ase luni dup scheme
prestabilite asociat sau nu cu tratament chirurgical de exerez sau plastie.
n tumora vezical, polachiuria se nsoete de hematurie,
histurie, anemie, consumpie, definind cistita neoplazic. Rezecia tumorilor
vezicale superficiale sau cistectomia radical reprezint tratamentul de ales.
n adenomul prostatic, polachiuria este descris clasic n a doua
parte a nopii.
Polachiuria progresiv asociat cu disurie progresiv de la o or la alta,
febr, frison, dureri perineale, apare n supuraiile prostatice sau periuretrale.
Antibioterapia complex i drenajul coleciilor reprezint tratamentul de elecie.
Uneori, drenajul vezical prin cistostomie pentru protajarea uretrei este
obligatoriu.
Polachiuria premenstrual asociat cu dureri hipogastrice i
urin limpede sugereaz cistopatia endocrin. Tratamentul ginecologic
hormonal poate amenda simptomatologia.

Miciunea dureroas

Durerea premicional hipogastric i perineal traduce, de cele mai


multe ori, reducerea capacitii vezicale. Durerea iniial traduce deschiderea
dureroas a colului, deci un factor disectaziant adenom prostatic, maladia
colului vezical.
Durerea terminal asociat cu tenesme vezicale,
apare frecvent n inflamaia mucoasei i musculaturii
vezicale, precum i n litiaza vezical o mai mare
suprafa a mucoasei vezicale ia contact cu calculul,
cnd vezica este goal i, deci, mai muli receptori sunt
excitai.
Durerea n tot timpul miciunii apare n uretrite
acute sau cronice, stricturi uretrale, calculi inclavai n
uretr.
Nefralgia aprut la urinare semnific o cretere
brusc a presiunii n aparatul urinar superior, secundar
incompetenei
ecluzei
uretero-vezicale,
fenomen
denumit reflux vezico-ureteral.
Durerea
permanent
accentuat
la
miciune,
asociat
polachiuriei permanente chinuitoare cu urin tulbure, mat, pH acid,
sugereaz tuberculoz urinar.

Miciunea dificil - Disuria

Acest termen se definete prin dificultatea micional i golirea cu


efort a vezicii urinare. Este un simptom frecvent n serviciile urologice, care
adesea trdeaz afeciuni grave.
Principalele cauze ale miciunii dificile sunt urmtoarele:
Disuria prin disectazia colului vezical: se produce datorit leziunilor
survenite la nivelul elementelor componente ale colului vezical mucoas,
musculatur, inervaie, esut conjunctiv, vascularizaie, n tumorile vezicale,
tumorile prostatice (benigne i maligne), scleroza de col vezical, tulburri de
vascularizaie, inervaie a colului. Tratarea cauzei, rezecia tumorilor,
adenomectomia, tratamentul medical al adenomului prostatic pot ameliora
golirea vezicii urinare.
Disuria secundar obstruciilor subvezicale - de la colul vezical la meatul
uretral extern: hipertrofia prostatic benign i malign, tumorile uretrei,
supuraiile prostatice i periuretrale, litiaza uretral, uretritele acute i cronice,
stricturile uretrale, iar la copii i tineri, stricturile uretrale congenitale,
hipertrofia de veru montanum, valvele uretrale. Rezolvarea cauzelor,
extragerea calculilor, corectarea malformaiilor, uretrectomia sau drenajul
coleciilor uretrale simultan cu derivaia urinar suprapubian vor rezolva
simptomatologia.
Disuria de cauz vezical - tumorile vezicale ce obstrueaz colul, calculii
vezicali obstructivi, vezica paralitic sunt cauze de disurie. Disuria este mai
intens spre sfritul miciunii, n sindromul cistitic sau n litiaza vezical, cnd
o mai mare parte din mucoasa vezical vine n contact cu calculul. Apare de
asemenea n leziunile nervoase centrale (mielit, tabes, AVC), sau periferice
(dup amputaie de rect), ct i n leziunile vertebrale cu interesare nervoas.
Disuria secundar neconcordanei detrusor/col vezical. Acalazia apare n
patologie congenital megavezic, sindrom Innes-Williams.
Disuria prin afeciuni ale organelor vecine. Este cunoscut dificultatea
urinar a gravidelor, cnd uterul exercit o compresiune important; mai apare
n tumori benigne i maligne de uter, col i anexe, tumori rectale, flegmoane de
fos ischio-rectal , abcese perianale, hemoroizi trombozai, inflamaii i
supuraii pelvi-subperitoneale. Tumorectomia, cura hemoroizilor, drenajul
coleciilor perivezicale, sau n definitiv naterea cu dispariia compresiei
uterului asupra vezicii rezolv miciunea dificil.

Retenia incomplet de urin


Actul micional este n mod fiziologic un proces voluntar i complet,
existnd un mic reziduu fiziologic de 2-5 ml de urin, rmas ntre pliurile
mucoasei vezicale. n cazul n care apare dificultatea n urinare, iniial
detrusorul o compenseaz prin hipertrofiere. Aceasta se manifest la nivel
endovezical prin apariia celulelor i coloanelor, deci a fibrelor musculare
hipertrofiate prin care herniaz mucoasa vezical. Aspectul cistografic este de
vezic dinat (vezic de lupt).
n faza compensatorie vezica se golete complet, iar
rezidiul
msurat
clinic,
ecografic,
radiologic
sau
scintigrafic
este
zero.
n
urmtoarea
faz,
cea
decompensat, detrusorul nu mai face fa obstacolului i
apare o cantitate de urin ce nu se mai elimin, este restant
postmicional. Numim aceast restan reziduu vezical sau
stagnare vezical. Rezidiul crete treptat o dat cu

decompensarea, ajungnd la capacitatea fiziologic a vezicii


urinare, respectiv 300 ml la brbat i 350-400 ml la femeie.
Numim aceasta, reziduu fr distensie vezical.
Treptat ns vezica se destinde peste capacitatea fiziologic,
ajungnd la limitele anatomice de distensie iar ceea ce rmne
postmicional vom denumi reziduu cu distensie vezical. Se nelege c odat
cu apariia rezidiului vezical, capacitatea vezical efectiv scade i se va asocia
polachiuria.
n rezidiul vezical cu distensie, a crui expresie clinic o
reprezint globul vezical moale vizibil la inspecie,
palpabil i percutabil, bolnavul urineaz frecvent cantiti mici
de urin, iar noaptea, cnd controlul cortical se diminueaz,
pierde aceste mici cantiti asemenea picturilor suplimentare
puse ntr-un pahar deja plin. Este vorba de falsa incontinen
urinar, mumit generic miciune prin prea plin. Dac nu se
adopt msuri terapeutice, distensia aparatului urinar inferior
este urmat de cea a aparatului urinar superior i n final se
instaleaz insuficiena renal.
O alternativ s-i spunem mai fericit o reprezint blocajul complet,
retenia complet de urin, care inevitabil aduce pacientul la medic. Este
surprinztoare tolerana clinic a unor bolnavi care dei constat mrirea de
volum a abdomenului, nu se prezint la medic. Ei au frecvent lenjeria umed
prin pierderile involuntare i afirm c urineaz normal. ntuct uremia nu
doare, dar poate fi fatal, trebuie luate msuri de urgen pentru degonflarea
aparatului urinar i rezolvarea cauzei.

Retenia complet de urin

O definim ca imposibilitatea micional cu vezica urinar plin.


Retenia acut complet de urin imposiblitatea micional survenit ca
accident acut, brusc, fr prodroame urologice, la pacieni fr un trecut
urologic, are debut brusc, fiind un accident trector, care dispare dup cteva
sondaje vezicale, dup meninerea temporar a unei sonde uretro-vezicale, sau
dup
administrarea
unei
medicaii
-simpatolitice
i/sau
parasimpaticomimetice. Acest accident poate apare reflex n postoperator, dup
toate tipurile de intervenii sau se asociaz unei patologii acute de vecintate:
tromboz hemoroidal, pelviperitonite, abces perianal, flegmoane ischiorectale, etc.
Fiziopatologic,
imposibilitatea
micional duce la distensia vezicii,
ncetinirea fluxului urinar dinspre rinichi
spre
vezic
i
secundar,
ureterohidronefroz
acut
prin
hiperpresiune n tot sistemul colector i de
conducere a urinii. Presiunea mult
crescut acut depete presiunea de
filtrare
sanguin
renal,
activitatea
secretorie i excretorie a rinichiului se
oprete, cu instalarea insuficienei renale
acute.
Datorit
acestor
consecine
metabolice grave, accidentul reprezint o
urgen, atitudinea ce se impune fiind

degonflarea lent a vezicii urinare


prin cateterism uretro-vezical sau
cistostomie minim. n general, totul
revine la normal dup cteva sondaje
evacuatorii sau meninerea unei sonde
pentru cteva zile, ct i dup un
tratament farmacodinamic.
Retenia complet de urin survenit n finalul unei afeciuni urologice,
cel mai frecvent obstructive, este un accident previzibil dup o lung suferin
urinar. Retenia complet de urin ca etap final a unei lungi suferine
obstructive, este probabil, eventualitatea cu care se confrunt cel mai frecvent
urologul. Ea reprezint etapa final a unei suferine urologice ce a nceput cu
disurie, a continuat cu stagnare fr distensie, apoi cu distensie, deci retenie
incomplet de urin. Retenia incomplet de urin se complic frecvent
Fig.1. Retenie complet de urin
cu infecie urinar, ureterohidronefroz secundar simetric bilateral
glob vezical.
i n final insuficien renal prin degradarea progresiv a capitalului
nobil renal. Tot frecvent, staza urinar i infecia determin producerea litiazei
secundare.
Cauzele urinare de retenie complet de urin
sunt obstruciile subvezicale: hipertrofiile benigne,
maligne, inflamatorii, litiaza prostatic, uretrite
acute/cronice,
periuretrite,
stricturi
uretrale,
traumatisme
uretrale
sau
ale
structurilor
ce
nvecineaz uretra, stenoza de meat, fimoza,
parafimoza, tumorile de uretr i tumorile peniene cu
invazie uretral, balanite, balano-postite, litiaza
uretral, corpii strini n uretr.
Lista se poate prelungi incluznd de fapt majoritatea afeciunilor
aparatului urogenital subvezical. Retenia complet de urin, urgen urologic
major se trateaz prin aplicarea uneia din metodele de drenaj vezical
cateterismul uretro-vezical sau cistostomia.
Cateterismul uretro-vezical poate fi evacuator, sau de
drenaj permanent. Modalitatea de execuie a acestei manevre
ct i a cistostomiei minime fac subiectul altui capitol din
aceast lucrare. n cel de-al doilea caz, sonda inserat
endovezical este prevazut cu un balona care prin umflare cu
lichid steril o face s devin autostatic.
Cnd din diferite motive uretra nu mai poate fi
refcut, devenind impracticabil, sau n cazul traumatismelor
abdomino-pelvine care necesit oricum explorare chirurgical,
se poate institui cistostomia chirurgical, realizat prin
montarea unui cateter vezical intraoperator, exteriorizat n
regiunea hipogastric.

Incontinena urinar
O definiie plastic dar foarte sugestiv a incontinenei
urinare este pierderea de urin pe cale natural la timp

nepotrivit n loc nepotrivit. Aceasta arat c pierderea urinar


se realizeaz prin uretr, c rezervorul vezical i pierde
capacitatea de nmagazinare a urinii i c aceasta curge
necontrolat, imposibil de stpnit, n repaus sau la efort,
complet sau incomplet.
Mai putem defini incontinena ca pierderea controlului contient i
voluntar al conteniei vezicale.
Principalele cauze ale incontinenei urinare sunt:
Disfuncia sfincterian la femeile cu multe nateri n antecedente,
secundar leziunilor nervilor afereni n vasculite, neuropatii, miopatii,
traumatisme sfincteriene repetate. Sfincterul striat controlat cortical, mai poate
fi lezat n traumatisme directe, infecii, inflamaii sau iatrogen, n rezecia
endoscopic prostatic ce coboar sub coliculul seminal.
Cauze vezicale. Cea mai frecvent situaie ntlnit este reprezentat de
retenia incomplet de urin cu distensie vezical, n care miciunea prin prea
plin este fals incontinen.
Cauzele uretrale de incontinen sunt cel mai frecvent reprezentate de
leziuni uretrale n regiunea n care sfincterul o circumscrie, calculi inclavai,
infecii, corpi strini, tumori.
Cauze neurologice. Sunt reprezentate de totalitatea leziunilor neurologice
centrale sau periferice care apar la nivelul structurilor nervoase ce controleaz
contenia. Aceste leziuni sunt secundare unor disfuncii metabolice, traumatice,
post-chirurgicale sau infecioase.
Incontinena psihogen poate aprea n sindroame psihotice complexe, n
nevroze, isterie, skizofrenie, etc.
Cauzele endocrine ale incontinenei s-au observat n adenomul
suprarenalian, insuficiena hipofizar, tiroidian.
Tratamentul se adreseaz cauzei rezolvarea
incontinenei prin prea plin n adenomul de prostat, sau n
alte sindroame obstructive subvezicale, rezolvarea leziunilor
uretrale, a corpilor strini, tumorilor, litiazei i stricturilor.
Tratamentul bolilor neurologice se realizeaz mai dificil i cu
rezultate mai slabe, iar afeciunile ginecologice stau la grania
dintre urolog i ginecolog.

Chiluria
Chiluria reprezint prezena lichidului limfatic n urin datorit unei
comunicri ntre sistemul limfatic i cile urinare. Urina are aspect
lptos, tulbure, iar diagnosticul se face prin colorare cu acid osmic (bulele
grsoase devenind negricioase), sau evidenierea limfocitelor n exces la
microscop. Amestecul urinii cu eter o limpezete. Cauzele principale sunt
reprezentate de comunicri patologice sau iatrogene postoperatorii
ntre cele dou compartimente, sau blocajul limfatic determinat de
anumite parazitoze tropicale.
Tratamentul const n tratarea parazitozelor tropicale, iar n cazul
comunicaiilor patologice n desfiinarea chirurgical a acestora.

Pneumaturia
Definim prin acest termen eliminarea de gaze prin urin. Cele mai
frecvente cauze sunt comumicrile anormale, patologice sau iatrogene, dintre

aparatul urinar i cel digestiv. Fistulele recto-vezicale, sigmoido-vezicale,


uretro-rectale, vor determina apariia gazelor, uneori a materiilor fecale prin
urin, fenomen ce poart numele de fecalurie. Ca posibiliti de eliminare de
gaze prin urin, trebuie amintit cistita emfizematoas, form grav de
inflamaie a vezicii urinare ce apare la diabetici sau cnd germenii cauzali, prin
metabolismul lor, degaj gaze. Aspectul radiologic cu bule gazoase este
caracteristic, iar afeciunea este o urgen terapeutic.
Examenul cistoscopic are o mare importan, el va evidenia poziia i
amploarea fistulei, iar tratamentul este chirurgical, realiznd separarea
formaiunilor anatomice i tratarea cauzei generatoare de comunicare
anormal ntre aparatul urinar i cel digestiv.

Urina tulbure
Una din principalele caractere fiziologice ale urinii este limpezimea. n
condiii standard se preleveaz urina de diminea, la cel puin 4 ore de la
ultima miciune i la cel puin 10 ore de la ultima mas, n vas de sticl
transparent, cu deschidere larg, dup toaleta organelor genitale.
Alterarea acestei proprieti fiziologice a urinii limpezimea se va
manifesta clinic drept urin tulbure. Cea mai frecvent cauz ce provoac urin
tulbure este piuria (prezena puroiului n urin), dar exist i alte cauze.
Diagnosticul diferenial al piuriei:
uraturia n exces
fosfaturia n exces
chiluria
spermaturia
nubecula.
Eliminarea normal de acid uric este de 700 mg/24 ore,
cea mai mare parte sub form de urat monosodic. Aceste
sruri sunt solubile n mediu alcalin, dar precipit n mediu
acid. Rezult ca obiectiv n litiaza uric necesitatea alcalinizrii
urinii.
Diferenierea de piurie se face astfel: se filtreaz urina i
se dilueaz cu o cantitate echivalent de ap, dup care se
nclzete. Sub efectul cldurii, urina se limpezete dac
aspectul tulbure era determinat de urai, pentru ca la rcire s
revin la acelai aspect.
Fosfaturia n exces, care apare secundar:
alcalinizrii urinii
acidozei metabolice
alcalozei respiratorii
administrrii de acetazolamid
n uropatiile obstructive
n infeciile urinare cu germeni ce elibereaz ureaz (Proteus,
Ureaplasma urealyticum), enzim ce descompune ureea n
amoniac, CO2 i ap, furniznd material pentru sinteza calculilor
fosfato-amoniaco-magnezieni.
Diagnosticul pozitiv se face simplu, adugnd cteva picturi de acid
acetic N/10. Urina se limpezete n caz de fosfaturie, hipercarbofosfaturie sau
hipercalciurie. Dac, dup nclzire sau tratare cu acid acetic, urina nu se
limpezete, ne aflm cu cea mai mare probabilitate n faa unei urini piurice.

Chiluria prezena limfei n urin determin aspectul lactescent al


acesteia.
Cauzele principale sunt :
comunicri ntre cile urinare i cele limfatice prin traumatisme
cauze iatrogene
parazitoze tropicale determinate de Filaria sanguinis, Schistosoma
haematobium, Brugia malayi, Ascaris lumbricoides, Cysticercus
cellulosae.
Chiluria se pune n eviden prin coloraie cu acid osmic, ce determin un
aspect negru al bulelor grsoase urinare i prin evidenierea limfocitelor n
exces la examenul microscopic.
Spermaturia prezena spermei n urin dup un act sexual sau prin
ejaculare retrograd dup adenomectomie. Urina este tulbure, prezentnd
filamente lungi, albicioase. Apare dupa interveniile pe prostat, i dup
administrarea de -blocante.
Hematuria microscopic poate tulbura urina.
Dac toate aceste circumstane, n care urina poate avea aspect tulbure,
sunt excluse, ne aflm n faa unei piurii.
Piuria se definete clinic drept prezena puroiului n urin, format din
leucocite modificate, germeni i produi de degradare tisular, ansamblu ce a
primit denumirea de piocite. Se apreciaz ca leucociturie normal maximum 5
leucocite pe cmp, 10 elemente pe 1 ml de urin, ceea ce corespunde la
maximum 2000 de leucocite/minut, peste aceste valori atribuind termenul de
piurie. Termenul de leucociturie se adreseaz leucocitelor normale iar cel de
piurie celor modificate, alterate, piocitelor. Dup examenul macroscopic al
piuriei urmeaz cel microscopic calitativ i, n final, cel cantitativ minutat,
Addis-Hamburger.
Coexistena urinii tulburi, a polachiuriei i durerilor hipogastrice spontane
i la miciune caracterizeaz sindromul de cistit. Asocierea: urin tulbure,
durere lombar, febr, frison apare n pielonefrita acut. Piuria putrid,
asociat cu histurie, hematurie, sindrom caectizant sugereaz cistita tumoral
din tumorile vezicale. Piuria abundent, permanent nsoit de sindrom vezical
intens, survenit dup intervenie pe vezica urinar, orienteaz spre prezena
unui corp strin endovezical. Piuria intens, cu depozit mucopurulent,
sugereaz stagnare vezical. Urina tulbure, mat cu luciu pierdut i pH acid,
steril pe medii obinuite, nsoind un sindrom vezical intens, cu polachiurie
permanent, sugereaz diagnosticul de tuberculoz urinar.
Tratamentul se adreseaz cauzei rezecia tumorii vezicale sau
cistectomie radical, tratamentul tuberculostatic dup scheme precise asociat
sau nu cu tratament chirurgical de ablaie sau reconstrucie n tuberculoz,
extragerea corpului strin endovezical generator de piurie permanent,
tratamentul intensiv medical i chirurgical al infeciilor urinare.

Hematuria
n mod fiziologic urina nu conine snge. Prezena sngelui n urin
definete hematuria. Din punct de vedere cantitativ, se admite ca fiziologic
pierderea de hematii n urin: sub 2500/minut, sub 3/cmpul microscopic
examinat. Peste 3000 hematii/minut sau 5 /cmp, fenomenul devine patologic.
Tot din punct de vedere cantitativ i calitativ, hematuria poate fi:
microscopic pierdere sub 1 milion/minut, sau macroscopic pierdere peste

1 milion hematii/minut (poate fi apreciat clinic). Orice hematurie are o cauz,


nu exist hematurie esenial, n spatele acestui termen ascunzndu-se lipsa
unui diagnostic cert.
Hematuria microscopic - detectarea sngelui n urin se
face prin examenul microscopic sau rapid cu dipstick, care,
prin oxidarea ortotoluidinei n prezena hemoglobinei,
sugereaz hematuria.
Examenul sumar de urin evideniaz aspectul
cantitativ, clasificnd hematuria n funcie de cantitatea de
hematii descoperite: foarte rare, rare, frecvente, foarte
frecvente, n mas.
n funcie de anumite caractere ale hematiilor, se poate orienta spre
sediul lor de provenien: hematiile normale sugereaz hematurie de origine
joas; hematiile palide, deformate, sugereaz hematurie cu origine nalt.
Osmolaritatea urinar crescut, determin aspectul crenelat i microcitoz, iar
cea sczut, hematii mari, pe cale de liz. n glomerulonefrit volumul
eritrocitar mediu (VEM) este sczut. Prezena cilindrilor hematici orienteaz
spre originea renal a hematuriei. Apariia, n asociere, a piocitelor sugereaz
infecie, iar a cristaluriei litiaza. Proteinuria n hematuriile mari nu semnific
atingerea renal, ea provenind din degradarea sanguin; asocierea, ns a
hematuriei minore cu proteinurie mare sugereaz o nefropatie.
Hematuria macroscopic - apare cnd pierderea
hematic depete 1milion de hematii pe minut. Diagnosticul
macroscopic cert este pus de prezena cheagurilor n urin,
fenomen ce apare cnd hematocritul urinar depete 4050%. Diagnosticul diferenial al hematuriei macroscopice se
face cu alte condiii patologice sau fiziologice, care modific
culoarea urinii. Alte cauze de confuzii sunt reprezentate de
sngerrile genitale ale femeilor, uretroragia sau spermaturia
cu hemospermie.
Hematuria este urgen de diagnostic, ea devenind urgen terapeutic
cnd prin intensitate i cheaguri, blocheaz evacuarea urinar, sau cnd
anemia acut sever primejduiete hemodinamica bolnavului. Urina
sanguinolent coaguleaz cnd coninutul n snge depete 50%, dar la
bolnavii anemici, constituirea cheagurilor se produce la proporii mai mici
mergnd chiar la 30% snge.
Hematuria izolat ca prim simptom sau unic simptom, numit de Forgue
furtun pe cer senin, are ca prim investigaie, de urgen cistoscopia.
Examenul cistoscopic poate prezenta patru situaii:
1. sngerare de cauz joas: cancer prostatic, tumor vezical, calcul
vezical, cistit specific tuberculoas, adenom prostatic, etc.
2. sngerare printr-un meat ureteral: tumor renal, litiaz, n general o
cauz urologic.
3. sngerarea prin ambele meate ureterale:
a) cauz urologic:
rinichi polichistic
litiaz bilateral
patologie tumoral nalt bilateral.
b) cauz nefrologic:
glomerulonefrit

nefroangiosceroz
amiloidoz
necroz papilar.
4. nu se observ sursa sngerrii: n aceast situaie trebuie declanate
alte investigaii pentru stabilirea diagnosticului.
Hematuria asociat altor semne i simptome.
n tumorile renale parenchimatoase este total, spontan, capricioas i
se asociaz cu nefromegalie, nefralgie, febr i sindrom consumptiv neoplazic.
n tumorile uroteliale nalte, este cel mai important semn, fiind prezent
n 90% din cazuri. Boala apare frecvent dup 60 de ani, sindromul de
impregnare neoplazic este mai mare, evoluia i prognosticul mai grave.
n litiaza renal, hematuria are caracter provocat, de efort fizic, poate fi
macro- sau microscopic, de mai mare intensitate dimineaa (doarme
noaptea).
n necroza papilar, hematuria se nsoete de colic renal, histurie i
oligurie, iar n situaiile grave i pielonefrit acut. Boala apare la diabetici i
marii consumatori de salicilai i fenacetin.
n tuberculoza urinar, hematuria se datorete eroziunilor vasculare i
apare ca hemoptizie renal. n cistita tuberculoas are caracter terminal.
n boala polichistic renal, afeciune cu transmitere
familial, hematuria se asociaz nefromegaliei bilaterale,
hipertensiunii arteriale i insuficienei renale progresive.
n chistul renal solitar, hematuria nu este caracteristic,
dar poate semnifica prezena unei tumori intrachistice. Poate fi
prezent i n alte malformaii, sindrom Cacci-Ricci (ectazia
tubular precaliceal), hemangioame renale.
n traumatismele renale, hematuria poate fi microscopic sau
macroscopic, n funcie de gravitatea leziunii.
Hematuria n tumorile vezicale superficiale este
capricioas, intermitent, unic sau repetat, adundent
sau dramatic; n tumorile vezicale infiltrative este
permanent, determin anemie mai grav i este nsoit
de sindrom cistitic neoplazic intens.
n adenomul prostatic, hematuria nu face parte din
simptomatologia caracteristic. Ea apare n cazul
adenoamelor mari, care rup fibrele colului vezical, frecvent
este iniial. Este mai frecvent dac se asociaz litiaza
vezical. Uneori poate fi dramatic, producnd retenie
complet de urin prin cheaguri.
n cancerul prostatic hematuria se asociaz frecvent cu piuria i se
datoreaz invaziei neoplazice a uretrei i trigonului. Este mai specific i mai
frecvent dect n hipertrofia prostatic benign.
Hematuria se poate asocia frecvent sindroamelor cistitice bacteriene,
litiazice, neoplazice, tuberculoase, ciclofosfamidice, radice, emfizematoase.
n traumatismele aparatului urinar inferior, hematuria este semn frecvent
n etapele iniiale. Sngele este expulzat rapid i se poate exterioriza prin
miciune aproape ca snge pur. Alteori retenia complet de urin o poate
ascunde, dei gravitatea este maxim.
De regul, sngele care provine din parenchimul renal
i cile urinare superioare se amestec omogen cu urina iar

culoarea este brun fumurie, n caz de hematurie moderat,


sngerarea de la nivelul vezicii urinare coloreaz urina n rou
aprins.
n afeciunile vasculare ale tractului urinar, hematuria poate fi
determinat de :
Embolia arterei renale prin cheaguri, ateroame, sepsis, tumori;
are evoluie acut, manifestat clinic prin colic nefretic,
hematurie,
grea,
vrsturi,
ileus,
oligoanurie,
febr,
hipertensiune arterial. Toate semnele i simptomele au evoluie
rapid progresiv.
Tromboza acut a venei renale principale: poate fi primitiv renal
sau cu extensie din vena cav inferioar, are aceleai manifestri
clinice cu embolia arterei i evolueaz spre vindecare, sechele,
atrofie, insuficien renal.
Apoplexiile hemoragice peri i pararenale; apar n vasculite,
leucemii, sindrom Waterhouse-Friederickson, sindrom Wunderlich.
Se manifest clinic prin durere lombar, hematurie, ileus i
sindrom pseudoperitonitic.

Protocolul de investigaie al bolnavului cu hematurie


Ecografia se face de urgen; este sensibil i specific, repetabil,
inofensiv i orientativ. Variantele tehnice: abdominal, hipogastric,
transrectal, transuretral, Doppler. Aduce informaii asupra patologiei ce a
generat hematuria sau a coexistenelor morbide.
Radiografia reno-vezical simpl (RRVS) i urografia (UIV) aduc
informaii despre cadrul osos n care este cuprins aparatul urinar, umbrele
renale, calculi, tumori, tuberculoz, funcie renal, etc.
La brbat se execut obligatoriu clieul micional i postmicional, pentru
profilul uretrei i aprecierea reziduului.
Singura contraindicaie temporar a urografiei este intolerana la iod.
Urografia are valoare relativ sau nul n insuficiena renal, hepatic,
cardiac.
Cistoscopia, a crei valoare diagnostic este major este
investigaia de baz a hematuriei.
Investigaii speciale: TC, RMN, arteriografie, scintigrafie renal,
etc. Sunt necesare n situaii speciale, n diagnostice neclare sau
difereniale, ct i pentru stadializarea bolii.
Tratamentul hematuriei
Aa cum precizam n cele expuse mai sus, hematuria reprezint n primul
rnd urgen de diagnostic i reprezint urgen terapeutic n hemoragiile
importante care pun n pericol viaa bolnavului sau cnd cheagurile fac
imposibil evacuarea vezical.
Cel mai important deziderat l reprezint stabilirea cauzei hematuriei.
Rezolvarea cauzei va determina implicit stoparea hematuriei.

Retentia complet de urin prin cheaguri se va rezolva prin montarea


unui cateter vezical, splare repetat cu lichid steril ser fiziologic i
extragerea cheagurilor succesiv cu seringa Guyon. Ulterior se poate monta un
cateter uretro-vezical special cu dublu curent care permite drenajul vezical
simultan cu introducerea unui lichid steril pentru splarea permanent sau
intermitent a vezicii urinare, n vederea mpiedicrii formrii cheagurilor.
Hematuria macroscopic major care prin volumul sanguin pierdut pune
n primejdie hemodinamica (cel mai frecvent n traumatismele renale sau ale
aparatului urinar inferior), i deci viaa pacientului, se va trata de urgen
direct asupra cauzei. Stoparea hematuriei poate impune sutura fracturii renale
sau nefrectomia de urgen, realizat n condiia verificrii funciei rinichiului
contralateral.
Compensarea volemic va utiliza snge i derivai, sau/i componeni de
refacere a patului circulant i se adreseaz sindromului anemic acut sau cronic
asociat mereu hematuriei.
Hematuria microscopic poate anemia pacientul n timp ndelungat, de
multe ori reprezint subiectul de lucru al nefrologului, ea trebuie detectat i
afeciunea tratat.
Hematuria macroscopic apare cel mai frecvent n afeciunile urologice,
are ntotdeauna o cauz, i dac prin volumul ei sau efectul obstructiv al
cheagurilor nu reprezinta o urgen terapeutic, va reprezenta o urgen
diagnostic. Tratarea bolii urologice care a produs-o implic dispariia
hematuriei.