HEMOROIZI

SUPURATII PERIANORECTALE
FISURA ANALA
 BOALA HEMOROIDALĂ
• Definiţie
• Hemoroizii sunt dilataţii varicoase ale plexurilor
venoase din submucoasa anorectală.
• Etiologie
• mai frecvent între 30-60 ani;
• raportul bărbaţi: femei este 1:1
• alcătuiţi din:
• submucoasă;
• vase –artere, vene (şi anastomoze arterio-venoase
în plexurile hemoroidale);
• ţesut elastic şi conjunctiv;
• fibre musculare netede.
• cauze:
• degenerarea fibrelor elastice;
• presiune crescută la nivelul sfincterului intern;
• constipaţia;
• ereditatea.
• pot fi:
• esenţiali;
• secundari – simptomatici.
 BOALA HEMOROIDALĂ
• dilataţia venelor din plexul hemoroidal extern apare abia după constituirea hemoroizilor
interni, ca un fenomen de decompensare hemodinamică;
• angorjare a complexului vascular hemoroidal care apoi se dilată, întinde şi determină
lărgirea complexului hemoroidal; el este aplicat pe planul pelvin în eforturi, poziţie
şezândă; sângerarea apare prin traumatism local în timpul defecaţiei;
• scaunele tari + eforturile prelungite + creşterea presiunii intraabdominale + prelungirea
presiunii pe peretele abdominal, duce la creşterea probabilităţii dezvoltării anormale a
ţesutului hemoroidal.
 BOALA HEMOROIDALĂ
• Etiopatogenie
• Alterarea morfofuncţională a pereţilor venoşi
• determină dilataţia lumenului, care antrenează staza venoasă cu tulburări hemodinamice;
• factor ereditar constituţional – există o predispoziţie ereditară în ceea ce priveşte:
• „calitatea mai slabă a ţesutului de colagen” din organism, exprimată şi-n alte boli: varicocel, hernii, picior plat,
visceroptoză, varice, genu valgum;
• plus alţi factori:
• profesiunea – ortostatismul prelungit;
• alimentaţia- constipaţia cronică determină alunecarea în jos a acestor pernuţe hemoroidale.
• factor inflamator
• se realizează o „flebită atenuată” cu înlocuirea ţesutului elastic prin ţesut conjunctiv fibros şi astfel peretele slăbit
favorizează dilataţia venei şi tromboza;
• anorectita – însoţeşte hemoroizii interni;
• inflamaţia criptelor Morgani şi/sau a glandelor submucoase Hermann.
• Hipertensiune venoasă pelvină
• se manifestă mai ales în venele avalvulate ale plexului rectal superior;
• ciroza – de fapt HTP – hemoroizi simptomatici;
• tumorile pelvine (genitale sau rectale) – prin compresiune;
• sarcina – datorită unor factori endocrini ce modifică tonusul pereţilor venoşi (plus compresiune);
• insuficienţa cardiacă cronică decompensată – atinge stadiul de ciroză cardiacă cu hemoroizi
simptomatici.
• Factori adjuvanţi
• viaţa sedentară;
• regimul alimentar:
• bogat în condimente;
• consumul de alcool.
• unele boli:
• hepatită cronică;
• HTA.
BOALA HEMOROIDALĂ
• Clasificare
• Hemoroizi interni
• din arterele hemoroidale superioare;
• formaţi din artere şi arteriole cu
endotelită proliferativă şi un grup de
vene varicoase dilatate, ce comunică
direct între ele;
• unii spun (Milligan şi Morgan) că ar fi 3
noduli hemoroidali principali la orele 4,
7, 11 în raport cu topografia arterială,
zone în care artera comunică direct cu
vena, fără capilare; între ei – noduli
hemoroidali sateliţi, mai mici;
• proximal de linia dinţată, la nivelul
liniei pectineale anorectale;
• acoperiţi de mucoasă (epiteliu cilindric)
– nu sunt dureroşi.
BOALA HEMOROIDALĂ
• Hemoroizi externi
• din arterele hemoroidale inferioare;
• dilataţii sacciforme ale plexului
hemoroidal extern venos, dilatat şi
trombozat (cheag intravascular);
• în stadiul cronic se observă un cheag
extravascular, în spaţiul perianal
subcutanat;
• apare ca un polip fibros, neg,
papilom;
• distal de linia dinţată;
• acoperiţi de tegument (epiteliu
scuamos) – sunt dureroşi.
• Hemoroizi interni
• gradul I – sângeră, dar nu prolabează;
• gradul II – sângeră şi prolabează, dar se reduc spontan;
• gradul III – sângeră şi prolabează şi necesită reducere manuală;
• gradul IV – prolabează distal de linia dinţată şi nu pot fi reduşi.
BOALA HEMOROIDALĂ
• Simptomatologie
• majoritatea asimptomatici;
• hemoroizii externi
• simptome legate de tromboza
hemoroidală externă:
• tumefiere rapidă;
• durere;
• +/- prurit;
• +/- sângerare (prin necroză).
• în absenţa trombozei locale sau a altei
complicaţii, rămân asimptomatici (fără
sângerare, durere, jenă la defecaţie);
• inspecţie:
• tumorete:
• moi;
• indolore;
• alb-roz sau cafenii pe faţa cutanată,
bleu-violaceu pe cea mucoasă.
• se accentuează la efortul de tuse sau
defecaţie;
• pot fi în coroană, pe jumătate de
circumferinţă sau în anumite puncte
de elecţie (orele 2, 4, 8).
• necesită investigaţie completă – tuşeu
rectal, rectoscopie, irogoscopie;
• nu necesită tratament înafara
complicaţiilor.
• hemoroizii interni
• rar dureroşi; durerea: BOALA HEMOROIDALĂ
• mai frecvent senzaţia de greutate în anus, de evacuare
incompletă a fecalelor;
• bine individualizată, anală – semnul unei complicaţii
inflamatorii, mai frecvent.
• hemoragiile (sânge roşu) nedureroasă – se vede pe hârtie, toaletă:
• iniţial minore, după defecaţie, la intervale mari;
• ulterior – mai frecvente, după fiecare scaun.
• sângele:
• rămâne la suprafaţa fecalelor, nu se amestecă;
• totdeauna aproape e lichid (nu are timp să se
coaguleze);
• uneori e roşu sugerând o sângerare arterială;
• este în cantitate mai mare (în fisură doar câteva
striuri);
• în hemoroizii vechi se reduc datorită sclerozei venoase;
• în timp – anemia posthemoragică:
• foarte palizi;
• facies infiltrat;
• astenie accentuată.
• în faţa oricărei hemoragii rectale trebuie avut în vedere
că poate fi vorba de:
• tumori anorectale;
• HTP;
• tulburări de coagulare.
BOALA HEMOROIDALĂ

• prolapsul mucos:
• exteriorizarea hemoroidului
prin orificiul anal, existând 3
forme:
• prolaps temporar
• apare la efortul de
defecaţie;
• se reduce spontan.
• prolaps permanent – reductibil la
manevrele externe;
• prolaps ireductibil –
caracterizează hemoroizii cu
tromboflebită.
BOALA HEMOROIDALĂ
• scurgere seromucopurulentă :
• pătează lenjeria;
• datorită procesului de anorectită ce determină hipersecreţia glandelor mucoase;
• în timp prin iritaţie – prurit, eczeme;
• atenţie la tumorile viloase rectale.
• alte simptome:
• prurit anal;
• tulburări gastrointestinale;
• nevroze depresive
• disconfort anal permanent;
• preocuparea pentru un scaun normal.
 BOALA HEMOROIDALĂ
• Tromboza hemoroidală externă
• datorită, mai curând, rupturii unei vene ce duce la
apariţia unui hematom, ulterior cheaguri;
• debut brusc, după efort fizic mare susţinut (defecaţie,
tuse);
• durere
• pacientul sesizează tumoretele foarte dureroase ce nu
se reduc în canalul anal;
• „tumora anală”:
• o masă dură, albăstruie sau albastră violacee, sub
tegument din canalul anal (tegumentul în tensiune),
determinată de:
• tromboză;
• hematom prin ruptura unei vene.
• uneori edem pronunţat – „tromboză edematoasă” de
culoare albicioasă;
• după secţiune, cheagurile se enuclează foarte greu, ceea
ce face diferenţa de tromboza obişnuită la care se
enuclează uşor un cheag mic.
• evoluţie:
• spre transformare fibroasă – tumoreta se sclerozează →
mariscă hemoroidală ce reprezintă stadiul final al
trombozei hemoroidale îmbătrânite;
• supuraţie, ulceraţie – mai rar.
• tratament:
• repaus + băi fierbinţi – majoritatea cedează;
• incizie-evacuare tromb
• excizie
 BOALA HEMOROIDALĂ

• Tromboză hemoroidală internă

• se caracterizează prin trombi în lumenul venelor + leziuni
inflamatorii ale peretelui venos şi ţesuturilor vecine = „flegmatia
alba (coerulea) dolens”
• tromboflebita hemoroidală internă simplă
• interesează hemoroizii din canalul anal şi pe cei prolabaţi, dar reductibili;
• senzaţia de tensiune dureroasă în canalul anal;
• tumoretele seamănă cu cele externe, diferă numai localizarea;
• evoluţie:
• se pot extinde la venele ampulei – tromboza suprahemoroidală;
• tuşeu rectal: cordoane dure, verticale, mai frecvent pe peretele anterior.
• tromboflebita hemoroizilor interni
prolabaţi şi ireductibili („prolaps
hemoroidal strangulat”
• doi factori determină ireductibilitatea:
• fenomenele inflamatorii ce determină creştere rapidă de
volum;
• spasmul sfincterian supraadăugat.
• simptome:
• durerea vie anală şi perianală;
• tulburarea reflexelor urinare de tip retenţional;
• febra;
• limitarea mişcărilor;
• constipaţia.
• obiectiv:
• tumora mult mai mare decât anterior complicaţiei;
• dublu burelet circular:
• intern – albastru, sugerând tromboza;
• extern – alb roziu, marcând edemul.
• sensibilitatea foarte mare;
• ireductibilitatea, imposibilitatea tuşeului rectal.
• evoluţie:
• tratat corect – remisiune în 2-4 săptămâni;
• se ulcerează – frecvent greu de tratat;
• gangrena tumorii prolabate ce se elimină în cea mai mare
parte – veritabilă „autoamputaţie”;
• extensie
• flebite pelvine;
• pileflebită.
• supuraţia cu propagare la ţesuturile vecine;
• emboliile septice:
• pe calea venei porte la ficat şi de aici abcese metastatice;
• pe calea VCI în restul organismului.
BOALA HEMOROIDALĂ
• Tratamentul hemoroizilor interni
• când există sângerare, prolaps, scurgere frecventă – indicaţii de
tratament;
• este necesar a se controla doar simptomele, nu să se facă
modificări anatomice;
• cea mai simplă metodă este cea mai bună.
• sângerare ocazională – regim bogat în fibre (frecvent este suficient);
• sângerare frecventă, prolaps:
• sclerozarea
• injectare soluţie fenol în fibra submucoasă – scad dimensiunile hemoroizilor;
• injectare submucoasă până se văd striaţii prin mucoasă;
• se repetă la 1-3 luni.
• coagularea cu raze infraroşii
• gradul I, II;
• nedureroasă, fără efecte secundare.
• coagularea laser
• gradul I, II.
• coagularea de contact, aplicare directă de curent.
BOALA HEMOROIDALĂ
• ligatura
• gradul I, II, III;
• se elimină la 48-72 de ore →
suprafaţă ce se vindecă;
• se tratează un grup
hemoroidal odată, apoi altul
peste 3 săptămâni;
• complicaţii:
• durerea;
• sângerarea;
• tromboza externă;
• sepsis.
 BOALA HEMOROIDALĂ

• Rezecţie Longo
• Ligatura doppler ghidata transanala artera
hemoroidala

• Hemoroidopexie
BOALA HEMOROIDALĂ
• Chirurgical
• indicaţii:
• gradul III, IV;
• hemoroizi externi foarte mari;
• Excizia pachetelor hemoroidale
SUPURAŢIILE PERIANORECTALE
ABCESELE ANORECTALE
• Definiţie: inflamaţiile supurate
dezvoltate în grosimea peretelui
canalului anal; sunt localizate mai
totdeauna în stratul muscular, la
nivelul sfincterului.
 ABCESELE ANORECTALE
• Anatomie
• în criptele situate la nivelul liniei dinţate
anorectale se deschid canalele glandelor
anale submucoase Hermann şi Desfosses
(acestea sunt adânc insinuate în grosimea
peretelui anal) în planul intersfincterian;
• se reţine mucusul destinat lubrefierii;
• stagnează materiile fecale mai ales în
puseele diareice şi în constipaţii.
• Abcesul
• se localizează în grosimea peretelui la nivelul
sfincterului (planul intersfincterian);
• naşte prin progresiunea inflamaţiei de la nivelul
unei criptite pe calea ductelor anale şi ale
glandelor Hermann şi Desfosses, disociind
fibrele musculare, cu tendinţă de exteriorizare,
difuzare.
•
ABCESELE
Anatomopatologie:
ANORECTALE
• cavitatea
• veche:
• bine circumscrisă;
• +/-membrană piogenă clivabilă.
• cripta de origine şi fuzeul de
constituire
• se observă frecvent la nivelul
extremităţii craniale un traiect ce
conduce la cripta inflamată;
• nu se identifică întotdeauna:
• extirparea lor previne fistula şi
recidiva abcesului.
• fuzeele de expansiune
• submucoase
• fie anale, fie rectale;
• la tuşeul rectal – proemină,
dureroase;
• se pot deschide spontan în lumen.
• Subcutanate/marginale/perianale
• evidente la marginea anusului;
• numit „abcesul subcutaneomucos”.
• Pelvisubrectale
• Fosă ischiorectală
• Intramural rectal
ABCESELE ANORECTALE
• Diagnostic
• forma de debut
• clinic
• local
• durerea
• localizată, situată lateral de anus;
• cu caracter pulsatil.
• edemul localizat într-un punct al marginii anusului;
• spasm sfincterian;
• constipaţie.
• general
• mici frisoane;
• stări subfebrile, febrile;
• tuşeul rectal
• perceperea criptitei de origine;
• uneori infiltraţie dureroasă în peretele rectal;
• palparea perianală – tumefacţie dureroasă, anormală.
 ABCESELE ANORECTALE
• forma de abces
constituit
• local
• durere vie, pulsatilă;
• edemul şi congestia marginilor
anale;
• sensibilitate foarte mare,
fluctuenţă;
• sfincterospasm;
• constipaţie.
• general
• febră;
• frison.
• examenul fizic
• inspecţie;
• palpare – bimanuală, tuşeu rectal;
• anuscopia;
• sigmoidoscopia – pentru patologia
asociată.
• tuşeul rectal – simplu sau combinat
cu palparea perineală:
• foarte dureros – sfincterospasmul;
• bombarea în lumen a unei colecţii
fluctuente + aprecierea altor
caracteristici;
• nu totdeauna se poate face un
inventar complet preoperator sau
fără anestezie.
 ABCESELE ANORECTALE
• forma fistulizată
• corespunde deschiderii spontane a
colecţiei (frecvent în anus);
• scade durerea, scad fenomenele
locale inflamatorii, scade febra;
• se elimină prin anus puroi;
• clinic
• frecvent nu se mai percepe nimic;
• o zonă infiltrată, indurată.
• obişnuit rămâne o fistulă anală,
prin care se scurge o cantitate mică
de secreţie purulentă.
• patologie asociată
• locală
• Boala Crohn, RCUH;
• boala pilonidală;
• hidrosadenită supurativă.
• generală
• SIDA;
• leucemii;
• Diabet zaharat.
 ABCESELE ANORECTALE

• Tratament
• Chirurgical
• urgenţă chirurgicală odată diagnosticat;
• după anestezie şi dilatare anală se reface examenul local;
• intervenţia trebuie să rezolve:
• cavitatea abcesului;
• criptita de origine şi fuzeul de constituire;
• fuzeele de expansiune;
• leziuni asociate.
• 3 principii
• intervenţia să fie precoce;
• să se folosească incizii largi;
• să se secţioneze parţial sau total inelul sfincterian ori de câte ori particularitatea cazului o
cere.
ABCESELE ANORECTALE
• Abcesele perianorectale
• incizia radiară – de preferat;
• incizia paralelă cu marginea anală;
• se poate lăsa un dren pe care, după
ce faza acută a trecut, să se
injecteze soluţie de contrast pentru
evidenţierea unui orificiu intern
fistulos.
ABCESELE ANORECTALE
ABCESELE ANORECTALE
 FISTULA ANALA
• Etiopatogenie
• sechelele abceselor anale sau
flegmoanelor lateroanale (forma
lor cronică);
• cauze:
• abcesele
• infecţii secundare traumatismelor
• fisuri
• tuberculoză
• boala Crohn
• radiaţii
• actinomicoză, chlamidii.
• nu există fistule anale care să nu
fi parcurs în evoluţia sa o
perioadă de inflamaţie acută
nespecifică;
• între perioadele de inflamaţie
acută nespecifică şi stadiul de
fistulă anală există o perioadă
intermediară care:
• este de circa 2-6 luni;
• prezintă leziuni stabilizate alături
de leziuni evolutive;
• nu reprezintă o perioadă
favorabilă pentru intervenţia
chirugicală.
• tratament chirurgical absent – apariţia
fistulei anale e favorizată de:
• fistulizarea spontană:
• care nu înseamnă vindecarea cauzei:
• criptita:
• glandele Hermann;
• hemoroizi.
• reprezintă un drenaj lent şi
insuficient (contribuie şi persistenţa
fuzeelor insuficient drenate);
• constituirea ţesutului de scleroză
care delimitează şi permanentizează
atât focarul septic cât şi traiectele
fistuloase;
• comunicarea cu lumenul anorectal
este un factor de întreţinere.
• tratament chirurgical incorect sau
insuficient:
• incizie economică;
• debridare insuficientă cu netratarea
fuzeelor de origine şi expansiune;
• tratament tardiv.
• tratament corect, la timp, îngrijiri
postoperatorii corecte – şi totuşi apar
fistule anale.
FISTULA ANALA
 FISTULA ANALA
• Morfopatologie
• segmentul mucos:
• frecvent bine circumscris;
• relativ suplu;
• fără reacţie scleroasă în jur.
• segmentul muscular sfincterian:
• ţesut rigid de reacţie fibroasă, conjunctivă.
• segmentul extrasfincterian – din FIR:
• reacţie puternică sclerolipomatoasă („tumoră inflamatorie”);
• efracţii supurate extrafistuloase;
• reacţia conjunctivofibroasă sau/şi sclerolipomatoasă din jurul fistulei anale are tendinţa să sufoce
traiectul (totuşi, deşi nu au lumen, rar se vindecă);
• în jurul fistulei anale persistă microabcese torpide care pot redeştepta oricând procesul inflamator.
• fistula anală are caracter discontinuu, traiectul fiind întrerupt:
• fie de granuloame inflamatorii cronice;
• fie de microabcese.
•
FISTULA ANALA
Diagnostic
• scurgere
• purulentă, persistentă;
• la nivelul marginii anusului;
• mică sau mare (şi cu eliminare de gaze).
• anamneza
• după deschiderea spontană a unei supuraţii;
• după incizia şi drenajul unui abces, flegmon;
• examenul obiectiv
• în poziţie ginecologică sau genupectorală;
• se vede orificiul extern la nivelul unei proeminenţe.
• la compresiune se scurge cel puţin o picătură de puroi;
• identificarea traiectului fistulos cu: stilet butonat; bujie filiformă; deget în anus.
• traiectul fistulos cateterizat se simte foarte aproape de mucoasa anală (masa principală a sfincterului
rămâne înafară) = fistulă transsfincteriană inferioară;
• orificiul intern – uneori cateterul iese din canalul anal
• cateterul străbate de jos în sus, dinafară înăuntru – la mucoasa anală se simte numai vârful = fistulă
transsfincteriană
• între cateter şi degetul din anus se interpune inelul sfincterian = fistulă extrasfincteriană sau
suprasfincteriana
• tuşeul rectal
• în locul unde fistula interesează sfincterul există o zonă indurată în care mucoasa anală e
relativ fixată la planul profund;
• orificiul intern – uneori;
• în fistulele în potcoavă, zona indurată e dispusă în corn la nivelul comisurii posterioare;
• + palparea perineală – relevă masa indurată perifistuloasă ce trebuie extirpată;
• instilarea traiectului cu albastru de metilen + anuscopia – evidenţiază orificiul
intern;
• fistulografia – identifică ramificaţiile;
• cu toate explorările, preoperator, uneori e greu de stabilit varietatea fistulei.
FISTULA ANALA

• Regula lui Goodsall

FISTULA ANALA
• Tratament
• exclusiv chirurgical – eradicarea sepsisului cu prezervarea funcţiei
anorectale;
• momentul: la 5-6 luni de la ultimul episod acut;
• examenul local sub anestezie:
• dilataţie anală blândă;
• instilarea orificiului extern cu albastru de metilen pentru;
• localizarea comunicării cu lumenul anal;
• colorarea traiectului cu toate ramificaţiile.
FISTULA ANALA

• fistulectomia în bloc
• operaţia de elecţie;
• excizia fistulei cu cele 2
orificii şi cu ţesut;
• sutura orificiului intern
endoanal prin tot
peretele.
 FISTULA ANALA

• fistulotomia cu sfincterotomie
• reperarea cu sondă canelată;
• secţiunea pe sondă a traiectului
fistulos şi a sfincterului;
• excizia economică a ţesutului
traiectului principal, colorate cu
albastru de metilen.
FISTULA ANALA
• fistulotomia lentă prin ligatura
elastică ischemiantă;
FISTULA ANALA
FISTULA ANALA
• fistulectomia urmată de
coborârea mucoasei
anale
FISURA ANALĂ
• defect longitudinal, dureros, în
anodermul canalului anal;
• de la orificiul anal până imediat sub
linia dinţată;
• cea mai frecventă cauză de
sângerare anală dureroasă;
• frecvent în decada 3 şi 4;
• poate fi:
• acută şi superficială;
• cronică cu hemoroid santinelă şi
hipertrofie de papilă anală, expunând
fibrele musculare, cu margini fibrotice
nedeterminate.
• localizare:
• bărbaţi – 99 % posterior;
• femei – 90 % posterior;
• restul anterior;
• alte localizări – suspiciunea altor boli
(exemplu – boli inflamatorii).
 FISURA ANALĂ
• Etiologie:
• traumatismele:
• scaun tare, voluminos;
• diareea.
• configuraţia anatomică a sfincterului anal;
• disfuncţie sfincteriană;
• ischemia.
• Diagnostic:
• durere anală;
• defecaţie dureroasă;
• +/- sângerare, prurit, scurgere;
• durerea începe odată cu scaunul şi dispare după câteva ore.
• anuscopie, rectosigmoidoscopie ± biopsie
• Diagnostic diferenţial:
• ulcerele anale
• boala Crohn – trebuie să se examineze întreg tractul digestiv pentru a se pune
diagnosticul;
• colita ulcerativă – baza largă, nu pe linia mediană;
• infecţios – sifilis şancroid, tuberculoză, viral.
• Cancer – epidermoid anal, adenocarcinom rectal – biopsie.
 FISURA ANALĂ
• Tratament:
• medical:
• regim alimentar;
• creme, uleiuri cu substanţe anestezice
sau antiinflamatorii aplicate digital
intraanal;
• unguente pe bază de nitriţi
• băi calde de şezut;
• vindecă frecvent fisurile anale acute,
rar fisurile anale cronice.
• Injecţii cu toxina botulinică
• chirurgical:
• dilatarea sfincterului anal – cu 4-8
degete câteva minute;
• sfincterotomia anală internă:
• incizie la nivelul marginii
anocutanate
• expunerea sfincterului intern;
• secţionarea sfincterului intern
de la nivelul liniei dinţate până
la nivelul orificiului anal;
• sutura pielii.
• sfincterotomia anală internă laterală
subcutanată:
Sfincterotomia anală internă:
-incizie la nivelul marginii anocutanate
-expunerea sfincterului intern;
-secţionarea sfincterului intern de la nivelul liniei dinţate până la nivelul orificiului anal;
-sutura pielii