ULCERE ALE MEMBRELOR INFERIOARE

• Definiţie. Ulcerele membrelor inferioare sunt leziuni prin lipsă de substanţă cu evoluţie cronică, lent vindecabile,
produse cel mai adesea prin tulburări circulatorii primitive sau secundare.

• Etiologie. Ulcerele membrelor inferioare pot avea cauze multiple:

1. insuficienţa circulatorie cronică venoasă (80-90%)

2. insuficienţa arterială (5-10%)

3. neuropatie (de obicei diabetică) sau de asocierea acestor factori.

• Afecţiuni vasculare

• Venoase

• Arteriale (ateroscleroză, embolii de colesterol, trombangeită obliterantă, malformaţii arteriovenoase)

• Vasculite (vasculite alergice, lupus eritematos, sclerodermie, boala Behcet, atrofia albă, poliarterita nodoasă,
granulomatoza Wegener)

• Limfatice (limfedem)

• Neuropatii (diabet zaharat, tabes dorsalis, siringomielie)

• Afecţiuni metabolice (diabet zaharat, gută)

• Afecţiuni hematologice

• Eritrocitare (talasemie, policitemia rubra vera)

• Leucocitare (leucemii)

• Disproteinemii (crioglobulinemii, macroglobulinemie)

• Traumatisme (presiune, iradiere, frig, arsuri, facticială)

• Neoplazii (epitelioame, sarcoame, boli limfoproliferative, tumori metastatice)

• Infecţii

• Bacteriene (ectima, embolii septice, infecţii cu Gram-negativi sau anaerobi, mycobacterioze tipice şi atipice)

• Fungice (infecţii fungice profunde, granulomul Majocchi)

• Protozoare (leishmania)

• Înţepături şi muşcături de insecte

• Paniculite (boala Weber-Christian, necrobioza lipoidică)

• Pyoderma gangrenosum

Ulcere venoase
• Definiţie. Ulcerul venos al membrelor inferioare este consecinţa insuficientei venoase cronice şi a efectelor ei asupra
sistemului microvascular. Insuficienţa venoasă cronică reuneşte toate bolile care apar datorită tulburărilor întoarcerii
venoase sau hipertensiunii venoase.
• Patogenie.

• disfuncţii congenitale sau dobândite a valvelor venelor profunde şi/sau comunicante.

• istoric de tromboză venoasă profundă, cauză de incompetenţă valvulară (50%). Aceasta determină creşterea presiunii
venoase, cu efecte secundare asupra microcirculaţiei.

• incompetenţa izolată a venelor superficiale ale sistemului safen (varice hidrostatice) (20%).

• displaziile congenitale venoase (3-4%).

Clasificarea clinica C

• C0: fara semne vizibile sau palpabile de boala venoasa

• C1: telangiectazii sau vene reticulare

• C2: vene varicoase

• C3: edeme

• C4: modificări cutanate sau ale țesutului celular subcutanat consecutive bolii venoase:

• C4a: pigmentare și/sau eczeme venoase

• C4b: hipodermita scleroasa și / sau atrofie alba

• C5: ulcere cicatrizate

• C6: ulcere necicatrizate

Clasificarea etiologica E

• Ec: etiologie congenitala • Es: etiologie secundara (post - trombotica)

• Ep: etiologie primara, cauze nedeterminate • Eo: fara etiologie venoasa identificata

Clasificarea anatomica A

• A : sistemul venos superficial s • 10: venele pelvisului - genitale, ligamentul larg etc.

• 1: telangiectazii, vene reticulare • 11: vena femurala comuna

• 2: vena safena mare de deasupra genunchiului • 12: vena femurala profunda

• 3: vena safena mare de sub nivelul genunchiului • 13: vena femurala superficiala

• 4: vena safena mica • 14: vena poplilee

• 5: vene non - safeniene • 15: venele gambiere – tibiale anterioare, posterioare

sau peroniere
• Ad: sistemul venos profund
• 16: venele musculare -gastrocnemiene, soleare, altele
• 6: vena cava inferioara
• Ap: venele perforante
• 7: vena iliaca comuna
• 17: la nivelul coapsei
• 8: vena iliaca interna
• 18: la nivelul gambei
• 9: vena iliaca externa
• A0 : fara leziuni anatomice identificate
Clasificarea fiziopatologica P (Pathophysiologic Classification)

• PR: reflux • PR,O: reflux și obstrucție

• PO: obstrucție • PN: fără fiziopatologie venoasă identificată

clinic
Edemul (flebedem, edem venos).

• Este manifestarea cea mai precoce, fiind prezent cumult, înaintea detectării lui clinice.

• Este alb, moale, nedureros, se accentuează în ortostatism şi la căldura.

• Devine mai evident vesperal şi dispare după repausul nocturn.

• Se localizează mai ales perimaleolar, apoi extinde în 1/3 inferioară a gambei.

• Netratat prin contenţie elastică are tendinţă la permanentizare şi organizare fibroasă.

• Producerea lui se datorează exudării de fluide secundar creşterii presiunii venoase.

Dermatita ocră şi purpurică.

• Apare datorită extravazării eritrocitelor în derm, acumulării de hemosiderină în macrofage şi creşterii activităţii
melanocitare sub influenţa inflamaţiei.

• Modificările pigmentare pot fi punctiforme sau dispuse în plăci şi placarde.

Eczema de stază (sin: eczema gravitaţională, eczema varicoasă, dermo- epidermita eczematiformă).

• Se produce prin sensibilizare microbiană sau la topicele aplicate: antibiotice (neomicină, bacitracină, oxiquinoline)
conservanţi, lanolină, cauciucul din bandajele elastice etc.

• Reacţia iritativă la secreţiile care se scurg din ulceraţie poate fi şi ea o cauză importantă.

• Eczema de stază poate trece prin oricare din stadiile evolutive ale unei eczeme (acută, subacută, cronică).

• Se localizează în 1/3 inferioară a gambei, periulceros sau de-a lungul venelor varicoase.

Dermohipodermita varicoasă (sin: lipodermatoscleroza, dermoscleroza, hipodermita sclerodermiformă, celulita

indurativă).

• Se produc indurarea şi fibrozarea dermului şi a ţesutului subcutanat, datorită extravazării de fluide, proteine şi a
alterărilor metabolice. Acestea determină iniţial inflamaţie acută abacteriană.

• Se asociază frecvent episoade infecţioase, favorizate de insuficienţa circulatorie.

• În timp are loc un proces inflamator şi fibrozant cronic.

• Este posibil ca întreaga treime inferioară a gambei să fie scleroasă, cu induraţie lemnoasă — aspect de “sticlă de
şampanie răsturnată”.

• Dermohipodermita varicoasă precede ulcerul venos.

Atrofia albă (Milian).

• Se prezintă sub forma unor mici cicatrici atrofice, care pot conflua în plăci cu contur neregulat, localizate mai ales în
regiunea gleznelor. Este consecinţa unui proces de vasculită livedoidă.
• Se întâlneşte mai frecvent la hipertensivi, arterosclerotici, diabetici.

Ulcerul venos.

• Se localizează de obicei în regiunea maleolară internă.

• Ulcerele pot fi unice sau multiple, de profunzimi şi dimensiuni variabile (de la câţiva mm până la zeci de cm, afectând
chiar toată circumferinţa gambei).

• Marginile sunt neregulate. Ulcerul cu tendinţă la vindecare are fundul curat, granulat, uneori cu insule de epitelizare
pe suprafaţă. Atunci când nu are tendinţă la vindecare marginile sunt caloase şi fundul acoperit ţesut scleros.

• Ulcerul venos este rareori dureros. Dacă se însoţeşte de durere, aceasta dispare la ridicarea piciorului; în caz contrar
trebuie suspectată o componentă arterială.

• Toate ulcerele de gambă sunt contaminate cu numeroase microorganisme. Atunci când sunt prezente fenomene
infecţioase (celulită, erizipel), acestea sunt de obicei produse de streptococul grup A, sau de asocierea streptococ-
stafilococ auriu. Bacilii Gram- negativi sunt mai rar identificaţi în aceste leziuni.

– investigații

• Inspecţia şi palparea membrelor inferioare în ortostatism şi măsurarea comparativă a circumferinţei gambelor.

• Percuţia şi testul tusei. În cazul insuficientei valvulare unda de percuţie se propagă distal şi poate fi palpată. În testul
tusei se palpează vena femurală la nivelul căreia, în caz de insuficienţă, se percepe o undă de presiune.

• Testul Perthes. Pacientului în ortostatism i se aplică un garou sub genunchi şi este pus să meargă repede. Dacă varicele
se golesc, venele perforante sunt eficiente, iar cele profunde sunt permeabile.

• Testul Trendelenburg I. Pacientul este aşezat în decubit dorsal, cu un picior ridicat pentru evacuarea varicelor. Apoi i se
aplică un garou la

nivelul coapsei şi este ridicat în ortostatism. Dacă varicele se umplu sub garou în aproximativ 15 sec. atunci venele
perforante sunt insuficiente.

• Testul Trendelenburg II. Prima parte este similară testului I. După ridicarea în ortostatism se îndepărtează garoul. Dacă
varicele se umplu de sus în jos, valva majoră a safenei mari este incompetentă.

• Testul Mahorner-Ochsner. Cu pacientul în ortostatism se aplică garouri la diferite niveluri şi se mută dinspre proximal
spre distal. Umplerea rapidă a varicelor între două ligaturi semnifică insuficienţa venelor perforante corespunzătoare.

• Flebografie.

• Ultrasonografie Doppler. Este cel mai simplu test, dar uneori diferenţierea insuficienţei venoase profunde de cea
superficială este dificilă.

• Fotopletismografie. Măsoară variaţiile în absorbţia luminii de către hemoglobina din plexurile venoase dermice. Când
presiunea venoasă este crescută, plexurile venoase sunt pline şi absorb multă lumină şi viceversa. Este util ca test de
screening în diferenţierea incompetenţei venoase profunde de cea superficială.

• Studierea funcţiei arteriale. Este importantă pentru excluderea unei afecţiuni arteriale concomitente la pacienţii cu
ulcere venoase. Se măsoară presiunea sistolică la gleznă (cea mai sensibilă metodă pentru detectarea afectării vaselor
mari) şi se compară cu presiunea sistolică de la nivelul braţului. O altă metodă este flowmetria Doppler. Dacă acestea
sugerează afectare arterială se indică arteriografie şi evaluare chirurgicală în vederea reconstrucţiei arteriale.
• Examen histopatologic. Este indicat în ulcerele cronice, fără tendinţă la vindecare. Fragmentul se recoltează din
marginile ulceraţiei. Contribuie la excluderea carcinomului spinocelular, bazocelular sau a unei vasculite.

• Radiografia zonei ulcerate. Poate evidenţia un focar de osteomielită. Pentru confirmarea acestuia sunt uneori
necesare: tomografie osoasă, biopsie osoasă, scintigrafie cu galium.

• Patch teste. Ar fi ideal de practicat la toţi pacienţii cu ulcere venoase, în special la cei la care se suspectează o
dermatită de contact. Alergenele frecvent incriminate sunt: neomicina, bacitracina, lanolina.

• Alte examene de laborator: hemoleucograma, VSH, glicemia, electroforeza proteinelor plasmatice, culturi
bacteriologice din ulceraţii.

– complicații
• Suprainfecţia (bacteriana sau, mai rar, micotică)

• Eczematizarea • Limfedemul

• Hemoragia • Calcificările subcutanate

• Modificările osoase (periostită, osteoporoză, osteoartrită, anchiloză fibroasă)

• Transformarea malignă (marginile devin vegetante (conopidiforme) şi cresc exuberant, iar ulceraţia este dureroasă şi
urât mirositoare)

– tratament
• Clinostatism prelungit. Determină scăderea presiunii venoase şi favorizează remiterea edemului şi a durerilor.

• Contenţie elastică. Se realizează cu bandaje elastice, rigide sau combinaţii ale acestora. Se aplică dimineaţa înaintea
ridicării din pat şi se scot seara la culcare.

Sunt utile atât pentru profilaxia cât şi pentru tratamentul insuficienţei venoase cronice.

• Scleroterapie. Prin injectarea intravasculară a unui agent sclerozant se produce o tromboflebită superficială localizată
care conduce la ocluzia şi sclerozarea vasului respectiv.

• Tratament chirurgical. Constă în îndepărtarea definitivă a venelor varicoase. Indicaţiile sale sunt: varicele trunchiului
venelor safene mare şi mică, insuficienţa valvulară, insuficienţa venelor perforante.

• Tratament medical. Se utilizează flebotonice sistemice şi topice. Diureticele sunt utile pentru combaterea edemului.

• Pacienţilor li se vor recomanda: evitarea căldurii (expunere la soare, băi fierbinţi), duşuri reci, iar celor supraponderali
scăderea în greutate.

• Combaterea infecţiei.

• Îndepărtarea detritusurilor celulare. Se face prin aplicare de comprese umede, debridare chirurgicală sau chimică
(folosind topice care conţin enzime fibrinolitice sau colagenolitice).

• Stimularea granulării.

• Soluţia hipertonă de clorură de sodiu, soluţiile de glucoză, dextran, pansamentele hidrocoloide. Granularea excesivă
poate fi controlată cu soluţie de nitrat de argint 25% sau dermatocorticoizi aplicaţi câteva zile.

• Stimularea epitelizării. Într-un ulcer curat, granulat, epitelizarea se produce spontan. Poate fi accelerată prin aplicarea
de comprese cu ser fiziologic sau prin chiuretarea marginii ulcerului care favorizează migrarea celulelor epiteliale.
• Îngrijirea tegumentelor periulceroase. Grefarea. Este utilă în ulcerele cronice, fără tendinţă la vindecare. Condiţia
esenţială realizării grefei este prezenţa unui ulcer curat, cu fundul granulat. Zona donoare este de obicei regiunea
anterioară a coapsei.

• Antibiotice.

• Fibrinolitice.

• Hemoreologice. Cea mai folosită este pentoxifilina (400 mg x 3/zi). Are următoarele efecte: scăderea vâscozităţii
sângelui, inhibarea agregării plachetare, creşterea activităţii fibrinolitice şi creşterea deformabilităţii hematiilor.

• Alte medicamente: diuretice (utile pentru reducerea edemului), antiinflamatoarele nesteroidiene (recomandate
pentru reacţiile inflamatorii severe).

Ulcere arteriale
• Apar datorită ocluziei aterosclerotice parţiale sau totale a unui vas. Procesul de scleroză poate afecta orice arteră,
indiferent de dimensiune.

• În funcţie de gradul de ocluzie, bolnavii au claudicaţie intermitentă sau dureri de repaus, iniţial ameliorate de poziţia
declivă, apoi persistente.

• Ulcerele arteriale apar la aproximativ 10% din pacienţii cu ulcere de gambă, mai frecvent la hipertensivi, diabetici şi
fumători.

clinic
• Se localizează frecvent la nivelul piciorului (degete, călcâi) şi gambei (mai ales maleolar extern).

• Sunt foarte dureroase.

• Suprafaţa ulcerului este adesea acoperită de un detritus gălbui şi/sau cruste escarotice negre.

• Tegumentele adiacente sunt reci şi alopecice.

• Spre deosebire de ulcerul venos eczematizarea este neobişnuită, iar pigmentarea periulceroasă se observă rar.

• Pulsul arterelor pedioase şi tibiale posterioare este absent sau abia perceptibil.

-stadializare

tratament
• Se tratează local asemănător cu ulcerele venoase, cu excepţia contenţiei elastice şi a celorlalte măsuri care
defavorizează fluxul arterial.

• Sistemic, pe lângă medicamentele deja menţionate la ulcerul venos, se administrează vasodilatatoare.