Afectiunile din REGIUNEA

CERVICALA

Limfangioame chistice
cervicale
Acestea sunt tumori congenitale cervicale
aprute n urma sechestrrii sacilor
limfatici cervicali.
Sunt cele mai frecvente limfangioame
(80% ) datorita faptului c cel mai mare
colector limfatic fetal este n zona
cervical ( sacul limfatic jugal).

Limfangiomul chistic
cervical
(higroma chistica)

- higroma (hygros, umezeala + -oma, tumora) = tumora

apoasa (grec.)
- displazie chistica a vaselor limfatice ale
regiunii cervicale
- vasele limfatice primordiale (sacii limfatici
jugulari) nu mai stabilesc comunicari cu sist.
venos, rezultand spatii limfatice izolate
- pot contine si capilare sangvine

Anatomie patologic
Formaiunea tumoral nu are capsul,
este iniial subaponevrotic, apoi se
extinde printre organele vecine:
muchiul sternocleidomastoidian,
muchiul trapez, glanda parotid, glanda
submandibular, vasele mari ale gtului.
Adeseori se asociaz cu hemangiomul,
realiznd limfohemangiomul cervical.

Simptome
Formaiunea are reliefuri rotunde ca un
ciorchine de strugure, de culoare alb-rozalbstruie, n general fluctuent.
Tegumentul care o acoper este normal sau
subiat cu arborizaii vasculare vizibile. La
palpare are consisten eterogen, spongioas ,
fluctuent, slab delimitat.
Atunci cnd este voluminoas poate determina
dificulti la natere.
Uneori ajunge la dimensiuni impresionante ,
deformnd regiunea i provocnd fenomene
compresive.

Simptome
Poate ocupa tot spaiul dintre cap i umr, depete
linia median , poate cobor sub stern la mediastin ,
spre axil i omoplat i poate s urce n regiunea
occipital, submandibular, planeul bucal i loja
amigdaliana.
Fenomenele compresive asupra traheii determina
acuze respiratorii: dispnee, tuse, cianoza.
Compresiunea exercitata asupra frenicului ,
faringelui sau esofagului pot cauza vrsturi si
disfagie.
Compresiunea asupra cordului si vaselor
mediastinale pot provoca tulburri cardiace si chiar
sincope.

Tratamentul
este chirurgical , constnd n extirparea tumorii.
Se extirp formaiunea tumoral de urgen
atunci cnd sunt fenomene compresive.
Aceast extirpare este minuioas
menajarea elementelor anatomice (trahee,
glande, vase, nervi)
atunci cnd limfangiomul este mare, intervenia
devine laborioas i nu rareori se efectueaz n
etape.

Fistule i chisturi cervicale

congenitale

Fistule si chisturi cervicale

laterale
Etiopatogenie

n urma unor imperfeciuni de dezvoltare a arcurilor

i anurilor brahiale, rezult leziuni relativ
frecvente, mai ales sub form de fistule cervicale.
Embrionul nc din prima lun prezint sub
extremitatea cefalic o serie de ridicturi
suprapuse (arcuri branhiale), separate ntre
ele prin fante (anuri branhiale).
Dei exist cinci arcuri branhiale, numai
primele trei, cu fantele ce le separ particip
la producerea fistulelor i chisturilor
cervicale laterale.

 Primul arc conine mugurii

mandibulari i este separat de
al doilea arc al carotidei externe
prin primul an branhial.
Acest an corespunde unei linii
care pleac din conductul
auditiv extern pe sub unghiul
mandibulei spre osul hioid.
Partea cervical a primului an
se nchide prin coalescen, iar
restul rmne permeabil,
formeaz trompa lui Eustache i
conductul auditiv extern.
Persistena anului se traduce
sub forma unei fistule cu
deschidere sub unghiul
mandibulei.

 Cel de-al doilea arc branhial se

alungete mult spre exterior i
acoper ca un opercul urmtoarele
arcuri.
anul al doilea corespunde unei linii
ce pleac din foseta faringian a lui
Rosenmuller la marginea anterioar i
distal a sternocleidomastoidianului.
nchiderea lui incomplet determin
o fistul cu traiect lung, din faringe
pn aproape de baza gtului.

 Fistulele i chisturile derivate din primul an

sunt rare.
Clinic apare o fistul i mai rar un chist localizat
sub unghiul mandibulei sau ceva mai anterior.
Chistul are dimensiuni mici, este alungit,
renitent i cu timpul se poate infecta i
fistuliza.
De reinut c att fistulele, ct i chisturile
primului an branhial comunic prin traiect
fistulos cu conductul auditiv extern.
Acest lucru trebuie avut n vedere n timpul
tratamentului chirurgical. Traiectul fistulos
trebuie extirpat n totalitate, n aa fel nct
nervul facial s nu fie lezat.

 Fistulele i chisturile derivate din al doilea an branhial

sunt de 5-6 ori mai frecvente dect cele din primul an.

Pot fi uni- sau bilaterale i se situeaz pe marginea

anterioar a sternocleidomastoidianului, n treimea sa
inferioar aproape de furculia sternal.

i la acest nivel fistulele sunt mai frecvente dect

formaiunile chistice.
Orificiul extern al fistulei este adesea de dimensiuni mici,
rotund sau ascuns ntr-o foset.n cele mai multe cazuri.
Prin acest orificiu se elimin intermitent picturi de lichid
clar sau lptos.
Traciunea exercitat pe fistul evideniaz o coard
fibroas subtegumentar in conexiune cu hioidul ce se
poate palpa pn aproape de unghiul mandibulei, unde se
ndreapt spre faringe.
La deglutiie ntreg traiectul este tractionat de osul hioid.
Traiectul fistulos se poate evidenia prin fistulografie cu
lipiodol.

CT

 Chisturile au o simptomatologie srac, aprnd ca

formaiuni tumorale elastice , nereductibile , mobile. n
evoluie , pot fistuliza, sau se pot infecta ducnd la
supuraie.
Fistulele i chisturile pot fi bine tolerate mai muli ani. n
general ns, cu timpul se infecteaz, fapt ce complic
ulterior tratamentul chirurgical.

Tratamentul este chirurgical i presupune extirparea

ntregului traiect fistulos, pn la faringe.

Avnd n vedere lungimea traiectului i evitarea unei

incizii longitudinale inestetice, se recomand dou
incizii transversale etajate.
Tratamentul chirurgical trebuie executat nainte de a se
produce un puseu inflamator.

n caz de supuraie se practic incizia i drenajul

coleciei, urmnd ca intervenia radical s se efectueze
la 2-3 luni de la stingerea fenomenelor inflamatorii.

Fistule i chisturi cervicale

mediane

Este vestigiu embrionar al canalului tireoglos.

Canalul tireoglos (Bochdalek) este o formaiune

embrionar tranzitorie ce unete baza limbii (foramen
caecum) cu glanda tiroid.

Dac o mic poriune nu se oblitereaz, din acest loc se

va forma ulterior un chist. Din vestigiile acestui canal
apar cele mai frecvente chisturi ale regiunii cervicale.

Chistul i are sediul strict pe linia median a gtului,

deasupra cartilajului tiroid, ntre hioid i glanda tiroid.
Este relativ fixat la osul hioid prin traiectul su fistulos,
ce se deschide n foramen caecum.
Chistul conine un lichid mucos, filant.
Traiectul fistulos trece obinuit sub osul hioid.

 Chistul nu ader la tegument, dac nu este inflamat.

Avnd dimensiuni mici i fiind bine tolerat, tratamentul
se neglijeaz adesea pn survine infecia chistului.
Procesele inflamatorii repetate duc cu siguran la
fistulizare intermitent sau permanent.
Tratamentul este chirurgical.
Intervenia este recomandabil s se fac nainte de a se
produce infecia chistului.
n timpul fazelor inflamatorii, operaia trebuie evitat,
deoarece recidiva survine de regul.

Cu ocazia interveniei, chistul i traiectul su fistulos

trebuie extirpate pn la baza limbii.

Acest lucru este posibil numai dac se rezec partea

central a osului hioid.

Adenopatiile acute cervicale

Infeciile acute ale ganglionilor cervicali apar relativ
frecvent la copii, mai ales pn la vrsta de 3-4
ani.
Adenitele sunt secundare unor infecii bacteriene
cu punct de plecare bucofaringian sau derivnd din
plgi infectate ale extremitii cefalice.
n funcie de teritoriile afectate, apar diferite
localizri ganglionare.
Astfel, leziunile bucodentare dau adenite
submandibulare, infeciile faringiene afecteaz
lanul ganglionilor jugulari laterocervicali, plgile
infectate ale pielii capului determin adenite
cervicale posterioare i retroauriculare.

1.Adenoflegmonul submandibular
este cea mai frecvent adenit a copilului.
Clinic, n regiunea submandibular apare o
tumefiere dureroas, nsoit de febr 38-40C.
n zilele urmtoare procesul inflamator se
extinde i devine fluctuant, iar tegumentul se
nroete .
Fr tratament, evolueaz spre necroz i
fistulizare.

2.Adenoflegmonul laterocervical
situat napoi i sub unghiul mandibulei, este
mai puin frecvent.
Are o evoluie mai lent i este parial mascat
de marginea anterioar a muchiului
sternocleidomastoidian.
Tumefacia este mai redus, iar fluctuena mai
greu perceptibil,fiind situat mai profund.
Febra i modificrile locale celsiene pledeaz
pentru un proces inflamator

Diagnosticul diferenial
se face cu adenitele cronice i cu
chisturile branhiogenice.
Toate aceste afeciuni au istoric mai
lung, lipsit de semnele inflamaiei
acute.

Tratament
Adenoflegmonul submandibular n faza de debut
poate beneficia de tratamentul cu antibiotice.
Se observ ns adesea c ,dei supuraia nu mai
apare, nu se ajunge nici la vindecare. Ganglionul
rmne indurat i hipertrofiat vreme ndelungat.
Prin urmare, tratamentul cu antibiotice, ca s fie
eficient, trebuie instituit ct mai precoce.
n caz contrar este recomandabil s se renune la
antibiotice i s ateptm 2-3 zile faza de abcedare.

Abcesul constituit necesit ns evacuare.

Se incizeaz tegumentul i apoi se ptrunde cu o

pens boant spre ganglionul abcedat. Se evit
astfel leziunea arterei faciale

 Adenoflegmonul laterocervical n prima faz se

trateaz cu antibiotice.
Dac vindecarea nu se obine, trebuie s se
renune i n acest caz la antibiotice.
n faza de abcedare cu fluctuen profund
palpabil se recomand tratamentul chirurgical.
Avnd n vedere localizarea mai profund a
abcesului, n vecintatea vaselor mari cervicale,
se impune anestezia general.

 Incizia transversal limitat este necesar din

motive estetice.
Dup secionarea tegumentului i fasciei
cervicale superficiale se ptrunde spre abces cu
pensa boant, spre a evita producerea de leziuni
ale vaselor sanguine.
Dup evacuare, drenajul poate fi asigurat cu
me pentru 1-2 zile.
Trebuie acordat o atenie deosebit n cazul
inciziei adenoflegmonului parotidian (ganglionul
Gerlach), situat napoia unghiului mandibulei.
Dup incizia transversal a tegumentului, se
ptrunde cu pensa pentru a nu leza nervul facial
sau ramurile sale.

TORTICOLISUL

 n scrierile antice.
poziie vicioas a capului i a gtului
rotate ntr-o parte i nclinate
cu mentonul orientat spre partea
sntoas.

-laterodevierea extremitatii cefalice

-scleroza interstitiala a m. sterno-cleidomastoidian
-Congenital vs secundar (post-traumatic)

Clasificarea torticolisului

Congenital :

-osos : malformaii ale

vertebrelor cervicale
muscular

- muscular: retracie

Dobndit :
-cicatriceal,dup arsuri i
supuraii cervicale
- posttraumatic, dup leziuni
osteoarticulare cervicale
-inflamator ( Grisel )
- n refluxul gastroesofagian
( sindromul Sandifer)
- n tulburri de vedere sau de
auz unilaterale

Etiopatogenie
Teoria malformatiei
Aplazie/hipoplazie musculara congenitala
Intereseaza si alte elemente ale fetei si gatului
Hemiatrofia cranio-faciala = reflexe nociceptive

Teoria traumatica
In viata intrauterina sau la nastere
Nasteri pelvine, bazine distocice, etc.

Muschiul se scurteaza prin fibrozare

Coarda dura, scleroasa, dureaza 3 6 luni

Teoria inflamatorie
Inflamatii rino-faringiene cu limfangita si adenopatie
cervicala

Etiopatogenie-teoria
obstetrical
traumatismul obstetrical, ce ar produce
rupturi ale fibrelor musculare, dar
aceast boal apare i la copiii nscui
prin cezarian ;
poate avea caracter familial i de multe
ori este nsoit de alte malformaii
congenitale (teoria congenital).

Anatomie patologic
La noul nscut cu aceast malformaie, se observ, pe
lng poziia nclinat a capului i scurtarea aparent a
muchiului sternocleidomastoidian i o formaiune
tumoral ferm, ovalar, situat n masa muscular.
Microscopic, este vorba de un proces de fibrozare a
muchiului sternocleidomastoidian.
n jurul fibrelor musculare atrofiate exist un esut ngroat
de colagen i fibroblati. Acest proces de fibrozare difer
ca intensitate de la un fascicul muscular la altul i poate
cuprinde ntreaga lungime a muchiului.
La natere aceste leziuni sunt deja constituite, ceea ce
dovedete c modificrile sunt intrauterine. La copiii mai
mari, fibroza progreseaz mai ales n spaiile
interfasciculare.

Clinica
La 10 12 zile dupa nastere,
se palpeaza hematomul din
teaca muschiului = OLIVA
Apoi, tabloul caracteristic:
Atitudinea capului
Capul este inclinat
Pavilionul urechii este mai aproape de
acromionul de partea bolnava
Barbia priveste partea sanatoasa
Corectarea este dificila
Exagerarea atitudinii vicioase este usoara

Clinica

Coarda musculara este vizibila si se opune tentativelor de

corectie
Asimetria cranio-faciala
Aplatizarea fetei si craniului de partea bolnava
Stergerea santurilor nazo-geniene si genio-palpebrale
Hipoirigatie stanjenirea mecanica a circulatiei sau
- reflex, prin vasoconstrictie
Compensarea atitudinii vicioase
Ridicarea unui umar (apropierea celor doua capete de
insertie a muschiului)
Scolioza cervicala
Flexia cu doua curburi a coloanei cervicale (Ombredanne)

Simptomatologie
n torticolis exist o poziie caracteristic
permanent. Capul este nclinat spre umrul din
partea interesat i rotat cu mentonul dirijat spre
partea sntoas.
n plan sagital, faa este mai ridicat dect
regiunea occipital.
Din cauza retraciei muchiului
sternocleidomastoidian, redresarea atitudinii nu se
poate obine.
Cu ocazia manevrelor de redresare, se evideniaz
o coard muscular, mai vizibil spre inseria
sternoclavicular.
Aspectul clinic al torticolisului difer la nou-nscut
i sugar fa de copilul mai mare.

 La nou-nscui, prinii observ o formaiune

tumoral de 1-3 cm diametru n partea mijlocie
a muchiului sternocleidomastoidian.
La palpare formaiunea tumoral este dur,
are o form alungit i este nedureroas.
nclinarea capului poate fi discret sau poate
lipsi.
Mai frecvent se observ o rotaie a feei de
partea opus.
Evoluia natural a tumorii merge spre
dispariie n primele 6 luni.

 La aproximativ 1/3 dintre cazuri, spre

vrsta de 1 an se observ o fibrozare a
muchiului comparativ cu partea opus,
dar fr alte semne de torticolis.
Unii dintre aceti copii, aparent vindecai
cu fibrozarea muchiului, mai trziu, spre
4-6 ani, ajung la torticolis evident.
ntr-un procentaj de 10% tumora persist
nc de la vrsta de 1 an i se nsoete
de torticolis manifest.

 La copiii mai mari, torticolisul poate aprea la

orice vrst.
Se pare ns c, n funcie de gradul de fibrozare
a muchiului, n unele cazuri evoluia este lent
i manifestarea clinic apare tardiv, dupa 4-5
ani.
Torticolisul se nsoete de modificri faciale, ce
constau n hipotrofie de partea leziunii.
Aceasta se corecteaz parial n timp, dup
operaie, la cazurile tratate precoce.
La cazurile neglijate se observ o scolioz
cervical cu concavitate de partea torticolisului.

Diagnosticul
la sugarul mic prin palparea
sternocleidomastoidianului.

tumorii

masa

n cazurile n care tumora lipsete, diagnosticul este mai

dificil.
prin palpare comparativ-existena fibrozei musculare i
redresarea poziiei capului.
Cu ocazia manevrelor de redresare, fcute n sens
invers, se evideniaz retracia muchiului care face
coard sub tegument.
La sugari, manevra este mai dificil i mai puin
evident.
La copiii mari tumora lipsete, dar retracia muchiului ,
poziia capului si asimetria fetei fac diagnosticul simplu.

Diagnosticul diferenial
La sugari sub 6 luni exist o incoordonare
neuromuscular tranzitorie, care poate duce la
nclinarea capului spre o parte.
De asemenea trebuie difereniat de torticolisul osos ,
unde examenul radiologic evideniaz leziunile
osteoarticulare,
de torticolisul inflamator n care sunt prezente durerea
vie i semnele infeciei cilor respiratorii superioare,
de torticolisul de reflux care este nsoit de semnele
esofagitei.

Diagnostic diferential
T. traumatic
Examenul clinic si radiologic precizeaza diagnosticul

T. inflamator Grisel
Mai frecvent la fetite, dupa rino-faringite/interventie
pentru vegetatii adenoide
Radiologic = luxatie/subluxatie atlas-axis
Miscarile sunt imposibile/extrem de dureroase

T. de cauza cicatriciala (dupa arsuri, inflamatii

cronice TBC, interventii chirurgicale)

T. secundar afectiunilor oftalmologice

(astigmatism)

Diagnostic diferential
T. de cauza malformativa osoasa
Sdr. Klippel-Feil

Malformatii vertebrale congenitale

Regiunea cervicala este scurta
Miscarile sunt limitate
Radiologic: vertebre cuneiforme, sinostoze vertebrale

Sdr. Turner
Pterigium coli

Sindromul de coasta cervicala

Omoplatul supraridicat

T. de cauze distrofice osoase

mieloplaxe, chiste anevrismale)

(tumori cu

Radiologic: geoda multiseptata in vertebra

T. de cauza tumorala benigna/maligna

Torticolisul inflamator Grissel

Aceast form clinic specific copiilor se produce
brusc, uneori n urma unei micri a capului .
Copilul acuz durere vie i un blocaj antalgic al
micrilor capului pe care i-l susine cu minile.
Aceste acuze sunt precedate de semne de infecie
nazofaringian cu sau fr febr.
n majoritatea cazurilor evoluia este favorabil ,
spre vindecare sub tratament.
Uneori evoluia este complicat de apariia unei
osteoartrite atlantoaxoidiene, cu dislocri
articulare i compresiune bulbar.
Tratament Internare, imobilizare n colier 10-14
zile, pn la dispariia poziiei vicioase, antibiotice,
antiinflamatorii i decontracturante.

Torticolisul Sandifer
Se ntlnete n cazul refluxului
gastroesofagian, n herniile hiatale si
malpoziia cardiotuberozitar.
Aciditatea sucului gastric provoac o
esofagit peptic , care prin iritaie poate
cauza un torticolis.
Tratamentul acestui tip de torticolis este
cel al refluxului gastroesofagian.

S.Klippel-Feil

Sdr. Turner (45,X) Pterigium Colli

Evolutie si tratament
Hipotrofie accentuata a hemifetei
respective
Coarda fibroasa scurta, inextensibila a
muschiului
Modificari caracteristice vertebrale
Tratament
Conservator
Chirurgical

 Tratament conservator
Nou-nascut, sugar si copil 3-4
ani

Masaje blande, elongatii

zilnice,

aplicarea de aparate
ortopedice de redresare a
capului (guler Schantz, Lamy)

Tratament chirurgical

Antilus tenotomie subcutanata

Tenotomia in plaga operatorie
Obisnuit, dupa 1 an pana la 2 3 ani; 3 4 ani
Proceduri de recuperare

Tenotomia polara inferioara

Sectiunea insertiei sternale si claviculare
Sectiunea pielosului, fascia cervicala superficiala si
mijlocie

Interventie incompleta = recidiva

Tratament
Postoperator
Imobilizarea in aparat gipsat (Minerva) sau guler
Schantz, in pozitie de hipercorectie, 3 saptamani
Recuperare

Daca varsta copilului este mai mare

Tenotomia bipolara

Recidiva
Reinterventie dupa 1 an

Alte metode
Alungirea tendonului, tenoplastia Foederl

Tratament
n decursul timpului, la sugari au fost ncercate diferite
tratamente conservatoare, care nu i-au dovedit eficiena.
Se recomand totui micri pasive de redresare a capului
i alternarea poziiei culcate pe ambele pri, precum i
poziionarea copilului n pat cu partea bolnav spre
anturaj.

Dac torticolisul nu dispare pn la vrsta de 1 an, se

recomand intervenia chirurgical.

La copiii mici, aceasta const n secionarea tendoanelor

distale ale muchiului sternocleidomastoidian.
La copiii mai mari, este necesar dezinseria bipolar a
muchiului sau cu rezultate i mai bune, se face seciune
muscular median.
Adeseori este necesar i secionarea fasciei cervicale
pentru a putea redresa poziia capului.