Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
MUGUR-GEORGE POPESCU
ENDODONIE
noiuni avansate
curs pentru studenii anului V
2004
AUTORI:
Mugur-George Popescu, confereniar universitar, doctor n tiine
medicale, medic primar, Facultatea de Medicin Dentar, Universitatea
de Vest Vasile Goldi, Arad
COLABORATORI:
Diana Marian, asistent universitar, medic specialist, Facultatea de
Medicin Dentar, Universitatea de Vest Vasile Goldi, Arad
CUPRINS
Capitolul 1. RADIOLOGIA ENDODONTIC
Radiografiile periapicale sunt eseniale pentru procedurile diagnosticului oral. Radiologia este
important pentru toate aspectele tratamentului endodontic: diagnostic, planul tratamentului,
determinarea perioadei de munc, controlul procedurilor de obturaie, i controalele urmtoare
ale rezultatelor tratamentului. Tehnicile radiologice se despart n dou categorii principale:
metodele radiologice de diagnosticare i monitorizare a bolii, i radiografii folosite ca ajutor
tehnic n timpul tratamentului. Capitolul curent prezint radiologia ca ajutor la diagnosticare,
cu o menionare limitat a folosirii radiografiilor la controlul tehnic al tratamentului.
Lamina dur. Lamina dur este un termen radiografic aplicat marginii corticale a osului aflat
la imediata periferie a spaiului PDL. Poate fi privit ca o continuare a plcii corticale (vezi
mai jos). Integrarea ei n fibrele colagene ale PDL o face s par un perete radio-opac aproape
nentrerupt n jurul rdcinii, dar rezervele de snge, limf i nerv pentru pulp i PDL trebuie
s treac prin lamina dur prin canale de diferite mrimi.
5
Corticala osoas. Ca i alte oase, maxilarul i mandibula sunt aezate n plcile corticalei
osoase. Apexurile rdcinii sunt localizate frecvent n apoziie strns fie fa de plcile
bucale/orale, fie fa de plcile vestibulare corticale. Apexurile radiculare vestibulare i
apexurile dinilor maxilari cu o singur rdcin ating de obicei placa cortical vestibular;
incisivul lateral reprezint o excepie deoarece apexul lui radicular deviaz palatal frecvent.
La maxilar, cteodat corticala osoas facial este discontinu deasupra rdcinilor, lsnd
insule sau uvie de PDL suspendate doar n esut moale. Aceast denudare poate s
porneasc de la apex pn la parodoniu, dar poate fi demonstrat cu greu pe radiografii.
Premolarii mandibulari pot fi deseori suspendai n osul medular; dac nu este aa, apexurile
radiculare mandibulare tind spre placa cortical lingual.
Structurile anatomice locale. Un numr de structuri anatomice definite ale oaselor i ale
zonelor nconjurtoare se va suprapune pe radiografiile periapicale.
Canalul incisiv. Canalul incisiv este o structur n form de canal localizat central ntre
incisivii centrali superiori. Poate varia ca mrime i form de la o linie subire pn la o
radiotransparen n form de ic sau inim, cteodat formnd un chist.
Cavitatea nazal. Partea superioar frontal a maxilarului formeaz podeaua prii frontale a
cavitii nazale. Aceast podea pare s fie marginea radioopac a dou zone radiotransparente
proiectndu-se n mod normal peste apexurile incisivilor maxilari centrali. Aceste proiecii
includ frecvent vrful nasului, care apare ca o radioopacitate difuz peste apexuri.
Fosa canin. Fosa canin reduce densitatea osului deasupra incisivului lateral maxilar,
mimnd cteodat parodontita apical.
Sinusul maxilar. Sinusul maxilar are de obicei dou recesuri care apar deasupra premolarilor
i molarilor din maxilar. Morfologia variabil a sinusurilor face important urmrirea
conturului lor pe radiografiile periapicale pentru a diferenia ntre grania inferioar a lobilor
lor i contururile granuloamelor sau chisturilor apicale, i pantele apexurilor radiculare i
lamina dur care se proiecteaz pe aceai zon. Mai mult, simptomatologia maladiilor
sinusurilor maxilare poate necesita evaluarea radiografic a acestor structuri.
Arcada zigomatic. Arcada zigomatic sprijin muchiul maseter i se poate proiecta peste
apexurile molarilor maxilari. Acest fapt poate face ca distingerea structurii periapicale s fie
aproape imposibil.
Canalul alveolar inferior. n mandibul canalul alveolar inferior trece central de la zona
retromolar la gaura mentonier, i poate sau nu s apar pe radiografii. Apropierea de
apexurile dinilor din zon poate afecta imaginea radiografic a regiunii periapicale, i, ceea
ce este mai important, poate duce la riscul unor complicaii n timpul endodoniei i a
procedurilor chirurgicale din acea regiune.
Torus palatin i torus mandibular. Acetia sunt proiecii osoase care pot acoperi detaliile
structurilor periapicale n timpul diagnosticului.
Parodontita apical
(1) Imaginea radiografic a parodontitei apicale cronice (CAP) este ntotdeauna mai mic
dect extinderea histologic a leziunii.
(2) Absena semnelor radiografice a CAP nu exclude prezena ei; prezena unor semne
radiografice clare este realmente patognomonic.
(3) Radiografia nu poate fi folosit la diferenierea dintre un granulom i un chist.
Cel mai extins i penetrant studiu care coreleaz histologia i radiologia parodontitei
apicale a fost ntreprins de Brynolf, i ceea ce urmeaz se bazeaz n mare parte pe
descoperirile ei la aproximativ 300 dini.
cnd alte structuri anatomice umbresc detaliile zonei periapicale. n aceste cazuri cunotinele
provenite din studiile corelative au cea mai mare importan.
O alt caracteristic asociat frecvent cu parodontita apical este dezintegrarea laminei dure.
n timp ce cedarea osului pentru a acomoda rspunsul inflamator trebuie s includ lamina
dur pentru expansiune, continuitatea i densitatea laminei dure reprezint un semn slab de
CAP. Acest fapt apare din cauz c imaginea radiografic a structurii este vulnerabil la
variaii individuale mici ale densitii, ale numrului de canale normale care o perforeaz, i
ale unghiului de expunere. Oricum, mai ales dac se folosete n comparaie cu radiografii ale
acelorai rdcini expuse n acelai unghi ntr-o stare dinaintea maladiei (tehnica de expunere
paralel), i lrgimea PDL i continuitatea laminei dure pot ajuta la stabilirea diagnosticului.
Cnd devine evident pierderea mineral a osului periapical, procesul de diagnosticarea este
mult mai uor de parcurs. Totui, n absena unei radiotransparene clare, este greu s se
identifice semne patognomonice de CAP adevrate. Urmnd sau acompaniind schimbrile
structurale osoase, se poate observa o schimbare a imaginii care poate fi descris ca un efect
puc de vntoare: materialul de baz al osului este intact, dar micile spaii medulare au
crescut ca mrime. Acestea sunt situaii unde este important s se decid dac semnul reflect
o CAP sau n curs de vindecare (vezi mai jos).
Caracteristici de condensare
Natura reactiv a osului produce cteodat os mai dens mai ales ca rspuns la iritani
de grad inferior. Condensarea parodontitei apicale reprezint un rspuns la pulpit cronic.
Dac se indic tratament, n cteva cazuri aceast condiie poate fi vindecat printr-un
tratament conservativ al pulpei vitale.
Formarea de chist/granulom
(sau dinii) care reprezint sursa infeciei. Descoperirea laminei dure peste rdcinile care se
alfl la grania leziunii reprezint cea mai important unealt n aceast privin, n plus fa
de descoperirile clinice i testele pulpare.
general
se
crede
prezena
unei
margini
radioopace
mprejurul
Variaii regionale
Localizrile laterale
Sistemul canalului pulpar are ieiri ctre parodoniul din delta apical, precum i n
alte locuri de-a lungul rdcinii. De aceea infecia canalului pulpar poate s induc
parodontita n aceste locuri. n afar de localizarea din zona apropiat ieirii pulpare, imaginea
radiografic a unor asemenea leziuni este similar cu parodontita localizat apical; trebuie
ns fcut deosebirea ntre ele i chistul parodontal lateral sau parodontita de origine
marginal. Localizarea canalelor laterale poate fi dificil pe radiografiile convenionale, i
ncercrile de a mbunti posibilitatea de detectare cu ageni radio-opaci i radiografii
11
digitale au avut ctva succes, dar puin. Obturaia radicular urmrete cteodat canalul
lateral asociat cu leziunea.
n mod similar, ieirile din sistemul canalului pulpar spre zona de furcaie a dinilor
pluriradiculari pot duce la inflamaia acestor locuri. S-a relatat c asemenea canale accesorii
din zona de furcaie a molarilor apar la 76% din molari. Imaginea radiografic este de obicei
identic cu leziuni similare din infecii marginale, i este necesar investigaia clinic atent
pentru a identifica sursa infeciei ca s se instituie un tratament adecvat.
Pe baza unor studii experimentale in vitro vaste s-a afirmat chiar c leziunile nu pot fi
detectate dac osul cortical nu este implicat, i chiar perforat. Acest fapt forma un contrast
izbitor fa de modul tradiional de atribuire a unei mari importane detaliilor minuscule legate
de integritatea laminei dure sau de lrgimea PDL. Studiile histologice/radiologice corelative
plaseaz posibilitatea de detectare undeva la mijloc: schimbrile n textura osului i
organizarea care reflect osul medular pot fi detectabile, dei cu dificultate, pe multe
radiografii.
12
Leziunea pulpei datorat unei leziuni carioase sau a unei restauraii cu microinfiltraii
nu d ca rezultat imediata necrozare i infecie a ntregului sistem de canal pulpar. Poate s
apar o stare de inflamaie pulpar cronic, asociat n unele cazuri cu formare de esut osos
reactiv la apexul dintelui implicat. Aceasta este numit parodontit apical condensatoare.
Dac nu este tratat, aceast stare se va dezvolta de obicei pn la parodontit apical cronic.
Pot fi necesare extirparea complet a pulpei i obturaia radicular, dar n unele cazuri
selective s-a putut obine vindecarea pulpei, i cteodat i restituia osului apical doar prin
tratament restaurativ.
Aceasta este o situaie special care poate s apar dup trauma dinilor anteriori, mai
ales la rni de luxaie. Trauma poate avea ca rezultat pierderea sensibilitii pulpare, i
radiografiile pot prezenta procese resorbtive ale apexului i ale osului nconjurtor, mimnd
stadii timpurii ale parodontitei apicale. Oricum, dac pulpa nu se infecteaz, exist un
potenial pentru inversarea procesului cu repararea suprafeei apexului i remodelarea
structurii osoase periapicale, incluznd restabilirea laminei dure.
13
vindecarea, are o imagine mai variat i este deseori neregulat n comparaie cu procesul de
vindecare de dup tratamentul canalului radicular. Nu este obinuit formarea de esut
cicatricial apical cu trabecule osoase radiind dintr-un centru care poat s rmn
radiotransparent pe o perioad nedefinit. Absena parodontitei apicale poate fi nc
diagnosticat, dac radiografia prezint o lamin dur continu i nu exist descopeiri clinice.
i radiotransparenele persistente pot fi asociate cu leziunile n proces de vindecare n urma
tratamentului de canal radicular, i s crede c apar dup ce amndou plcile corticale au fost
perforate de inflamaie sau de ctre procedurile chirurgicale. Prezena excesiv a materialului
de obturaie este o surs posibil pentru inflamaia persistent, dar o reacie de tip corp strin
limitat la materialul excesiv poate s nu necesite retratare.
Diagnostic diferenial
Parodontita apical cronic stabilit este n primul rnd i cel mai mult caracterizat
printr-o radiotransparen periapical asociat cu rdcina printr-o pierdere a laminei dure
peste foramen spre pulp. Clinic acest fapt este aproape totdeauna asociat cu pulp necrotic
insensibil la testarea de vitalitate. n mod ocazional ns parodontita cronic apical se poate
dezvolta pe lng pulpa parial necrozat i infectat cu esut pulpar vital normal apical.
Ceea ce urmeaz reprezint o listare a unor leziuni relativ comune care pot s prezinte
dificulti la diagnosticul diferenial al parodontitei apicale. Nu este o listare complet a
leziunilor oaselor maxilare.
Parodontita marginal
Dup cum indic i numele, parodontita care i are originea n aspectul gingival are
unele trsturi radiologice i clinice comune cu parodontita care pornete de la infecie
pulpar. S-au menionat deja rspunsurile apicale la mobilitatea dentar crescut ca urmare a
parodontitei marginale. Mai mult chiar, esutul granular care apare din cauza infeciei pungii
se poate extinde spre partea apical a rdcinii i poate mima parodontita apical adevrat.
Cteodat o leziune endo-parodontal adevrat se formeaz prin infecie pulpar i marginal
care ajunge la apex. n aceast situaie, controlul infeciei este efectiv imposibil i intervenia
chirurgical este de obicei inevitabil. Trebuie s se diferenieze ntre aceast situaie i o
14
leziune apical primar cu scurgere prin parodoniu; n acest caz nu trebuie neaprat s existe
o infecie stabilit a parodoniului. Rezoluia procesului apical i a leziunii laterale poate fi
posibil doar prin tratament endodontic. Rspunsurile furcaiei la infecia margina pot s nu
se disting pe o radiografie de rspunsurile aceleai zone la infecia sistemului de canal
pulpar. Testarea vitalitii pulpei i evaluarea clinic a leziunii marginale sunt necesare pentru
diagnosticul diferenial.
Fractura vertical
Osteomielita
Chistul parodontal
15
Chistul parodontal este o entitate clinic care poate fi sursa unor confuzii diagnostice.
n mod tipic, acest chist este localizat ntre rdcini n zona canin/premolar i se crede c
provine din reziduuri celulare sau de esut de la lamina dentar din ligamentul parodontal al
dintelui asociat. Descoperirea unei lamine dure complete i intacte i a pulpelor vitale la dinii
nvecinai stabilete diagnosticul. Tratamentul se face prin excizie chirurgical.
Chistul dentigen
Chisturile dentigene sunt asociate cu epiteliul din jurul coroanelor dinilor neerupi. De
obicei nu prezint dificultate major n diagnosticul diferenial la parodontita apical,
deoarece dinii erupi din zon vor avea lamin dur nentrerupt i pulp vital.
Chisturile de dezvoltare
Ameloblastomul
poate fi extins. Variantele radiografice n unele locuri pot prezenta dificulti la diagnosticul
diferenial pentru parodontita apical. Ameloblastomul este considerat agresiv local, i are
potenial definitiv pentru transformare malign.
Displazia cementar
Din cauza asocierii sale directe cu elemente ale PDL, displazia poate fi cteodat o
provocare. Oricum, pulpele dinilor afectai sunt de obicei vitale la testare, i diagnosticarea
corect a displaziei cementar nu trebuie urmat de nici un tratament. Se consider c
reprezint o leziune reactiv, fr o surs cunoscut de iritaie sau stimul. Prezint o
predilecie pentru dinii anteriori ai mandibulei i variaz ca imagine de la structuri
radiotransparente la nceput pn la structuri mai radioopace mai trziu. Cimentoblastomul
este o leziune de relaie, n mod caracteristic asociat cu molarii mandibulari.
Hemangiomul
Caracteristicile radiologice ale acestei leziuni sunt similare cu cele ale granulomului
celulelor uriae. Poate prezenta o imagine n fagure i fecvent este multilocular.
Afeciunea sistemic
Radiografia digitalizat
n schimb se poate folosi o metod mai robust, care folosete densitometrie simpl.
Prin nregistrarea densitii relative a zonei periapicale, n comparaie cu o zon osoas
normal periferic, schimbrile n timp din aceast relaie pot fi folosite la monitorizarea
dezvoltrii sau vindecrii parodontitei apicale. n condiii optime de expunere, developare a
filmului i digitalizare, s-a artat c aceast metod d semne cantitative de vindecare n timp
de o lun de la tratamentul iniial.
18
Se folosesc tot mai mult senzori pentru digitalizare direct. Ei transmit semnalul
radiografic direct la sistemul de calcul, memornd imediat imaginea i manipulnd-o direct pe
monitor. Folosirea senzorilor n locul filmului radiologic poate reduce cantitatea de radiaii
necesar i produce instantaneu imagini afiate de sistemul de calcul. Viteza i simplitatea
sunt factori importani n ceea ce privete aceast nou metodologie; elimin de asemenea
problemele de mediu asociate cu substanele chimice folosite la developarea i fixarea
radiografiilor i la film.
Se pot obine mai multe informaii prin aplicarea unui echipament sofisticat, de
exemplu imaging cu rezonan magnetic (MRI) i tehnici de tomografie computerizat (CT).
MRI a fost aplicat cu succes la diagnosticul diferenial al ameloblastomului i
cheratochisturile ondotogenice. CT aplicat leziunilor maxilarului poate ajuta la detectarea i
diagnosticarea unui numr de variate situaii clinice; s-au analizat cu CT chisturi, granuloame
ale celulelor gigantice i alte condiii. S-a descoperit c mai ales software-ul proiectat pentru
aplicaiile dentare este folositor. Imaging nuclear se folosete pentru detectarea schimbrilor
fiziologice la os i la esutul moale. S-a aplicat la studiile leziunilor aplicare, inclusiv
osteomielita. S-a afirmat c mbuntirea bazat pe software a radiografiilor panoramice este
folositoare pentru diagnosticarea bolilor mandibulei.
19
20
FOCARELE RADICULARE
a) Focarul periapical. Situaia anatomic a periapexului i reaciile biologice ale
acestuia ne ndeprteaz de concepia arhaic a periapexului - focar de infecie.
Periapexul se poate considera o zon de trecere a infeciei, martorul i victima
provizorie a unei infecii endodontice i n mod sigur nu un centru anatomic de diseminare.
b) Focarul endodontic. Toi autorii au artat responsabilitatea endodoniului canalar
gol sau mai precis lacunar. Acest punct de vedere s-a prut a fi confirmat de rezultatele
obturaiei de canal, dar nu i de ionofrez. Ionofreza prin penetraia ionic n toate canalele
mecanic inaccesibile i n particular la nivelul anfracturozitilor ramificaiilor deltei apicale,
sterilizeaz coninutul lor i distruge coninutul lor organic (aciunea litic a ionului OH).
Consecutiv aciunii litice aceste spaii rmn goale i vindecarea survine i este
stabilit dup cum constat cu surprindere J.C. Hess.
n concluzie, nu starea de vacuitate a canalului este cea de temut ci coninutul su cnd
este format rezidii pulpare mortificate, infectate i necrotoxice sau din produse
medicamentoase la fel de toxice. Deci focarul de infecie permanent al dintelui dac nu se afl
nici la nivelul periapexului i nici al endodoniului canalar trebuie cutat la alt nivel.
c) Focarul ectodontic. Acest nivel este situat n ectodoniu constituit de masa
dentinar, unde exist:
un spaiu cavitar considerabil;
sediul unei putrefacii necrotice cnd a ncetat vitalitatea pulpar.
Dup cum se tie tubulii dentinari sunt de diametre suficient de minuscule (de la 2 la 5
microni) pentru a fi dispreuii i totui prin numrul lor ntre 15000 i 50000 pe milimetru,
rezult un volum cavitar integrat practic enorm. Considernd un caz tipic mediu de tubuli cu
un diametru de 3,5 microni i cu un numr de 35000 pe milimetru ptrat: calculul seciunii
tubulare este urmtorul:
0,00352 x 3,14 x 35000 = 0,329
21
Din punct de vedere ponderal se constat aproximativ acelai raport de mrime. Masa
mineral a ectodoniului reprezint 70% din complex, rmne 30% format esenialmente
dintr-o mas hidroorganic distribuit n cea mai mare parte n tubuli dentinari.
Dac se consider c un canal ocup numai 5 pn la 10% din volumul radicular,
rezult c volumul cavitar al tubulilor este practic echivalent unui canal monstruos (de la 3
pn la 6 ori un canal normal).
Manevra condensrii laterale n obturaia de canal are ca obiectiv final nchiderea
orificiilor tubilor. Nu rezult dect izolarea focarului endodontic, care va rmne latent i
care poate avea repercusiuni periapicale n caz de imperfeciune a obturaiei de canal.
Este deci preferabil ca n loc s nchidem infecia ntr-o nchisoare endodontic, s
eliminm produsele de necroliz printr-un tratament ocalexic (incinerare chimic).
22
23
Descoperirea unui nou tip de oxid de calciu a repus totul n discuie: principiul
expansiv, tehnica operatoare, rezultatele i perspectivele de aplicare.
Prima caracteristic observat, la caest tip de oxid const n expansiunea care ajunge la
un coeficient de 6,4 (raiune pentru care acesta a fost denumit hexocalex deoarece are un
coeficient de ordinul 6).
A doua caracteristic este cristalografia sa care a fost identificat fr dubii,
cristalografia nu mai este cuboid ci e eflorescent (n conopid).
H. Hamel a demonstrat prin difracie cu raze X, c forma de conopid depinde de
agregarea a doi oxizi cu cristalografia fundamental de tip cuboid. Cu alte cuvinte, este vorba
24
Aceast induraie - ludat de unii, deplns de alii, poate fi controlat, ceea ce este
necesar n cazul n care trebuie s penetrm din nou canalul radicular. n practic se poate lsa
n centrul canalului un con de plastic. De asemenea este posibil de refluidificat hexocalexul,
aplicnd o bulet de vat umed n camera pulpar: n toate cazurile rezerva de ioni OH este
asigurat.
O alt diferen ntre oxidul uor i cel greu const n viteza respectiv de reacie
privind hidratarea lor.
Oxidul de calciu de tip uor are caracteristic o mare aviditate pentru ap i reacia de
hidratare este de tip exoterm, deoarece viteza de reacie se ridic cu temperatura, procesul se
poate defini catenar i acceleraia devine exploziv. Datorit acestor proprieti a fost
calificat oxidul de calciu var nestins i hidroxidul de calciu var stins.
S-ar putea crede c oxidul greu n concordan cu densitatea sa crescut va prezenta o
reacie mai accentuat i totui se produce contrariul: reacia este n medie de zece ori mai
lent - (oxidul de calciu greu putnd fi definit ca var calin) - proprietate care are consecine
din cele mai fericite.
METODA OCALEXIC
Tartamentul endodontic al leziunilor periapicale utilizat mult vreme, viza pe de o
parte sterilizarea endodoniului i pe de alt parte a leziunii periapicale. Acest tratament, n
esen medicamentos, fcea apel la utilizarea antisepticelor forte, agresive pentru esuturile
periapicale, servind mai degrab la compensarea imperfeciunilor preparaiei i obturaia de
canal cteodat incomplet.
Experienele au artat c vindecarea este mai rapid dac se respect periapexul.
Tehnicile actuale utilizeaz deci metode mai puin iritante. Asanarea endodoniului asociat
utilizrii tehnicilor endodontice biologice, induce cicatrizarea spontan a periapexului.
Aceasta implic criterii riguroase de preparare i obturare a canalelor.
Prepararea canalelor vizeaz suprimarea esutului pulpar i a agenilor patogeni
reprezentai de microorganisme i resturi organice, prin aciunea mecanic i fizico-chimic.
Scopul obturaiei este de a pune sistemul canalar n afara circuitului, prin realizarea
unei umpleri precise, ermetice i durabile a orificiului apical.
Dinii purttori de leziuni periapicale necesit o atenie mai deosebit n ceea ce
privete:
26
27
Se tie c mai rmn resturi pulpare n canalul radicular dac s-a fcut tratamentul
mecanic temeinic i splturi abundente, mai ales n cazurile n care avem de-a face cu
canalele ncurbate sau cu ramificaii apicale i canale colaterale. esut necrotic i
microorganisme rmase mai ales n canaliculii dentinari ai predentinei i dentinei trebuie
distruse prin chemoterapie. n acest sens se introduce medicamentul ales n canal n aa fel
nct s vin n contact cu microorganismele. Se poate i un medicament care elibereaz un
gaz i distruge astfel bacteriile. Ca i splturile i medicamentul endodontic trebuie s aib o
relaie favorabil ntre efectul antimicrobian i cel citotoxic. Tricresolformalina,
paramonoclorfenolcamforul, prezint o toxicitate ridicat prin care explic i efectul de
coagulare, urmate de necroza de colicvaie (gangrena; Florey, 1970).
Acest mecanism poate fi demonstrat cu tricresolfomalina, unii autori susin prerea
eronat c este o substan fixatoare de esut. Dimpotriv tricresolformalina cazez la nivelul
pulpei ca i la nivelul esuturilor ntregului organism o necroz de coagulare n urma unor
tulburri de circulaie. Prin chemotoctism granulocitele neutrofile ajung n esutul interstiial.
Se formeaz o necroz de colicvaie care se rspndete la nivelul ntregii pulpe dentare.
De aceea aceste medicamente nu sunt favorabile n contact cu esuturile vii.
Folosirea hidroxidului de calciu n endodonie se datoreaz unor fenomene biologice
bizare pe care le induce n contact cu esuturile vii sau moarte.
Hidroxidul de calciu este capabil s lizeze i s fac s dispar n totalitate materii
organice mortificate i n acelai timp s respecte materia organic vie chiar stimulndu-I
metabolismul i favoriznd repartiia osoas, cementar i dentinar.
Folosit n coafajele directe, hidroxidul de calciu favorizeaz formarea dentinei
secundare.
Pentru Seltzer i Bender, acest mecanism dei insuficient cunoscut, ar fi legat de
alcalinitatea hidroxidului de calciu, favorabil repartiiei osoase, cementare i dentinare. Dei
alcalinitatea nu este singura cauz a acestui comportament, deoarece hidroxidul de amoniu la
acelai pH determin necroza i lichefierea pulpei.
Prezena ionilor de calciu, dei cercetrile lui Sciaskz i Pisanti au artat cu ajutorul
calciului radioactiv c ionii de calciu care intr n dentina neformat n cazul cofrajelor directe
nu provin din hidroxidul de calciu ci din curentul circulator.
Bender i Setzer arat c hidroxidul de calciu plasat n pulpa vie provoac necroza de
suprafa prin distrugerea membranelor celulare, demonstrat in vitro de Kawakara, n timp ce
esutul subiacent este scldat ntr-un mediu alcalin de hidroxid de calciu, favorabil proceselor
de repartiie prin neodentinogenez.
28
Stratul necrotic este saturat de ionii de calciu, celulele esutului pulpar subiacent se
difereniaz n odontoblaste care secret matricea organic dentinar, care se va calcifica cu
calciul adus de circulaia sanguin. Procesul de neodentinogenez devine att de activ nct
duce la transformarea ntregului esut pulpar n dentin, antrennd o dominare complet a
endodoniului.
Potenialul osteogenetic al hidroxidului de calciu, a fost pus n eviden de Mitchell i
Shankwalker, prin Shankwalker, prin implantare de bulete cu hidroxid de calciu n esutul
celular subcutanat cu apariia unor clarificri heterotipice.
Analiznd aciunea hidroxidului de calciu, Seltzer i Bender accentueaz alcalinitatea
i prezena ionilor de calciu, fr nici o referire la ionii OH.
Ali autori vd n procesul de neodentinogenez un proces mai mult sau mai puin
morbid ce ar rezulta din reacia la stressul provocat de hidroxidul de calciu.
Un rol important n cunoaterea aciunii hidroxidului de calciu i revine lui P. Bernard,
care arat c nu exist nimic paradoxal n comportamentul su, dar pentru a nelege ce pare
bizar n acest comportament este necesar s cunoatem fenomenul de carbonatare al
hidroxidului de calciu.
Hidroxidul de calciu n contact cu hidroxidul de carbon se transform instantaneu n
carbonat de calciu dup cum arat reacia:
Ca(OH)2 + CO2 CaCO3
n mediu viu nu este doar pasiv i negativ, prin neutralizarea aciunii sale chimice, ci i una
activ, cu un val propriu metabolic. n esuturile vii, ntre bioxidul de carbon i carbon este un
raport constant. Dac bioxidul de carbon este consumat n prezena hidroxidului de calciu, el
trebuie rapid nlocuit pentru a menine constant acest raport. Se produce astfel o accelerare a
metabolismului bazal prin creterea activitii celulare.
n aceste condiii Pierre Bernard a denumit hidroxidul de calciu - medicament
metabolic bazal - ntruct el exalt mecanismele biologice fundamentale, proprietate pe care
nu o are nici o substan folosit n endodonie.
De aceste elemente profit procesele de nchidere apical, vindecarea i reparaia
periapical.
n esuturile lipsite de vitalitate unde nu se gsete bioxid de carbon vital nu se
ntmpl aceleai fenomene ca i n cazul esuturilor vitale, hidroxidul de calciu conservndui activitatea sa chimic. El se carboneaz prin dezintegrarea materiei organice cadaverice n
uree, ap i bioxid de carbon. Deci nu exist un paradox, comportamentul diferit rezult din
carbonatri diferite.
n cazul esuturilor ischemice, n stare de necrobioz hidroxidul de calciu n absena
bioxidului de carbon vital i va conserva puterea sa caustic, ducnd la distrugerea complet
a materiei organice.
n deceniul 80 sub conducerea asist. Dr. Marcu Viorica s-au efectuat cercetri in
vitro privind efectul bactericid al unor paste pe baz de hidroxid de calciu.
Pentru c n terapia dinilor gangrenoi aciunea antimicrobian a medicaiei folosit
dup alezare este esenial, s-a urmrit prin metoda de testare antimicrobian difuzimetric
Kiby-Bauer, aciunea unor paste pe baz de hidroxid de calciu (Pasta Albon; Bernard;
hidroxid de calciu pur; Frank; Laurichesse, Maisto) n raport cu un martor obinuit folosit n
terapia endodontic, past iodoformat Walkoff.
Rezultatele se arat, n general, puterea bactericid a pastelor pe baz de hidroxid de
calciu prin prezena unei zone de inhibare a creterii bacteriene de circa 0,5 mm, dar puterea
bactericid este mai mic dect a pastei Walkoff. Haloul de inhibiie este mai mic la pastele ce
nu conin antiseptice (Bernard, Albou).
Efectul antibacterian este mai puin spectaculos dect n observaiile lui J.A. Scali ntrun stadiu asemntor, pentru ca suprafaa mare de contact cu aerul ct i cantitatea mare de
proteine din mediul de cultur, fac ca o parte din hidroxidul de calciu s se carbonizeze,
transformndu-se ntr-o substan inert chimic i bacteriologic.
30
n spaiile endodontice condiiile fiind diferite, puterea bactericid este posibil mai
mare, datorit conservrii proprietilor sale chimice.
Tehnica de lucru
Expansiunea ocalexic penetreaz i obtureaz spontan orice spaiu endodontic inaccesibil
pentru instrumentele i antisepticele convenionale.
Ocalexul (oxidul de calciu expansiv) produce hidroxidul de calciu.
Prepararea mecanic a canalului. Nu este obligatorie alezarea pn la foramentul
apical, putnd lsa expansiunii rolul de a penetra antraumatic, delta apical i periapexul;
curirea mecanic numai a prii accesibile (spaiul provizional - maximum 3/4 din canalul
radicular) nu se utilizeaz antiseptice drastice (coagulante i toxice). La rigoare se poate
utiliza hipoclorit de sodiu. Dup utilizarea hipocloritului de sodiu, se spal cu ap i nu se
usc cu aer. Trebuie s inem cont c insuflnd aer n canal creem o bul de aer, ce formeaz
un obstacol expansiunii, prin crearea unor perini izolante ntre oxidul de calciu i apa
endodontic.
Prepararea pastei. Se face n mod simplu prin amestecarea pulberei cu lichid apoi
dup voie pentru a modifica consistena pastei.
Consistena pastei este lsat la aprecierea profesionistului i este n funcie de
amploarea canalului principal i a celor secundare precum i de existena unei reacii
granulomatoase periapicale.
Introducerea pastei n canal. Se utilizeaz un ac Lentulo cu diametru mai mic dect
canalul, sau dect spaiul provizional, pentru a nu introduce aer n canal, ntre past i apa
endodontic. n toate cazurile evitm introducerea cu neparea parodoniului apical pentru a
evita traumatismul inutil.
Nu trebuie uitat, s se acopere pasta cu o bulet de preferin nehidrofil, pentru a
evita contactul ntre past i materialul de obturaie provizorie, ntre past i pereii cavitii
coronare.
Obturarea provizorie a cavitii. Se poate efectua cu orice fel de ciment de obturaie
provizorie, care nu conine eugenol.
Eugenolul n contact cu hidroxidul de calciu care a penetrat tubii dentinari coronari d
o coloraie gri-albstruie definitiv.
Obturaia de canal. Se poate efectua cu un material de obturaie da canal pe baz de
eugenol sau orice alt material de obturaie de canal.
31
Etiologie
Dintii cu dezvoltare incompleta apicala sau cu apexul larg (apex needificat), au ca
etiologie caria dentara complicata sau un traumatism cu expunerea pulpei si afectarea
periapexului, inainte de maturarea completa a radacinii. In asemenea situatii, rezulta un canal
mai larg spre apex decat in apropierea zonei cervicale.
Tratamentul acestui tip de leziune, urmat de obturare corecta a canalului, este foarte
greu de realizat in conditii obisnuite de terapie endodontica, fiind necesara interventia unor
metode chirurgicale. Avdnd in vedere insa faptul ca asemenea cazuri se intalnesc cu
32
precadere la pacienti foarte tineri (copii) si cooperare dificila se impune ca solutie terapeutica
o metoda ce sa permita dezvoltarea completa a apexului, metoda numita apexpgeneza, pusa la
punct de catre Frank si Ostby.
Dintii maturi se caracterizeaza prin prezenta unei constructii apicale situate la 0,15
mm la tineri si 0,7 mm la adulti fata de apexul anatomic. Exista situatii cind la nivelul unor
radacini apexul este larg depasind uneori ultimul numar de instrument endodontic (1,40 mm)
a caror pereti pot fi paraleli sau usor divergenti spre apex (pilnie). Mortificarea pulpei poate sa
aiba loc inainte de edificarea completa radiculara, situatie in care apexcul deschis insoteste o
radacina scurta cu pereti paraleli sau divergenti spre apex. Dinti cu apex larg ca rezultat al
necrozarii pulpei inainte de maturarea completa a radacinii, situatie in care radacina respectiva
este scurta, cu pereti paraleli sau divergenti spre apex.
Etiologie: aceste modificari se produc sub influenta urmatorilor factori:
carie dentara;
traumatisme;
forte excesive actionate asupra dintelui (aparate ortodontice)
33
resorbtii externe;
procese inflamatorii de vecinatate;
resorbtii interne.
Tratamentul: consta in instituirea procedurii de apexificare.
Tehnica apexificarii boala pulpara si periapicala asociata unui canal divergent spre
apex, cu o radacina imatura ridica mari dificultati in ceea ce priveste metoda terapeutica.
In primul rind un diametru canalar mai mare apical si mai mic coronar ingreuneaza
efectuarea tratamentului mecanic in ceea ce priveste debridarea completa; lipsa unui stop
apical ingreuneaza tehnica de obturatie radiculara iar peretii subtiri ai canalului radicular sint
predispusi la fracturi.
Apexificarea are ca obiectiv principal o reparatie apicala a dintelui in cauza prin
formarea unei bariere de tesut la acest nivel, oferind in felul acesta posibilitatea efectuarii unei
obturatii radiculare prin tehnicile de condensare, fara a exista pericolul impingerii meterialului
de obturatie dincolo de apex.
In scopul efectuarii apexificarii au fost recomandate o serie de materiale si tehnici:
paste antiseptice si antibiotice, oxid de zinc si paraclorfenol, metacrezilacetat camforat,
tricalciufosfat de calciu colagenic sub forma de gel, hidroxid de calciu, cheag sanguin, etc.
Tehnica:
se izoleaza dintele cu diga;
se creaza o cavitate de acces suficient de mare pentru a permite un tratament radicular
corespunzator;
indepartarea debriurilor necrotice si resturilor pulpei din camera pulpara si portiunea
coronara a canalului alternind cu spalaturi de hidroxid de sodiu
determinarea lungimii de lucru cu ace pila nr. 35 al carui virf trebuie sa fie bont,
tratamentul mecanic propriu-zis asociat cu o buna irigare,
uscarea canalului cu conuri de hirtie de diametru si lungime corespunzatoare
introducerea pastei de hidroxid de calciu cu ace corespunzatoare sau prin injectare pina la
umplerea in usor exces al canalului si complimarea pastei cu o buleta de vata ce se lasa in
orificiul coronar al canalului,
obturatia coronara cu ciment oxifosfat de zinc.
34
Evolutie
Evaluarea procesului de apexificare se face la trei luni de la tratament printr-un examen
radiografic pentru evidentierea inchiderii apexului. Calitatea tesutului format se face prin
testarea cu ajutorul unui ac pila nr. 35 care nu trebuie sa penetreze aceasta portiune in
momentul introducerii sale pina la acest nivel. Daca nu s-au obtinut asemenea rezultate, se
recomanda o noua aplicare de parta pe baza de hidroxid de calciu, iar evaluarea
rezultatelor se face dint 3 in 3 luni pina la obtinerea unei cicatrizari corespunatoare in
sensul inchiderii apicale care sa permita obturarea radiculara prin tehnici adecvate
(condensare).
35
a. Anamneza
b. Examinarea clinic
c. Evaluarea radiografic
2. Determinarea diagnosticului
a. Implicarea endodontic
b. Consideraii parodontale
c. Consideraii restauratorii
d. Diagnostice difereniale.
Aderena la acest schem formulat sistematic pentru achiziia i analiza datelor eseniale de
la pacientul examinat mrete capacitatea de diagnosticare a clinicianului.
a. Anamneza.
36
Formulare tipizate care necesit doar o simpl urmrire a unei liste oferite de afeciuni
specifice poate reprezenta o metod convenabil pentru colectarea antecedentelor, mai ales
cnd aceasta este completat de pacient nainte de nceprea examinrii.
1. Afeciuni semnificative
2. Accidente grave
3. Probleme emoionale
4. Obicieiuri vicioase (tutun, alcool sau droguri)
5. Spitalizri anterioare
6. Medicaii
7. Tratamente medicale curente
8. Simptome care pot indica o afeciune nediagnosticat sau anormaliti la variatele sisteme
ale corpului.
Ori de cte ori este indicat stomatologul trebuie s urmreasca i s nregistreze semnele
vitale ale pacientului (puls, tensiune, rata respiratorie i temperatura). Dac exist vreo
37
Pacientul trebuie mai ntii s prezinte problema care l afecteaz n cea mai mare msura cu
propriile sale cuvinte. Afirmaiile lui trebuie s cuprind caracteristicile principale ale
problemei i circumstanele n care au aprut. Dup nregistrarea afirmaiilor, stomatologul
poate cere pacientului s i dea clarificri i informaii suplimentare.
Diagnosticianul se bazeaz pe cuvintele alese de pacient n faza interogatorie a diagnosticului.
Trebuie reinut c afirmaiile pacientului depind de variabile cum ar fi inteligena,
vocabularul, factori psiho-sociali (origine etnic, cultur, religie). Componenta emoional a
durerii poate fi afectat de variabile cum ar fi vrsta, sexul, experiene dentare anterioare,
nivel cultural i socio-economic.
Mai multe aspecte ale simptomelor pacientului trebuiesc elucidate n timpul interogatoriului:
dentare. Aceste categorii nu se exclud mutual. De fapt o evaluare adecvat a unui aspect
adecvat poate implica detalii concurente la mai multe categorii. Examinatorul trebuie s
adopte o linie de chestionare corespunztoare cu natura situaiei clinice. Pentru a evita
confuzia pacientului toate ntrebrile trebuie s fie explicite i clar formulate.
Topografia. Pacientul este rugat s indice locaia problemei dureroase direct cu ajutorul unui
deget. Aceasta evit ambiguitatea sau confuzia ce nsoesc exprimarea verbal. Stomatologul
noteaz dac locul indicat este precis sau vag, localizat sau difuz. Dac simptomele radiaz
sau se refer la alte regiuni (dect intraoral) pacientul este rugat s indice direcia i
extinderea.
n acest stadiu preliminar de investigare stomatologul poate acumula suficiente date pentru a
deduce diagnosticul corect, sau mai sunt necesare alte informaii.
Debutul. Pacientul este rugat s declare cnd a perceput prima dat simptomele asociate cu
durerea principal. Dup aceasta el este ghidat s-i reaminteasc detalii ale unor evenimente
specifice (proceduri dentare sau incidente traumatice) sau condiii (stresuri emoionale) ce pot
fi legate de declanarea simptomelor.
Cursul clinic i schema temporal. Debutul i episoadele care l succed sau orice alte
simptome sunt descrise. Stomatologul trebuie s deduc i s nregistreze ntregul curs clinic
al simptomelor cu accent pe urmtoarele:
39
1. Modul - este declanarea sau dispariia fiecrui episod spontan sau provocat? Este brusc
sau gradat? Stimuli provocatori sau adugai pot fi asociai i identificai, este declanarea
indus imediat sau ntrziat?
Exersnd, stomatologul trebuie s fie capabil s descrie subtil ntreaga schem cronologic a
simptomelor pacientului, de la debut pna n prezent i cu toi parametrii temporali aa cum iam definit.
Calitatea. Pacientul este rugat s descrie detailat fiecare simptom asociat cu urgena prezent.
Caracterul i calitatea simptomelor este important n diagnosticul diferenial i poate ajuta pe
clinician s indentifice etiologia urgenei endodontice.
Anumite adjective au fost utilizate n mod curent pentru a descrie durerile somatice de origine
similar. De exemplu o durere surd profund este adesea caracteristic pentru durerile
profunde tisulare (proceduri chirurgicale implicnd intervenii pe os). O durere pulsatil
indic n general c stimulii agresori sunt asociai cu sistemul vascular arterial (pulpite
ireversibile, cefalee). Dureri ascuite, lancinante sunt adesea cauzate de afeciuni ce implic
nervii dentarii, ganglionii senzoriali sau inervaia periferic (pulpite ireversibile, nevralgia
trigeminal), un singur episod poate s fie rezultatul unei leziuni a esuturilor musculare sau
ligamentare
(subluxaie
mandibular,
fractura
parodoniului).
40
radicular,
perforarea
iatrogen
Deoarece pulpa dentar este un esut conjunctiv compus din elemente variate (nervoase,
vasculare, fibrilare, celulare, i intercelulare) i deoarece esuturile pulpare sunt n contiguitate
cu suportul ligamentar parodontal i sunt plasate n strns asociere cu structurile complexului
craniofacial nu trebuie s ne mire c manifestrile subiective rezultate ca urmare a urgenelor
endodontice sunt numeroase i extrem de variate. Muli termeni au fost utilizai pentru a
descrie simptomele de origine endodontic - durere de tip pulsatil, radiant, fulgertor, surd i
altele.
Dup descrierea tipului de durere stomatologul trebuie s determine factorii care o produc.
Aceasta va include elementele care modific durerea spaial, temporal, sau intensitatea ei. De
exemplu un stimul termal poate prelungi, intensific, radia sau muta o durere pulsatil cauzat
de o pulpit ireversibil i pot schimba chiar caracterul durerii.
ntinderea sau gravitatea unei afeciuni particulare nu pot fi determinate numai de severitatea
durerii percepute de pacient.Pentru clinicianul endodontist, totui, intensitatea durerii este
adesea cel mai semnificativ factor dictnd extinderea afectrii i indicnd modul de tratament
ntr-o situaie de urgen.
Stomatologul ar trebui s msoare nivelul durerii pacientului. Pentru a realiza aceasta sunt
recomandate mai multe metode:
41
2. Clasificarea durerii. Pacientul este instruit s clasifice nivelul durerii n trei categorii uoar, moderat sau sever.
3. Efectul durerii. Gradul durerii poate fi de asemenea evoluat i n msur n care (a) cum
afecteaz activitatea zilnic a pacientului sau (b) ce msuri sunt necesare pentru a obine
calmarea simptomatic (analgezice, odihn). Ca regul general durerea ce interfereaz cu
activitile ocupaionale sau de relaxare, care necesit repaus la pat, utilizarea unor analgezice
puternice, sau trezete pacientul din somn profund pot fi considerate mai severe dect cele cu
manifestri mai reduse.
Pacientul trebuie s indice de asemenea dac intensitatea fiecrui tip de durere este constant
n cretere sau n scdere.
Trebuie remarcat c pentru o situaie endodontic particular pot fi percepute diferite nivele
de intensitate n legtur cu variate tipuri de durere. De exemplu o parodontit apical acut
secundar unei pulpite ireversibile poate s se prezinte clinic ca o durere slab, surd,
constant cu o sensibilitate moderat i prelungit la cldur i cu o durere sever lancinant
la percuie.
Ori de cte ori simptomele clinice reproductibile pot fi identificate, ca n exemplul anterior,
intensitatea dureri va arta care test diagnostic este cel mai relevant. Stomatologul va
reproduce n mod uzual simptomele cu intensitatea dureroas cea mai mare ce permit
localizarea sursei urgenei endodontice.
Factori adiionali. Pacientul este rugat s menioneze toi factori care provoac, intensific
sau afecteaz n orice fel simptomele percepute. Nivelul de intensitate asociat cu fiecare
stimul va fi inclus n rspuns. O atenie deosebit va fi acordat intervalului scurs ntre stimul
i rspuns. S presupunem c un tnar de 24 de ani se prezint cu o durere intens nelocalizat
radiant produs la
secvenial sursa de cldur pe mai muli dini. Declanarea dureri este ntrziat dar
stomatologul nu a aflat asta mai nainte i n momentul n care durerea se declaneaz,
stomatologul testeaz alt dinte. Diagnosticul greit dat de interpretarea eronat a faptelor duce
42
la iniierea unei terapii endodontice pe un dinte greit. Pacientul va reveni n scurt timp
deoarece nu ia fost rezolvat dintele cauzal.
Simptomele pot fi evaluate mai bine de investigator dac sunt intelese circumstanele n care
ele se produc.
1. Stimului locali. Stimuli care urmeaz pot fi adesea asociai cu simptomele dentare:
a. Cald
b. Rece
c. Dulce
d. Mucat
e. Mestecat
f. Percuie
g. Manipulare
h. Palpare
2. Factori condiionali. Factorii condiionali pot influena percepia durerii. Astfel de situaii
care predispun sau precipit declanarea simptomelor pot fi descrii de pacieni:
c. Activiti - durerea ce apare dup activiti fizice sau extenuante poate reflecta leziuni
endodontice sau implic o afeciune coronarin. O modificare n presiunea barometric cum
ar fi n scufundarea subacvatic sau zborurile la altitudine nalt pot indica o leziune pulapar
sau afectarea sinusului.
43
Factori complementari. Cnd o urgen apare imediat dup un tratament stomatologic (de
exemplu, dureri foarte puternice la stimuli termici dup aplicarea unei obturaii cu amalgam),
identificarea problemei poate s fie direct i diagnosticul simplu.
b. Examinarea clinic. ntr-o urgen obiectivul primar al evalurii clinice este identificarea
i localizarea precis a sursei cauzatorare a durerii.
Examinarea clinic const n dou faze: (1) inspecia urmat de (2) testele diagnostice.
Rspusul pacientului la un test dat poate fi prin ridicarea unei mini sau a unui deget la
declanarea sau pe ntreaga durat a unei reacii percepute dup aplicarea unui stimul.
Stomatologul trebuie s includ de asemenea un control adecvat pentru fiecare set de teste
aplicate. Mai muli dini adiaceni, antagoniti i omologi trebuiesc testai aleator pentru a
stabili nivelul normal de rspuns al pacientului.
Rspusurile pacientului la testele diagnostice trebuie s fie comparate cu datele subiective din
antecedentele dentare. Numai astfel diagnosticianul poate s fie sigur c simptomele au fost
recreate cu acuratee i sursa durerii localizat cu precizie.
Ori de cite ori simptome pulpitice sunt provocate de ingestia de lichide calde sau reci,
stomatologul trebuie s izoleze dintele ce va testat cu o dig i s scalde ntreaga regiune
coronar n ap. Temperatura apei trebuie s fie ajustat pentru a corespunde temperaturi
responsabile a prezenei simptome.
Clinicianul trebuie s fie contient c repetarea stimulilor termali la acelai dinte ntr-un
interval scurt de timp poate duce la rezultate conflictuale, ceea ce impune pauze pentru a
elimina perioadele refractare.
Percuia. Dac simptomele prezente includ durere la mucare sau masticaie, punndul pe
pacient s mestece un rulou de vat prin micri secveniale, individual pe fiecare dinte poate
fi mai precis i revelator dect o simpl percuie axial n situaiile clinice neclare.
45
Miscrile
Testarea electric a pulpei. Clinicianul trebuie s fie atent n ceea ce privete corectitudinea
testului electric. Potenialul pentru rezultate eronate poate fi atribuit lipsei de acuratee a
aparatelor electronice, rspunsurile aberante ale dinilor, greeli de tehnic (plasarea i
unghiul de contac al vrfului electrodului pe suprafaa de contact).
Testarea electric a pulpei trebuie vzut ca un ajutor n detectarea rspunsului neural pulpar i
nu ca un corelator cuantificabil al afeciunilor pulpare.
1. Identificarea trsturilor cilinice ale inflamaiei. Aceasta este realizat prin inspecie
sistematic i palpare bilateral a esuturilor intraorale i extraorale. O atenie deosebit
trebuie acordat urmtoarelor elemente:
a. Topologia
(1) Locaia
(2) Mrimea
(3) Forma
b. Caracteristici fizice
(1) Consistena
(2) Mobilitate
(3) Fluctuena
(4) Temperatura de suprafa
c. esuturi afectate
47
Radiografiile orale pot avea o valoare foarte mare n stabilirea diagnosticului diferenial.
Trebuie totui evitat expunerea pacientului la examinri radiologice excesive sau care nu
sunt necesare. Xeroradiogafia reduce cantitatea de radiaie ionizant necesar obinerii unei
imagini clare uor de citit a zonei investigate.
Dei excesul de radiaii este descurajat, stomatologul care trebuie s rezolve urgena nu
trebuie s accepte radiografii ale pacientului ori ct de recent au fost ele efectuate. Astfel de
radiografii pot s nu reflecte cu acuratee starea prezent a structurilor dentare (gradul de
implicare patologic sau extinderea vindecrii cnd aceasta se produce). Mai mult alterrile
iatrogenice (formarea de praguri, perforaii sau separaii cu instrumente endodontice) nu sunt
vizibile dac au fost create subsecvent acestor radiografii.
48
Radiografiile pentru diagnostic trebuie s acopere complet zona studiat i s aiba o imagine
de calitate. Plasarea corespunzatoare a filmului, expunerea, prelucrarea i manipularea sunt
eseniale n obinerea unor radiografii de nalt calitate.
Diagnosticul radiografic trebuie fcut ntr-o manier sistematic i scrupuloas. Folosirea unei
lupe i a unei iluminri corespunztoare ajut examinatorul s discearn detaliile subtile i
intricate ale imaginii radiologice (continuitatea ligamentului parodontal, modificri patologice
incipiente implicnd esuturile dentoalveolare dure, prezena de ramificaii ale sistemului
canalar radicular).
1. Radiografii intraorale
a. Vedere periapicala
b. Vedere interproximal
c. Vedere ocluzal
2. Radiografii panoramice
3. Radiografii extraorale
a. Proiecie transparietal
b. Proiecie transfaringian
c. Proiecie mandibular lateral
(1) Film oblic lateral
49
Proiecii intraorale. Acest tip de proiecii sunt utilizate n mod obinuit de stomatolog i se
obin rapid:
3. Radiografiile ocluzale permit examinarea unor zone ntinse la nivelul mandibulei sau a
maxilarului. Sunt utile n detectarea i evaluarea spaial a extinderii i deplasrii n fracturii,
impactri i rdcini restante. Poriuni din sinusurile maxilare pot fi de asemenea vizibile pe
filmele ocluzale maxilare. Calcul la nivelul sublinguale i submaxilare i la nivelul ducturilor
pot fi detectai n filmele ocluzale mandibulare.
50
Radiografiile extraorale. Folosesc filme mari ncrcate n casete plate i sunt cerute
ocazional pentru a suplimenta informaia furnizat de radiografiile intraorale i panoramice.
Ele pot ajuta la diagnosticul diferenial al afeciunilor articulaiilor temporo mandibulare, ale
maxilarului i mandibulei i ale ntregului complex craniofacial. Prezena corpilor strini, a
unor traumatisme sau afeciuni osoase pot fi vizualizate prin diverse tehnici de radiografii
extraorale.
Dei o radiografie de rutin poate detecta un proces patologic neateptat, radiografia trebuie
privit ca un mijloc ajuttor de confirmare n procesul de diagnosticare a urgenei.
Stomatologul trebuie ntotdeauna s fie contient de potenialul de eroare radiologic i s nu
accepte radiografia ca unic criteriu n iniierea tratamentului. Rezultatele rafiografice trebuie
corelate cu anamneza i examinarea clinic i confirmate prin teste diagnostice.
prezente
ale
pacientului
recomandarea
sau
efectuarea
urgenei
corespunztoare.
semnificativ, gradul de implicare i natura bolii trebuiesc evaluate. Aceast evaluare ajut la
stabilirea terapiei definitive. De exemplu o rezorbie extensiv a osului alveolar ce nu justific
pstrarea dintelui, are ca tratament extracia, dei simptomatologia acut ar putea fi rezolvat
prin proceduri endodontice conservative.
Cauzele neodontogene ale simptomelor orofaciale pot fi clasificate n mai multe categorii: (1)
organice, (2) funcionale, (3) vasculare, (4) neuralgice, (5) psihogenice. Cteodat o entitate
patologic poate fi inclus n mod justificat n mai mult dect unul din aceste grupuri, n
special dac antecedentele primare sunt multifactoriale, nesubstaniale, sau contradictorii.
Trebuie accentuat c scopul principal al acestei clasificri a factorilor nedentari este s
uureze eventuala trimitere a pacientului la medicul de specialitatea corespunztoare.
Includerea definitiv ntr-o entitate patologic rmne secundar unui diagnostic precis i unui
tratament corespunztor.
Afeciuni organice. Implic alterri ale structurilor organelor i esuturilor corpului adaptate
la funcii specifice.
Simptome orofaciale pentru care nu a fost detectat o cauz dentar pot avea o etiologie
organic. De exemplu parestezia mandibular nedentar poate avea ca etiologie o compresie
tumoral. Parestezia facial i maxilar ce nu pot avea o origine dentar se pot explica printr-o
afeciune a sinusurilor maxilare. Afeciunile sinusurilor maxilare ( inflamaii, chisturi, tumori,
traumatisme) sunt cauzele nedentare cele mai comune a unor simptome odontale. Faptul c
52
Afeciunea sinusal cu prevalen maxim este sinusita maxilar ce poate lua forme cronice,
subacute i acute. Sinusita este adesea precipitat de o infecie a tractului respirator superior
sau de o rinit alergic; dar poate fi adesea cauzat de o deviaie de sept, despictura palatin,
polipi nazali, i unor proceduri stomatologice ce au traumatizat sinusul. Simptomele acute ale
sinusitei maxilare se pot accentua cnd pacientul strnge din dini sau se nclin nainte.
Pacientul reclam o senzaie de dinte nalt i cefalee frontal. Concomitent simptomele pot
include exudat seropurulent sau mucopurulent, stare general alterat i dac infecia s-a
ntins dincolo de sinusuri febr i frisoane.
Aproximativ 25% din cazurile diagnosticate cu sinusit maxilar cronic sunt secundare unor
infecii dentare. Chiar dac pacientul are semne i simptome ce indic o sinusit cronic
stomatologul trebuie s efectueze o examinare atent pentru a identifica i exclude problemele
dentare. Palparea, percuia i testele de vitalitate pulpare sunt eseniale pentru un diagnostic
diferenial corect.
Afeciuni funcionale. Acestea tulbur performanele normale ale esuturilor sau organelor
fr a produce modificri structurale sau organice. n aceast categorie intr sindromul
miofacial disfuncional dureros, cea mai ntlnit afeciune a regiunii articulaiei
temporomandibulare (ATM). Urmtoarele componente se asociaz n acest sindrom
psihofiziologic:
Caracteristicile majore ale acestei afeciuni includ durere cu origine unilateral, limitarea
micrii mandibulei, i sensibilitate la palparea musculaturii masticatorii. Durerea perceput
53
Acest sindrom este semnificativ pentru stomatolog datorit prevalenei sale n rndul
pacienilor. Aproximativ 20% din pacieni prezint simptome ale acestei afeciuni.
Caracteristic pentru acest sindrom este frecvena lui mai mare la femei decit la brbai.
Diagnosticul este bazat pe observaii clinice. Examinarea radiogafic a ATM este de obicei
nesemnificativ, dei modificri degenerative secundare pot fi detectate oczional n stadiile
avansate.
Sindroame vasculare dureroase. Sunt afeciuni clinice datorate unor simptome de origine
circulatorie periferic. O proporie semnificativ a cefaleelor sunt produse de tulburri ale
circulaiei vasculare craniene. Dintre acestea tulburrile funcionale asociate cu migrena sunt
prevalente.
Migrena este o manifestare clinic caracterizat prin dureri severe i pulsaii puternice
unilaterale. Durerea se poate manifesta i bilateral i este de obicei postocular. Senzaii de
grea i vom sunt adesea ntlnite n timpul crizei. Durata uzual este masurat n ore i
chiar zile. Ocazional migrena pare s aib punct de plecare dentiia maxilar posterioar.
Simptoamele prodromale ale migrenei clasice includ ameeala, paloare, transpiraii, frisoane,
i amoreala sau furnicturi ale gurii i minilor. Aura, care precede i semnaleaz debutul
unei crize, cuprinde n mod clasic turlburri ale cmpului vizual (scotoame), intoleran la
lumin (fotofobie), i aversiune la zgomot i stres.
Durerea asociat cu migrena este cauzat de dilatarea arterelor extracraniene i este produs
de obicei de factori psihologici.
54
Afeciuni neuralgice. Sunt afeciuni n care simptomul dominant este o durere paroxistic
extins de-a lungul traectului unui nerv sau n zona sa de distribuie.
Nevralgia trigeminal este n primul rnd semnificativ pentru stomatolog deoarece implic a
V-a pereche de dini cranieni (de obicei a doua i a treia ramur). Dei etiologia real este
pna n prezent neclar, cea mai curent teorie sugereaz c afeciunea s-ar datora unei iritai
cronice a nervului trigeminal i a lipsei de inhibiie a nucleului trigeminal. Lipsa efectelor
inhibitorii duc la descrcri paroxistice n nucleul trigeminal.
O trstur patognomonic major a nevralgiei trigeminale este prezena zonei trgaci (trigger
zone) o regiune localizat sensibil la atingere sau micare, la nivelul gurii, feei sau gtului.
Stimulii provocatori pot include atingerea uoar, vorbitul, mestecatul, splatul feei, i
suflatul nasului.
Diagnosticul diferenial al simptomelor ce implic durerea puternic iradiant includ
afeciunile dentare (pulpite ireversibile, dini fracturai). Un pacient cu simptome nevralgice
acute provocate de micare sau stimularea unor zone trgaci dar unde cauzele dentoalveolare
nu pot fi gsite trebuie ndrumat la un medic neurolog pentru evaluarea lor definitiva.
sntatea lor i pot cdea victime unor stri de boal simulat. Credina fals c exist o
alterare organic sau fiziologic pot duce la simptome somatice aparente. Durerea
psihogenic poate fi secundar unor reacii de conversie isteric, in care emoiile se
transform n manifestri sensoriale sau motorii.
Ori de cte ori anamneza reveleaz simptome de natur nespecific i examinarea clinic i
radiografic nu pot depista factori ce implic o cauza organic, stomatologul trebuie s aib n
vedere etiologia psihogenic atunci cnd face diagnosticul diferenial al durerii orofaciale.
Avnd n minte aceste trei reguli clinicianul va practica o asisten de nivel ridicat i n
condiii de stres redus. Clinicianul trebuie s fie sigur c toate semnele i simptomele sunt
coerente cu diagnosticul determinat nainte de a iniia orice tratament.
Dac diagnosticul nu corespunde semnelor i simptomelor prezente ale pacientului, este mai
nelept s cerem ajutorul unui coleg. Dac examinarea arat c diagnosticul este o problem
endodontic dificil, este mai bine pentru pacient, i mai puin stresant pentru clinician, s
ndrumam cazul spre un specialist n edodonie. Dac examinarea sugereaz c problemele
pot fi de etiologie nondentar atunci pacientul va fi dirijat spre cel mai apropiat medic
specialist (neurolog, otorinolaringolog).
56
1. Plasarea unui pansament sedativ pentru cteva sptmini permite pulpei s revin la statusul
neinflamator, clinic intact (coafaj indirect).
2. Dac a fost detectat o leziune carioas, dup anestezia local i izolare, esuturile alterate
pot fi ndeprtate de pe dinte.
3. Dac o obturaie recent a precedat simptomele termice dureroase, opturaia trebuie
nderprtat. Cavitatea preparat trebuie obturat cu o restauraie temporar sedativ (zinc
oxid-eugenol, I.R.M.). Cnd anestezia a trecut, pacientul trebuie s constate o mbuntire
imediat. Dup cteva sptmni restauraia sedativ va fi nlocuit cu o obturaie final dac
toate simptomele au disprut i pulpa are un rspuns moderat i tranzitoriu la testarea termic
i electric.
favorabile pe termen lung. Este discutabil dac este necesar utilizarea unei medicaii
intracanalare. Dac pulpa este ndepartat complet i canalele preparate corespunztor, nu este
nevoie de pansamente intracanalare. Dup obturarea canalelor dintele este obturat provizoriu.
Dac terapia endodontic implic un dinte posterior, dintele se recomand ca dintele s fie
scos din ocluzie pentru a micora simptomatologia unei posibile parodontite apicale
secundare extirprii pulpei i reduce ansele de fractur coronare. Trebuie remarcat c nu
exist un consens n comunitatea endodontic privind necesitatea scoaterii din ocluzie n
vederea minimizrii durerii postoperatorii. Deoarece se recomand ca toi dini posteriori s
fie ncoronai dup terapie enodontic pentru a preveni fractura coronar, scoaterea din
ocluzie poate fi efectuat acum oferindu-i pacientului un grad mai mare de comfort.
Clinicianul poate s prescrie un analgezic uor (aspirina, paracetamol) pentru cteva zile.
Majoritatea pacienilor nu necesit deobicei medicaie analgezic.
Mutarea aparent a durerii la un dinte sub tratament endodontic nu este rar. Pentru a
demonstra aceasta pacientului (care adesea este nencrezator) dai-i pacientului o oglind
care-i permite s observe stimularea termic a dintelui cu tratament endodontic. Cnd
pacientul observ c stimulii termici nu reproduc durerea, atunci prin examinarea termic a
celorlai dini din acelai cadran sau din cadranul antagonist dac este necesar, identificm
sursa real a durerii.
Dup obturaia de canal. Abordarea este identic cu cea precedent, deoarece n ambele
situaii un alt dinte este sursa durerii stimulate termic. Durere la percuie. Cnd durerea este
produs de mucare sau mestecare - care pot fi confirmate prin testul de percuie - aceasta
indic inflamaia ligamentului parodontal. Simptoma nu arat statusul pulpar. De aceea este
obligatorie efectuarea testului termic i electric pentru a determina vitalitatea pulpei nainte de
iniierea tratamentului. Dac dintele este ncoronat (coaroana ceramo-metalic), o cavitate
mic de testare este necesar pentru a verifica statusul clinic al pulpei.
58
nainte de tratamentul edodontic. Dac pecuia produce durere, vitalitatea pulpar trebuie
verificat.
Dac pulpa este vital, utilizai hrtie de articulaie pentru a identifica prematuritile ocluzale
ale dintelui i ajustai coroana clinic la o ocluzie normal. Plngeri din aceast categorie apar
mai adesea dup plasarea recent a unei restauraii pe un dinte posterior. Dup ndepartarea
prematuritii ocluzale, recomandai pacientului s mestece pe partea cealalt pentru cteva
zile. nainte de a prsi cabinetul pacientul trebuie s aib senzaia c dintele este mai
confortabil. Dup cteva zile ligamentul parodontal ar trebui s revin la starea normal i
pacientul s nu aib nici un fel de discomfort la masticaie.
Dac pulpa este nevital, tratamentul edodontic trebuie nceput imediat. Dup administrarea
anesteziei locale i crearea cmpului operator, se prepar cavitatea de acces. Dup
determinarea lungimii de lucru a canalului, toate resturile de esuturi pulpare sunt complet
extirpate i canalul este debridat minuios. Ca regul dintele nu trebuie lsat deschis dect
dac avem un exudat persistent ce trebuie drenat. Dac este vorba de un dinte posterior,
clinicianul trebuie s l scoat din ocluzie. Dac nu avem secreii la deschiderea canalului, nu
sunt necesare antibioticele, dac nu avem inflamaie i pacientul nu are un mecanism de
aprare debilitat. Prescrierea unui analgezic uor (aspirina) se dovedete a fi mai mult dect
adecvat n majoritatea cazurilor dac canalele au fost curate n mod minuios.
Un mijloc util de a ne mri numrul de pacieni este s sunm pacientul a doua zi, deoarece el
atunci ar trebui s se simt mult mai bine. Pacienii sunt ncntai de acest simpl chemare
telefonic. De departe, majoritatea v vor spune c simt o mbuntire evident; i dac din
ntmplare simptomele treneaz el va fi plcut surprins de grija pe care i-o acordai.
Dinte iniial vital. Deoarce extirparea pulpar vital este o procedur de amputaie, poate fi
anticipat o oarecare inflamare temporar a ligamentului parodontal. Aceast posibilitate
59
trebuie s fie explicat clar pacientului naitea tratamentului. Majoritatea pacienilor vor tolera
o mic inflamaie temporar fr s se plng; uni vor necesita analgezice uoare pentru
cteva zile.
Potenialul inflamator poate fi micorat dac dintele a fost scos din ocluzie anterior iniierii
terapiei endodontice. Tratamentul este bazat pe gradul de discomfort pe care pacientul l
ncearc. Dac dintele este uor sensibil la percuie i dac toate canalele au fost minuios
debridate, este suficient asigurarea pacientului c fenomenele sunt pasagere. Dac dintele
este moderat sau extrem de sensibil la percuie, dup administrarea anesteziei locale i crearea
cmpului operator, obturaia temporal este ndeprtat i sistemul canalar radicular este
examinat cu atenie pentru a depista prezenta exudatului. Dac exist exudat, canalul
(canalele) va fi irigat copios cu o soluie slab de hipoclorid de sodiu. Apoi lungimea
canalului va fi reconfirmat i prepararea canalului va fi repetat.
Inainte de nchiderea dintelui, trebuie s fim siguri de uscarea complet a canalului - care
trebuie s i rmn uscat. Se plaseaz o bulete de vat n camera pulpar i se nchide cu
cavit. Verificai ocluzia din nou i ndeprtai contactele premature. Se pot prescrie analgezice
uoare i pacientul trebuie sftuit s mestece pe partea cealalt pentu cteva zile (majoritatea
pacienilor tiu asta n mod intuitiv).
Dinte iniial nevital. Tratamentul unui dinte iniial nevital este n principiu la fel ca pentru
dintele vital. Totui, n toate cazurile pansamentul teporal trebuie ndeprtat dup anestezia
local i crearea cmpului operator. Examinai cu atenie canalul i dac exist exudat
determinai tipul i volumul. Dac canalul este lipsit de exudat, plasarea unuei bulete de vat
i a cavitului n camera pulpar i reverificarea ocluziei sunt suficiente. Dac exudatul este
prezent, notai tipul i volumul (exudat uor hemoragic, exudat purulent considerabil). Dup
irigaii copioase se repet prepararea mecanic a canalului. Se confirm cu conuri de hrtie
uscarea complet a canalului. n majoritatea cazurilor canalele vor fi complet uscate, totui
dac exudatul persist se las dintele deschis pentru o zi pentru a drena. Se plaseaz o bulete
de vat n camera pulpar i pacientul este rugat s revin a doua zi pentru a i se dezinfecta
canalele i a i se nchide dintele. Cnd un dinte trebuie lsat deschis pentru drenaj, pacientul
este sftuit s mnnce pe partea opus, s clteasc cu soluii calde frecvent, i s-i spele
dinii de multe ori i ngrijit. Trebuie accentuat c, ori de cte ori este posibil, dintele trebuie
60
nchis, deoarece la un dinte deschis datorit florei orale cresc posibilitile subsecvente de
acutizare.
Dup obturaia de canal. O sensibilitate uoar la mucare sau masticaie este destul de
comun dup obturaia de canal. Pentru a micora anxietatea pacientului, trebuie s i
explicm c dintele va fi probabil sensibil la mucare pentru cteva zile. Dac pacientul a fost
informat nainte de aceste simptome uoare tranzitorii, de obicei nu sunt probleme. Dac nu a
fost informat, cele mai uoare simptome de sensibilitate la mucare i mestecare pot cauza
ngrijorare. (Cum poate s doar un dinte dac i s-a scos nervul?).
Frecvena unor asemenea situaii poate fi redus prin instruciuni atente pentru acas, att
verbale ct i scrise. Utilizai hrtia de articulaie pentru a verifica ocluzia pacientului i a fi
sigur c nu exist contacte premature. Prescrierea de analgezice uoare i cltitul cu apa cald
sunt deobicei suficiente n astfel de situai. Totui, dac durerea la percuie este puternic i
dureaz mai mult de cteva zile, reexaminai radiografia postoperatorie cu atenie. Depirea
cu gutaperc dincolo de foramenul apical sau debridarea i obturarea incomplet sunt cel mai
adesea sursele acestor probleme.
Dac gutaperca nu este n depire reluarea tratamentului mecanic este indicat. In cazul
depirii cu con de gutaperc se indic chirurgia periapical.
Dac dintele este nevital, diagnosticul edodontic poate fi abces apical acut sau abces phoenix.
Palparea i examinarea vizual vor indica dac inflamaia este moale i fluctuent sau ferm i
indurant, aproape de apex sau mai ndeprtat de sursa dentar, difuz sub mucoperiost de-a
61
lungul planurilor fasciale sau circumscris la un singur dinte. Dac inflamaia este moale i
fluctuent i dintele nevital a fost indentificat, se indic incizie i drenaj. Cteodat o regiune
inflamat poate prea moale i gata pentru incizie, dar dup efectuarea ei clinicianul constat
c drenajul obinut este numai hemoragic. Aceasta nu uureaz situaia pacientului ba mai
mult poate complica condiiile prezente.
Urmtoarele proceduri sunt recomandate ori de cte ori clinicianul are n vedere incizarea n
vederea drenarii a unei zone inflamate:
Indiferent dac s-au efectuat sau nu incizia i drenajul dintele care este sursa inflamaiei
trebuie tratat imediat.
Dup efectuarea anesteziei i crearea cmpului operator dintele este scos din ocluzie i
cavitatea de acces este preparat (cu turbin pentru a micora vibraiile). Chiar ndepartarea
tavanului camerei pulpare poate permite drenajul. Cteodat, dup crearea accesului la nivelul
camerei pulpare, canalele pot apare uscate. Totui, dup ce am ptruns cu o pil i am
negociat canalul se deblocheaz calea. Aceasta devine evident la ndepartarea pilei care este
urmat la cteva secunde de un exudat purulent hemoragic ce se revars din canal.
Dac drenajul se face prin canale radiculare, trebuie lsat s continue mai multe minute. n
majoritatea cazurilor el se va opri repede. Cnd s-a oprit, canalul (canalele) trebuie curat
minuios - dac avem timpul necesar i dac pacientul poate s tolereze s stea pe scanul
dentar pentru o debridare complet a canalului. Dac drenajul sau exudatul din canale nu se
oprete dup cinci pna la zece minute, dintele se las deschis s dreneze pna a doua zi.
62
Tipul, doza i cantitatea de antibiotice care se administreaz pacientului sunt cele obinuite n
astfel de situaii. Administrarea de analgezice puternice nu este indicat n aceste cazuri.
Evident acest tip de urgen necesit o supraveghere atent a pacientului. Dac este posibil
pacientul trebuie vzut a doua zi de ctre clinician pentru a evalua gradul de mbuntire a
situaiei. n marea majoritate a cazurilor tratamentul recomandat va fi suficient pentru a
rezolva inflamaia. Totui, deoarece multe microorganisme dezvolt la antibioticele folosite n
mod curent efectuarea unei culturi din exudat poate fi util pentru pacienii care nu rspund la
antibioticele convenionale (penicilina sau eritromicina). Deobicei clinicianul trece de la un
antibiotic cu spectru larg la altul, pna cnd pacientul rspunde la tratament i inflamaia
cedeaz. Din fericire aceast rulet empriric cu antibiotice este n final ncununat de succes;
dar pentru pacientul nefericit care este gazda unor microorganisme rezistente i virulente,
folosirea empiric (abuzul?) de antibiotice poate duce la ntrzierea efectului tratamentului.
De aceea ori de cte ori este descoperit un exudat purulent hemoragic efectuarea unei
antibiograme este recomandabil.
Primele trei situaii au ca factor comun tulburarea echilibrului dinamic dintre microorganisme,
toxine i restruile necrotice din sitstemul canalar radicular i celulele inflamate cronic ce
nconjoar apexul. Acest tip de urgen este n particular nelinititoare pentru pacieni. La
urma urmei, cnd pacientul s-a prezentat la tratament, nu prezenta nici un fel de simptome
dureroase. Apoi, dup debridarea canalului i nchiderea cavitii de acces, pacientul constat
apariia inflamaiei - deobicei la cteva ore dupa ce a prsit cabinetul. Unii pacieni pot chiar
ntreba pe jumatate sarcastic Cum ai obinut un rezultat att de rapid?. Terapia inflamaiei
este identic cu cea descris anterior. Totui stomatologul este atenionat s (1) verifice
vitalitatea dinilor adiaceni, doearece exist ntotdeauna posibilitatea ca din coinciden un
dinte adiacent s fie sursa inflamaiei, (2) verifice parodoniul marginal, deoarece exist
63
posibilitatea ca din coinciden s se dezvolte n jurul unui dinte recent tratat edodontic un
abces parodontal lateral. Cnd urgenele endodontice sunt rezolvate clinic n aceast manier
pacientul va constata o uurare semnificativ ntr-un interval de cteva minute. Un alt tip de
urgen ce implic inflamaia, alturi de durere se proate produce n rare ocazii chiar cnd
pacientul st pe scaunul stomatologului. El poate prezenta urmtoarele simptome n timp ce
clinicianul i irig canalul radicular: (1) durere extrem i brusc (dei i s-a administrat
anterior anestezia); (2) inflamare n cteva minute; (3) hemoragii prelungite i profuze din
canalul radicular. Acestea sunt patognomonice pentru accidentul cu hipoclorid. Cauza este
evident blocarea acului de irigaie n canalul radicular n timp ce irigantul este introdus.
Aceasta produce forarea soluiei dincolo de canal n esuturile periapicale. Clinicianul nu va
avea probleme n punerea diagnosticului. Reacia pacientului este att de rapid, intens, i
alarmant (att pentru pacient ct i pentru clinician) nct necesit autodisciplina din partea
clinicianului pentru a evita prima reacie, panic!
Bineneles acest tip de urgen se poate evita complet dac respectm dou reguli simple n
timpul irigaiei canalului radicular: (1) nu blocai acul n canal, (2) injectai soluia incet.
Dup obturaia de canal. Dei numeroi factori pot precipita situaia, cel mai comun include
instrumentarul i materialul de obturaie care noculete esuturile apicale cu microorganisme
sau cu toxinele lor.
64
Deoarece canalele au fost obturate, posibilitile de tratament sunt ceva mai limitate. Cnd
canalele au fost obturate minuios tridimensional pna la strimptoarea preforaminal, nu avem
prea mult de cstigat prin ndeprtarea materialului de obturaie. Dac inflamaia este redus
i localizat, recomandm pacientului s clteasc frecvent cu ap cald permind
organismului s rezolve inflamaia fr s fie necesare alte tratamente sau medicaii sistemice.
Dac inflamaia persist mai mult de cteva zile sau dac are dimensiuni mai mari sau devine
moale i fluctuent, clinicianul trebuie s foloseasc aspiraia cu acul pentru a verifica natura
exudatului. Muli clinicieni prescriu antibiotice n acest moment n special dac inflamaia
pare s
Tratarea acestei probleme depinde n primul rnd de fermitatea inflamaiei (moale sau
indurat) de localizarea inflamaiei, i de calitatea i nivelul obturaiei de canal. Evaluarea
obturaiei de canal influeneaz planul de tratament. Cnd canalul (canalele) este obturat bine
(dens tridimensional i pina la strmtoarea foraminal), intervenia chirurgical poate fi
evitat. Dac exist o obturaie de canal corespunztoare sau o depire masiv cu material de
obturaie de canal dincolo de foramenul apical, atunci retratarea nechirurgical sau intervenia
chirurgical sunt indicate pentru rezolvarea problemei. Dac chirurgia este singura alternativ,
clinicianul trebuie s studieze cu atenie localizarea apexului n raport cu reperele anatomice.
Dac accesul chirurgical este dificil sau dac gaura mentonier, canalul mandibular, sau
sinusurile sunt n apropierea apexului stomatologul este sftuit s trimit cazul la edodontist
sau chirurgul maxilofacial, dect s ncerce intervenia chirurgical care poate produce lezarea
structurilor anatomice.
Aa cum s-a artat anterior - i trebuie accentuat - verificai dac dintele vecin sau parodoniul
nu sunt sursa inflamaiei.
Durere spontan. Durerea poate s apar n orice moment: nainte, n timpul sau dup
terminarea tratamentului endodontic.
studii de cercetare, indic aproximativ 90% din pacieni necesitnd tratament de urgen ca
avnd o durere de origine pulpar. Cel mai bun mijloc de a ndeparta durerea l reprezint
debridarea sistemului canalar radicular n ntregime - indiferent de ntinderea inflamaiei
pulpare sau necrozei.
Uni pacieni s-ar putea s nu fi dormit sau mncat pe o period mai lung din cauza afeciunii
lor acute. Obosii i flmnzi, ei sunt dificil de contolat. Dac au suferit o durere intens,
prelungit, i fr pauze nainte de a ajunge n cabinetul nostru, adesea lacrimi de uurare
nsoesc dispariia durerii odat cu instalarea anesteziei. Atingerea profesional cu mna ca i
linistirea verbal pot avea o semnificaie benefic. Oferind pacientului un lichid cald ce
mprospteaz cum ar fi ciocolata cald (nainte de nceperea tratamentului dar dup
instalarea anesteziei demonstrnd atenie fa de pacient (suport psihologic) i furnizm o
sursa temporara de energie (zahar).
Cnd diagnosticul a fost pus, clinicianul administreaz o anestezie profund, scoate dintele
din ocluzie, creaz cmpul operator, i ndeprteaz pulpa sau resturile ei prin tratament
mecanic i splturi. Prescrierea unui analgezic uor este recomandat deoarece o durere
temporar este adesea ntlnit dup tratament. Prescrierea analgezicului atunci cnd durerea
reprezint motivul urgenei este ca o poli de asigurare. Pacientul probabil nu va avea nevoie
de ea, dar este bine s o aib, n caz c. La domiciliu se recomand odihna, cltitul cu
lichide calde frecvente n urmtoarele zile, i o alimentaie consistent pentru ca pacientul s
i recapete puterile.
66
Dup crearea cmpului operator se ndeprteaz obturaia provizorie. Examinm fiecare canal
cu un con fin de hrtie i determinm dac exist vreo urm de exudat. Deasemenea
reexaminam radiografiile i controlm camera pulpar, cutnd cu atenie canale
suplimentare. Un exudat seros sau hemoracic poate fi rezultatul unor reziduri de esuturi
pulpare sau consecina suprainstrumentrii. Dac n canal fluidul seros/hemoragic zemuiete,
repetm procedura de preparare a canalului. Dup debridarea minuioasa a canalului uscm cu
conuri de hrtie. Dac durerea s-a datorat unor resturi pulpare canalul va fi uor de uscat.
Dac sursa durerii este de origine periapical, exudatul va reapare ori de cite ori vom spla i
ncercm s-l uscm. Aplicarea unei paste de hidroxid de calciu intracanalar, va aciona ca o
medicaie cu efect n oprirea exudatului.
Dup ndeprtarea obturaiei provizorie clinicianul poate constata aspectul uscat al canalului.
Seltzer i Naidorf sugereaz c dac diagnosticul original a fost o pulpit ireversibila i
canalele apar uscate la redeschidere, i dac nu exist o alt contraindicaie specific, o
singur aplicaie topic de corticosteroizi ndeparteaz rapid durerea fr nici un efect
secundar. Introdus cu ajutorul unei pipete fine sau a unei pile sterile sau con de hrtie, soluia
i face efectul n cteva minute. Validitatea acestui tratament a fost demonstrat chimic
atunci cnd cazurile au fost selectate cu atenie.
Cnd canalele sunt obturate bine dar materialul de obturaie este n depire, pacientul trebuie
informat. Dac pacientul tie c vor fi probabil unele dureri dup obturaie, aceasta ajut la
micorarea anxietii. Deobicei analgezicele uoare controleaz durerea temporal ce apare
adesea dup obturaia de canal. Dac exist o mic depaire cu material de obturaie (sub un
milimetru), probabil c organismul se va acomoda dupa cteva zile de durere puin intens.
Totui, dac o cantitate semnificativ de material de obturaie a ptruns n esuturile
periapicale i durerea persist mai mult de
67
cteva zile, chirurgia apical va fi probabil necesar pentru a elimina inflamaia cronic.
Ocazional analgezice medii pn la puternice sunt necesare pentru a calma durerea. Din cauza
creterii nefericit a numrului de persoane care abuzeaz de medicamente, prescrierea lor
trebuie urmrit de aproape de stomatolog. Utilizarea combinaie antibiotice cu steroizi pentru
combaterea durerii postobturaie a fost recomandat de Grossman, Marshall i Walton n
absena unor contraindicaii specifice. Datorit naturii contoversate celor care vor s utilizeze
aceast metoda le este recomandat s studieze cu atenie aceste preparate.
O problem estetic apare cnd o poriune de coroan, sau o ntreag coroan, se fractureaz
la un dinte care sufer sau a suferit un tratament edodontic. Problema devine urgen atunci
cnd implic un dinte anterior. Dei nu sunt simptome, situaia este neplcut n special cnd
afecteaz viaa sociala a pacientului.
Dac s-a fracturat numai o bucat din dinte, problema se rezolv prin aplicarea unei coroane
temporare cimentate cu un material provizoriu.
Dac ntreaga coroan s-a fracturat, tipul de tratament depinde dac obturaia de canal a fost
realizat sau nu.
1. Canalul nu a fost obturat. Ideal (dac timpul o permite) canalul radicular trebuie obturat. O
coroan temporar este apoi cimentat pe un tift prefabricat ce este cimentat n canal.
2. Canalul a fost obturat. n aceast situaie se aplic un tift metalic prefabricat care se
cimenteaz n canalul radicular i peste care se cimenteaz o coroan provizorie.
3. Canalul nu este obturat i pacientul este nghesuit n activitatea cabinetului. Pentru
aceast situaie recomandm urmtoarea procedur:
a. Plasai un con de hrtie n canalul radicular; tiai captul conului astfel nct acesta s
ocupe numai jumtatea apical a canalului.
68
69
70
Drenajul prin esutul moale este ndeplinit cel mai eficient atunci cnd tumefacia este
fluctuent. O tumefacie fluctuent este o mas lichidian la care semnul valului sau micarea
apare la aplicarea unei presiuni. Senzaia este similar celei simite la apsarea bule cu ap sau
a unui pacheel de sos picant. Incizarea unei tumefacii fluctente dreneaz imediat i
determin o calmare rapid. Dac tumefacia nu este fluctuant sau indurat (ferm),
rezultatul este mai puin predictibil i deseori apare n dren doar snge sau lichide seroase.
Dei rezultatul nu este tot att de dramatic sau complet ca i cel obinut prin incizarea unei
tumefacii fluctuente, o incizie nefluctuent scade presiunea i faciliteaz vindecarea prin
reducerea factorilor iritani i creterea circulaiei n zon.
Contraindicaii
Exist relativ puine contraindicaii la efectuarea inciziei. Tumefaciile difuze, de obicei, nu se
incizeaz. Pacienii cu timpi de sngerare i coagulare prelungii sunt abordai cu precauie.
Un abces n spaii anatomice profunde poate necesita un tratament mai complex; pacientul ar
trebui ndrumat spre chirurgia maxilo-facial pentru o incizie extraoral sau intraoral
agresiv.
Procedur
Anestezia
Anestezia profund este dificil de realizat n prezena inflamaiei, tumefaciei i
exudatului. Infiltraia direct subperiostal nu numai c este ineficient ci poate fi i
dureroas. De asemenea, nici infiltraia standard nu este complet eficient. De aceea, se
prefer tehnicile de blocare anestezic regional. Blocrile sunt cele mandibulare pentru ariile
posterioare, mentoniere bilaterale pentru mandibula anterioar, alveolare postero-superioare
pentru maxilarul posterior i infraorbitale pentru aria premaxilar. Acestea pot fi suplimentate
cu infiltraia regional.
Dac blocul anestezic regional nu este suficient, poate fi utilizat una din cele dou
metode adiionale. Poate fi ncercat prima dat infiltraia dinspre periferie spre tumefacie.
Soluia anestezic este injectat ncet la presiune i adncime limitat.; aceasta este urmat de
injecii adiionale n esutul anesteziat anterior, deplansndu-ne progresiv spre centrul
tumefaciei. Aceast procedur duce la o anestezie mbuntit fr un disconfort extrem.
Cea de-a doua tehnic este utilizarea topic a cloruri de etil. Un jet din acest agent este
direcionat de la distan spre tumefacie, permind volatilizarea lichidului la suprafaa
esutului. n cteva secunde, esutul de pe direcia jetului se albete. Incizia se realizeaz rapid
sub spray-uri continue de anestezic. Aceast anestezie topic este suplimentar blocului
anestezic sau este utilizat doar cnd este necesar o incizie mic efectuat rapid.
71
Incizia
Dup anestezie, incizia este efectuat orizontal sau vertivcal cu un scalpel nr. 11, 12,
sau 15. incizia trebuie s fie efectuat adnc prin periost pn la os. Dac tumefacia este
fluctuent, puroiul iese imediat, urmat de snge. Uneori, apare doar un exudat
serosanguinolent, lucru acceptabil de altfel. Dac tumefacia nu este fluctuent, secreia
predominant este cea hemoragic.
Drenajul
Dup incizia iniial, poate fi plasat n apropierea acesteia un mic pansament
hemostatic, apoi se deschide pentru a lrgi tractul de drenaj. Aceast procedur este indicat
pentru tumefacii extinse; incizia iniial i lrgirea consecutiv ofer, de obicei, un drenaj
suficient. Dac este necesar un dren datorit drenajului iniial limitat, se plaseaz n incizie o
bucat tiat n form de I sau de ferig dintr-o dig de cauciuc sau o bucat de fa cu
iodoform (sutura este opional). Drenul trebuie ndeprtat dup 2-3 zile; dac nu este suturat,
pacientul i-l poate scoate singur.
Chirurgia apical
Chirurgia apical este realizat de obicei pentru a ndeprta o poriune din rdcin cu
un spaiu canalar nedebridat sau pentru a obtura retrograd canalul atunci cnd un sigiliu nu
poate fi finalizat ortograd (prin coroan). Uneori, este suficient doar un chiuretaj apical fr
rezecie radicular.
Indicaii
n general, exist trei indicaii:
1. eec terapeutic probabil prin abordare nechirurgical
2. reluarea tratamentului pentru un tratament al canalului radicular nereuit este
imposibil de realizat sau nu s-ar obine rezultate mai bune
3. este indicat biopsia.
Chirurgia apical poate fi necesar n urmtoarele situaii.
Probleme anatomice
Un canal ce nu poate fi negociat, blocajul, sau curbura sever radicular pot mpiedica
o instrumentare sau obturaie adecvat. Tratamentul convenional sau reluarea tratamentului
(dac este posibil) canalului radicular nainte de chirurgie crete rata de succes a procedurii
chirurgicale. ns, dac nici una nu este realizabil, poate fi necesar ndeprtarea poriunii
72
instrumentelor,
apariia
proeminenelor,
perforaiile
obturaiile
73
crpai, traumatisme ocluzale, durere iradiat (de la un alt dinte) sau debridare sau obturare
necorespunztoare.
Biopsia
Dei majoritatea afeciunilor patologice asociate apexului sunt endodontice, pot apare
leziuni neendodotice. De aceea, exist situaii n care este indicat biopsia. Oricare din
situaiile urmtoare pot fi candidate ale biopsiei:
radiotransparen periapical fr etiologie pulpar clar
anestezie sau parestezie labial
apariia de pulp vital la preparaia accesului sau la testare
istoric de malignitate
imagine radiografic ce nu ndeplinete criteriile de afectare endodontic.
Contraindicaii
Contraindicaiile sunt relativ puine. Exist patru mari categorii: (1) factori anatomici,
(2) complicaii medicale sau sistemice, (3) folosirea abuziv a chirurgiei, (4) cauz
neidentificat a eecului terapeutic.
Factorii anatomici
Inaccesibilitatea ariei de aplicare a procedurii chirurgicale datorit localizrii dintelui,
unor zone ca sinusul maxilar sau fosele nazale, configuraiei osoase neobinuite sau
proximitii pachetelor vasculo-nervoase pot reprezenta contraindicaii sau, cel puin impun
precauie sau abordri speciale. De exemplu, o creast extern oblic groas asociat unui
molar mandibular sau apexul n vecintatea canalului mandibular pot compromite accesul
chirurgical. Aceti factori depind, de asemenea, de ndemnarea operatorului. Alte situaii
care pot contraindica chirurgia apical sau pot influena abordurile chirurgicale includ
lungimea foarte scurt a rdcinii (imposibilitatea apicoectomiei), boal parodontal sever
(prognostic sumbru, chiar cu chirurgie) sau dinte ce nu poate fi restaurat.
Complicaii medicale sau sistemice
Probleme de sntate sistemice serioase sau anxietate extrem fac pacientul s fie un
candidat prost pentru chirurgie. Chirurgia poate fi contraindicat i la pacienii cu afeciuni
hematologice, boli n stadiul terminal, diabet necontrolat, sau afeciune cardiac sever, sau la
cei imunocompromii.
Utilizarea abuziv a chirurgiei
Aa cum s-a menionat anterior, chirurgia nu este indicat atunci cnd abordarea
nechirurgical poate fi reuit. Managementul chirurgical al tuturor afeciunilor periapicale
74
accesibile sau al leziunilor mari periapicale nu este raional. n aceste situaii, tratamentul
canalului radicular rezolv problemele fr a supune pacientul la o traum suplimentar.
Cauzele neidentificate ale eecului terapeutic
Este important de reinut c, utilizarea chirurgiei pentru a corecta eecul unui
tratament fr a cunoate cauza este puin probabil s fie reuit.
75
76
previne incizia deasupra unui defect osos, i are o tendin mai sczut la sngerare. Acest
abord permite chiuretajul parodontal, netezirea rdcinii i remodelarea osoas, i se vindec
cu formarea unei cicatrici minime. Dezavantajele lui constau n dificultatea de nchidere i
suturare, i alterarea (de lungime i form) a marginii libere gingivale, ca i, de asemenea, n
posibila hipotrofie gingival postoperatorie, expunnd marginile coronare.
Incizia i realizarea lamboului
Se realizeaz o incizie cu un scalpel nr. 15 sau altul corespunztor. Pentru a preveni
ruptura n cursul ridicrii lamboului, incizia trebuie realizat prin periost pn la os. esutul
este ridicat cu ajutorul unui elevator periostal ascuit ncepnd de la incizia vertical i apoi
continund cu componenta orizontal. Deoarece periostul este ridicat ca parte integrant a
lamboului, elevatorul trebuie s fie n contact ferm cu osul pe msur ce esutul este desprins,
folosind o for ferm controlat. esutul este ridicat pn la obinerea unui acces i o
vizibilitate adecvate la cmpul operator concomitent plasndu-se un retractor la nivelul osului.
Accesul apical
Realizarea accesului apical este urmtorul pas. n majoritatea cazurilor, osul a fost
resorbit, fiind vizibil o leziune de esut moale sau cu ajutorul unei sonde prin explorare se va
localiza zona apical. Dac zona resorbit este mic, marginile pot fi ndeprtate i lrgite prin
utilizarea unei dalte de os ascuite sau cu o frez rotund, pn cnd este vizibil apexul. Dac
exist o distrucie osoas limitat, radiografiile n asociaie cu topografia anatomic radicular
i osoas vor ajuta la localizarea apexului. ndeprtarea osului cu ajutorul frezei se realizeaz
sub irigaie salin steril abundent.
Chiuretajul periradicular
Urmtorul pas const n ndeprtarea esutului moale patologic din jurul apexului prin
chiuretaj. Acest lucru este necesar pentru
Obinerea accesului i a vizibilitii spre apex
ndeprtarea esutului inflamat
Obinerea unei fragment de biopsie pentru examenul histologic
Diminuarea hemoragiei.
esutul ndeprtat trebuie supus unei examinri histologice i diagnosticrii.
esutul trebuie desprins cu grij, ideal fr a fi rupt, cu ajutorul unei chiurete ascuite
corespunztoare ca dimensiune. Acest proces ar trebui s lase o cavitate osoas curat.
Poriunile de esut restante nu trebuie s compromit vindecarea. Aportul sanguin la dintele
adiacent trebuie pstrat. Apoi, se examineaz apexul pentru a determina necesitatea i abordul
pentru rezecia sau reparaia radicular terminal.
77
78
Se folosesc frecvent amalgamul (preferabil fr zinc) i Super EBA. S-au mai folosit gutaperca, Cavit, IRM, compozitul i agregatul mineral de trioxid, ns cu mai puine rezultate
reuite.
nchiderea lamboului i suturarea
Apoi, lambouul este plasat n poziia sa iniial i se aplic o presiune digital
moderat timp de 5 minute peste un pansament umed. Aceasta permite expresia unei
hemoragii cu originea sub lambou, adaptarea iniial, o mai uoar suturare i o mai mic
sngerare i tumefiere postoperatorie.
Sutura este frecvent realizat cu mtase, dei i alte fire sunt acceptate, inclusiv 4-0
absorbabil. Exist mai multe tehnici de suturare, inclusiv n saltea ntrerupt i continu.Sunt
folosite de obicei suturile ntrerupte. La acestea, acul trece mai nti prin esutul lamboului i
apoi prin esutul nedetaat; suturile sunt legate printr-un nod simplu chirurgical. Nodul nu va
fi realizat peste linia de incizie deoarece poate produce iritaie i inflamaie, ntrziind
vindecarea.
ngrijiri postoperatorii i recomandri
Se transmit pacientului att recomandri orale ct i scrise. Recomandrile trebuie
scrise ntr-un limbaj simplu, de neles. Ele trebuie s diminueze anxietatea pacientului cu
privire la sechele postoperatorii normale prin noiuni despre promovarea vindecrii i a
confortului.
Urmtoarele informaii reprezint recomandri pentru pacieni. Noiunile din
paranteze precedate de Not sunt destinate practicianului i nu pacientului.
1. Este normal o uoar tumefiere i modificare a culorii mucoasei. Se poate folosi o
bucat de ghea aplicat pe suprafaa extern a feei sub o uoar presiune timp de 20
minute, cu 5 minute pauz, pn seara la culcare. [Not: Gheaa i presiunea (mai ales)
diminu sngerarea i tumefacia i asigur un efect analgezic.]
2. Este normal apariia unei sngerri minore. Dac sngerarea crete n volum, se
plaseaz un tampon de fa umezit i se aplic o presiune digital timp de 15 minute.
Dac sngerarea continu se apeleaz la un specialist.
3. Nu se ridic buza pentru a se inspecta zona. Suturile sunt legate imediat sub buz i
pot fi rupte.
4. ncepnd din ziua urmtoare, se cltete uor gura de trei-patru ori pe zi, cu o soluie
de o lingur de sare de buctrie dizolvat n ap cald. Este important splatul cu
grij pe dini, ns periajul dentar viguros poate afecta plaga operatorie. Seara la
culcare trebuie spalai dinii i folosit aa dentar pe toate zonele, cu excepia zonei
79
operate. Urmtoarea sear se poate realiza, cu mare atenie, periajul dentar a dinilor
corespunztori ariei operate.
5. Se urmeaz o diet uoar, mestecnd pe partea opus. Se beau multe lichide i se
mnnc alimente moi ca de exemplu, brnz de vaci i iaurt, ou i ngheat. [Not:
Sunt eseniale, dup intervenia chirurgical, o diet i un aport lichidian
corespunztoare. Pacienii i pierd de obicei apetitul dup intervenie, fiind necesar
ncurajarea de a mnca i a bea.]
6. Este normal apariia unui uor disconfort. Dac s-a prescris medicaie antalgic, se
vor respecta recomandrile. Dac nu s-a indicat nici o medicaie antalgic, se iau, dac
este necesar, medicamentele preferate eliberate fr prescripie medical. Dac nu sunt
destul de eficiente, se apeleaz la un specialist. [Not: Surprinztor, durerea este mic
deseori dup intervenia chirurgical endodontic nefiind necesare analgezice
puternice.]
7. Nu se fumeaz n primele trei zile dup intervenie.
8. Dac apare o tumefacie sau o durere excesiv, sau apare febra, se apeleaz imediat, la
un specialist. [Not: Tumefacia , durerea excesiv sau febra indic o infecie (foarte
rar) ce necesit antibioterapie sau un alt procedeu terapeutic. Trebuie realizat un
consult al pacientului.]
9. Respectai programarea la control pentru scoaterea firelor de sutur. [Not: Firele de
sutur sunt scoase la 3-6 zile dup intervenie.]
10. Se apeleaz la un specialist dac apar acuze sau exist unele nelmuriri.
Vindecarea
Intervenia chirurgical presupune manipularea unor esuturi sntoase. Repunerea la
loc a acestor esuturi permite vindecarea de prim intenie. Manipularea att a esuturilor moi
(periost, mucoasa gingival i alveolar), ct i a esuturilor dure (dentin, cement, ligament
parodontal i os) se realizeaz n cursul inciziei, diseciei i exciziei.
esutul moale
Stadiile iniiale ale vindecrii implic reacii de coagulare i inflamaie i constau n
elemente celulare i chimice. Mecanismul de coagulare este important deoarece are la baz
conversia fibrinogenului n fibrin; sub presiune cheagul formeaz un strat subire. Eecul
80
esutul dur
Ca i pentru esutul moale, rspunsul esutului dur se bazeaz pe fibroblast, ducnd la
sinteza de substan fundamental, cement i formarea matricei osoase. Depozitarea de
cement nou de ctre cementoblaste ncepe la circa 12 zile dup intervenia chirurgical.;
uneori, dentina rezecat i chiar unele materiale de restauraie retrograde pot fi acoperite de un
strat subire de cement. Dentina expuns acioneaz ca o for inductoare pentru noul cement
ce se formeaz de la periferie spre centru.
Vindecarea osoas ncepe prin proliferarea celulelor endosteale ntr-un cheag din plaga
operatorie. La 12-14 zile, apare o reea trabecular i osteocitele, conducnd la o rapid
maturare a matricii de colagen n decurs de 30 de zile. Acest proces se realizeaz dinspre
interior spre exterior, finalizndu-se prin formarea unui os lamelar matur, vizibil radiologic.
Chirurgia corectiv
Aceste proceduri sunt, n special, destinate corectrii defectelor patologice i
iatrogene.
Indicaii
Erori procedurale
Corectarea perforaiilor radiculare prezint deseori o dificultate mai mare dect
procedurile destinate doar poriunii terminale radiculare. Tipic, aceste accidente apar n cursul
81
accesului, preparaiei canalare, sau procedurilor restaurative (de obicei plasarea unui tift). Ele
necesit un management restaurativ ca de altfel i unul endodontic.
Localizarea perforaiei este deseori un factor limitativ al reuitei tratamentului. Dac
defectul este situat n aria proximal radicular, n imediata vecintate a dintelui adiacent,
reparaia este o problem; accesul la acesta este dificil fr a afecta dintele adiacent. Acest
lucru este valabil mai ales pe suprafaa lingual a dinilor mandibulari. ns, defectele situate
pe suprafaa facial sunt mai uor i mai cu succes tratate.
Perforaiile resobtive
Perforaiile resorbtive apar, tipic, n treimea cervical a rdcinii ca sechele la
traumatisme sau la procedurile interne de albire. Defectele pot fi localizate la nivelul
suprafeei radiculare sau pot comunica cu canalul.
Tehnic
Reparaia acestor defecte pune probleme deosebite. Deseori un defect de pe
suprafaa radicular cuprinde suprafaa palatin sau lingual, compromind accesul i
hemostaza. Reparaia este frecvent realizat cu amalgam, sau, dac cmpul poate fi
meninut uscat, cu ionomer de sticl sau agent ligant al dentinei cu rin compozit.
Materialele estetice sunt preferate pentru reparaiile faciale deoarece amalgamul poate fi
observat ca un tatuaj.
Dac tiftul perforeaz rdcina, trebuie redus astfel nct s fie cuprins n totalitate n
structura radicular. Apoi defectul este reparat cu amalgam sau Super EBA; amalgamul poate
fi corodat ca urmare a reaciile electrolitice determinate de neasemnarea metalelor tiftului i
amalgamului.
Reparaiile poriunii cervicale ale rdcinii sunt deseori cele mai dificile de realizat i
meninut deoarece comunicarea cu anul gingival duce la colapsul. Acest lucru nseamn c
tratamentul parodontal (ca de exemplu alungirea coroanei) este necesar concomitent cu
reparaia.
82
Amputaia radicular reprezint ndeprtarea unei sau mai multor rdcini a unui
dinte multiradicular. Rdcina afectat (sau rdcinile) sunt secionate la nivelul
jonciunii cu i n coroan. n general, aceast procedur este realizat n molarii maxilari,
dar poate fi aplicat i pe rdcinile mandibulare.
Hemisecia este divizarea chirurgical a unui dinte multiradicular. La molarii
mandibulari, dintele este divizat bucolingual la nivelul bifurcaiei. La molarii maxilari,
diviziunea se face meziodistal, de asemenea, prin bifurcaie. Rdcina cu defect sau
afectat periodontic i poriunea corespunztoare a coroanei sunt apoi ndeprtate.
Bicuspidarea este divizarea chirurgical (asemntoare hemiseciei), dar sunt
pstrate coroana i rdcina celor dou jumti obinute. Aceast procedur poate fi
realizat att la molarii maxilari ct i la cei mandibulari, dar este mai frecvent la dini
mandibulari. Dac defectul osos sever sau distrucia structurii osoase este limitat, iniial,
la aria bifurcaiei, hemisecia i chiuretajul bifurcaiei permit pstrarea ambelor jumti.
Fiecare jumtate poate fi restaurat pentru a semna cu un bicuspid, de unde termenul de
bicuspidare.
Amputaia radicular sau hemisecia
Indicaii
Deplasare datorat unui defect osos sever ca urmare a unei afeciuni parodontale
asociat cu rdcina sau bifurcaia, nici una dintre ele nefiind tratabil
Una sau mai multe rdcini sunt imposibil de tratat att prin mijloace
convenionale ct i prin chirurgie datorit unor instrumente rupte, perforaiilor
sau canalelor calcificate
Rdcina nu este tratabil ca urmare a cariilor, resorbiei sau unei perforaii severe
Fractur radicular vertical
Segmentul dentar este de importan strategic i poate fi restaurat doar dac
cealalt rdcin sau coroan este ndeprtat
Contraindicaii
Suport osos insuficient pentru rdcina sau rdcinile restante
Fuziunea sau proximitatea celeilalte rdcini astfel c secionarea rdcinii nu este
posibil
Prezena unor dini de sprijin puternici (dintele afectat trebuie extras i plasat o
protez)
83
Bicuspidarea
Indicaii
Perforaia bifurcaiei
Afectare a bifurcaiei cauzat de o boal parodontal
Carii cervicale bucolinguale la nivelul bifurcaiei
Contraindicaii
Bifurcaie adnc (tavan gros al camerei pulpare)
Jumtate nerestaurabil
Boal parodontal (fiecare jumtate trebuie s fie parodontal curat)
Imposibilitatea continurii tratamentului canalului radicular la cealalt jumtate
Fuziune radicular
Tehnic
Att la dinii mandibulari ct i la cei maxilari, amputaia radicular este realizat
printr-o seciune orizontal pentru a separa rdcina de coroan. Coroana rmne intact, iar
segmentul radicular este ndeprtat. De aceea coroana este n consol deasupra segmentului
radicular extras. O alt abordare se realizeaz printr-o seciune vertical, coroana dintelui
opus corespunztoare rdcinii ce va fi amputat este remodelat, sczndu-se astfel forele
ocluzive i fcnd procedura mai uoar. Pe msur ce coroana este modelat, o frez este
introdus oblic n rdcin, ducnd la un contur anatomic mai bun.
Hemisecia se realizeaz printr-o secionare vertical prin coroan pn la bifurcaie.
Rezult o complet separaie a a prii hemisecionate(coroan i rdcin) de segmentul
dentar ce este pstrat. Aceste tehnici pot sau nu s necesite un lambou. Deseori, dac rdcina
este afectat periodontic, se ndeprteaz fr lambou. Dac se indic remodelarea osoas,
este necesar un lambou nainte de realizarea rezeciei radiculare. Deseori se realizeaz un
lambou sulcular fr incizia vertical. Totui, oricnd exist unele incertitudini, trebuie
realizat un lambou; acest lucru este de ajutor ntotdeauna.
Prognostic
Fiecare caz este unic i are un prognostic diferit n funcie de situaie. Rezultatele
ndeprtrii rdcinii sunt bune, cu toate c unii le-au considerat doar satisfctoare. Reuita
este definit de pstrarea dintelui n absena oricrei patologii. Succesul depinde de urmtorii
factori:
Diagnostic
Selecia cazurilor
84
85
n multe situaii, accesul la cmpul operator este dificil i chiar posibil hazardat.
Leziunile foarte vechi largi pot influena structurile adiacente, necesitnd tehnici speciale
pentru rezoluie. Pachetul vasculo-nervos din vecintatea molarilor, premolarilor mandibulari
i vrfurilor radiculare palatine maxilare predispune la parestezie i hemoragie excesiv
postoperatorie. Tratamentul problemelor endodontice din aceste zone impun o evaluare
preoperatorie atent i o ndemnare chirurgical considerabil. Prezena unei corticale osoase
groase i a proeminenelor osoase de-a lungul mandibulei i la nivelul palatului, frenum-ului
i inseriilor musculare, a fenestraiilor corticalei osoase i a variatelor caviti sinusale
necesit o ndemnare chirurgical considerabil i experien pentru a realiza accesul la
majoritatea dinilor.
n concluzie, majoritatea procedurilor chirurgicale endodontice necesit mai mult
training i experien dect cele ctigate prin programa stomatologic. Fr training-uri
adiionale postuniversitare i experien, aproape la toate cazurile ce implic intervenii
endodontice convenionale (ca de exemplu, incizia pentru drenaj) trebuie luat n considerare
ndrumarea spre un specialist.
Foarte important este diagnosticarea corect, algoritmul terapeutic, evaluarea
cazurilor, stabilirea prognosticului i evaluarea la fiecare control. Dentistul generalist ar trebui
s cunoasc aceste noiuni dar poate opta pentru ndrumarea sau un consult al unui specialist
endodontist. Specialistul este mai n msur s ndeplineasc aceste scopuri ca de altfel s
evalueze rezultatul pe termen scurt i lung.
86
87
sau perforaia, apar n cursul ncercrilor de a localiza canalele, sau ca rezultat direct al
eecului obinerii unui acces rectiliniu spre canale.
Cauze
n ciuda variaiilor anatomice ale configuraiei dinilor, camera pulpar, n cele mai
multe cazuri, este situat n centrul coroanei. Sistemul pulpar este localizat n axul lung al
dintelui. Neluarea n consideraie a gradului de inclinare axial a dintelui fa de dinii
adiaceni i osul alveolar poate duce la cavitaie sau la perforaie a coroanei sau rdcinii la
diferite nivele. Imposibilitatea meninerii frezei paralel cu axul lung la dintelui poate produce
de asemenea, cavitaie sau perforaie. Aceast problem apare frecvent atunci cnd
practicanul este obligat s se ghideze dup imaginea reflectat ntr-o oglind intraoral la
realizarea preparaiei accesului de exemplu, la dinii maxilari i mandibulari anteriori. n
aceste situaii, tendina natural este de a deprta freza de axul lung al rdcinii pentru a
obine o imagine mai bun prin oglind. Relaia de paralelism dintre frez i axul lung al
dintelui trebuie meninut n cursul preparaiei accesului. Neverificarea orientrii deschiderii
accesului n cursul preparaiei poate duce la perforaie. Practicianul trebuie s verifice
periodic respectarea relaiei frez dinte. Mijloacele accesorii ale evalurii progresiunii sunt
reprezentate de radiografii i iluminarea prin fibr optic.
Cutarea camerei pulpare sau a orificiilor canalare printr-o cavitate de acces incomplet
preparat poate duce la accidente. Nerecunoaterea momentului n care freza trece printr-o
camer pulpar mic sau aplatizat (asemntoare unui disc) la un dinte cu rdcini multiple
poate produce cavitaia sau perforaia bifurcaiei.
Forma coroanei este deseori neparalel cu axul lung al dintelui; direcionarea frezei
de-a lungul formei nealiniate poate genera o perforaie coronar sau radicular.
Prevenie
Examenul clinic
Este foarte important cunoaterea n detaliu a morfologie dintelui, att a suprafeei
externe ct i a celei interne i a relaiilor dintre ele. Apoi localizarea i inclinaia dintelui
trebuie raportat al dinii adiaceni i osul alveolar pentru a evita realizarea unui acces
necorespunztor. n plus, radiografiile dinilor din diferite unghiuri ofer informaii despre
mrimea i extinderea camerei pulpare i despre prezena unor modificri interne precum
calcificri sau resorbii. Radiografia este o proiecie bidimensional a unui obiect
tridimensional; prin variaia unghiului orizontal de expunere se obine o imagine, cel puin
88
Proceduri operatorii
Utilizarea unei digi de cauciuc n cursul tratamentului canalului radicular este de
obicei obligatorie. Totui, n situaiile n care se anticipeaz apariia unor dificulti n
localizarea camerelor pulpare (ca de exemplu, dinii deviai, forme dentare disorientate, sau
camere calcificate) se prefer iniierea accesului fr diga de cauciuc datorit unui mai bun
aliniament coroan-rdcin (vezi cap. 12). Astfel, n cazul n care accesul se realizeaz fr
plasarea digii de cauciuc, instrumentele intracanalare ca de exemplu, pilele, frezele sau
broele nu trebuie utilizate dect dup securizarea lor cu o bucat de a dentar Camerele sau
canalele ngustate trebuie cercetate cu atenie, ndeprtndu-se, de fiecare dat, mici cantiti
de dentin.
O alt metod folositoare de izolare i vizualizare a aliniamentului coroan-rdcin
este utilizarea unei digi despicate. Aceast dig este aplicat n regiunea anterioar fr
clema digii de cauciuc sau n regiunea posterioar a sectorului izolaiei dac dintele distal
poate fi prins cu clema. De asemenea, eliminarea clemei metalice din cmpul operator permite
orientarea radiologic a preparaiei accesului coronar.
Pentru a orienta accesul, freza poate fi plasat n orificiul preparaiei (securizat cu
tampoane de vat) i apoi radiografiat. Se obin informaii despre adncimea accesului n
raport cu dispunerea canalului. De reinut este faptul c un canal singular este localizat n
centrul rdcinii. Radiografia facial direct va prezenta raporturile mziodistale; un film
orientat mezial sau distal va arta dispunerea faciolingual. Aceast procedur este folositoare
localizrii micilor canale.
Utilizarea iluminrii prin fibr optic n cursul preparaiei accesului poate ajuta la
localizarea canalelor. Aceast lumin puternic ilumineaz cavitatea n cazul n care
fasciculul este orientat prin deschiderea accesului (lumin reflectat) i ilumineaz baza
(lumin transmis direct) cnd lumina este direcionat pe suprafaa extern a dintelui. n
cel din urm caz, orificiul canalar apare ca o pat nchis. n cazul utilizrii n aceast manier
a iluminrii prin fibr optic, este de folos o baz de acces neted, produs cu o frez de
penetrare direct. O dentin bazal neregulat produs de o frez rotund, oprete lumina
transmis, ducnd la confuzie de interpretare. Utilizarea lupelor sau a unui microscop ajut,
de asemenea, la localizarea unui orificiu mic.
89
Diagnosticare i tratament
Perforaia esuturilor moi ale periodoniului este, de obicei, urmat imediat de hemoragie.
Hemoragia din canal sau camer este dificil de oprit; plasarea unui vrf de hrtie sau
tampon de vat poate crete sau reporni sngerarea. ns, perforarea coroanei, rdcinii
sau bifurcaiei nu produce ntotdeauna, instantaneu, o hemoragie profuz. Osul este relativ
avascular n comparaie cu esutul moale; perforaia mecanic poate produce iniial doar o
hemoragie egal cu cea din esutul pulpar. Perforaiile trebuie depistate precoce, pentru a
evita distrucia ulterioar a esutului periodontal prin instrumente intracanalare i irigani.
Primele semne de perforaie pot fi urmtoarele: (1) durere aprut brusc n cursul
determinrii lungimii de lucru, sub anestezie local adecvat preparaiei accesului; (2)
hemoragie aprut brusc; (3) durere atroce sau gust neplcut n cursul irigaiei cu
hipoclorit de Na; (4) alte semne, incluznd o pil prost poziionat la radiografie, sau un
ligament periodontal indicat de un locator apical, care este mult prea scurt pentru
lungimea de lucru la introducerea iniial a pilei.
Durerea postoperatorie sever, neobinuit, poate aprea ca urmare a procedurilor de
curare i modelare realizate printr-o perforaie nedetectat. La o edin ulterioar, sediul
perforaiei va fi hemoragic datorit inflamaiei esutului nconjurtor. Prognosticul general
al dintelui trebuie evaluat n funcie de valoarea strategic a dintelui, localizarea i
mrimea defectului i potenialul de restituie.
Perforaia la nivelul ligamentului periodontic, n orice zon va avea un efect negativ
asupra prognosticului pe termen lung. Stomatologul trebuie s informeze pacientul asupra
prognosticului i s monitorizeze atent rspunsul periodoniului pe termen lung la terapie.
n plus, pacientul trebuie s cunoasc ce semne sau simptome indic eecul i dac apare
nereuita ce terapie ulterioar se va aplica.
Perforaiile din cursul accesului pun diferite probleme. Cnd apare o perforaie sau
este puternic suspectat, trebuie luat n consideraie trimiterea pacientului la un endodontist.
n general, un specialist stabilete mai bine schema terapeutic i rezolv aceste cazuri. De
asemenea, dup evaluarea pe termen lung, pot fi necesare alte proceduri ca de exemplu
chirurgia, dac ulterior apar eecurile.
90
91
Prognostic
Variabilele ce afecteaz prognosticul pe termen lung al perforaiei sunt reprezentate de
localizarea defectului n raport cu arcada osoas; lungimea trunchiului radicular;
accesibilitatea la reparare; mrimea defectului; prezena sau absena comunicrii parodontale
a defectului; timpul scurs dintre perforaie i reparaie; capacitatea de sigilare a materialului
de restauraie; i factori subiectivi, ca de exemplu, competena practicianului i, atitudinea i
92
Cele mai comune accidente procedurale din cursul currii i modelrii sistemului
canalicular radicular este formarea unui prag, crearea unui nou canal, perforaia
radicular, separarea instrumentului i extensia periapical a soluiei de irigat. Corecia
acestor accidente poate fi dificil i deseori necist chirurgie.
Formarea pragului
Prin definiie, formarea pragului a avut loc atunci cnd lungimea de lucru nu mai poate
fi abordat i s-a pierdut accesibilitatea original a canalului. Cauzele majore ale formrii unei
prag includ:
1. acces necorespunztor rectiliniu n canal;
2. obstruarea unui canal curbat cu lungime de lucru insuficient;
3. supralrgirea unui canal curbat mic;
4. pierderea accesibilitii prin debridusuri compactate n canalul apical.
Profilaxia formrii unei prag
Evaluarea preoperatorie. Prevenirea formrii unei prag ncepe cu examinarea
radiografiilor preoperatorii realizate pentru curbur, lungime i mrime iniial.
93
Curfrezaile. Cel mai important sector este treimea coronar a canalului radicular.
Curbura sever coronar predispune la formarea unei prag la nivelul canalului apical. Accesul
rectiliniu spre orificiul canalului poate fi obinut n cursul preparaiei accesului, ns
accesibilitatea spre treimea apical a canalului poate fi obinut doar prin lrgirea coronar.
Curburile apicale severe necesit proceduri de curire i modelare ntr-o secvenialitate
corect pentru a menine accesibilitatea.
Lungimea. Canalele mai lungi sunt mai predispuse la formarea de prag dect cele
scurte. Este necesar o atenie sporit pentru a menine accesibilitatea i a preveni formarea
unei prag.
Mrimea iniial. Canalele cu diametru mai mic sunt mai susceptibile la formarea de
prag dect canalele cu diametru mai mare.
n concluzie, cele mai predispuse la formarea de prag sunt canalele nguste, curbate
i lungi. Radiografiile fiind imagini bidimensionale, nu pot oferi informaii corecte despre
forma i curbura sistemului canalicular radicular. Toate canalele radiculare au un anumit grad
de curbur incluznd curburile vestibulo-orale, care pot s nu fie evideniate pe expunerile
vestibulare directe (de ex, rdcina palatin a molarilor maxilari)
Procedee tehnice. Determinarea lungimii de lucru din cursul procesului de curare i
modelare este o continuare a procesului accesului. Accesul rectiliniu optim la treimea apical
nu se obine pn cnd curarea i modelarea nu s-au finalizat. O msurtoare de acuratee a
lungimii de lucru este o necesitate deoarece micorarea n lungime a currii i modelrii este
preludiu formrii de prag. Reexaminarea i irigaia frecvent, mpreun cu utilizarea
lubrifianilor este de la sine neleas! Hipocloritul de sodiu poate fi folosit iniial pentru
controlul hemoragiei i ndeprtarea debriurilor. ns, acest agent nu poate s asigure de unul
singur o lubrifiere maximal.
Glicerina sau produsele bazate pe glicerin ca de ex. Glyde sau RC-Prep ar trebui
folosite pentru lubrifiere. Deoarece aceste materiale sunt vscoase, ele sunt introduse n
regiunea apical a canalului cu ajutorul pilei. Lubrefierea mbuntit permite inseria mai
uoar a pilei, scade rezistena la aciunea pilei i contribuie la ndeprtarea debriurilor.
Lubrifiantul este ndeprtat uor prin irigare cu hipoclorit de sodiu.
O micare de alezare de la 1/8 la a pilei ar trebui utilizat n treimea apical.
Micarea pilei direcionat n afara bifurcaiei este folosit pentru modelarea de tip plnie a
canalului i reduce curfrezaa coronar. Fiecare pil trebuie folosit pn cnd este prea mic
pentru canal nainte de a trece la o mrime mai mare.
94
Canalele cu curbur coronar sever necesit o tehnic de curare i modelare stepback pasiv. Pe lungimea de lucru se folosete o pil nr. 15. Cu o irigaie i o lubrifiere
maximal, canalul este lrgit pasiv i progresiv prin tehnica step-back. Pila 15 este reverificat
frecvent pentru a menine accesibilitatea. Aceast tehnic reduce curbura coronar i lrgete
canalul. Se obine un control mai bun asupra pilelor pentru lrgirea i curirea treimii apicale
a canalului ca ultim pas. Folosind aceast tehnic, ansele de a se forma pragle sunt reduse.
Managementul pragurilor
Odat creat, o proeminen este dificil de corectat. Prima ncercare ar trebui s fie
ocolirea acesteia cu pila nr.10 sau nr.15 pentru a rectiga lungimea de lucru. Vrful pilei (2-3
mm) este uor curbat i este folosit n canal pe direcia curburii acestuia. De ajutor sunt
lubrifianii. Printr-o micare de agare se ncearc gsirea canalului original, care este
situat imediat la limita apical a pragi. Dac se localizeaz canalul original, pila este apoi
folosit printr-o micare de alezare i rareori printr-o micare de sus n jos necesar
prezervrii dimensiunilor i ndeprtrii debriurilor, dei acest lucru poate fi doar parial
reuit. Odat ce s-a format pragul, chiar dac iniial este depit, instrumentele i materialele
de obturaie tind s fie direcionate spre aceasta.
Dac canalul original nu poate fi depistat prin aceast metod, atunci curarea i
modelarea canalului existent este finalizat la noua lungime de lucru. Cteodat, lrgirea
canalului poate permite ca pragul s fie ocolit datorit unui acces mbuntit spre zona
apical. Pilele curbate mici sunt utilizate n maniera descris anterior pentru o ultim
ncercare de a depi proeminena. Dac se reuete, canalul apical trebuie curat i lrgit la
un diametru corespunztor. ndeprtarea complet sau reducerea pragului uureaz obturaia.
Prognostic
Succesul tratamentului canalului radicular asociat pragurilor depinde de cantitatea de
debriuri lsate n poriunea canalar neinstrumentat i neobturat. Aceast cantitate depinde
momentul formrii pragului n cursul procesului de curare i modelare. n general, regiunile
apicale mici i curate ale canalelor cu prag au un prognostic bun. Pacientul trebuie informat
asupra prognosticului, despre importana examinrii de control i care sunt semnele de eec
terapeutic. Apariia viitoare a simptomelor clinice i a semnelor radiologice de eec poate
necesita ndrumarea spre chirurgia apical sau reluarea tratamentului.
95
Perforaiile radiculare
Rdcinile pot fi perforate la diferite nivele n cursul currii i modelrii. Localizarea
(apical, medie, cervical) a perforaiei ca de altfel stadiul tratamentului n care s-a produs
aceasta influeneaz prognosticul. Rspunsul parodontal la injurie este influenat de nivelul i
mrimea perforaiei. Perforaiile aprute n stadiile iniiale ale currii i modelrii pot afecta
posibilitatea de a finaliza acest important stadiu.
Perforaiile apicale
Acest tip de perforaii apare prin foramenul apical (suprainstrumentare) sau prin
corpul radicular (cale fals perforant).
96
Tratament. Tratamentul include stabilirea unei noi lungimi de lucru, crearea unui pat
apical i obturarea canalului pe noua sa lungime. n funcie de mrimea i situarea
foramentului apical, se va stabili o nou lungime de lucru cu 1-2 mm sub locul
perforaiei. Canalul este apoi curat, modelat i obturat la noua lungime de lucru.
Conul principal trebuie potrivit apical cu cloroform.
Prognostic. Succesul terapiei depinde n principal de mrimea i forma defectului. Un
apex deschis sau de forma unei con inversat este dificil de sigilat, permind extensia
materialelor de obturaie. n plus, fezabilitatea (practibilitatea) reparrii chirurgicale
a perforaiei poate influena rezultatul final.
97
de lrgire cu pile sau frezele Gates-Glidden (sau alezoarele Peeso). Perforaiile din cursul
preparaiei accesului pot fi rezolvate cu ajutorul metodelor descrise anterior la Perforaiile
din cursul preparaiei accesului. ndeprtarea lucrrilor de restauraie vechi cnd este
posibil, folosirea iluminrii prin fibr optic, utilizarea lupelor sau a microscopului i
explorarea precaut a canalelor calcificate pot preveni apariia majoritii acestor probleme n
cursul preparaiei accesului. Lrgirea cu atenie (step-back) i utilizarea conservatorie a
frezelor de lrgire este necesar n cursul procedurilor de curare i modelare.
Tratament i prognostic. O perforaie neregulat la nivelul bifurcaiei are cel mai
srac prognostic pe termen lung dintre toate tipurile de perforaii. Defectul este, de obicei,
inaccesibil unei reparaii adecvate. Trebuie ncercat sigilarea defectului prin interior, ns,
chiar i aa prognosticul fiind nefavorabil. Se recomand ndrumarea spre un specialist.
Fracturarea instrumentelor
Etiologie
Flexibilitatea limitat i forarea instrumentelor intracanalar combinat cu utilizarea
necorespunztoare poate produce fracturarea intracanalar a instrumentelor. Orice instrument
se poate rupe; n acest accident fiind implicate cel mai frecvent pilele i frezele. Forarea i
utilizarea repetat a pilelor uzate este cauza principal a separrii. Defectele de fabricaie la
pile sunt rare.
Recunoatere
Scoaterea din canal a pilelor scurtate cu un vrf tocit i totodat pierderea
accesibilitii pe lungimea original sunt principalele semne pentru un instrument fracturat. O
radiografie este obligatorie de realizat pentru confirmare. Este imperios necesar ca pacientul
s fie informat de accident, de semnificaia lui, despre ce fel de procedur va fi urmat i
despre efectul asupra prognosticului. Este necesar, de asemenea, o documentaie detailat.
Prevenie
Cunoaterea proprietilor fizice i a limitelor de utilizare a pilelor este important.
Este necesar lubrefierea continu cu soluie de irigat sau lubrefiani. Se va examina fiecare
instrument nainte de utilizare. Dac o pil nespiralat sau n spiral este rotit i examinat n
reflexie la lumin polarizat se vor mri distorsiunile canelurilor. Pilele mici trebuie nlocuite
99
frecvent, uneori dup o singur utilizare ntr-un canal mic. Fiecare numr de pil este folosit
n canal pn cnd este foarte larg pentru aceast pil nainte de a se trece la mrimea
urmtoare.
Tratament
Exist n general 3 abordri: (1) ncercarea de ndeprtare a instrumentului; (2) ncercarea
de a o ocoli; (3) repararea i obturarea segmentului. ndeprtarea cu ultrasunete sau cu alte
pile este uneori posibil, dar n general sunt necesare alte metode.
Tratamentul iniial este similar celui dezbtut mai nainte pentru prag. Folosind o pil
mic i urmnd indicaiile descrise la negocierea praglor, practicianul ncearc s
depeasc (s ocoleasc) instrumentul separat. Dac se reuete, se folosesc pilele
Hedstrom i tire-nervurile n ncercarea de a aga i scoate segmentul; rareori se reuete.
Apoi se cur canalul, se modeleaz i se obtureaz pe noua lungime de lucru. Dac
instrumentul nu poate fi depit, trebuie realizate preparaia i obturaia la nivelul coronar
al fragmentului.
Prognostic
Prognosticul depinde de ct de mult poriune din canalul apical a fost debridat i
obturat pn la i inclusiv restul instrumental. Prognosticul este prost pentru canalele
nedebridate n care s-a separat un instrument mic n apropierea apexului sau dincolo de
foramenul apical n cursul fazelor iniiale ale preparaiei. Din motive medico-legale, pacientul
trebuie informat (cu documentaie la dosar) de fracturarea unui instrument. n ciuda
ngrijorrii pacientului i dentistului, studiile clinice arat c prognosticul majoritii cazurilor
de instrumente rupte tratate corespunztor este favorabil.
Dac apare un eec terapeutic, instrumentul fracturat poate fi ndeprtat chirurgical.
Rdcinile accesibile sunt rezecate, cu plasarea apoi de material de obturaie retrograd.
Accesibilitatea apexului radicular pentru intervenia chirurgical este important pentru
rezultatul final.
100
Alte accidente
Aspiraia sau ingestia
Aspiraia sau ingestia este un eveniment serios, dar care poate fi uor evitat prin
msuri corespunztoare. Aspiraia sau ingestia unui instrument intracanalar este rar.
Utilizarea unei digi de cauciuc reprezint modalitatea standard de prevenire a unei astfel de
ingestii sau aspiraii.
Dispariia unui instrument care a alunecat printre degetele dentistului, urmat de o tuse
violent sau efort de regurgitare i confirmat radiologic prin prezena unei pile n tractul
digestiv sau n cile respiratorii, este semnul major. Aceti pacieni necesit ndrumarea
imediat ctre un serviciu medical pentru diagnosticare corespunztoare i tratament.
Conform unui studiu realizat de Grossman, 87 % din aceste instrumente sunt nghiite, restul
fiind aspirate. Tratamentul chirurgical este necesar pentru unele dintre cele nghiite i pentru
aproape toate cele aspirate.
101
Subobturarea
Etiologie
Unele cauze ale subobturrii includ un obstacol natural la nivel canalar, un prag
produs n cursul preparaiei, lrgire insuficient, un con principal neadaptat i o presiune de
condensare inadecvat. Bypass-ul (dac este posibil) obstacolului natural sau artificial pentru
a crea un con inversat (o plnie) neted este o modalitate de evitare a subobturrii. Calitatea i
lungimea obturaiei este determinat radiologic.
Tratament i prognostic
Se prefer ndeprtarea i reaplicarea terapiei unei guta-perca subobturate. ncercarea
de a mpinge guta-perca apical cu pluggerul la presiune crescut poate duce la fracturarea
rdcinii. Dac metoda de obturare este prin condensare lateral, conul principal trebuie
marcat pentru a indica lungimea de lucru. Dac se suspecteaz deplasarea conului principal,
se efectueaz o radiografie de control nainte de ndeprtarea excesului de guta-perca.
ndeprtarea poate fi ndeplinit prin scoaterea conurilor n ordine invers introducerii.
ndeprtarea guta-perci din canalele obturate prin condensare lateral este mai uoar dect
din cele obturate prin alte tehnici.
Supraobturaia
Extensia materialului obturator determin lezarea tisular i inflamaia. Disconfortul
postoperator (sensibilitatea la masticaie) dureaz, de obicei, cteva zile.
Etiologie
Supraobturaia este de obicei sechela suprainstrumentrii la nivelul foramenului
apical. Cnd se deschide apexul prin ndeprtarea unei constricii naturale sau artificiale, nu
mai exist nici o matrice pe care s se realizeze condensarea; condensarea necontrolat
foreaz extensia materialelor. Alte cauze includ resorbia inflamatorie i dezvoltarea
incomplet a rdcinii.
102
Prevenire
Pentru a evita supraobturaia, trebuie respectate msurile de prevenire a perforaiei
foramenului apical. Preparaia sub form conic cu o matrice apical previne, de obicei,
supraobturaia. Un con principal potrivit poate fi fabricat prin aplicaii de scurt durat a
solventului la nivelul vrfului. Dac se suspecteaz o supraobturaie, trebuie realizat o
radiografie nainte ca excesul de guta-perca s fie ndeprtat. Ca i n cazul subobturaiei,
masa de guta-perc poate fi ndeprtat dac nu s-a realizat sigilarea.
Tratament i prognostic
n cazul apariiei de semne sau simptome ale eecului tratamentului endodontic, poate
fi necesar chirurgia apical pentru a ndeprta materialul de la nivelul esuturilor apicale i
pentru a introduce un material retrograd. Prognosticul pe termen lung este determinat de
calitatea sigiliului apical, de cantitatea i compatibilitatea biologic a materialului extruzat, de
rspunsul gazdei i de toxicitatea i capacitatea de ermetizare a materialului retrograd.
Etiologie
Factorii etiologici includ procedurile terapeutice ale canalului radicular i factori
asociai, ca de exemplu plasarea unui tift. Cauza principal a fracturii verticale radiculare
este cementarea tiftului; a doua ca importan este condensarea forat n scopul obturrii
unui canal prea mult sau puin preparat.
Prevenie
Cele mai bune mijloace de prevenire a fracturii verticale radiculare, asemntoare
procedurilor terapeutice ale canalului radicular, sunt preparaia canalar corespunztoare i o
utilizare echilibrat a presiunii n cursul obturaiei. Motivaia principal pentru lrgirea
canalelor este asigurarea spaiului necesar instrumentelor de condensare. Pluggerele digitale
determin mai puin stress i deformare rdcinii dect analogii lor de mn.
Simptome
Fracturile verticale radiculare foarte vechi sunt deseori asociate cu o pung parodontal
ngust sau cu o deschidere a tractului sinusal, ca de altfel i cu o radiotransparen
103
Prognostic i tratament
Fracturile verticale radiculare sunt factorii de iritaie major ai parodoniului; din
aceast cauz, ele au cel mai ru prognostic dintre accidentele procedurale. Tratamentul
const n ndeprtarea rdcinii afectate n cazul dinilor pluriradiculari i extracia dinilor
monoradiculari.
Tratament i prognostic
Prognosticul fracturilor verticale radiculare aprute dup preparaia spaiului tiftului i dup
inseria tiftului este acelai cu cel al fracturilor aprute n cursul obturaiei; rdcina afectat
(sau dintele) este complet compromis i trebuie ndeprtat. Aa cum s-a subliniat anterior,
prognosticul perforaiei radiculare din cursul preparaiei spaiului tiftului depinde de
mrimea rdcinii, localizarea n funcie de accesoriul epitelial i de accesibilitatea pentru
reparaie. Managementul perforaiei tiftului este n general chirurgical i se realizeaz ori
prin alungirea coronar sau, mai ales, prin reducerea tiftului la limitrile dentinare i sigilarea
104
105
106
Istoricul bolii
Pentru a obine istoricul bolii (traumatismului), dentistul pune cteva ntrebri
specifice, ca de exemplu
Cnd i cum a aprut trauma? Se nregistreaz data i ora producerii accidentului.
Trebuie menionat cum a avut loc accident de main, locul de joac, sau altele.
Astfel de informaii sunt utile n cutarea de dini avulsionai i de fragmente de
dinte implantate n alte zone, stabilirea unei posibile contaminri, stabilirea
factorului timp n funcie de care se alege tratamentul i potenialul de vindecare, i
a constatrii cderii unei obturaii datorit accidentului.
Au mai existat n trecut, alte injurii ale gurii sau dinilor? De obicei, indivizii
prezint multiple traumatisme repetate dac sunt predispui acidentelor. S-a
observat c, o fractur coronar sau radicular aprut la un moment dat poate fi
rezultatul unui traumatismul petrecut cu ceva timp nainte.
Care sunt problemele de acum cu dintele sau dinii? Durerea, mobilitatea i
interferenele ocluzale sunt simptomele comune. Descrierea simptomelor de ctre
pacient ar trebui s ajute la diagnosticare.
Istoricul medical
Istoricul medical al pacientului este deseori semnificativ. De exemplu, pacientul poate fi
alergic la medicaia prescris, poate lua medicamente care pot interaciona cu noile
107
medicamente propuse, sau poate avea un status clinic care poate afecta tratamentul.
Statusul imunizrii antitetanice trebuie nregistrat; poate fi indicat un rapel la pacienii cu
plgi contaminate ca de exemplu, avulsii, penetrri i leziuni penetrante ale buzei i
esutului moale.
Examenul clinic
Trebuie examinate esuturile moi ale gurii i buzelor, ca de altfel i structurile dentare
i de susinere.
esuturile moi
Scopul evalurii strii esutului moale este determinarea extinderii tisulare a injuriei i
identificarea i ndeprtarea corpurilor strine din plag. n cazul fracturilor coronare cu
dilacerri tisulare, plgile sunt examinate vizual i radiologic pentru fragmente dentare.
Buzele sunt zone predispuse impactului cu corpuri strine. Totodat, dilacerrile severe pot
necesita sutur.
Scheletul facial
Scheletul osos facial este examinat n scopul gsirii posibilelor fracturi ale maxilarelor
sau ale proceselor alveolare. Asemenea fracturi, atunci cnd implic alveolele dentare, pot
produce necroz pulpar la dinii asociai traiectului fracturii. Fracturile alveolare se
suspecteaz atunci cnd civa dini sunt mobili n bloc, cnd deplasarea dintelui este mare
sau n caz de dezaliniere ocluzal.
Dinii i esuturile de susinere
Examinarea dinilor i a esuturilor de susinere ar trebui s ofere informaii despre
afectarea posibil a esuturilor dure dentare, pulp, ligamentelor parodontale i a alveolelor
osoase. Urmtoarele criterii reprezint o metod sistematizat de culegere a informaiilor.
Mobilitatea. Dinii sunt examinai (cu blndee) pentru evaluarea mobilitii,
observnd dac i dinii adiaceni se mic la mobilizarea unuia singur (indicnd o fractur
alveolar). Gradul de mobilizare orizontal este notat cu: 0 pentru lipsa mobilitii, 1 pentru o
uoar (<1mm), 2 pentru una marcat (>1 mm) i 3 pentru una sever (>1 mm) mobilitate
orizontal i vertical. Dac nu exist mobilitate, dintele este percutat n cutarea unei
sonoriti de anchiloz (sonoritate metalic). Absena mobilitii poate indica un status normal
sau faptul c dintele s-a blocat n os, ca de exemplu n cazul intruziei.
108
Deplasarea. Un dinte deplasat este localizat n afara poziiei sale normale. Dac apare
ca rezultat al unei injurii traumatice se consider a fi un dinte luxat. n seciunea Luxaii se
descriu diferitele tipuri de deplasare.
Afectarea periradicular. O injurie asupra structurilor de susinere a dinilor poate
determina tumefacie i sngerare inclusiv a ligamentului parodontal. Aceti dini sunt
sensibili la percuie, chiar la una uoar. Deplasarea apical cu afectarea vaselor ce intr prin
foramenul apical poate conduce la necroz pulpar dac aportul sanguin este compromis.
Prin percuie se identific dinii cu afectare periradicular. Percuia trebuie realizat cu
blndee deoarece dini traumatizai sunt deseori destul de dureroi chiar la o percuie uoar.
La nceperea examinrii sau a testelor, dinii netraumatizai trebuie examinai primii. Acest
lucru duce la creterea ncrederii i nelegerii procedurilor de ctre pacient. Este important ca
pe lng testarea dintelui sau dinilor vizai de afirmaiile pacientului, dinii adiaceni ca de
altfel, i antagonitii trebuie examinai. Astfel este posibil recunoaterea altor patologii
dentare de care pacientul nu are cunotin sau nu sunt evidente clinic. Dac apar complicaii
tardive ale acestor dini adiaceni sau opozani, informaiile obinute mai devreme pot fi de
ajutor n diagnostic.
Afectarea pulpar. Integritatea pulpar este foarte important. Trauma poate duce la
rezorbia dentinei (intern) sau la metamorfoze calcice (obliterare) cu modificarea culorii
dintelui (efect de nglbenire) sau necroz pulpar, care poate avea ca rezultat o rezorbie
inflamatorie radicular extern.
Statusul pulpar poate fi determinat prin simptome, istoric i teste clinice. Exist dou
teste clinice care merit toat consideraia datorit aplicabilitii lor la dinii traumatizai
testul electric pulpar (EPT) i zpada carbonic (gheaa de dioxid de carbon). Aceste teste
sunt, n general, de ncredere n evaluarea i monitorizarea statusului pulpar, excepie fcnd
dinii cu dezvoltare incomplet radicular. Protocolul EPT i pentru zpad carbonic sunt
discutate n seciunea final a Injuriilor luxante.
Examinarea radiografic. Radiografiile sunt examinate pentru aflarea unei fracturi a
osului sau dinilor i a stadiului dezvoltrii acestora. Fracturile radiculare orizontale i
luxaiile laterale sunt deseori trecute cu vederea deoarece poziionarea convenional poate
scpa neregularitile ce nu sunt paralele cu fasciculul de raze X. De aceea, expunerea
prelungit vertical ocluzal este de ajutor. Trebuie realizate de rutin mai multe expuneri
pentru examinarea unui traumatism dentar pentru a obine o imagine complet a injuriei.
Aceiai mrime a filmului poate fi folosit att n regiunile anterioare ct i pentru cele
posterioare ale gurii. Filmul trebuie s fie destul de mare pentru a cuprinde doi incisivi fr
109
distorsiuni ale imaginii. Este de asemenea important utilizarea unui cadru de film pentru a
obine imagini radiografice standard, n special pentru comparaiile ulterioare.
O examinare minuioas i o documentaie de acuratee formeaz baza un plan
terapeutic corespunztor. Informaiile culese ofer, de asemenea, date despre accident care pot
fi necesare imediat sau mai trziu unor scopuri legale.
Injurii specifice
Fracturile smalului
Ciobirea i fisurarea limitat la nivelul smalului nu constituie prin ele nsele o
ameninare pentru pulp. Prognosticul este bun; ns injuria ce produce fractura,
poate
determina deplasarea dintelui i afectarea vaselor sanguine ce irig pulpa. Dac dintele este
sensibil la percuie sau dac exist i alte semne de afectare, trebuie urmate recomandrile de
la Injuriile luxante. Pot fi suficiente lefuirea i netezirea marginilor neregulate sau restaurarea
structurii dentare pierdute.
111
113
canalului radicular, canalul este obturat cu past pe baz de zinc oxid-eugenol. Fracturile
coronare pot fi restaurate cu compozit gravat cu acid.
Fracturile radiculare
Descriere
Fracturile radiculare cuprind fracturile radiculare intra-alveolare, fracturile radiculare
orizontale i fracturile radiculare transversale. Ele apar rareori i pot fi dificil de detectat.
Pe radiografii, o fractur radicular este vizibil dac fasciculul de raze X trece prin
linia de fractur. Deoarece aceste fracturi, frecvent, au un traiect transversal-oblic
(implicnd pulpa, dentina i cementul), ele pot fi omise dac traiectoria fasciculului
central nu este paralel cu linia de fractur. Din acest motiv, se include un fascicol tangent
vertical pe lng fasciculul normal paralel atunci cnd se suspecteaz o fractur radicular.
Acest fascicul adiional, de exemplu, la aproximativ 45, va ajuta la detectarea multor
fracturi, n special din regiunile apicale.
Clinic, fracturile radiculare se pot prezenta ca dini mobili i deplasai, cu durere la
masticaie. Simptomele sunt n general uoare. Dac mobilitatea i deplasarea segmentului
coronar sunt absente sau minore, pacientul poate s nu aibe nici o acuz i s nu solicite
tratament. n general, cu ct fractura este mai cervical, cu att apare o mai mare
mobilitate i deplasare a segmentului cervical. De asemenea, este mai probabil
producerea necrozei pulpare la acest segment. Tratamentul (aplicarea unei atele)
fracturilor radiculare este indicat dac segmentul coronar este mobil. Astfel, fracturile
radiculare la nivelul regiunilor apicale nu necesit un tratament imediat, ns rmn sub
observaie pe termen lung.
Asistena de urgen
Dac se constat existena unei fracturi radiculare, tratamentul iniial presupune
repoziionarea segmentului coronar (dac este deplasat) i o atel rigid. Repoziionarea
segmentului coronar poate fi realizat uor prin presiune digital asupra coroanei pn la
alinierea segmentului, sau poate fi mai complicat, necesitnd diferite abordri
ortodontice. Atunci cnd segmentul coronar a fost repoziionat, trebuie stabilizat pentru a
permite reparaia parodoniului.
Stabilizarea poate fi realizat printr-o fixare rigid cu o srm ortodontic i rin
gravat cu acid. Intervalul de timp necesar purtrii atelei trebuie s fie suficient pentru a
114
permite calcificarea, probabil att intern la nivelul spaiului pulpar, ct i extern de-a
lungul liniei de fractur. Se recomand 12 sptmni de stabilizare. Dac are loc reparaia
fr apariia vreunui semn de necroz pulpar, dinii cu fractur radicular nu necesit
tratament al canalului radicular.
Sechele ale fracturilor radiculare. Fracturile radiculare sunt caracterizate prin apariia
metamorfozelor calcificate (obliterare) la nivelul unuia sau ambelor segmente; astfel c
rezultatele testului electric al pulpei (EPT) pot fi foarte mari sau absente. Absena
rspunsului la EPT, ns, n absena vreunei dovezi de necroz pulpar (leziuni osoase
apicale sau laterale, simptome adeverse, i altele) nu indic necesitatea tratamentului
canalului radicular. Majoritatea fracturilor radiculare se vindec spontan sau dup punerea
unei atele.
Tratamentul canalului radicular. Tratamentul canalului radicular este indicat atunci
cnd afeciunea este evident, de obicei datorit unei necroze pulpare la nivelul poriunii
coronare, consecutiv ducnd la leziuni inflamatorii adiacente liniilor de fractur.
Procedura endodontic, atunci cnd este necesar, este deseori complex; ndrumarea spre
un specialist trebuie luat n considerare. Diferitele modaliti de terapie sunt enumerate n
tabelul urmtor. Recomandarea actual este de tratare a segmentului coronar al canalului.
Pulpa din segmentul apical rmne de obicei viabil.
Procedurile terapeutice pentru fracturile radiculare i necrozele pulpare
Tratamentul canalului radicular pentru ambele segmente, coronar i apical
Tratamentul canalului radicular pentru segmentul coronar, fr aplicarea unui tratament pentru
segmentul apical (dac pulpa este viabil)
Tratamentul canalului radicular pentru segmentul coronar, rezecie chirurgical a segmentului
apical
Tratamentul canalului radicular segmentului coronar, precedat de inducia esutului osos la
locul fracturii (apexificare procedura tipic pentru deschiderea canalului la captul apical
al segmentului coronar)*
Atel intraradicular cu un tift folosit pentru a fixa cele dou segmente intern
Implant endodontic, la care partea apical a implantului nlocuiete segmentul radicular apical
rezecat chirurgical
Extruzia radicular, n care segmentul coronar este ndeprtat, iar segmentul apical este
extruzat pentru a permite restaurarea structurii dentare coronare absente. Tratamentul
canalului radicular este realizat la nivelul segmentului apical, nainte de extruzia sa
*
aceast procedur este cel mai frecvent recomandat n prezent, oferind cele mai bune rezultate.
115
Dentiia primar
Fracturile radiculare nu sunt frecvente la dentiia primar. Acelea care apar nsoite de
o marcat deplasare coronar trebuie tratate prin ndeprtarea segmentului coronar i
lsarea apexului radicular in situ. Orice ncercare de ndeprtare a apexului radicular poate
afecta mugurele dintelui permanent subiacent. La fel ca la dinii permaneni, fracturile
radiculare neacompaniate de mobilitate, de obicei, nu necesit tratament dac nu apar
probleme ulterioare.
Fracturile coronaro-radiculare
Descriere
Aceste fracturi sunt oblice i implic att coroana ct i rdcina. Dinii anteriori
prezint aa-numita fractur dalt, care traverseaz coroana n diagonal i se extinde
subgingival spre suprafaa radicular. Ele se aseamn fracturii coronare dar sunt mai
extinse i mult mai grave deoarece ele includ rdcina. Alt varietate este fractura ce
frmieaz coroana. Bucile sunt inute n poziie doar prin poriunea segmentului
fracturat ce este nc ataat ligamentului parodontal sau esutului gingival. n oricare din
aceste fracturi, pulpa este de obicei, dar nu ntotdeauna expus.
n contrast fa de celelalte injurii traumatice n care dinii posteriori sunt rareori
implicai, fracturile coronaro-radiculare apar deseori la premolari i molari. Sunt frecvente
fracturile cuspidiene extinse subgingival. Din punct de vedere diagnostic, ele pot fi dificil
de identificat n stadiile iniiale ale dezvoltrii. De asemenea, fracturile verticale n lungul
axului radicular sunt dificil de identificat i diagnosticat.
Fracturile coronaro-radiculare ale dinilor posteriori nu pot fi asociate ntotdeauna cu
un incident traumatic unic, dei accidentele de biciclet sau main pot duce la asemenea
urmri. Riscul este crescut la o lovitur rapid a brbiei; excoriaiile pielii de la nivelul
brbiei pot reprezenta un semn al acestei fracturi. De asemenea, trebuie examinai toi
dinii posteriori cu o sond ascuit pentru a detecta mobilitatea unor fragmente desprinse.
Examinarea
Un aspect important al examinrii fracturilor coronaro-radiculare este ndeprtarea
tuturor fragmentelor desprinse nainte de stabilirea tratamentului, dup realizarea
radiografiilor i a anesteziei. Fragmentele dentare deseori sunt extinse n sacul alveolar;
indiferent de extensia apical a fracturii, segmentele desprinse sau mobile trebuie
116
ndeprtate pentru a determina dac structura dentar restant este restaurabil. Este
obinuit cutarea, la un dinte a crui coroan s-a spart n cteva buci, dac efectul
cominutiv s-a extins i la rdcin. Radiografiile adiionale din diferite unghiuri pot ajuta
la identificarea liniilor de fractur radiculare.
Asistena de urgen
Dinii cu fractur coronaro-radicular sunt deseori dureroi; asemenea injurii necesit
frecvent asisten de urgen. Aceasta poate consta doar din ndeprtarea fragmentelor
dentare desprinse, ns, deseori, ea poate include terapie pulpar. Dac rdcina este
imatur, pulpotomia este preferat pulpectomiei, n timp ce pulpectomia este tratamentul
de elecie la pacienii cu dini maturi, complet dezvoltai. Tratamentul definitiv trebuie
amnat pn la stabilirea tratamentului endodontic i restaurativ complet.
Stabilirea tratamentului
Fracturile coronaro-radiculare se complic deseori cu expunere pulpar i pierdere
extensiv de structur dentar. La stabilirea unui plan de tratament, trebuie luate n
considerare mai multe probleme: ce este mai bun pentru dinte, pulpotomia sau
pulpectomia? Dup ndeprtarea fragmentelor desprinse, exist suficient structur
dentar pentru a susine a restaurare? Este fractura subgingival situat sub un nivel la
care marginea restaurarei s poat fi plasat, altfel fiind necesare extruzia radicular sau
gingivoplstia sau alveoloplastia? Trebuie extras dintele i nlocuit cu o punte sau implant?
Dac se opteaz pentru o extracie spaiul obinut poate fi acoperit ortodontic? Acestea
reprezint cteva dintre ntrebrile ce trebuie puse. Datorit acestei complexiti, este
benefic implicarea unei echipe formate din specialiti n endodoie, parodontologie,
ortodonie i protetic, n stabilirea unui plan terapeutic.
Dentiia primar
O fractur coronaro-radicular pe o dentiie primar duce de obicei la extracie; uneori,
exist suficient structur dentar restant pentru o restaurare.
Traumatismele luxante
Descriere
Injuriile luxante determin traume structurilor de suport dentare i deseori afecteaz
pachetul vasculo-nervos aferent pulpei. Cauza este, de obicei, un impact neateptat, ca de
exemplu, o lovitur sau cderea pe un obiect dur. n general, cu ct este mai sever luxaia
117
(implicnd o deplasare mai mare), cu att este mai mare afectarea parodoniului i a pulpei
dentare. Tabelul de mai jos prezint sumar semnele clinice i radiografice asociate
diferitelor tipuri de luxaii.
Contuzie
Subluxaie
Luxaia
Luxaia
Luxaie
extern
intern
lateral
Mobilitate anormal
-(+)*
-(+)
Sensibilitate la
+(-)
-(+)
-(+)
Normal**
Opac
Opac
Metalic
Metalic
-(+)
-(+)
-(+)
percuie
Tonalitatea la
percuie
Rspuns pozitiv la
testingul pulpar
Dislocare evident
clinic
Dislocare
radiografic
*
**
dinii cu dezvoltare radicular incomplet i dinii cu leziuni inflamatorii marginale sau periapicale vor
Contuzia. Dintele este sensibil doar la percuie. Nu este prezent o cretere a mobilitii,
iar dintele nu este deplasat. Pulpa poate rspunde normal la testare i nu exist nici o
modificare radiografic.
Subluxaia. Dinii subluxai sunt sensibili la percuie i prezint o mobilitate crescut.
Deseori este prezent o sngerare sulcular, indicnd afectarea vascular i ruptura
ligamentului parodontal. Nu se evideniaz vreo deplasare, iar pulpa poate rspunde normal la
testare. Semnele radiografice sunt nesemnificative.
118
Luxaia extern. Aceti dini sunt parial deplasai de-a lungul axului lung. Astfel,
aceti dini au mobilitate mult crescut, deplasarea fiind prezent radiografic. Pulpa, de obicei,
nu rspunde la testare.
Luxaia lateral. Traumatismul a deplasat dintele lingual, bucal, mezial sau distal
adic, din poziia sa normal n axul lung. Dac apexul a fost translocat n cursul deplasrii,
dintele poate fi ferm. Sensibilitatea la percuie poate fi sau nu prezent, avnd o tonalitate
metalic dac dintele este ferm, indicnd c rdcina a fost comprimat n osul alveolar.
Luxaia intern. Dinii sunt comprimai n alveolele lor pe o direcie axial (apical).
Ei prezint o mobilitate diminuat i se aseamn cu anchiloza.
Examinarea i diagnosticul
Tablourile clinice ale celor cinci tipuri de traumatisme luxante ar trebui s fie
suficiente pentru stabilirea diagnosticului iniial. Starea pulpar trebuie monitorizat continuu
pn la stabilirea diagnosticului definitiv, care, n unele cazuri, dureaz cteva luni sau ani.
Zpada carbonic i EPT sunt utilizate la monitorizarea statusului pulpar.
Contuziile rspund n general la testarea pulpar. Deoarece injuria este puin sever,
aportul sanguin pulpar foarte probabil c se va restabili. Dinii din grupul subluxaiilor tind s
menin sau s recupereze sntatea pulpar evideniat prin testare, dar ntr-o proporie mai
mic dect n cazul contuziilor. n ambele cazuri, un dinte imatur cu un apex deschis are un
prognostic mai bun. Rspunsurile pulpare ale dinilor din grupul luxaiilor extern, intern,
lateral sunt frecvent, absente, iar aceste pulpe deseori nu-i recupereaz sntatea, chiar
cnd pulpa este vital. Excepiile sunt reprezentate de dinii imaturi cu apexuri larg deschise.
Aceti dini deseori redobndesc sau pstreaz viabilitatea pulpar chiar dup injurii severe.
Monitorizarea strii pulpare necesit o programare a testrii pulpare i a evalurii
radiologice pentru o perioad de timp destul de lung pentru a permite o determinare a
rezultatului cu o anumit certitudine. Acest lucru poate necesita 2 sau mai muli ani. Statusul
pulpar este cel mai bine monitorizat prin testare pulpar, radiografii, evoluia
simptomatologiei i observarea modificrilor de culoare ale coroanei.
Testarea pulpar. Zpada carbonic sau EPT sunt utilizate la testarea dinilor supui
traumatismelor; civa dini adiaceni i opozani sunt inclui n acest test. Nu este neobinuit
absena iniial a rspunsului, i nici a unui rspuns puternic. Retestarea se realizeaz dup 46 sptmni; rezultatele sunt nregistrate i comparate cu cele iniiale. Dac pulpa rspunde n
ambele cazuri, prognosticul supravieuirii pulpei este bun. Un rspuns pulpar absent la
testarea iniial, dar este prezent la retestare indic o probabil mbuntire a viabilitii
119
pulpei, dei se cunosc cazuri cu o nrutire ulterioar. Dac pulpa nu rspunde n ambele
cazuri, prognosticul este indecis i starea pulpei nesigur. n absena unor dovezi de necroz
pulpar, dintele este retestat dup 3-4 luni. Lipsa n continuare a rspunsului poate semnifica
o necroz pulpar prin infarct, dar nu este suficient pentru stabilirea diagnosticului de
necroz pulpar. Aceasta datorit faptului c, pulpa poate pierde inervaia senzitiv dar poate
pstra aportul sanguin. Din aceast cauz, trebuie s fie prezente i alte semne i simptome ce
indic o necroz pulpar nainte de iniierea procedurilor endodontice.
Evaluarea radiografic. Radiografia iniial realizat imediat dup traumatism nu
este prea relevant pentru starea pulpei. Totui, este foarte important pentru evaluarea
general a traumatismului dinteluii alveolei i servete ca baz de comparaie pentru
radiografiile ulterioare. Aceste radiografii sunt realizate la intervale regulate similare testrii
pulpare. Sunt cutate semne de resorbie, att intern ct i extern, i modificri osoase
periradiculare. Modificrile resorbtive, n special cele externe, pot apare la scurt timp dup
traumatism; dac nu se ntreprinde nici o aciune de stopare a procesului destructiv, mare
parte din rdcin va fi pierdut. Resorbia inflamatorie poate fi controlat printr-o intervenie
endodontic timpurie.
Calcificarea sau obliterarea spaiului pulpar se ntlnete frecvent dup un traumatism
luxant. Denumite i metamorfoze calcice, aceste obliterri canalare pot fi pariale sau
complete (dup civa ani) i nu necesit tratament al canalului radicular, cu excepia
prezenei unor semne i simptome ce indic o necroz pulpar.
Modificri ale coloraiei coroanei. Traumatismul pulpar poate cauza o modificare a
culorii, chiar la cteva zile de la injurie. Consecutiv, dac pulpa nu se vindec ci devine
necrotic, apare o coloraie gri-nchis a coroanei, deseori nsoit de o pierdere a transparenei.
De asemenea, pot apare modificri ale culorii datorate numeroaselor metamorfoze calcice.
Astfel de modificri ale coloraiei sunt galben-brune i nu indic o afectare patologic
pulpar. Alte semne i simptome sunt necesare diagnosticului de necroz pulpar.
Ulterior, aceste modificri pot fi reversibile. Aceasta se ntmpl relativ rapid dup
injurie i indic c pulpa este viabil. Majoritatea dinilor sunt sntoi; unele modificri
ireversibile ulterioare sunt datorate necrozei i necesit o evaluare pe termen lung.
120
Tratament
Traumatismele luxante, indiferent de tipul lor, deseori prezint un diagnostic i un
tratament complex ce necesit un consult de specialitate.
Pentru contuzii nu este necesar un tratament imediat. Pacientul trebuie s pun n
repaus dintele (evitarea mucturii) pn cnd sensibilitatea diminu. Se monitorizeaz
statusul pulpar.
Subluxaiile nu necesit tratament dac mobilitatea este moderat; dac mobilitatea
este de gradul 2, poate fi necesar o stabilizare. Se plaseaz pentru 2 sptmni o atel semisau nerigid.
Traumatismele luxante externe sau laterale necesit repoziionare i imobilizare cu
atele. Durata imobilizrii este variabil n funcie de gravitatea injuriei. Luxaiile externe
necesit doar 2-3 sptmni de imobilizare, n timp ce luxaiile nsoite cu fracturi osoase sunt
imobilizate pn la 8 sptmni. Tratamentul canalului radicular este indicat dinilor cu
diagnostic de pulpit ireversibil sau necroz pulpar. Un astfel de diagnostic se stabilete pe
baza unei combinaii de semne i simptome ca de exemplu, modificri ale culorii coroanei,
absena rspunsului pulpar la EPT i leziune radiologic periradicular. Afectarea sever
pulpar se nsoete de deplasri mai mari.
Tratamentul luxaiei interne depinde de gradul de maturaie pulpar. Dac dintele este
incomplet format avnd un apex deschis, el poate reerupe. Dac este complet dezvoltat, va fi
necesar o externalizare (extruzie) activ la scurt timp de la injurie, de obicei cu ajutorul unui
dispozitiv ortodontic. n cazuri extreme de intruzie, n care dintele a fost complet presat n
alveol, este necesar repoziionarea chirurgical. Repoziionarea chirurgical trebuie, totui,
s fie doar parial, fiind completat cu externalizarea ortodontic pentru a minimaliza riscul
pierderii marginii osoase i a anchilozei. Tratamentul canalului radicular este indicat pentru
dinii cu luxaie intern cu excepia rdcinilor imature, n care caz pulpa poate fi
revascularizat.
Orice injurie luxant cu semne i simptome de pulpit ireversibil necesit tratament
al canalului radicular; procedura este convenional i poate fi realizat ntr-o singur edin.
Dac pulpa este necrotic, tratamentul este realizat n una sau dou edine cu plasarea de
hidroxid de calciu n canalul preparat pentru 1-2 sptmni nainte de obturaie.
Dentiia primar
Contuziile i traumatismele subluxante nu necesit vreun tratament. Evaluarea pulpar
este limitat la observaia clinic i radiologic. Modificarea persistent a culorii coroanei
121
indic de obicei, necroza pulpar, ducnd sau la tratamentul canalului radicular sau la
extracie. Modificarea coloraiei dinilor primari se poate normaliza, semnificnd probabil o
nsntoire a pulpei. Metamorfozele calcice reprezint urmarea comun a injuriilor luxante.
Acestea schimb culoarea coroanei primare spre galben-nchis, nefiind patologic i nu
necesit vreun tratament.
Luxaiile externe i laterale pot rmne netratate, sau dintele poate fi extras n funcie
de severitatea traumatismului. Luxaiile interne trebuie atent evaluate pentru a determina
direcia intruziei. Radiografiile ofer informaiile corespunztoare. Dac dintele luxat apare
scurtat pe film, apexul este orientat spre fascicolul de raze X. Astfel c, aceti dini nu
prezint nici un pericol pentru succesorul permanent i poate fi lsat s reerup. Dac dintele
apare a fi alungit, apexul este orientat spre dintele permanent i poate reprezenta un risc
pentru mugurele succesorului permanent. Dintele trebuie extras cu atenie dac influeneaz
succesorul permanent. Se evalueaz, de asemenea, simetria mugurilor dinilor permaneni.
Avulsiile
Descriere
Un dinte avulsionat este acel dinte care a fost dislocat complet din alveola sa. Dac
dintele este reimplantat, ligamentul parodontal are anse mari de vindecare n cazul unei
reimplantri rapide. Timpul i mediile de pstrare sunt factorii cei mai critici pentru o
reimplantare reuit. Este important prezervarea celulelor ligamentului pardontal i a fibrelor
ataate suprafeei radiculare prin meninerea umiditii dintelui i diminuarea manipulrii
rdcinii.
Tratament
Pot apare trei situaii cu presupun avulsiile: (1) anun telefonic a unei avulsii,
reprezentnd situaia oportun pentru reimplantarea imediat (n cteva minute); (2) pacientul
se prezint la cabinet cu un dinte avulsionat de mai puin de 2 ore; sau (3) dintele este scos de
peste 2 ore.
Reimplantarea
imediat.
Prognosticul
reimplantrii
este
mbuntit
prin
reimplantare imediat dup avulsie. Multe persoane prini, antrenori i alii cunosc
procedura de urgen i pot reimplanta dintele. Unii pot cere sfaturi la telefon; procedura
utilizat pentru reimplantarea imediat este urmtoarea.
Primul ajutor n caz de avulsie dentar
1. se spal dintele sub jet de ap rece (10 secunde).
2. nu se freac dintele.
3. se reintroduce dintele n alveol printr-o uoar presiune digital.
122
Tratamentul canalului radicular este indicat pentru dinii maturi i este optim de realizat
dup 1 sptmn i nainte de ndeprtarea atelei (atela stabilizeaz dintele n cursul
procedurii). Excepia de la tratamentul canalului radicular obinuit este reprezentat de
dinii imaturi cu apexuri larg deschise; ei pot fi revascularizai dar trebuie evaluai la
intervale regulate de 2, 6 i 12 luni dup reimplantare. Dac evalurile ulterioare indic o
necroz pulpar, este indicat tratamentul canalului radicular incluznd probabil
apexificarea.
Reimplantarea la peste 2 ore dup avulsie. Dac dintele este scos din alveol de
peste 2 ore (i nu a fost meninut umed ntr-un mediu corespunztor), celulele i fibrele
ligamentului periodontal nu supravieuiesc indiferent de staduil dezvoltrii radiculare.
Resorbia implantului (anchiloza) va fi cea mai probabil sechel dup reimplantare. De
aceea, eforturile terapeutice dinaintea reimplantrii presupun tratarea suprafeei radiculare
pentru a reduce (ncetini) procesul resorbtiv.
La sosirea pacientului:
1. aria avulsiei dentare este examinat, radiografiile fiind utilizate n cutarea unor
fracturi alveolare.
2. se ndeprteaz de pe suprafaa radicular debriurile i resturile aderente de esut
moale.
3. dintele este nmuiat ntr-o soluie de fluorur de sodiu 2,4% (acidifiat la pH 5,5)
pentru 5-20 de minute. Dac dintele a fost pstrat ntr-un mediu fiziologic, nu este
necesar nmuierea n soluia de fluorur.
4. pulpa este extirpat i canalul este curat, modelat i obturat n timp ce dintele este
inut ntr-un pansament nmuiat n fluorur. Deseori procedura se realizeaz pe direcie
apical dac rdcina este imatur.
5. alveola este aspirat cu atenie pentru ndeprtarea cheagurilor. Apoi este irigat cu
soluie salin. Posibil s fie necesar mai nti anestezia.
6. dintele
este
reimplantat
cu
blndee
alveol,
verificndu-se
alinierea
124
125
Fracturile alveolare
Necroza pulpar este deseori asociat fracturilor alveolare, care la rndul lor pot fi
aosciate cu alte injurii importante faciale. Iniial i urgent este necesar managementul
fracturii, care deseori este realizat de un chirurg maxilofacial. n cazul n care pacientul poate
suporta un examen stomatologic, se examineaz dinii situai pe linia de fractur, ct i cei
adiaceni. Absena rspunsului la EPT, dac nu revine ndecurs de 3-6 luni, deseori, dar nu
ntotdeauna, este un indicator al necrozei pulpare. Astfel c, este necesar prezena i a altor
semne (radiotransparen apical), nainte de aplicarea ulterioar a terapiei. Tratamentul
canalului radicular este indicat atunci cnd s-a diagnosticat necroza pulpar.
126
127
Considerentele specifice
Reluarea tratamentului i tratamentul canalului radicular iniial mpart aceleai principii
biologice i obiective terapeutice. Totui, multe reluri ale tratamentului necesit repetarea
unor proceduri anterior nereuite. Urmtoarele considerente se refer la:
1. De obicei dintele a fost restaurat. Pentru a fi reluat tratamentul, restauraia trebuie
ndeprtat, perforat, sau chiar sacrificat, fiind necesare, ulterior, proceduri
restaurative adiionale.
2. Reluarea tratamentului poate fi realizat doar pentru a mbunti o obturaie
nesatisfctoare, chiar atunci cnd tratamentul precedent a fost reuit. Uneori, noua
obturaie nu pare a fi mbuntit; n aceste cazuri reluarea tratamentului nu a fost
recomandabil.
3. Alterrile morfologice rezultate n urma tratamentului precedent pot reprezenta
neateptate provocri tehnice i terapeutice.
4. Rata de succes a relurii tratamentului este, n general mai mic dect cea a
tratamentului iniial.
5. Pacienii pot fi mai ngrijorai de repatarea tratamentului i de posibilele sale rezultate
dect erau de tratamentul iniial, care este privit mai degrab ca o rutin. n consecin,
acceptul lor depinde de o bun comunicare i nelegere a modalitilor terapeutice
alternative, inclusiv a avantajelor i dezavantajelor.
128
Selecia cazurilor
Reluarea tratamentul se realizeaz dup ce tratamentul anterior a produs semne i
simptome definitive de eec terapeutic. Totui, chiar i n cazurile considerate nc reuite
poate fi reluat tratamentul dac apare un potenial de nereuit pe viitor a terapiei.
Determinarea succesului i eecului este bazat pe datele clinice i radiologice. De asemenea,
diagnosticul diferenial pune n eviden entiti clinice ce seamn cu nereuitele
endodontice. Apoi, se alege cel mai adecvat tratament bazat pe criteriile discutate n
paragrafele urmtoare.
Eecurile constituite
Eecurile tratamentului canalului radicular sunt asociate cu strile patologice i uneori
cu simptomele. n prezena unei patologii periradiculare rezultate ca urmare a necrozei
pulpare i infeciei (rareori rmas netratat), eecurile tratamentului anterior necesit o
abordare corespunztoare. Din nou, reluarea tratamentului este alegerea, chiar cnd canalul
pare a fi bine obturat. Totui, fezabilitatea relurii terapiei trebuie evaluat cu atenie, iar
chirurgia considerat ca o alternativ.
Retratarea necesit restabilirea att a accesului coronar ct i a accesibilitii canalului.
Ocazional, uneori, posibilitatea fracturii dentare sau a unui defect ireparabil al restaurarei
contraindic ndeprtarea coroanelor i tifturilor, fcnd nefezabil accesul. Cnd accesul
poate fi obinut, se evalueaz abilitatea de a negocia canalul pentru a redobndi
accesibilitatea; acest lucru poate fi prea riscant i de aceea, este contraindicat. Dac reluarea
tratamentului pare a nu fi fezabil, se prefer chirurgia. Reluarea tratamentului poate fi
ncercat, totui, dac nu exist nici un risc semnificativ de afectare a restaurarei dintelui.
n plus, trebuie revzui sistematic urmtorii factori clinici: (1) necesitatea
tratamentului; (2) prognosticul general i (3) fezabilitatea relurii tratamentului. Fezabilitatea
cuprinde dificultatea de abordare terapeutic a canalului, complicaiile poteniale i
contraindicaiile.
129
Istoricul cazului
Sunt examinai urmtorii factori:
Radiografiile anterioare. Filmele mai vechi sunt comparate cu cele mai recente
pentru a susine diagnosticul.
Simptomele anterioare. Simptomele precedente sunt comparate cu cele prezente, tot
n scop diagnostic.
Intervalul de timp scurs de la tratamentul precedent. Determinarea definitiv a
succesului sau a eecului necesit o perioad de observaie de luni sau ani. Este necesar un
interval de timp pentru a evita un diagnostic prematur de eec (sau reuit).
Istoricul tratamentelor anterioare. Tratamentul precedent afecteaz marcant selecia
cazurilor. De exemplu, dac s-a realizat o pulpectomie, probabil c au aprut metamorfozele
calcare. Dac exist riscul unei perforaii n timpul cutrii sau deschiderii unui canal,
reluarea tratamentului nu este fezabil. n cazul unui istoric ncrcat de reluri ale terapiei
euate repetat sau de terapie chirurgical apical, se suspecteaz o fractur vertical; reluarea
ulterioar a tratamentului este contraindicat i se prefer extracia.
Standardele tratamentului anterior. Dac nereuita apare ca urmare a unui
tratament al canalului radicular prost realizat, ansele de succes pot fi crescute prin reluarea
terapiei. Totui, uneori eecul este determinat de dificultatea cazului sau factori incontrolabili;
aceste limitri compromit, de asemenea, reluarea tratamentului, acesta fiind considerat
nefezabil. Diferenierea acestor dou situaii necesit o cunoatere a circumstanelor realizrii
tratamentului iniial ca i a operatorului precedent. De exemplu, dac tratamentul a fost
realizat de un endodontist, reluarea tratamentului este puin probabil s ofere o mbuntire.
Examenul clinic
Simptomele.
Severitatea
simptomelor
determin
urgena
aplicrii
tipul
Anatomia
Canalele netratate. Canalele netratate pot conine esut necrotic i microorganisme,
necesitnd o curare i obturaie corespunztoare. De accea, prezena unui canal netratat
trebuie luat n considerare la fiecare caz de eec; de obicei este indicat mai degrab reluarea
tratamentului dect chirurgia.
Configuraia canalar. Reluarea tratamentului canalelor curbe, calcificate i
divergente este dificil, putnd da natere la complicaii, ca de exemplu perforaii. Dac
negocierea canalelor este considerat improbabil sau nesigur, retratarea este nefezabil.
Obturaia
Dificultatea ndeprtrii materialelor de obturaie depinde de urmtorii factori:
Extensia apical. Obturaiile subdimensionate sunt frecvent ndeprtate fr
dificultate; uneori aceste canale nu pot fi negociate apical dincolo de obturaie. Materialele de
obturaie supradimensionate (o indicaie tradiional a chirurgiei) pot fi retrase uneori prin
canal. Aceast procedur delicat este deseori nereuit; n acest caz este necesar chirurgia.
Altfel, obturaiile supra- i subdimensionate necesit rareori tratament chirurgical. Dac, ns,
canalul este deja accesibil, reluarea tratamentului este ncercat prima; chiar dac nu s-a
atins obiectivul, cel puinn canalul a fost curat i reobturat, mbuntind prognosticul
chirurgical.
Materialele de obturaie. ndeprtarea unor materiale de obturaie, ca de exemplu,
cementurile rigide sau rinile, necesit instrumente ultrasonice sau rotative, ce presupun
riscul perforaiei. Dac astfel de materiale greu de ndeprtat pot duce la perforaie, reluarea
tratamentului este nefezabil.
Factorii iatrogeni
Factorii iatrogeni cuprind obstruciile canalare (fracturarea instrumentelor, capete de
frez, obturaii din materiale solide), perforaii i proeminene. Aceti factori complic att
reluarea terapiei ct i prognosticul. Dac negocierea canalului pare a fi improbabil sau
prognosticul este dubios, reluarea tratamentului nu este indicat. Poate fi necesar chirurgia,
ori ca tratament adjuvant, ori de sine stttoare.
Complicaii poteniale
Complicaiile pot aprea n cursul preparaiei accesului sau n cursul renegocierii
canalelor obturate. Datorit faptului c tratamentul chirurgical alternativ poate determina
131
complicaii, riscurile poteniale ale ambelor proceduri trebuie cntrite. Pentru fiecare caz se
alege tratamentul cel mai puin hazardant.
Consideraii ce in de pacient
Disponibilitatea de timp. Tratamentul convenional poate fi un mare consumator de
timp. La pacienii care nu doresc sau care nu au timp disponibil, reluarea tratamentului nu este
realizabil.
Resursele financiare. Retratarea deseori necesit o nou restaurare, care poate fi de
durat i scump. Acest lucru poate fi evitat dac se apeleaz la chirurgie. Deci, n unele
cazuri reluarea tratamentului poate fi nerealizabil din punct de vedere financiar.
Consimmntul.
Dup
explicarea
discutarea
necesitii
tratamentului,
Experiena operatorului
Urmtoarele cerine sunt de baz pentru reluarea tratamentului. Atunci cnd nu sunt
ndeplinite, retratarea ar trebui evitat selectiv. Totui, deoarece ali practicieni pot ndeplini
aceste cerine, este corect ndrumarea ctre acetia.
Disponibilitatea de timp. Uneori, un numr excesiv de pacieni n tratament
mpiedic punerea n practic a tratamentelor consumatoare de timp. De exemplu, un dentist
cu un numr mare de pacieni arondai este puin probabil c va relua tratamentul unui caz
complex. n aceste circumstane, reluarea tratamentului nu este preferabil.
Instrumentarul. Reluarea tratamentului depinde deseori de utilizarea unor
instrumente speciale. Nu se indic reluarea tratamentului dac acestea nu sunt disponibile.
Experiena. Multe tehnici de retratare necesit o considerabil pregtire i experien.
Fiecare caz trebuie evaluat din punct de vedere al experienei practicianului i tratat sau
trimis, n consecin.
n concluzie, evaluarea dificultii i fezabilitii relurii tratamentului determin
alegerea ntre retratare sau chirurgie. Endodonittii analizeaz diferit fezabilitatea relurii
tratamentului fa de operatorii mai puin experimentai; de aceea, consultarea lor asupra
cazurilor de eec a tratamentului canalului radicular este necesar. Cazurile n care
retratarea pare a fi dificil ar trebui rezolvate, preferabil de ctre endodontist pentru a
diminua complicaiile i a crete ansa succesului. Sunt cuprinse n acest grup i cazurile
ce prezint pulpotomie euat, naintea relurii tratamentului sau a chirurgiei apical;
132
Eecuri posibile
Deseori, un tratament necorespunztor al canalului radicular este reuit iniial, dar
eueaz mai trziu, de exemplu, dup plasarea unui nou tift. De aceea, cazurile aparent
reuite sunt evaluate din punct de vedere al potenialului de eec lund n considerare
corectitudinea obturaiei i a sigiliului coronar ca de altfel i restaurarea actual. n general,
dac eecul este probabil ar trebui realizat reluarea tratamentului. ns, retratarea nsi se
poate complica sau poate eua. Deoarece aceste cazuri sunt reuite de obicei, reluarea
tratamentului evolund spre eec este frustrant. De aceea, necesitatea i practicarea relurii
tratamentului unui caz care nu va eua n final trebuie atent cntrit.
n cazurile reuite cu o restaurare i sigilare apical corespunztoare (toate canalele
sunt obturate compact pe o lungime acceptabil), potenialul eecului viitor este mic, i de
aceea retratarea nu este necesar. Potenialul nereuitei este crescut atunci cnd obturaia nu
este corespunztoare sau este expus salivei. Att timp ct nu este indicat o nou restaurare,
retratarea nu este necesar. Totui, datorit unui posibil eec, se indic o observaie continu.
Se vor lua n considerare att efortul depus pentru restaurare ct i posibila restricionare a
retratrii. Astfel, n ciuda reuitei aparente de moment, se indic reluarea tratamentului.
Totui, ca ntotdeauna, se iau n considerare la nceput, fezabilitatea i prognosticul relurii
tratamentului. Dac reluarea tratamentului nu este fezabil, se continu observaia, mpreun
cu realizarea unei restauraii temporare. Chirurgia nu reprezint o msur preventiv datorit
asocierii scurtrii rdcinilor i a hipotrofierii marginii osoase. Totui, aceast abordare poate
fi necesar la un eec viitor.
Pentru a concluziona consideraiile ce guverneaz selecia cazurilor pentru reluarea
tratamentului, att pacientul ct i operatorul sunt interesai n reuit i sunt implicai n
luarea unei decizii. Prognosticul relurii tratamentului trebuie evaluat cu grij, innd cont de
toi factorii discutai anterior. Aceast evaluare ia n considerare tratamentele alternative i
posibilele lor avantaje pentru fiecare caz. Este foarte important ca, nainte de reluarea
tratamentului, trebuie identificat cauza probabil a eecului n scopul alctuirii unei scheme
133
Stabilirea accesului
n multe cazuri de reluare a tratamentului, accesul coronar este obstrucionat de o
coroan, un tift, un miez care trebuie ndeprtate. Totui, ndeprtarea ntregului complex
al restaurarei nu este uneori necesar sau este contraindicat. Aceast seciune a lucrrii
subliniaz diferitele consideraii i tehnici legate de ndeprtarea sau pstrarea coroanelor,
a tifturilor, i a miezurilor.
Coroanele
Restaurrile simple sunt ndeprtate de obicei, pentru reluarea tratamentului.
Coroanele, dac sunt satisfctoare, sunt pstrate. Avantajele i dezavantajele pstrrii
coroanei i realizarea retratrii prin coroan sunt enumerate mai jos.
Avantaje
Meninerea condiiilor aseptice. Prin plasarea a unei digi de cauciuc este temporar
uurat pstrarea acestor condiii.
Funcia. Se pstreaz ocluzia, contactele interproximale i aspectul estetic.
Dezavantaje
Vizibilitatea radiografic. Factorii ce afecteaz retratarea pot s nu fie vizibili.
Exemple pot fi perforaiile, extensiile coronare ale conurilor de argint i calcificrile orificiilor
canalare.
Vizibilitatea clinic. Un dinte fracturat poate s nu fie identificat n cazul prezenei
coroanei.
Dificultatea accesului. Datorit neclaritii morfologiei, preparaia accesului este
complicat i consumatoare de timp, putnd duce la erori ireparabile.
Contaminarea. Marginile prost adaptate i/sau cariile secundare permit contaminarea
n cursul relurii tratamentului i ntre cure.
134
considerate posibile excepii cele a cror aspect estetic sau funcional trebuie meninut sau
cnd izolarea probabil c va fi compromis. n aceste cazuri, coroana este pstrat temporar
pentru a uura reluarea tratamentului sau pentru a menine funcia i estetica.
Coroanele satisfctoare trebuie pstrate. Ele, ns, pot fi ndeprtate temporar i
recimentate dup retratare. Astfel, ndeprtarea trebuie s fie atraumatic, pe ct posibil,
utiliznd retractori de coroan pe direcia inseriei. Dac coroana nu este ndeprtat, cavitatea
de acces preparat este reparat in situ dup retratare, de obicei cu un miez de amalgam;
aceast procedur (pstrarea i repararea accesului) este cea obinuit.
tiftul i miezul
n multe cazuri de reluare a tratamentului, accesul include ndeprtarea tiftului i a
miezului. ndeprtarea tiftului poate produce fractura dentar. Acest risc crete la tifturile
lungi de diametru mare. Uneori, tifturile se rup n canal i complic reluarea tratamentului,
sau ncercarea de ndeprtare a sa este nereuit i frustrant. Sunt necesare instrumente i
tehnici speciale pentru ndeprtrile previzibile, controlate ale tifturilor cu un risc minim.
Sunt descrise aici unele tehnici de baz pentru cunoaterea general; detalii mai amnunite
sunt date n articolele de specialitate.
Pentru a facilita ndeprtarea, trebuie nti slbit retenia tiftului.
Tehnic: cementul este dezintegrat prin vibraii ultrasonice de nalt intensitate (preferabil
piezoelectric) aplicate pe tift. Timpul necesar vibraiilor depinde de retenie. Atunci cnd este
necesar, tiftul este separat cu grij de dentina coronar prin forare sau folosind un vrf ascuit
ultrasonic. Aceast tehnic poate fi suficient pentru a ndeprta tifturile prefabricate.
Dac majoritatea metodelor conservatoare nu merg, tiftul trebuie extras. Tehnic:
pentru a preveni fractura radicular, se folosete un instrument special de extracie a tiftului
pentru a trage tiftul de-a lungul axei sale. Fora aplicat este controlat prin sprijinirea
instrumentului pe suprafaa orizontal a dintelui, permind o ndeprtare atraumatic i mai
previzibil a tiftului. Aceast tehnic eficient i relativ sigur este preferat datorit
maximalizrii reuitei ndeprtrii tiftului i minimalizeaz producerea fracturii dentare i a
aplicrii inutile a chirurgiei.
Uneori, ndeprtarea concomitent a tiftului i a miezului poate fi evitat. tifturile
prefabricate sunt deseori scoase fr miezul ntreg, permind retenia coroanei.
Tehnic: coroana este, ori deschis pentru acces, ori este temporar ndeprtat. Accesul este
stabilit prin miezul materialului spre tift. Aa cum s-a descris anterior, tiftul este apoi
separat, i se aplic vibraii pentru timp ndelungat i retras. Dup retratare miezul este reparat,
de obicei cu amalgam.
135
La dinii multiradiculari, tiftul poate fi lsat n canal atunci cnd ndeprtarea pare
riscant, reluarea tratamentului fiind indicat doar pentru celelalte canale. Tehnic: accesul
este stabilit prin miez doar la canalele retratate, lsnd tiftul neatins. Dup retratare, miezul
este reparat cu amalgam.
Negocierea canalelor
Pentru a rectiga accesibilitatea, canalele trebuie renegociate prin ndeprtarea sau
ocolirea materialelor de obturaie sau a obiectelor metalice. Evitarea transportrii apexului
reprezint o provocare i depinde n primul rnd de obinerea unui acces rectiliniu nerestrictiv.
Accesul precedent este evaluat; deseori este subdimensionat i trebuie corectat pentru a
facilita ndeprtarea materialelor n scopul lrgirii canalare ulterioare.
ndeprtarea materialelor
Majoritatea materialelor de obturaie retratate sunt guta-perca, conuri de argint,
paste i cementuri. n plus, uneori se gsesc instrumente fracturate. Recent, materiale cu
miez solid ca de exemplu Thermafil-ul, necesit a fi retratate. Unele tehnici de baz sunt
dezvoltate aici pentru interesul general.
Guta-perca
Guta-perca se ndeprteaz cu pilele sau intrumente rotatorii, cu ajutorul solvenilor.
Solvenii pot fi utilizai selectiv; uneori, dizolvarea guta-perci nu este de dorit.
Poriunea coronar a gutaperci, cea mai condensat, de obicei trebuie ndeprtat
prima oar. Tehnic: o frez Gates-Glidden sau o frez Peeso avnd diametrul corespunztor
canalului este rotit ncet (astfel nct canelurile s mping guta-perca n afar) aplicnd o
presiune minim apical pe o lungime de 2-4 mm. Acesta accelereaz ndeprtarea, formeaz
un receptacol pentru solvent i mbuntete accesul. De asemenea pot fi folosite
instrumentele calde, ns ele produc doar un spaiu limitat iar accesul nu este mbuntit.
Selectarea tehnicii de ndeprtare a gutei-perca depinde de urmtoarele consideraii:
Densitatea obsturaiei. Scoaterea unei gutaperci slab condensate poate s nu necesite
solveni. Totui, gutaperca bine condensat necesit solveni doar dac instrumentele rotatorii
nu sunt utilizate n condiii de siguran.
136
Conurile de gutaperca slab condensate pot fi, deseori, angajate i retrase cu pilele.
Tehnic: canalul obturat este prima dat penetrat cu o frez sau o pil K. Apoi, se rsucete
uor o pil Hedstrom n masa de guta-perc, printr-o rotaie controlat n sensul acelor de
ceasornic. Se evit presiunea apical pentru a preveni deplasarea apical i supraextensia
gutaperci. Atunci cnd apare rezisten, pila este retras n acelai mod. ns, poate fi
necesar mpingerea pilei periapical pentru a evita separarea gutaperci la nivelul foramenului
apical.
ndeprtarea guta-perci bine condensate poate fi facilitat cu instrumentele rotatorii,
ns doar n canalele drepte.
Tehnic: obturaia este penetrat cu un instrument, rotit uor cu minim presiune. Pentru a
evita formarea pragurilor, perforaia sau ruptura, forarea nceteaz cnd debriurile de
gutaperca opresc aciunea. Apoi poriunea negociat de canal este debridat i lrgit cu pile
Hedstrom sau frez Gates-Glidden n secven invers pentru a mbunti accesul.
Pentru retratarea canalelor curbe sau cu gutaperc bine condensat, ar trebui utilizai
solvenii. Solvenii sunt toxici; trebuie evitat ptrunderea lor apical. Guta-perca este
solubil n cloform, disulfit de carbon, benzen, xilen, uleiuri eseniale, metil-cloroform,
halotan, terebentin alb modificat. Eficacitatea acestor solveni este diferit, la fel ca
solubilitatea diferitelor tipuri de guta-perca. Cloroformul este cel mai eficient solvent, avnd
avantajul celei mai mari volatiliti. Exist discuii asupra potenialului su carcinogenic i a
utilizrii sale clinice, dar folosirea sa n stomatologie nu este interzis. ns, inhalarea
prelungit de vapori de cloroform poate avea efecte adverse asupra sntii; n cazul relurii
tratamentului, sunt necesare luarea unor precauii corespunztoare.
Tehnic: o cantitate minim de cloroform este introdus cu o siring printr-un orificiu canalar
lrgit, evitnd inundarea camerei. Operatorii vor purta mti de protecie, iar nasul pacientului
137
este acoperit cu dig de cauciuc. Canalul este negociat gradat cu pilele utiliznd o presiune
apical limitat, adugnd solvent cnd este necesar.
Accesul apical este mbuntit prin lrgire cu ajutorul pilelor Hedstrom. Pilele sunt
utilizate apoi, la ndeprtarea resturilor nmuiate de guta-perca. Apoi se determin lungimea
de lucru. Deseori pilele nu pot fi deosebite de guta-perca; pilele mai largi sau un dispozitiv de
localizare a apexului confirm lungimea de lucru.
Pe lng aceste tehnici de baz pentru ndeprtarea guta-perci folosite n retratare, s-a
sugerat o alt metod utiliznd instrumentele automate. Aceast modificare grbete
negocierea canalului i uureaz managementul de urgen al cazurilor acute n care trebuie
realizat drenajul pentru ameliorarea simptomelor.
Pastele i cementurile
Pastele i cementurile sunt materialele de obturaie principale n anumite zone ale
lumii. Unele pot fi nmuiate cu solveni, dar altele nu, ca de exemplu rinile sau cementul
zinc fosfat. Solubilitatea i capacitatea de negociere depind de duritate i compoziie; aceti
factori nu pot fi determinai radiologic dar poate fi testai clinic. Retratarea pastelor i
cementurilor este un proces complex. Evitarea complicaiilor depinde de experien; altfel
aceste cazuri trebuie ndrumate spre specialiti. Endodontitii au experien i instrumentele
necesare pentru cea mai bun rezolvare a acestor cazuri. De fapt, eecul ndeprtrii pastelor
i cementului, i negocierii ntregului canal poate necesita chirurgia.
Pastele maleabile pot fi ndeprtate cu pilele; este necesar atenie pentru evitarea
transportarea apexului. Folosind o secvenialitate de trepanare a coroanei se elimin pastele
coronare i se permite un acces convenabil negocierii canalului apical.
Cementurile rigide trebuie inmuiate cu solveni i rezolvate n acelai mod ca pastele.
Dac cementurile nu se nmnoaie, pot fi dispersate prin vibraii ultrasonice. Tehnic: o pil
endosonic vibreaz moderat la nivelul canalului sub presiune apical uoar i irigaie
continu pentru a scoate debriurile. Pentru a preveni perforaia, traiectoria este monitorizat
radiografic. Aceast procedur este consumatoare de timp; complicaiile posibile fiind
separarea pilelor i perforaia.
Dac cementul nu cedeaz, poate fi scos cu instrumentele rotatorii.
Tehnic: accesul este extins pentru a reduce restricia. Apoi o frez lunguia, tioas, mic,
sau rotund este rotit foarte ncet sub o presiune apical uoar. Se subnelege realizarea
unor radiografii de confirmare frecvente. Uneori, golurile de la nivelul cementului asigur
accesibilitatea.
138
slbit, fiind mai susceptibil la fractur. Aceast tehnic este consumatoare de timp i este
semnificativ mai puin predictibil la dinii posteriori dect la cei anteriori. n general,
dispozitivele de extracie sunt inferioare bypass-ului ultrasonic i nu reprezint prima alegere
n extragerea obiectelor metalice.
Atunci cnd un obiect metalic este ocolit dar nu este ndeprtat, preparaia canalar i
obturaia sunt finalizate convenional; obiectele rmn prinse n obturaie. Dac obiectul nu
este ocolit, doar poriunea canalar accesibil este retratat. Prognosticul este mai bun n
absena patologiei apicale.
Finalizarea retratrii
Dup ce materialele i obstrucia canalar a fost ndeprtat, retratarea este finalizat
prin procedurile de rutin. Este esenial curarea canalului; sigiliul i guta-perca nu sunt n
totalitate ndeprtate de pe pereii canalari. De asemenea, pilele tind s taie pe aceiai direcie
ca la tratamentul iniial, ducnd la o lrgire neregulat i suprafee neatinse. Pentru o mai bun
curare n cursul retratrii, canalul mai trebuie lrgit. Accentul se pune, iari, pe o modelare
corespunztoare prin lrgirea circumferinei canalului. Din nou, este necesar un acces
convenabil, larg i rectiliniu. n cele mai multe proceduri ale relurii tratamentului, canalul
gzduiete microorganisme. Astfel, un medicament eficient intracanalar (ca de exemplu,
hidroxid de calciu) mbuntete dezinfecia. n final, canalul este corect obturat i dintele
este restaurat corespunztor. Evaluarea rezultatului este similar cu cea a tratamentului iniial
al canalului radicular.
140
Rata de succes pe termen lung, general, a relurii tratamentului este joas comparativ
cu cea a tratamentului iniial. Totui, reluarea tratamentului pentru a obine o mbuntire
tehnic la dinii potenial euai, este foarte reuit (94-98%). n contrast, retratarea dinilor cu
patologie periapical este mai puin predictibil (62-78%).
141
Complexul dentin-pulp
Pulpa dentar este un esut ectomezenchimal difereniat ce produce componenta
dentinar a dinilor mamiferelor. Anatomia intim i relaiile fiziologice dintre dentin i
pulp au determinat autorii s trateze aceste esuturi drept un complex. Procesele
odontoblastice i nervii pulpari din interiorul tubulilor dentinari fac ca dentina s fie un esut
viu. n consecin, n cursul realizrii procedurilor clinice, practicianul trebuie s priveasc
dentin viabil ca orice alt esut viu.
142
143
144
Permeabilitatea dentinei
Dentina este permeabil datorit prezenei tubulilor. Soluiile se pot mica prin dentin
n orice direcie, adic spre pulp sau spre cavitatea oral. Atunci cnd, bacteriile invadeaz
structura dintelui ca urmare a cariilor sau procedurilor de restauraie, substanele eliberate de
ele difuzeaz prin tubuli spre pulp pe baza gradientului de concentraie; cnd aceti produi
pulpari ajung la nivelul pulpei, ei determin o reacie inflamatorie. Substanele potenial
145
Patologia pulpar
Cauzele specifice ale afectrii pulpare includ infecia bacterian i injuria rezultat din
impact, fractur dentinar, atriie, abraziune, eroziune sau tratament stomatologic. Infecia
bacterian este determinat cel mai frecvent de carii, ns pulpa poate deveni infectat i ca
urmare a fracturii dentare, boal periodontic foarte sever, sau proceduri restaurative.
n acest capitol atenia este ndreptat spre procedurile terapeutice stomatologice ca i
cauz a afectrii pulpare i cum poate prevenit sau minimalizat injuria pulpar.
146
147
Conductivitatea termic a dentinei este relativ mic. Din acest motiv tierea judicioas
nu pare a afecta pulpa doar dac grosimea dentinei dintre preparaie i pulp este mai mic de
1 mm. Chiar i atunci, este posibil apariia unui rspuns uor. Probabil c cea mai mare
cantitate de cldur produs prin frecare este generat n cursul utilizrii unei pietre
diamantate mari pentru prepararea dinilor la o coroan complet. Cldura generat n cursul
preparaiei cavitare poate avea, de asemenea, un efect desicant prin fierberea lichidului
tubulilor dentinari spre suprafaa dentinei.
nroirea dentinei n cursul preparaiei cavitare sau coronare se crede a fi datorat
cldurii produse prin frecare ducnd la injurie vascular (hemoragie) la nivelul pulpei. n
aceste condiii dentina primete o coloraie rozalie la scurt timp dup procedura operatorie.
Preparaia coronar realizat fr folosirea unui sistem de rcire determin o reducere marcat
a fluxului sanguin pulpar, probabil datorit stazei vasculare i trombozelor.
n absena infeciei sau a altor complicaii, pulpa ars va fi supus unui proces de
reparaie. ns, o pulp deja compromis de carii sau care este ischemic ca urmare a unei
injecii PDL cu anestezic local ce conine vasoconstrictori, poate fi mai vulnerabil la injuria
termic dect o pulp sntoas.
Cantitatea de cldur produs n cursul tierii este determinat de presiunea exercitat
asupra frezei sau pietrii i durata contactului instrumentului de tiere cu structura dentar. Cea
mai sigur cale de preparare a structurii dentare este utilizarea unui instrument de tiere la
viteze de rotaie ultra-rapide (100000-250000 rpm), a unui sistem de rcire cu ap eficient, cu
presiune uoar i tiere intermitent. n cazul tierii la viteze nalte, freza creaz o arie de
turbulen ce tinde s reflecte jetul de ap. De aceea, trebuie folosit un jet de aer-ap la volum
i presiune suficiente dac dorim ca rcirea s fie eficient i s contracareze turbulena
rotatorie.
Preparaia cavitar cu o pies de mn la vitez mic, o freza ascuit i la presiune
uoar, intermitent este doar uor mai injurioas dect tierea la viteze mari. Tierea la viteze
mici este indicat mai degrab ca mijloc de siguran la finalizarea preparaiei cavitii dect
utilizarea unei piese de mn la viteze mari avnd sistemul de rcire cu ap oprit.
Injuria odontoblastelor
Odontoblastele sunt celule fragile care, din pcate, pot fi supuse unor variate insulte n
cursul procedurilor restaurative. Pe lng cldur i vibraie, ele pot fi expuse la toxine
bacteriene, acizi, ageni de sterilizare caustici i ali iritani chimici. Deoarece procesele
odontoblastice sunt extinse n afara tubulilor dentinari, ele pot fi amputate n cursul
148
preparaiei cavitare. Totui, acest lucru nu duce obligatoriu la moarte celular dac amputarea
procesului nu este n vecintatea corpului celular.
Chiar i o preparaie atent poate determina o modificare intracelular la nivelul
odontoblastelor situate sub cavitate. Aceste modificri cuprind rupturi ale membranelor
mitocondriale i a reticulului endoplasmic rugos. Atunci cnd, injuria celular este reversibil,
numrul organitelor celulare revine la normal n cteva zile.
Uscarea dentinei
Aplicarea prelungit a unui jet de aerul comprimat asupra unei dentine viabile proaspt
expuse cauzeaz o ieire rapid a lichidului din tubuli dentinari deschii. Diametrul tubulului
dentinar este extrem de mic; la mijlocul distanei dintre pulp i DEJ diametrul mediu al
tubulilor este de doar 1,5 m. Cu ct este mai mic calibrul tubului capilar cu att este mai
mare presiunea. De aceea, ndeprtarea lichiduluii din tubuli cu ajutorul unui jet de aer
determin aciunea unor fore capilare puternice. Acestea n schimb duc la o ieire rapid a
lichidului dentinar atunci cnd este ndeprtat din captul distal al tubulilor prin uscarea
dentinei. Lichidul ndeprtat din tubuli este nlocuit de lichidul din pulp.
Aa cum s-a menionat mai nainte, ieirea rapid a lichidului din tubulii dentinari
stimuleaz mecanoreceptorii din pulpa subiacent, producndu-se astfel durerea. Ieirea
rapid a lichidului determin, de asemenea, deplasarea odontoblastelor; odontoblastele sunt
dislocate din stratul odontoblastic i mpinse spre tubuli. La scurt timp de la dislocare celulele
se autolizeaz i dispar. Provenind din pulpa nesupus la injurii prin carii sau ali factori,
odontoblastele dislocate sunt nlocuite de de celule noi derivate din celulele odontoproductoare situate ntr-o zon bogat n celule din pulp. n acest fel, stratul odontoblastic
este reconstituit prin nlocuirea odontoblastelor capabile de producere a dentinei secundare
neregulate.
Uscarea viguroas doar a dentinei nu determin o injurie sever a pulpei subiacente.
Brnnstrm a realizat experimente n care un jet de aer comprimat aplicat timp de 2 minute
cavitilor de clas V ale dinilor premolari umani. El a gsit c desicaia produce doar un
rspuns slab inflamator i c pierderea de odontoblaste a fost frecvent urmat de formarea de
dentin secundar neregulat.
Recent, au aprut ageni de uscare coninnd solveni lipidici ca de exemplu acetona i
eterul. Datorit rapidei evaporri, aplicarea acestor substane pe dentina expus determin
fore hidrodinamice la nivelul tubulilor, producnd frecvent dislocri ale odontoblatilor. De
asemenea, solvenii lipidici pot afecta celulele. De aceea, cavitile ar trebui uscate, mai
149
degrab, cu tampoane de vat i jeturi scurte de aer dect cu chimicale iritante. Uscarea
prelungit cu aer trebuie evitat pentru a pstra integritatea odontoblatilor.
Curarea cavitii
Metoda tradiional de curare a pereilor cavitari de saliv i debriuri de tiere este
splarea cavitii cu un jet de ap. ns, splarea cu ap este ineficient la ndeprtarea
stratului unsuros-murdar, strat constituit din fragmente de cristale minerale microscopice i
matrice organic rezultate atunci cnd structura dentar este tiat cu o frez sau dalt. Acest
strat influeaneaz aderena materialelor restaurative adezive ca de exemplu ageni liganzi ai
dentinei. Pentru a ndeprta stratul grsos-murdar, s-au realizat agenii de curare acizi ai
cavitii. Unele straturi grsos-murdare ptrund n tubulii dentinari, formnd dopuri grsosmurdare.
Dizolvarea stratului grsos-murdar deschide tubulii dentinari, crescnd semnificativ
permeabilitatea dentinei. Dac dentina este lasat nesigilat, difuzarea agenilor iritanilor spre
pulp poate intensifica i prelungi severitatea reaciilor pulpare. Totui, stratul grsos-murdar
anumite proprieti utile. Prin blocarea orificiilor tubulilor dentinari, dopurile grsos-murdare
scad puternic permeabilitatea dentinei, limitnd astfel difuziunea substanelor spre pulp. De
asemenea, stratul grsos-murdar este impermeabil bacteriilor, prevenind astfel accesul
microorganismelor la tubulilor dentinari. Dei managementul ideal al stratului grsos-murdar
este subiectul cercetrilor viitoare, pare a fi corect ncercarea de a pstra dopurile grsosmurdare.
Alcoolul a fost odat utilizat pentru a cura i usca pereii cavitii nainte de plasarea
restauraiei. Deoarece alcoolul afecteaz odontoblastele i crete permeabilitatea dentinei, nu
mai este recomandat pentru curare.
Degresarea acid
Acizii organici i anorganici sunt deseori folosii pentru a degresa smalul i dentina
preparaiilor cavitare pentru a crete retenia sistemelor rinilor adezive. Chiar dup apariia
gelulilor acide pentru degresarea smalului, acidul poate intra n contact cu dentina.
Degresarea acid a dentinei crete permeabilitatea dentinei. Astfel, dac apare o substan de
continuitate ntr-o cavitate la care pereii au fost degresai cu acid i sigilai prost, agenii
iritani posibil s ajung la pulp. Totui, n absena microcontaminrilor, degresantul acid, el
nsui, nu pare a produce o injurie pulpei. Motivul const n faptul c dentina este
demineralizat de ctre acid, se elibereaz ioni de calciu i fosfat, producndu-se o aciune de
neutralizare. Datele arat c chiar cnd sunt plasai n caviti adnci, degresanii acizi
determin doar o mic cretere a concentraiei ionilor de hidrogen la nivelul pulpei.
150
Dezinfecia cavitii
nc din anii 1950, se foloseau de rutin ageni antimicrobieni poteni ca de exemplu
fenol, timol, creosot de fag, nitrat de argint pentru dezinfecia cavitii. ns, aceste substane
caustice nu mai sunt recomandate astzi; agenii care distrug bacteriile sunt capabili s
afecteze pulpa. Unii practicieni sugereaz germicizi mai uori ca de exemplu, benzalkoniu
clorid i 9-aminoacridin. Dei aceti ageni sunt probabil bine tolerai de ctre pulp,
eficacitatea lor clinic nu este testat.
Realizarea unui mulaj
Materialele de hidrocoloid i pe baz de cauciuc nu afecteaz pulpa atunci cnd sunt
utilizate pentru realizarea unui mulaj al preparaiilor caviitare i coronare. Totui, compuii de
modelare nclzii pot afecta pulpa; combinarea cldurii cu presiunea pot fi duntoare pulpei.
Temperaturi ridicate pn la 52C au fost nregistrate la nivelul pulpei n timpul realizrii unui
mulaj cu inel de cupru.
Cementarea piesei turnate.
n cursul cementrii coroanelor, plombelor i a punilor, se pot dezvolta fore
hidraulice puternice la nivelul pulpei pe msur ce cementul comprim lichidul n tubulii
dentinari. n preparaiile adnci acest lucru poate determina separarea stratului de odontoblati
de predentin, rezultnd o injurie uoar. Pentru a reduce aceast presiune, se realizeaz
caneluri n piesa turnat pentru a permite cementului s ias. Astfel se uureaz aezarea
piesei turnate i scade presiunea asupra pulpei.
Uneori apare durerea n cursul sau dup cementarea piesei turnate. Se pare c durerea
apare cu frecven moderat atunci cnd se folosesc cementuri de fosfat de zinc sau de
ionomeri de sticl, dar, n general, disconfortul nu dureaz foarte mult.
Materiale de restauraie
Din punct de vedere al impactului biologic al materialelor de restauraie asupra pulpei,
proprietile fizice sunt mai importante dect compoziia chimic. De muli ani s-a observat c
unele materiale de restauraie sunt mai iritante dect altele. Totui, cauza iritaiei rmne
neclar. Se presupune c materialele de restauraie conin chimicale toxice ce se pot scurge
din restauraie i difuzeaz prin tubulii dentinari afectnd pulpa. Pn recent aceast explicaie
a fost universal acceptat, dar dup investigaii tehnice sofisticate i dup o mai bun
interpretare a rezultatelor au aprut noi aspecte ale cauzei injuriei pulpare.
151
Rolul bacteriilor
Exist o puternic eviden c microcontaminarea ce duce la colonizarea pereilor
cavitii este cauza major a injuriei pulpare. S-au utilizat puncte histobacteriene pentru a
corela rspunsul pulpar la materialele de restauraie. S-a gsit o puternic corelaie ntre
prezena bacteriilor sub restauraie i inflamaia pulpei subiacente.
Studii efectuate pe animale n condiii de sterilitate au artat implicarea bacteriilor ca
factor n injuria pulpar dup proceduri de restauraie. Atunci cnd s-au aplicat cementuri
acide pe pulpe expuse la molarii de obolan n condiii normale i de sterilitate, nu a aprut
inflamia pulpar la lotul steril. Pe pulpele n condiii normale s-au observat bacterii n
asociere cu inflamaia i necroza.
Alte mijloace de studiere a rolului bacteriilor este sigilarea de suprafa a
restauraiilor. Sigilarea de suprafa implic ndeprtarea prii externe a restauraiei i
nlocuirea ei cu ZnOE. Acest material previne penetrarea bacterian prin spaiul dintre
restauraie i pereii cavitii. Aceste experimente de sigilare de suprafa au artat c
materialele de restauraie potenial iritante ca de exemplu amalgamul, rinile compozite,
cementul silicat i cementul zinc-fosfat produc doar o zon subire de contact necrozat fr
inflamaie semnificativ atunci cnd sunt plasate pe pulpe expuse, umane i de maimu. n
experimentele de sigilare de suprafa, Cox i colaboratorii au observat deseori formare de
puni dentinare n cazul plasrii n contact cu pulpa a rinilor compozite, a cementului silicat
i a cementului zinc-fosfat.
Unele bacterii pot rmne n stratul grsos-murdar dup ce dintele a fost restaurat.
ns, microorganismele necesit nutrieni pentru a-i menine viabilitatea; dac nu au substrat
nutritiv, ele mor. S-a sugerat c bacteriile vor crete sub restauraie doar n prezena unei
microsoluii de continuitate.
Toxicitatea materialelor
Anumite materiale de restauraie sunt compuse din chimicale ce pot irita pulpa. Totui,
atunci cnd sunt plasate n cavitate, dentina, de obicei, neutralizeaz sau previne ajungerea
ingredientelor n contact cu pulpa n concentraie crescut pentru a cauza o injurie. De
exemplu, eugenolul din ZnOE este potenial iritant, dar doar o mic cantitate difuzeaz spre
pulp. Acidul fosforic este o component a cementului silicat i zinc-fosfat. Decade ntregi s-a
crezut c injuria se datora cantitii crescute de ioni de hidrogen ce ajung la pulp. Totui,
capacitatea de neutralizare a dentinei limiteaz n mare parte posibilitatea ionilor de hidrogen
de a atinge pulpa.
152
Microcontaminarea
Microcontaminarea este o problem major a stomatologiei restaurative. Pn la
apariia celei de-a patra generaii de sisteme adezive ligante a dentinei, majoritatea
materialelor nu se adaptau suficient structurii dintelui pentru asigura un sigiliu marginal sigur
mpotriva contaminrilor. ns, chiar dac se realizeaz o bun adaptare n momentul inseriei,
pot apare crpturi ale materialului datorit modificrilor fizice sau chimice, care reprezint
zone de rezisten minim ce pot duce la microcontaminri. Acest proces este exemplificat de
crpturile aprute n anumite rini acrilice n cursul polimerizrii. Dac un material de
restauraie are un coeficient de expansiune termic mai mare dect a structurii dentare, o
scdere a temperaturii va provoca apariia de zone de contracie de minim rezisten.
O alt cauz a microcontaminrii este deformarea elastic a structurii dintelui produs
de forele masticatorii. Cu alte cuvinte, smalul i dentina nconjurnd restauraia rigid se
ndoaie i se mic, determinnd zone de minim rezisten. Acest lucru este valabil, n
special, la creterea contaminrii la restauraiile MOD adnci. Forele masticatorii pot avea un
efect marcat de contaminare la cavitile de clasa V restaurate cu compozit. ntr-un studiu
realizat pe maimue, contaminarea a fost mai mare la dinii cu ocluzie funcional dect la
dinii adiaceni fr antagoniti.
Experiena operatorului influeneaz, de asemenea, microcontaminrile. Calitatea
preparaiei i modul n care materialul este inserat poate influena major adaptarea. n cazul
unui amalgam din aliaj, metoda de inserie i plasticitatea aliajului sunt cei mai importani
factori n determinarea extensiei microcontaminrii. n acest sens, amalgamtoarele
computerizate ofer o mai bun triturare a amalgamului dect dispozitivele vechi mecanice.
Controlul umiditii este de asemenea important deoarece unele materiale de
restauraie pot dezvolta microcontaminri marginale.dac ele sunt contaminate cu saliv n
cursul plasrii.
Nici unul din vechile materiale restaurative permanente menionate anterior nu ofer o
sigilare marginal pe termen lung. Agenii adezivi i ligani dentinari recent aprui au artat
c se cupleaz (hibridizeaz) cu dentina viabil. Aceste noi materiale sunt promitoare n
prevenirea microcontaminrilor. Fr o sigilare pe termen lung a dentinei restante sau a
punilor dentinare, va apare microcontaminarea, ducnd la colonizarea bacterian i chiar
inflamaie pulpar. Din acest motiv se recomand hibridizarea dentinei cu un sistem adeziv ca
de exemplu 4-META.
Materialele exotermice
Unele cementuri maleabile genereaz cldur n cursul plasrii; s-a sugerat c acest
153
lucru poate cauza injuria pulpei. Cel mai exotermic material este cementul zinc-fosfat
(ZnOP). Totui, n cursul plasrii temperatura intrapulpar crete cu doar 2C. O cretere de
aceast msur nu este suficient pentru a produce o injurie.
Materialele higroscopice
Unele materiale higroscopice pot cauza o injurie prin absorbirea lichidului din pulp.
ns, exist slabe corelaii ntre proprietile hidrofile ale materialelor i efectul asupra pulpei.
Umiditatea absorbit de materiale este probabil mult mai mic dect cea extras din dentin n
cursul uscrii cavitii, procedur ce determin o inflamaie pulpar nesemnificativ.
Proprietile biologice ale materialelor specifice
Eugenol zinc-oxid. ZnOE are multe utilizri n stomatologie, avnd o lung istorie ca
material de obturaie temporar, material de capitonare cavitar, baz de cementare i agent
plastificare pentru cementrile provizorii ale pieselor turnate. nainte de apariia hidroxidului
de calciu, ZnOE a fost materialul de preferin pentru coafajul pulpar.
Eugenolul, cel mai activ ingredient biologic al ZnOE, este un derivat fenolic, fiind i
un toxic tisular. De asemenea, are proprieti antibacteriene. Utilitatea Eugenolului n
controlul durerii poate fi atribuit abilitii sale de a bloca transmisiei impulsurilor nervoase.
Cercettorii au descoperit c o mixtur subire de ZnOE reduce semnificativ activitatea
nervoas intradentar cnd este plasat ntr-o preparaie adnc pe dini de pisic..
ZnOE are alte proprieti folositoare n prevenia injuriei pulpare i n reducerea
sensibilitii postoperatorie a dintelui. Cel mai important este faptul c asigur un sigiliu
biologic bun; de asemenea, prin proprietile sale antimicrobiene suprim creterea
bacterian, reducnd astfel formarea de metabolii toxici ce pot cauza inflamaia pulpar.
Dintre materialele de restauraie testate, doar ZnOE inhib ntr-adevr creterea bacterian
sub restauraie.
Cementul zinc-fosfat. ZnOP este un agent de plastifiere i de baz popular n
stomatologia restaurativ. Prezint o mare elasticitate i din aceast cauz este frecvent folosit
ca baz sub restauraiile de amalgam. S-a crezut c faza de acid fosforic lichid produce injurii
pulpei. ns, studiile recente au artat c nu este cazul. Cementarea pieselor turnate cu ZnOP
este bine tolerat de ctre pulp. Cercettorii au gsit c ZnOP determin sensibilitate pulpar
mai probabil n cursul cementrii i la 2 sptmnii dup cementare dect ionomerul de
sticl. Totui, la 3 luni dup cementare nu exist nici o diferen ntre sensibiliti.
Cementul policarboxilat. Atunci cnd este plasat sau utilizat ca cement de plastifiere,
zinc policarboxilatul nu irit pulpa. n cementarea coroanelor i a plombelor, att
policarboxilatul i ZnOP se contract suficient nct s nu permit accesul bacteriilor. n
154
consecin, nu este necesar aplicarea unui lac protector sau a unei capitonri a pereii
cavitii; realiznd acest lucru scade adeziunea cementului.
Rinile de restauraie. Primele sisteme composite rinoase i ligante adezive se
contract n cursul polimerizrii, ducnd la o microcontaminare grosier i colonizare
bacterian a cavitii. Bacteriile de pe pereii cavitari i din dentina axial sunt asociate cu
inflamaie pulpar moderat. Dup o perioad de timp, unii compui absorb apa i se
expandeaz,
ncercnd
compenseze
contracia
iniial.
Pentru
limitarea
156
Factorii adiionali
Cldura produs prin lustruire
Se genereaz destul cldur prin frecare n cursul lustruirii restauraie, pentru a afecta
serios pulpa. Lustruirea continu a restauraiilor de amalgam cu puncte de cauciuc, la viteze
mari produce la nivelul pulpei o cretere a temperaturii cu pn la 16C; o nclzire de o
asemenea valoare poate produce necroza tisular. Pentru siguran, lustruirea trebuie fcut cu
discuri sau semisfere de cauciuc la vitez mic la presiune intermitent i cu lichid de rcire.
ndeprtarea restauraiilor metalice
Utilizarea frezei pentru ndeprtarea restauraiilor metalice poate produce nivele nalte
de cldur prin frecare, expunnd pulpa la injurii. Un sistem de rcire ca de exemplu jetul de
aer sau o combinaie de ap i aer evit o leziune de arsur la nivelul pulpei. Este, de
asemenea, recomandat utilizarea intermitent a polizoarelor folosind o presiune uoar.
Boldurile
Boldurile folosite la fixarea amalgamului sau a altui material necesit precauie;
afectarea pulpei poate apare la preparaia unei guri pentru un bold, sau la plasarea unui bold.
Sistemele de rcire nu ajung n adncimea preparaie boldului. n cursul preparaiei gurii
boldului, exist ntotdeauna riscul de expunere pulpar. Mai mult, boldurile fixate prin frecare
produc frecvent microfracturi ce se pot extinde prin dentin la pulp, supunnd-o la iritaie i
la efectele microcontaminrii.
Hipersensibilitatea postoperatorie
Atunci cnd pacienii se plng de hipersensibilitate dup o procedur restaurativ,
durerea pot fi un semnal de alarm c pulpa este afectat. Deseori (dar nu ntotdeauna) exist
o relaie ntre sensibilitatea dintelui i inflamaia pulpar. Disconfortul este, de obicei, de
*
Hiperalgia este starea n care sensibilitatea fibrelor nervoase senzitive este crescut, iar pragul dureros este
diminuat. Un exemplu bun este sensibilitatea crescut a zonei tegumentare cu arsur solar la nivelul creia chiar
stimuli minori pot cauza durere.
157
scurt durat; dac persist sau este spontan, injuria a dus probabil la o pulpit ireversibil.
Muli pacieni supui unui tratament restaurativ prezint anumite grade de disconfort
postoperatoriu. Sensibilitatea la rece este frecvent; cea la cald mai puin.
Durerea produs prin presiune percutant indic o afectare a ligamentului parodontal
ca urmare a hiperocluziei. Hiperocluzia nu afecteaz pulpa dar poate produce o
hipersensibilitate tranzitorie, care de obicei dispare prin ajustarea ocluziei.
158
Proceduri ortodontice
Din fericire, micarea dintelui nu este o cauz frecvent de patologie pulpar, dei
necroza pulpar reprezint cteodat o complicaie. Forele implicate pot produce modificri
la nivelul fluxului sanguin pulpar. De asemenea, utilizarea oxigenului de ctre celulele
pulpare este diminuat ca urmare a aciunii forelor ortodontice. Ca urmare a aciunii arcului
de srm, dinii sunt deseori hipersensibili la rece pentru cteva zile sugernd c structurile
senzoriale sunt afectate tranzitoriu. Uneori, dinii tratai ortodontic cu pulp viabil nu
rspund la testul electric al pulpei. Acest lucru este rezultatul alterrii fluxului sanguin sau
injuriei fibrelor nervoase senzitive ce intr n apex.
Electrochirurgia
160
162
163
Foramenul apical
Deschiderea apical a rdcinilor reprezint principala cale de comunicare dintre pulp
i ligamentul parodontal. Invazia agenilor iritani de la pulpa patologic (necrotic) prin
foramenul apical spre esuturile periradiculare iniiaz i perpetueaz rspunsul inflamator.
Consecinele sale includ distrucia ligamentului parodontal i resorbia osoas, a cementului i
chiar, a dentinei.
Dei s-a stabilit o relaie clar cauz-efect ntre afeciunea pulpar i inflamaia
parodoniului, nu se poate spune acelai lucru despre efectul bolii parodontale asupra pulpei.
ns, dac placa acoper ntreaga lungime a rdcinii, ajungnd la vasele apicale, va aprea
inflamaia pulpar urmat de necroz.
Canalele laterale (accesorii)
Inciden
Atunci cnd nveliul epitelial al rdcinii cedeaz naintea formrii dentinei
radiculare, sau persit vasele sanguine situate ntre papila dentar i sacul dentar, se formeaz
canalele laterale i accesorii. Incidena acestor canale variaz nu numai cu diferitele tipuri de
dini, ci i cu nivelul radicular la care apar. n general, canalele laterale apar mai frecvent la
dinii posteriori dect la cei anteriori i mai des n poriunile apicale ale rdcinilor dect la
nivelul segmentelor coronare. Incidena canalelor accesorii la nivelul bifurcaiei dinilor
multiradiculari este raportat a fi cea mai sczut de 2 procente i cea mai nalt de 77 de
procente. Responsabile pentru disparitatea procentajelor sunt diferenele dintre tehnicile
experimentale; adevrata inciden rmne nc necunoscut.
Schimbul de ageni iritani
n ciuda acestor variaii, este bine stabilit c aceste canale laterale i accesorii patente
pot conduce substanele toxice dinspre pulp spre parodoniu sau viceversa. Toxinele
(iritanii) din spaiul pulpar induc inflamaia parodontal printr-un canal lateral sau accesoriu
patent. ns, efectul toxinelor din spaiul parodontal asupra pulpei este mai puin clar. Un
canal lateral patent adiacent unei leziuni parodontale poate furniza destule substane toxice
pulpei pentru a induce a patologie sau alte modificri ca de exemplu atrofie, calcificare i
inflamaia pulpei. Totui, nu s-a demonstrat prin studii histologice pe dinii extrai c
pulpitele ireversibile, sau necrozele pulpare s-ar datora unei boli parodontale severe.
Identificare
164
Dei canalele laterale i accesorii sunt frecvente, ele nu sunt, de obicei, vizibile pe
radiografii. De fapt, ele sunt identificate doar atunci cnd sunt umplute cu materiale
radioopace dup obturaie. Indiciile radiografice ale canalelor laterale naintea obturaiei sunt
(1) ngroare localizat a ligamentului parodontal pe suprafaa lateral radicular i (2) o
leziune lateral franc. Deoarece canalele laterale pot participa la patogeneza leziunilor
parodontale, defectele mici la examinare care nu se extind la foramenul apical sunt sugestive
pentru astfel de canale.
Tubulii dentinari
Generaliti
Tubulii dentinari se ntind de la pulp pn la jonciuea dentin-smal (DEJ) i
jonciunea cemento-dentinar (CDJ). Aceti tubuli au un diametru de aproximativ 2,5 m n
vecintate pulpei i de aproape 1 m la nivelul DEJ i CDJ. Dei nu s-a realizat o cuantificare
a tubulilor, numrul lor este mare, de aproximativ 15000 de tubuli dentinari pe milimetru
ptrat n apropierea DEJ. Tubulii dentinari conin fluid tisular, procese odontoblastice i fibre
nervoase. Pe msur ce dinii mbtrnesc i suport diverse agresiuni, aceti tubuli tind s se
calcifice; astfel c numrul tubulilor pateni descrete.
Schimbul de iritani
Stratul continuu de cement reprezint o barier eficient mpotriva penetrrii
bacteriilor i produilor lor. ns, absena congenital a cementului deasupra dentinei
radiculare, ndeprtarea cementului n cursul tratamentului profilactic sau parodontal, sau
afectarea lui din cursul unei injurii traumatice poate duce la deschiderea a numeroase
canalicule de comunicare ntre pulp i ligamentul parodontal. Teoretic, aceti tubuli pot
reprezenta calea de transmitere a metaboliilor toxici produi n cursul afectrii pulpare sau
parodontale n ambele direcii.
Suprafaa radicular denudat de cement i expus cavitii orale nu are un efect
semnificativ asupra pulpei. Totui, dac impactul traumei duce la afectarea cementului sub
inseria parodontal, toxinele originare din pulpa necrotic pot produce o inflamaie ce se
poate extinde la parodoniu i resorbie radicular.
165
Procedurile endodontice
Alterrile iatrogene ale parodoniului pot apare n cursul terapiei canalului radicular.
Aceste alterri pot determina o leziune (leziune endodontic primar) ce seamn leziunii
parodontale. De exemplu, se poate dezvolta o reaciei inflamatorie acut la nivelul
parodoniului cu resorbie a cementului i a osului alveolar dup extirparea pulpar. Mai mult,
curarea i modelarea sistemului canalar radicular poate mpinge debriurile spre ligamentul
parodontal, inducnd o reacie inflamatorie. De asemenea, aciunea pilelor, frezelor sau a
materialelor de obturaie la nivelul parodoniului vor determina la o afectare a acestuia.
Accidentele de procedur, ca de exemplu perforaia plafonului camerei pulpare n
cursul preparaiei accesului sau perforaiile radiculare aprute pe parcursul currii i
modelrii sau preparaia spaiului necesar tiftului afecteaz parodoniul. Perforaiile, n
special, deseori, sunt destructive progresive i frecvent determin defecte parodontale. n plus,
fractura radicular vertical din cursul obturaiei sau plasrii tiftului duce frecvent la defecte
mici ce simuleaz boala parodontal.
166
Afeciunea parodontal
Agenii etiologici ai bolii parodontale sunt situai la nivelul sulcusului, fiind continuu
contracarai de sistemele de aprare ale gazdei de la nivelul acestei zone vulnerabile.
Rspunsul la bacterii este imunologic sau inflamtor, parodoniul fiind nlocuit cu esut de
granulaie infiltrat cu celule de aprare. n schimb, pulpa necrotic nu este accesibil aprrii
gazdei, coninnd ageni iritani foarte poteni (n special bacterii i produii lor) ce produc
modificri patologice la nivelul parodoniului. Dei n cri i articole se afirm c leziunile
parodontale produc inflamia i chiar necroza pulpei, aceast relaie nu este fundamentat.
Lipsa unei documentaii corespunztoare despre cazuistic i observaii histologice ca i
imposibilitatea de control sunt posibilele cauze de incertitudine asupra efectelor bolii
parodontale asupra pulpei.
Boala parodontal progresiv duce la migrarea apical a inseriei i la expunerea
suprafeei radiculare n cavitatea oral i la ageni iritani ca de exemplu, placa bacterian.
Seltzer afirm c canalele laterale accesibile florei orale pot transmite produii toxici spre
pulp, putnd duce la modificri atrofice, degenerative, inflamatorii i resorbtive. Pe de alt
parte, ali cercettori au gsit o slab sau nici o relaie cauz-efect ntre boala parodontal i
modificrile inflamatorii pulpare.
Exist unele dovezi c o afectare parodontal sever, ca de exemplu acumulare de
plac la nivel radicular n apropierea sau la apex, poate determina necroz i inflamaie.
167
Procedurile parodontale
Tratamentul parodontal invaziv, ca de exemplu, chiuretajul adnc ce secioneaz
vasele apicale, va determina necroza pulpar. Exfolierea i netezirea suprafeelor radiculare
ndeprteaz cementul i duce la deschiderea tubulilor i probabil a canalelor laterale i
accesorii. Dac netezirea nu ndeprteaz straturi semnificative (adnci) de dentin, nu este
sigur c aceasta duce la modificri patologice semnificative la nivelul pulpei.
Sunt necesare mai multe studii pentru a investiga i documenta efectele bolii i
procedurilor parodontale asupra pulpei, altfel, informaiile actuale indic c aceste efecte (cu
excepia celor foarte invazive) sunt minime sau nesemnificative.
Localizarea
Carii i
Teste de
dintelui
restauraii
vitalitate
Defect mic
extinse
Pierdere
Palpare i
Natura
osoas
percuie
tratamentului
Tratamentul
unghilar
sau
vertical
Origine
endodontic
canalului
primar
radicular
Origine
parodontal
Tratament
parodontal
primar
Combinaie
Tratamentul
canalului
radicular i
parodontal
*multe dintre aceste date diagnostice reprezint generaliti; pot exista excepii.
168
Datele radiografice
Radiografiile constituie pivotul n diagnosticul diferenial al leziunilor endodontice i
parodontale. Leziunile parodontale sunt deseori asociate cu pierdere osoas unghiular ntins
de la regiunea cervical spre apex. n contrast, leziunile periapicale ating parodoniul apical,
ocazional ntinzndu-se cervical. Aceste aspecte radiografice ale leziunilor parodontale sau
periradiculare sunt ntructva patognomonice, dar pot apare i combinaii. Procesul patologic
al afeciunii parodontale produce de obicei, resorbie osoas n sens cervical spre apical;
leziunea periapical se extinde dinspre apical spre cervical. Aceste aspecte radiologice nu
sunt, ns, solide. De aceea, valoarea diagnostic a radiografiilor nu este sigur, trebuind
folosite cu o anumit reinere. Alte date, n special testele obiective sunt mai importante.
n plus la pierderea angular osoas, care de obicei patognomonic pentru boala
parodontal, absena feei bucale, linguale sau a ambelor arat rdcina i canalul la nivelul
pierderii osoase. Leziunile endodontice rareori, chiar extrem de rar, dau o asemenea imagine
radiografic.
Caracterul generalizat al bolii parodontale este un alt element radiologic important. De
obicei, leziunile parodontale nu sunt izolate la un singur dinte, dei exist asemenea cazuri.
Din nou, este important efectuarea unor teste adiionale.
Teste clinice
Vitalitatea
Rezultatele acestor teste sunt n general, dar nu complet reale. n plus, variabilitatea
rspunsului la anumii stimuli printre pacieni ca i, neconcordana ocazional a rezultatelor la
dinii multiradiculari reprezint elemente de incertitudine. Din nou, diagnosticul i
planificarea tratamentului nu trebuie s se bazeze pe o singur procedur de testare pulpar.
169
Pulpele viabile ale dinilor afectai parodontal rspund n limite normale la stimulri
termice, electrice sau dentinare (test cavitate). Testul cavitate este precis i important n
diagnosticul diferenial endodonto-parodontal. Poate fi testul definitiv, mai ales la dinii cu
coroane, datorit importanei determinrii vitalitii sau necrozei pulpare. O leziune
endodontic primar este asociat invariabil cu necroza pulpar (lipsa rspunsului) chiar la
dinii multiradiculari. n contrast, o leziune primar parodontal este de obicei asociat cu o
pulp viabil, reactiv. Este adevrat, uneori exist leziuni combinate, adic, endodontic
primare i parodontale primare. n aceste cazuri, necroza pulpar se datoreaz, de obicei, altor
cauze, ca de exemplu, carii adnci, restauraii sau traume.
Sondarea
Datorit inerentelor limitri ale testrilor pulpare i confuziei imaginilor radiografice
ale leziunilor parodontale sau endodontice, sondarea parodontal este un test util n
diagnosticul diferenial. Sondarea atent ofer informaii despre originea i cauza bolii, ca de
altfel i pentru modalitatea terapeutic i prognostic. Defectele prezente la sondare avnd
aprute ca urmare a unei leziuni parodontale sunt de obicei, largi i nu sunt extinse spre apex.
n contrast, defectele provenite din leziuni endodontice (acestea nu sunt pungi) sunt de obicei,
nguste i extinse spre foramenul apical sau spre deschiderile canalelor laterale. Totui,
canalurile de dezvoltare, fracturile radiculare verticale, pintenii de smal i, uneori, o leziune
parodontal adevrat poate simula un defect ngust provenit de la o leziune endodontic.
Trebuie subliniat c exist uneori neconcordane leziunile endodontice i parodontale se pot
mima reciproc.
Palparea i percuia
Palparea esuturilor moi ce acoper dinii n stadiile avansate de leziune parodontal
sau periradicular are o valoare mic sau chiar nul. Totui, palparea gingiei coronare n
stadiile iniiale ale parodontitei sau palparea unei leziuni incipiente la nivelul apexurilor
radiculare poate fi cumva folositoare pentru diagnosticul diferenial al leziunilor
periradiculare de cele parodontale. Percuia, atunci cnd este pozitiv, arat cu anumit
probabilitate prezena unui rspuns inflamator la nivelul ligamentului parodontal. ns,
datorit faptului c att leziunile parodontale, ct i cele endodontice produc inflamaie la
nivelul ligamentului parodontal, testul de percuie nu este de ncredere pentru diferenierea
acestor boli.
Alte date
Pe lng datele i testele clinice, examinarea vizual a dinilor i gingiilor aduce
informaii adiionale n sprijinul rezultatelor testelor. Dac problema este primar endodontic,
170
trebuie s existe un factor etiologic pentru necroza pulpar! Cariile, restauraiile ntinse
restauraiile sau dinii fracturai, istoric cert de traum, modificri de culoare a coroanelor, sau
atriie sever sunt deseori asociate cu leziuni endodontice ce simuleaz boala parodontal.
Absena defectelor coronare evidente mpreun cu recesuri parodontale sunt semnificative
pentru leziunea parodontal primar. Placa i tartrul i gingivitele sau periodontitele
generalizate ndic prezena defectelor parodontale.
Testul cavitate poate fi determinant pentru viabilitate n cazurile n care examinarea
radiologic, celelalte teste de vitalitate i alte proceduri au rezultate neconcludente. Este
important de tiut c defectele de origine parodontal sunt n general asociate cu un test
cavitate (pulpa vital) pozitiv, n timp ce defectele de origine pulpar produc un rspuns
negativ.
171
172
173
174
175
expunere mai mari pentru agenii de nlbire crete penetrarea. Gravarea poate, de asemenea,
mbuntii efectele albirii prin ndeprtarea peliculei sau a altor substane organice i prin
penetrarea uoar a smalului, posibil prin expunerea mai uoar a ariilor mai adnci ale
smalului al nlbitor.
Atunci cnd discromia dintelui provine din interiorul camerei pulpare, ce se datoreaz
esutului necrotic pulpar sau agenilor de decolorare ntrodui n camer ca parte a
tratamentului stomatologic, tratamentul de albire trebuie s se realizeze la nivelul camerei.
Acest lucru se poate realiza n cabinetul stomatologic, prin utilizarea unei lmpi
calde/luminoase pentru activarea agentului de nlbire introdus ncamera pulpar. Alternativ,
agentul de nlbire este lsat pentru cteva zile la nivelul camerei printr-o procedur
ambulatorie pe drept cuvnt numit metoda walking bleach. Aceast procedur mai lung
poate fi mai adecvat discoloraiilor mai vechi i mai greu de ndeprtat.
176
lung durat cu tetraciclin pentru fibroz chistic. Rezultatele au fost promitoare, astfel c
n anii care au urmat practicienii i-au ndreptat energiile spre dezvoltarea procedurilor de
albire nu numai a petelor datorate tetraciclinei ci i a discoloraiilor intrinseci i extrinseci.
Dinii sunt cei mai susceptibili la discromia tetraciclinei n perioada formrii lor, adic
ncepnd din al doilea trimestru al vieii intrauterine pn la aproximativ 8 ani. Molecula de
tetraciclin pare s cheleaz calciul i ajunge s fie ncorporat n cristalul de hidroxiapatit din
frontul de mineralizare. Astfel dinii preiau culoarea esutului de mineralizare. Aceasta
nseamn c ptarea cu tetraciclin nu este situat la nivelul smalului ci mai degrab implic
dentina, matricea creia este format n cursul perioadei n care este luat medicamentul.
Severitatea ptrii i motivul prin care ptarea cu tetraciclin este att de variabil n
extindere, coloraie, adncime a petei i localizare depinde de momentul i durata
administrrii, tipul tetraciclinei i de doz.
Ptarea uoar n galben sau n gri cu tetraciclin poate rspund bine la trei sau mai
puine edine de albire, pe cnd petele galben sau nchis necesit de dou ori mai multe
edine. Ptarea extins cu tetraciclin avnd pete albastru sau gri nchis dispuse sub form de
benzi, rspunde pozitiv ns benzile rmn de obicei evidente chiar dup un tratament
extensiv. Dinii ptai datorit tetraciclinei cu benzi marcate pot necesit o albire n
combinaie cu unele tehnici de placare.
Ptarea datorat fluorozei. Smalul dentar marmorat apare atunci cnd copiii
ingereaz cantiti excesive de fluorur n cursul formrii smalului i calcificrii, de obicei
din a treia lun de gestaie pn n al optulea an de via. Atunci cnd concentraia de fluorur
trece peste 4 la un milion, majoritatea populaiei tinere expuse poate dezvolta o discromie
moderat spre sever a suprafeei dentare.
Concentraia crescut de fluorur posibil s determine alteraii metabolice ale
amenoblastelor, ducnd la o matrice defect i la o calcificare necorespunztoare. Examinarea
histologic a dinilor afectai va arta o hipomineralizare, o suprafa poroas situat sub un
strat superficial bine mineralizat.
Majoritatea efectelor fluorozei apar la dentiia permanent, cei mai afectai fiind dinii
premolari, urmai de molarii II, incisivii, caninii i primii molari maxilari, iar incisivii
mandibulari sunt cei mai puin afectai. Atunci cnd concentraia de fluorur este foarte nalt,
poate fi afectat dentiia primar.
Natura i severitatea problemelor legate de fluoroz este foarte variat, depinznd de
muli factori ca de exemplu, vulnerabilitatea genetic, intensitatea i durata expunerii i
momentul n dezvoltarea smalului n care a aprut aportul excesiv de fluorur. n general,
177
apar dou tipuri de afectri discromia i defectele de suprafa pentru care albirea are o
importan diferit. Albirea este o modalitate eficient pentru majoritatea problemelor de
ptare i discolorare ale fluorozei, n special atunci cnd apare pigmentaia pe suprafaa
neted a smalului. Este o terapie adjuvant folositoare pentru acei dini la care ptarea este
nsoit de cavitaie i alte anumite defecte ale suprafeei. Nu este adecvat pentru acei dini la
care fluoroza a produs o pierdere sever a smalului.
Cnd ia n considerare albirea pentru fluoroz sau alte stri, dentistul trebuie s fie
atent la petele albe sau opace sau la ptare multicolor, n special la cea striat. Albirea va
deschide culoarea dintelui dar doar relativ la culoarea iniial, astfel c discromia striat va fi
decolorat mai puin, rmnnd uor striate. Dinii cu pete opace sau albe rareori pot nlbii
att de mult ca petele. n aceste cazuri, albirea este mai adecvat utilizrii ca preparare a
consolidri, ndeprtrii unor sau a tuturor petelor nchise sau atenuarea discrepanei culorii
nainte ca faeta s fie plasat pe dinte.
Discromia extrinsec. Dei albirea acioneaz bine i de obicei rapid n discoloraiile
cauzate de tutun, cafea, ceai, alimente cu colorani, are un dezavantaj major: chiar seriile
extesive de nlbire nu au efect pentru aplicaia continu de ageni de decolorare, iar dentistul
trebuie s conving pacientul de necesitatea schimbrii obiceiurilor de folosire a alimentelor,
buturilor, tutunului care pot anula efectul albirii.
INDICAIILE
CONTRAINDICAIILE
ALBIRII
DINILOR
VITALI
Indicaii
Contraindicaii
2. fluoroz
3. mbtrnirea
4. dini galbeni
4. dini sensibili
5. boli sistemice
5. pacient nerbdtor
178
soluia McInnes: o parte dietil eter, 5 pri acid hidrocloric 26%, 5 pri peroxid de hidrogen 30% (Superoxol)
180
disconfortul din perioada urmtoare albitului prin luarea a 2 tablete de aspirin sau
acetaminofen la fiecare 4-6 ore. Prognosticul dinilor ptai prin fluoroz rezolvai n 1-2
edine este excelent. Succesul tehnicii de nlbire este direct legat de ateptrile pacientului.
Deseori o nlbire pn la nuana alb mother-of-pearlseste o mbuntire major pentru
pacient spre deosebire de culoarea galben pestri anterioar. Toi pacienii sunt atenionai
asupra necesitii albirii anuale de touch-up recomandat pentru ndeprtarea petelor noi
aprute.
181
Unele tipuri de pete ale dinilor devitali pot fi ndeprtate prin albire de suprafa, dac
dinii devitali sunt subiectul unor ptri externe sau altora asemntoare dinilor vitali, iar
cauzele discromiei pot cuprinde probleme specifice dinilor devitali. Bineneles c dinii
devitali pentru albire trebuie s parcurg aceiai profilaxie atent ca i cea pentru dinii vitali,
iar oricare restauraie defect trebuie nlocuit.
Dac ns discromia dintelui a aprut din interiorul camerei pulpare, tratamentul de
albire poate fi necesar a fi aplicat n interiorul camerei. Dac s-a realizat nainte un canal
radicular, acesta ofer oportunitatea albirii din interiorul camerei pulpare.
Discromia dinilor devitali ca urmare a degenerrii pulpare. Cea mai frecvent
cauz de discromie a dinilor devitali este probabil hemoragia din camera pulpar ca urmare a
unei traume severe. Sngele din vasele rupte este mpins hidraulic n tubulii dentinari unde se
produce hemoliza celulelor roii, elibernd hemoglobina. Aceast hemoglobin eliberat este
apoi degradat, elibernd fierul ce formeaz un compus negru prin combinarea cu hidrogenul
sulfurat rezultnd sulfura de fier. Discromia gri-maronie dat de aceti produi de degradare
coninui de pulpa necrotic este familiar oricrui dentist.
Degenerarea pulpar fr hemoragie duce tot la necroz tisular, ce conine diferii
produi de degradare.
Canalul radicular incomplet. Alt cauz frecvent de discromie dentar este canalul
radicular incomplet n care debriurile pulpare sunt lsate n dinte sau nu exist o restaurare
coronar corespunztoare. Eecul ndeprtrii tuturor rmielor pulpare, a esutului rezidual
din coarnele pulpare, materialul de obturaie i medicamentele poate duce la modificarea
culorii. n toate aceste condiii, gradul discromiei este direct dependent de durata de timp
dintre moartea pulpei i terapie. Cu ct compuii ce modific culoarea sunt n camer cu att
este mai adnc penetrarea ntubulii dentinari i discromia mai mare i n consecin cu att
sunt mai greu de albit. Modificarea de lung durat a culorii reprezint marele obstacol n
calea reuitei tratamentului dinilor devitali i devine factorul major n alegerea aplicrii
procedurii n edine sau dac pacientul necesit o expunere mai susinut mplicnd tehnica
walking bleaching.
182
183
Prognosticul
Prognosticul este cuvntul cheie. Se refer la predicia reuitei sau eecului n situaii date.
Dar cum se definete succesul i eecul? Interpretarea reuitei depinde de fiecare
practician. Criteriu de succes al unui dentist poate fi acela ca tratamentul s reziste pn
pltete pacientul onorariul, iar criteriul de eec poate fi contactarea dentistului de ctre
pacient acuznd simptome severe. La cealalt extrem este cerina riguroas de absen
complet a celulelor inflamatorii. Criteriile realiste se gsesc ntre cele dou extreme
mai aproape de ultima.
Rata succesului
Care este rezultatul anticipat al tratamentului canalului radicular? Se cunosc procente
valide? S-au fcut multe ncercri de a gsi un rspuns, avnd o rat a succesului variind ntre
53 i 95 %. Aceste discrepane sunt greu de echilibrat cu terapia actual bazat pe date
tiinifice. Totui exist motive pentru asemenea diferene.
Dei s-au publicat numeroase studii asupra prognosticului analiznd efectele diferiilor
factori asupra reuitei i eecului, multe variabile fac interpretarea rezultatelor acestor studii
dificil. Aceste dificulti includ subiectivismul observatorului (cu diferite criterii de succes);
subiectivismul n interpretarea radiografiilor; nivele variabile de complian a pacientului
(control); subiectivismul rspunsului pacientului, variabilitatea rspunsului gazdei la terapie;
validitatea relativ i reproductibilitatea metodei de evaluare; posibilitatea de control asupra
unor variabile ca de exemplu mrimea loturilor i diferenele dintre perioadele de observaie.
184
Cnd s prognosticm
Determinarea sau ncercarea de prognosticare a rezultatului se realizeaz la diferite
momente: nainte, n timpul i dup tratament. Prognosticul se modific ntre aceste intervale
n funcie de ceea ce apare sau este descoperit n timpul sau dup tratament. Astfel, ceea ce se
consider a avea un prognostic favorabil la nceput se poate transforma ntr-un prognostic
prost sau mai puin favorabil la ncheierea procedurii.
Cum s prognosticm
Pacientul trebuie informat ntotdeauna despre posibilitatea eecului. Predicia
rezultatului (dac s-a realizat naintea, n cursul sau dup tratament) poate fi explicat prin una
din cele dou modaliti. Prima modalitate este prin generalizare cnd rezultatul anticipat este
favorabil, indecis sau nefavorabil. Cea de-a doua modalitate este mai uor de neles de ctre
pacient. De exemplu, dentistul evalueaz toi factorii implicai ntr-o anumit problem i apoi
stabilete c ansa de reuit pe termen lung este 60 %. Astfel c rmn 40 % anse ca
tratamentul s nu reueasc. Prin aceast metod pacienii neleg mai bine starea cazului,
putnd participa la decizia aplicrii unei proceduri. Ei tiu c exist posibilitatea ca lucrurile
s nu mearg bine. De asemenea, pacienii accept mai uor eecul dac i cnd apare dac
sunt bine informai despre ansele eurii tratamentului.
185
Cnd s evalum
Pe lng lipsa de consens asupra criteriilor de stabilire a reuitei sau eecului,
intervalul de timp necesar inerii sub observaie postoperatorie este controversat. Perioadele
186
de inere sub observaie variaz ntre 6 luni i 4 ani. 6 luni reprezint o perioad de evaluare
rezonabil pentru primul control iar 4 ani pentru evaluarea final (dei eecul poate apare la
muli ani dup aceea). Totui, cea mai important ntrebare este: la ce moment este puin
probabil c rezutatul terapeutic se va modifica? Rspunsul este: o leziune radiologic care nu
s-a modificat sau chiar s-a mrit n decurs de un an este puin probabil s se rezolve de la sine;
astfel c tratamentul este un eec. Din pcate, reuita aparent la un an poate s nu rmn
definitiv; eecul este posibil n orice moment.
Metode de evaluare
Determinarea reuitei sau eecului se realizeaz prin examinri histologice, clinice
(semne i simptome) i radiologice. Este evident c doar rezultatele examinrii clinice i
criteriile radiografice pot fi evaluate de ctre dentist; examinarea histologic este n general un
mijloc de cercetare.
Examinarea clinic
Sunt evaluate, de obicei, semnele i simptomele. Prezena unora dintre ele, dac este
marcat i persistent, este un semn de nereuit. Este important de tiut c o greeal
frecvent este punerea semnului egal ntre reuit i absena durerii i a altor simptome din
punct de vedere al criteriului clinic. Totui, exist deseori o stare patologic fr simptome
semnificative. Studiile arat c exist o corelaie slab ntre starea patologic i simptomele
corespunztoare. Criteriile clinice ale succesului stabilite de ctre Bender i asociaii includ
urmtoarele:
1. absena durerii i a tumefaciei
2. dispariia tractului sinusal
3. fr impoten funcional
4. fr evidenierea distruciei esutului moale
Unele dintre acestea pot fi constatate de ctre pacient, altele doar de ctre stomatolog.
Persistena semnelor adverse semnificative (de ex, tumefacia sau tract sinusal) sau
simptomelor indic eecul.
Date radiografice
Conform acestor date, fiecare caz este clasificat ca un succes, eec sau indecis.
187
Succesul este indicat de absena leziunii apicale resorbtive radiografic. Aceasta nseamn
c leziunea prezent la un anumit moment al tratamentului s-a rezolvat sau c nu s-a
dezvoltat nici o leziune pe durata tratamentului. Astfel, reuita se constat prin dispariia
sau absena unei arii de rarefacie dup un interval postterapeutic de 1-4 ani.
Eecul este reprezentat de persistena sau apariia unei patologii evidente radiologic.
Aceast leziune specific este radiotransparent, care se lrgete, persist sau a aprut dup
tratament.
Indecizia este indicat de o stare de incertitudine. Situaia patologic (leziunea
radiotransparent ) nu s-a agravat, dar nici nu s-a mbuntit semnificativ. Statusul de
indecizie evolueaz spre eec dac situaia (nerezolutiv) continu n general dup un an.
Semnificativ este faptul c regenerarea complet radiologic a structurilor periapicale
nu apare ntotdeauna. Se ntlnesc ocazional variaii ale imaginii radiologice, ca de exemplu,
un spaiu al ligamentului periodontal apical uor mai larg dect cel normal, sau poate exista
un desen trabecular neobinuit. Totui, o radiotransparen apical ce rmne neschimbat
(neresorbit) indic eecul terapeutic. Unii cercettori afirm c o radiotransparen
persistent reprezint o vindecare prin esut cicatricial. Acest lucru nu este adevrat; cicatricea
periapical aparnd dup chirurgie, n special n regiunea incisivului maxilar.
Interpretrile radiologice imperfecte sunt factori adiionali importani ce complic
evaluarea. Datorit faptului c radiografiile sunt mijloacele de evaluare primare, tehnicile
radiologice i interpretarea sunt importante; criteriile de evaluare trebuie respectate ntocmai.
Sunt importante tipul filmului i timpul de expunere, angulaia fascicolului i a filmului i
condiiile similare de vizualizare a radiografiilor. Inconsecvena la radiografiile de control
poate duce la o fals evaluare a succesului sau eecului terapeutic. Pot aprea interpretri fals
pozitive sau fals negative. De ex, limita anatomic a unei structuri radiotransparente sau
radioopace poate fi mpins spre apex prin modificarea unghiului fascicolului, putnd fi
greit interpretat ca o leziune n dezvoltare. De asemenea, o opacitate poate masca o leziune
n dezvoltare. Datorit acestor variaii, validitatea rezultatelor evalurii tratamentului doar pe
baza radiografiilor nu este sigur. Leziunile periapicale s-au vindecat doar prin simpla
modificare a tehnicii radiologice sau a unghiurilor fasciculului.
Subiectivismul personal influeneaz de asemenea
interpretarea radiologic.
188
Examinarea histologic
Tratamentul reuit din punct de vedere histologic este evideniat prin reconstituirea
structurilor periapicale i absena inflamaiei. Dou studii asupra rezultatelor dup examinarea
histologic au ajuns la concluzii diferite. Datorit faptului c amndou s-au realizat pe
cadavre, statusul preoperator i ali factori clinici nu au fost cunoscui. Prin lipsa studiilor
histologice prospective, corect urmrite, nu se poate stabili cu certitudine gradul corelaiei
dintre datele histologice i imaginile radiografice. De asemenea, evaluarea histologic de
rutin a esuturilor periapicale la pacieni este imposibil de pus n practic. Din aceast cauz,
datele clinice (semne i simptome, ca i imaginile radiologice) sunt singurele mijloace de
stabilire a succesului i eecului.
Cauzele preoperatorii
Eecul terapiei canalului radicular se datoreaz deseori diagnosticului greit, erorilor
n schema de tratament, seleciei necorespunztoare a cazurilor, sau tratamentului unui dinte
cu prognostic prost. Diagnosticarea incorect ia natere prin lipsa sau interpretarea greit a
informaiilor, clinice sau radiologice. Radiografia constituie principalul mijloc n evaluarea
preoperatorie a configuraiei anatomice a sistemului canalar radicular. Neidentificarea
imaginii corespunztoare pentru a determina diferitele aberaii ale sistemului canalar (n
special canalele omise) duce, de obicei, la eec; aceast modalitate de eec implic, de
asemenea, insuficienta cunoatere a anatomiei pulpare.
Fracturile coronare sau radiculare sunt deseori diagnosticate greit sau nedepistate
timpuriu. Defectele parodontale asociate apoi cu resorbie osoas sunt produse printr-o
189
inflamaie cronic. Aceste defecte apar ntr-un stadiu tardiv i sunt demonstrate clinic i
radiologic.
Selecia cazuisticii determin fezabilitatea i aplicabilitatea tratamentului. Identificarea
(i evitarea) cazurilor sortite eecului indiferent de calitatea terapiei face parte din schema
terapeutic, ca de altfel i identificarea cazurilor ce beneficiaz de un management mai bun
din partea unui endodontist. Unele eecuri datorate unei selecii deficitare sunt corelate cu o
evaluare greit a nivelului de cooperare a pacientului ca i dificultilor tehnice ce apar n
cursul tratamentului. Eecul poate fi asociat i condiiilor neprevzute (ca de exemplu,
implicarea parodontal secundar) ce apar n cursul sau dup terapie. Aceast situaie nu
poate fi prevzut ntotdeauna nainte de aplicarea tratamentului.
Prognosticul este predicia pe termen lung a rezultatelor terapiei i se bazeaz pe starea
dintelui i calitatea tratamentului. Uneori, ca n cazurile de avulsie dentar, prognosticul este
prost, ns ncercarea de a aplica tratamentul
radicular) este justificat n ciuda tuturor dificultilor. Pierderea dintelui poate fi prevzut,
dar dei tratamentul n cele din urm eueaz, acest tip de eec este acceptabil att pentru
dentist, ct i pentru pacientul informat.
Cauze operatorii
Multe eecuri operatorii se datoreaz unor erori de procedur operatorie. Aceste
proceduri au obiective mecanice i biologice, asigurndu-se astfel o curare, modelare i
obturare a sistemului canalar radicular i o restaurare coronar consecutiv. Respectarea
strict a acestor obiective este important pentru un tratament de succes.
190
retenia tisular la nivel cameral la un dinte anterior. Aceste resturi pulpare determin o
coloraie anormal a coroanei, considerat a fi un eec.
Cavitile de acces supradimensionate sunt preparate pe seama dentinei; diminuarea
exagerat slbete dintele, permind apariia fracturilor. O alt eroare n preparaia accesului
poate fi perforaia pereilor sau tavanelor camerei pulpare, crescnd astfel ansele de eec.
Modelarea canalului include crearea unui con i preparaia apical ultrasonic. O
eroare frecvent este eecul meninerii curburii canalului. Astfel se modific morfologia
canalului avnd un efect negativ asupra calitii debridrii i obturaiei, compromind, deci,
rezultatele tratamentului. Deviaia marcat de la conturul original canalar i lrgirea prea mare
a canalelor curbe sau preparaia exagerat a zonei periculoase poate determina o perforaie.
Dei perforaiile pot fi sigilate i corectate chirurgical, n general ele cauzeaz o iritaie
continu a esuturilor de susinere, putndu-se dezvolta o leziune.
Un instrument fracturat poate influena rezultatul tratamentului n funcie de stadiul
preparaiei canalare care a fost complet n momentul apariiei accidentului i de statusul
pulpei restante. Dac pulpa este viabil sau separarea apare dup o instrumentare complet,
probabilitatea eecului este mic.
191
chiar compromind rezultatul. Suprainstrumentarea poate scoate dentin sau coji de ciment,
detectate n esuturile periapicale ale dinilor cu tratament euat. De asemenea, resturile
epiteliale Mallasez prolifereaz, ducnd la formarea unui chist apical, care nu se vindec aa
cum se presupune ca urmare a tratamentului canalului radicular.
Obturaia supradimensionat poate reactiva inflamaia periapical; severitatea reaciei
depinznd de tipul i calitatea materialului folosit. n timp ce guta-perca este bine tolerat,
unele sealere sunt iritante i chiar toxice. Conurile de argint sunt uor iritante cnd se
corodeaz. Metoda preferat de obturaie canalar presupune utilizarea materialelor adaptate
spaiului canalar. Erorile de obturaie sunt determinate de o slab modelare a canalului sau de
alegerea necorespunztoare a tehnicii de obturaie. Obturaia slab condensat, subobturat sau
coninnd goluri este corelat cu contaminarea apical sau coronar. Mai mult, sigilarea
complet a ntregului sistem canalar radicular este de folos n prevenirea contaminrii
microbiene din cavitatea oral, a reinfeciei consecutive i a eecului. Att subobturaia ct i
supraobturaia duc la eec, mai ales n prezena necrozei pulpare i a leziunii apicale.
Cauze postoperatorii
Incidentele postoperatorii sunt rezultatul eecului direct sau indirect al tratamentului.
Acestea cuprind traumatismul i fractura, afectarea parodontal i proasta concepere sau
absena restaurrii finale. Restauraia coronar protejeaz structura dentar. Restauraia
sigilat previne infectarea din cavitatea oral a sistemului canalar, proces care permite difuzia
salivei i a bacteriilor apical, determinnd eecul tratamentului. Studiile realizate in vitro au
evideniat o corelaie bine definit ntre coroanele slab sau nerestaurate ale dinilor tratai prin
endodonie i infiltrrile de colorani i bacteri prin canale. Longevitatea dintelui tratat
endodontic este afectat n lipsa restauraiei finale, realizat de obicei n scurt timp dup
obturaie.
Erorile de restaurare pot compromite reuita. Un tift poate produce perforaie sau
fractur. Fracturile verticale radiculare i consecinele lor, manifestate de obicei postoperator,
sunt produse de forarea obturaiei i reconstrucia protetic. ndeprtarea excesiv a dentinei
necesar tiftului slbete rdcina i crete susceptibilitatea fracturii.
Eecul poate apare dintr-o cauz neendodontic, chiar dac tratamentul canalului
radicular este corespunztor. Exemplele sunt reprezentate de efectele negative ale
tratamentului ortodontic sau afeciuni parodontale. Deseori este imposibil de a stabili cauza
exact a eecului. Alteori, o combinaie de cauze poate influena rezultatul final.
192
Ali factori
Numrul de edine de tratament
Prin consens, studiile prognostice nu stabilesc nici o relaie aparent ntre succesul i
eecul terapeutic i numrul de edine de tratament. Totui, aceste studii reprezint media i
nu pot fi generalizate la totalitatea cazurilor; unii pacieni trebuie tratai n mai multe edine
pentru a asigura succesul.
Retratarea eecurilor
Interesant este faptul c dac eecul este retratat prin mijloace convenionale, rata
succesului este echivalent cu cea a tratamentului convenional iniial dac cauza eecului
este identificat i corectat. Astfel, rata succesului pentru cazurile supuse repetrii terapiei
convenionale a fost determinat a fi bun n general.
193
BIBLIOGRAFIE
A.,
B.SENER,
F.BARBAKOW,-Effects
of
sodium
GAFAR,
CONSTANTIN
ANDREESCU-Odontologie
194
195