CHISTE SI FISTULE CERVICALE

Definitie: Aceste anomalii reprezinta resturi congenitale ale portiunii anterioare a faringelui embrionar si ale derivatelor sale laterale, fantele branhiale. Aparatul branhial primitiv constituie un subiect de interes filogenetic deosebit pentru specialistii in anatomie comparata, la pesti aceste structuri dnd nastere la branhii, indispensabile respiratiei acvatice. Persistenta la om a unui sinus branhial intre faringe si tegumentele cervicale poate fi considerata pe buna dreptate un exemplu pentru afirmatia ca ontogenia recapituleaza filogenia.

Fig.21 Embriologia extremitatii cefalice (dupa Langman, in V.Anghelescu, 1983)

Exista doua tipuri de anomalii, in functie de structurile din care deriva, astfel: Chisturi si fistule mediane: chistul epidermoid submandibular, chistul de canal tireoglos, fistula superficiala mentoniera, chistul epidermoid al fosetei suprasternale. Chisturi si fistule laterocervicale: fistula preauriculara, chisturile branhiale, fistula branhiala, vestigiile branhiale (cartilaginoase). Limfangiomul chistic cervical. Vom studia cele mai frecvente din aceste anomalii. CHISTUL EPIDERMOID SUBMANDIBULAR Aspectul clinic initial este cel al unei formatiuni chistice, pe linia mediana, localizata submandibular, tegumente intacte, de obicei nu e mobil cu deglutitia, putin aderent la planurile profunde, cu crestere lenta. Dupa infectii locale aspectul chistului se modifica, incepnd cu modificarea tegumentelor, aderenta la tegumentele din jur, si pna la abcedare frecventa.

51

Tratamentul consta in excizia chirurgicala, simpla si usoara daca nu a fost infectat, dificila dupa infectii locale, cu frecvente recidive. CHISTUL DE CANAL TIREOGLOS Etiologia. Formatiunea provine din resturi ale canalului tireoglos, vestigiu embrionar ce tine de la nivelul planseului bucal fetal, corespunzator lui foramen caecum de la baza limbii si pna la nivelul istmului tiroidian, prelaringian, urmnd traiectul de descensus al glandei tiroide de la locul de origine, la baza limbii si pana in regiunea cervicala anteriaora.

Fig.22 Embriologia canalului tireoglos (dupa Anghelescu, 1983)

Anatomo-patologic, reprezinta un chist tapetat de un epiteliu pavimentos, de tip mucos sau respirator, aderent la periostul corpului hioidului, cu continut cu aspect mucos, vscos. Clinic, apare ca o formatiune chistica, pe linia mediana, uneori putin lateral de linia mediana, rotunda, initial neaderenta la tegumente, mobila cu deglutitia si ascensionarea hioidului concomitent cu laringele sau la exteriorizarea limbii. Dupa infectare, complicatie frecventa de altfel, se constituie un abces la nivelul chistului, iar in final are loc fistulizarea la nivelul tegumentelor, formnd o fistula de canal tireoglos, cu secretie cu aspect mucoid.

Fig.23 Chist canal tireoglos

Os hioid

Diagnosticul diferential, se face cu chistul dermoid sau, mai rar, cu o tiroida accesorie ectopica. Tratamentul consta in excizia chirurgicala completa, incluznd obligatoriu un mic fragment din corpul osului hioid si, eventual, un mic triunghi din muschii suprahioidieni. Ne

52

includerea rezectiei partiale a corpului hioidului duce la recidive frecvente, necesitnd reinterventii foarte laborioase si, adesea incomplete, cu riscul unor noi recidive. FISTULE SI CHISTE LATERO-CERVICALE (BRANHIALE)

Etiologie. Aceste anomalii reprezinta resturi ale primelor 2-3 fante branhiale, la copii fiind mai frecvente fistulele branhiale. Fistulele din I fanta branhiala, au capatul inferior deschis la nivelul unghiului sau marginii inferioare ale mandibulei, iar capatul superior la nivelul conductului auditiv . Fistulele din a II a fanta branhiala, cele mai frecvente la copil, au un capat profund, la nivelul fosetei amigdaliene, iar celalalt capat la tegumente, pe marginea anterioara a muschiului sternocleidomastoidian, ca un mic orificiu prin care se exteriorizeaza intermitent secretie mucoasa sau muco-purulenta. Traiectul fistulei trece printre cele doua artere carotide, interna si externa, iar nervul glosofaringian trece anterior, pe sub traiectul fistulos, la locul in care acesta din urma se anguleaza medial spre peretele faringelui. Tratamentul fistulelor branhiale consta in excizia completa a traiectului fistulos. Excizia incompleta determina aparitia recidivelor. Chistele branhiale, rare la copii, au aceiasi localizare latero-cervicala, anterior de SCM, in 1/3 superioara a gatului ajungnd pana posterior de unghiul mandibulei, catre baza craniului, sau in regiunea antero-inferioara a gatului, spre linia mediana, pe teaca carotidei comune. Continutul are un aspect lactescent sau aramiu, cu cristale de colesterina. Tratamentul consta, de asemeni, in excizia chirurgicala completa. Fistulele preauriculare. Se manifesta ca mici orificii in fata radacinii superioare a helixului auricular sau anterior de tragus si prezinta ramificatii subcutanate in coarne de cerb, cu frecventa tendinta la infectare. Tratamentul, pentru cele neinfectate, consta in excizie chirurgicala, cu atentie la ramificatiile nervului facial. Infectiile locale se trateaza cu antibiotice si incizie cu drenajul puroiului, iar dupa asanarea infectiei excizia chirurgicala. LIMFANGIOMUL CHISTIC CERVICAL (HIGROMA CHISTICA).

Etiologia. Aceasta anomalie reprezinta de fapt un hamartom, format prin persistenta sacilor limfatici jugulari embrionari. Prezent frecvent de la nastere, 90% din aceste formatiuni apar in primul an de viata. Anatomo-clinic, limfangiomul chistic se prezinta ca o masa tumorala fluctuenta, rau delimitata, multichistica, formata din tesut limfatic chistic ce inglobeaza, mai curnd dect invadeaza, structurile vasculo-nervoase, organele si muschii gatului. Unele din aceste formatiuni contin vase de snge de tip hemangiomatos cavernos. Limfangiomul este constituit din chiste multiple, de diverse dimensiuni ce contin lichid clar ca apa de stanca, nu au tendinta la rezorbtie spontana, din contra, isi pot mari brusc dimensiunile, fie datorita

53

unei infectii virale sau bacteriene, fie unei hemoragii intratumorale, fie, uneori, fara cauza aparenta.

Consecintele clinice asupra pacientului depind de dimensiuni si de localizarea formatiunii, cele situate la nivelul planseului bucal sau faringe putnd pune in pericol caile aeriene sau produce disfagie. Tratamentul consta in extirparea chirurgicala, inainte de a se dezvolta sau complica. Uneori este necesara efectuarea unei traheostomii sau a unei gastrostomii pentru a salva viata pacientilor cu formatiuni foarte mari. Recent s-au comunicat rezultate bune prin injectarea unor substante cu rol de a activa leucocitele si productia de citokine, avnd ca efect cresterea permeabilitatii endoteliale si deci accelerarea drenajului limfatic cu diminuarea considerabila a cavitatilor chistice (exemplu de astfel de substanta, OK-432, un amestec liofilizat de Streptococcus pyogenes grupa A de origine umana).

ALTE AFECIUNI TUMORALE SAU INFLAMATORII ALE GTULUI Adenopatiile cervicale: Hiperplazia nespecifica, de obicei de origine virala (infectii din sfera ORL), se prezinta ca adenopatie ferma, mobila, nedureroasa. Pna la vrsta de 3 ani palparea unor ganglioni cervicali de pna la 3 cm lungime, sunt considerati ca adenopatie reactiva, nespecifica. Adenita acuta, frecventa la copii sub 3 ani, dupa amigdalite cu coci Gram+ sau secundare unor infectii virale. Evolutia este rapida, 1-3 zile, cu semne inflamatorii: tegumente rosii, calde, in tensiune, cu tumefactie ce mascheaza uneori ganglionul, dureroasa, uneori devine fluctuenta si, in final, poate abceda. Raspund bine la tratament cu antibiotice, rareori este necesara incizia si drenajul unei colectii. Alta posibilitate de evolutie, sub tratament cu antibiotice este transformarea intr-o formatiune chistica, ferma, nedureroasa, adica intr-un abces racit, cu puroi steril. Tratamentul acestuia consta, de obicei, in incizia si drenajul colectiei inchistate. Adenite cronice specifice, cele mai frecvente fiind cele prin infectii cu mycobacteii, repectiv tuberculoza. Aceste adenite au o evolutie lenta, cu debut ca un ganglion marit, mobil initial, ce devine repede aderent la tesuturile profunde, cuprinde si alti ganglioni din vecinatate, ducnd la formarea unei mase tumorale neuniforma, fixa, fara semne inflamatorii, putin sensibila la palpare si care, in final abcedeaza si fistulizeaza., eliminnd o secretie tipic cazeoasa, constituindu-se in final o fistula foarte rebela la tratament. Diagnosticul se face pe baza testelor specifice infectiei tbc, iar tratamentul consta in tratamentul medical specific si excizia completa a masei ganglionare inaintea afectarii tegumentelor.

54