ULCERE ALE MEMBRELOR

INFERIOARE
ULCERE ALE MEMBRELOR INFERIOARE
• Definiţie. Ulcerele membrelor inferioare sunt leziuni prin lipsă de
substanţă cu evoluţie cronică, lent vindecabile, produse cel mai
adesea prin tulburări circulatorii primitive sau secundare.
• Etiologie. Ulcerele membrelor inferioare pot avea cauze multiple:
1. insuficienţa circulatorie cronică venoasă (80-90%)
2. insuficienţa arterială (5-10%)
3. neuropatie (de obicei diabetică) sau de asocierea acestor factori.
• Afecţiuni vasculare
• Venoase
• Arteriale (ateroscleroză, embolii de colesterol, trombangeită obliterantă, malformaţii arteriovenoase)
• Vasculite (vasculite alergice, lupus eritematos, sclerodermie, boala Behcet, atrofia albă, poliarterita nodoasă,
granulomatoza Wegener)
• Limfatice (limfedem)
• Neuropatii (diabet zaharat, tabes dorsalis, siringomielie)
• Afecţiuni metabolice (diabet zaharat, gută)
• Afecţiuni hematologice
• Eritrocitare (talasemie, policitemia rubra vera)
• Leucocitare (leucemii)
• Disproteinemii (crioglobulinemii, macroglobulinemie)
• Traumatisme (presiune, iradiere, frig, arsuri, facticială)
• Neoplazii (epitelioame, sarcoame, boli limfoproliferative, tumori metastatice)
• Infecţii
• Bacteriene (ectima, embolii septice, infecţii cu Gram-negativi sau anaerobi, mycobacterioze tipice şi atipice)
• Fungice (infecţii fungice profunde, granulomul Majocchi)
• Protozoare (leishmania)
• Înţepături şi muşcături de insecte
• Paniculite (boala Weber-Christian, necrobioza lipoidică)
• Pyoderma gangrenosum
Ulcere venoase
• Definiţie. Ulcerul venos al membrelor inferioare este consecinţa
insuficientei venoase cronice şi a efectelor ei asupra sistemului
microvascular. Insuficienţa venoasă cronică reuneşte toate bolile care
apar datorită tulburărilor întoarcerii venoase sau hipertensiunii
venoase.
• Patogenie.
• disfuncţii congenitale sau dobândite a valvelor venelor profunde şi/sau
comunicante.
• istoric de tromboză venoasă profundă, cauză de incompetenţă valvulară
(50%). Aceasta determină creşterea presiunii venoase, cu efecte secundare
asupra microcirculaţiei.
• incompetenţa izolată a venelor superficiale ale sistemului safen (varice
hidrostatice) (20%).
• displaziile congenitale venoase (3-4%).
Ulcere venoase - clinic
Clasificarea clinica C
• C0: fara semne vizibile sau palpabile de boala venoasa
• C1: telangiectazii sau vene reticulare
• C2: vene varicoase
• C3: edeme
• C4: modificări cutanate sau ale țesutului celular subcutanat
consecutive bolii venoase:
• C4a: pigmentare și/sau eczeme venoase
• C4b: hipodermita scleroasa și / sau atrofie alba
• C5: ulcere cicatrizate
• C6: ulcere necicatrizate
Ulcere venoase - clinic
Clasificarea etiologica E
• Ec: etiologie congenitala
• Ep: etiologie primara, cauze nedeterminate
• Es: etiologie secundara (post - trombotica)
• Eo: fara etiologie venoasa identificata
Ulcere venoase - clinic
Clasificarea anatomica A
• As : sistemul venos superficial
• 1: telangiectazii, vene reticulare
• 2: vena safena mare de deasupra
genunchiului
• 3: vena safena mare de sub nivelul
genunchiului
• 4: vena safena mica
• 5: vene non - safeniene
• Ad: sistemul venos profund
• 6: vena cava inferioara
• 7: vena iliaca comuna
• 8: vena iliaca interna
• 9: vena iliaca externa
• 10: venele pelvisului - genitale,
ligamentul larg etc.
• 11: vena femurala comuna
• 12: vena femurala profunda
• 13: vena femurala superficiala
• 14: vena poplilee
• 15: vene]e gambiere - tibiale
anterioare, posterioare sau peroniere
• 16: venele musculare -
gastrocnemiene, soleare, altele
• Ap: venele perforante
• 17: la nivelul coapsei
• 18: la nivelul gambei
• A0: fara leziuni anatomice
identificate
Ulcere venoase - clinic
Clasificarea fiziopatologica P (Pathophysiologic Classification)
• PR: reflux
• PO: obstrucție
• PR,O: reflux și obstrucție
• PN: fără fiziopatologie venoasă identificată
Ulcere venoase - clinic
Edemul (flebedem, edem venos).
• Este manifestarea cea mai precoce, fiind prezent cu mult, înaintea
detectării lui clinice.
• Este alb, moale, nedureros, se accentuează în ortostatism şi la
căldura.
• Devine mai evident vesperal şi dispare după repausul nocturn.
• Se localizează mai ales perimaleolar, apoi extinde în 1/3 inferioară a
gambei.
• Netratat prin contenţie elastică are tendinţă la permanentizare şi
organizare fibroasă.
• Producerea lui se datorează exudării de fluide secundar creşterii
presiunii venoase.
Ulcere venoase - clinic
Dermatita ocră şi purpurică.
• Apare datorită extravazării eritrocitelor în derm, acumulării de
hemosiderină în macrofage şi creşterii activităţii melanocitare sub
influenţa inflamaţiei.
• Modificările pigmentare pot fi punctiforme sau dispuse în plăci şi
placarde.
Ulcere venoase - clinic
Eczema de stază (sin: eczema gravitaţională, eczema varicoasă, dermo-
epidermita eczematiformă).
• Se produce prin sensibilizare microbiană sau la topicele aplicate:
antibiotice (neomicină, bacitracină, oxiquinoline) conservanţi,
lanolină, cauciucul din bandajele elastice etc.
• Reacţia iritativă la secreţiile care se scurg din ulceraţie poate fi şi ea o
cauză importantă.
• Eczema de stază poate trece prin oricare din stadiile evolutive ale unei
eczeme (acută, subacută, cronică).
• Se localizează în 1/3 inferioară a gambei, periulceros sau de-a lungul
venelor varicoase.
Ulcere venoase - clinic
Dermohipodermita varicoasă (sin: lipodermatoscleroza,
dermoscleroza, hipodermita sclerodermiformă, celulita indurativă).
• Se produc indurarea şi fibrozarea dermului şi a ţesutului subcutanat,
datorită extravazării de fluide, proteine şi a alterărilor metabolice.
Acestea determină iniţial inflamaţie acută abacteriană.
• Se asociază frecvent episoade infecţioase, favorizate de insuficienţa
circulatorie.
• În timp are loc un proces inflamator şi fibrozant cronic.
• Este posibil ca întreaga treime inferioară a gambei să fie scleroasă, cu
induraţie lemnoasă — aspect de “sticlă de şampanie răsturnată”.
• Dermohipodermita varicoasă precede ulcerul venos.
Ulcere venoase - clinic
Atrofia albă (Milian).
• Se prezintă sub forma unor mici cicatrici atrofice, care pot conflua în
plăci cu contur neregulat, localizate mai ales în regiunea gleznelor.
Este consecinţa unui proces de vasculită livedoidă.
• Se întâlneşte mai frecvent la hipertensivi, arterosclerotici, diabetici.
Ulcere venoase - clinic
Ulcerul venos.
• Se localizează de obicei în regiunea maleolară internă.
• Ulcerele pot fi unice sau multiple, de profunzimi şi dimensiuni
variabile (de la câţiva mm până la zeci de cm, afectând chiar toată
circumferinţa gambei).
• Marginile sunt neregulate. Ulcerul cu tendinţă la vindecare are fundul
curat, granulat, uneori cu insule de epitelizare pe suprafaţă. Atunci
când nu are tendinţă la vindecare marginile sunt caloase şi fundul
acoperit ţesut scleros.
• Ulcerul venos este rareori dureros. Dacă se însoţeşte de durere,
aceasta dispare la ridicarea piciorului; în caz contrar trebuie
suspectată o componentă arterială.
Ulcere venoase - clinic
Ulcerul venos.
• Toate ulcerele de gambă sunt contaminate cu numeroase
microorganisme. Atunci când sunt prezente fenomene infecţioase
(celulită, erizipel), acestea sunt de obicei produse de streptococul
grup A, sau de asocierea streptococ-stafilococ auriu. Bacilii Gram-
negativi sunt mai rar identificaţi în aceste leziuni.
Ulcere venoase – investigații
• Inspecţia şi palparea membrelor inferioare în ortostatism şi
măsurarea comparativă a circumferinţei gambelor.
• Percuţia şi testul tusei. În cazul insuficientei valvulare unda de
percuţie se propagă distal şi poate fi palpată. În testul tusei se
palpează vena femurală la nivelul căreia, în caz de insuficienţă, se
percepe o undă de presiune.
• Testul Perthes. Pacientului în ortostatism i se aplică un garou sub
genunchi şi este pus să meargă repede. Dacă varicele se golesc,
venele perforante sunt eficiente, iar cele profunde sunt permeabile.
Ulcere venoase – investigații
• Testul Trendelenburg I. Pacientul este aşezat în decubit dorsal, cu un
picior ridicat pentru evacuarea varicelor. Apoi i se aplică un garou la
nivelul coapsei şi este ridicat în ortostatism. Dacă varicele se umplu
sub garou în aproximativ 15 sec. atunci venele perforante sunt
insuficiente.
• Testul Trendelenburg II. Prima parte este similară testului I. După
ridicarea în ortostatism se îndepărtează garoul. Dacă varicele se
umplu de sus în jos, valva majoră a safenei mari este incompetentă.
• Testul Mahorner-Ochsner. Cu pacientul în ortostatism se aplică
garouri la diferite niveluri şi se mută dinspre proximal spre distal.
Umplerea rapidă a varicelor între două ligaturi semnifică insuficienţa
venelor perforante corespunzătoare.
Ulcere venoase – investigații
• Flebografie.
• Ultrasonografie Doppler. Este cel mai simplu test, dar uneori diferenţierea
insuficienţei venoase profunde de cea superficială este dificilă.
• Fotopletismografie. Măsoară variaţiile în absorbţia luminii de către
hemoglobina din plexurile venoase dermice. Când presiunea venoasă este
crescută, plexurile venoase sunt pline şi absorb multă lumină şi viceversa.
Este util ca test de screening în diferenţierea incompetenţei venoase
profunde de cea superficială.
• Studierea funcţiei arteriale. Este importantă pentru excluderea unei
afecţiuni arteriale concomitente la pacienţii cu ulcere venoase. Se măsoară
presiunea sistolică la gleznă (cea mai sensibilă metodă pentru detectarea
afectării vaselor mari) şi se compară cu presiunea sistolică de la nivelul
braţului. O altă metodă este flowmetria Doppler. Dacă acestea sugerează
afectare arterială se indică arteriografie şi evaluare chirurgicală în vederea
reconstrucţiei arteriale.
Ulcere venoase – investigații
• Examen histopatologic. Este indicat în ulcerele cronice, fără tendinţă
la vindecare. Fragmentul se recoltează din marginile ulceraţiei.
Contribuie la excluderea carcinomului spinocelular, bazocelular sau a
unei vasculite.
• Radiografia zonei ulcerate. Poate evidenţia un focar de osteomielită.
Pentru confirmarea acestuia sunt uneori necesare: tomografie
osoasă, biopsie osoasă, scintigrafie cu galium.
• Patch teste. Ar fi ideal de practicat la toţi pacienţii cu ulcere venoase,
în special la cei la care se suspectează o dermatită de contact.
Alergenele frecvent incriminate sunt: neomicina, bacitracina, lanolina.
• Alte examene de laborator: hemoleucograma, VSH, glicemia,
electroforeza proteinelor plasmatice, culturi bacteriologice din
ulceraţii.
Ulcere venoase – complicații
• Suprainfecţia (bacteriana sau, mai rar, micotică)
• Eczematizarea
• Hemoragia
• Limfedemul
• Calcificările subcutanate
• Modificările osoase (periostită, osteoporoză, osteoartrită, anchiloză
fibroasă)
• Transformarea malignă (marginile devin vegetante (conopidiforme) şi
cresc exuberant, iar ulceraţia este dureroasă şi urât mirositoare)
Ulcere venoase – tratament
• Clinostatism prelungit. Determină scăderea presiunii venoase şi favorizează
remiterea edemului şi a durerilor.
• Contenţie elastică. Se realizează cu bandaje elastice, rigide sau combinaţii ale
acestora. Se aplică dimineaţa înaintea ridicării din pat şi se scot seara la culcare.
Sunt utile atât pentru profilaxia cât şi pentru tratamentul insuficienţei venoase
cronice.
• Scleroterapie. Prin injectarea intravasculară a unui agent sclerozant se produce o
tromboflebită superficială localizată care conduce la ocluzia şi sclerozarea vasului
respectiv.
• Tratament chirurgical. Constă în îndepărtarea definitivă a venelor varicoase.
Indicaţiile sale sunt: varicele trunchiului venelor safene mare şi mică, insuficienţa
valvulară, insuficienţa venelor perforante.
• Tratament medical. Se utilizează flebotonice sistemice şi topice. Diureticele sunt
utile pentru combaterea edemului.
• Pacienţilor li se vor recomanda: evitarea căldurii (expunere la soare, băi fierbinţi),
duşuri reci, iar celor supraponderali scăderea în greutate.
Ulcere venoase – tratament
• Combaterea infecţiei.
• Îndepărtarea detritusurilor celulare. Se face prin aplicare de comprese umede,
debridare chirurgicală sau chimică (folosind topice care conţin enzime fibrinolitice
sau colagenolitice).
• Stimularea granulării.
• Soluţia hipertonă de clorură de sodiu, soluţiile de glucoză, dextran, pansamentele
hidrocoloide. Granularea excesivă poate fi controlată cu soluţie de nitrat de argint
25% sau dermatocorticoizi aplicaţi câteva zile.
• Stimularea epitelizării. Într-un ulcer curat, granulat, epitelizarea se produce
spontan. Poate fi accelerată prin aplicarea de comprese cu ser fiziologic sau prin
chiuretarea marginii ulcerului care favorizează migrarea celulelor epiteliale.
• Îngrijirea tegumentelor periulceroase. Grefarea. Este utilă în ulcerele cronice, fără
tendinţă la vindecare. Condiţia esenţială realizării grefei este prezenţa unui ulcer
curat, cu fundul granulat. Zona donoare este de obicei regiunea anterioară a
coapsei.
Ulcere venoase – tratament
• Antibiotice.
• Fibrinolitice.
• Hemoreologice. Cea mai folosită este pentoxifilina (400 mg x 3/zi).
Are următoarele efecte: scăderea vâscozităţii sângelui, inhibarea
agregării plachetare, creşterea activităţii fibrinolitice şi creşterea
deformabilităţii hematiilor.
• Alte medicamente: diuretice (utile pentru reducerea edemului),
antiinflamatoarele nesteroidiene (recomandate pentru reacţiile
inflamatorii severe).
Ulcere arteriale
• Apar datorită ocluziei aterosclerotice parţiale sau totale a unui vas.
Procesul de scleroză poate afecta orice arteră, indiferent de
dimensiune.
• În funcţie de gradul de ocluzie, bolnavii au claudicaţie intermitentă
sau dureri de repaus, iniţial ameliorate de poziţia declivă, apoi
persistente.
• Ulcerele arteriale apar la aproximativ 10% din pacienţii cu ulcere de
gambă, mai frecvent la hipertensivi, diabetici şi fumători.
Ulcere arteriale - clinic
• Se localizează frecvent la nivelul piciorului (degete, călcâi) şi gambei
(mai ales maleolar extern).
• Sunt foarte dureroase.
• Suprafaţa ulcerului este adesea acoperită de un detritus gălbui şi/sau
cruste escarotice negre.
• Tegumentele adiacente sunt reci şi alopecice.
• Spre deosebire de ulcerul venos eczematizarea este neobişnuită, iar
pigmentarea periulceroasă se observă rar.
• Pulsul arterelor pedioase şi tibiale posterioare este absent sau abia
perceptibil.
Ulcere arteriale - stadializare
Stadiul Simptomatologia Leziunea vasculară
I Absentă Stenoză parţială, circulaţie colaterală
foarte bună
II Claudicaţie intermitentă Stenoză severă, circulaţie colaterală
satisfăcătoare
III Dureri de repaus, în special Stenoză completă, circulaţie colaterală
nocturne redusă

IV Durere continuă, inclusiv în poziţie Stenoză completă, de obicei multiplă,

declivă, gangrenă colaterale absente
Ulcere arteriale - tratament
• Se tratează local asemănător cu ulcerele venoase, cu excepţia
contenţiei elastice şi a celorlalte măsuri care defavorizează fluxul
arterial.
• Sistemic, pe lângă medicamentele deja menţionate la ulcerul venos,
se administrează vasodilatatoare.