Proctologie

Boala hemoroidală
ANATOMIA CANALULUI
ANAL
 Canalul anal(3 cm),reprezintă portiunea
terminala a rectului,prin care acesta se
deschide la exterior.
 Canalul anal se întinde de la unghiul
ano-rectal până la linia ano-cutanată.
 Structura interna,vascularizatia originala
si aparatul sfincterian ii confera conditii
fiziopatologice particulare
Conformatia interioara

 Coloanele anale
Morgagni
 Valvulele anale
Morgagni
 Sinusurile anale
(cripte)
Aparatul sfincterian
 Aparatul sfincterian este format din 2 straturi,
intern şi extern, separate de stratul longitudinal
 Sfincterul intern (neted) asigură continenţa
pentru materii fecale şi gaze în repaus,
precum şi evacuarea completă în cursul
defecaţiei.
 Sfincterul extern (striat) având atât contracţie
reflexă, cât şi voluntară.

 Sistemul sfincterian auxiliar este constituit din

muşchii ridicător anal, recto-coccigian şi
transvers al perineului.
 Vascularizaţia rectului
1.Arterială

 artera rectală superioară- ram terminal

al AMI
 arterele rectale medii-provin din arterele
iliace interne
 arterele rectale inferioare- ramuri ale
arterelor rusinoase
Vascularizaţia rectului
2.Venoasa

Reprezentata de 2 plexuri:
 hemoroidal extern
- situat in spatiul celular grasos
subcutanat
- aduna sangele de la nivelul
tegumentului si dreneaza in vena
rectală inferioară, care se varsă în
venele iliace interne;
- In el isi au originea hemoroizii externi
Vascularizaţia rectului
 hemoroidal intern
-voluminos-dilatatii saculare(existente de
la nastere)care prezinta numeroase
anastomoze arterio-venoase
-situat in spatiul submucos,la nivelul
coloanelor Morgagni
- drenează în vena rectală superioară,
tributară sistemului port
 Între cele 2 plexuri există o zonă de
anastomoză porto-cavă,cu mare
functionalitate in cazul stazei din
teritoriul port
DEFINITIE

 Hemoroizii
sunt dilatatii
varicoase
permanente ale
venelor anorectale
 ETIOPATOGENIE
 Boala hemoroidală afectează în general
vârsta adultă (30-60 ani), cu o uşoară
preponderenţă pentru sexul masculin
(60%).
 Există un teren
predispozant(familial,constitutional,ere
ditar) pe care acţionează o serie de
factori declanşatori:
-tulburari de tranzit(constipatie/diaree)
-perioada vietii genitale la femeie
-afectiuni structurale ale tesuturilor
elastice si musculare
-obiceiuri alimentare
-modul de viata
-contraceptivele orale
-tulburari umorale:HTG,Hcol,Huricemii
-medicatie generala sau locala iritanta
 FIZIOPATOLOGIE
Factori patogenici:

 factorul mecanic-constipatia şi efortul de

defecatie(glisare si prolaps hemoroidal)

 factorul vascular- hiperaport arterial

(deschiderea brusca a sunturilor arterio-venoase)

 factorul sfincterian-hipertonicitate sfincteriana

(lezarea mucoasei si jenarea circulatiei de

intoarcere)
 CLASIFICARE
 Externi - simpli
- complicaţi

 Interni - simpli (4 grade)

- complicaţi

 Micşti
Clasificarea hemoroizilor
Complicatiile hemoroizilor
Diagnostic
Netratate, aceste tromboze se
organizează într-un cheag care:
1. se resoarbe în timp lăsând în final o
punga cutanată: marişcă.
2. poate necroza tegumentele  scurgeri
sero-sanghinolente
Atenţie!! Marişca poate masca o fisură,un
abces sau un cancer în forma ulcerată.
 DIAGNOSTIC

Anamneza:
 Sângerare cu sânge roşu, puţin
abundentă, repetitivă şi apare la
sfârşitul scaunului  anemie severă.
 Durerea poate fi absentă; când există,
este localizată şi contemporană
perioadei de defecaţie.
Diagnostic
VA MULTUMIM!
Diagnostic
 Tumefacţia – la marginea anusului- este
trecătoare, reductibilă spontan sau cu
degetul.
 Senzatie suparatoare de evacuare
incompleta hemoroizi prolabati
 Scurgeri sero-mucoase şi purulente
 Alte semne indirecte(prezenta unor
factori declansatori)
Diagnostic

 Simptomatologia bolii
hemoroidale este una comuna
si de aceea poate masca o
afectiune neoplazica sau o
boala inflamatorie
Diagnostic
Examen proctologic:

 Inspecţia - hemoroizii interni prolabaţi

- hemoroizii externi trombozaţi
(adevăratele manifestări dureroase ale
hemoroizilor); apar ca nişte tumorete dure,
sensibile sau dureroase la palpare, de
culoare vineţie. Se pot asocia cu edem
important  durere foarte intensă.
Diagnostic
Diagnostic
 Hemoroizii interni apar in punctele unde
ramurile arterei hemoroidale superioare
patrund in submucoasa(comunic a-v)
 Apar de regula 3 noduli principali in puncte
fixe(h 4,7,11),intre care exista noduli mai
mici(sateliti)
 Cei mai multi noduli conflueazapachete
hemoroidale localizate intr-un segment/
circumferential
Diagnostic
Diagnostic

 Tuşeul rectal – obligatoriu pentru

diagnosticul diferenţial al hemoroizilor
cu alte afecţiuni (cancer, abces).
Permite palparea trombozelor interne,a
papilitelor,criptitelor apreciază
tonicitatea sfincterelor, a canalului anal,
noţiuni foarte importante in bilanţul
preoperator.
Diagnostic
 Anuscopia
A) vizualizarea aspectului mucoasei canalare
exista 2 aspecte:
1. Anus rosu =perturbarea circulatiei
capilare subepiteliale
(lumenul anal e conservat)
2. Anus violaceu=perturbari circulatorii la
nivelul dilatatiilor
hemoroidale submucoase
(lumenul e ocupat de un
burelet turgescent)
Diagnostic

B) Prezenta si localizarea hemoroizilor

interni,stadiul evolutiv,prezenta
complicatiilor : manifestarilor
inflamatorii (criptita;papilita)si
trombotice asociate

Din punct de vedere stadial hemoroizii

pot fi clasificaţi în patru stadii:
Diagnostic

 Stadiul 1 - simple dilataţii venoase la

efort
 Stadiul 2 - prolaps reductibil spontan
 Stadiul 3 - prolaps la efort ce necesită
reducere digitală
 Stadiul 4 - prolaps permanent care se
poate reduce digital dar se reface rapid.
Stadializare

1. Formatiunile musculo
ligamentare fixeaza mucoasa
la sfincterul extern,mentinand
pe loc hemoroizii
2. Relaxarea progresiva a
formatiunilor
ligamentareglisarea si
exteriorizarea mucoasei si
hemoroizilor
3. Formatiunile musculo-
ligamentare sunt destinse
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

 Al hemoroizilor neprolabati
-neoplasn colo-rectal
-polipi rectali
-angiom rectal
-RCUH
-diverticuloza colica
Diagnostic diferential

 Al hemoroizilor prolabati
-cancerul anal
-prolaps rectal
-condilom anal
-papilom anal
Diagnostic diferenţial
Diagnostic diferential

 Al HEMORAGIEI
Atentie la diagnosticul
diferential al hemoroizilor
sangeranzi si eliminarea altor
cauze posibil asociate!!!
Diagnostic
diferential
Diagnostic diferential

 Al durerii
-criptita
-papilita
-abces in formare
-fisura anala
-nevralgie ano-rectala rebela
Tratament
Algoritm de tratament
 TRATAMENT
 Conservator – are drept scop asigurarea
unui bol fecal mai moale. Cuprinde:
I. reguli igieno-dietetice:
- igiena locală după fiecare scaun
- excluderea condimentelor, cafelei şi
alcoolului din alimentaţie
- lupta impotriva sedentarismului
- evitarea poziţiei de şezut în perioada
de criză.
Tratament
Tratament
II. - tratament medicamentos:
- cale orală: tonice ale peretelui vascular
(Ginko Biloba, Detralex,
Revada)
- cale locală: topice hemoroidale în
tratamentul complicaţiilor, a durerii, a
reacţiilor inflamatorii (supozitoare,
unguente).
Tratamentul conservator se aplică în
primul stadiu al bolii când apare şi pruritul.
Tratament

 Ambulator instrumental – pentru

hemoroizii sângerânzi sau prolabaţi sau
pentru manifestările dureroase şi
inflamatorii ale bolii:
 Sclerozare – injectare de solutie
sclerozanta deasupra hemoroidului,sub
mucoasa ;contraindicata in cazul
hemoroizilor inflamati,trombozati
beneficiul pe termen lung= 28%
Tratament
Tratament
 Tratament
 Ligatura elastică (banding hemoroidal)
– aspirarea hemoroidului într-un tub de
sticlă şi plasarea la baza sa a unui inel
elastic strangulant  ischemie
secundară  sfacelare  eliminare în
24-48 ore. Se foloseşte în cazul
hemoroizilor de gradul 2.
 Ligatura elastica e cea mai eficienta
procedura terapeutica pentru hemoroizii
aflati in stadiul 1 sau 2
-eficienta e de 79%(studiu efectuat pe
512 pacienti)
-18% necesita repetarea ligaturii
-2.1% nu raspund la tratament

 Complicatii
majore(2.5%pac):retentie urina,
rectoragii,abces perineal

minore(4.6%pac):tromboza,ulceratii,
Tratament
1) Femeie 90ani
rectoragie si anemie
severa
2)Se practica ligatura
elastica a hemoroidului
3)Reinspectia dupa 5 zile
Tratament

 Fotocoagulare la infraroşu –
determină sclerozare şi trombozare; se
realizează secvenţial (la şase
săptămâni). Metoda are indicaţie în
anusul rosu,sangerarea hemoroidala
 Crioterapia-azot lichid sau protoxid de
azotsclerozare
 Tratament
 Trombectomia-

-indicata in trombozele
hemoroidale (interne
sau externe)
dureroase care nu
raspund la tratament
Tratament

 Chirurgical  diminuarea aportului de sânge

arterial în hemoroizi  dispariţie.
 Milligan Morgan:hemoroidectomie tintita

- extirparea celor trei

pachete hemoroidale fără prezervarea
mucoasei anale(ligatura si disectie inalta a
pedicolului vascular impreuna cu mucoasa si
tegumentele aferente)
Tratament
Tratament

 Rezectia pachetelor hemoroidale

(op. Langenbeck)
-la baza fiecarui nodul hemoroidal se
aplica o pensa si se rezeca
-se sutureaza mucoasa
Tratament
Tratament

 Hemoroidectomia cu
stappler – utilizează
un stappler circular care
se introduce prin
intermediul dilatatorului
anal

- sutura se
realizează pe intreaga
circumferinţă a rectului.
Tratament
Tratament
Tratament

Avantajele acestei tehnici constau în faptul că

pacientul îşi reia activitatea destul de repede
iar durerea este mult diminuată.
Riscurile (rare) :- afectarea peretelui rectal
- lezarea sfincterului intern
- sepsis pelvin
Tratament
 Hemoroidectomia cu LASER
 cu dioxid de carbontăiere
 argoncoagulare de suprafaţa a
vaselor
 laserul cu neodinium-itrium-aluminium
(Nd:YAG) poate fi utilizat în echipamente
endoscopice.
 vindecare mai rapidă
 nu necesită spitalizare
Tratament

 Bisturiile armonice: - cu ultrasunete

- coagularea vaselor este

mai bună  scade riscul
sângerărilor secundare.
- utilizează temperaturi mai
- nujoase
determină escare şi

nici leziuni adverse

Tratament
 LigaSure
 Cazuri care cer modificarea
tratamentului
 Boala Crohn
-interventia trebuie amanata pana cand infla
matia e bine controlata(in urgenta se face sub
antibioterapie)
 HIV infectia
-tratament conservator,pentru ca riscul
complicatiilor septice dupa interventie e cresc
 Sarcina
 HTP
Hemoroizii simptomatici din HTP sunt
greu de diferentiat de cei de alte
cauze(RMN,Ultrasonografie)
Diagnosticul e pozitiv cand coexista
-splenomegalie
-varice esofagiene
-circulatie cutanata periombilicala
-ascita
 COMPLICATII
- Marisc hemoroidal
- Recurenţa hemoroiziloralegerea unei
tehnici inadecvate
- Fisura analădehiscenţa suturii ano-
-
cutanate
- .
COMPLICATII
- Incontinenţa anală lezarea celor două
sfinctere
- Sângerare postoperatoriehemostază
insuficientă
- Stenoza orificiului analtulburări de
evacuare
Complicaţii

 Marisc hemoroidal Prolaps

hemoroidal
 Complicaţii

Fisură anală Fistulă anală

 Ingrijiri postoperatorii

- poziţie de repaus
- antialgice
- băi calde de şezut (după reluarea
tranzitului)
- control digital la 7 – 21 de zile
- 3-4 zile dieta hidrică si medicatie
constipanta favorabilă cicatrizării locale.
 Rezultate, prognostic
 Rezultatele postoperatorii sunt
favorabile în cazul în care afecţiunea
nu este prea avansată şi s-au respectat
indicaţiile.
 Intervenţia este una de necesitate şi
chiar dacă nu ridică probleme de risc
vital, nu trebuie neglijate riscurile
postoperatorii.
 In general, prognosticul este favorabil,
cu recuperare completă .
 Supuraţii perianorectale
 infecţii transmise sexual
 boala Verneuil
 supuraţii în cadrul bolii Crohn
(abcese şi fistule perianale)
 abcese anorectale
 fistule anorectale
 boala pilonidală sacro-coccigană.
 Abcese perianale

– durere persistentă anorectală

– prezenţa la exterior a unui abces
– palparea unei induraţii dureroase în canalul
anal
– semne locale şi generale inflamatorii
 Abcesele şi fistulele perianale sunt strâns
legate între ele, fistula fiind secundară
abcesului.
 Abcesele provin, în 90% cazuri, din infecţia
criptelor, propagată la glandele Hermann şi
Desfosses.
 Infecţia se poate limita la o criptă,
determinând criptita (tradusă prin senzaţie de
arsură la defecaţie).
La anuscopie se constată o papilă
hipertrofică, iar la presiune se
exteriorizează din criptă o picătură de
puroi.
 Criptita poate retroceda după aplicarea
locală de antiseptice sau antibiotice
(neomicină).
 Propagarea infecţiei prin canalele
glandelor Hermann la spaţiul
intersfincterian (50% din cazuri) şi, de
aici, la unul din spaţiile pararectale,
duce la apariţia abceselor.

 Sfincterul intern reprezintă o barieră

importantă în calea propagării infecţiei.
 Cauze:
– infecţia foliculilor piloşi sau ai glandelor sebacee,
– Leziuni de grataj,
– hematom perianal,
– fisuri,
– după sclerozarea hemoroizilor,
– infectarea hemoroizilor procidenţi
– corpi străini,
– traumatisme.
 Microorganismele patogene mai frecvent incriminate sunt, în
general, asociate (E. coli, Proteus vulgaris, streptococi,
stafilococi, Bacteroides).

 Suprainfecţia cu anaerobi este posibilă şi dă infecţii difuzante

grave.

 Boala Crohn, hemopatiile şi sindroamele de imunodeficienţă

favorizează aceste leziuni.

 Prezenţa unui abces perianal trebuie să atragă atenţia

clinicianului asupra bolilor inflamatorii ale intestinului, cum este
boala Crohn.

 Mai frecvente la bărbaţi.

 Localizare
– subcutaneomucos (abces perianal la nivelul
pielii, abces marginal, la nivelul anodermului,
abces submucos în submucoasa canalului anal);
– intersfincterian în spaţiul dintre sfinctere,
formează abces intersfincterian;
– lateral, traversând sfincterul extern în fosa
ischiorectală, formează abcesul ischiorectal;
– posterior, în spaţiul retrorectal, formează abcesul
retrorectal;
– înalt, fuzează între sfinctere şi ridicătorul anal, în
spaţiul pelvirectal şi formează abces pelvirectal.
 Abcesele înalte (pelvirectale) au tendinţa să se
deschidă în rect, iar cele din fosa ischiorectală şi
regiunea perianală la piele.

 Abcesele laterale profunde pot difuza controlateral

formând un abces „în potcoavă”; cele înalte pot
perfora ridicătorul anal şi ajung în fosa ischiorectală
realizând un abces „în buton de cămaşă”.
 Durerea
– acută
• pulsatilă în localizările superficiale,
– insidioasă, surdă în abcesele profunde;
– are caracter continuu, este accentuată de tuse,
mers, poziţia în şezut
– poate iradia în organele genitale şi antrenează
constipaţie reflexă.
 După câteva zile de evoluţie se însoţeşte de
febră şi leucocitoză.
 Diagnosticul se precizează pe baza
examenului local.

 În abcesele superficiale se constată o tumefacţie

roşie, dureroasă şi fluctuentă a marginii anale.

 Abcesele profunde sunt greu de depistat, la tuşeul

rectal descoperindu-se o împăstare dureroasă,
rareori fluctuentă, evidenţiată mai bine prin examenul
bidigital al fosei ischiorectale.

 Abcesele pelvirectale dau durere abdominală surdă,

joasă şi fenomene septice generale.
 Se evacuează spontan sau chirurgical.
 Complicaţiile septice generale se întâlnesc în
abcesele pelvirectale neglijate.
 Suprainfecţia cu anaerobi
– celulită necrozantă extensivă în spaţiile vecine, gravă,
– antrenează, în absenţa terapiei prompte (incizii largi,
debridare, antibiotice specifice cu spectru larg,
oxigenoterapie hiperbară) o mortalitate ridicată (40-60%).
 Este foarte important a recunoaşte această
infecţie cu caracter particular:
– necroza ţesutului subcutanat, a fasciilor şi a
muşchilor
– semne generale de toxicitate
– semne locale caracteristice (eritem, edem,
necroză, eventuală crepitaţie gazoasă şi extensie
rapidă la distanţă, fără limite nete).
 Tratament chirurgical
 Obiectivele intervenţiei în abcesele perianale sunt
incizia cu evacuarea puroiului şi controlul
cicatrizării secundare pentru a scădea numărul de
fistule perianale.
 Fistulele anorectale
 Reprezintă scurgeri purulente cronice
dintr-un orificiu fistulos paraanal prin
prezenţa unui traiect granulomatos ce
se deschide în perineu.

 În 95 % din cazuri fistulele anorectale

sunt sechele ale abceselor anale.
 Fistulele anorectale
 Între perioada de inflamaţie acută şi stadiul
de fistulă se descrie o etapă intermediară în
care leziunile nu sunt stabilizate în focarul
inflamator.

 Apar la 5-6 luni după un abces neglijat şi

netratat chirurgical sau tratat incorect (incizie
economică, nerecunoaşterea criptitei de
origine şi a fuzeelor, terapie chirurgicală
aplicata tardiv).
 După caracterele traiectului fistulos se disting două forme:

1. fistula simplă (cu traiect unic)

-bipolară (cu două orificii, unul la canalul anorectal şi
altul în perineu) sau oarbă (un singur orificiu),
-externă (un singur orificiu extern) sau internă (un
singur orificiu intraluminal);

2. fistula complexă, formată dintr-un traiect cu două sau mai

multe ramuri, care se deschid în canalul anorectal şi în perineu
prin două sau mai multe orificii.

Fistula are un punctul de plecare (în general în canalul

anorectal, la nivelul unei cripte - orificiul primar), un traiect fibros
direct sau ramificat, căptuşit de ţesut de granulaţie şi un punct
de exteriorizare (orificiul secundar).
 După regula Salmon Goodsall, fistulele care au orificiul secundar (extern) situat
posterior de o linie transversală imaginară care trece prin orificiul anal, au orificiul
primar într-o criptă situată pe linia mediană posterioară şi au traiect sinuos.
 Dacă orificiul secundar este situat anterior de această linie, atunci orificiul primar
(intern) este situat într-o criptă imediat opusă orificiului extern şi are traiect rectiliniu
 Clasificarea Parks :

1. Fistule intersfincteriene (45%)-A;B;C

2. Fistulele transsfincteriene (30%)-D
3. Fistulele suprasfincteriene (20%)-E
4. Fistulele extrasfincteriene (5%)-F;G
 1. Fistule intersfincteriene (45%)

 cele mai simple,

 corespund unui abces marginal sau intersfincterian
care a fuzat în sus sau în jos;
 traiectul este situat între sfincterul intern şi fasciculul
profund al sfincterului extern.
 Extremitatea superioară se află la nivelul liniei
pectinee, într-o criptă situată median, paramedian
sau lateral
 Extremitatea inferioară se deschide în vecinătatea
marginii anale.
 Pot exista şi fistule intersfincteriene oarbe, interne
sau externe.
 2. Fistulele transsfincteriene (30%)

 sunt sechele ale abceselor ischiorectale care au

traversat fasciculul profund al sfincterului intern şi s-
au deschis în fosa ischiorectală.
 Orificiul profund este situat la nivelul liniei pectinee,
mai frecvent posterior sau anterior
 Orificiul extern se deschide la pielea perineului, la
oarecare distanţă de orificiul anal; traiectul fistulos
străbate în întregime aparatul sfincterian în toată
grosimea lui.
 Traiectele fistuloase ramificate şi formele complexe
constituie o caracteristică a acestor fistule.
 3. Fistulele suprasfincteriene (20%)

 urmează unui abces pelvirectal drenat în jos spre

fosa ischiorectală.
 Traiectul fistulos înconjoară aparatul sfincterian,
traversând ridicătorul anal şi fosa ischiorectală.
 Fistulele „în potcoavă” au orificii secundare bilaterale.
– Ele rezultă dintr-un abces posterior difuzat în spaţiul
intersfincterian de o parte şi de alta a liniei mediane şi
propagat pe cale transsfincteriană spre cele două fose
ischiorectale.
 4. Fistulele extrasfincteriene (5%)

 orificiul primar este situat la nivelul rectului,

iar cel secundar la nivelul pielii, traiectul fiind
în afara aparatului sfincterian.
 Sunt secundare unui traumatism, infecţii
pelvine sau rectale.
Simptomatologia

 scurgere persistentă, purulentă prin deschizătura

unui abces, localizată la nivelul marginii anale;
 pierderea purulentă este, uneori, de mică importanţă,
alteori în cantitate mai mare şi însoţită de eliminări de
gaze.
 Anamneza relevă situaţii diferite:
– fistula s-a instalat după deschiderea spontană a unei
supuraţii perianale acute;
– fistula apare după incizia şi drenajul unui abces anorectal;
– fistula a recidivat după mai multe intervenţii chirurgicale.
Examenul obiectiv
 poziţie ginecologică sau genupectorală, cu reg perianală bine
expusă.

 Orificiul cutanat extern = ulceraţie, depresiune sau papulă, iar la

compresiune lasă să se scurgă o picătură de puroi.

 Pot exista mai multe orificii cutanate, de o parte şi de alta a

marginii anale, de la un traiect fistulos unic sau multiplu.

 Direcţia subcutanată a traiectului se percepe ca un cordon

indurat sau prin cateterizarea prudentă cu un stilet butonat sau
cateter.

 Când cateterul ajunge în canalul anal, el va evidenţia orificiul

intern, dacă nu, se va injecta aer, albastru de metilen sau
lipiodol, pentru fistulografie.
 În fistulele complexe şi recidivate, fistulografia este
obligatorie.

 La tuşeul rectal se simte orificiul intern al fistulei,

sfincterul (starea lui funcţională va fi apreciată
preoperator în toate cazurile) şi chiar traiectul fistulos.
Palparea dublă (tuşeu rectal combinat cu palpare
perineală) relevă ansamblul masei perifistuloase
 Diagnosticul se precizează prin anamneză,
examen local, fistulografie.

 Diagnosticul diferenţial
– hidrosadenitele supurative,
– abcesele sinuoase pilonidale,
– bolile granulomatoase (boala Crohn, tuberculoza),
– comedoane infectate,
– chisturi sebacee infectate şi bartolinite,
– chisturi dermoide retrorectale,
– fistule coloperineale,
– fistule sinuoase posttraumatice sau corpi străini,
– fistule uretroperineale
 Tratament chirurgical
 exclusiv

 Excizia unei fistule perianale simple

– la 5-6 luni de la ultimul episod acut, în
perioada de stabilizare a fistulei, pentru a
evita sacrificiile tisulare mari şi cicatrizarea
întârziată.
– Excizia unei fistule perianale simple :

• fistulectomie în bloc (operaţia de elecţie);

• fistulotomie cu sfincterotomie;
• fistulotomie (sfincterotomie) lentă Silvestri;
• operaţii combinate şi seriate în fistulele
complexe.
 Excizia fistulelor perianale complexe
 Orificiul intern al fistulei este identificat şi în acesta se introduce o
sondă canelată curbată; unul din orificiile externe este cateterizat
şi colorat cu albastru de metilen, apoi se introduce o sondă
canelată pe care se excizează traiectul cât mai mult posibil.
 În fistulele intersfincteriene sau transsfincteriene
joase, fistulectomia se face într-un singur timp.
 În fistulele transsfincteriene înalte şi
suprasfincteriene, operaţia se practică în mai mulţi
timpi pentru a preveni incontinenţa; în primul timp,
traiectul intra- şi suprasfincterian este extirpat, iar în
al doilea timp se va practica sfincterotomia directă
sau progresivă prin tracţiune elastică.

 Recidivele apar când orificiul primar al fistulei nu a

fost excizat, au rămas traiecte restante, operaţia nu a
fost radicală de teama incontinenţei, diagnosticul a
fost incorect, îngrijirea postoperatorie a fost
inadecvată.
 Boala pilonidală
 reprezintă abcesele cronice sau acute care formează
sinusuri în aria sacro-coccigiană;
 se caracterizează prin durere, sensibilitate şi
induraţia regiunii.
 este o afecţiune inflamatorie dobândită, localizată la
nivelul şanţului interfesier, caracterizată printr-o
reacţie inflamatorie granulomatoasă de corp străin (fir
de păr), mai mult sau mai puţin modificată de infecţia
supraadaugată.
 Termenul pilonidal înseamnă „cuib de păr”.
 Vindecarea este dificilă, iar recidivele sunt frecvente.
 Boala apare după dezvoltarea pubertară a pilozităţii, fiind rară la
copii şi rasa neagră.
 Este mai frecventă la şoferi, la sedentari.
 Se consideră că, în urma unei igiene defectuoase, la nivelul
şanţului interfesier se adună fire de păr, scame din lenjerie,
epitelii descuamate care, datorită volumului mare al feselor,
transpiraţiei abundente, microtraumatismelor şi umidităţii
permanente a regiunii, penetrează tegumentele vulnerabile.
 La nivelul ţesutului celular subcutanat prezenţa corpilor străini
determină o reacţie inflamatorie granulomatoasă.
 În 10% din cazuri se poate afirma originea congenitală a bolii.
Boala se poate prezenta sub trei aspecte:

 chist pilonidal (7%), formaţiune de 1-3 cm, de consistenţă

chistică, inegală, situată în pliul interfesier, mobilă pe planurile
profunde, aderentă la piele; pe secţiune este încapsulată, de
aspect alb-cenuşiu, lardaceu, ramolită central, conţinând
smocuri de păr;

 abces acut pilonidal (28%), cu tabloul clinic al unei supuraţii

acute (febră, frison, durere locală permanentă, intensă, cu
caracter pulsatil, jenă la mers, imposibilitatea de a sta în şezut;
local, se constată o formaţiune dureroasă, fluctuentă, acoperită
de tegumente hiperemice;

 fistulă pilonidală cronică (65%), secundară drenajului spontan

sau chirurgical al unui abces, formată dintr-un traiect ramificat,
cu pereţi induraţi, care conduce la o cloacă plină cu fire de păr
şi puroi. Explorarea cu stiletul butonat pune diagnosticul.
 Aceste forme clinice se succed, de obicei, în ordinea
prezentată, la un bolnav ce prezintă un habitus pilonidal: pacient
robust, pletoric, obez, cu pelvis îngust şi şanţ interfesier adânc,
hipertrichoză (păr sârmos, aspru şi creţ), cu hipersecreţia
glandelor sebacee, susceptibil la infecţii stafilococice.

 Diagnostic diferenţial
– chistul pilonidal : tumorile congenitale ale regiunii (teratoame
şi meningocele care însoţesc spina bifida), tumori osoase
(osteoame, condroame, sarcoame), tumori neurogene şi alte
tumori superficiale (lipom, chist sebaceu, angiom).
– Abcesele pilonidale se pot confunda cu abcesele anorectale
obişnuite, cu furunculele şi chisturile sebacee infectate.
– Fistulele pilonidale vor fi deosebite de cele perineale.
 Tratatament chirurgical

 Abcesele pilonidale se incizează larg, se

debridează şi se evacuează colecţia

 Chisturile şi sinusurile pilonidale vor fi

excizate complet
Excizia chistului pilonidal şi trecerea firelor de sutură în „U”
 Prolapsul rectal
 Exteriorizarea prin anus a unuia sau mai
multor straturi din peretele rectal

 Clasificare:
– Parţial – prolaps de mucoasă
– Total
• Anorectal (2 cilindri)
• Rectal (3 cilindri)

Hedrocel
Etiopatogenie

 Vârsta
– La copil –prolaps mucos (tuse convulsivă,
boală diareică)
– Adult – prolaps mucos asociat bolii
hemoroidale
– Vârstnic – prolapsul total
Factori etiologici determinanţi

 Fund de sac Douglas adânc

 Rect cu mezou
 Femeie multipară
Factori favorizanţi

 Creşterea pres abd

 Boli emaciante
Dg. pozitiv
Apariţia prolapsului la defecaţie, ortostatism, mers
Incontinenţă pentru gaze
Scaune moi
Reducerea prolapsului
 Dg. Diferenţial
– Hemoroizi proccidenţi
– Invaginaţie sigmoidorectală pe tumoră
– Prolaps genital
Complicaţii

 Inflamatorii
 Mecanice
– Ştrangulare
– Ruptura
– Ştrangularea ansei de intestin din hedrocel
Tratament

 Medical – prolapsul mucos al copilului

– Se tratează afec. favorizante
 Prolapsul mucos al adultului sec bolii
hemoroidale
 Prolapsul total – exclusiv chirurgical
 Cerclajul anal – op Thiersch
 Rectopexii
– Cale abdominală: clasic sau laparoscopic
• Op. Orr-Loyogue (fixarea rectului la
promontoriu, cu benzi)
• Op. Ripstein (fixarea rectului la sacru)
• Op. Lahaut (fixarea rectosigmoidului
properitoneal)
 Rectopexii
– Cale perineală – sacrorectopexia-op.
Lochart
– Rezecţii rectale sau rectosigmoidiene
• Cale abdominală
• Cale perineală (ştrangulării prolapsului)