PEMFIGOIDUL CICATRICIAL Pemfigoidul cicatricial (CP) este o boal buloas subepitelial dobndit , rar , caracterizat prin leziuni erozive

ale mucoaselor i pielii care dau na tere la cicatrici cel pu in n unele locuri afectate. Imunopatologic, mucoasa perilezional i pielea pacien ilor cu CP prezint depozite in situ de imunoreactan i n membrana bazal epitelial . Locurile afectate de obicei includ mucoasa oral (mai ales gingia) i conjunctiva; alte locuri care pot fi afectate includ mucoasa nazofaringelui, a laringelui, a esofagului, mucoasa genital i rectal . Leziunile cutanate (prezente la aproximativ 1/3 dintre bolnavi) tind s predomine pe scalp, fa , trunchiul superior i n general constau n cteva eroziuni diseminate sau flictene n tensiune pe o baz eritematoas sau urticarian . Mai pu in obi nuit, leziunile cutanate se prezint sub forma ctorva flictene care apar n mod repetat pe acelea i locuri de pe cap i gt; aceste leziuni se pot eventual cicatriza i pot s nu se asocieze cu afectarea mucoasei. CP este tipic o afec iune cronic i progresiv . Complica ii serioase pot apare ca o consecin a leziunilor oculare, laringiene sau esofagiene. Conjunctivita eroziv poate s dea na tere la diminuarea sacului conjunctival, simblefaron, ankiloblefaron, entropion, opacit i corneene i (n cazurile severe) orbire. Similar, leziunile erozive ale laringelui pot produce r gu eal , durere i pierdere tisular , care dac nu este diagnosticat i tratat poate duce la distruc ia complet a c ilor respiratorii. Leziunile esofagiene pot conduce la stenoz i/sau stricturi care pot expune bolnavii la risc de aspira ie. Biopsiile esuturilor lezate arat n general veziculobule subepiteliale i un infiltrat leucocitar cu mononuncleare. La biopsiile leziunilor incipiente pot fi v zute neutrofile i eozinofile; leziunile mai evoluate pot demonstra un infiltrat s rac n leucocite i fibroz . Microscopia cu imunofluorescen direct a esutului perilezional demonstreaz , n mod tipic, depozite de IgG, IgA i/sau C3 n membrana bazal , epitelial acestor bolnavi. Deoarece mul i dintre ace ti bolnavi nu prezint autoanticorpi circulan i anti-membran bazal testarea pielii perilezionale este important din punct de vedere diagnostic. De i CP a fost considerat odat ca o entitate nozologic simpl , acum este privit n mare parte ca o boal fenotipic ce se poate dezvolta ca o consecin a unei reac ii autoimune mpotriva unei variet i de molecule diferite din membrana bazal epitelial (de ex., antigenele pemfigoidului bulos, laminina 5 sau alte antigene care trebuie s fie complet definite). Tratamentul CP este n mare parte dependent de locurile de suferin . Datorit complica iilor poten ial severe, implica iile oculare, laringiene i/sau esofagiene necesit un tratament sistemic agresiv cu dapson , prednison sau ultimul n combina ie cu al i agen i imunosupresori (de ex., azatioprina sau ciclofosfamida). Formele mai pu in severe ale bolii pot fi tratate cu glucocorticoizi topici sau intralezionali.

Defini ie Este o dermatoz buloas cronic , rar ce afecteaz n principal mucoasele (oral i ocular ) determinnd sechele cicatriciale importante Etiopatogenie  Afec iunea survine obi nuit la adultul de vrst medie i naintat , de sex feminin i n foarte rare cazuri la copil i adolescent.  Factorii etiopatogenici incrimina i sunt:

predispozi ia genetic (apartenen a la HLA-DQ7, -DR41, -DR5, DQW3, A2, B8,B12, B35 i B49); autoimunitatea (n sprijinul c reia vine asocierea cu alte boli autoimune i cu lichen slerosus).  Autoanticorpii circulan i (IgG i/sau IgA, de obicei n titruri sc zute) recunosc n principal proteine din complexul de adeziune. Mecanismul apari iei cicatricilor este neclar i pare s se coreleze cu natura r spunsului inflamator i cu producerea de citokine activatoare ale fibrobla tilor Manifest ri clinice  Debutul leziunilor este de regul la nivelul unei membrane mucoase; n ordinea frecven ei pot fi interesate: mucoasa oral (85% din cazuri), conjunctivele (65%), nazal , laringian , faringian , esofagian (n 1/3 superioar ), vulvo-vaginal , anal , penian .  Leziunile orale sunt constituite de vezicule sau bule mici ce persist intacte un timp mai ndelungat dect n pemfigus (avnd sediu subepitelial i deci un perete mai gros) i care las prin deschidere arii erozive ce se vindec lent. Sunt localizate mai ales pe regiunea palatal i pe mucoasa obrajilor. Leziunile gingivale (prezente n 95% cazuri) mbrac aspectul gingivitei descuamative i pot constitui singurele manifest ri orale ale bolii: gingii tumefiate, erodate, sngernde, eventual cu cteva vezicule, dificil de distins de lichenul plan sau pemfigoidul bulos. Rezolu ia leziunilor orale conduce spre aderen e ntre mucoasa oral i procesele alveolare i n jurul uvulei i foselor tonsilare.  Atingerea ocular , ini ial unilateral , debuteaz ca simpl conjunctivit cu congestie i disconfort ce persist , cu remisiuni intermitente, mai mul i ani. Episoadele de vezicula ie urmate de eroziuni sunt dificil de surprins i cicatricile pot constitui semnele clinice revelatoare ale bolii: simblefaron, aderen e ntre conjunctivele palpebrale ce se retract i produc entropion i trichiazis. n stadiile avansate corneea devine uscat i opac (ochi de statuie).  Interesarea faringian i esofagian determin disfagie i se poate solda cu stricturi corijabile doar chirurgical. Lezarea mucoasei laringiene induce disfonie, eventual stricturi i semne clinice de stridor, asfixie.  La nivelul mucoasei vulvare apar vezicule i eroziuni ce se vindec cu cicatrici ce induc coalescen a labiilor, ngustarea intrndului vaginal, modific ri asem n toare lichenului sclerosus. Eroziunile postveziculoase de la nivelul semimucoasei glandului i mucoasei prepu ului se vindec obi nuit cu aderen e balano-prepu iale.  Leziunile cutanate sunt rare i pot fi constituite fie de o erup ie buloas generalizat similar pemfigoidului bulos, dar tranzitorie, fie de leziuni localizate sub form de pl ci eritematoase pe care survin veziculo-bule n episoade recurente, determinnd cicatrici i hiperpigment ri reziduale, cu localizare n proximitatea mucoaselor afectate.  Formele clinice particulare de pemfigoid cicatricial sunt:  pemfigoidul cicatricial al copilului;  forma clinic pur cutanat ;  forma clinic cu atingere mucoas pur . Evolu ie, prognostic  Pemfigoidul cicatricial este o boal cronic invalidant i mutilant prin sechelele oculare, digestive, respiratorii, genito-urinare. Evolu ia este progresiv , cu remisiuni de scurt durat sub tratament. Pe leziunile cronice orale i esofagiene se poate dezvolta un carcinom.

Diagnostic de laborator  Examenul histopatologic (util doar dac biopsia a prelevat o bul intact cutanat sau de la nivelul mucoasei orale) eviden iaz clivaj subepidermic sau subepitelial i un infiltrat limfohistocitar cu rare eozinofile i, n stadiul cicatricial al bolii, fibroz . La nivelul conjunctivei se constat invazia epiteliului cu celule inflamatorii i esut de granula ie n submucoas ; n stadiile avansate epiteliul cornean mbrac tr s turile structurale ale epidermului. Modific rile ultrastructurale sunt similare pemfigoidului bulos: clivaj n lamina lucida; la nivelul conjunctivei celulele epiteliale sunt strns conectate printr-un num r crescut de desmozomi.  IFD este pozitiv cel mai frecvent la nivelul conjunctivei i relev depuneri liniare n zona membranei bazale de IgG sau C3 i mai rar, de IgA i IgE. La nivelul pielii aceste depozite sunt de cele mai multe ori pe partea epidermic a spa iului de clivaj. Cazurile n care anticorpii se leag predilect pe partea dermic a spa iului de clivaj prezint i anticorpi circulan i antilaminin 5.  IFI este pozitiv n 20-30% cazuri, mai ales n cele care asociaz leziuni mucoase i cutanate i eviden iaz preponderent IgG4 i Ig1.  Imunoelectromicroscopia eviden iaz antigenele pemfigoidului cicatricial n lamina lucida sau n zona filamentelor de ancorare a laminei densa. Tehnicile de imunobloting i imunoprecipitare demonstreaz multiplele inte antigenice: antigenele pemfigoidului bulos (de 230 i 180 KD), alte antigene de 160 KD i 120 KD i laminina 5. Tratament  Tratamentul ncetine te doar activitatea bolii dar nu o suprim .  Tratamentul sistemic este necesar n cazul erup iilor buloase generalizate ce intereseaz mucoasele:  corticoterapia, care amelioreaz doar leziunile cutanate;  ciclofosfamida;  azathioprina;  dapsona, sulfametoxipiridazina sau sulfapiridina (pot controla leziunile cutanate, orale, conjunctivale).  Alte alternative terapeutice: nicotinamida, imunoglobulinele administrate intravenos.  Tratamentul local are o importan crucial :  pentru leziunile orale:  steroizi topici n ape de gur , spray-uri sau geluri;  tetraciclin n ape de gur .  pentru leziunile cojunctivale:  steroizi topici i injec ii subconjunctivale;  liza aderen elor.  Tratamentul chirurgical include:  dilata ii esofagiene (pentru stricturile esofagiene);  traheostomie (pentru stridor);  interven ia Fenton pentru corec ia ngust rii orificiului vulvar.