Chirurgia an IV

28.10.2015
Abdomenul acut
Durerea in abdomen ste unul din simptoamele de baza ce necesita diagnosticarea precoce si
acordare rapida a ajutorului medical. Alt simptoame oot completa durerea , dar in majoritatea
patologiilor chirurgicale acut abdominale, durrea reprezinta simptomul de baza si acuzele de baza
a pacientului.
Utilizarea in asemenea cazuri a termenului de wbdomen acut, reprezinta o notiune genrala, si in
acelasi timp este un sndr , marcind o necesitatea rapida de diagnostic si masuri curative de
urgenta. Pacientii cu abdomen acut necesita o indreptare de urgenta si spitalizare in saectia de
chirurgie, in acelasi timp abdomenul acut nu inseamna o interventie chirurgicala obligatorie.
La patologiile ce determina tabloul clinic al abdomenului acut se refera :
1: maladiile inflamatorii ale organelor cav abdominale : apendicita acuta, colecistita acuta,
colangita, diverticulita, pancreatitw acuta, bolas Kron, patologiile inflamatorii ale uterului si
anexelor.
2: perforarea organului cavitar in cavitatea peritoneala : ulcer oerforat al stomacului si duodenului,
perforarea tummorii stomacale , perforarea apendicitei, perforarea vezicii biliare, perforarea
ukceratiilor tifoide ale intestinului, ruptura spontana a esofagului, ruptura vezicii urinare, ruptura
traumatica sau traumarea organelor cavitare.
3: ocluzia intestinala acuta : stoparea pasajului bolului alimentar oe tractul intestinal : maladia
aderentials, tumoarea obturatorie a intestinului, invaginatie , obturarea lumenului intestinal cu
calcul biliar sau ghem de ascaride, comoresia intestinului din exterior cu un chist sau tumoare.
4: hemoragiile intraperitoneale : sponate ca : graviditatea extrauterina intreruptw, apoplexia
ovarului, ruptura de aneurism aortic. Sau traumatice ca : ruptura de lien , ficat, rinichi, de mezou
intestinal, vase magistrale.
La patologiile cu dureri abdominale ce pot provoca tabloul clinic asemanator cu cel al abdomenului
acut se mai refera : infarctul miocardic, pneumonie bazala, toxicoinfectii alimentare si maladii
infectioase, colica hepatica si renala, diabet decompensat, vasculita sistemica.
Datele subiective:
Necewsitatea colectarii minutioase al anamnezei si a unei examinari clinice minutioase al fiecarui
oacient cu abdomen acut este obligatorie. Examinarea radiologica, ecg, tc, nu sunt in stare sa
compenseze examinarea nedeplina si superficiala a pacientului.
Timpul debutului bolii:
Adesea este foarte utila intrebarea adresatw pacientului : ce faceati atunci cind au aparut durrile?
Des bolnavii cu apendicita se trzesc noaptes din somn de durri in abdomen. Pacientii cu ulcer
peforat pot indica timpul debutului durerilor cu precizie la minut. De asemenea , este important de
mentionat, daca durerile nu sunt anticipate de vreo traums.
Ca exemplu, ruptura splinei, poate surveni la o trauma neesentiala, sau compresia asupra regiunii
inferioare a carcasului costal oe stinga sau hipocondrului sting.
Herniile strangulate deobicei se declanseaza dupa un efort fizic sau la schimbarea brusca a

pozitiei corpului.
Pentu comoditatea evaluarii simptomelor abdomenul este divizat in 4 cadrane de catre niste linii
oeroendiculare imaginare ce trec prin ombilic: cadranul superior dextra si sinistra, si inferio drept si
sinistra. Alta sistema divizeaza abdomenul in 9 regiuni . Denumira lor este utilizata pentu
concretizarea localizarii procesului patologic .
Epigastrala , hipocondrul drept si sting, reg periombilicala, flanc sting si drept, suprapubisna, iliaca
dreapta si stinga.
Localizarea initiala a durerii:
Cind in cavitatea abdominala libera nimerestr brusc acid gastric ca in caz de perforatie a ulcerului,
sau singe in caz de extrauterina intreruptw, sau al puroiului in caz de ruptura de piosalpinx, cind
durerea din start este perceputa pe intreg abdomenul. Dar intensitatea maxima a durerii in debut
este simtits de pacient in etajul superior in caz de suc gastric, si in etajul inferior in caz de singe si
puroi.
Durerea de la patologiile colonului este initial localizata in hipogastru sau corespunzator zonei
afectate.
Durerea in regiunea inghinala poat aparea la o hernie inghinala sau femurala strangulata.
Deplasarea durerii .
Deplasarea durerrilor oeste citeva ore de la debutul acut din epigastru in reg iliaca dreapta ,
marturiseste despre apendicita acuta si reprezinta simptomul clasic Kocher, semn subiectiv.
Cind durerile intnsive au inceput in regiunea toracica, iar apoi se deplaseaza in cavitatea
abdominala este necesara de suspectat un aneurism disecant al aortei.
Caracterul durerii :
Durerea sub forma de lovitura de pumnal, este caracteristica pt ulecr perforat al stomacului sau
duodenului, numit si semnul De la Fua. Durerea permanenta chinuitoare, pt pancreatitica acuta.
Durerea acuta sub forma de crampa ce imoune bolnavul stop respirator pt colica hepatica biliara
sau renala. Durerile extensive in caz de aneurism disecant al aortei. Durerea in crampa periodica
in fiecare 3-5 minute in caz de ocluzia intestinala. Durera in continuu intensivs in caz de apendicita
acuta. Durerea oarba permanenta in caz de pielonefrita.
Iradierea durerii:
Poat avea o valoare informwtiva destul de pretioasa. Carcateristic pentru colici, cind iradiaza in
regiunes nervilor ce enerveaza segmentul afectat, ca in colica biliara hepatica , iradiaza in
regiunea unghiului inferior al omoplatului drept , iar colica renala in organele genitale externe si in
coapsa de partrs afectatw.
Durerea in pancreatita acuta are iradiere tipica, in regiunes lombara pe dreapta si stings cu
caracter de centura.
Durerile in patologiile uterului sau a rectului iradiaza in mijlocul osului sacru.
Infarctul intrstinului mezenteric, dureri intnse, ischemie puternica, mai des centru abdomenului, reg
paraombilicala, ombilicala,. In unele cazuri sunt dureri si in regiunea lombara, .
Frecventa vomei :
Voma de o singura data la debutul bolii este caracterizata la apendicita acuts.
Voma frecventa pe parcursul evaluarii tabloului clinic de apendicita acuta vorbeste despre alipirea
si progresarea peritonitei.

In ocluzia intestinala , cauzata de obstructia inalta a intestinului subtire este asociata cu voma
frecventa si abundenta, la debutul maladiei.
Dar exista multe patologii abdominale in care voma e rara sau chiar lipseste. Ca in hemoragiile
intraabdominale provocate de o extrauterina intreruptw sau ruptura de splina, greturile si voma
lipsesc.
Deasemena voma nu este caracteristica perofratiei ulcerului perforat. In ocluzis intestinala joasa,
voma este rara , si daca apare, apare tirziu.
Emisia de gaze si mase fecale:
Lipsa emisiei de gaze si fecale pe parcursul a citorva zile este un semn grav in ocluzia intestinala ,
in deosebi daca se asociaza cu dureri si balonare a abdomenului.
Si invers, in ocluzia intestinala inalta, emisia de gaze si fecale poate sa fie pastrata pe un anumit
interval de la debutul bolii.
Diareea este tipica pentru gastroenterita acuta si poate sa fie intilnita intro localizare pelviana a
apendicelui vermicular.
Prezenta singelui si a mucozitstilor in eliminarile rectale este caracteristic invaginatiei intstinale.
Istoricul bolii:
Este ncesar de interogat bolnavul depsre antcedentele suportate. Una din intrebarilr de baza
adresate pacientului este urmatoarea: A mai fost cindva asemenea situatie??
Este necesar de concretizat daca debutul bolii nu estr corelat de alimente. Durera ce apare dupa
alimentatie si se mentine 2-3 ore, ne spune de ulcer duodenal.
La dureri permanente in epigastru, ce se intensifica dupa folosirea alimentelor se suspecta cancer
gastric sau ulcer cronic gastric.
Durerea in hipocondrul drept corelatw cu mincarea ne vorbeste depsre przenta colelitiazei.
Examenul clinic:
Inspectia generala :
Simpla observare a discomfortului repetat sau a grimasei.
Culoare sur pamintie a pielii, orbitele infundate , nunanta ascutita a fetei, ochi sclipitori, tegumente
acoperite cu transpiratie reci, caracteristic fetei lui hipocrate.
Pozitia bolnavului in pat:
Semn clinic diferential suplimentar , intro colica puternica pacinetii nusi pot gasi locul care ii
deosebesc de pacientii cu peritonita, care sunt nemiscati. Incercati sai propuneti unui pacient cu
ulcer perforat sa se intoarca lateral si veti observa cu ce greutati si atentie se va misca.
In peritonita generala deobicei picioarele sunt flexate in genunchi , cu scop de relaxalare a
muschilor peretului abdominal anterior.
In ruptura de splina sau de ficat, pacientii se afla in pozitie fortatw, in deubit lateral , si se constata
simptomul " hopa mitica ". Incercarea de a aduce holnavul in pozitie de decubit dorsal se asociaza
cu intensificarea durerilor, si bolnavii imediat isi recapata pozitia initiala , decubit lateral sau
sezinda.
Pulsul:
Accelerarea frecventei pulsului este un semn constant prezent in peritonita generalizata si a
hemoragiei intraabdominale.
Intro peritonita avansata, pulsul este frecvent ( greu de masurat ), si slab ca uneori e imposibil de
palpat. Asa puls marturiseste despre starea terminala a pacientului si e semn pronostic
nefavorabil.

TA:
Masurerea TA ajuta la diagnostic. Deobicei e scazuta in soc hipovolemic, insuficienta circulatori ca
rezultat al ocluziei intestinala avansata, .
Temperatura:
Patologiile chirurgicale acut ale abdomenului pot fi asociate cu temp scazuta, normala, sau
ridicata. Toate trei feluri pot fi intilnite in una si aceeasi patologie dar in diferit timp. Temperatura
scazute 35-36, poate sa se intilneasca in starile de soc : in faza incipienta a pancreatitei acute,
ocluziei intestinale prin strangulate, ulcerului perforat sau a unei hemoragii abdominale grave.
La debutul apendicitei acute temp corpului deobicei este normala, iar in citeva ore , la momentul
adresarii ea devine subfebrula 37,3-37,5.
La perforarea apendixului in apendicita acuta sau intro peritonita progresiva , temp corpului poate
ajunge la 38.
Daca pacientul cu durere in abdomen de la debut are 40-41, atunci cauzele probabile a bolii sunt
patologiile pulmonare sau renale. Temp inalta absolut nu este caracteristica pentru patologiile
chirurgicale acute ale abdomenului.

Inspectia abdomenului :
La inspectia vizuals a abdomenului se atrage atentis la dimensiunile lui, simetrismul, prezenta
balonarii locale si generale. Cauza maririi simetrice in dimensiuni a abdomenului pot servi
obezitatea, ascita in ciroza hepatica, sau balonarea abdomenului. Marirea asimetrica in dimensiuni
se intilneste ocluzia intestinala, cind ansa sau ansele intestinale balonate se contureaza prin
peretele abdominal ( Semnul Wohl) si intro tumoare de dimensiuni mari ce deformeaza peretele
abdominal.
Micsorarea in volum a abdomenului se intilneste in casexii, conditionate de un proces patologic ca,
d exemplu stenoza piloroduodenala ulceroasa sau de o tumoare maligna.
Este obligatoriu ca intotdeauna sa fie examinata toate locurile herniale, in deosebi regiunea
canalului femural, unde la pacientii obezi e posibil de anu observa o hernie femurala de dimensiuni
mici.
Culoarea tegumentlor:
In majoritatea cazurilo de patologii acute a abdomenului nu se modifica. Dar, icteritatea adesea
apare in colecistita acuta, colangita si pancreatita acuta. Paliditates in hemoragii intraabdominale.
Cianoza in tromboxa dizenteriala acuta . Cianoza fetei si gitului ,semn mondor , in pancreatita
acuta.
La inspectia abd se poate observa dilatarea venelor subcutanate periombilicale in ciroza hepatica.
Prezenta petelor violacee, periombilical, semnul Pulen, in formele grave de pancreatite acut,
pancreonecroza, sau pe flancurile laterale, semnul Grey Turner. Si deasemenea excoriatii si
hemoimbibitii la o trsuma bonts a abdomenului.
Se atrage atentia la cicatrici postoperatorii.
Participarea abdomenului la respiratie.
Incetinires miscarilor repsiratorii ale peretelui abdominal este un semn important in patol
chirurgicala acuta a abdomenului. In ulcer perforat tot abdomenul devine nemiscat, si nu participa
la respiratie.
Pe cind la apendicita acuta cu peritonita locala, adesea se limiteaza cu participarea in respiratie
numai regiunes iliaca dreapta.

In colecistita acuta se diminueaza miscarile respiratorii ale diafragmului si regiunii epigastrale.

Palparea:
Palparea abdomenului se efectueaza in pozitie de decubit dirsal. Capul pacientului se sprijina liber
pe perna, miinile dea lungul corpului , iar picioarele flexate leger in articulatiilr grnunchilor. Aceasta
permit relaxarea muschilor pertului abdominal anterior. Palparea se fectueaza din partra dreapta a
bolnavului, miinile examinatorului trebuie da fie calde, iar palparea abdomenului se efectueaza cu
4 degete a miinii drepte.
Palparea atenta si legerea , dunt conditiile necesare acesti manevre.
Palparea brutala si dureroasa nu doar este insuportabila pacientului, dar poate crea imagine
gresitw despre diagnostic.
Palparea mereu se initiaza din locul mai putin dureros al abdoemnul. De exemplu, la suspiciunea
la apendicita acuta, palparea din stinga iliaca.
La palpare se va detrmina raspindirea si intensitiatea incordarii musculare, locul maxim dureros si
zonele de hiperestezie. Triada De la Fois.
Iritarea peritoneului:
Semnul Bluemberg. Se efectueaza palparea profunda a abdomenului, se intreaba daca e dureros,
la decompresia , durerea se intensificia.
Percutia abdomenului.
Permite depistarea timpanic in balonare, si sunet mat in acumulari de lichide.mpt a determina
matitatea ficatului si stabili dimensiunile stomacului.
Matitatea ficatului:
Daca la oercutie, ea lipseste, ne vb despre prezenta aerului liber in cav abdominala. Ceia ce poate
fi in perforare de stomac sau intestin. Disparitia matitatii ficatului poate fi si in ocluzia intstinala,
atunci cind ansa este balonata si se intercaleaza intre ficat si peretele abdominal.
Lichidul liber:
Poate fi reprezentat prin puroi, bila, singe, urina, sau poate fi de caracter seros. Pt stabilirea
lichidului liber, intraperitoneal, se percutraza unul din flancurile abdominale, mai intii in decubit
dorsal, si depistam pe flancuk dreot lichid, apoi decubit latersl si nu e lichid.
Auscultatia :
Abdomenul mut - peritonita. De cind cel cu peristaltica accelerata, despre ofluzie , insa doar la
debutul maladiei. Peristaltismul se determina cu fonendoscop.
Se determina in reg mezogastrala, periombilical pe dreapta si stinga. Lipsa sunetelor : intoxicatii,
traume, pancreatitw acuta, flegmon retroperitoneal, .
Inafara de peristaltism accelerat, in ocluzie se poate ausculta clopotajul, si simptomul clopotajului
la percutia in paralel cu auscultatie, se percepe deasupra ansei afectate, ce contine lichid, in volum
mare si gaz. Caracteristic in ocluzie semnul Spasokukotski, semnul picaturii cazinde.
Examinarea rectala:
La tuseul rctal se poate depista o tumora ce obtureaza lumenul, fiind cauza ocluziei. Sau pot fi
depistati coproliti ce oot provoca , calculi fecaloizi. Posibil de palpat invaginatii . Ampula rctala
poate fi libera si dilatata.
La compresia peretelui anterior al rctului se pot aorecia dureri acute, ce pot fi in peritonitele
pelviene sau in cazuri de acumulari de lichide patologice in soatiul Douglas. La femei se fectueaza

tuseul vaginal .
Examinarea de laborator si instrumentals doar comoletesza si obiectivizeaza diagnosticul clinic.

--------------------

29.10.2015
Patologia glandei chirurgicale tiroide
Glanda tiroida se compune din doi lobi dispusi lateral pe trahee, ei comunicind printrun istm ce
acopera anterior inele 2-4 ale traheei. Polii superiori ai glandei tiroide ating mijlocul laringelui, iar
cei inferiori incisura claviculo sternala sau inelele 5-6 ale taheei.
In 1-10% cazuri istmul lipseste. Foarte rar lipseste un lob. Deobicei lobul drept este putin mai mqre
ca cel sting.
Dimensiunile dupa Abrikosov 5-7 cm kungime .3-4 lwtime, 2 cm grosime.
Glanda tiroida e acoperita de capsula. Glandele paratirodie si nervul recurns sunt exterior de
capsula si trec pe linga glanda.
Glanda tiroida ocupa locul intii dupa alimentarea cu singe. Ea este aprovizionata de 4 artere. Doua
tiroide superioare si 2 inferioare.
Cele superioare incep de la carotide externe, iar cele inferioare de la trunchiul tireocervical.
Glandele paratiroide sunt cite 2(6x3 mm) de fiecare parte a glandei tiroide.
Functia secretorie :
Secreta hormoni iodati, tetra si triiodtironina, si deasemenea hormoni neiodati ca calcitonina si
somatostatina. In glanda e mai mult iod ca in singe.
Clasificarea patologiilor gl tiroide:
A. Inflamatiile
- acut si cronice
B. Gusa simpla :( distrofia endemica tireopsta)
- boala Basedow, sndr hipertireodiene
C. Tumorile
- beigne si maligne
Metodele de examinare:
Insoectia : nu doar dimensiuneke se afla, dar si semnele ce exteriorizeaza dereglarea fs lui, ca
comportament agitat, semne oculare, tremor al miinilor.
Examen vizual: in proiectie fronatala si laterala succesiva, in extensie si flexie legera a gitului,
precum si in timpul deglutitiei.
Palparea :
Se efectueaza cu amble miini , scop pt car examinatorul se va plasa la soatele bolnavului
cuprinzind gitul acestuia cu 4 degete de la ambele miini pe fata anteriorara, iar policele se aica pe
fata posterioara a gitului. Examinarea se efectueaza in pozitie obisnuita sau in usoara flexie

cervicala, ce face glanda tiroida accesibila prin relaxarea musculara. E obligator palparea ei la
miscarile de deglutitie.
Insoectia si palparea pemite feterminarea gradului de marire a glandei:
Frad 0- dimensiune normala
Grad 1 - nu se vizualizeaza glanda, dar istmul se palpeaza si se vede la deglutitie
Grad 2- glanda se vizualizeaza la deglutitie si se palpeaza, iar forma girului nu se schimba.
Grad 3- glanda maritw se vizualizeaza la inspectie, modifica conturul gitului, asa humit git gros
Grad 4- gusa bine detrminata, ce modifica conturul gotului
Grad 5- glanda dimensiuni enorme, ce provoaca adesea comprimarea esofagului , traheei, cu
dereglari de respiratie si deglutitie.
Scintigrafia gl tiroide:
Consta in determinarea repartizarii izotopului (I 131) in gl tiroida. Ce permite aprecierea conturului
si dimensiunii ei, depistarea adenomului sau cancerului.
Acumularea excesiva a I131 demonstreaza hiperactivitatea fs a unei portiuni de glanda, asa numit
nod fierbinte. Nodul ce nu acumuleaza izotopul , poarta denumirea de nod rece. Aemenea noduli
frecvent pot fi de natura maligna, insa chsturile , calcinatele, portiunile de fibroza , deasemenea
prezinta ...
Determinarea hormonilor gl tiroide:
Este cea mai veridica metoda , ce reflecta starea ei functionala.
Cu ajutorul metodei radioimunologice se detrmina nivelul hormonilor t3-4. Si TSH. E necesar de
calculat capacitatea globulinei tiroxinliante de a lega triiodtironina marcata.
ECG:
Permite determinarea dimensiunilor si a diversilor formatiuni in ea.
Biopsia:
Obligatorie la toti oacientii cu gusa , sau cu suspectie la cancer. Ea poate fi efectuata prin punctia
transcutana sau intraoperator. Rezultatele biopsiei sunt importante pt efectuarea diagnosticului
diferentiat si determinarea volumului interventiei chirurgicale.
TC: importanta majora in ddeterminarea structurilor patologice si terminatiunilor nervoase.
Laringoscopia:
E necesara la fiecare pacient cu gusa cu scop de determinarea a parezei coardelor vocale,
cauzate de implicare n. Recurrens in procesul patologic.
Tireoiditele acute:
Mai frecvent la femei, 20-40 ani.
Cauza fiind infectia. Se produce exceptional prin lezarea directa, sau infectia patrunde pe cale
hematogena, incaz de febra tifoida, gripa, rugeola, pneumonia etc.
Si ptomatologia:
Brusc cu febra si frisoane. Dupa 1-2 zile apare o tumefactie a glandei. Pacientul przinta dureri vii,
ce iradiaza spre ceafa si reg scapulara. Stare generala afectata. Apare dispneea, disfagie,
raguseala, prin comprimarea organelor vecine.
Boala poate evalua fie spre vindecare, fie spre supuratie. Fluctuenta se observa rar, deobicei piele
rosie infiltrata, edematiata, prezenta puroiului fiind precizat prin punctie.

Abcesul se poate fistualiza pe piele, mai rar pe trahee sau esofag.

Tratamentul:
In perioada infiltrativa se va aplica AB , hormonoterapia si radioterapia antiinflamatorie.
In caz de supuratie e indicata deschiderea si drenarea . In unele cazuri chiar extirparea lobului
afectat.
Tireoiditele cronice:
Sunt mult mai rare ca cele acute, si sunt doua tipuri:
A: limfomatoasa sau boala Hashimoto - boala degenerativa cronica, in care parenchimul tiroid e
inlocuit partial de foliculi limfatici si tsut fibros.
Etiologia : necunoscuta. Se observa mai ales la femei in menopauza. Fiind caracterizata ca o
tumoare dura. Simetrica sau nodulara, ce nu dapseste limitele glandei si nu prinde legaturi cu
organele vecine. Nu este insotita de o simptomatologie toxica sau febra. In unele cazuri se
observa un grad de hipertireoidism moderat sau mixedem. Tumorile voluminoase pot da fenomene
de compresie asupra organelor din jur.
Diagnnostic: numai pe baza de biopsie, deoarece in prezenta ei se pune in discutie de cele mai
multe ori cancer, si trb diagnostic diferencial.
Tratament: radioterapeutic si hormoniterapie sunt eficace. Iar in formele voluminoase se
recomanda rezectia glandei tiroide, sau hemitireoid ectomia, sau rezectia subtotala a glandei.
B: lemnoasa sau tip Riedel. - proces inflamator cronic cu dezvoltarea unui tesut fibros dens ce
intereseaza nu doar parenchimul glandei ci si depaseste capsula, extinzinduse pina la organele
vecine , dind tulburari respiratorii, de fonatie, de deglutitie. Fs endocrina nu e tulburata. Ganglionii
limfatici nu sunt mariti, . Datorita duritatii mari se mai numeste si gusa de fier, si a cointeresarii
frecvente a organelor vecine, usor se confunda cu cancer.
Tratament: in aceasta varietate de tireoidita , tratament radio e fara efect, . Tireoiditectomia
subtotala e dificila , datorita extinderii procesului fibros in afara glandei si deci persista pericol de
lezare a n. Reccurns, a pachetului vasculonervos, a organelor vecine etc.
Gusa simpla:
Se intilneste constant in anumite rgiuni geografice, fiind in legatura cu marirea si alterarea gl
tiroide.
Gusa sporadica - se poate dezvolta la pacienti ce locuiesc inafara zonei endemice si este
conditiinata de persistenta factorilor genetici ce determina absorbtia insuficienta de iod in intestin si
de dereglarea procesului de asimilare.
Etiologie : apare mai des la copii si adolescenti, ca sa fie mai voluminoasa la virsta in colo. Mai des
la femei, datorita modificarilor fs glandei in cursul vietii genitale.
Gusa tine de o lipsa a iodului de care tiroida are nevoie. Organismul necesita 100-200 gamma iod
zilnic. Scaderea sub 50 gamma iod , e urmatw de hipertrofia compensatorie a glandei.
Clasificarea guseloe sporadice si endemice:
A. Dupa grade 0-4
B. Dupa forma - nodulara , difuza, combinata
C. Conform starii fs- eotireoidiana, hipotiroidiana, si hipertireoidiana.
Tratamentul guselor:
Este indreptat spre masurile igieno sanitare, profilaxia specifica cu iod, si mijloacele curqtive
medicale si chirurgicale.
Masurile igienosanitare consta in igiena populatiei , o alimentare bogata cu proteine.

Profilaxia: cea mai importanta este iodata in regiunile endemice, sub forma de sare iodata.
Tratament curativ medical trb de inceout in stadiile incipiente a gusei, cu iod in doze mici sub forma
de solutii sau pastile.
Tratament chirurgical : cea mai eficace metoda in majoritatea cazurilor. Se impune in toate formele
de gusa nodulara, in cazul guselor voluminoase , mai ales daca sunt insotite de tulburari
mecanice.
Operatia consta in tereoidectomie subtotala, lasind o lama posterioara de tesut tireoidian bine
vascularizat.
In cazul cind un singur lob contine gusa, se va efectua hemitireoid ectomia. In timpul operatiei sau
dupa pot surveni accidente : asfixia brutala prin colabara traheei, lezarea n. Reccurens, urmat de
paralizia unei sau bilateral a corzii vocale, lezarea venelor mai importante ce provoaca hemoragii ,
embolir gazoasa, traumatismul paratiroidelor, ce e urmatw de tetanos
Boala Basedov:
Gusa exoftalmica - caracterizata prin dezvoltarea mai mult sau mai outin rapida a simptoamelor de
hipertireoidie. La un bolnav fara antcedente de gusa. Ea se defineste clinci prin tetrada
simptomatica : gusa, exoftalmie, tahicardie, tremor.
Etiologia: se obseva cu o mare predominanta la femei 90%, mai frecvent 20-40 ani, dezvoltarea
bolii deasemenea este datorata constitutiie neuroendocrina labila a femeilor, ce prin schimbarile fs
importante in activitatea glandei , ofera o predispunere speciala pt dezvoltarea hipertireozei.
Influentele psihonervoase, asa ca emotiile, frica, grijilel comflictele conjugale, surmenajul
intelectual, sunt factorii importanti in determinarea bolii.
Patogenia : se stie ca mec de producere e tulburarea fs tiroidei nu e primara, ea fiind consecinta
unei dereglari corticosubcorticale a centrrlor neurovegetativi diencefalici si a secretiei hipofizare
tireostimulente.
Tablou clinic: in majoritatea cazurilor apare insidios agravinduse origresiv, fiind caracterizta prin
palpitatii, tulburari de caracter, insomnie, neliniste, tulb genitale si slabir. Semnele hiperfs t....
Dintre semenele diencefaloipofizare cel mai important e exoftalmie ce apare mai tirziu dupa
tahicardie si gusa.
Exoftalmia se datoreste edemului si proliferarii tes celular retrobulbar. Ochii au luci special, fanta
palpebrala deschisa maxim, descoperind o banda alba de cornee intr pleoapa superioara si iris,
blefarospasm ( semnul Stellwag ), prin scaderea sensibilitatii corneei si o serioe de alte semne
oculare : semnul Moebis - insuficienta convergentei la privirea de aproape, semnul Graefe necoborirea pleoapelor superioare la privirea in jos si la fixarea privirii asupra unui obiect ce
coboara lent in jos.
Tratament:
Conservator , si chirurgical. Cel conservator - repaos fizic, psihic, regim dietic, tratament
medicamentos cu oreoarqt de iod, ca Lugol, subst antitireoidiene ca Merkazolil, concomitent cu
sedative , cardiotonice.
Cel chirurgical - indicatie in toate formele severe ale guselor toxice, in formele rezistene a formelor
de tratament medical.
Tumorile maligne a glandei :
Cancerul se dezvolta in 80-90% cazuri pe fondal de gusa, de cele mai multe ori e transformarea
guselor nodulare sau adenoamelor glandei tiroide. Mai frecvent la femei 40-60 anim perioada
menopauzei.
Sunt doua stadim de dezvoltare

A. Intracapsular
B. Extracapsular
Si ptomatologia : in faza initiala e stearsa clinica. Semnele ce fac sa banuim cancerul e cresterea
rapida si continua a tumorii la un pacient cu o gusa stationara de mai multa vreme. Concomitent se
constanta modificarea consistentei, ea devine mai dura, lemnoassa sau pietroasa, pierzind in
acelasi timp mobilitatea. Into faza mai inaintata cind neoplasmul a invadat organele vecine, apar
nevralgii faciale, cervicale. Dispnee, cianoza. , afonii.
Diagnosticul : in baza laringoscopiei, biopsia etc.
Tratament : tiroidectomia totala cu inlaturarea ganglionilor cervicali. Radioterapia.
----------------30.10.2015
Icter mecanic.
Este una din cele mai severe , din cele mai grave complicatii , a patologiiei cailor biliare.
Icter mecanic - sindrom, carwcterizat prin coloratia icterica, galbens, a tegumentlor, mucoaselor, si
sclerelor , si crsterea, marirrea bilirubinei serice.
Sunt urmatoarele forme:
Clasificarea:
A. Icter prehepatice sau hemolitice - determinate de hemoliza eritrocitilor , marirea cantitatii de
bioirubina . Cauza poate fi congenitala, dobindita,
B. Icterele hepatice sau parenchiimatoase si hepatocelulare - reprezentati sunt hepatitele virale A,
B, C, si hepatitele colestwtice. Hepatitele toxice.
C. Ictere posthepatice sau mecanice - determinate de obstructia cailor biliare , produse de calculi,
stricturi, stenoze, sau cancere.
Ictere prehepatice si hepatice , intra in competenta toxistilor, hepatologilor, pediatrilor etc..
Doar ictere mecanice intra la chirurgi.
Etiologia:
- litiaza biliara, asa numita coledocolitiaza. 85% din nr total de calculi ce se formeaza se
fomrmeaza in vezica. Doar 15% se pot forma initial in caile hepatice. Insa icterul mecanic, 70% e
determinat de calculi. Calculii cailor biliare sunt in mare majoritate calculi pasageri. Ei patund prin
canalul cistic. Calculi restanti sunt alta cauza a litiazei, calculi ramasi dupa operatie. Mai sunt si
calculi autohtoni, . Si mai saunt calculi neoformwti, cind dupa operwtie, 5-10 ani se formeaza
calculi, dupa formarea stazei carei a dus la formare.a
- afectiunile parietale - stenozele si stricturile cailor biliare. Ce pot fi posttraumatice , dupa operatie,
iatrogeene, inflamatorii.
- comprimarea din exterior a cailor biliare . Cauzele fiind : pancreatita acuta sau cronica, papilo
stenozele, si niste noduli limfatici in partea posterioara a duodenului ce comprima coledocul distal.
- cancerele, tumorile maligne : a capului pancreasului, a papilei afatteri, a coledocului, a veziculei
biliar cu concresterea in hepaticul comun.
- tumorile metastatice : a ficatului, cu comprimarea hilului in hepatic comun.
Patogeneza icterului:
Prsiunea in caile biliare norma 80-150 mm Apa. Presiunea de secretie a ficatului e 300-350 mm

Apa. In obstructia cailor cailor biliare, la constrictia Fatteri, creste presiunea, apare staza biliara,
hipertensiunea biliara, ce crste pina la 350 mm Apa.
Hipertenesiunea biliara duce la o imfiltrare leucolimfocitara a tractului hepatic, comprimarea
sistemului venos, cu aparitia stazei si hipoxiei, de la a 7-10 zi cu necroza hepatocitilor, si dereglari
fs completa a ficatului, ce duce la micsorarea a presiuniii in caile biliare.
Clinic:
Cresc endotoxinele in singe, scad factoriii de coagulare ca protrombina, .
Poate di diferti in deoendenta de cauza icterului.
Starea generala a ficatului, a bolnavului.
In incterele mecanice litiazice : debutul este brusc. In unele cazuri alarmant. Dureri puternice in
regiunea epigastrala si sub rebordul costal. Prin asa numita colica biliara. Dupa 12-24 ore, de la
inceputul debutului, apare icteritatea sclerelor ce creste pina la icteritate obiectiva. In icterele
litiazice, icterul poate fi onduant, ca dupa citva zile dispare, caci apare calculul flotant, deci se
intoarce, si se micsoreaza icterul. Dupa un timp din nou apare durerea etc. Sunt greturi, vome,
tmperatura e normala. TA - norma. Pulsu - norma. In unele cazuri bradicardie, rar. Actiunea acizilor
biliari, urinele devin hipercrome, culoare bruna inchisa, masele decolorate. Obiectiv - tegumente
icterice, abdoemnul - daca lipseste colecistita acuta, abdomen obisnuit, ce participa la respiratie,
dureros la palpare in reg epigastrala si sub rbordul costal. Primele 7-10 zile ficatul este normal, si
numai dupa se mareste ficatul. Practic mai mult obiectiv nu e nimic. La datele de laborqtor leucocite normale, hemograma normala. Datele biochimice - bilirubina norma pina la 20micromoli,
dupa e patologie, insa ea se mareste din contul fractiei directe a bilirubinei. Se mareste fosfataza
alcalina, se elimina prin caile biliare, norma e pina la 20 unitati. Transaminazele , Alat, Asat,
primele 7 zile normale pina la 46, dupa care se maresc transaminazel si cresc pina la 100.
USG: cea mai buna metoda de investigatie, ea ne da : ce e cu caile biliare, pereti ingrosati, sunt
sau nu calculi, e lichid sau nu peimprejur, caile dilatate sau nu. Unde sunt dilatete, tot arborele sau
doar intrahepatice. Ne da info daca ficatu e marit sau nu, are sau nu metastaze, poate sunt alte
formatiuni voluminoase in ficat. Ce e cu pancreasul, ii marit sau nu, ceea ce poatda dovada de
cancer, si la urma ne uitam ce e cu rinichiul drept. Ne uitam daca e lichid in abdomen. Sau nu, ce
ne va ajuta in diagnostic. Si atuncea nae oprrim si ne gindim daca e destul. In 80% e destul, dar
20% nu.
TC: e mai comformwnta, se foloseste, altii spun ca e mai bun colangiografia, dar intradevar nu
ajuta.
RMN: cel mai bine ne ajuta la cancer, chiar sa fie si de 1 cm se vede.
Daca nu ne ajuta aceste, facem laporoscopie diagnostica: ea ne de informatie : ficatul cum arata,
in icte mecanic va fi verzui, deoarece se retine bila in canalele sub capsula ficatului, dar in hepatitw
virala rosie deschisa. Putem da vedem si canalul hepatic comun daca e dilata sau nu, vedem ce e
cu vezica biliare, putem vedea metastaze.
Icterel din cauza tumorilor maligne :
Sunt micele semne a cancerului. La bolnavi apare o slabiciune nelamurita, pierde pofta de
mincare, sau chiar apare o intoleranta la unele produse alimentara, pierde masa corporala, pierde
interesul de viata. Pot aparea niste dureri neinsemnate, mai mult,o greutate sub febord costal
drept, un discomfort, . Pe fondalul acesta apare icter permanent. Greturi vome foarte rar. Insa este
inca una, apare pruritul , uneoe cazuri chinuitor, se acumuleaza o cant mare de adizi bioiari ce
actiuneazs asupra fibrelor nervoase ce duce la prurit. Scaune incolor, urina inchisa.
Obiectiv gasim : abdomen forma normala , participa la respiratie, insa aici avem sub rbord costal
drept o formatiune ( vezicula biliara ) marita, tensionata, indolora ( sndr Kurvoisie ) . Pe fondal de
ictr. Svind toate acestea ne gindim la cancer.

Diagnostic laborator : gasim o anemie toxica din cauza cancerului, moderata. VSH mult crescut.
Bilirubina 600-700 micromoli, din cont direct. Fosfataza alcalina mult marita, transaminazele dupa
7 zile marite. Stercobilina negativa.
USg: mult marita vezica biliara., comparativ cu prima.

Diagnostic diferential :
Icter hemoolitic: avem soc hemolitic, atunci cind sunt nist otraviri cu iaduri, toxine, . Insa aici nu
avem dureri! Cel ami des e la tineri, unele cazuri la cooii daca e congenital. Icterul e subicter, pina
la 40 micromoli la litru, . Obiectiv meru e marita splina. Ficatul e normal. In analiza : abdomen
suplu, nedureros. Analizele : detrminam anemie , rezistentw eritrocitilor micsorata. Bilirubina e
marita din contul bilirubinei indirecte. Fosfataza alcalina normala, alat asat normal . Masele mult
colore.
USG: caile biliara si vesica norma, doar splina maritw.
Icterul parenchimatos : cele mai mult cazuri, foarte mult bogat la noi in tara. Nr de bolnavi e
impunator. Prima : la bolnavi apare subfebrilitate nelamurita, greturi, vome, inapetnta, apar dureri
in regiunea lombara, dureri msculare, in unele cazuri diaree, . Dupa o saptamina doua apare
icterul, care aproape niciodata nu ajunge la valorile cele de 400-500, maxim 120 micromoli ajunge.
Frqctia directa si indirecta este egala. Acelasi nivel. Fosfataza normala alcalina . Mult marite sunt
alat si asat din primele zile, ce ne zice de o necroza a hepatocitilor . O infectie la nivel de
hepatociti. Urina hipercroma, primele zile scaunele decolorate, apoi sunt colorate. Obiectiv : pulsu,
TA, norma, dar la abodmen : ficat marit de la inceput, splina marita. In singe gasim leucopenie.
USg: caile biliare normale, nedilatate, ricat moderat marit, splina marita. Daca facem laporoscopie,
ficat marit de culoare rosie dechisa, aprinsa, ce da dovada de proces acut inflamator.
Tratamentul e unul: doar chirurgical!!!
In icetrel mecanice, : una din cele mai improtante examinari : colangiografi endoscopica
retrograda. Fibrogastro duodenoscopia, in partea distala un catteter introdus in papila fatteri, mase
de contrast direct, si vedem ce e cu caile biliare.
Colangiografia transparietohepatica : bolnavul o fost operat pt boala ulceroasa, so factu rzectia
billrot 2, . Un bolnav ce are alte patologii ce nu permite gastroduodenoscopia. Se face cu acul
Hibba, lungimea 17 cm , diametru 0,9 milimetri. Punctia ultrasonografica, sau radiologica.
Pe prim plan de tratament: papilosfincterotomia endoscopia. Se deschide maxim 2 cm papila.
Alte operatii sunt directe deja: colelicstectomia, coledocotomia, dar pina la ele,
papilosfincterotomia. Se introduce drenajul Kerr, in forma de T. , daca e necesitate se face
anastomoza intre coledoc si duoden, anostomza bileodigestiva.
In marea majoritate , acesti bolnavi gravi se opereaza in 2 etape. Prima etapa ii deblocarea cailor
biliare, papilosfincterotomia. In unele cazuri daca nu ne reuseste, introducem dren nasobiliar, timp
de 3-7 zile se elimina bila, scade prsiunea, revin fs ficatului, si peurma se opereaza. A doua etapa
deja, daca calculi mari, mergem la operatie directa, daca e cancer de exemplu, sau sindrom
Kourvoisie, drenam vezica biliara, scade presiunea, se amelioreaza starea genereala, merge la
operatie, daca e posibil facem rezectia stomacului, pancreasului, duodenului si o parte din
coledoc, .

Mortalitatea la ictere mecanice pina la 23%, in dependenta cind e operat bolnavul.

-------Colangita: o infecti acuta purulenta a cailor biliare, .
Etiologia : infectia si staza biliara.
Cind creste preiunea. Pina la 350mm Apa, continutul infectios din caile biliare, puroiul uneori, el
patunde in torentul sanguin si limfatic. Fiindca in colangita acuta, schimbarile profunde si necroza
hepatocitilor apare in primele zile, din cazua toxicitaiti si infectiei, apare asa numitul reflux
bileovenos. Care clinic se manifesta prin: aparitia icterului , temperatura oina la 40 , frisoane,
greturi, vome, . Port denumiere de tiada Sharko. Se intilneste in formele simple de colangita. Sau
formele usoare. Stunci cind bolnavul e mai tirziu internat, apare asa numita pentada Dargan, ce
consta in triada Sharko + prabusirea TA, si schimbari psihice. Ca si la sco toxico spetic. Bilirubina
poate fi maritq putin, leucocite 20-30 mii. Alat si asat mult marit, hemocultura pozitiva, bilicultura
pozitiva.
Cauzle : litiaza, si rar cancer.
Tratament: cit mai rapid de internat, cel mai bine in terapie intnsiva, deoarece in citeva ore poate
da soc septic si deces.
In mukte cazuri apar abcese multiple a ficatului.
1: drenareq cailor biliare, anume a cailor hepaticocoledocului, prin papilosfincterotomia, dau
drenare nasobiliara, sau transhepatica, . Letalitatea 30-40%.