 După locul de clivaj dermatozele buloase sunt

clasificate în:
 Dermatoze buloase autoimune intraepidermice
(în care pierderea coeziunii interkeratinocitare
se produce ca urmare a alterării structurilor
desmozomale prin acţiunea anticorpilor)
 Dermatoze buloase autoimune subepidermice
(în care acţiunea autoanticorpilor produce
alterarea structurii dermo-epidermice şi
pierderea coeziunii la acest nivel)

 Pemfigusurile autoimune, sunt dermatoze
buloase care interesează pielea şi mucoasele şi
sunt caracterizate histologic prin fenomenul de
acantoliză. După locul de clivaj sunt clasificate
în 2 grupe:
 Pemfigusuri profunde (Pemfigusul vulgar şi
vegetant)
 Pemfigusuri superficiale (pemfigusul foliaceu,
eritematos, endemic)
 Etiopatogenie
 Mecanismul patogenic al pemfigusurilor are la
bază fenomenul de acantoliză autoimună.
 Un rol important în producerea acantolizei îl au
autoanticorpii de tip IgG, direcţionaţi împotriva unor
proteine din structura desmozomilor, numite
desmogleine. (desmogleina III=antigenul
pemfigusului).
 Depunerea autoanticorpilor determină activarea
directă a plasminogenului intercelular şi realizează o
proteoliză plasmin-indusă, producând ruperea
legăturilor intercelulare.
 mucoasa bucală:
 bule cu pereţii foarte fragili, care se deschid
precoce lăsând eroziuni bine delimitate,
rotunde, ovalare, acoperite cu depozite
albicioase.
 Localizate: faţa internă a obrajilor, palat, istmul
faringian, dar poate interesa mucoasa bucală în
totalitate.
 Alte mucoase posibil afectate sunt: mucoasa
genitală, conjunctivală, uretrală, nazală.
 Pe tegument, erupţie monomorfa,
 bule mici, flasce, cu un conţinut sero-citrin pe
un tegument aparent indemn şi nu sunt
precedate de simptomatologie subiectivă
 Deschiderea lor determină eroziuni întinse,
dureroase, care păstrează la periferie coleretul
bulei şi uneori se acoperă de cruste galben-
brune.
 semnul lui Nicolsky, pozitiv
 Diagnosticul de laborator
 1. Citodiagnosticul Tzanck pune în evidenţă
fenomenul de acantoliză.
 - la examinare se evidenţiază prezenţa de
celule malpighiene izolate sau în plaje, cu morfologie
particulară, numite celule acantolitice (nucleu
voluminos, citoplasmă bazofilă şi raport
nucleo/citoplasmatic inversat)
 2. Examenul histopatologic
 - arată prezenţa unei bule localizate în stratul
malpighian profund.


 3. Imunofluorescenţa directă
 - Arată o fluorescentă specifică cu aspect
reticulat produsă de depunerea unor IgG, M şi fracţia
C3 a complementului în spatiile intercelulare
malpighiene (metoda utilizează anticorpi anti-IgG,
marcaţi cu fluoresceină).
 4. Imunofluorescenţa indirectă
 Sunt autoanticorpi din clasa IgG şi sunt dirijaţi
împotriva substanţei ciment intercelulare
 Titrul autoanticorpilor circulanţi variază direct
proporţional cu activitatea bolii
 5. Imunobloting şi imunoprecipitare, sunt tehnici
care identifică antigenele ţintă
 6. Examenele de laborator nespecifice -
 Este o formă particulară de pemfigus,
caracterizată prin leziuni vegetante,
papilomatoase şi hipertrofice localizate
frecvent în pliurile mari.
 Pemfigus vegetant Neuman: - această formă
debutează cu bule flasce, cu lichid clar, care se
deschid, iar eroziunile se acoperă de ţesut de
granulaţie cu formare de plăci hipertrofice. Uneori
aceste mase vegetante sunt acoperite de secreţii
fetide, datorită maceraţiei şi a suprainfecţiilor locale.
 Localizare: tegument:
 pliurile axilare, inghinale, naso-labiale, comisura
buzelor, regiunea vulvară şi anală.
 mucoase: mucoasa bucala, leziuni cu
aspect vegetant.
 leziunile de debut: pustule care evoluează spre
eroziuni ce se acoperă rapid cu proliferări
papilomatoase formând placarde,. Leziunile
sunt dureroase, au miros fetid,
 Localizare:ariile intertriginoase (inghinal,
axilar, perianal).
 Diagnosticul de laborator: parcurge etape ca şi
pentru pemfigusul vegetant.
 Examenul histopatologic al leziunilor: arată,
bule acantolitice suprabazale, asociate cu
acantoză şi papilomatoză. Markerul histologic
al pemfigusului vegetant, sunt microabcesele
intraepiteliale cu eozinofile.
 Imunofluorescenţa directă şi indirectă relevă
modificări asemănătoare pemfigusului vulgar
 Diagnosticul diferenţial: se face cu
 Tuberculoza vegetantă
 Piodermita vegetantă
 Sifilidele vegetante (papulo-hipertrofice)
 Acantozis nigricans
 formă rară de pemfigus şi sunt descrise două
varietăţi,
 F.endemică
 F.sporadică
 veziculo-bule flasce care se deschid rapid şi se
acoperă de scuamo-cruste pluristratificate
 aspectul este caracteristic, de eritrodermie
exfoliativă eritemato-scuamo-crustoasă.
 Semnul lui Nicolsky este pozitiv.
 Localizare: debutează la nivelul extremităţii
cefalice şi torace, de unde se poate generaliza.
 Mucoasele: rar afectate, starea generală bună
 Examenul histopatologic: procesul de
acantoliză este situat în straturile superficiale
ale epidermului (stratul spinos şi granulos)
 Imunofluorescenţa directă şi indirectă, arată
aspecte identice cu cele din pemfigusul vulgar.
 Imunoelectronomicroscopia: autoanticorpii
pemfigusului foliaceu endemic se leagă difuz
de suprafaţa keratinocitului şi nu numai de
zona desmozomală.
 Diagnosticul diferenţial se face cu:
 Dermatita seboreică
 Impetigo
 Sindromul Lyell
 Pemfigusul eritematos
(pemfigusul seboreic – sindromul Senear-Usher)

 A fost descris de Senear şi Usher, ca o

varietate de pemfigus asemănătoare clinic cu
lupusul eritematos.
 bule mici, care se deschid, lăsând eroziuni ce se
acoperă de cruste.
 aspect asemănător eczematidelor seboreice sau
psoriazisului exudativ.
 Localizare:
 zonele seboreice (şanţurile nazo-geniene, scalp,
regiunea presternală), aspect vespertilio.
 Mucoasele nu sunt afectate, iar starea generală
este bună.
 Ex histopatologic:proces de acantoliză în stratul
malpighian superior
 Imunofluorescenţa directă (IFD), aspect
reticulat intraepidermic şi o fluorescenţă în
bandă la nivelul membranei bazale
 Imunofluorescenţa indirectă (IFI),evidenţiază
Ac-antiepidermici şi antinucleari.
 Diagnosticul diferenţial:
 Lupusul eritematos cronic cutanat
 Dermatita seboreică
 Eczema
 Manifestări clinice:
 Leziunile atipice, polimorfe şi interesează
mucoasele şi tegumentul.
 Mucoasele: leziuni erozive şi ulceraţii
dureroase cu aspect necrotic.
 (mucoasa orală şi conjunctivală )
 Pe tegument: aspect polimorf (bule, eroziuni
si leziuni în cocardă asemănătoare cu cele din
eritem polimorf sau lupus eritematos
subacut- like).
 formă clinică particulară de pemfigus, cu
trăsături distincte din punct de vedere clinic.
Manifestări clinice:
 vezicule grupate herpetiform dispuse pe o bază
eritematoasă, diseminate pe trunchi si membre.
 Examenul histopatologic arată modificările
caracteristice: spongioză cu eozinofile şi
acantoliză, edem intraepidermic şi exocitoză cu
PMN.
 IFD arată depozite de IgG, IgA, şi C3 pe
suprafaţa keratinocitelor fără a interesa
desmozomii.
 IFI pune in evidenţă anticorpi circulanţi
de tip IgG care recunosc desmogleina 1
Principii de tratament:
 Modularea tratamentului se face în funcţie de :

 Tipul de pemfigus
 Extinderea leziunilor cutaneo-mucoase
 Răspunsul la tratament
 Titrul anticorpilor circulanţi
 Complicaţiile iatrogene
 Maladii asociate
 Statusul general al pacientului
 Tratamentul general:
 De regulă se desfăşoară în 3 etape
 T. de atac (permite controlul activităţii bolii)
 T.de consolidare (permite controlul puseelor şi se
menţine până la vindecarea leziunilor)
 T.de întreţinere (în care doza de corticoid este diminuată
până la un nivel minim posibil)
 Tratamentul de atac, este agresiv, utilizează
corticoizi şi/sau citostatice, şi are drept scop inducerea
rapidă a remisiunii leziunilor cutaneo-mucoase.
 Corticosteroizii
 Citostaticele imunosupresoare (Azatioprina,
Ciclofosfamida, Metotrexatul, Ciclosporina)
 Micofenolatul mofetil
 Sarurile de aur
 Plamafereza
 Imunoglobulinele
 Tratament local:
 soluţii antiseptice, antiinflamatoare şi cu efect
cicatrizant.
 topice sicative, corticoizi topici.
 orabase cu corticoizi
 Tratamentul igieno-dietetic
 regim alimentar bogat în proteine, vitamine şi săruri
minerale
 regim alimentar desodat, hipoglucidic şi hipolipidic
 evitarea traumatismelor cutaneo-mucoase
 Fiziopatologie:
 autoanticorpi de tip IgG vizează membrana
bazală, şi sunt îndreptaţi împotriva colagenului
din structura laminei lucida
 moleculele ţintă pentru anticorpi se găsesc la
nivelul hemidesmozomilor, şi sunt
BPAG1(antigenul major al pemfigoidului bulos
- proteina intercelulara), şi BPAG2 (antigenul
minor al pemfigoidului buloproteină
transmembranară) şi integrina alfa-6 beta-4
 Semnele de debut sunt:
 prurit generalizat
 leziuni eritematoase sau urticariene de aspect banal
 placarde eritemato-papuloase sau eczematiforme,
localizate sau generalizate
 Aspectul clasic în perioada de stare:
 prurit generalizat
 bule mari în tensiune cu lichid clar situate pe un
tegument de aspect normal
 leziuni eritematoase şi/sau urticariene, policiclice,
acoperite cu bule de talie variabilă
 leziunile sunt localizate simetric, predominant pe
trunchi şi pliurile de flexie
 atingerea mucoasă, este rară şi inconstantă,
predominant interesată este mucoasa bucală
 Diagnostic de laborator:
 Citodiagnosticul Tzanck
 arată prezenţa de eozinofile în lichidul din bulă
 Biopsia cutanată
 pune în evidenţă clivajul cu formare de bule profunde, şi infiltrat
inflamator abundent cu eozinofile
 Imunofluorescenţa directă (IFD)
 arată depozite de IgG dispuse în bandă de-a lungul membranei
bazale
 Imunofluorescenţa indirectă (IFI)
 detectează in serul bolnavilor anticorpi circulanţi antimembrană
bazală de tip IgG, fără a fi corelaţi cu activitatea bolii
 Imunoprecipitare si imunobloting
 demonstrează ca antigenul pemfigoid este o proteină de 230kDa,
şi are în structură zone omologe cu desmoplakina I (proteina
plăcilor desmozomale)
 Studii cromozomiale
 au localizat genele pentru cele doua antigene pe braţul scurt al
cromozomului 6 şi pe braţul lung al cromozomului 10.
 Tratament:
 Se recomanda:
 Corticoterapie generală în monoterapie sau in
asociere cu citostatice de tipul (azatioprina,
ciclofosfamidă, methotrexat);
 Sulfonele (dapsona), în asociere sau nu cu
corticoterapia sistemică;
 Antibioterapia (eritromicină);
 Tratamentul local constă în administrarea de
dermatocorticoizi.
 Dermatoza cronica recidivanta
 Eruptie polimorfa pruriginoasa dureroasa si
intoleranta la gluten
 Etiologie/obscura posibil:
 F. genetici (cazuri familiale)
 Asociere cu antigenele HLA B8, HLA DR3
 Enteropatie gluten sensibila
 Este o dermatoză cronică, recidivantă,
caracterizată printr-o erupţie polimorfă, pruriginoasă şi
dureroasă asociată cu o erupţie cronică şi intoleranţă la
gluten.
 afecţiunea se întâlneşte la adulţii tineri;
 etiologia rămâne obscură, dar se discută
intervenţia următorilor factori:
 genetici (s-au descris cazuri familiare);
 asocierea cu antigenele HLA-B8, HLA-DR3 (aspect
întâlnit în boala celiacă)
 enteropatie gluten-sensibilă şi atrofie marcată a
vilozităţilor mucoasei jejunale prin infiltrate
limfoplasmocitare submucoase

Glutenul are un rol important în

patogeneza bolii; una din fracţiunile sale gliadina se
fixează în derm şi produce citotoxicitate limfocitară,
activarea complementului şi eliberarea de enzime
proteolitice din neutrofile.
 erupţia are un caracter polimorf;
 debutul este marcat de simptomatologia caracteristică:
prurit, durere, arsura care precede apariţia leziunilor cu
24-48 ore;
 leziunile sunt veziculo-bule (bule mici), situate
întotdeauna pe alte leziuni preexistente (plăci urticariene
sau eritematoase), dispuse grupat herpetiform la
periferia plăcilor;
 polimorfismul leziunilor rezultă din succesiunea
puseelor buloase şi din evoluţia fiecărui element lezional;
 leziunile veziculo-buloase se deschid, se acoperă de
cruste şi se vindecă cu macule hiper şi hipopigmentare.
 erupţia se localizeaă pe coate, genunchi, trunchi,
fese, mai rar pe faţă şi scalp;
 mucoasele sunt interesate excepţional.

În 70-75% din cazuri, leziunile cutanate

sunt asociate cu manifestări gastrointestinale, de
tipul enteropatiei asemănătoare cu cea din boala
celiacă. Dieta bogată în gluten sau medicamentele
care conţin halogeni produc exacerbări ale leziunilor
cutante.
1. citodiagnosticul Tzanck - pune în evidenţă numeroase
eozinofile în lichidul din bulă;
2. examenul histopatologic arată următoarele aspecte:
• clivaj subepidermic prin degradarea fibrelor de colagen;
• microabcese cu polinucleare eozinofile în vârful papilelor
dermice, numite microabcese Pierard.
3. imunofluorescenţa directă - relevă depozite de IgA
granulare şi fracţiuni ale complementului (C3) situate
în vârful papilelor dermice (aspect întâlnit atât în
pielea lezională cât şi în cea cu aspect normal);
4. imunofluorescenţa indirectă - pune în evidenţă
autoanticorpii circulanţi de tip IgA, antiendomisium
sau de tip IgG antireticulină.
Dermatita Duhring-Brocq trebuie diferenţiată de:
 dermatita IgA liniară;
 eczema numulară;
 pemfigoidul bulos;
 pemfigusul vulgar;
 eritemul polimorf.
 sulfone (dapsona, disulon) în doză de
100-200 mg/zi sau sulfapiridina în doză de
0,5-1,5 g/zi;
 dieta fără gluten, lapte şi halogeni -
ameliorează semnificativ leziunile cutanate şi
ale intestinului subţire.