4.3. CAZUL CLINIC NR.

I. CULEGEREA DATELOR:
1. Date privind identitatea pacientei:
Nume: H.
Prenume: N.
Sex: Feminin
Vârsta: 75 ani și 5 luni
Stare civilă: căsătorită
Religie: ortodoxă
Naționalitate: română
Domiciliu: SIBIU
Ocupație: pensionar
Data internării: 20.02.2020
Data externării: 25.02.2020

2. Anamneza:
Antecedente heredocolaterale:
- nu cunoaște
Antecedente personale:
Fiziologice:
- menarha la 13 ani,
- nașteri normale fără avorturi
Patologice:
- pacientă cunoscută cu multiple patologii cardiace
- fibrilație atrială permanentă
- insufuciențe valvulare
- ateroscleroza obliterantă
- hipertensiune arterială grad III
- diabet zaharat tip II insulino-necesitant
- intervenții chirurgicale: nu
 - nu se știe alergică la medicamente sau alimente

Condiții de viață și de muncă:

- căsătorită locuiește la casă, în condiții bune cu soțul
- este pensionară
Comportare față de mediu:
- sedentară, cooperează cu persoanele din jur
- regim igieno-dietetic
- nu fumează, nu consumă alcool

3. Motivele internării:
- Pentru ulcerație necrotică cu necroză aderentă, gri, bine delimitată, localizată la nivelul
gambei drepte.
- Ulcerații superficiale pustbuloase, relativ bine delimitate, dureroase.
- Edeme gambiene moderate
- Se internează pentru investigații și tratament de specialitate.

4. Istoricul bolii:
Pacienta în vârstă de 75 ani, cunoscută cu multiple patologii cardiace (fibrilație atrială
permanentă, insuficiențe valvulare, ateroscleroză carotidiană, hipertensiune arterială grad III risc
C, arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare stadiul IV cu ulcerație, boală cronică de rinichi
stadiul II, diabet zaharat tip II insulino-necesitant, patologie tiroidiană.
Se internează în secția de DV pentru ulcerație necrotică cu necroză aderentă, gri, bine
delimitată, localizată la nivelul gambei drepte și ulcerații superficiale pustbuloase, relativ bine
delimitate, dureroase. Asociat prezintă edeme gambine moderate.

5. Diagnosticul medical la internare:

- Ulcerații necrotice ale gambelor.

Examen clinic general:

 Stare generală relativ bună, normopondere (IMC = 25,39 kg/m²), sistem muscular
hipoton, hipokinetic, prezintă coxalgii bilateral, torace cifotic, murmur vezicular înăsprit
bilateral, TA = 110/60 mmHg, AV = 82 bpm, zgomote cardiace aritmice, asincrone cu pulsul,
puls periferic slab perceptibil, ficat la 2 cm sub rebordul costal, în rest relații clinice normale.
Examen clinic local:
La nivelul gambei drepte în 1.3 inferioare, prezintă o ulcerație necrotică cu necroză
aderentă, bine delimitată, de aproximativ 3/4 cm, iar la nivelul gambei stângi și piciorului drept
prezintă multiple ulcerații superficiale, relativ bine delimitate. Asociat prezintă edeme gambiene
moderate și xeroză cutanată. La nivelul toracelui posterior și fața anterioară a antebrațelor
prezintă macule hiperpigmentate de tip lentigo, brun-deschis.
Biologic:
Sindrom de retenție azotată, sindrom inflamator biologic, timpii de coagulare modificați,
anemie ușoară, sediment urinar: relativ frecvente celule epiteliale plate, rare leucocite și hematii
dismorfe.

EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA INTERNARE - 20.02.2020

(repere stabilite, informații de obținut, întrebări ajutătoare)

1. NEVOIA DE A RESPIRA ȘI DE A AVEA O BUNĂ CIRCULAȚIE

Respirația:
- Aspectul toracelui:torace cifotic.
- Simetria mișcărilor.
- Tip respirator: abdominal.
- Frecvența respirației: 21 respirații/ minut.
- Nu prezintă dispnee.
- Nu prezintă afecțiuni respiratorii.
Circulația:
- Puls ritmic: 84 pulsații/minut.
- Tensiunea arterială:160/90mmHg.
- Stare generală relativ bună.
- Prezintă insuficiență valvulară.
 - Prezintă ateroscleroza obliterantă.
- Puls periferic slab perceptibil.

Tabel nr. 18 - Examen de laborator

Nr. Denumire investigație Valori Valori Interpretare
Crt. normale obținute
1 Acid uric 2,6 – 6 mg/dL 5,4 mg/dL
2 Creatinină 0,6 – 1,1 mg/dL 1,22 mg/dL CRESCUT
3 GGT 7 – 32 U/L 24 U/L
4 Glicemie 83 – 110 mg/dL 111 mg/dL CRESCUT
5 Ionograma serică (Na, K, Cl)
5.1 Sodiu 136 – 145 mEq/l 139 mEq/l
5.2 Potasiu 3,5 – 5,1 mEq/l 4,91 mEq/l
5.3 Clor 98 – 107 mEq/l 108,4 mEq/l CRESCUT
6 TGO (AST) 9 – 39 U/L 15 U/L
7 TGP (ALT) 3 – 43 U/L 16U/L
8 Uree 21 – 43 mg/dL 91 mg/dL CRESCUT
9 Fibrinogen (Coagulare) 170 – 420 mg/dL 551,6 mg/dL CRESCUT
10 Timp de protombină PT (sec, %, INR)
10.1 PT (sec.) 9,9 – 12,3 s 16,0 s CRESCUT
10.2 Activitate protrombinică (%) 76,6 – 116,2 % 58,5 % SCĂZUT
10.3 INR 0,86 – 1,1 1,36 CRESCUT
11 Timp de tromboplastină parțială, activat APTT
11.1 APTT 25,1 – 37,7 sec. 55,9 sec CRESCUT
11.2 Ratio (R) 0 – 1,2 1,86 CRESCUT
12 Hemoleucograma automată cu minimum 22 parametri
12.1 Număr leucocite 4 – 10 10^3/ul 10,33 10^3/ul CRESCUT
12.2 Număr eritrocite 3,8 – 5,4 10^6/ul 3,55 10^6/ul SCĂZUT
12.3 Hemoglobina 12 – 15 g/dL 11,6 g/dL SCĂZUT
12.4 Hematocrit 37 – 47 % 35,7 % SCĂZUT
12.5 Volum eritrocitar mediu 82 – 100 fL 100,6 fL CRESCUT
12.6 Hemoglobina eritrocitară medie 27 – 34 pg 32,7 pg
12.7 Concentrație medie a Hb/eritrocit 32 – 36 g/dL 32,5 g/dL
 Nr. Denumire investigație Valori Valori Interpretare
Crt. normale obținute
12.8 Număr trombocite 150 – 400 10^3/ul 253 10^3/ul
12.9 Lărgimea distribuției eritrocitare 37 – 54 fL 49,9 fL
(SD)
12.10 Lărgimea distribuției eritrocitare 11 – 16 % 14,1 %
(CV)
12.11 Lărgimea distribuției 9 – 17 fL 12,4 fL
trombocitare
12.12 Volum trombocitar mediu 9 - 13fL 10,5 fL
12.13 Macrotrombocite 13 – 43 % 28,8 %
12.14 Trombocitrocrit 0,17 – 0,35 % 0,26 %
12.15 Neutrofile (număr absolut) 2 – 7,5 10^3/ul 7,71 10^3/ul CRESCUT
12.16 Limfocite (număr absolut) 1,5 – 4 10^3/ul 1,40 10^3/ul SCĂZUT
12.17 Monocite (număr absolut) 0,2 – 1 10^3/ul 1,13 10^3/ul CRESCUT
12.18 Bazofile (număr absolut) 0 – 0,2 10^3/ul 0,02 10^3/ul
12.19 Eozinofile (număr absolut) 0 – 0,7 10^3/ul 0,07 10^3/ul
12.20 Neutrofile (%) 30 – 75 % 74,6 %
12.21 Limfocite (%) 25 – 35 % 13,6 % SCĂZUT
12.22 Monocite (%) 2 – 10 % 10,9 % CRESCUT
12.23 Eozinofile (%) 1–4% 0,7 % SCĂZUT
12.24 Bazofile (%) 0–1% 0,2 %
13 VSH 0 – 20 mm/h 51 mm/h CRESCUT
14 RPR (sifilis) Negativ Negativ
15 Plagă (chir., abces, ulcer, etc.) – Pe mediile de cultură nu s-au dezvoltat germeni.
cultivare bacterii
16 Plagă (chir., abces, ulcer, etc.) – Fibrină, rari coci gram (+) izolați/ diplo
frotiu colorat Gram

2. NEVOIA DE A SE ALIMENTA ȘI HIDRATA

Obișnuințe alimentare:
- Orarul meselor: 3 mese/zi și 2 gustări
- Lichide consumate: 2000 – 2300 ml/zi
- Urmează regim alimentar igieno-dietetic
- Nu utilizează vitamine și săruri minerale
Experiențe alimentare:
- Nu prezintă alergii alimentare.
 - Nu sunt alimente care au cauzat vărsături, diaree, constipații.
Cunoștințele pacientei:
- Sunt alimente pe care le consideră benefice pentru sănătate.
- Necesitățile de hrană și lichide îi sunt cunoscute.
- Îi sunt cunoscute noțiunile de gastrotehnie.
Greutatea corporală:
- 81 kg
- înălțimea: 1,60 cm.
- IMC = 25,39 kg/m²
Starea de nutriție:
- Normopraponderal
Dificultăți alimentare:
- Se alimentează singură.

3. NEVOIA DE A ELIMINA
Mod de eliminare:
- Prezintă micţiuni micţiuni spontane nedureroase: 6-8/ zi
- Diureza 1600 – 1800 ml/24h
- Transpirație redusă
- Scaun: nu prezintă constipație.
- Transpirație redusă.
- Prezintă sindrom de retenție azotată
Motilitatea gastrointestinală:
- Prezintă meteorism intestinal, flatulență
- Nu prezintă tenesme.
Semne și simptome:
- Nu prezintă dureri abdominale.
- Fără vărsături.
- Fără evacuare involuntară de urină și scaun.
- Nu prezintă glob vezical.
Atitudinea pacientei:
 - Necesitatea intimității - prezentă
- Adaptarea la utilizarea echipamentului sanitar.

Tabel nr. 19 – Examen sumar de urină

Nr. Aspecte Rezultat Interval biologic
Crt. Urmărite Valori de referință U.M. Interpretare
obținute
1 Densitate urinară 1014 1015 - 1025 SCĂZUT
2 Leucocite 25 Negativ leu/µl
3 Nitriți Negativ Negativ
4 pH urinar 5 5-6
5 Hematii 5 - 10 Hematii <5 ery/µl
6 Proteine Negativ Negativ mg/dL
7 Glucoză Normal Normal mg/dL
8 Corpi cetonici Negativ Negativ mg/dL
9 Urobilinogen Normal Normal mg/dL
10 Pigmenți biliari Negativ Negativ mg/dL
11 *Acid ascorbic Negativ Negativ mg/dL
12 Sediment urinar relativ frecvente celule epiteliale plate, rare leucocite și
hematii dismorfe.

4. NEVOIA DE A SE MIȘCA ȘI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

Sistemul osteoarticular și muscular:
- Amplitudinea mișcărilor: diminuate din cauza durerilor la nivelul gambei membrului
inferior drept.
- Ulcerații superficiale postbuloase, relativ bine delimitate, dureroase
- Durere și inflamație la nivelul gambei.
- Ulceraţii însoţite de edeme
- Mobilitate articulară redusă.
- Forță musculară diminuată.
- Hemoragie și învinețirea piciorului după traumatisme minore.
Mersul:
- Mișcările sunt greoaie și jenante pentru pacient.
Echilibrul:
- Gradul de stabilire în timpul deplasării: limitat
 - Efort limitat datorită durerilor.
Poziția corpului și a membrelor:
- Atitudini în funcție de viciile de conformitate și de mișcările efectuate.
Mobilizare:
- Incapacitatea de a se transfera de pe o suprafață pe alta.
- Dificultăți în adaptarea unor poziții.
Efectele imobilizării:
Fizice:
- Ulcerație necrotică cu necroză aderentă, ulcerații superficiale postbuloase,
dureroase și edeme gambiene moderate
Psiho-sociale:
- Depresia: da.
- Modificări de comportament: nu.

5. NEVOIA DE A DORMI ȘI A SE ODIHNI

Obișnuințe de somn:
- Pacienta prezintă insomnie datorită durerilor intense.
- Durata somnului în 24 ore: doarme în jur de 4 ore/noapte.
- Mod de alternare a ritmului somn-veghe.
- Pacienta prezintă insomnie, nu se odihnește corespunzător.
- Capacitatea de adormire: nu folosește somnifere.
- Calitatea somnului: nesatisfacătoare.
- Pacienta cunoaște necesitățile de somn ale organismului.
Manifestări ale tulburărilor de somn:
- Treziri frecvente: da
- Are coșmaruri.
- Ațipiri în timpul zilei: da.
- Prezintă oboseală și dificultate de concentrare în timpul zilei.
- Nu prezintă irascibilitate.
- Are ochii încercănați.
- Prezintă tremurături ale mâinilor.
 - Fără scăderea memoriei.
Factori care pot influența somnul:
- Suprasolicitarea senzorială: nu.
- Mediu necunoscut: da.
- Durere intensă continuă.
- Efort fizic: nu.
- Stresul emoțional: nu.
- Medicamentele: nu.
Măsuri de ameliorare:
- Metode utilizate (masaj, relaxare, medicamente).

6. NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA ȘI A DEZBRĂCA

Capacitatea de a se îmbrăca și dezbrăca:
- Îşi satisface independent nevoia.
- Nu refuză să se îmbrace/dezbrace.

7. NEVOIA DE A MENȚINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE

Temperatura corpului:
- Valoarea temperaturii dimineața și seara: 35,5°C – 36,0°C.
- Interpretarea curbei termice, afebril.
Adaptarea comportamentului:
- Se adaptează la temperaturi scăzute/ridicate.
Semne și simptome:
- Hipertermia: nu.
- Hipotermia: nu.

8. NEVOIA DE A MENȚINE TEGUMENTELE CURATE ȘI INTEGRE

Pielea:
- Colorație, umiditate, turgor, integritate: afectate.
- Tegumentele pacientei sunt palide, reci, descuamate, hipertrofice.
- Tegumentele prezintă ulceraţii masive, însoţite de edeme mari la nivelul gambei stângi.
 - La nivelul membrului inferior stâng mucoasele sunt palide.
- Prurit: da.
Mod de îngrijire:
- Pacienta are un aspect fizic îngrijit.
Cavitatea bucală:
- Igiena cavității bucale 1 dată/zi.
- Nu prezintă leziuni.
Părul:
- Păr scurt, aspect îngrijit.
Unghiile:
- Unghii deformate, cu striaţiuni la nivelul picioarelor.
Atitudine față de îngrijirile personale:
- Preocupare, interes față de îngrijirile igienice.
- Îngrijiri repetate și justificate.
- Nu refuză de a primi îngrijiri.
Dificultăți în efectuarea îngrijirilor igienice:
- Nu prezintă dificultate în a-și spăla tegumentele.
Cunoștințele pacientei:
- Cunoaște importanța îngrijirilor igienice și modul de menținere a sănătății.
Semne particulare: nu are.

9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

Aprecierea riscului de accidente:
- Prezintă lipsa cunoștințelor despre securitate.
- Gradul de conștiență prezent.
- Stare emoțională: anxioasă.
- Durere violentă continuă.
- Mobilitate: redusă, vertij, palpitații.
- Percepția senzorială redusă.
- Accidente legate de modul de viață.
Aprecierea riscului de accidente în mediul spitalicesc:
 - Respectarea medicamentelor indicate, căile de administrare și doza prescrisă.
Atitudinea pacientei:
- Grijă în satisfacerea nevoilor și menținerea sănătății.
- Nu refuză tratamentul.
- Utilizarea mijloacelor de securitate.

10. NEVOIA DE A COMUNICA

Capacitatea senzorială:
- Integritate: diminuată.
- Prezența reacțiilor senzoriale (văz, auz).
- Nu utilizează proteze auditive.
- Poartă ochelari de vedere.
Comunicarea verbală:
- Limba vorbită: română.
Mod de exprimare:
- Limbaj adecvat, coerență, ritm, nu sunt obstacole în dezvoltarea limbajului.
- Este în relații bune cu familia.
Comunicarea nonverbală:
- Expresii faciale gesturi.
Dorința de a comunica:
- Pacienta comunică cu membrii familiei, cu echipa de îngrijire.
- Comunică cu personalul medical privind starea de sănătate și respectarea tratamentului
terapeutic.
Percepția mesajului:
- Este în concordanță cu realitatea.
Starea mentală:
- Este orientată în timp și spațiu.
- Capacitatea de concentrare: satisfăcătoare.
- Memorie: bună.

11. NEVOIA DE A ACȚIONA CONFORM PROPRIILOR CREDINȚE ȘI VALORI

Comportamente și atitudini:
- Este de religie ortodoxă.
- Respectă restricțiile impuse de religie.
- Nu sunt conflicte între credința sa și practica medicală.
- Solicită asistență medicală în anumite momente.
- Nu percepe boala ca pe o pedeapsă.
Implicații asupra îngrijirilor determinate de:
- Acceptarea asistenței medicale calificate.
- Acceptarea procedurilor medicale.

12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII

Performanța rolului:
- Rolul asumat în familie
- Este capabil să îl îndeplinească parțial.
Atitudinea pacientei:
- Solicitarea și acceptarea ajutorului.
- Recunoașterea progreselor.
- Mulțumit de ceea ce a realizat până să fie bolnav.

13. NEVOIA DE A SE RECREA

Obiceiul de a se recrea:
- Vizionare TV, urmăreşte meciurile de fotbal ale echipei favorite.
Reacțiile pacientei față de activități recreative:
- Prezintă interes.
- Nu prezintă capacitate din cauza bolii.

14. NEVOIA DE A ÎNVĂȚA SĂ-ȘI PĂSTREZE SĂNĂTATEA

Nivel actual de cunoștințe:
- Are cunoștințe despre starea de sănătate actuală, tratament.
- Voință de a învăța cum să-și recâștige și să-și păstreze sănătatea.
Factori care motivează învățarea:
 - Pune întrebări, se informează despre evoluția bolii.
Factorii care influențează învățarea:
- Forța fizică: nu.
- Starea generală: da.
- Mediul: da.

Tabel nr. 20 – Grila de stabilire a gradului de dependență la internare (20.02.2020)

Nr. Nevoia fundamentală Dependent Independent Scor de
Crt. dependență
1 Nevoia de a respira și a avea o bună X 3
circulație.
2 Nevoia de a se alimenta și a se hidrata. X 2
3 Nevoia de a elimina. X 1
4 Nevoia de a se mișca și a avea o bună X 3
postură.
5 Nevoia de a dormi și a se odihni. X 2 2
6 Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca. X 1
7 Nevoia de a menține temperatura corpului X 1
în limite normale.
8 Nevoia de a menține tegumentele curate și X 4
integre.
9 Nevoia de a evita pericolele. X 3
10 Nevoia de a comunica cu semenii. X 1
11 Nevoia de a acționa conform propriilor X 1
credințe și valori.
12 Nevoia de a fi preocupat în vederea X 1
realizării.
13 Nevoia de a se recrea. X 1
14 Nevoia de a învăța să-și păstreze sănătatea. X 1
Scor total al gradului de dependență Dependență moderată 23

II. ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR:

NEVOI PRIORITARE ALTERATE LA INTERNARE (20.02.2020 - 21.02.2020)
1. Nevoia de a evita pericolele.
2. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație.
3. Nevoia de a menține tegumentele curate și integre.
 4. Nevoia de a te mișca și a avea o bună postură.
5. Nevoia de a dormi și a se odihni.
6. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata.

DIAGNOSTICE DE NURSING:
1. Durere din cauza ulcerațiilor manifestată prin anxietate.
2. Alterarea funcțională a venelor legată de dificultăți circulatorii la nivelul membrului
inferior și manifestată prin edeme.
3. Alterarea integrității tegumentelor datorită stazei venoase manifestată prin necroza
țesuturilor și ulcerații.
4. Alterarea mobilității fizice legate de durere, manifestată prin diminuarea mișcărilor și
dificultate de deplasare.
5. Insomnie legată de dureri la nivelul membrului inferior drept și manifestată prin
iritabilitate, anxietate, oboseală.
6. Necesitatea administrării de insulină legat de nerespectarea regimului recomandat datorită
diabetului.

Tabel nr. 21 – Plan de nursing

III. Obiective IV. Intervenții IV. Intervenții V. Evaluare
autonome delegate
1.Pacienta să nu mai - am așezat pacienta - la indicația - starea pacientei este
prezinte durere. într-o poziţie medicului am recoltat ameliorată în urma
Pacienta să nu mai antalgică. sânge și urină pentru îngrijirilor acordate.
fie anxioasă - planific un program investigații de
de exerciții în funcție laborator; am pregătit
de cauza imobilizării și însoțit paciente la
și de capacitatea investigații: EKG,
pacientei. Rx, Ecodoppler.
- am ajutat pacienta - administrez
să efectueze mişcări tratamentul
pasive şi active ale medicamentos la
 III. Obiective IV. Intervenții IV. Intervenții V. Evaluare
autonome delegate
membrelor inferioare. indicația medicului:
- am suplinit pacienta Tramadol fl.
în satisfacere nevoilor
fundamentale.
- fac psihoterapie
- insuflu încredere în
echipa medical.
Măsor funcțiile vitale
și vegetative și le
notez în foaia de
temperatură.
2.Pacienta să prezinte - învăț pacienta să - administrez - rezultate de
o circulație adecvă. aibă o alimentație tratamentul laborator: - sediment
Pacienta să nu mai corespunzătoare medicamentos la urinar: relativ
prezinte edeme. (bogată în fructe indicația medicului: frecvente celule
legume), să reducă Tarosin tb., Lanolina epiteliale plate, rare
grăsimile și NaCl din Anhidra (20 gram). leucocite și hematii
alimentație; dismorfe.
- urmăresc efectul - după administrarea
medicamentelor; tratamentului
- aplic tehnici de circulația pacientei s-
favorizare a a îmbunătățit,
circulației (exerciții edemele s-au
active, pasive, ameliorat.
masaje).
3.Pacienta să prezinte - i-au măsuri de - dezinfecția plăgii cu - pacienta este
tegumente integre, prevenire a infecțiilor acid boric (12 gram); îngrijită.
făra necroză și nosocomiale; - se recoltează - pe mediile de
ulcerații. - leziunile vor fi secreții din plagă; cultură nu s-au
 III. Obiective IV. Intervenții IV. Intervenții V. Evaluare
autonome delegate
Pacienta să nu devină protejate cu - înlăturarea țesutului dezvoltat germeni
sursă de infecții pansament efectuat în necrozat. patogeni.
nosocomiale. condiții de perfectă - administrez
asepsie; tratamentul
- supraveghez ca medicamentos la
pansamentele să nu indicația medicului:
fie prea strânse, Hyalo 4 control
pentru a nu împiedica (cremă 25 g).
circulația sanguină.
4.Pacienta să nu mai - am așezat pacienta - la indicația -durerea se
prezinte durere. într-o poziție medicului recoltez ameliorează o dată cu
Pacienta să aibă antalgică; sânge și urină pt administrarea
tonusul muscular - planific un program investigații de tratamentului.
adecvat, să-și de exerciții în funcție laborator;
mențină satisfăcute de cauza imobilizării -administrez
celelalte nevoi și de capacitatea tratamentul
fundamentale. pacientei; medicamentos la
- am ajutat pacienta indicația medicului:
să efectueze mișcări Alindor – 500 mg.
pasive și active ale
membrelor inferioare;
- am suplinit pacienta
în satisfacerea
nevoilor
fundamentale.
5.Pacienta să - învăț pacienta să - administrez - pacienta se
beneficieze de somn practice exerciții de tratamentul odihnește în cursul
corespunzător relaxare, exerciții medicamentos la nopților
cantitativ și calitativ. respiratorii; indicația medicului:
 III. Obiective IV. Intervenții IV. Intervenții V. Evaluare
autonome delegate
- stabilesc cauza Diazepam tb.
insomniei, observ
calitatea somnului,
orarul somnului;
- înainte de culcare
am aerisit salonul;
- am administrat
pacientei o cană cu
lapte.
6.Pacienta să - explorez preferințele - administrez - pacienta este
respecte regimul pacientei asupra tratamentul alimentată și
alimentar alimentelor permise și medicamentos la hidratată
recomandat. interzise; indicația medicului corespunzător
- am sfătuit pacienta insulina: Lantus regimului dietetic.
să respecte regimul SoloStar 100
alimentar; unităţi/ml soluţie
- asigur regim igieno- injectabilă în stilou
dietetic; injector (pen)
- învăț pacienta preumplut.
asupra valorii
energetice a
alimentelor și
necesarul în funcție
de activitățile fizice și
vârstă.

NEVOI PRIORITARE ALTERATE ÎN PERIOADA (22.02.2020 – 26.01.2020)

1. Nevoia de a menține tegumentele curate și integre.
2. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata.
 3. Nevoia de a elimina.

DIAGNOSTICE DE NURSING:
1. Alterarea integrității tegumentelor datorită stazei venoase manifestată prin necroza
țesuturilor și ulcerații.
2. Necesitatea administrării de insulină legat de nerespectarea regimului recomandat datorită
diabetului.
3. Alterarea funcției renale din cauza diabetului manifestat prin sindrom de retenție azotată.

Tabel nr. 22 – Plan de nursing

III. Obiective IV. Intervenții IV. Intervenții V. Evaluare
autonome delegate
1.Pacienta să prezinte - am explicat - se face toaleta - stare generala bună;
tegumentele și pacientei importanța locală cu ser - apar muguri de
mucoasele curate. igienei sale; fiziologic apoi se epitelizare.
Pacienta să prezinte - am ajutat să își aplică Lanolina
un aspect îngrijit. efectueze igiena Anhidra (20 gram),
corporală izolându-o Vaselină Albă (180
cu un paravan. gram);
2.Pacienta să - am sfătuit pacienta - administrez - pacienta s-a adaptat
respecte regimul să respecte regimul tratamentul eficient la regimului
alimentar alimentar; medicamentos la dietetic.
recomandat. - i-am explicat indicația medicului
pacientei importanța insulina: Lantus
regimului; SoloStar 100
- asigur regim igieno- unităţi/ml soluţie
dietetic; injectabilă în stilou
- învăț pacienta injector (pen)
asupra valorii preumplut.
energetice a
alimentelor și
 III. Obiective IV. Intervenții IV. Intervenții V. Evaluare
autonome delegate
necesarul în funcție
de activitățile fizice
și vârstă.
3.Pacienta să aibă - corectez - administrez - pacienta este
funcția renală dezechilibrul hidric, tratamentul echilibrată
adecvată. prin hidratare sau medicamentos la hidroelectrolitic;
reducerea aportului indicația medicului: - pacienta a fost
de lichide și Furosemid MCC 40 ingrijită
electroliți, în funcție mg. corespunzător.
de ionograma serică
și urinară;
- am administrat
pacientei supe și
ceaiuri în cantitate de
-1000-2000 ml/zi.

Tabel nr.23 – Funcțiile vitale și vegetative

MĂSURAREA ȘI NOTAREA FUNCȚIILE VITALE PE PERIOADA INTERNĂRII
Ziua T.A. Puls Temperatură Respirație Diureză
1 150/90 D
64 36,7 22 1400
S
78 37,1 20
2 130/80 D
76 36,4 21 1500
S
80 37,0 16
3 120/70 D
84 37,4 18 1500
S
68 37,0 16
4 120/60 D
64 36,2 18 1600
S
76 36,8 19
5 130/70 D
72 36,4 18 1700
S
84 37,2 19
6 130/60 D
80 36,8 18 1800
S
76 36,4 19
7 130/70 D
80 36,4 19 1900
 S
68 36,2 16

EVALUAREA CELOR 14 NEVOIFUNDAMENTALE LA EXTERNARE - 26.02.2020

(repere stabilite, informații de obținut, întrebări ajutătoare)

1. NEVOIA DE A RESPIRA ȘI DE A AVEA O BUNĂ CIRCULAȚIE

Respirația:
- aspectul toracelui: normal conformat.
- simetria mișcărilor.
- tip respirator: costal inferior.
- frecvența respirației: 19 respirații/minut.
- dispneea de efort, s-a diminuat.
- nu prezintă afecțiuni respiratorii.
Circulația:
- puls ritmic: 80 pulsații/minut.
- puls perceptibil la artera pedioasă.
- tensiunea arterială: 140/70 mmHg.
- ameliorarea tulburărilor trofice la nivelul gambei stângi.
- diminuarea edemelor la nivelul gambei și plantei stângi a membrului inferior.

2. NEVOIA DE A SE ALIMENTA ȘI HIDRATA

Obișnuințe alimentare:
- orarul meselor: 3 mese/zi și 2 gustări
- lichide consumate: 1900 – 2000 ml/zi
- urmează regim alimentar igieno-dietetic
- a urmat tratamentul diabetic conform prescripţiei medicale
- utilizare de vitamine și săruri minerale
Experiențe alimentare:
- nu prezintă alergii alimentare.
- nu sunt alimente care au cauzat vărsături, diaree, constipații.
Cunoștințele pacientei:
 - sunt alimente pe care le consideră benefice pentru sănătate.
- necesitățile de hrană și lichide îi sunt cunoscute.
- îi sunt cunoscute noțiunile de gastrotehnie.
Starea de nutriție:
- satisfăcătoare
Dificultăți alimentare:
- se alimentează singură.

3. NEVOIA DE A ELIMINA
Mod de eliminare:
- prezintă micţiuni spontane nedureroase 5 – 6/ zi
- diureza 1700 – 1800 ml/zi
- nu prezintă constipație: 1 scaun/zi.
- transpirație redusă
Motilitatea gastrointestinală
- nu mai prezintă meteorism intestinal, flatulență
- nu prezintă tenesme.
Semne și simptome:
- nu prezintă dureri abdominale.
- fără vărsături.
- fără evacuare involuntară de urină și scaun.
- nu prezintă glob vezical.
Atitudinea pacientei:
- necesitatea intimității-prezentă
- adaptarea la utilizarea echipamentului sanitar.

4. NEVOIA DE A SE MIȘCA SI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

Sistemul osteoarticular și muscular:
- amplitudinea mișcărilor:ameliorate.
- ameliorarea durerii și inflamației la nivelul gambei.
- mobilitate articulară redusă.
 - forță musculară diminuată.
Mersul:
- prin exerciții își reia treptat mersul
Echilibrul:
- gradul de stabilire în timpul deplasării: limitat
- efort fizic limitat
Poziția corpului și a membrelor:
- atitudini în funcție de viciile de conformitate și de mișcările efectuate.
Mobilizare:
- nu mai prezintă incapacitatea de a se transfera de pe o suprafață pe alta.
- dificultăți în adaptarea unor poziții: ameliorată
Efectele imobilizării:
Fizice:
- imobilizare musculo-scheletice: ameliorată
- Edeme gambiene.
- gastro-intestinale, respiratorii, urinare: nu.
Psiho-sociale:
- depresia:nu.
- modificări de comportament: nu.

5. NEVOIA DE A DORMI ȘI A SE ODIHNI

Obișnuințe de somn:
- durata somnului în 24 ore: doarme în jur de 8 ore/noapte
- mod de alternare a ritmului somn-veghe.
- pacienta nu mai prezintă insomnie, se odihnește corespunzător
- capacitatea de adormire: nu folosește somnifere
- calitatea somnului: satisfăcător
- pacienta cunoaște necesitățile de somn ale organismului
Manifestări ale tulburărilor de somn:
- nu prezintă irascibilitate
- nu mai are ochii încercănați
Factori care pot influența somnul:
- suprasolicitarea senzorială: nu
- mediu necunoscut: da.
- durere ameliorată
- efort fizic: nu
- stresul emoțional: nu
- medicamentele: nu
Măsuri de ameliorare:
- metode utilizate (masaj, relaxare).

6. NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA ȘI A DEZBRĂCA

Capacitatea de a se îmbrăca și dezbrăca:
- îşi satisface independent nevoia.
- nu necesită ajutor.
- nu refuză să se îmbrace/dezbrace.

7. NEVOIA DE A MENȚINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE

Temperatura corpului:
- valoarea temperaturii dimineața și seara: 36,2°C – 36,02°C.
- interpretarea curbei termice, afebrilă.
Adaptarea comportamentului:
- se adaptează la temperaturi scăzute/ridicate.
Semne și simptome:
- hipertermia: nu.
- hipotermia: nu.

8. NEVOIA DE A MENȚINE TEGUMENTELE CURATE ȘI INTEGRE

Pielea:
- colorație, umiditate, turgor, integritate: ameliorate.
- tegumentele pacientei sunt palide, calde.
- la nivelul membrului inferior stâng mucoasele sunt palide.
Mod de îngrijire:
- pacienta are un aspect fizic îngrijit.
Atitudine față de îngrijirile personale:
- preocupare, interes față de îngrijirile igienice.
- nu refuză de a primi îngrijiri.
Dificultăți în efectuarea îngrijirilor igienice:
- nu prezintă dificultate în a-și spăla tegumentele.
Cunoștințele pacientei:
- cunoaște importanța îngrijirilor igienice și modul de menținere a sănătății.

9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

Aprecierea riscului de accidente:
- nu prezintă lipsa cunoștințelor despre securitate.
- gradul de conștiență prezent.
- stare emoțională: anxioasă - ameliorată.
- durere ameliorată.
- mobilitate: redusă
- percepția senzorială: prezentă.
- fără accidente legate de modul de viață.
Aprecierea riscului de accidente în mediul spitalicesc:
- respectarea medicamentelor indicate, căile de administrare și doza prescrisă.
Atitudinea pacientei:
- grijă în satisfacerea nevoilor și menținerea sănătății.
- nu refuză tratamentul.
- utilizarea mijloacelor de securitate.

10. NEVOIA DE A COMUNICA

Capacitatea senzorială:
- integritate:ameliorată.
- prezența reacțiilor senzoriale (văz, auz).
 - nu utilizează proteze auditive.
- poartă ochelari de vedere.
Comunicarea verbală:
- limba vorbită: română.
Mod de exprimare:
- limbaj adecvat, coerență, ritm, nu sunt obstacole în dezvoltarea limbajului.
- este în relații bune cu familia.
Comunicarea nonverbală:
- expresii faciale gesturi.
Dorința de a comunica:
- Pacienta comunică cu membrii familiei, cu echipa de îngrijire.
- comunică cu personalul medical privind starea de sănătate și respectarea tratamentului
terapeutic.
Percepția mesajului:
- este în concordanță cu realitatea.
Starea mentală:
- este orientat în timp și spațiu.
- capacitatea de concentrare:bună.
- memorie: bună.

11. NEVOIA DE A ACȚIONA CONFORM PROPRIILOR CREDINȚE ȘI VALORI

Comportamente și atitudini:
- este de religie ortodoxă.
- respectă restricțiile impuse de religie.
- nu sunt conflicte între credința sa și practica medicală.
- solicită asistență medical în anumite momente.
- nu percepe boala ca pe o pedeapsă.
Implicații asupra îngrijirilor determinate de:
- acceptarea asistenței medicale calificate.
- acceptarea procedurilor medicale.
12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII
Performanța rolului:
- rolul asumat în familie: este ajutat de soție și copii.
- este capabil să îl îndeplinească parțial.
Atitudinea pacientei:
- solicitarea și acceptarea ajutorului.
- recunoașterea progreselor.
- mulțumit de ceea ce a realizat până să fie bolnav.

13. NEVOIA DE A SE RECREA

Obiceiul de a se recrea:
- vizionare TV, urmăreşte meciurile de fotbal ale echipei favorite.
Reacțiile pacientei față de activități recreative:
- prezintă interes.
- nu prezintă incapacitate din cauza bolii.

14. NEVOIA DE A ÎNVĂȚA SĂ-ȘI PĂSTREZE SĂNĂTATEA

Nivel actual de cunoștințe:
- are cunoștințe despre starea de sănătate actuală, tratament.
- voință de a învăța cum să-și recâștige și să-și păstreze sănătatea.
Factori care motivează învățarea:
- pune întrebări, se informează despre evoluția bolii.
Factorii care influențează învățarea:
- forța fizică: nu.
- starea generală: da.
- mediul: da.
 Tabel nr. 24 - Grila de stabilire a gradului de dependență la externare (26.02.2020)
Nr. Nevoia fundamentală Dependent Independent
Crt.
1 Nevoia de a respira și a avea o bună circulație. X
2 Nevoia de a se alimenta și a se hidrata. X
3 Nevoia de a elimina. X
4 Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură. X
5 Nevoia de a dormi și a se odihni. X
6 Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca. X
7 Nevoia de a menține temperatura corpului în limite X
normale.
8 Nevoia de a menține tegumentele curate și integre. X
9 Nevoia de a evita pericolele. X
10 Nevoia de a comunica cu semenii. X
11 Nevoia de a acționa conform propriilor credințe și X
valori.
12 Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării. X
13 Nevoia de a se recrea. X
14 Nevoia de a învăța să-și păstreze sănătatea. X

EPICRIZA:
Pe parcursul internării pacienta a urmat tratament sistemic: antialgice, trofice capilare și
tratament local – unguente epitelizante.
Pacienta nu a suferit complicații acute pe parcursul internării.
Pacienta internată cu diagnosticul de ulcerații necrotice ale gambelor după tratament
specific a avut o evoluție favorabilă. În data de 26.02.2020 se externează cu stare ameliorată și
cu următoarele recomandări la externare.

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE:
În urma rezultatelor obținute, la externare pacientei i s-a recomandat:
 Regim igieno-dietetic;
 Tratament local: Hyalo Start 1 săptămână, apoi Hyalo Start alternativ cu un unguent cu
antibiotic;
 Tratament sistemic al patologiilor asociate;
 Se recomandă îngrijiri la domiciliu;
  Revine la control în Policlinica DV după 2 săptămâni;
 Dispensarizare prin cabinetul medicului de familie.

TRATAMENT ADMINISTRAT PE PERIOADA INTERNĂRII

Tabel nr. 25 - Plan terapeutic

Ziua de boală/Data
Ziua Ziua Ziua 3 Ziua 4 Ziua 5 Ziua 6 Ziua
Medicamente 1 2 7
20.02 21.02 22.02 23.05 24.02 25.02 26.02
Alindor – 500 mg tb. X X X X X X X
Tarosin tb. X X X X X X X
Acid boric (12 gram) X X X X X X X
Lanolina Anhidra (20 X X X X X X X
gram)
Vaselină Albă (180 gram) X X X X X X X
Hyalo 4 control (1 tub) X X X X X X X
Furosemid MCC 40 mg X X X X X X X
tb.
Insulină lentă Lantus X X X X X X X
SoloStar 100 unităţi/ml
(pen)
Diazepam tb. X X X X X X -