Sunteți pe pagina 1din 195

UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDI ARAD

FACULTATEA DE MEDICIN DENTAR


DISCIPLINA DE ODONTOLOGIE PARODONTOLOGIE

MUGUR-GEORGE POPESCU

ENDODONIE
noiuni avansate
curs pentru studenii anului V

2004

AUTORI:
Mugur-George Popescu, confereniar universitar, doctor n tiine
medicale, medic primar, Facultatea de Medicin Dentar, Universitatea
de Vest Vasile Goldi, Arad

Alina Son, asistent universitar, medic specialist, Facultatea de


Medicin Dentar, Universitatea de Vest Vasile Goldi, Arad

COLABORATORI:
Diana Marian, asistent universitar, medic specialist, Facultatea de
Medicin Dentar, Universitatea de Vest Vasile Goldi, Arad

Adriana Butaru, preparator universitar, Facultatea de Medicin


Dentar, Universitatea de Vest Vasile Goldi, Arad

Kristina Kuriatko, preparator universitar, Facultatea de Medicin


Dentar, Universitatea de Vest Vasile Goldi, Arad

CUPRINS
Capitolul 1. RADIOLOGIA ENDODONTIC

Capitolul 2. TERAPIA OCALEXIC


Capitolul 3. URGENE ENDODONTICE
Capitolul 4. CHIRURGIA ENDODONTIC
Capitolul 5. ACCIDENTE DATORATE PROCEDURILOR
ENDODONTICE
Capitolul 6. MANAGEMENTUL TRAUMATISMELOR DENTARE
Capitolul 7. RETRATAREA EECURILOR TERAPIEI
ENDODONTICE
Capitolul 8. ENDODONIA PREVENTIV: PROTEJAREA
PULPEI
Capitolul 9. INTERRELAIILE ENDODONTO-PARODONTALE
Capitolul 10. ALBIREA DINILOR VITALI I DEVITALI
Capitolul 11. EVALUAREA SUCCESULUI I EECULUI
TERAPEUTIC
BIBLIOGRAFIE

Capitolul 1. RADIOLOGIA ENDODONTIC

Radiografiile periapicale sunt eseniale pentru procedurile diagnosticului oral. Radiologia este
important pentru toate aspectele tratamentului endodontic: diagnostic, planul tratamentului,
determinarea perioadei de munc, controlul procedurilor de obturaie, i controalele urmtoare
ale rezultatelor tratamentului. Tehnicile radiologice se despart n dou categorii principale:
metodele radiologice de diagnosticare i monitorizare a bolii, i radiografii folosite ca ajutor
tehnic n timpul tratamentului. Capitolul curent prezint radiologia ca ajutor la diagnosticare,
cu o menionare limitat a folosirii radiografiilor la controlul tehnic al tratamentului.

n timp ce leziunile inflamatoare acute pot fi recunoscute dup semnele i simptomele


clinice, parodontita apical cronic mai frecvent este detectat n principal, i cteodat
exclusiv, prin caracteristicile radiografice.

Deseori diagnosticul radiologic al parodontitei apicale este considerat nensemnat i i


se atribuie un statut sczut i puin importan. Acest fapt este reflectat de srcia
publicaiilor care relateaz despre detaliile radiografiei periapicale. Oricum, un asemenea
diagnostic apare frecvent n practic, i bazarea pe interpretarea radiologic la multe dintre
deciziile de tratament (obturaie radicular, chirurgie endodontic, extracie) face evident
necesitatea cunotinelor extinse i bazate pe experien despre caracteristicile radiologice ale
parodontitei apicale sunt importante i pentru practicant, i pentru specialist. Randamentul dat
de diagnostic poate fi considerat bun i relativ la riscurile asociate cu radiografia endodontic.

Radiologia parodoniului apical normal

Apexurile radiculare variaz ca morfologie, i sunt fixate n oase de diferite densiti i


texturi. De aceea este dificil s se defineasc caracteristici radiologice periapicale normale.
Cu toate acestea exist caracteristici generale ale anatomiei apexului dentar, ale ligamentului
parodontal (PDL) i ale laminei dure a alveolei, care au o importan decisiv pentru
interpretarea imaginilor de raze X ale dinilor din fiecare grup de dini. n orice caz, peste
aceste caracteristici comune se suprapun variaii anatomice individuale i specifice zonei, care
pot deregla procesele de diagnosticare.

Exist cteva elemente cheie n anatomia parodoniului apical i a structurilor nconjurtoare,


care trebuie evaluate prin radiografie.

Apexul i foramenul canalului pulpar. Apexul dentar cu foramenul apical i ramificaiile


pulpei reprezint structura cea mai important, de vreme ce procesele patologice apar de cele
mai multe ori ca rspuns la infecia microbian a sistemului canalului radicular. Folosirea
lichidelor de constrast radio-opace pentru a vizualiza radiografic aceste structuri este
promitoare. Vrful apexului radicular este de obicei ntr-un unghi cu axa lung a rdcinii,
deviind n orice direcie (mezial, facial, distal, sau lingual). De altfel, foramenul apical se afl
de obicei lateral fa de vrful anatomic al apexului. Aceasta nseamn c apexul care apare
pe radiografie reprezint rar adevratul nivel al foramenului. n timp ce apexul este n mod
normal rotunjit i bine definit, pot s apar sau pot s fi aprut procese resorbtive care pot s
duc la tocirea captului rdcinii pe radiografie. Resorbia poate urma deplasrii
ortodontice a dinilor, dar apare frecvent i n timpul parodontitei apicale cronice, unde poate
s afecteze chiar foramenul. Dup vindecare suprafaa resorbit poate deveni neted, dar
rareori se rentoarce la starea dinaintea maladiei.

Cimentul. Localizarea radiografic a apexului i a foramenului se complic mai mult printr-o


variaie a cantitii de ciment secundar depus la apexul dintelui dup atriie, abraziune sau
dup alte procese fiziopatologice ale coroanei clinice, ducnd la extruzia dintelui.

Spaiul periodontal al ligamentului. Descrierea radiografic precis a apexului dentar i a


mprejurimilor sale osoase este posibil datorit ligamentului parodontal (PDL). PDL are o
structura radiotransparent, care ofer un contrast fa de elementele mineralizate
nconjurtoare. Dei PDL are o lrgime biologic de baz care previne anchiloza dintelui, el
poate fi lrgit dac dintele are mobilitate crescut. Parodontita marginal avansat cauzeaz
deseori creterea mobilitii dinilor implicai, i n asemenea cazuri PDL apical poate fi lrgit
substanial. Rolul PDL este acela de a preveni anchiloza dintelui.

Lamina dur. Lamina dur este un termen radiografic aplicat marginii corticale a osului aflat
la imediata periferie a spaiului PDL. Poate fi privit ca o continuare a plcii corticale (vezi
mai jos). Integrarea ei n fibrele colagene ale PDL o face s par un perete radio-opac aproape
nentrerupt n jurul rdcinii, dar rezervele de snge, limf i nerv pentru pulp i PDL trebuie
s treac prin lamina dur prin canale de diferite mrimi.
5

Corticala osoas. Ca i alte oase, maxilarul i mandibula sunt aezate n plcile corticalei
osoase. Apexurile rdcinii sunt localizate frecvent n apoziie strns fie fa de plcile
bucale/orale, fie fa de plcile vestibulare corticale. Apexurile radiculare vestibulare i
apexurile dinilor maxilari cu o singur rdcin ating de obicei placa cortical vestibular;
incisivul lateral reprezint o excepie deoarece apexul lui radicular deviaz palatal frecvent.
La maxilar, cteodat corticala osoas facial este discontinu deasupra rdcinilor, lsnd
insule sau uvie de PDL suspendate doar n esut moale. Aceast denudare poate s
porneasc de la apex pn la parodoniu, dar poate fi demonstrat cu greu pe radiografii.
Premolarii mandibulari pot fi deseori suspendai n osul medular; dac nu este aa, apexurile
radiculare mandibulare tind spre placa cortical lingual.

Osul medular. Organizarea prii centrale medulare a mandibulei i maxilarului variaz n


structur i densitate. Modelul trabecular care provoac aparena unei texturi pe radiografii
este tipic fin-granular n maxilar i mai aspru cu spaii medulare mai largi n mandibul.
Organizarea trabeculelor este determinat de stresul funcional; cteodat se poate vizualiza
suspensia funcional a dinilor prin organizarea osului medular.

Structurile anatomice locale. Un numr de structuri anatomice definite ale oaselor i ale
zonelor nconjurtoare se va suprapune pe radiografiile periapicale.

Canalul incisiv. Canalul incisiv este o structur n form de canal localizat central ntre
incisivii centrali superiori. Poate varia ca mrime i form de la o linie subire pn la o
radiotransparen n form de ic sau inim, cteodat formnd un chist.

Cavitatea nazal. Partea superioar frontal a maxilarului formeaz podeaua prii frontale a
cavitii nazale. Aceast podea pare s fie marginea radioopac a dou zone radiotransparente
proiectndu-se n mod normal peste apexurile incisivilor maxilari centrali. Aceste proiecii
includ frecvent vrful nasului, care apare ca o radioopacitate difuz peste apexuri.

Fosa canin. Fosa canin reduce densitatea osului deasupra incisivului lateral maxilar,
mimnd cteodat parodontita apical.

Sinusul maxilar. Sinusul maxilar are de obicei dou recesuri care apar deasupra premolarilor
i molarilor din maxilar. Morfologia variabil a sinusurilor face important urmrirea
conturului lor pe radiografiile periapicale pentru a diferenia ntre grania inferioar a lobilor
lor i contururile granuloamelor sau chisturilor apicale, i pantele apexurilor radiculare i
lamina dur care se proiecteaz pe aceai zon. Mai mult, simptomatologia maladiilor
sinusurilor maxilare poate necesita evaluarea radiografic a acestor structuri.

Arcada zigomatic. Arcada zigomatic sprijin muchiul maseter i se poate proiecta peste
apexurile molarilor maxilari. Acest fapt poate face ca distingerea structurii periapicale s fie
aproape imposibil.

Gaura mentonier. Se tie c gaura mentonier deregleaz diagnosticarea corect a


parodontitei apicale a caninului sau a premolarului prim i mai ales a celui doi. Localizat de
obicei ntre apexurile radiculare a premolarilor, foramenul se poate gsi frecvent, dar nu
ntotdeauna, pe radiografiile periapicale. n unele cazuri poate mima toate semnele radiologice
clasice ale parodontitei apicale la aceti dini.

Canalul alveolar inferior. n mandibul canalul alveolar inferior trece central de la zona
retromolar la gaura mentonier, i poate sau nu s apar pe radiografii. Apropierea de
apexurile dinilor din zon poate afecta imaginea radiografic a regiunii periapicale, i, ceea
ce este mai important, poate duce la riscul unor complicaii n timpul endodoniei i a
procedurilor chirurgicale din acea regiune.

Torus palatin i torus mandibular. Acetia sunt proiecii osoase care pot acoperi detaliile
structurilor periapicale n timpul diagnosticului.

Principii ale radiografiei periapexului

Prezentm dou abordri diferite la luarea radiografiilor periapicale: plasarea angulat


a filmului i proieciile paralele. n timp ce proiecia angulat poate oferi informaii adecvate
i n unele cazuri poate fi singura abordare realistic, tehnica proieciei paralele are multe
avantaje practice i teoretice i ar trebui folosit oricnd este posibil. Folosirea de port-filme
cu indicatori ai direciei de proiecie faciliteaz mult geometria de expunere reproductibil;

Plasarea paralel film/dinte reduce la minim suprapunerea cu sinusurile maxilare, arcada


zigomatic sau canalul mandibular.

Se pot obine informaii adiionale cu alte tehnici, de exemplu folosirea filmului


ocluzal, a ortopantomografiilor, a radiografiilor sinusului i a craniului, i prin metode
radiografice specifice.

Parodontita apical

Parodontita apical cronic reprezint un rspuns n general inflamator, localizat n


esutul moale, i apare radiografic drept o reducere a densitii minerale a zonei afectate. Osul
medular i/sau corticala osoas au fost nlocuite de esut moale sau de lichid n forma unui
granulom sau a unui chist.

Corelri histologice. Tradiional, descrierea histologic a procesului unei boli ofer


caracteristici definitorii ale bolii. Deseori se consider c validitatea i relevana
caracteristicilor radiologice depind cel mai mult de ct de bine reflect ele imaginea
histologic a bolii. Un numr de studii s-a referit la relaia dintre caracteristicile histologice i
cele radiologice ale parodontitei apicale. Pornind de la aceste studii se pot face cteva
generalizri:

(1) Imaginea radiografic a parodontitei apicale cronice (CAP) este ntotdeauna mai mic
dect extinderea histologic a leziunii.
(2) Absena semnelor radiografice a CAP nu exclude prezena ei; prezena unor semne
radiografice clare este realmente patognomonic.
(3) Radiografia nu poate fi folosit la diferenierea dintre un granulom i un chist.

Cel mai extins i penetrant studiu care coreleaz histologia i radiologia parodontitei
apicale a fost ntreprins de Brynolf, i ceea ce urmeaz se bazeaz n mare parte pe
descoperirile ei la aproximativ 300 dini.

Caracteristicile radiologice. La un caz obinuit, o CAP de o anumit ntindere poate fi


diagnosticat cu uurin dup radiografie. Problemele se creaz cnd semnele radiografice
sunt puine i mici, ceea ce se poate ntmpla dac leziunea este tnr sau de mrime mic, i
8

cnd alte structuri anatomice umbresc detaliile zonei periapicale. n aceste cazuri cunotinele
provenite din studiile corelative au cea mai mare importan.

Schimbrile structurale osoase reprezint un semn primar al parodontitei apicale: n timp ce


textura osoas normal reflect organizarea osoas ca rspuns la ncrcarea funcional,
frecvent avnd trabecule osoase care radiaz din zona apical, stadiile timpurii ale
parodontitei apicale se caracterizeaz prin dezorganizarea acestui model. Cteodat, zona de
dezorganizare poate fi descoperit i separat de modelul osos normal nconjurtor, dar poate
avea de asemenea o tranziie difuz ctre osul normal.

Lrgirea spaiului ligamentului parodontal este n mod tradiional considerat ca semn al


parodontitei apicale. Cu toate acestea este un semn cu importan limitat, deoarece este de
asemenea o caracteristic o dinilor mobili asociai deseori cu parodontit marginal avansat,
i proiecia poate favoriza vizualizarea ei. Cnd o PDL lrgit reflect parodontit apical,
exist de multe ori o tranziie destul de brusc de la PDL neafectat coronal cu un pas mai sus
ca mrime la PDL apical afectat de inflamaie.

O alt caracteristic asociat frecvent cu parodontita apical este dezintegrarea laminei dure.
n timp ce cedarea osului pentru a acomoda rspunsul inflamator trebuie s includ lamina
dur pentru expansiune, continuitatea i densitatea laminei dure reprezint un semn slab de
CAP. Acest fapt apare din cauz c imaginea radiografic a structurii este vulnerabil la
variaii individuale mici ale densitii, ale numrului de canale normale care o perforeaz, i
ale unghiului de expunere. Oricum, mai ales dac se folosete n comparaie cu radiografii ale
acelorai rdcini expuse n acelai unghi ntr-o stare dinaintea maladiei (tehnica de expunere
paralel), i lrgimea PDL i continuitatea laminei dure pot ajuta la stabilirea diagnosticului.

Cnd devine evident pierderea mineral a osului periapical, procesul de diagnosticarea este
mult mai uor de parcurs. Totui, n absena unei radiotransparene clare, este greu s se
identifice semne patognomonice de CAP adevrate. Urmnd sau acompaniind schimbrile
structurale osoase, se poate observa o schimbare a imaginii care poate fi descris ca un efect
puc de vntoare: materialul de baz al osului este intact, dar micile spaii medulare au
crescut ca mrime. Acestea sunt situaii unde este important s se decid dac semnul reflect
o CAP sau n curs de vindecare (vezi mai jos).

O radiotransparen n form de pictr la un apex, cu un PDL care se subiaz spre zonele


normale la aspectele laterale ale rdcinii i laminei dure absente, este realmente
patognomonic pentru CAP. Combinat cu descoperiri care confirm existena unei pulpe
necrotice, este cert.

Caracteristici de condensare

Natura reactiv a osului produce cteodat os mai dens mai ales ca rspuns la iritani
de grad inferior. Condensarea parodontitei apicale reprezint un rspuns la pulpit cronic.
Dac se indic tratament, n cteva cazuri aceast condiie poate fi vindecat printr-un
tratament conservativ al pulpei vitale.

Caracteristici ale vindecrii

Se cunoate puin despre caracteristicile radiografice de vindecare a parodontitei


apicale. Imediat dup instrumentaia i obturarea unui dinte cu parodontit apical poate
urma, de fapt, o cretere trectoare a densitii osoase n primele cteva sptmni.

Formarea de chist/granulom

Se crede c expansiunea leziunii continu pn cnd exist o balan ntre funcia


protectoare (de limitare) a esuturilor i violena organismelor infectoare. Balana este dat de
formarea unui granulom, care poate s se dezvolte sau nu ntr-un chist. Expansiunea urmeaz
drumul celei mai sczute rezistene, i granulomul/chistul poate fi privit drept o pung de
esut moale/fluid ataat dintelui n partea unde se afl canalul pulpar. Un chist format n
ntregime se poate s se fi separat complet de apexul radicular, formnd un chist adevrat.
Corpul leziunii nu se va proiecta neaprat n zona periapical; el poate fi suprapus peste
structuri coronal i lateral fa de rdcin. n majoritatea cazurilor, leziunea va avea o parte
mare n aceste zone, motiv pentru care leziunea n practic este mai mare dect imaginea ei
radiografic.

Parodontita apical cronic se poate ntinde de la mrimi abia detectabile pn la


mrimi care implic o parte mare a osului maxilar. Dac sunt leziuni mari, este dificil ca
procesul s se deosebeasc de alte boli care apar n zon i, mai ales, s se identifice dintele
10

(sau dinii) care reprezint sursa infeciei. Descoperirea laminei dure peste rdcinile care se
alfl la grania leziunii reprezint cea mai important unealt n aceast privin, n plus fa
de descoperirile clinice i testele pulpare.

general

se

crede

prezena

unei

margini

radioopace

mprejurul

chistului/granulomului indic o situaie mai stabil n comparaie cu leziunile demarcate


difuz. Acest fapt este sprijinit de descrierea radiografiilor care reflect parodontita apical
cronic cu caracteristici de exacerbare, fcut de Brynolf: aici, osul periferic leziunii centrale
prezint un rebord cu radiaii de fii radiotransparente n zonele nconjurtoare. Oricum, nu
avem nc informaii ca s asociem anumite caracteristici radiografice ale CAP cu
probabilitatea unor probleme clinice acutre iminente. Recunoaterea c unele leziuni chistice
sunt disociate de la apexul radicular poate reactiva interesul cu privire la diferenierea
radiografic a chisturilor i granulomilor.

Variaii regionale

n general, CAP apare la dinii cu un risc crescut de carii. De vreme ce CAP se


asociaz adesea cu dinii care au avut parte de tratament endodontic fr succes, incisivii
maxilari, premolarii primari i molarii primari pot fi supraprezeni. Oricum trebuie avut n
vedere faptul c relaiile anatomice pot s mbunteasc sau s diminueze probabilitatea de
detectare a CAP. Structurile suprapuse mai puine din mandibul pot face ca leziunile din
maxilarul inferior s fie detectate mai uor dect cele din maxilarul superior. Prin contrast,
leziunile din molarii maxilari pot rmne nedetectate dac proiecia nu separ osul zigomatic
de zona periapical.

Localizrile laterale

Sistemul canalului pulpar are ieiri ctre parodoniul din delta apical, precum i n
alte locuri de-a lungul rdcinii. De aceea infecia canalului pulpar poate s induc
parodontita n aceste locuri. n afar de localizarea din zona apropiat ieirii pulpare, imaginea
radiografic a unor asemenea leziuni este similar cu parodontita localizat apical; trebuie
ns fcut deosebirea ntre ele i chistul parodontal lateral sau parodontita de origine
marginal. Localizarea canalelor laterale poate fi dificil pe radiografiile convenionale, i
ncercrile de a mbunti posibilitatea de detectare cu ageni radio-opaci i radiografii
11

digitale au avut ctva succes, dar puin. Obturaia radicular urmrete cteodat canalul
lateral asociat cu leziunea.

Localizrile la nivelul furcaiei

n mod similar, ieirile din sistemul canalului pulpar spre zona de furcaie a dinilor
pluriradiculari pot duce la inflamaia acestor locuri. S-a relatat c asemenea canale accesorii
din zona de furcaie a molarilor apar la 76% din molari. Imaginea radiografic este de obicei
identic cu leziuni similare din infecii marginale, i este necesar investigaia clinic atent
pentru a identifica sursa infeciei ca s se instituie un tratament adecvat.

Impactul implicrii medulare versus cea cortical

Cortexurile oaselor maxilare contribuie foarte mult la radioopacitatea zonei periferice.


Un proces inflamator care implic doar sau n principal partea medular a osului, are mai
puine anse s fie detectat pe radiografii, n comparaie cu leziunile care implic cortexul
osului. Mai ales n cazurile n care mduva osoas este n mare parte esut moale cu trabecule
osoase puine i fine, formarea granulomului sau chistului las puine urme n esutul
mineralizat pentru a deveni vizibil pe radiografie.

Pe baza unor studii experimentale in vitro vaste s-a afirmat chiar c leziunile nu pot fi
detectate dac osul cortical nu este implicat, i chiar perforat. Acest fapt forma un contrast
izbitor fa de modul tradiional de atribuire a unei mari importane detaliilor minuscule legate
de integritatea laminei dure sau de lrgimea PDL. Studiile histologice/radiologice corelative
plaseaz posibilitatea de detectare undeva la mijloc: schimbrile n textura osului i
organizarea care reflect osul medular pot fi detectabile, dei cu dificultate, pe multe
radiografii.

Parodontita apical incipient


Inflamaia cronic a pulpei: parodontita apical condensatoare

12

Leziunea pulpei datorat unei leziuni carioase sau a unei restauraii cu microinfiltraii
nu d ca rezultat imediata necrozare i infecie a ntregului sistem de canal pulpar. Poate s
apar o stare de inflamaie pulpar cronic, asociat n unele cazuri cu formare de esut osos
reactiv la apexul dintelui implicat. Aceasta este numit parodontit apical condensatoare.
Dac nu este tratat, aceast stare se va dezvolta de obicei pn la parodontit apical cronic.
Pot fi necesare extirparea complet a pulpei i obturaia radicular, dar n unele cazuri
selective s-a putut obine vindecarea pulpei, i cteodat i restituia osului apical doar prin
tratament restaurativ.

Cedarea apical trectoare

Aceasta este o situaie special care poate s apar dup trauma dinilor anteriori, mai
ales la rni de luxaie. Trauma poate avea ca rezultat pierderea sensibilitii pulpare, i
radiografiile pot prezenta procese resorbtive ale apexului i ale osului nconjurtor, mimnd
stadii timpurii ale parodontitei apicale. Oricum, dac pulpa nu se infecteaz, exist un
potenial pentru inversarea procesului cu repararea suprafeei apexului i remodelarea
structurii osoase periapicale, incluznd restabilirea laminei dure.

Dinii cu obturaie radicular cu parodontit apical


Regresia spontan a parodontitei apicale la rdcinile netratate nu apare efectiv
niciodat. La dinii cu obturaie radicular ns poate fi greu de hotrt dac o leziune este n
proces de vindecare, este stabil, sau se extinde. Nu exist date cunoscute despre imaginea
leziunilor n proces de vindecare n relaie cu leziunile stabile sau care de extind. De aceea nu
este suficient o singur interpretare radiografic pentru acest tip de diagnostic. Singurele
informaii precise se pot obine prin urmrirea leziunii n timp. La un an de la tratament
aproape toi dinii tratai pentru parodontit apical cronic vor prezenta semne de vindecare
suficiente pentru a fi detectate pe radiografie.

Imaginea radiologic a esuturilor periapicale dup chirurgia apical are cteva


trsturi unice. nsi procedura chirurgical elimin orice mas mineralizat rezidual
deasupra leziunii, cnd se excizeaz sau se chiureteaz, oferind o imagine radiografic
postoperativ cu o radiotransparen mai pronunat dect cea preoperativ. Cnd apare

13

vindecarea, are o imagine mai variat i este deseori neregulat n comparaie cu procesul de
vindecare de dup tratamentul canalului radicular. Nu este obinuit formarea de esut
cicatricial apical cu trabecule osoase radiind dintr-un centru care poat s rmn
radiotransparent pe o perioad nedefinit. Absena parodontitei apicale poate fi nc
diagnosticat, dac radiografia prezint o lamin dur continu i nu exist descopeiri clinice.
i radiotransparenele persistente pot fi asociate cu leziunile n proces de vindecare n urma
tratamentului de canal radicular, i s crede c apar dup ce amndou plcile corticale au fost
perforate de inflamaie sau de ctre procedurile chirurgicale. Prezena excesiv a materialului
de obturaie este o surs posibil pentru inflamaia persistent, dar o reacie de tip corp strin
limitat la materialul excesiv poate s nu necesite retratare.

Diagnostic diferenial
Parodontita apical cronic stabilit este n primul rnd i cel mai mult caracterizat
printr-o radiotransparen periapical asociat cu rdcina printr-o pierdere a laminei dure
peste foramen spre pulp. Clinic acest fapt este aproape totdeauna asociat cu pulp necrotic
insensibil la testarea de vitalitate. n mod ocazional ns parodontita cronic apical se poate
dezvolta pe lng pulpa parial necrozat i infectat cu esut pulpar vital normal apical.
Ceea ce urmeaz reprezint o listare a unor leziuni relativ comune care pot s prezinte
dificulti la diagnosticul diferenial al parodontitei apicale. Nu este o listare complet a
leziunilor oaselor maxilare.

Parodontita marginal

Dup cum indic i numele, parodontita care i are originea n aspectul gingival are
unele trsturi radiologice i clinice comune cu parodontita care pornete de la infecie
pulpar. S-au menionat deja rspunsurile apicale la mobilitatea dentar crescut ca urmare a
parodontitei marginale. Mai mult chiar, esutul granular care apare din cauza infeciei pungii
se poate extinde spre partea apical a rdcinii i poate mima parodontita apical adevrat.
Cteodat o leziune endo-parodontal adevrat se formeaz prin infecie pulpar i marginal
care ajunge la apex. n aceast situaie, controlul infeciei este efectiv imposibil i intervenia
chirurgical este de obicei inevitabil. Trebuie s se diferenieze ntre aceast situaie i o

14

leziune apical primar cu scurgere prin parodoniu; n acest caz nu trebuie neaprat s existe
o infecie stabilit a parodoniului. Rezoluia procesului apical i a leziunii laterale poate fi
posibil doar prin tratament endodontic. Rspunsurile furcaiei la infecia margina pot s nu
se disting pe o radiografie de rspunsurile aceleai zone la infecia sistemului de canal
pulpar. Testarea vitalitii pulpei i evaluarea clinic a leziunii marginale sunt necesare pentru
diagnosticul diferenial.

Fractura vertical

Fracturile radiculare, mai ales fracturile radiculare verticale, prezint probleme


speciale de diagnosticare. Iniial, dinii spari sau fracturai pot s nu fi infectat pulpele i
situaia clinic poate fi rezolvat prin tratament conservativ fr extirpare a pulpei (restauraii
adezive, coroan de acoperire). Fracturile verticale de durat pot fi privite ca pe o variant a
parodontitei apicale, prin faptul c exist ntr-adevr o infecie a sistemului de canal pulpar
care duce la manifestarea radiologic sau clinic a parodontitei. Oricum, dinii foarte mobili
pot prezenta o imagine radiografic similar cu fracturile radiculare verticale. Fracturile
radiculare verticale au fost asociate cu dinii cu obturaie radicular la care forele laterale din
timpul condensrii obturaiei de canal pot s fi fost excesive, sau cu tensiuni induse prin
plasarea unui pivot n dinii cu obturaie radicular, dar mai apare, dei rar i la dinii intaci
sau obturai cu pulpe vitale. Sindromul dintelui spart se leag mai frecvent de dinii vitali
fracturai la care se implic doar o parte limitat sau nici o parte a parodoniului.

Osteomielita

Osteomielita este de obicei o continuare a parodontitei apicale cu leziunea mduvei


osoase. Se pare c infecia se rspndete chiar prin os i nu mai depinde de dintele infectatca
rezervor de organisme cauzative. Imaginea radiografic este foarte variabil, cu procese
sclerozatoare i osteolitice, care apar cteodat la acelai pacient. O variant cunoscut sub
numele de osteomielita lui Garr se caracterizeaz prin extinderea plcii corticale i simptome
clinice blnde.

Chistul parodontal

15

Chistul parodontal este o entitate clinic care poate fi sursa unor confuzii diagnostice.
n mod tipic, acest chist este localizat ntre rdcini n zona canin/premolar i se crede c
provine din reziduuri celulare sau de esut de la lamina dentar din ligamentul parodontal al
dintelui asociat. Descoperirea unei lamine dure complete i intacte i a pulpelor vitale la dinii
nvecinai stabilete diagnosticul. Tratamentul se face prin excizie chirurgical.

Chistul dentigen

Chisturile dentigene sunt asociate cu epiteliul din jurul coroanelor dinilor neerupi. De
obicei nu prezint dificultate major n diagnosticul diferenial la parodontita apical,
deoarece dinii erupi din zon vor avea lamin dur nentrerupt i pulp vital.

Chisturile de dezvoltare

Canalul incisiv poate prezenta o dezvoltare de chist cu caracteristici radiologice i


clinice similare cu parodontita apical. Se poate proiecta peste unul din incisivi, i urmrirea
radiologic a laminei dure le la aceti dini poate s nu fie uoar. Rspusurile vitalitii
dintelui devin deosebit de importante n diagnosticarea diferenial.

Chistul osos traumatic

Aceast leziune relativ neobinuit n maxilare nu este un chist adevrat, ci un simplu


spaiu mort fr acoperire epitelial. Cauza sa este necunoscut. Pacienii sunt de obicei tineri,
iar majoritatea leziunilor apare n al doilea deceniu al vieii. Mandibula este mai des afectat
dect maxilarul, iar leziunea este de obicei foarte bine definit cu expansiuni printre rdcinile
din zon.

Ameloblastomul

Multe leziuni maxilare apar ca radiotransparene multiloculare, i ameloblastomul are


de obicei o aparen multilocular cu trabecule osoase separnd ceea ce pare a reprezenta lobi
ai leziunii osoase. Apare de obicei n al patrulea sau al cincelea deceniu al vieii, i cel mai
frecvent sunt afectate prile posterioare ale mandibulei. Ameloblastomul se caracterizeaz
prin cauzarea frecvent a resorbiei radiculare extensive n zon, iar plac corticalei osoase
16

poate fi extins. Variantele radiografice n unele locuri pot prezenta dificulti la diagnosticul
diferenial pentru parodontita apical. Ameloblastomul este considerat agresiv local, i are
potenial definitiv pentru transformare malign.

Displazia cementar

Din cauza asocierii sale directe cu elemente ale PDL, displazia poate fi cteodat o
provocare. Oricum, pulpele dinilor afectai sunt de obicei vitale la testare, i diagnosticarea
corect a displaziei cementar nu trebuie urmat de nici un tratament. Se consider c
reprezint o leziune reactiv, fr o surs cunoscut de iritaie sau stimul. Prezint o
predilecie pentru dinii anteriori ai mandibulei i variaz ca imagine de la structuri
radiotransparente la nceput pn la structuri mai radioopace mai trziu. Cimentoblastomul
este o leziune de relaie, n mod caracteristic asociat cu molarii mandibulari.

Granulomul celulelor gigantice

Acesta aparine leziunilor fibroosoase, mpreun cu fibromul osificator, hemangiomul


i displazia fibroas. Prezint, ca de obicei, radiotransparene destul de mari (10-20 mm) cu
reborduri mai mult sau mai puin bine definite, i cu trabecule slabe care se vd adesea prin
leziune. Leziuni mai mari devin frecvent multiloculare. S-a relatat un caz special de granulom
al celulelor uriae de corp strin la un dinte cu obturaie radicular.

Hemangiomul

Caracteristicile radiologice ale acestei leziuni sunt similare cu cele ale granulomului
celulelor uriae. Poate prezenta o imagine n fagure i fecvent este multilocular.

Afeciunea sistemic

Hiperparatiroidismul primar provoac o imagine radiotransparent general a osului


i poate da mai trziu radiotransparene rotunde sau ovale bine definite care pot s semene cu
ameloblastomul. Granulomul eosinofil osos se poate manifesta n oase i poate da semne
radiologice care mimeaz parodontita apical, cteodat asociindu-se cu necroza pulpar a
dinilor implicai.
17

Radiografia digitalizat

Avantajul de baz al radiografiei convenionale const n cantitatea mare de informaii


dat de fiecare imagine. ns n esen este o unealt de evaluare calitativ a structurilor
anatomice i patologice. Tehnica digitalizrii acestor informaii ar putea extrage mai multe
informaii cantitative din radiografie. Dup digitalizare se pot aplica metode computerizate de
mbuntire a contrastului i luminozitii i de modificare a geometriei de expunere. Mai
mult dect att se pot efectua msurtori densitometrice bazate pe computer ale radioopacitii
obiectelor i zonelor din imagini. S-a explorat tehnologia n ncercrile de a distinge ntre
granuloame i chisturile rediculare.

Tehnica subtraciei digitale ofer mijloace de evaluare numeric a schimbrilor din


radioopacitatea zonei n timp. Aceast metod poate fi folosit la monitorizarea vindecrii, a
dezvoltrii leziunilor periapicale sau a altor leziuni osoase.

Subtracia digital la diagnosticul schimbrilor inflamatoare periapicale a avut ns un


succes limitat. Se pare c zgomotul de fond al variaiilor din geometria de expunere i din
schimbrile structurale osoase normale, care au loc n timp, reduce sensibilitatea acestei
metode de monitorizare a schimbrilor osoase periapicale. Mai mult, fazele timpurii ale
parodontitei apicale cronice pot fi caracterizate mai mult prin schimbri structurale dect prin
reduceri ale densitii minerale, ceea ce reduce specificitatea subtraciei digitale la aceast
aplicaie.

n schimb se poate folosi o metod mai robust, care folosete densitometrie simpl.
Prin nregistrarea densitii relative a zonei periapicale, n comparaie cu o zon osoas
normal periferic, schimbrile n timp din aceast relaie pot fi folosite la monitorizarea
dezvoltrii sau vindecrii parodontitei apicale. n condiii optime de expunere, developare a
filmului i digitalizare, s-a artat c aceast metod d semne cantitative de vindecare n timp
de o lun de la tratamentul iniial.

n timp ce utilizarea computerului i metodele radiologice cantitative sunt nc n curs


de dezvoltare, aplicarea lor practic, mai ales n combinaie cu senzori pentru digitalizare
direct (vezi mai jos), se rspndete deja n cabinete i clinici n toat lumea.

18

Tehnici radiologice speciale

Se folosesc tot mai mult senzori pentru digitalizare direct. Ei transmit semnalul
radiografic direct la sistemul de calcul, memornd imediat imaginea i manipulnd-o direct pe
monitor. Folosirea senzorilor n locul filmului radiologic poate reduce cantitatea de radiaii
necesar i produce instantaneu imagini afiate de sistemul de calcul. Viteza i simplitatea
sunt factori importani n ceea ce privete aceast nou metodologie; elimin de asemenea
problemele de mediu asociate cu substanele chimice folosite la developarea i fixarea
radiografiilor i la film.

S-au ntreprins studii experimentale i clinice pentru a compara performana


imaginilor direct digitalizate cu radiografii convenionale la diagnosticarea parodontitei
apicale. n mod tipic, eficacitatea diagnosticului cu imagini digitalizate se poate compara cu
cel obinut cu radiografiile convenionale, ns este puin mai slab. n contrast cu
diagnosticarea parodontitei marginale i carioase, tehnicile de mbuntire a imaginii par s
ofere puin pentru a mbunti performana diagnosticului n cazurile parodontitei apicale.

Se pot obine mai multe informaii prin aplicarea unui echipament sofisticat, de
exemplu imaging cu rezonan magnetic (MRI) i tehnici de tomografie computerizat (CT).
MRI a fost aplicat cu succes la diagnosticul diferenial al ameloblastomului i
cheratochisturile ondotogenice. CT aplicat leziunilor maxilarului poate ajuta la detectarea i
diagnosticarea unui numr de variate situaii clinice; s-au analizat cu CT chisturi, granuloame
ale celulelor gigantice i alte condiii. S-a descoperit c mai ales software-ul proiectat pentru
aplicaiile dentare este folositor. Imaging nuclear se folosete pentru detectarea schimbrilor
fiziologice la os i la esutul moale. S-a aplicat la studiile leziunilor aplicare, inclusiv
osteomielita. S-a afirmat c mbuntirea bazat pe software a radiografiilor panoramice este
folositoare pentru diagnosticarea bolilor mandibulei.

19

Capitolul 2. TERAPIA OCALEXIC


Unanimitatea autorilor i endodontitilor este de acord cu afirmaia - devenit dogm
- asupra necesitii obturaiei canalare dup tratamentul radicular pentru a asigura o vindecare
de durat. Unii autori au mers mai departe considernd c aciunea iatromecanic a obturaiei
de canal este nu numai necesar ci i suficient, n timp ce orice alt aciune iatrochimic este
superflu i uneori chiar nociv.
Astfel dup J.C. Hess, tehnica de obturaie convenional vindecare depinde
numai de perfecta obturare n lungime i volum a canalului radicular.
n realitate, dup cum arat experiena zilnic perfeciunea obturaiei de canal este
adesea incert, eventualele spaii lacunare reprezint un real risc de reinfectare i deci se
justific adugarea la materialele de obturaie a unor factori antiseptici de tip permanent.
Terapia ocalexic este un tratament, ce se poate defini de la A la Z ca fiziologic i
biologic. Terapia ocalexic asigur endodoniului patru certitudini:
catabolismul pulpar i proloiferarea microbian sunt oprite, din acid mediul devine
alcalin;
activitatea enzimatic este anulat; cnd pH-ul trece de la 8,5 ea devine imposibil;
leucocitoza crete i capacitatea de aprare este maxim;
refacerea osoas este accentuat prin ndeprtarea obstacolelor care se opun
activitii fosfatazei alcaline.

Prin combinarea acestor factori, oferii de un pH optim, se obine o aciune terapeutic


eficient (Descordes, 1976). La toate acestea se adaug garania tehnicii hexocalexice care
este electiv pentru c materialul este esenialmente biofil i alcalinizarea de la 11 la 13 se
produce lent, dar constant.

Prin aciunea sa complex de expansiune n canalele aberante i canaliculii dentinari,


prin aciunea sa litic asupra resturilor necrotico-gangrenoase i prin aciunea de stimulare a
proceselor de reparaie tisular, hidroxidul de Ca este un medicament cu largi posibiliti de
utilizare n tratamentele endodontice.

20

FOCARELE RADICULARE
a) Focarul periapical. Situaia anatomic a periapexului i reaciile biologice ale
acestuia ne ndeprteaz de concepia arhaic a periapexului - focar de infecie.
Periapexul se poate considera o zon de trecere a infeciei, martorul i victima
provizorie a unei infecii endodontice i n mod sigur nu un centru anatomic de diseminare.
b) Focarul endodontic. Toi autorii au artat responsabilitatea endodoniului canalar
gol sau mai precis lacunar. Acest punct de vedere s-a prut a fi confirmat de rezultatele
obturaiei de canal, dar nu i de ionofrez. Ionofreza prin penetraia ionic n toate canalele
mecanic inaccesibile i n particular la nivelul anfracturozitilor ramificaiilor deltei apicale,
sterilizeaz coninutul lor i distruge coninutul lor organic (aciunea litic a ionului OH).
Consecutiv aciunii litice aceste spaii rmn goale i vindecarea survine i este
stabilit dup cum constat cu surprindere J.C. Hess.
n concluzie, nu starea de vacuitate a canalului este cea de temut ci coninutul su cnd
este format rezidii pulpare mortificate, infectate i necrotoxice sau din produse
medicamentoase la fel de toxice. Deci focarul de infecie permanent al dintelui dac nu se afl
nici la nivelul periapexului i nici al endodoniului canalar trebuie cutat la alt nivel.
c) Focarul ectodontic. Acest nivel este situat n ectodoniu constituit de masa
dentinar, unde exist:
un spaiu cavitar considerabil;
sediul unei putrefacii necrotice cnd a ncetat vitalitatea pulpar.
Dup cum se tie tubulii dentinari sunt de diametre suficient de minuscule (de la 2 la 5
microni) pentru a fi dispreuii i totui prin numrul lor ntre 15000 i 50000 pe milimetru,
rezult un volum cavitar integrat practic enorm. Considernd un caz tipic mediu de tubuli cu
un diametru de 3,5 microni i cu un numr de 35000 pe milimetru ptrat: calculul seciunii
tubulare este urmtorul:
0,00352 x 3,14 x 35000 = 0,329

Ceea ce semnific c volumul cavitar total (multi-micro-criptic) al tubulilor reprezint


35% din volumul total dentinar. Kerebel a demonstrat existena tubulilor secundari, care
ridic nc volumul micro-multi-cavitar al endodoniului.

21

Din punct de vedere ponderal se constat aproximativ acelai raport de mrime. Masa
mineral a ectodoniului reprezint 70% din complex, rmne 30% format esenialmente
dintr-o mas hidroorganic distribuit n cea mai mare parte n tubuli dentinari.
Dac se consider c un canal ocup numai 5 pn la 10% din volumul radicular,
rezult c volumul cavitar al tubulilor este practic echivalent unui canal monstruos (de la 3
pn la 6 ori un canal normal).
Manevra condensrii laterale n obturaia de canal are ca obiectiv final nchiderea
orificiilor tubilor. Nu rezult dect izolarea focarului endodontic, care va rmne latent i
care poate avea repercusiuni periapicale n caz de imperfeciune a obturaiei de canal.
Este deci preferabil ca n loc s nchidem infecia ntr-o nchisoare endodontic, s
eliminm produsele de necroliz printr-un tratament ocalexic (incinerare chimic).

OXIDUL DE CALCIU. PROPRIETI I MOD DE ACIUNE


Folosirea oxidului de calciu (var nestins) a fost introdus n 1952 de Bernard n
endodonie. Metoda ocalexic a lui Bernard (nume ce deriv de la oxid de calciu expansiv n
limba francez Oxyde de Calcium Expansif), se bazeaz pe fenomenele fizico-chimice ale
reaciei oxidului de calciu cu ap. n canalele radiculare reacia se produce ntre lichidele
endodontice i oxidul de calciu corespunztor introdus sub form de past mai mult sau mai
puin consistent. Oxidul de calciu pulbere se transform n past cu un lichid compus din
glicol etilic, alcool i urme de ap, pentru a putea fi introdus n spaiul endodontic denumit de
Bernard spaiul de rezerv. Dup Bernard, acest spaiu se poate limita la 1/3 superioar a
canaliculului, de unde se va extinde n final n ntreg endodoniul.

1. PROPRIETILE REACIEI OCALEXICE


Compusul este dotat cu dou proprieti fundamentale:
prima se poate defini ca penetrant;
a doua l revendic ca sterilizant.
Penetrana este dat de reacia oxidului de calciu cu ap endodontic cu formare de
hidroxid de calciu, care volumetric depete de 3 ori volumul oxidului de calciu introdus.
CaO + H2O Ca(OH)2

22

1 vol 2 vol 3 vol


Hidroxidul de calciu format penetreaz i canalele accesorii, aberante i canaliculii
dentinari care pe imaginea radiografic sunt invizibili, dar care sunt sedii de infecie i factori
cauzali ai granulomului, chiar cnd canalul radicular este tratat corect. Reuete s penetreze
i cele mai recurbate canale care sunt dificil de penetrat cu alte medicamente i chiar cu
manevre mecanice de alezaj, fr grave riscuri de a produce ci false.
Expansiunea a fost demonstrat de Bernard cu ajutorul testului cu cromogen rou prin
folosirea de fenolftalein. Acest test pare sigur deoarece colorantul adugat se evideniaz
numai acolo unde s-a format hidroxid de calciu. Mecanismul acestui test este urmtorul:
fenolftaleina care este un colorant din grupul trifenilmetililor, vireaz de la incolor la rou la
un pH de peste 9.
A doua proprietate e dat de aciunea gruprii oxidril de liz a substanei organice
necrozate prin crearea unui mediu alcalin (pH - 11) incompatibil cu viaa microorganismelor
din flora endodontic, trebuie reamintit c Ca(OH)2 este biofil n contact cu esuturile vii).
n canalele (principale, secundare, aberante) i n canaliculii dentinari, Ca(OH)2
format, n prezena CO2 (provenit din liza substanei lor organice), d natere la CaCO3
(carbonatare) care este solid i stabil, rezistnd la alezare. Aceast indurare util n faza final
a reaciei ocalexice poate fi prejudiciat dac survine n faza expansiv cnd blocheaz,
fenomen ce apare cnd se utilizeaz anterior produse ce conin eugenol sau grupri fenolice
(sol. Walkoff, Clumschi).
Reacia ocalexic fundamental se poate deci sintetiza astfel:
CaO + H2O Ca(OH)2 + CO2 CaCO3 + H2O

A. Oxidul de calciu uor

Unele tipuri de oxid de calciu au proprietatea de a suferi o expansiune volumetric


cnd sunt hidratate. n condiii tehnice bine determinate este posibil s controlm i s
utilizm proprietile expansive, pentru a introduce hidroxidul de calciu n canalele
inaccesibile i tubulii dentinari.
Ionul OH al hidroxidului de calciu Ca(OH)2 - la fel ca i cel de la ionofrez - NaOH provoac liza materiei moarte.
Coeficientul de expansiune este variabil n funcie de modalitile de prezentare i
conservare ale oxidului (higroscopic). n contact cu anumite minerale (cum ar fi silicaii) se
produce o modificare substanial a fenomenului de expansiune din cauza unui proces de

23

absorbie complex: expansiunea poate fi anulat sau blocat de un proces de indurare


cementar.
De notat creterea dimensional a varului nestins este variabil dup originea sa
geologic: de la 1,20 (Senonches) 1,58 (Antony) la 2 (La Here) i 2,5 pentru unele tipuri de
calcar gras. Pentru unele tipuri de calcar s-a observat nu o cretere dimensional
(expansiune) ci o contracie volumetric de la 20 la 35%.
Folosind artificii de preparare (n particular o dubl spatulare) s-a putut ajunge ntr-un
prim timp la un coeficient de expansiune de 2,8 (adic un volum de 2,8 de hidroxid de calciu
la un volum de oxid de calciu).
Dar deoarece aplicarea oxidului de calciu in dente e limitat de volumul prii
accesibile, pentru a trata canalul n totalitatea sa este necesar s facem un coeficient de
expansiune suficient de mare sau s aplicm de mai multe ori pasta pentru a distruge n
totalitate substana organic.
Aceast necesitate de a aplica repetat pasta a priori inexplicabil, apare justificat dac
ne gndim la volumul cavitar al tubilor, care reprezint de la 3 pn la 6 ori volumul canalului
radicular.
Cnd coeficientul de expansiune este de 2,8 n cavitate expansiunea este de 1,8 la
primul aport, 3,6 la al doilea i 5,4 la al treilea.
Materialul expansiv const ntr-o past care sufer:
1. o parietalizare (densificare pe pereii unui canal);
2. o fluidificare central (generatoare a fluxului ionic: ioni OH).
Acest fenomen dublu a fost observat i la nivelul tubulilor dentinari (Cohen - Scali).

B. Oxidul de calciu greu (hexocalex)

Descoperirea unui nou tip de oxid de calciu a repus totul n discuie: principiul
expansiv, tehnica operatoare, rezultatele i perspectivele de aplicare.
Prima caracteristic observat, la caest tip de oxid const n expansiunea care ajunge la
un coeficient de 6,4 (raiune pentru care acesta a fost denumit hexocalex deoarece are un
coeficient de ordinul 6).
A doua caracteristic este cristalografia sa care a fost identificat fr dubii,
cristalografia nu mai este cuboid ci e eflorescent (n conopid).
H. Hamel a demonstrat prin difracie cu raze X, c forma de conopid depinde de
agregarea a doi oxizi cu cristalografia fundamental de tip cuboid. Cu alte cuvinte, este vorba

24

de o arhitectur diferit pornind de la un material de construcie identic (varietate alotropic,


Hamel).
O alt caracteristic fizic, referitoare la proprietile sale ponderale: sub form de
pulbere sau sub form de past densitatea sa este de 2,3 ori mai mare dect a oxidului de tip
convenional, este vorba deci de un oxid greu.
ntr-un recent studiu J.A. Cohen-Scali analiznd la microscop electronic cu baleiaj
repartiia de calciu n tubii dentinari dup ocalexpansiune, a observat c oxidul de calciu
greu reprezint de 3 ori mai mult dect oxidul de calciu uor.
Un artificiu de procedur tehnic permite nc creterea coeficientului de expansiune:
n faza lichid glicolat la 80% este posibil s se ncorporeze un volum suplimentar de 44%
de oxid greu.
Spaiul provizional endodontic conine o cantitate mai mare de molecule de oxid de
calciu i expansiunea ajunge la 6,4x1,44=9,2.
n termeni practici: un singur aport endodontic de hexocalex este mai eficace dect
patru aporturi de oxid uor (Biocalex 4).
Rezult c la un dinte hexocalexizat tot materialul putrid este eliminat printr-un singur
aport. Se observ, cantitatea de oxid greu care prisosete n cavitatea ecto i endodontic
rmne n rezerv sub o form care trebuie cunoscut n mod particular.
Cu un oxid uor expansiunea se face prin permutare n hidroxid de calciu cu apa
endodontic disponibil: aceasta nseamn c volumul total rmne constant i nu se produce
nici o cretere a presiunii nici n timpul, nici dup expansiune.
Trebuie s ne reamintim c hidroxidul se fluidific n centrul cavitii i se
condenseaz pe perei: ceea ce ne oblig - dac vrem un material de obturaie dur - s folosim
un element complementar rigid, fie s utilizm un element care s provoace indurarea
hidroxidului de calciu de formare, cum ar fi un compus eugenolat. Astfel se elimin rezerva
de expansiune i disponibilitile ulterioare de ioni OH.
Cu oxidul greu totul este schimbat: o prim expansiune n faza lichid se produce i
la oxidul uor, fr presiune. Dar n momentul n care apa disponibil s-a consumat - n
particular cea provenit din liza substanelor organice - se produce o a doua expansiune n
faza seac care acum este tridimensional.
n aceste condiii nu se mai produce o fluiditate central. Expansiunea seac blocat
pe pereii canalelor i tubilor sufer o contracie care se traduce prin:
1. o impasiune (presiune i condensare de tip marmorean);
2. o coalescen (parietal perfect.
25

Aceast induraie - ludat de unii, deplns de alii, poate fi controlat, ceea ce este
necesar n cazul n care trebuie s penetrm din nou canalul radicular. n practic se poate lsa
n centrul canalului un con de plastic. De asemenea este posibil de refluidificat hexocalexul,
aplicnd o bulet de vat umed n camera pulpar: n toate cazurile rezerva de ioni OH este
asigurat.
O alt diferen ntre oxidul uor i cel greu const n viteza respectiv de reacie
privind hidratarea lor.
Oxidul de calciu de tip uor are caracteristic o mare aviditate pentru ap i reacia de
hidratare este de tip exoterm, deoarece viteza de reacie se ridic cu temperatura, procesul se
poate defini catenar i acceleraia devine exploziv. Datorit acestor proprieti a fost
calificat oxidul de calciu var nestins i hidroxidul de calciu var stins.
S-ar putea crede c oxidul greu n concordan cu densitatea sa crescut va prezenta o
reacie mai accentuat i totui se produce contrariul: reacia este n medie de zece ori mai
lent - (oxidul de calciu greu putnd fi definit ca var calin) - proprietate care are consecine
din cele mai fericite.

METODA OCALEXIC
Tartamentul endodontic al leziunilor periapicale utilizat mult vreme, viza pe de o
parte sterilizarea endodoniului i pe de alt parte a leziunii periapicale. Acest tratament, n
esen medicamentos, fcea apel la utilizarea antisepticelor forte, agresive pentru esuturile
periapicale, servind mai degrab la compensarea imperfeciunilor preparaiei i obturaia de
canal cteodat incomplet.
Experienele au artat c vindecarea este mai rapid dac se respect periapexul.
Tehnicile actuale utilizeaz deci metode mai puin iritante. Asanarea endodoniului asociat
utilizrii tehnicilor endodontice biologice, induce cicatrizarea spontan a periapexului.
Aceasta implic criterii riguroase de preparare i obturare a canalelor.
Prepararea canalelor vizeaz suprimarea esutului pulpar i a agenilor patogeni
reprezentai de microorganisme i resturi organice, prin aciunea mecanic i fizico-chimic.
Scopul obturaiei este de a pune sistemul canalar n afara circuitului, prin realizarea
unei umpleri precise, ermetice i durabile a orificiului apical.
Dinii purttori de leziuni periapicale necesit o atenie mai deosebit n ceea ce
privete:

26

stabilirea limitei apicale a preparaiei;


instaurarea unui mediu biologic favorabil cicatrizrii;
problema numrului de edine intermediare;
alegerea tehnici de obturare.
La originea inflamaiei ce determin leziunile periapicale sunt toxinele i enzimele
bacteriene i produii de degradare ai proteinelor tisulare pulpare. Tratamentul logic al
leziunilor periapicale este deci suprimarea inflamaiilor.
n cazul unei pulpe necrotice sau chiar infectate, alegerea medicamentului endodontic
depinde de relaia ntre efectul bactericid i biocompatibilitatea bun a remediului folosit.
Pentru completarea alezrii canalului radicular este indicat spltura cu efect de
curire optim, dar i bine tolerat de esuturile vii periapicale. Hipocloritul de sodiu
ndeplinete aceste condiii n mod satisfctor.
Hipocloritul de sodiu (NaOCl) este astzi substana cea mai rspndit n endodonie
pentru c dezintegreaz resturile de esut pulpar necrotic, are efect puternic antiseptic prin
descompunerea proteinelor pulpare i bacteriene (Shih i colab., 1970, Senia i colab., 1975,
Weine i colab., 1976).
Efectul de albire este util pentru limpezirea cavitii endodontice n gsirea intrrii
canalelor. Datorit efectului de gresare el uureaz naintarea instrumentarului de canal.
Se utilizeaz o concentraie ntre 2,5-3% pentru c efectul antibacterian este suficient
i nu distruge i esutul vital (Trepegnier i colab., 1977).
Rezultatele cele mai bune s-au evideniat prin splturi cu hipoclorit de sodiu
alternnd cu ap oxigenat H2O2 (Schugkosters i Kelterl, 1981, Grossman, 1978, .a).
Reacia ntre cele dou substane elibereaz oxigen care are un efect puternic
bactericid:
NaOCl + H2O2 = NaCl + H2O + O2
n plus se formeaz spum care transport prin spumegare esutul necrotic i
descompus la suprafa.
Ultima spltur trebuie s fie fcut ntotdeauna cu NaOCl, pentru c H2O2
rmnnd n canal se combin cu perixodaza sanguin sau materialul organic i elibereaz
oxigen molecular, ca urmare apare o presiune i mai trziu tumefiere i dureri (Grossman,
1978).

27

Se tie c mai rmn resturi pulpare n canalul radicular dac s-a fcut tratamentul
mecanic temeinic i splturi abundente, mai ales n cazurile n care avem de-a face cu
canalele ncurbate sau cu ramificaii apicale i canale colaterale. esut necrotic i
microorganisme rmase mai ales n canaliculii dentinari ai predentinei i dentinei trebuie
distruse prin chemoterapie. n acest sens se introduce medicamentul ales n canal n aa fel
nct s vin n contact cu microorganismele. Se poate i un medicament care elibereaz un
gaz i distruge astfel bacteriile. Ca i splturile i medicamentul endodontic trebuie s aib o
relaie favorabil ntre efectul antimicrobian i cel citotoxic. Tricresolformalina,
paramonoclorfenolcamforul, prezint o toxicitate ridicat prin care explic i efectul de
coagulare, urmate de necroza de colicvaie (gangrena; Florey, 1970).
Acest mecanism poate fi demonstrat cu tricresolfomalina, unii autori susin prerea
eronat c este o substan fixatoare de esut. Dimpotriv tricresolformalina cazez la nivelul
pulpei ca i la nivelul esuturilor ntregului organism o necroz de coagulare n urma unor
tulburri de circulaie. Prin chemotoctism granulocitele neutrofile ajung n esutul interstiial.
Se formeaz o necroz de colicvaie care se rspndete la nivelul ntregii pulpe dentare.
De aceea aceste medicamente nu sunt favorabile n contact cu esuturile vii.
Folosirea hidroxidului de calciu n endodonie se datoreaz unor fenomene biologice
bizare pe care le induce n contact cu esuturile vii sau moarte.
Hidroxidul de calciu este capabil s lizeze i s fac s dispar n totalitate materii
organice mortificate i n acelai timp s respecte materia organic vie chiar stimulndu-I
metabolismul i favoriznd repartiia osoas, cementar i dentinar.
Folosit n coafajele directe, hidroxidul de calciu favorizeaz formarea dentinei
secundare.
Pentru Seltzer i Bender, acest mecanism dei insuficient cunoscut, ar fi legat de
alcalinitatea hidroxidului de calciu, favorabil repartiiei osoase, cementare i dentinare. Dei
alcalinitatea nu este singura cauz a acestui comportament, deoarece hidroxidul de amoniu la
acelai pH determin necroza i lichefierea pulpei.
Prezena ionilor de calciu, dei cercetrile lui Sciaskz i Pisanti au artat cu ajutorul
calciului radioactiv c ionii de calciu care intr n dentina neformat n cazul cofrajelor directe
nu provin din hidroxidul de calciu ci din curentul circulator.
Bender i Setzer arat c hidroxidul de calciu plasat n pulpa vie provoac necroza de
suprafa prin distrugerea membranelor celulare, demonstrat in vitro de Kawakara, n timp ce
esutul subiacent este scldat ntr-un mediu alcalin de hidroxid de calciu, favorabil proceselor
de repartiie prin neodentinogenez.
28

Stratul necrotic este saturat de ionii de calciu, celulele esutului pulpar subiacent se
difereniaz n odontoblaste care secret matricea organic dentinar, care se va calcifica cu
calciul adus de circulaia sanguin. Procesul de neodentinogenez devine att de activ nct
duce la transformarea ntregului esut pulpar n dentin, antrennd o dominare complet a
endodoniului.
Potenialul osteogenetic al hidroxidului de calciu, a fost pus n eviden de Mitchell i
Shankwalker, prin Shankwalker, prin implantare de bulete cu hidroxid de calciu n esutul
celular subcutanat cu apariia unor clarificri heterotipice.
Analiznd aciunea hidroxidului de calciu, Seltzer i Bender accentueaz alcalinitatea
i prezena ionilor de calciu, fr nici o referire la ionii OH.
Ali autori vd n procesul de neodentinogenez un proces mai mult sau mai puin
morbid ce ar rezulta din reacia la stressul provocat de hidroxidul de calciu.
Un rol important n cunoaterea aciunii hidroxidului de calciu i revine lui P. Bernard,
care arat c nu exist nimic paradoxal n comportamentul su, dar pentru a nelege ce pare
bizar n acest comportament este necesar s cunoatem fenomenul de carbonatare al
hidroxidului de calciu.
Hidroxidul de calciu n contact cu hidroxidul de carbon se transform instantaneu n
carbonat de calciu dup cum arat reacia:
Ca(OH)2 + CO2 CaCO3

Aceast transformare e demonstrat de barbotarea n ap de var a aerului expirat,


imediat apa care era limpede se tulbur prin formarea unui precipitat insolubil de carbonat de
calciu. Hidroxidul de calciu este att de avid de bioxid de carbon nct poate s-l extrag din
aerul atmosferic unde diluia este de 3/1000.
n fenomenele vitale, bioxidul de carbon reprezint factorul metabolic cel mai
important. Dei n general este un toxic cu aciune rapid mortal, el este un stimulent al
respiraiei i un factor de stabilizare a echilibrului acido-bazic, avnd implicit o aciune de
stimulare a activitii biologice, prin reaciile n lan ce le antreneaz.
n contact cu esuturile vii productoare de bioxid de carbon, hidroxidul de calciu se
transform n carbonat de calciu, care nu are nici o aciune caustic asupra esuturilor. Efectul
antialcalin al bioxidului de carbon tisular este rezultatul inactivrii hidroxidului n mediu
vital, att timp ct acest mediu i-a conservat activitatea metabolic bazal, care este
exacerbat tocmai de deficitul obinut n bioxid de carbon. Dar aciunea hidroxidului de calciu
29

n mediu viu nu este doar pasiv i negativ, prin neutralizarea aciunii sale chimice, ci i una
activ, cu un val propriu metabolic. n esuturile vii, ntre bioxidul de carbon i carbon este un
raport constant. Dac bioxidul de carbon este consumat n prezena hidroxidului de calciu, el
trebuie rapid nlocuit pentru a menine constant acest raport. Se produce astfel o accelerare a
metabolismului bazal prin creterea activitii celulare.
n aceste condiii Pierre Bernard a denumit hidroxidul de calciu - medicament
metabolic bazal - ntruct el exalt mecanismele biologice fundamentale, proprietate pe care
nu o are nici o substan folosit n endodonie.
De aceste elemente profit procesele de nchidere apical, vindecarea i reparaia
periapical.
n esuturile lipsite de vitalitate unde nu se gsete bioxid de carbon vital nu se
ntmpl aceleai fenomene ca i n cazul esuturilor vitale, hidroxidul de calciu conservndui activitatea sa chimic. El se carboneaz prin dezintegrarea materiei organice cadaverice n
uree, ap i bioxid de carbon. Deci nu exist un paradox, comportamentul diferit rezult din
carbonatri diferite.
n cazul esuturilor ischemice, n stare de necrobioz hidroxidul de calciu n absena
bioxidului de carbon vital i va conserva puterea sa caustic, ducnd la distrugerea complet
a materiei organice.
n deceniul 80 sub conducerea asist. Dr. Marcu Viorica s-au efectuat cercetri in
vitro privind efectul bactericid al unor paste pe baz de hidroxid de calciu.
Pentru c n terapia dinilor gangrenoi aciunea antimicrobian a medicaiei folosit
dup alezare este esenial, s-a urmrit prin metoda de testare antimicrobian difuzimetric
Kiby-Bauer, aciunea unor paste pe baz de hidroxid de calciu (Pasta Albon; Bernard;
hidroxid de calciu pur; Frank; Laurichesse, Maisto) n raport cu un martor obinuit folosit n
terapia endodontic, past iodoformat Walkoff.
Rezultatele se arat, n general, puterea bactericid a pastelor pe baz de hidroxid de
calciu prin prezena unei zone de inhibare a creterii bacteriene de circa 0,5 mm, dar puterea
bactericid este mai mic dect a pastei Walkoff. Haloul de inhibiie este mai mic la pastele ce
nu conin antiseptice (Bernard, Albou).
Efectul antibacterian este mai puin spectaculos dect n observaiile lui J.A. Scali ntrun stadiu asemntor, pentru ca suprafaa mare de contact cu aerul ct i cantitatea mare de
proteine din mediul de cultur, fac ca o parte din hidroxidul de calciu s se carbonizeze,
transformndu-se ntr-o substan inert chimic i bacteriologic.

30

n spaiile endodontice condiiile fiind diferite, puterea bactericid este posibil mai
mare, datorit conservrii proprietilor sale chimice.

Tehnica de lucru
Expansiunea ocalexic penetreaz i obtureaz spontan orice spaiu endodontic inaccesibil
pentru instrumentele i antisepticele convenionale.
Ocalexul (oxidul de calciu expansiv) produce hidroxidul de calciu.
Prepararea mecanic a canalului. Nu este obligatorie alezarea pn la foramentul
apical, putnd lsa expansiunii rolul de a penetra antraumatic, delta apical i periapexul;
curirea mecanic numai a prii accesibile (spaiul provizional - maximum 3/4 din canalul
radicular) nu se utilizeaz antiseptice drastice (coagulante i toxice). La rigoare se poate
utiliza hipoclorit de sodiu. Dup utilizarea hipocloritului de sodiu, se spal cu ap i nu se
usc cu aer. Trebuie s inem cont c insuflnd aer n canal creem o bul de aer, ce formeaz
un obstacol expansiunii, prin crearea unor perini izolante ntre oxidul de calciu i apa
endodontic.
Prepararea pastei. Se face n mod simplu prin amestecarea pulberei cu lichid apoi
dup voie pentru a modifica consistena pastei.
Consistena pastei este lsat la aprecierea profesionistului i este n funcie de
amploarea canalului principal i a celor secundare precum i de existena unei reacii
granulomatoase periapicale.
Introducerea pastei n canal. Se utilizeaz un ac Lentulo cu diametru mai mic dect
canalul, sau dect spaiul provizional, pentru a nu introduce aer n canal, ntre past i apa
endodontic. n toate cazurile evitm introducerea cu neparea parodoniului apical pentru a
evita traumatismul inutil.
Nu trebuie uitat, s se acopere pasta cu o bulet de preferin nehidrofil, pentru a
evita contactul ntre past i materialul de obturaie provizorie, ntre past i pereii cavitii
coronare.
Obturarea provizorie a cavitii. Se poate efectua cu orice fel de ciment de obturaie
provizorie, care nu conine eugenol.
Eugenolul n contact cu hidroxidul de calciu care a penetrat tubii dentinari coronari d
o coloraie gri-albstruie definitiv.
Obturaia de canal. Se poate efectua cu un material de obturaie da canal pe baz de
eugenol sau orice alt material de obturaie de canal.

31

Protocolul operator are n vedere prepararea biomecanic - antiseptic prin


instrumentaie i splturi cu ap oxigenat sau hipoclorit de sodiu soluie 3%, determinarea
lungimi dintelui i introducerea pastei, fr a fi necesar umplerea total a canalului.
Dup 4 sptmni, se deschide i se examineaz coninutul canalar:
1. Dac apare alb i dur - se ncearc strpungerea cu un instrument a stratului
superficial. Dac acesta se prbuete n gol, avem de a face cu o eroare tehnic.
Trebuie fcut o nou aplicaie.
2. Dac apare alb i dur - se ncearc strpungerea cu un instrument i se constat c
ntreg canalul este obturat, avem de a face cu un dinte foarte calcificat care a
consumat puin oxid de calciu i a avut loc o expansiune limitat dar suficient.
Pentru a putea obtura definitiv canalul se solubilizeaz coninutul su cu ser
fiziologic sau ap de var.
3. Dac se prezint fluid, de culoare gri, cu miros de gangren se face o nou aplicare.
Pentru noua aplicare se face o spltur cu ser fiziologic i se aplic o nou doz de
past.
4. Dac se prezint foarte fluid, uneori tulbure, alteori mai clar, cu miros de gangren,
se afl n faa unei leziuni periapicale granulomatoase. Este necesar o nou
aplicaie.
5. Dac se prezint cu o consisten uor mai sczut dect pasta iniial aplic, reacia
s-a produs: culoarea tinde spre gri, mirosul sui generis (de albituri splate cu
sod). Se trece la obturaia de canal.

Tratamentul dintilor cu dezvltare apicala incompleta

Etiologie
Dintii cu dezvoltare incompleta apicala sau cu apexul larg (apex needificat), au ca
etiologie caria dentara complicata sau un traumatism cu expunerea pulpei si afectarea
periapexului, inainte de maturarea completa a radacinii. In asemenea situatii, rezulta un canal
mai larg spre apex decat in apropierea zonei cervicale.
Tratamentul acestui tip de leziune, urmat de obturare corecta a canalului, este foarte
greu de realizat in conditii obisnuite de terapie endodontica, fiind necesara interventia unor
metode chirurgicale. Avdnd in vedere insa faptul ca asemenea cazuri se intalnesc cu

32

precadere la pacienti foarte tineri (copii) si cooperare dificila se impune ca solutie terapeutica
o metoda ce sa permita dezvoltarea completa a apexului, metoda numita apexpgeneza, pusa la
punct de catre Frank si Ostby.

Tratamentul apexului larg al dintilor cu pulpa vie (Apexogeneza)


Apexogeneza in aceste situatii are ca tehnica indepartarea pulpei afectate dupa o
prealabila anestezie si izolare cu diga. In cazul efectuarii pulpotomiei se indeparteaza 1-2 mm
din pulpa coronara (Schrder si Granath 1971, Magnusson 1981), iar in cazul amputatiei,
vitale este necesara extirparea pulpei coronare in intregime. Pulpa se excizeaza cu ajutorul
unui instrument de mana bine ascutit, excavator sau freza globulara activa. In urma acestei
excizii trebuie sa rezulte o plaga pulpara curata in urma spalarii ei cu o solutie Ringer si evitat
formarea unui cheag. Preparatele pe baza de hidroxid de calciu se pun peste plaga, iar restul
coroanei se obtureaza cu ciment oxifosfat de zinc sau cugenat de zinc.
Succesul operatiei este conditionat de mentinerea in stare vitala a pulpei radiculare si
un control regulat la 3-6 luni prin examene clinice si radiologice pana la inchiderea completa
a apexului.

Tratamenul apexului larg deschis al dintilor devitali (Apexificare)

Dintii maturi se caracterizeaza prin prezenta unei constructii apicale situate la 0,15
mm la tineri si 0,7 mm la adulti fata de apexul anatomic. Exista situatii cind la nivelul unor
radacini apexul este larg depasind uneori ultimul numar de instrument endodontic (1,40 mm)
a caror pereti pot fi paraleli sau usor divergenti spre apex (pilnie). Mortificarea pulpei poate sa
aiba loc inainte de edificarea completa radiculara, situatie in care apexcul deschis insoteste o
radacina scurta cu pereti paraleli sau divergenti spre apex. Dinti cu apex larg ca rezultat al
necrozarii pulpei inainte de maturarea completa a radacinii, situatie in care radacina respectiva
este scurta, cu pereti paraleli sau divergenti spre apex.
Etiologie: aceste modificari se produc sub influenta urmatorilor factori:
carie dentara;
traumatisme;
forte excesive actionate asupra dintelui (aparate ortodontice)
33

resorbtii externe;
procese inflamatorii de vecinatate;
resorbtii interne.
Tratamentul: consta in instituirea procedurii de apexificare.
Tehnica apexificarii boala pulpara si periapicala asociata unui canal divergent spre
apex, cu o radacina imatura ridica mari dificultati in ceea ce priveste metoda terapeutica.
In primul rind un diametru canalar mai mare apical si mai mic coronar ingreuneaza
efectuarea tratamentului mecanic in ceea ce priveste debridarea completa; lipsa unui stop
apical ingreuneaza tehnica de obturatie radiculara iar peretii subtiri ai canalului radicular sint
predispusi la fracturi.
Apexificarea are ca obiectiv principal o reparatie apicala a dintelui in cauza prin
formarea unei bariere de tesut la acest nivel, oferind in felul acesta posibilitatea efectuarii unei
obturatii radiculare prin tehnicile de condensare, fara a exista pericolul impingerii meterialului
de obturatie dincolo de apex.
In scopul efectuarii apexificarii au fost recomandate o serie de materiale si tehnici:
paste antiseptice si antibiotice, oxid de zinc si paraclorfenol, metacrezilacetat camforat,
tricalciufosfat de calciu colagenic sub forma de gel, hidroxid de calciu, cheag sanguin, etc.
Tehnica:
se izoleaza dintele cu diga;
se creaza o cavitate de acces suficient de mare pentru a permite un tratament radicular
corespunzator;
indepartarea debriurilor necrotice si resturilor pulpei din camera pulpara si portiunea
coronara a canalului alternind cu spalaturi de hidroxid de sodiu
determinarea lungimii de lucru cu ace pila nr. 35 al carui virf trebuie sa fie bont,
tratamentul mecanic propriu-zis asociat cu o buna irigare,
uscarea canalului cu conuri de hirtie de diametru si lungime corespunzatoare
introducerea pastei de hidroxid de calciu cu ace corespunzatoare sau prin injectare pina la
umplerea in usor exces al canalului si complimarea pastei cu o buleta de vata ce se lasa in
orificiul coronar al canalului,
obturatia coronara cu ciment oxifosfat de zinc.

34

Evolutie
Evaluarea procesului de apexificare se face la trei luni de la tratament printr-un examen
radiografic pentru evidentierea inchiderii apexului. Calitatea tesutului format se face prin
testarea cu ajutorul unui ac pila nr. 35 care nu trebuie sa penetreze aceasta portiune in
momentul introducerii sale pina la acest nivel. Daca nu s-au obtinut asemenea rezultate, se
recomanda o noua aplicare de parta pe baza de hidroxid de calciu, iar evaluarea
rezultatelor se face dint 3 in 3 luni pina la obtinerea unei cicatrizari corespunatoare in
sensul inchiderii apicale care sa permita obturarea radiculara prin tehnici adecvate
(condensare).

35

Capitolul 3. URGENELE ENDODONTICE


PARTEA I - Diagnosticul
Diagnosticarea corect a semnelor i simptomelor urgenei orofaciale a pacientului este
obligatorie pentru rezolvarea lor corespunztoare. Diagnosticul endodontic este de obicei
direct. Procesul de diagnosticare endodontic, se concentreaz pe urgenele cu potenial
complex i se mparte n urmtoarele etape:

1. Procurarea datelor pentru diagnostic

a. Anamneza
b. Examinarea clinic
c. Evaluarea radiografic

2. Determinarea diagnosticului

a. Implicarea endodontic
b. Consideraii parodontale
c. Consideraii restauratorii
d. Diagnostice difereniale.

Aderena la acest schem formulat sistematic pentru achiziia i analiza datelor eseniale de
la pacientul examinat mrete capacitatea de diagnosticare a clinicianului.

1.Procurarea datelor pentru diagnostic.

a. Anamneza.

Antecedente personale. Secvena diagnosticului trebuie s nceap cu o evaluare complet a


antecedentelor personale. n plus fa de asigurarea unei protecii medico-legale o informare
atent asupra statusului medical al pacientului ne va ajuta n identificarea situaiilor cu risc
mare i ne va ndruma n luarea deciziilor procedurilor terapeutice ce ar trebui modificate

36

(programarea n edine scurte la pacienii cu afeciuni coronare pentru a micora stresul),


crescute (profilaxie cu antibiotice pentru pacienii cu valvulopatii) sau chiar refuzarea
tratamentului (pacienii cu diabet necontrolat).

Din punct de vedere al diagnosticului diferenial o urmrire atent a antecedentelor poate s


duc la descoperirea unor indicii importante, care la rndul lor pot facilita identificarea
factorului (lor) etiologic implicat n urgena stomatologic. De exemplu, o anemie semilunar
(talasemie) poate sugera posibilitatea unei necroze pulpare spontane.

Formulare tipizate care necesit doar o simpl urmrire a unei liste oferite de afeciuni
specifice poate reprezenta o metod convenabil pentru colectarea antecedentelor, mai ales
cnd aceasta este completat de pacient nainte de nceprea examinrii.

Trebuie s accentum totui c stomatologul trebuie s revin mpreun cu pacientul asupra


datelor furnizate mai detailat pentru a detecta informaii scpate din vedere sau din jen. Mai
mult s-ar putea ca o anumit afeciune specific care il afecteaz pe pacient s nu fie trecut n
formularul standard i pacientul s presupun c aceasta s nu fie important i s nu o
menioneze.

Diagnosticianul trebuie s dezvolte antecedentele personale conducnd pacientul ntr-un


dialog ale crei zone de concentrare trebuie s cuprind:

1. Afeciuni semnificative
2. Accidente grave
3. Probleme emoionale
4. Obicieiuri vicioase (tutun, alcool sau droguri)
5. Spitalizri anterioare
6. Medicaii
7. Tratamente medicale curente
8. Simptome care pot indica o afeciune nediagnosticat sau anormaliti la variatele sisteme
ale corpului.

Ori de cte ori este indicat stomatologul trebuie s urmreasca i s nregistreze semnele
vitale ale pacientului (puls, tensiune, rata respiratorie i temperatura). Dac exist vreo
37

problema legat de statusul medical curent al pacientului, medicul de o specialitate


corespunztoare trebuie consultat.

Datele medicale semnificative pentru stomatolog trebuiesc introduse sistematic n fia


pacientului. Statusul curent medical al pacientului trebuie s fie periodic revzut.

Antecedente dentare. Antecedentele dentare reprezint urmtorul pas n procesul de


diagnostic. Cuplate cu evaluarea antecedentelor personale antecedentele dentare metodice i
meticuloase identific de obicei problema i indic tratamentul corespunztor dac pacientul
este chestionat cu atenie i rspunsurile analizate corect.

Pacientul trebuie mai ntii s prezinte problema care l afecteaz n cea mai mare msura cu
propriile sale cuvinte. Afirmaiile lui trebuie s cuprind caracteristicile principale ale
problemei i circumstanele n care au aprut. Dup nregistrarea afirmaiilor, stomatologul
poate cere pacientului s i dea clarificri i informaii suplimentare.
Diagnosticianul se bazeaz pe cuvintele alese de pacient n faza interogatorie a diagnosticului.
Trebuie reinut c afirmaiile pacientului depind de variabile cum ar fi inteligena,
vocabularul, factori psiho-sociali (origine etnic, cultur, religie). Componenta emoional a
durerii poate fi afectat de variabile cum ar fi vrsta, sexul, experiene dentare anterioare,
nivel cultural i socio-economic.

Investigatorul trebuie s fie contient de faptul c rspunsurile pacientului pot fi dificil de


interpretat sau verificat, deoarece durerea este un fenomen complex i subiectiv. Pentru a
evita s fie indus n eroare, stomatologul trebuie s aib rbdare, atenie i perspicacitate.

Mai multe aspecte ale simptomelor pacientului trebuiesc elucidate n timpul interogatoriului:

1. Topografia - locul(urile) n care sunt percepute simptomele


2. Cronologia - debutul, cursul clinic i schema temporal a simptomelor
3. Calitatea - descrierea factorului ce d neplcerea maxim
4. Intensitatea - severitatea simptomelor percepute
5. Factori adiionali - stimuli ce agraveaz, uureaz sau influeneaz n alt fel simptomele
6. Factori complementari - tratamente anterioare sau alte detalii legate de zona interesat.
Scopul acestei mpriri este de a asigura o evaluare complet i logic a antecedentelor
38

dentare. Aceste categorii nu se exclud mutual. De fapt o evaluare adecvat a unui aspect
adecvat poate implica detalii concurente la mai multe categorii. Examinatorul trebuie s
adopte o linie de chestionare corespunztoare cu natura situaiei clinice. Pentru a evita
confuzia pacientului toate ntrebrile trebuie s fie explicite i clar formulate.

Topografia. Pacientul este rugat s indice locaia problemei dureroase direct cu ajutorul unui
deget. Aceasta evit ambiguitatea sau confuzia ce nsoesc exprimarea verbal. Stomatologul
noteaz dac locul indicat este precis sau vag, localizat sau difuz. Dac simptomele radiaz
sau se refer la alte regiuni (dect intraoral) pacientul este rugat s indice direcia i
extinderea.

Diagnosticianul trebuie s nu uite c durerea endodontic de la o surs solitar (de exemplu


primul molar inferior stnga cu o pulpit ireversibil) poate fi perceput n zona lui specific
sau n una sau mai multe locaii pe aceeai parte (unul sau mai muli dini, cadranul dentar
antagonist, zona orbicular stnga, regiunea oftalmic stng, spaiul temporal stng sau
sectorul cervical stng). Aceste identificri sunt mai consistente cu ct afectarea pulpitic este
mai avansat dar pot apare i la dinii depulpai. Este axiomatic ca locaia specific i cauza
durerii principale trebuie verificate prin procedurii de diagnostic de confirmare nainte de a
iniia o terapie ireversibil.

n acest stadiu preliminar de investigare stomatologul poate acumula suficiente date pentru a
deduce diagnosticul corect, sau mai sunt necesare alte informaii.

Cronologia. Manifestrile temporale ale simptomelor endodontice sunt extrem de variabile i


cu potenial de confuzie.

Debutul. Pacientul este rugat s declare cnd a perceput prima dat simptomele asociate cu
durerea principal. Dup aceasta el este ghidat s-i reaminteasc detalii ale unor evenimente
specifice (proceduri dentare sau incidente traumatice) sau condiii (stresuri emoionale) ce pot
fi legate de declanarea simptomelor.

Cursul clinic i schema temporal. Debutul i episoadele care l succed sau orice alte
simptome sunt descrise. Stomatologul trebuie s deduc i s nregistreze ntregul curs clinic
al simptomelor cu accent pe urmtoarele:
39

1. Modul - este declanarea sau dispariia fiecrui episod spontan sau provocat? Este brusc
sau gradat? Stimuli provocatori sau adugai pot fi asociai i identificai, este declanarea
indus imediat sau ntrziat?

2. Periodicitatea - simptomele se produc cu regularitate? Este declanarea simptomelor


previzibil i reproductibil, sau este sporadic si ocazional?

3. Frecvena - au persistat simptomele fr remisiuni de la debut, sau apariia lor a fost


intermitent? Dac sunt episodice, ct de des apar simptomele? Frecvena lor pentru fiecare
simptom, sau a crescut sau a sczut n intensitate?

4. Durata - dup declanarea simptomele sunt momentane sau treneaz? Lungimea


persistenei trebuie menionat, chiar dac aproximativ, n secunde, minute, ore sau intervale
mai lungi de timp msurabile. Dac factorii provocatori au fost identificai, simptomele sunt
percepute numai pe durata stimului, sau se continu?

Exersnd, stomatologul trebuie s fie capabil s descrie subtil ntreaga schem cronologic a
simptomelor pacientului, de la debut pna n prezent i cu toi parametrii temporali aa cum iam definit.

Calitatea. Pacientul este rugat s descrie detailat fiecare simptom asociat cu urgena prezent.
Caracterul i calitatea simptomelor este important n diagnosticul diferenial i poate ajuta pe
clinician s indentifice etiologia urgenei endodontice.

Anumite adjective au fost utilizate n mod curent pentru a descrie durerile somatice de origine
similar. De exemplu o durere surd profund este adesea caracteristic pentru durerile
profunde tisulare (proceduri chirurgicale implicnd intervenii pe os). O durere pulsatil
indic n general c stimulii agresori sunt asociai cu sistemul vascular arterial (pulpite
ireversibile, cefalee). Dureri ascuite, lancinante sunt adesea cauzate de afeciuni ce implic
nervii dentarii, ganglionii senzoriali sau inervaia periferic (pulpite ireversibile, nevralgia
trigeminal), un singur episod poate s fie rezultatul unei leziuni a esuturilor musculare sau
ligamentare

(subluxaie

mandibular,

fractura

parodoniului).
40

radicular,

perforarea

iatrogen

Deoarece pulpa dentar este un esut conjunctiv compus din elemente variate (nervoase,
vasculare, fibrilare, celulare, i intercelulare) i deoarece esuturile pulpare sunt n contiguitate
cu suportul ligamentar parodontal i sunt plasate n strns asociere cu structurile complexului
craniofacial nu trebuie s ne mire c manifestrile subiective rezultate ca urmare a urgenelor
endodontice sunt numeroase i extrem de variate. Muli termeni au fost utilizai pentru a
descrie simptomele de origine endodontic - durere de tip pulsatil, radiant, fulgertor, surd i
altele.

Dup descrierea tipului de durere stomatologul trebuie s determine factorii care o produc.
Aceasta va include elementele care modific durerea spaial, temporal, sau intensitatea ei. De
exemplu un stimul termal poate prelungi, intensific, radia sau muta o durere pulsatil cauzat
de o pulpit ireversibil i pot schimba chiar caracterul durerii.

Intensitatea. Intensitatea durerilor dentare poate s fie foarte variat. De exemplu o


parodontit apical cronic se poate exacerba i se va manifesta ca un acces acut phoenix.

Rspunsul pacientului la durere este de asemenea extrem de variabil. Tolerana la durere i


reactivitatea sunt afectate de numeroi factori depinznd individual de pacient i de situaia
clinic dat.

ntinderea sau gravitatea unei afeciuni particulare nu pot fi determinate numai de severitatea
durerii percepute de pacient.Pentru clinicianul endodontist, totui, intensitatea durerii este
adesea cel mai semnificativ factor dictnd extinderea afectrii i indicnd modul de tratament
ntr-o situaie de urgen.

Stomatologul ar trebui s msoare nivelul durerii pacientului. Pentru a realiza aceasta sunt
recomandate mai multe metode:

1. Indexul durerii. Pacientul este rugat s clasifice gradul de durere cu un numr de la 0 la 10


unde 0 indic absena discomfortului i 10 o durere sever sau intolerabil. Acest sitstem este
recomandabil deoarece utilizeaz uniti cuantificabile ce permit comparaii subtile ale
intensitii durerii n orice moment al evoluiei clinice.

41

2. Clasificarea durerii. Pacientul este instruit s clasifice nivelul durerii n trei categorii uoar, moderat sau sever.

3. Efectul durerii. Gradul durerii poate fi de asemenea evoluat i n msur n care (a) cum
afecteaz activitatea zilnic a pacientului sau (b) ce msuri sunt necesare pentru a obine
calmarea simptomatic (analgezice, odihn). Ca regul general durerea ce interfereaz cu
activitile ocupaionale sau de relaxare, care necesit repaus la pat, utilizarea unor analgezice
puternice, sau trezete pacientul din somn profund pot fi considerate mai severe dect cele cu
manifestri mai reduse.

Pacientul trebuie s indice de asemenea dac intensitatea fiecrui tip de durere este constant
n cretere sau n scdere.

Trebuie remarcat c pentru o situaie endodontic particular pot fi percepute diferite nivele
de intensitate n legtur cu variate tipuri de durere. De exemplu o parodontit apical acut
secundar unei pulpite ireversibile poate s se prezinte clinic ca o durere slab, surd,
constant cu o sensibilitate moderat i prelungit la cldur i cu o durere sever lancinant
la percuie.

Ori de cte ori simptomele clinice reproductibile pot fi identificate, ca n exemplul anterior,
intensitatea dureri va arta care test diagnostic este cel mai relevant. Stomatologul va
reproduce n mod uzual simptomele cu intensitatea dureroas cea mai mare ce permit
localizarea sursei urgenei endodontice.

Factori adiionali. Pacientul este rugat s menioneze toi factori care provoac, intensific
sau afecteaz n orice fel simptomele percepute. Nivelul de intensitate asociat cu fiecare
stimul va fi inclus n rspuns. O atenie deosebit va fi acordat intervalului scurs ntre stimul
i rspuns. S presupunem c un tnar de 24 de ani se prezint cu o durere intens nelocalizat
radiant produs la

cldur. n ncercarea de a reproduce durerea stomatologul aplic

secvenial sursa de cldur pe mai muli dini. Declanarea dureri este ntrziat dar
stomatologul nu a aflat asta mai nainte i n momentul n care durerea se declaneaz,
stomatologul testeaz alt dinte. Diagnosticul greit dat de interpretarea eronat a faptelor duce

42

la iniierea unei terapii endodontice pe un dinte greit. Pacientul va reveni n scurt timp
deoarece nu ia fost rezolvat dintele cauzal.

Simptomele pot fi evaluate mai bine de investigator dac sunt intelese circumstanele n care
ele se produc.

1. Stimului locali. Stimuli care urmeaz pot fi adesea asociai cu simptomele dentare:

a. Cald
b. Rece
c. Dulce
d. Mucat
e. Mestecat
f. Percuie
g. Manipulare
h. Palpare

2. Factori condiionali. Factorii condiionali pot influena percepia durerii. Astfel de situaii
care predispun sau precipit declanarea simptomelor pot fi descrii de pacieni:

a. Modificri n postur - cefalee accentuate de nclinarea sau suflarea nasului implic


interesarea sinusurilor maxilare.

b. Momentul zilei - nepenirea sau durerea articulaiilor la trezire indic o disfuncie


mandibular sau o afectare a articulaiei tempomandibulare.

c. Activiti - durerea ce apare dup activiti fizice sau extenuante poate reflecta leziuni
endodontice sau implic o afeciune coronarin. O modificare n presiunea barometric cum
ar fi n scufundarea subacvatic sau zborurile la altitudine nalt pot indica o leziune pulapar
sau afectarea sinusului.

Evaluarea sistematic a factorilor condiionali poate permite stomatologului s discearn


locaia corect i cauza unei urgene endodontice care altfel poate crea probleme diagnostice.

43

Factori complementari. Cnd o urgen apare imediat dup un tratament stomatologic (de
exemplu, dureri foarte puternice la stimuli termici dup aplicarea unei obturaii cu amalgam),
identificarea problemei poate s fie direct i diagnosticul simplu.

Totui stomatologul poate fi confruntat cu diagnostice n tratamente de urgen n care


simptomele sunt vagi i etiologia nu este uor de identificat. n asemenea situaii reamintirea
unor incidente semnificative (traumatisme), simptome sau tratamente anterioare, sau coplicaii
implicnd zona urgenei endodontice pot facilita diagnosticul.

b. Examinarea clinic. ntr-o urgen obiectivul primar al evalurii clinice este identificarea
i localizarea precis a sursei cauzatorare a durerii.

Stomatologul trebuie s conduc examinarea extraoral i intraoral a esuturilor dure i moi


ntr-o ordine precis. Stabilirea unei abordri metodice i aplicarea unei rutine formulate vor
duce la identifcarea rapid a trsturilor pertinente procesului de diagnostic. Rezultatele
obinute ca urmare a examinrii clinice inclusiv rezultatele i testele diagnostice trebuie
nregistrate (vezi formularul urmtor).

Examinarea clinic const n dou faze: (1) inspecia urmat de (2) testele diagnostice.

Inspecia. O examinare regional complet ncepe cu o urmrire vizual atent efectuat


mpreuna cu palparea, percuia i evaluarea parodontal.
O evaluare parodontal va include sondarea pungilor, determinarea nivelului ataamentului
gingiei i notarea gradului de mobilitate a dintelui.

Testele diagnostice. Corectarea acestor proceduri serveste la un scop dublu:

1. Localizarea simptomelor reproductibile ce caracterizeaz urgena


2. Evaluarea comparativ a structurilor dento-alveolare pentru detectarea unor situaii
anormale responsabile de simptomatologia pacientului.

Capacitatea de diagnostic a stomatologului este influenat semnificativ de nelegerea


anatomiei i fiziologiei normale i alterate i de eficiena n administrarea diverselor teste
clinice.
44

Clinicianul trebuie s standardizeze fiecare stimul diagnostic n relaie cu durata, gradul i


modul de aplicare i s evite s sperie pacientul, pregatindul prin remarci privind natura
testului ce va fi aplicat.

Rspusul pacientului la un test dat poate fi prin ridicarea unei mini sau a unui deget la
declanarea sau pe ntreaga durat a unei reacii percepute dup aplicarea unui stimul.

Stomatologul trebuie s includ de asemenea un control adecvat pentru fiecare set de teste
aplicate. Mai muli dini adiaceni, antagoniti i omologi trebuiesc testai aleator pentru a
stabili nivelul normal de rspuns al pacientului.

Rspusurile pacientului la testele diagnostice trebuie s fie comparate cu datele subiective din
antecedentele dentare. Numai astfel diagnosticianul poate s fie sigur c simptomele au fost
recreate cu acuratee i sursa durerii localizat cu precizie.

Teste termice. Metodele de aplicare a temperaturii (gutaperch nclzit, instrumente


nclzite, polipant, etil clorid, ghea uscat) pot furniza un diagnostic relativ corect. Dei
aceste tehnici sunt rapide n aplicarea stimulului, ocazional ele nu stimuleaz sursa original
suficient pentru ca diagnosticul s fie relevant. Suprafaa pe care se aplic precum i
temperatura aplicat pot varia foarte mult.

Ori de cite ori simptome pulpitice sunt provocate de ingestia de lichide calde sau reci,
stomatologul trebuie s izoleze dintele ce va testat cu o dig i s scalde ntreaga regiune
coronar n ap. Temperatura apei trebuie s fie ajustat pentru a corespunde temperaturi
responsabile a prezenei simptome.

Clinicianul trebuie s fie contient c repetarea stimulilor termali la acelai dinte ntr-un
interval scurt de timp poate duce la rezultate conflictuale, ceea ce impune pauze pentru a
elimina perioadele refractare.

Percuia. Dac simptomele prezente includ durere la mucare sau masticaie, punndul pe
pacient s mestece un rulou de vat prin micri secveniale, individual pe fiecare dinte poate
fi mai precis i revelator dect o simpl percuie axial n situaiile clinice neclare.
45

Miscrile

mandibulei din timpul mestecatului faciliteaz detectarea fracturilor verticale

radiculare i coronare, a disarmoniilor ocluzale, artropatii temporomandibulare, disfuncii


miofaciale ca i inflamaii ale ligamentelor parodontale secundare unei afeciuni endodontice
sau parodontale. Dup ce ruloul de vat a fost utlizat pentru a ngusta zona de sensibilitate
masticatorie la doi dini (dintele respectiv i antagonistul) percuia selectiv din diverse
unghiuri cu un instrument bont poate s duc la izolarea dintelui responsabil de simptomele
percepute.

Testarea electric a pulpei. Clinicianul trebuie s fie atent n ceea ce privete corectitudinea
testului electric. Potenialul pentru rezultate eronate poate fi atribuit lipsei de acuratee a
aparatelor electronice, rspunsurile aberante ale dinilor, greeli de tehnic (plasarea i
unghiul de contac al vrfului electrodului pe suprafaa de contact).

Testarea electric a pulpei trebuie vzut ca un ajutor n detectarea rspunsului neural pulpar i
nu ca un corelator cuantificabil al afeciunilor pulpare.

Transiluminarea. Fracturile coronare verticale i orizontale sunt mai uor de detectat cu


instrumentele noi, mbuntite cu fibre optice. Transiluminarea trebuie s fie un test de rutina
atunci cnd cutm fracturi coronare discrete.

Inflamaia. Inflamaia orofacial este o manifestare comun i potenial complicat a


patogeniei odontogene (abces parodontal lateral sau periapical). Distensia estuturilor moi
poate merge de la formarea unui simplu parulis pn la infecii extensive cu infectarea
spaiilor profunde i pot fi prezente ca unic simptom sau s nsoeasc alte manifestri clinice
incluznd durere la presiune de la uoar pn la intolerabil.

Majoritatea inflamaiilor de origine edodontic sunt produse de mpingerea resturilor pulpare


necrotice i a bacteriilor din sitemul canalar radicular de ctre soluiile irigante, ce infiltreaz
esuturile moi pe cile periapical sau perilateral.

Cauzele iatrogene ale inflamaiei endodontice includ: prepararea inadecvat a accesului,


curarea i prepararea mecanic a canalului, tehnicile de opturare precum i substanele cu
potenial toxic din materialele pentru obturaia de canal. Inflamaia poate fi considerat ca o
46

consecin de rutin a procedurilor endodontice chirurgicale i nu este considerat de obicei


ca o urgen.

Cauza majoritii inflamaiilor orofaciale poate fi identificat din antecedentele dentare


corelate cu examinarea clinic i radiologic. Totui stomatologul care este confruntat cu o
situaie de urgen neclar n care inflamaia este predominant sau simptom solitar trebuie s
fie capabil s disting tumefaciile de origine dentar de mririle de alt etiologie (boli
sistemice, inflamaii de origine nedentar, tumori).

Urmtoarea schem este recomandat pentru diagnosticul simptomatologiei inflamaiilor


orofaciale:

1. Identificarea trsturilor cilinice ale inflamaiei. Aceasta este realizat prin inspecie
sistematic i palpare bilateral a esuturilor intraorale i extraorale. O atenie deosebit
trebuie acordat urmtoarelor elemente:

a. Topologia

(1) Locaia
(2) Mrimea
(3) Forma

b. Caracteristici fizice

(1) Consistena
(2) Mobilitate
(3) Fluctuena
(4) Temperatura de suprafa

c. esuturi afectate

(1) Identificarea esuturilor implicate (os sau esuturi moi)


(2) Extinderea n planurile tisulare i spaiile anatomice

47

2. Obinerea radiografiilor pentru detectarea naturii i extinderii implicrii osoase. Trebuie


determinat dac leziunea este osteosclerotic, osteogenic sau osteolitic. Radiografii
suplimentare pot fi necesare pentru a include i marginile leziunilor extensive.

3. Efectuarea unei evaluri parodontale atente. Inflamaia de origine parodontal la fel ca i


cea de origine parodontal - endodontic prezint caracteristic pungi sau defecte osoase la
sondare.

4. Efectuarea testelor diagnostice necesare pentru a determina implicarea endodontic. Toi


dinii din apropierea unei inflamaii trebuiesc evaluai n privina vitalitii pulpare. Ca regul
inflamaia de entiologie endodontic apare secundar dup necroza pulpar.

5. De obicei o inflamaie ce nu poate fi atribuit unei etiologi dentare trebuie supus la un


examen bioptic pentru diagnostic histlogic definitiv.

6. Coninutul inflamaiei esuturilor moi trebuie examinat prin aspirare cu o siring de


anestezie naintea oricrei intervenii chirurgicale. Incizia i drenajul nu trebuiesc efectuate
dect n prezena unei colecii purulente confirmat prin inspecie vizual.

c. Evaluarea radiografic. Aici sunt cuprinse care contribuie la localizarea i identificarea


problemei ridicate de pacient.

Radiografiile orale pot avea o valoare foarte mare n stabilirea diagnosticului diferenial.
Trebuie totui evitat expunerea pacientului la examinri radiologice excesive sau care nu
sunt necesare. Xeroradiogafia reduce cantitatea de radiaie ionizant necesar obinerii unei
imagini clare uor de citit a zonei investigate.

Dei excesul de radiaii este descurajat, stomatologul care trebuie s rezolve urgena nu
trebuie s accepte radiografii ale pacientului ori ct de recent au fost ele efectuate. Astfel de
radiografii pot s nu reflecte cu acuratee starea prezent a structurilor dentare (gradul de
implicare patologic sau extinderea vindecrii cnd aceasta se produce). Mai mult alterrile
iatrogenice (formarea de praguri, perforaii sau separaii cu instrumente endodontice) nu sunt
vizibile dac au fost create subsecvent acestor radiografii.
48

Radiografiile pentru diagnostic trebuie s acopere complet zona studiat i s aiba o imagine
de calitate. Plasarea corespunzatoare a filmului, expunerea, prelucrarea i manipularea sunt
eseniale n obinerea unor radiografii de nalt calitate.

Diagnosticul radiografic trebuie fcut ntr-o manier sistematic i scrupuloas. Folosirea unei
lupe i a unei iluminri corespunztoare ajut examinatorul s discearn detaliile subtile i
intricate ale imaginii radiologice (continuitatea ligamentului parodontal, modificri patologice
incipiente implicnd esuturile dentoalveolare dure, prezena de ramificaii ale sistemului
canalar radicular).

O nelegere profund a principiilor radiologice i a limitelor lor este esenial pentru


interpretarea cu acuratee a radiografiilor. Identificarea corect a oricror modificri
radiologice ce poate explica simptomele pacientului, presupune ca diagnosticianul s
cunoasc structurile anatomice regionale i variatele lor caracteristici n situaiile de sntate
sau boal.

Stomatologul trebuie s cunoasc variatele tipuri de examinare radiologic necesare


diferitelor diagnostice ale durerii orofaciale. Aceste tehnici se clasific dup cum urmeaz:

1. Radiografii intraorale

a. Vedere periapicala
b. Vedere interproximal
c. Vedere ocluzal

2. Radiografii panoramice

3. Radiografii extraorale

a. Proiecie transparietal
b. Proiecie transfaringian
c. Proiecie mandibular lateral
(1) Film oblic lateral
49

(2) Film de profil


d. Proiecii posteroanterioare
(1) Vedere Waters
(2) Vedere Caldwell
e. Proiecia lateral a craniului

Proiecii intraorale. Acest tip de proiecii sunt utilizate n mod obinuit de stomatolog i se
obin rapid:

1. Radiografiile periapicale furnizeaz imagini de nalt definiie a ntregului dinte, a


complexului ligamentar parodontal i a structurilor adiacente. Poriunea inferioar a
sinusurilor maxilare este adesea vizibil pe filmele periapicale ale dinilor maxilari posteriori.
Modificarea angulaiei n sens orizontal i/sau vertical poate fi necesar pentru o mai bun
difereniere a structurilor suprapuse. Modificarea contrastului i densitii filmului pot fi
cerute pentru a crete valoarea diagnostic a radiografiei.

2. Radiografia interproximal (bite-wing) este util n relevarea regiunilor coronal i


cervical ce pot fi mai neclare la radiografia periapical. Acest tip de radiografie poate
vizualiza obstrucii sau obliterari ale camerei pulpare, rezorbii, leziuni carioase, i coafaje
pulpare sub obturaii existente precum i alterri ale crestelor alveolare la nivelul furcaiei i
interproximal.

3. Radiografiile ocluzale permit examinarea unor zone ntinse la nivelul mandibulei sau a
maxilarului. Sunt utile n detectarea i evaluarea spaial a extinderii i deplasrii n fracturii,
impactri i rdcini restante. Poriuni din sinusurile maxilare pot fi de asemenea vizibile pe
filmele ocluzale maxilare. Calcul la nivelul sublinguale i submaxilare i la nivelul ducturilor
pot fi detectai n filmele ocluzale mandibulare.

Radiografiile panoramice. Reprezint un mijloc suplimentar ntraoral versatil i important


pentru diagnostic. Dei limitat de nivelul sczut al detaliului, distorsionri, suprapuneri i
posibilitatea apariiei unor umbre, radiografia panoramic este utila n supravegherea situaiei
generale i plasamentul ntregii dentiii mandibulare i maxilare, a osului alveolar i
continuitatea structurilor osoase, a regiunii orbitale i nasale, i a sinusurilor adiacente.

50

Radiografiile extraorale. Folosesc filme mari ncrcate n casete plate i sunt cerute
ocazional pentru a suplimenta informaia furnizat de radiografiile intraorale i panoramice.
Ele pot ajuta la diagnosticul diferenial al afeciunilor articulaiilor temporo mandibulare, ale
maxilarului i mandibulei i ale ntregului complex craniofacial. Prezena corpilor strini, a
unor traumatisme sau afeciuni osoase pot fi vizualizate prin diverse tehnici de radiografii
extraorale.
Dei o radiografie de rutin poate detecta un proces patologic neateptat, radiografia trebuie
privit ca un mijloc ajuttor de confirmare n procesul de diagnosticare a urgenei.
Stomatologul trebuie ntotdeauna s fie contient de potenialul de eroare radiologic i s nu
accepte radiografia ca unic criteriu n iniierea tratamentului. Rezultatele rafiografice trebuie
corelate cu anamneza i examinarea clinic i confirmate prin teste diagnostice.

2. Determinarea diagnosticului. Faza final a diagnosticului consist n analiza sistematic a


tuturor datelor semnificative acumulate prin anamnez, examinare clinic i evaluare
radiografic. Scopul acestui act este determinarea cu precizie a cauzei semnelor i
simptomelor

prezente

ale

pacientului

recomandarea

sau

efectuarea

urgenei

corespunztoare.

a. Implicarea endodontic. Stomatologul trebuie s determine dac semnele i simptomele


sunt ntradevr de natur endodontic. Dac ne aflam ntr-o astfel de situaie, pasul urmtor
este s confirmm localizarea i s determinm natura specific a problemei endodontice. Din
datele diagnostice colectate stomatologul trebuie s fie capabil s disting dac ne aflm n
prezena unei afeciuni pulpare limitat la dinte sau dac avem o extindere n zona periapical
sau esuturile perilaterale. Dup aceasta trebuiesc identificai factorii etiologici (carii,
traumatisme, obturaii, anomali de dezvoltare). Indiferent dac implicarea endodontic este
sau nu evident diferitele cauze ale urgenei trebuiesc ntotdeauna avute n vedere.

b. Consideraii parodontale. Secvenial dupa analiza endodontic, trebuiesc evaluate


rezultatele examinrii parodontale. Dac o cauz endodontic nu a putut fi detectat, trebuie
determinat dac motivul prezentelor simptome ale pacientului nu este de natur parodontal.
Chiar i atunci cnd patologia endodontic a fost diagnosticat categoric, clinicianul trebuie
s determine dac factorii parodontali nu contribuie i ei la apariia urgenei (leziune
combinat endodontic-parodontal) i dac implicarea concomitent a parodoniului nu
afecteaz negativ prognosticul pstrrii dintelui. Dac exist o afectare parodontal
51

semnificativ, gradul de implicare i natura bolii trebuiesc evaluate. Aceast evaluare ajut la
stabilirea terapiei definitive. De exemplu o rezorbie extensiv a osului alveolar ce nu justific
pstrarea dintelui, are ca tratament extracia, dei simptomatologia acut ar putea fi rezolvat
prin proceduri endodontice conservative.

c. Consideraii restauratorii. Dup examinarea parodontal trebuie evaluat posibilitatea de


restaurare a dintelui implicat. Dac acest dinte nu poate fi restaurat adecvat, se recomand
extracia.

d. Diagnostice difereniale. Deoarece semnele i simptomele pot avea i etiologii


neodontogene i deoarece asemenea entiti patologice pot coexista cu afectri endodontice i
parodontale, diagnosticul diferenial cu afeciuni nondentare trebuie ntotdeauna avut n
vedere. Aceast axiom este important n mod particular atunci cnd simptomele prezente
sunt inconitente cu o etiologie endodontic sau parodontal. Acelai principiu se aplic
atunci cnd simptomele sunt consistente pentru factori de etiologie dentar dar localizarea i
cauza nu pot fi confirmate prin testele diagnostice efectuate.

Cauzele neodontogene ale simptomelor orofaciale pot fi clasificate n mai multe categorii: (1)
organice, (2) funcionale, (3) vasculare, (4) neuralgice, (5) psihogenice. Cteodat o entitate
patologic poate fi inclus n mod justificat n mai mult dect unul din aceste grupuri, n
special dac antecedentele primare sunt multifactoriale, nesubstaniale, sau contradictorii.
Trebuie accentuat c scopul principal al acestei clasificri a factorilor nedentari este s
uureze eventuala trimitere a pacientului la medicul de specialitatea corespunztoare.
Includerea definitiv ntr-o entitate patologic rmne secundar unui diagnostic precis i unui
tratament corespunztor.

Afeciuni organice. Implic alterri ale structurilor organelor i esuturilor corpului adaptate
la funcii specifice.

Simptome orofaciale pentru care nu a fost detectat o cauz dentar pot avea o etiologie
organic. De exemplu parestezia mandibular nedentar poate avea ca etiologie o compresie
tumoral. Parestezia facial i maxilar ce nu pot avea o origine dentar se pot explica printr-o
afeciune a sinusurilor maxilare. Afeciunile sinusurilor maxilare ( inflamaii, chisturi, tumori,
traumatisme) sunt cauzele nedentare cele mai comune a unor simptome odontale. Faptul c
52

procesul alveolar al dinilor maxilar posterior formeaz poriunea inferioar a sinusului


maxilar explic aceast observaie. Simptomele produse de afeciunile sinusurilor maxilare
implic ochii (anomalii de vedere, lcrimare excesiv, parestezie, durere), nasul (scurgeri,
epistaxis, obstrucie), i faa (parestezie infraorbital, nazal lateral, i a buzei superioare,
edem, durere). Manifestrile intraorale includ durerea, parestezia, anestezia, sensibilitatea la
percuie i palpare a regiuni maxilare molar-premolar de partea implicat.

Afeciunea sinusal cu prevalen maxim este sinusita maxilar ce poate lua forme cronice,
subacute i acute. Sinusita este adesea precipitat de o infecie a tractului respirator superior
sau de o rinit alergic; dar poate fi adesea cauzat de o deviaie de sept, despictura palatin,
polipi nazali, i unor proceduri stomatologice ce au traumatizat sinusul. Simptomele acute ale
sinusitei maxilare se pot accentua cnd pacientul strnge din dini sau se nclin nainte.
Pacientul reclam o senzaie de dinte nalt i cefalee frontal. Concomitent simptomele pot
include exudat seropurulent sau mucopurulent, stare general alterat i dac infecia s-a
ntins dincolo de sinusuri febr i frisoane.

Aproximativ 25% din cazurile diagnosticate cu sinusit maxilar cronic sunt secundare unor
infecii dentare. Chiar dac pacientul are semne i simptome ce indic o sinusit cronic
stomatologul trebuie s efectueze o examinare atent pentru a identifica i exclude problemele
dentare. Palparea, percuia i testele de vitalitate pulpare sunt eseniale pentru un diagnostic
diferenial corect.

Afeciuni funcionale. Acestea tulbur performanele normale ale esuturilor sau organelor
fr a produce modificri structurale sau organice. n aceast categorie intr sindromul
miofacial disfuncional dureros, cea mai ntlnit afeciune a regiunii articulaiei
temporomandibulare (ATM). Urmtoarele componente se asociaz n acest sindrom
psihofiziologic:

1. Stres emoional sever


2. nclestare i bruxism
3. Disarmonii ocluzale.

Caracteristicile majore ale acestei afeciuni includ durere cu origine unilateral, limitarea
micrii mandibulei, i sensibilitate la palparea musculaturii masticatorii. Durerea perceput
53

este de obicei surd i poate avea intensiti variabile. Crepitaiile articulaiei


temporomandibulare iniiate de obiceiurile ncletrii maxilarelor i scrnitului, pot fi
aparente clinic. Auscultaia i palparea pot facilita detecia unor sunete de la nivelul ATM.
Durerea orofaciala este probabil rezultatul spasmului musculaturii masticatorii. Aceast
durere poate radia sau porni aparent de la dini, limba, palat, ATM, ureche, cap, sau gt.

Acest sindrom este semnificativ pentru stomatolog datorit prevalenei sale n rndul
pacienilor. Aproximativ 20% din pacieni prezint simptome ale acestei afeciuni.
Caracteristic pentru acest sindrom este frecvena lui mai mare la femei decit la brbai.

Diagnosticul este bazat pe observaii clinice. Examinarea radiogafic a ATM este de obicei
nesemnificativ, dei modificri degenerative secundare pot fi detectate oczional n stadiile
avansate.

Sindroame vasculare dureroase. Sunt afeciuni clinice datorate unor simptome de origine
circulatorie periferic. O proporie semnificativ a cefaleelor sunt produse de tulburri ale
circulaiei vasculare craniene. Dintre acestea tulburrile funcionale asociate cu migrena sunt
prevalente.
Migrena este o manifestare clinic caracterizat prin dureri severe i pulsaii puternice
unilaterale. Durerea se poate manifesta i bilateral i este de obicei postocular. Senzaii de
grea i vom sunt adesea ntlnite n timpul crizei. Durata uzual este masurat n ore i
chiar zile. Ocazional migrena pare s aib punct de plecare dentiia maxilar posterioar.

Simptoamele prodromale ale migrenei clasice includ ameeala, paloare, transpiraii, frisoane,
i amoreala sau furnicturi ale gurii i minilor. Aura, care precede i semnaleaz debutul
unei crize, cuprinde n mod clasic turlburri ale cmpului vizual (scotoame), intoleran la
lumin (fotofobie), i aversiune la zgomot i stres.

Durerea asociat cu migrena este cauzat de dilatarea arterelor extracraniene i este produs
de obicei de factori psihologici.

Anxietatea emoional i stresul sunt frecvent identificate ca factori predispozani.

54

Cefaleea mai poate fi un simptom comun n infecii sistemice intracraniene acute,


hipertensiune, traumatisme craniofaciale, i neoplasme intracraniene. Afeciuni ale ochilor,
urechilor, nasului, gtului, i dinilor pot produce dureri cefalice. Stomatologul trebuie s aib
n vedere aceste entiti ori de cte ori cefaleea este asociat la o urgen stomatologic.

Afeciuni neuralgice. Sunt afeciuni n care simptomul dominant este o durere paroxistic
extins de-a lungul traectului unui nerv sau n zona sa de distribuie.
Nevralgia trigeminal este n primul rnd semnificativ pentru stomatolog deoarece implic a
V-a pereche de dini cranieni (de obicei a doua i a treia ramur). Dei etiologia real este
pna n prezent neclar, cea mai curent teorie sugereaz c afeciunea s-ar datora unei iritai
cronice a nervului trigeminal i a lipsei de inhibiie a nucleului trigeminal. Lipsa efectelor
inhibitorii duc la descrcri paroxistice n nucleul trigeminal.

Durerea n nevralgia trigeminal este perceput distinct ca o neptur, junghi sau


mpuctur similare cu un oc electric. Episoadele sunt caracterizate prin apariia lor brusc,
intensitate extrem, i durat scurt (deobicei dureaz citeva secunde). Mai puin tipic este
durerea intens urmat de perioade lungi cu o jen vag sau senzaii de arsur. Simptomele
acute sunt percepute unilateral n fiecare criz.

O trstur patognomonic major a nevralgiei trigeminale este prezena zonei trgaci (trigger
zone) o regiune localizat sensibil la atingere sau micare, la nivelul gurii, feei sau gtului.
Stimulii provocatori pot include atingerea uoar, vorbitul, mestecatul, splatul feei, i
suflatul nasului.
Diagnosticul diferenial al simptomelor ce implic durerea puternic iradiant includ
afeciunile dentare (pulpite ireversibile, dini fracturai). Un pacient cu simptome nevralgice
acute provocate de micare sau stimularea unor zone trgaci dar unde cauzele dentoalveolare
nu pot fi gsite trebuie ndrumat la un medic neurolog pentru evaluarea lor definitiva.

Afeciuni psihogenice. Sunt entiti n care simptomele au o origine emoional sau


psihologic i nu una organic.

Durerea orofacial poate fi simptomul predominant la pacienii suferind de afeciuni


psihosomatice. Durerea psihogenic facial i cefaleea pot rezulta stri de ru mental i
depresii. Pacienii suferind de ipohondrie manifest n mod caracteristic o anxietate legat de
55

sntatea lor i pot cdea victime unor stri de boal simulat. Credina fals c exist o
alterare organic sau fiziologic pot duce la simptome somatice aparente. Durerea
psihogenic poate fi secundar unor reacii de conversie isteric, in care emoiile se
transform n manifestri sensoriale sau motorii.

Ori de cte ori anamneza reveleaz simptome de natur nespecific i examinarea clinic i
radiografic nu pot depista factori ce implic o cauza organic, stomatologul trebuie s aib n
vedere etiologia psihogenic atunci cnd face diagnosticul diferenial al durerii orofaciale.

n concluzie dac urgena a fost identificat pozitiv c problema endodontic i localizarea a


fost precis determinat, stomatologul trebuie s informeze pacientul asupra rezultatelor
examinrii (afectare parodontal preexistenta, status pulpar, gradul de afectare alveolar,
consideraii restaurative), s recomande planul de tratament, abordri alternative, riscuri i
prognostic.

PARTEA A II-A - Tratamentul

Prudena recomand aplicarea trei reguli n tratamentele urgenelor endodontice:

1. Niciodat nu se ncepe un tratament stomatologic pn cnd nu suntem siguri de diagnostic.


2. Este mai bine s nu facem nici un tratament dect s facem un tratament prost.
3. Cnd avem dubii cerei ajutorul altui coleg!

Avnd n minte aceste trei reguli clinicianul va practica o asisten de nivel ridicat i n
condiii de stres redus. Clinicianul trebuie s fie sigur c toate semnele i simptomele sunt
coerente cu diagnosticul determinat nainte de a iniia orice tratament.

Dac diagnosticul nu corespunde semnelor i simptomelor prezente ale pacientului, este mai
nelept s cerem ajutorul unui coleg. Dac examinarea arat c diagnosticul este o problem
endodontic dificil, este mai bine pentru pacient, i mai puin stresant pentru clinician, s
ndrumam cazul spre un specialist n edodonie. Dac examinarea sugereaz c problemele
pot fi de etiologie nondentar atunci pacientul va fi dirijat spre cel mai apropiat medic
specialist (neurolog, otorinolaringolog).

56

Toate tratamentele descrise n continuare se refer la dini permaneni cu apexul edificat.

Tratamentul simptomatic. Durerea la temperatur. Cnd simptomul acut al pacientului este


durerea la temperatur, n mod uzual discomfortul merge de la moderat la sever i dureaza
cteva secunde sau se mai prelungete la contactul dintelui (sau diniilor) cu un stimul termic.
Exist trei categorii generale care pot cuprinde situaia n care pacientul are astfel de dureri.

nainte de tratamentul endodontic. n aceast situaie trebuie s determinm sursa.

Cnd semnele, simptomele i antecedentele dentare indic o pulpit reversibil urmatoarele


principii ghideaz direcia tratamentului:

1. Plasarea unui pansament sedativ pentru cteva sptmini permite pulpei s revin la statusul
neinflamator, clinic intact (coafaj indirect).
2. Dac a fost detectat o leziune carioas, dup anestezia local i izolare, esuturile alterate
pot fi ndeprtate de pe dinte.
3. Dac o obturaie recent a precedat simptomele termice dureroase, opturaia trebuie
nderprtat. Cavitatea preparat trebuie obturat cu o restauraie temporar sedativ (zinc
oxid-eugenol, I.R.M.). Cnd anestezia a trecut, pacientul trebuie s constate o mbuntire
imediat. Dup cteva sptmni restauraia sedativ va fi nlocuit cu o obturaie final dac
toate simptomele au disprut i pulpa are un rspuns moderat i tranzitoriu la testarea termic
i electric.

Cnd semnele, simptomele i antecedentele dentare indic diagnosticul de pulpit ireversibil,


pulpa trebuie ndepartat imediat. Obinerea unei anestezii profunde la un dinte cu o pulp
inflamat ireversibil poate fi dificil, n special la molari mandibulari cu o simptomatologie
acut. Pentru a obine o anestezie total n aceste cazuri, dac parodoniul este sntos,
recomandm clduros suplimentarea (nu nlocuirea) anesteziei locale convenionale cu o
injecie intraligamentar. Mai mult, aceasta ajut la reducerea anxietii pacientului i a
stresului clinicianului. Dup instalarea anesteziei profunde i crearea cmpului operator,
procesele carioase prezente trebuiesc exerate integral. Apoi se prepar cavitatea de acces i
pulpa este complet extirpat. O pulpotomie nalt poate deprta simptomele termice n
majoritatea cazurilor, dar extirparea complet este recomandabile pentru rezultatele ei
57

favorabile pe termen lung. Este discutabil dac este necesar utilizarea unei medicaii
intracanalare. Dac pulpa este ndepartat complet i canalele preparate corespunztor, nu este
nevoie de pansamente intracanalare. Dup obturarea canalelor dintele este obturat provizoriu.
Dac terapia endodontic implic un dinte posterior, dintele se recomand ca dintele s fie
scos din ocluzie pentru a micora simptomatologia unei posibile parodontite apicale
secundare extirprii pulpei i reduce ansele de fractur coronare. Trebuie remarcat c nu
exist un consens n comunitatea endodontic privind necesitatea scoaterii din ocluzie n
vederea minimizrii durerii postoperatorii. Deoarece se recomand ca toi dini posteriori s
fie ncoronai dup terapie enodontic pentru a preveni fractura coronar, scoaterea din
ocluzie poate fi efectuat acum oferindu-i pacientului un grad mai mare de comfort.
Clinicianul poate s prescrie un analgezic uor (aspirina, paracetamol) pentru cteva zile.
Majoritatea pacienilor nu necesit deobicei medicaie analgezic.

Dup iniierea tratamentului edodontic dar nainte de obturaia de canal. Dac


antecedentele dentare sugereaz un diagnostic de pulpit reversibil sau ireversibil dup
extirparea total a pulpei, orice simptome termice pe care pacientul le are sunt cauzate de un
alt dinte.

Mutarea aparent a durerii la un dinte sub tratament endodontic nu este rar. Pentru a
demonstra aceasta pacientului (care adesea este nencrezator) dai-i pacientului o oglind
care-i permite s observe stimularea termic a dintelui cu tratament endodontic. Cnd
pacientul observ c stimulii termici nu reproduc durerea, atunci prin examinarea termic a
celorlai dini din acelai cadran sau din cadranul antagonist dac este necesar, identificm
sursa real a durerii.

Dup obturaia de canal. Abordarea este identic cu cea precedent, deoarece n ambele
situaii un alt dinte este sursa durerii stimulate termic. Durere la percuie. Cnd durerea este
produs de mucare sau mestecare - care pot fi confirmate prin testul de percuie - aceasta
indic inflamaia ligamentului parodontal. Simptoma nu arat statusul pulpar. De aceea este
obligatorie efectuarea testului termic i electric pentru a determina vitalitatea pulpei nainte de
iniierea tratamentului. Dac dintele este ncoronat (coaroana ceramo-metalic), o cavitate
mic de testare este necesar pentru a verifica statusul clinic al pulpei.

58

nainte de tratamentul edodontic. Dac pecuia produce durere, vitalitatea pulpar trebuie
verificat.

Dac pulpa este vital, utilizai hrtie de articulaie pentru a identifica prematuritile ocluzale
ale dintelui i ajustai coroana clinic la o ocluzie normal. Plngeri din aceast categorie apar
mai adesea dup plasarea recent a unei restauraii pe un dinte posterior. Dup ndepartarea
prematuritii ocluzale, recomandai pacientului s mestece pe partea cealalt pentru cteva
zile. nainte de a prsi cabinetul pacientul trebuie s aib senzaia c dintele este mai
confortabil. Dup cteva zile ligamentul parodontal ar trebui s revin la starea normal i
pacientul s nu aib nici un fel de discomfort la masticaie.

Dac pulpa este nevital, tratamentul edodontic trebuie nceput imediat. Dup administrarea
anesteziei locale i crearea cmpului operator, se prepar cavitatea de acces. Dup
determinarea lungimii de lucru a canalului, toate resturile de esuturi pulpare sunt complet
extirpate i canalul este debridat minuios. Ca regul dintele nu trebuie lsat deschis dect
dac avem un exudat persistent ce trebuie drenat. Dac este vorba de un dinte posterior,
clinicianul trebuie s l scoat din ocluzie. Dac nu avem secreii la deschiderea canalului, nu
sunt necesare antibioticele, dac nu avem inflamaie i pacientul nu are un mecanism de
aprare debilitat. Prescrierea unui analgezic uor (aspirina) se dovedete a fi mai mult dect
adecvat n majoritatea cazurilor dac canalele au fost curate n mod minuios.

Un mijloc util de a ne mri numrul de pacieni este s sunm pacientul a doua zi, deoarece el
atunci ar trebui s se simt mult mai bine. Pacienii sunt ncntai de acest simpl chemare
telefonic. De departe, majoritatea v vor spune c simt o mbuntire evident; i dac din
ntmplare simptomele treneaz el va fi plcut surprins de grija pe care i-o acordai.

Dup iniierea tratamentului edodontic dar nainte de obturaia de canal. Durerea la


muctur sau masticaie trebuie confirmat prin percuie. Exist mai multe motive pentu care
acest simptom poate apare sau persist postoperator: suprainstrumentarea (trecerea cu
instrumentarul edodontic dincolo de foramenul apical), mpingerea dincolo de foramen a
resturilor pulpare necrotice sau bacteriene sau un contact ocluzal.

Dinte iniial vital. Deoarce extirparea pulpar vital este o procedur de amputaie, poate fi
anticipat o oarecare inflamare temporar a ligamentului parodontal. Aceast posibilitate
59

trebuie s fie explicat clar pacientului naitea tratamentului. Majoritatea pacienilor vor tolera
o mic inflamaie temporar fr s se plng; uni vor necesita analgezice uoare pentru
cteva zile.

Potenialul inflamator poate fi micorat dac dintele a fost scos din ocluzie anterior iniierii
terapiei endodontice. Tratamentul este bazat pe gradul de discomfort pe care pacientul l
ncearc. Dac dintele este uor sensibil la percuie i dac toate canalele au fost minuios
debridate, este suficient asigurarea pacientului c fenomenele sunt pasagere. Dac dintele
este moderat sau extrem de sensibil la percuie, dup administrarea anesteziei locale i crearea
cmpului operator, obturaia temporal este ndeprtat i sistemul canalar radicular este
examinat cu atenie pentru a depista prezenta exudatului. Dac exist exudat, canalul
(canalele) va fi irigat copios cu o soluie slab de hipoclorid de sodiu. Apoi lungimea
canalului va fi reconfirmat i prepararea canalului va fi repetat.

Inainte de nchiderea dintelui, trebuie s fim siguri de uscarea complet a canalului - care
trebuie s i rmn uscat. Se plaseaz o bulete de vat n camera pulpar i se nchide cu
cavit. Verificai ocluzia din nou i ndeprtai contactele premature. Se pot prescrie analgezice
uoare i pacientul trebuie sftuit s mestece pe partea cealalt pentu cteva zile (majoritatea
pacienilor tiu asta n mod intuitiv).

Dinte iniial nevital. Tratamentul unui dinte iniial nevital este n principiu la fel ca pentru
dintele vital. Totui, n toate cazurile pansamentul teporal trebuie ndeprtat dup anestezia
local i crearea cmpului operator. Examinai cu atenie canalul i dac exist exudat
determinai tipul i volumul. Dac canalul este lipsit de exudat, plasarea unuei bulete de vat
i a cavitului n camera pulpar i reverificarea ocluziei sunt suficiente. Dac exudatul este
prezent, notai tipul i volumul (exudat uor hemoragic, exudat purulent considerabil). Dup
irigaii copioase se repet prepararea mecanic a canalului. Se confirm cu conuri de hrtie
uscarea complet a canalului. n majoritatea cazurilor canalele vor fi complet uscate, totui
dac exudatul persist se las dintele deschis pentru o zi pentru a drena. Se plaseaz o bulete
de vat n camera pulpar i pacientul este rugat s revin a doua zi pentru a i se dezinfecta
canalele i a i se nchide dintele. Cnd un dinte trebuie lsat deschis pentru drenaj, pacientul
este sftuit s mnnce pe partea opus, s clteasc cu soluii calde frecvent, i s-i spele
dinii de multe ori i ngrijit. Trebuie accentuat c, ori de cte ori este posibil, dintele trebuie

60

nchis, deoarece la un dinte deschis datorit florei orale cresc posibilitile subsecvente de
acutizare.

Dup obturaia de canal. O sensibilitate uoar la mucare sau masticaie este destul de
comun dup obturaia de canal. Pentru a micora anxietatea pacientului, trebuie s i
explicm c dintele va fi probabil sensibil la mucare pentru cteva zile. Dac pacientul a fost
informat nainte de aceste simptome uoare tranzitorii, de obicei nu sunt probleme. Dac nu a
fost informat, cele mai uoare simptome de sensibilitate la mucare i mestecare pot cauza
ngrijorare. (Cum poate s doar un dinte dac i s-a scos nervul?).

Frecvena unor asemenea situaii poate fi redus prin instruciuni atente pentru acas, att
verbale ct i scrise. Utilizai hrtia de articulaie pentru a verifica ocluzia pacientului i a fi
sigur c nu exist contacte premature. Prescrierea de analgezice uoare i cltitul cu apa cald
sunt deobicei suficiente n astfel de situai. Totui, dac durerea la percuie este puternic i
dureaz mai mult de cteva zile, reexaminai radiografia postoperatorie cu atenie. Depirea
cu gutaperc dincolo de foramenul apical sau debridarea i obturarea incomplet sunt cel mai
adesea sursele acestor probleme.
Dac gutaperca nu este n depire reluarea tratamentului mecanic este indicat. In cazul
depirii cu con de gutaperc se indic chirurgia periapical.

n situaiile n care durerea la percuie persist, nu este recomandat utilizarea ndelungat a


analgezicelor, pentru dou motive: (1) apar efecte adverse nedorite la analgezicele i
antibioticele folosite pe termen lung, (2) sursa problemei nu a fost eliminat.

Inflamaia. naintea tratamentului endodontic. Natura, localizarea i extinderea inflamaiei,


mpreun cu determinarea vitalitaii pulpare, indic tipul de tratament clinic. Dac din
anamenez examinarea clinic i radiografic se stabilete c inflamaia este de origine
dentar i dintele este vital, atunci diagnosticul cel mai comun este abces parodontal lateral.
Tratamentul endodontic nu este indicat. Deobicei sondarea pungii parodontale duce la drenaj
pe la nivelul sulcusului.

Dac dintele este nevital, diagnosticul edodontic poate fi abces apical acut sau abces phoenix.
Palparea i examinarea vizual vor indica dac inflamaia este moale i fluctuent sau ferm i
indurant, aproape de apex sau mai ndeprtat de sursa dentar, difuz sub mucoperiost de-a
61

lungul planurilor fasciale sau circumscris la un singur dinte. Dac inflamaia este moale i
fluctuent i dintele nevital a fost indentificat, se indic incizie i drenaj. Cteodat o regiune
inflamat poate prea moale i gata pentru incizie, dar dup efectuarea ei clinicianul constat
c drenajul obinut este numai hemoragic. Aceasta nu uureaz situaia pacientului ba mai
mult poate complica condiiile prezente.

Urmtoarele proceduri sunt recomandate ori de cte ori clinicianul are n vedere incizarea n
vederea drenarii a unei zone inflamate:

1. Dup administrarea unei anestezii n baraj se ataeaz un ac gros la o siring cu aspiraie ce


conine o fiola de anestezic pe jumtate i se puncioneaz mucoasa inflamat; se injecteaz
dou, trei picturi de anestezic i apoi se aspir.
2. Dac exudatul purulent este prezent el va apare n fiol. Trebuie confirmat prezena lui
nainte de incizie i drenaj, deoarece dac exudatul este numai hemoragic zona nu este
pregatit pentru incizie.
3. Dac tehnica de aspiraie nu indic incizia i drenajul, recomandm cltirea zonei cu ap
foarte cald. Prescriem un antibiotic corespunztor i cerem pacientului s revin cnd
inflamaia este mai mare sau devine moale.

Indiferent dac s-au efectuat sau nu incizia i drenajul dintele care este sursa inflamaiei
trebuie tratat imediat.

Dup efectuarea anesteziei i crearea cmpului operator dintele este scos din ocluzie i
cavitatea de acces este preparat (cu turbin pentru a micora vibraiile). Chiar ndepartarea
tavanului camerei pulpare poate permite drenajul. Cteodat, dup crearea accesului la nivelul
camerei pulpare, canalele pot apare uscate. Totui, dup ce am ptruns cu o pil i am
negociat canalul se deblocheaz calea. Aceasta devine evident la ndepartarea pilei care este
urmat la cteva secunde de un exudat purulent hemoragic ce se revars din canal.

Dac drenajul se face prin canale radiculare, trebuie lsat s continue mai multe minute. n
majoritatea cazurilor el se va opri repede. Cnd s-a oprit, canalul (canalele) trebuie curat
minuios - dac avem timpul necesar i dac pacientul poate s tolereze s stea pe scanul
dentar pentru o debridare complet a canalului. Dac drenajul sau exudatul din canale nu se
oprete dup cinci pna la zece minute, dintele se las deschis s dreneze pna a doua zi.
62

Tipul, doza i cantitatea de antibiotice care se administreaz pacientului sunt cele obinuite n
astfel de situaii. Administrarea de analgezice puternice nu este indicat n aceste cazuri.
Evident acest tip de urgen necesit o supraveghere atent a pacientului. Dac este posibil
pacientul trebuie vzut a doua zi de ctre clinician pentru a evalua gradul de mbuntire a
situaiei. n marea majoritate a cazurilor tratamentul recomandat va fi suficient pentru a
rezolva inflamaia. Totui, deoarece multe microorganisme dezvolt la antibioticele folosite n
mod curent efectuarea unei culturi din exudat poate fi util pentru pacienii care nu rspund la
antibioticele convenionale (penicilina sau eritromicina). Deobicei clinicianul trece de la un
antibiotic cu spectru larg la altul, pna cnd pacientul rspunde la tratament i inflamaia
cedeaz. Din fericire aceast rulet empriric cu antibiotice este n final ncununat de succes;
dar pentru pacientul nefericit care este gazda unor microorganisme rezistente i virulente,
folosirea empiric (abuzul?) de antibiotice poate duce la ntrzierea efectului tratamentului.
De aceea ori de cte ori este descoperit un exudat purulent hemoragic efectuarea unei
antibiograme este recomandabil.

Dup iniierea tratamentului edodontic dar nainte de obutraia de canal. Situaiile


principale care predispun la acest tip de urgen sunt urmtoarele:

1. Parodontita apical cronic fr fistul.


2. Reluarea unui dinte tratat edodontic anterior.
3. Debridarea incomplet a unui dinte necrotic.
4. Blocarea n canal a unui ac de irigaie (sodium hipoclorid).

Primele trei situaii au ca factor comun tulburarea echilibrului dinamic dintre microorganisme,
toxine i restruile necrotice din sitstemul canalar radicular i celulele inflamate cronic ce
nconjoar apexul. Acest tip de urgen este n particular nelinititoare pentru pacieni. La
urma urmei, cnd pacientul s-a prezentat la tratament, nu prezenta nici un fel de simptome
dureroase. Apoi, dup debridarea canalului i nchiderea cavitii de acces, pacientul constat
apariia inflamaiei - deobicei la cteva ore dupa ce a prsit cabinetul. Unii pacieni pot chiar
ntreba pe jumatate sarcastic Cum ai obinut un rezultat att de rapid?. Terapia inflamaiei
este identic cu cea descris anterior. Totui stomatologul este atenionat s (1) verifice
vitalitatea dinilor adiaceni, doearece exist ntotdeauna posibilitatea ca din coinciden un
dinte adiacent s fie sursa inflamaiei, (2) verifice parodoniul marginal, deoarece exist
63

posibilitatea ca din coinciden s se dezvolte n jurul unui dinte recent tratat edodontic un
abces parodontal lateral. Cnd urgenele endodontice sunt rezolvate clinic n aceast manier
pacientul va constata o uurare semnificativ ntr-un interval de cteva minute. Un alt tip de
urgen ce implic inflamaia, alturi de durere se proate produce n rare ocazii chiar cnd
pacientul st pe scaunul stomatologului. El poate prezenta urmtoarele simptome n timp ce
clinicianul i irig canalul radicular: (1) durere extrem i brusc (dei i s-a administrat
anterior anestezia); (2) inflamare n cteva minute; (3) hemoragii prelungite i profuze din
canalul radicular. Acestea sunt patognomonice pentru accidentul cu hipoclorid. Cauza este
evident blocarea acului de irigaie n canalul radicular n timp ce irigantul este introdus.
Aceasta produce forarea soluiei dincolo de canal n esuturile periapicale. Clinicianul nu va
avea probleme n punerea diagnosticului. Reacia pacientului este att de rapid, intens, i
alarmant (att pentru pacient ct i pentru clinician) nct necesit autodisciplina din partea
clinicianului pentru a evita prima reacie, panic!

Rezolvarea acestei situaii rare se face dup cum urmeaz:

1. Pstraiv cumptul; nu intrai n panic!


2. Cerei ajutorul mai multor persoane dac e nevoie pentru a ine pacientul aezat pentru ai
putea administra o anestezie n baraj spernd s atenum durerea. Administrarea unui sedativ
injectat intramuscular i a unui analgezic au efecte benefice.
3. Permitei sngerrii s continue. Organismul ncearc s dilueze i s ndeprteze el nsui
fluidul toxic. Continuai aspiraia pna cnd sngerarea nceteaz. n funcie de cantitatea,
concentraia i temperatura soluiei forate dincolo de apex, aceasta poate dura ntre cinci i
douzeci de minute.
4. Administrarea unui antibiotic puternic intramuscular (de preferin) sau oral.
5. Trimiterea pacientului la un chirurg maxilofacial sau edodontist pentru continuarea
tratamentului.

Bineneles acest tip de urgen se poate evita complet dac respectm dou reguli simple n
timpul irigaiei canalului radicular: (1) nu blocai acul n canal, (2) injectai soluia incet.

Dup obturaia de canal. Dei numeroi factori pot precipita situaia, cel mai comun include
instrumentarul i materialul de obturaie care noculete esuturile apicale cu microorganisme
sau cu toxinele lor.
64

Deoarece canalele au fost obturate, posibilitile de tratament sunt ceva mai limitate. Cnd
canalele au fost obturate minuios tridimensional pna la strimptoarea preforaminal, nu avem
prea mult de cstigat prin ndeprtarea materialului de obturaie. Dac inflamaia este redus
i localizat, recomandm pacientului s clteasc frecvent cu ap cald permind
organismului s rezolve inflamaia fr s fie necesare alte tratamente sau medicaii sistemice.
Dac inflamaia persist mai mult de cteva zile sau dac are dimensiuni mai mari sau devine
moale i fluctuent, clinicianul trebuie s foloseasc aspiraia cu acul pentru a verifica natura
exudatului. Muli clinicieni prescriu antibiotice n acest moment n special dac inflamaia
pare s

creasc ca mrime, doar ca precauiune. Din nou, recoltarea exudatului pentru

antibiogram n caz c situaia nu se rezolv rapid este recomandabil.

Tratarea acestei probleme depinde n primul rnd de fermitatea inflamaiei (moale sau
indurat) de localizarea inflamaiei, i de calitatea i nivelul obturaiei de canal. Evaluarea
obturaiei de canal influeneaz planul de tratament. Cnd canalul (canalele) este obturat bine
(dens tridimensional i pina la strmtoarea foraminal), intervenia chirurgical poate fi
evitat. Dac exist o obturaie de canal corespunztoare sau o depire masiv cu material de
obturaie de canal dincolo de foramenul apical, atunci retratarea nechirurgical sau intervenia
chirurgical sunt indicate pentru rezolvarea problemei. Dac chirurgia este singura alternativ,
clinicianul trebuie s studieze cu atenie localizarea apexului n raport cu reperele anatomice.
Dac accesul chirurgical este dificil sau dac gaura mentonier, canalul mandibular, sau
sinusurile sunt n apropierea apexului stomatologul este sftuit s trimit cazul la edodontist
sau chirurgul maxilofacial, dect s ncerce intervenia chirurgical care poate produce lezarea
structurilor anatomice.

Aa cum s-a artat anterior - i trebuie accentuat - verificai dac dintele vecin sau parodoniul
nu sunt sursa inflamaiei.

Durere spontan. Durerea poate s apar n orice moment: nainte, n timpul sau dup
terminarea tratamentului endodontic.

nainte de iniierea tratamentului endodontic. Dac pacientul prezint durere de origine


endodontic, diagnosticul poate s fie o pulpit ireversibila simptomatic, necroz parial sau
gangren cu interesare periapical. Experiena clinic considerabil, combinat cu numeroase
65

studii de cercetare, indic aproximativ 90% din pacieni necesitnd tratament de urgen ca
avnd o durere de origine pulpar. Cel mai bun mijloc de a ndeparta durerea l reprezint
debridarea sistemului canalar radicular n ntregime - indiferent de ntinderea inflamaiei
pulpare sau necrozei.

Uni pacieni s-ar putea s nu fi dormit sau mncat pe o period mai lung din cauza afeciunii
lor acute. Obosii i flmnzi, ei sunt dificil de contolat. Dac au suferit o durere intens,
prelungit, i fr pauze nainte de a ajunge n cabinetul nostru, adesea lacrimi de uurare
nsoesc dispariia durerii odat cu instalarea anesteziei. Atingerea profesional cu mna ca i
linistirea verbal pot avea o semnificaie benefic. Oferind pacientului un lichid cald ce
mprospteaz cum ar fi ciocolata cald (nainte de nceperea tratamentului dar dup
instalarea anesteziei demonstrnd atenie fa de pacient (suport psihologic) i furnizm o
sursa temporara de energie (zahar).

Cnd diagnosticul a fost pus, clinicianul administreaz o anestezie profund, scoate dintele
din ocluzie, creaz cmpul operator, i ndeprteaz pulpa sau resturile ei prin tratament
mecanic i splturi. Prescrierea unui analgezic uor este recomandat deoarece o durere
temporar este adesea ntlnit dup tratament. Prescrierea analgezicului atunci cnd durerea
reprezint motivul urgenei este ca o poli de asigurare. Pacientul probabil nu va avea nevoie
de ea, dar este bine s o aib, n caz c. La domiciliu se recomand odihna, cltitul cu
lichide calde frecvente n urmtoarele zile, i o alimentaie consistent pentru ca pacientul s
i recapete puterile.

Dup iniierea tratamentului endodontic dar nainte de efectuarea obturaiei de canal.


Cea mai frecvent cauz a acestei situaii este extirparea incomplet a pulpei din cauza
debridarii necorespunztoare sau din cauza existenei unui canal suplimentar ce a fost omis.
ntr-un studiu pe o mie de dini Schilder arat c acutizarea dup instrumentarea pariala este
de dou ori mai frecvent dect cea care apare dup instrunentarea complet. Cnd pacientul
vine la cabinet cu durere imediat dup iniierea unui tratament edodontic, primul pas este s
confirmm c sursa ei este dintele sub tratament. Din pur coinciden, un dinte adiacent sau
antagonist poate fi noua surs a durerii. Posibil, datorit tipului de simptome, pacientului i se
pare c durerea vine de la dintele aflat sub tratament. Cnd a fost confirmat c sursa durerii a
fost dintele n tratament se administreaz anestezia local pentru a stopa durerea.

66

Dup crearea cmpului operator se ndeprteaz obturaia provizorie. Examinm fiecare canal
cu un con fin de hrtie i determinm dac exist vreo urm de exudat. Deasemenea
reexaminam radiografiile i controlm camera pulpar, cutnd cu atenie canale
suplimentare. Un exudat seros sau hemoracic poate fi rezultatul unor reziduri de esuturi
pulpare sau consecina suprainstrumentrii. Dac n canal fluidul seros/hemoragic zemuiete,
repetm procedura de preparare a canalului. Dup debridarea minuioasa a canalului uscm cu
conuri de hrtie. Dac durerea s-a datorat unor resturi pulpare canalul va fi uor de uscat.
Dac sursa durerii este de origine periapical, exudatul va reapare ori de cite ori vom spla i
ncercm s-l uscm. Aplicarea unei paste de hidroxid de calciu intracanalar, va aciona ca o
medicaie cu efect n oprirea exudatului.

Dup ndeprtarea obturaiei provizorie clinicianul poate constata aspectul uscat al canalului.
Seltzer i Naidorf sugereaz c dac diagnosticul original a fost o pulpit ireversibila i
canalele apar uscate la redeschidere, i dac nu exist o alt contraindicaie specific, o
singur aplicaie topic de corticosteroizi ndeparteaz rapid durerea fr nici un efect
secundar. Introdus cu ajutorul unei pipete fine sau a unei pile sterile sau con de hrtie, soluia
i face efectul n cteva minute. Validitatea acestui tratament a fost demonstrat chimic
atunci cnd cazurile au fost selectate cu atenie.

Dup obturaia de canal. Suprainstrumentarea i mpingerea sealerului sau a conului dincolo


de apex sunt cauzele principale ale durerii dup obturaia de canal. Totui stomatologul
trebuie s aib totdeauna n vedere c un alt dinte sau o afeciune nedentar s fie sursa
durerii. Cnd canalele sunt obturate bine i nu exist materiale de obturaie n depire,
analgezicele intrainflamatorii sunt cel mai adesea suficiente pentru a controla durerea pn
cnd aceasta dispare. Dac obturaia de canal pare scurt cu mai mult de un milimetru de
apexul radiologic sau canalul apare obturat neetan, este recomandat s reobturm canalele.

Cnd canalele sunt obturate bine dar materialul de obturaie este n depire, pacientul trebuie
informat. Dac pacientul tie c vor fi probabil unele dureri dup obturaie, aceasta ajut la
micorarea anxietii. Deobicei analgezicele uoare controleaz durerea temporal ce apare
adesea dup obturaia de canal. Dac exist o mic depaire cu material de obturaie (sub un
milimetru), probabil c organismul se va acomoda dupa cteva zile de durere puin intens.
Totui, dac o cantitate semnificativ de material de obturaie a ptruns n esuturile
periapicale i durerea persist mai mult de
67

cteva zile, chirurgia apical va fi probabil necesar pentru a elimina inflamaia cronic.

n toate cazurile de durere postobturaie ocluzia trebuie verificat. Este frecvent ca o


inflamaie periapical uoar s mping dintele n hiperocluzie. n aceast situaie este
necesar scoaterea dintelui din ocluzie imediat.

Ocazional analgezice medii pn la puternice sunt necesare pentru a calma durerea. Din cauza
creterii nefericit a numrului de persoane care abuzeaz de medicamente, prescrierea lor
trebuie urmrit de aproape de stomatolog. Utilizarea combinaie antibiotice cu steroizi pentru
combaterea durerii postobturaie a fost recomandat de Grossman, Marshall i Walton n
absena unor contraindicaii specifice. Datorit naturii contoversate celor care vor s utilizeze
aceast metoda le este recomandat s studieze cu atenie aceste preparate.

O problem estetic apare cnd o poriune de coroan, sau o ntreag coroan, se fractureaz
la un dinte care sufer sau a suferit un tratament edodontic. Problema devine urgen atunci
cnd implic un dinte anterior. Dei nu sunt simptome, situaia este neplcut n special cnd
afecteaz viaa sociala a pacientului.

Dac s-a fracturat numai o bucat din dinte, problema se rezolv prin aplicarea unei coroane
temporare cimentate cu un material provizoriu.

Dac ntreaga coroan s-a fracturat, tipul de tratament depinde dac obturaia de canal a fost
realizat sau nu.

1. Canalul nu a fost obturat. Ideal (dac timpul o permite) canalul radicular trebuie obturat. O
coroan temporar este apoi cimentat pe un tift prefabricat ce este cimentat n canal.
2. Canalul a fost obturat. n aceast situaie se aplic un tift metalic prefabricat care se
cimenteaz n canalul radicular i peste care se cimenteaz o coroan provizorie.
3. Canalul nu este obturat i pacientul este nghesuit n activitatea cabinetului. Pentru
aceast situaie recomandm urmtoarea procedur:

a. Plasai un con de hrtie n canalul radicular; tiai captul conului astfel nct acesta s
ocupe numai jumtatea apical a canalului.
68

b. Plasai cteva bulete de vat n canal deasupra conului de hrtie.


c. Cimentai temporar un tift prefabricat n canalul radicular.
d. Cimentai o coroan provizorie peste acest tift.
e. Instruii pacientul s se abin de la masticaie cu acest dinte pna cnd tratamentul
edodontic permanent i tratamentul restaurator definitiv nu au fost completate.

69

Capitolul 4. CHIRURGIA ENDODONTIC


Tratamentul canalului radicular este o procedur relativ de succes dac aspectele
diagnostice i cele tehnice sunt realizate cu grij. Majoritatea afeciunilor pulpare i
periapicale sunt cel mai bine tratate nechirurgical. n general, se crede c dac tratamentul
canalului radicular eueaz, se indic chirurgia pentru corecie. Acest lucru nu este neaprat
adevrat; majoritatea eecurilor sunt cel mai bine corectate prin retratare. Exist totui, situaii
n care chirurgia este necesar pentru a pstra dintele care altfel ar fi extras.
Acest capitol descrie att indicaiile ct i procedurile utilizate n chirurgia
endodontic. Majoritatea procedurilor trebuie realizate de clinicieni i specialiti
experimentai, nu de ctre practicienii generaliti. Totui, practicienii trebuie s se priceap la
diagnostic i schema terapeutic i trebuie s fie n stare s recunoasc ce proceduri sunt
corespunztoare n diferite situaii. De aceea, clinicienii trebuie s fie atent la ce proceduri
sunt posibile pentru ale putea prezenta pacienilor ca oiuni terapeutice. Sunt incluse n acest
capitol descrierile inciziei de drenaj, chirurgia apical, chirurgia corectiv, amputaia
radicular, hemisecia i bicuspidarea.

Incizia pentru drenaj


Incizia pentru drenaj elibereaz exudatul purulent sau hemoragic dintr-o tumefacie
a unui esut moale. Obiectivele constau n evacuarea exudatelor i puroiului, factori iritani
poteniali i toxici. ndeprtarea lor accelereaz vindecarea i reduce disconfortul
determinat de factorii iritani i de presiunea produs de ctre acetia. Realizarea
majoritii inciziilor intraorale ar trebui s intre n atribuiile practicienilor generaliti.
Indicaii
Cel mai bun tratament pentru tumefacia produs de un abces apical acut i o necroz
pulpar este stabilirea drenajului la nivelul dintelui afectat. Deseori, nu se poate realiza un
drenaj adecvat prin dintele respectiv; a doua opiune este realizarea drenajului esutului moale.
Ocazional drenajul este realizat prin esutul moale chiar cnd poate fi obinut prin dinte.
Motivul este c pot exista dou (sau mai multe) abcese separate necomunicante unul la
nivelul apexului iar cellalt localizat n submucoas sau n spaiul anatomic. Deci, dac este
necesar i fezabil, este indicat acest drenaj suplimentar.

70

Drenajul prin esutul moale este ndeplinit cel mai eficient atunci cnd tumefacia este
fluctuent. O tumefacie fluctuent este o mas lichidian la care semnul valului sau micarea
apare la aplicarea unei presiuni. Senzaia este similar celei simite la apsarea bule cu ap sau
a unui pacheel de sos picant. Incizarea unei tumefacii fluctente dreneaz imediat i
determin o calmare rapid. Dac tumefacia nu este fluctuant sau indurat (ferm),
rezultatul este mai puin predictibil i deseori apare n dren doar snge sau lichide seroase.
Dei rezultatul nu este tot att de dramatic sau complet ca i cel obinut prin incizarea unei
tumefacii fluctuente, o incizie nefluctuent scade presiunea i faciliteaz vindecarea prin
reducerea factorilor iritani i creterea circulaiei n zon.
Contraindicaii
Exist relativ puine contraindicaii la efectuarea inciziei. Tumefaciile difuze, de obicei, nu se
incizeaz. Pacienii cu timpi de sngerare i coagulare prelungii sunt abordai cu precauie.
Un abces n spaii anatomice profunde poate necesita un tratament mai complex; pacientul ar
trebui ndrumat spre chirurgia maxilo-facial pentru o incizie extraoral sau intraoral
agresiv.
Procedur
Anestezia
Anestezia profund este dificil de realizat n prezena inflamaiei, tumefaciei i
exudatului. Infiltraia direct subperiostal nu numai c este ineficient ci poate fi i
dureroas. De asemenea, nici infiltraia standard nu este complet eficient. De aceea, se
prefer tehnicile de blocare anestezic regional. Blocrile sunt cele mandibulare pentru ariile
posterioare, mentoniere bilaterale pentru mandibula anterioar, alveolare postero-superioare
pentru maxilarul posterior i infraorbitale pentru aria premaxilar. Acestea pot fi suplimentate
cu infiltraia regional.
Dac blocul anestezic regional nu este suficient, poate fi utilizat una din cele dou
metode adiionale. Poate fi ncercat prima dat infiltraia dinspre periferie spre tumefacie.
Soluia anestezic este injectat ncet la presiune i adncime limitat.; aceasta este urmat de
injecii adiionale n esutul anesteziat anterior, deplansndu-ne progresiv spre centrul
tumefaciei. Aceast procedur duce la o anestezie mbuntit fr un disconfort extrem.
Cea de-a doua tehnic este utilizarea topic a cloruri de etil. Un jet din acest agent este
direcionat de la distan spre tumefacie, permind volatilizarea lichidului la suprafaa
esutului. n cteva secunde, esutul de pe direcia jetului se albete. Incizia se realizeaz rapid
sub spray-uri continue de anestezic. Aceast anestezie topic este suplimentar blocului
anestezic sau este utilizat doar cnd este necesar o incizie mic efectuat rapid.
71

Incizia
Dup anestezie, incizia este efectuat orizontal sau vertivcal cu un scalpel nr. 11, 12,
sau 15. incizia trebuie s fie efectuat adnc prin periost pn la os. Dac tumefacia este
fluctuent, puroiul iese imediat, urmat de snge. Uneori, apare doar un exudat
serosanguinolent, lucru acceptabil de altfel. Dac tumefacia nu este fluctuent, secreia
predominant este cea hemoragic.
Drenajul
Dup incizia iniial, poate fi plasat n apropierea acesteia un mic pansament
hemostatic, apoi se deschide pentru a lrgi tractul de drenaj. Aceast procedur este indicat
pentru tumefacii extinse; incizia iniial i lrgirea consecutiv ofer, de obicei, un drenaj
suficient. Dac este necesar un dren datorit drenajului iniial limitat, se plaseaz n incizie o
bucat tiat n form de I sau de ferig dintr-o dig de cauciuc sau o bucat de fa cu
iodoform (sutura este opional). Drenul trebuie ndeprtat dup 2-3 zile; dac nu este suturat,
pacientul i-l poate scoate singur.

Chirurgia apical
Chirurgia apical este realizat de obicei pentru a ndeprta o poriune din rdcin cu
un spaiu canalar nedebridat sau pentru a obtura retrograd canalul atunci cnd un sigiliu nu
poate fi finalizat ortograd (prin coroan). Uneori, este suficient doar un chiuretaj apical fr
rezecie radicular.
Indicaii
n general, exist trei indicaii:
1. eec terapeutic probabil prin abordare nechirurgical
2. reluarea tratamentului pentru un tratament al canalului radicular nereuit este
imposibil de realizat sau nu s-ar obine rezultate mai bune
3. este indicat biopsia.
Chirurgia apical poate fi necesar n urmtoarele situaii.
Probleme anatomice
Un canal ce nu poate fi negociat, blocajul, sau curbura sever radicular pot mpiedica
o instrumentare sau obturaie adecvat. Tratamentul convenional sau reluarea tratamentului
(dac este posibil) canalului radicular nainte de chirurgie crete rata de succes a procedurii
chirurgicale. ns, dac nici una nu este realizabil, poate fi necesar ndeprtarea poriunii

72

neinstrumentate i neobturate de rdcin, sau realizarea unei obturri pe cale invers a


canalului. Perforarea anatomic a apexului radicular prin esutul osos (fenestraie), dei rar,
poate necesita aplicarea procedurilor chirurgiei apicale dup tratamentul canalului radicular.
Uneori, chiar dup o obturaie aparent corespunztoare, se menine disconfortul i inflamaia
dac apexul radicular protruzeaz prin os. Aceast situaie este corectat prin secionarea
oblic spre interiorul esutului osos.
Ocazional, instrumentarea sau obturaia este compromis prin resorbia extensiv a
rdcinii apicale. n acest caz, poate fi necesar expunerea rdcinii, ndeprtarea ariei de
resorbie i, apoi, retroobturarea rdcinii.
Erorile procedurale
Ruptura

instrumentelor,

apariia

proeminenelor,

perforaiile

obturaiile

supradimensionate grosolane pot duce la eecul tratamentului canalului radicular, necesitnd


intervenia chirurgical. Obturaiile supradimensionate moderate nu reprezint, ele nsi, o
indicaie chirurgical; dac simptomele persist sau se accentueaz sau dac vindecarea nu
apare radiologic, este necesar, frecvent, intervenia chirurgical.
Materiale ce nu pot fi ndeprtate din canal
Atunci cnd este posibil, se recomand reluarea tratamentului n caz de eec
terapeutic. Totui, tifturile sau pilonii definitivi sau materialele de obturaie radiculare ca de
exemplu, conurile de argint, amalgamul, sau pastele neabsorbabile mpiedic, deseori,
reluarea tratamentului. Cea mai bun alternativ este abordarea chirurgical, incluznd chiar
obturaia captului terminal radicular.
Fracturile radiculare apicale
Dei segmentarea apical aprut ca urmare a fracturilor orizontale posttraumatice se
vindec, de obicei, fr intervenie terapeutic, uneori canalul apical devine necrotic i nu se
poate trata. n aceste cazuri, aceast poriune apical va necesita ndeprtare chirurgical.
Chirugia exploratorie
Uneori, chiar dup un tratament al canalului radicular aparent corespunztor, nu apare
vindecarea, sau pacientul prezint n continuare disconfort. Chirurgia exploratorie poate
evidenia fracturi verticale radiculare nedetectate, orificii adiionale apicale i laterale (posibil
canale uitate), perforaii, ramificaii apicale, supraobturaiile sau alte cauze de eec. Odat ce
cauza a fost determinat, problema este corectat, sau dac reapare eecul, se intreprinde
extracia sau amputaia radicular. Chirugia exploratorie trebuie iniiat, doar dup ce cauzele
corectabile nechirurgical sunt eliminate. Exemple de astfel de cauze sunt canale omise, dini

73

crpai, traumatisme ocluzale, durere iradiat (de la un alt dinte) sau debridare sau obturare
necorespunztoare.
Biopsia
Dei majoritatea afeciunilor patologice asociate apexului sunt endodontice, pot apare
leziuni neendodotice. De aceea, exist situaii n care este indicat biopsia. Oricare din
situaiile urmtoare pot fi candidate ale biopsiei:
radiotransparen periapical fr etiologie pulpar clar
anestezie sau parestezie labial
apariia de pulp vital la preparaia accesului sau la testare
istoric de malignitate
imagine radiografic ce nu ndeplinete criteriile de afectare endodontic.
Contraindicaii
Contraindicaiile sunt relativ puine. Exist patru mari categorii: (1) factori anatomici,
(2) complicaii medicale sau sistemice, (3) folosirea abuziv a chirurgiei, (4) cauz
neidentificat a eecului terapeutic.
Factorii anatomici
Inaccesibilitatea ariei de aplicare a procedurii chirurgicale datorit localizrii dintelui,
unor zone ca sinusul maxilar sau fosele nazale, configuraiei osoase neobinuite sau
proximitii pachetelor vasculo-nervoase pot reprezenta contraindicaii sau, cel puin impun
precauie sau abordri speciale. De exemplu, o creast extern oblic groas asociat unui
molar mandibular sau apexul n vecintatea canalului mandibular pot compromite accesul
chirurgical. Aceti factori depind, de asemenea, de ndemnarea operatorului. Alte situaii
care pot contraindica chirurgia apical sau pot influena abordurile chirurgicale includ
lungimea foarte scurt a rdcinii (imposibilitatea apicoectomiei), boal parodontal sever
(prognostic sumbru, chiar cu chirurgie) sau dinte ce nu poate fi restaurat.
Complicaii medicale sau sistemice
Probleme de sntate sistemice serioase sau anxietate extrem fac pacientul s fie un
candidat prost pentru chirurgie. Chirurgia poate fi contraindicat i la pacienii cu afeciuni
hematologice, boli n stadiul terminal, diabet necontrolat, sau afeciune cardiac sever, sau la
cei imunocompromii.
Utilizarea abuziv a chirurgiei
Aa cum s-a menionat anterior, chirurgia nu este indicat atunci cnd abordarea
nechirurgical poate fi reuit. Managementul chirurgical al tuturor afeciunilor periapicale

74

accesibile sau al leziunilor mari periapicale nu este raional. n aceste situaii, tratamentul
canalului radicular rezolv problemele fr a supune pacientul la o traum suplimentar.
Cauzele neidentificate ale eecului terapeutic
Este important de reinut c, utilizarea chirurgiei pentru a corecta eecul unui
tratament fr a cunoate cauza este puin probabil s fie reuit.

Secvena timpilor chirurgiei apicale


Secvena tipic a pailor urmai n chirurgia apical este urmatoarea:
1. Stabilirea cii de acces
2. Incizia i realizarea lamboului
3. Accesul apical
4. Chiuretajul periradicular
5. Rezecia radicular terminal
6. Preparaia (retrograd) i restauraia terminal
7. nchiderea lamboului i suturarea inciziei
8. ngrijirile postoperatorii i recomandri
9. ndeprtarea suturilor i evaluarea.

Stabilirea cii de acces


Primul stadiu necesit expunerea cmpului operator prin incizia i realizarea unui
lambou din esutul moale gingival, mucoas i periostul supraiacente. O incizie i un lambou
bine realizate ofer un acces chirurgical bun i duce la o vindecare grabnic. Se utilizeaz
urmtoarele criterii i principii generale:
1. Aportul sanguin adecvat esuturilor lamboului este asigurat printr-o baz larg de
inserie.
2. Inciziile deasupra defectelor osoase sau a leziunilor periapicale sunt evitate; ele pot
genera fenestrri postoperatorii ale esutului moale sau dehiscena suturii.
3. Lamboul este realizat pentru un acces maxim prin evitarea unei inserii limitate.
4. Trebuie evitate unghiurile ascuite la nivelul lamboului. Colurile ascuite sunt dificil
de repoziionat i suturat i pot deveni ischemice i se pot deira, ducnd la o
vindecare ntrziat i, chiar la formarea esutului cicatricial.
5. Inciziile i realizarea lamboului includ periostul ca parte a lamboului. Orice pri sau
resturi celulare de periost neridicate cu lambouul vor sngera, compromind
vizibilitatea.

75

6. Papila interdentar nu trebuie despicat (incizia nu trebuie realizat prin aceasta). Ea


trebuie inclus sau exclus din abord; despicarea poate duce la deirarea esuturilor.
7. Inciziile verticale sunt extinse pentru a permite deprttorului s se sprijine pe os i s
nu afecteze poriuni ale lamboului.
8. Se utilizeaz o incizie minim care s cuprind cel puin un dinte de fiecare parte a
cmpului operator.
Dei exist multe scheme de realizare a abordului, trei ndeplinesc necesitile chirurgiei
apicale: abordul submarginal curb (semilunar), abordul submarginal dreptunghiular
(Leubke-Oschenbein) i abordul mucoperiostal total (sulcular).
Abordul submarginal curb. Acest abord este uor curbat, de form semilunar
realizat printr-o incizie orizontal n mucoasa adiacent, cu convexitatea n vecintatea
marginii gingivale libere. Este simplu i uor de realizat oferind acces spre apex fr a
influena esuturile din vecintatea coroanelor. Dezavantajele sale constau n accesul limitat
cu vizibilitate slab, n ruptura colurilor inciziei dac se ncearc mrirea accesului prin
tracionarea esuturilor, i ancorarea inciziei direct deasupra leziunii dac defectul chirurgical
este mai mare dect s-a anticipat. Marginile inciziei se vindec frecvent prin cicatrice.
Abordul submarginal curb este limitat de prezena frenum-ului, inserilor musculare sau
proeminenelor canine sau ale altor oase. Datorit multiplelor probleme, n general, nu se
indic aceast cale de abord.
Abordul submarginal. Acest abord triunghiular sau dreptunghiular este un abord
submarginal curb modificat. Se realizeaz o incizie orizontal festonat la nivelul gingiei
adiacente continuat de una sau dou incizii verticale. Acest abord este cel mai frecvent
utilizat la nivelul regiunii maxilare anterioare. Cerinele sunt prezena unei gingii de 4 mm i
un bun status paradontal.
Acest abord ofer un acces i o vizibilitate mai bune dect cele obinute prin abordul
submarginal curb, i un risc mai mic de incizie a esuturilor deasupra defectului osos.
Dezavantajele constau n posibila cicatrizare prin esut fibros i sngerare ale marginilor de la
nivelul cmpului operator. De asemenea, ofer o vizibilitate mai slab dect lambouul
mucoperiostal total.
Abordul mucoperiostal total. Abordul mucoperiostal (sulcular) total este o incizie la
nivelul crestei gingivale cu ridicarea complet a papilelor interdentare, marginii gingivale
libere, a gingiei adiacente i mucoasei alveolare. Poate avea o singur (abord triunghiular) sau
o dubl (abord dreptunghilar) incizie vertical. Permite un acces i o vizibilitate maximale,

76

previne incizia deasupra unui defect osos, i are o tendin mai sczut la sngerare. Acest
abord permite chiuretajul parodontal, netezirea rdcinii i remodelarea osoas, i se vindec
cu formarea unei cicatrici minime. Dezavantajele lui constau n dificultatea de nchidere i
suturare, i alterarea (de lungime i form) a marginii libere gingivale, ca i, de asemenea, n
posibila hipotrofie gingival postoperatorie, expunnd marginile coronare.
Incizia i realizarea lamboului
Se realizeaz o incizie cu un scalpel nr. 15 sau altul corespunztor. Pentru a preveni
ruptura n cursul ridicrii lamboului, incizia trebuie realizat prin periost pn la os. esutul
este ridicat cu ajutorul unui elevator periostal ascuit ncepnd de la incizia vertical i apoi
continund cu componenta orizontal. Deoarece periostul este ridicat ca parte integrant a
lamboului, elevatorul trebuie s fie n contact ferm cu osul pe msur ce esutul este desprins,
folosind o for ferm controlat. esutul este ridicat pn la obinerea unui acces i o
vizibilitate adecvate la cmpul operator concomitent plasndu-se un retractor la nivelul osului.
Accesul apical
Realizarea accesului apical este urmtorul pas. n majoritatea cazurilor, osul a fost
resorbit, fiind vizibil o leziune de esut moale sau cu ajutorul unei sonde prin explorare se va
localiza zona apical. Dac zona resorbit este mic, marginile pot fi ndeprtate i lrgite prin
utilizarea unei dalte de os ascuite sau cu o frez rotund, pn cnd este vizibil apexul. Dac
exist o distrucie osoas limitat, radiografiile n asociaie cu topografia anatomic radicular
i osoas vor ajuta la localizarea apexului. ndeprtarea osului cu ajutorul frezei se realizeaz
sub irigaie salin steril abundent.
Chiuretajul periradicular
Urmtorul pas const n ndeprtarea esutului moale patologic din jurul apexului prin
chiuretaj. Acest lucru este necesar pentru
Obinerea accesului i a vizibilitii spre apex
ndeprtarea esutului inflamat
Obinerea unei fragment de biopsie pentru examenul histologic
Diminuarea hemoragiei.
esutul ndeprtat trebuie supus unei examinri histologice i diagnosticrii.
esutul trebuie desprins cu grij, ideal fr a fi rupt, cu ajutorul unei chiurete ascuite
corespunztoare ca dimensiune. Acest proces ar trebui s lase o cavitate osoas curat.
Poriunile de esut restante nu trebuie s compromit vindecarea. Aportul sanguin la dintele
adiacent trebuie pstrat. Apoi, se examineaz apexul pentru a determina necesitatea i abordul
pentru rezecia sau reparaia radicular terminal.
77

Rezecia radicular terminal


Urmeaz apoi rezecia radicular terminal. Ea implic rezecia poriunii apicale a
rdcinii. Acest pas este deseori parte integrant a chirurgiei periradiculare i are dou
indicaii:
Realizarea accesului canalar pentru examinare i posibila plasare a unei restauraii
radiculare terminale. Rdcina este de obicei secionat oblic pentru a oferi vizibilitate
i un acces complet la poriunea terminal a rdcinii.
Pentru a ndeprta poriunea netratat de canal. Aceast procedur poate fi necesar la
pacienii cu rdcini dilacerate sau cu canale blocate sau cu proeminene, sau n cursul
accesului la esutul lingual sau palatin.
Secionarea apical este realizat cu o frez conic fisur la vitez nalt sub irigaie salin
steril. Seciunea oblic trebuie s aib o inclinare de aproximativ 45 pe direcia faciolingual. n general, cantitatea de rdcin ndeprtat depinde de necesitatea realizrii unei
apicoectomii. Totui, trebuie ndeprtat suficient apex radicular pentru
A obine accesul spre suprafaa radicular palatino-lingual.
Orientarea canalului spre centrul rdcinii secionate.
Expunerea canalelor i fracturilor adiionale. Dac au fost descoperite canale sau
fracturi, apexul trebuie redus mai mult pentru eliminarea acestora.

Preparaia i restauraia radicular terminal


Este indicat preparaia i restauraia radicular terminal atunci cnd nu pare a fi
adecvat un sigiliu apical. Se realizeaz o preparaie de clasa I pe o adncime de 2-3 mm la
nivelul canalului. O anatomie apical radicular mai complicat poate necesita alte tipuri de
preparaii. Recent, s-au introdus instrumentele ultrasonice pentru preparaia retrograd.
Acestea ofer, n unele situaii, unele avantaje de control i facilitare a utilizrii, i permit o
mai mic secionare oblic a apexului radicular i o ndeprtare mai restrns.
Se insereaz apoi, un material de restauraie retrograd, n cavitatea preparat. Aceste
materiale trebuie s fie
Bine tolerate de ctre esutul apical
Neresorbabile i s aib o capacitate de sigilare bun
Uor de insertat
Neafectate de umezeal
Vizibile radiologic.

78

Se folosesc frecvent amalgamul (preferabil fr zinc) i Super EBA. S-au mai folosit gutaperca, Cavit, IRM, compozitul i agregatul mineral de trioxid, ns cu mai puine rezultate
reuite.
nchiderea lamboului i suturarea
Apoi, lambouul este plasat n poziia sa iniial i se aplic o presiune digital
moderat timp de 5 minute peste un pansament umed. Aceasta permite expresia unei
hemoragii cu originea sub lambou, adaptarea iniial, o mai uoar suturare i o mai mic
sngerare i tumefiere postoperatorie.
Sutura este frecvent realizat cu mtase, dei i alte fire sunt acceptate, inclusiv 4-0
absorbabil. Exist mai multe tehnici de suturare, inclusiv n saltea ntrerupt i continu.Sunt
folosite de obicei suturile ntrerupte. La acestea, acul trece mai nti prin esutul lamboului i
apoi prin esutul nedetaat; suturile sunt legate printr-un nod simplu chirurgical. Nodul nu va
fi realizat peste linia de incizie deoarece poate produce iritaie i inflamaie, ntrziind
vindecarea.
ngrijiri postoperatorii i recomandri
Se transmit pacientului att recomandri orale ct i scrise. Recomandrile trebuie
scrise ntr-un limbaj simplu, de neles. Ele trebuie s diminueze anxietatea pacientului cu
privire la sechele postoperatorii normale prin noiuni despre promovarea vindecrii i a
confortului.
Urmtoarele informaii reprezint recomandri pentru pacieni. Noiunile din
paranteze precedate de Not sunt destinate practicianului i nu pacientului.
1. Este normal o uoar tumefiere i modificare a culorii mucoasei. Se poate folosi o
bucat de ghea aplicat pe suprafaa extern a feei sub o uoar presiune timp de 20
minute, cu 5 minute pauz, pn seara la culcare. [Not: Gheaa i presiunea (mai ales)
diminu sngerarea i tumefacia i asigur un efect analgezic.]
2. Este normal apariia unei sngerri minore. Dac sngerarea crete n volum, se
plaseaz un tampon de fa umezit i se aplic o presiune digital timp de 15 minute.
Dac sngerarea continu se apeleaz la un specialist.
3. Nu se ridic buza pentru a se inspecta zona. Suturile sunt legate imediat sub buz i
pot fi rupte.
4. ncepnd din ziua urmtoare, se cltete uor gura de trei-patru ori pe zi, cu o soluie
de o lingur de sare de buctrie dizolvat n ap cald. Este important splatul cu
grij pe dini, ns periajul dentar viguros poate afecta plaga operatorie. Seara la
culcare trebuie spalai dinii i folosit aa dentar pe toate zonele, cu excepia zonei
79

operate. Urmtoarea sear se poate realiza, cu mare atenie, periajul dentar a dinilor
corespunztori ariei operate.
5. Se urmeaz o diet uoar, mestecnd pe partea opus. Se beau multe lichide i se
mnnc alimente moi ca de exemplu, brnz de vaci i iaurt, ou i ngheat. [Not:
Sunt eseniale, dup intervenia chirurgical, o diet i un aport lichidian
corespunztoare. Pacienii i pierd de obicei apetitul dup intervenie, fiind necesar
ncurajarea de a mnca i a bea.]
6. Este normal apariia unui uor disconfort. Dac s-a prescris medicaie antalgic, se
vor respecta recomandrile. Dac nu s-a indicat nici o medicaie antalgic, se iau, dac
este necesar, medicamentele preferate eliberate fr prescripie medical. Dac nu sunt
destul de eficiente, se apeleaz la un specialist. [Not: Surprinztor, durerea este mic
deseori dup intervenia chirurgical endodontic nefiind necesare analgezice
puternice.]
7. Nu se fumeaz n primele trei zile dup intervenie.
8. Dac apare o tumefacie sau o durere excesiv, sau apare febra, se apeleaz imediat, la
un specialist. [Not: Tumefacia , durerea excesiv sau febra indic o infecie (foarte
rar) ce necesit antibioterapie sau un alt procedeu terapeutic. Trebuie realizat un
consult al pacientului.]
9. Respectai programarea la control pentru scoaterea firelor de sutur. [Not: Firele de
sutur sunt scoase la 3-6 zile dup intervenie.]
10. Se apeleaz la un specialist dac apar acuze sau exist unele nelmuriri.

Vindecarea
Intervenia chirurgical presupune manipularea unor esuturi sntoase. Repunerea la
loc a acestor esuturi permite vindecarea de prim intenie. Manipularea att a esuturilor moi
(periost, mucoasa gingival i alveolar), ct i a esuturilor dure (dentin, cement, ligament
parodontal i os) se realizeaz n cursul inciziei, diseciei i exciziei.

esutul moale
Stadiile iniiale ale vindecrii implic reacii de coagulare i inflamaie i constau n
elemente celulare i chimice. Mecanismul de coagulare este important deoarece are la baz
conversia fibrinogenului n fibrin; sub presiune cheagul formeaz un strat subire. Eecul

80

coagulrii duce la sngerare la nivelul plgii. Componenta inflamatorie a vindecrii este


reprezentat de o reea complex de elemente intrinseci i extrinseci.
Vindecarea iniial epitelial const n formarea unei bariere epiteliale, format din
straturi de celule epiteliale ce depind nutritiv de esutul conjunctiv subiacent. Stratul epitelial
migreaz de-alungul reelei de fibrin pn ia contact cu celulele epiteliale situate n marginea
opus a plgii operatorii, formnd o punte epitelial.
Componenta tisular conjunctiv provine din fibroblati, difereniai din celulele
ectomezenchimale i atrai la nivelul plgii operatorii prin mediatori celulari i umorali.
Vasele sanguine adiacente asigur nutrienii necesari fibroblatilor i precursorilor lor, care
elaboreaz colagenul, iniial de tipul III, apoi de tipul I. Macrofagele au rol major n acest
proces. Pe msur ce se realizeaz vindecarea, scade numrul fibroblatilor, acompaniat de
dezagregarea i reagregarea colagenului ntr-o reea mai organizat.

esutul dur
Ca i pentru esutul moale, rspunsul esutului dur se bazeaz pe fibroblast, ducnd la
sinteza de substan fundamental, cement i formarea matricei osoase. Depozitarea de
cement nou de ctre cementoblaste ncepe la circa 12 zile dup intervenia chirurgical.;
uneori, dentina rezecat i chiar unele materiale de restauraie retrograde pot fi acoperite de un
strat subire de cement. Dentina expuns acioneaz ca o for inductoare pentru noul cement
ce se formeaz de la periferie spre centru.
Vindecarea osoas ncepe prin proliferarea celulelor endosteale ntr-un cheag din plaga
operatorie. La 12-14 zile, apare o reea trabecular i osteocitele, conducnd la o rapid
maturare a matricii de colagen n decurs de 30 de zile. Acest proces se realizeaz dinspre
interior spre exterior, finalizndu-se prin formarea unui os lamelar matur, vizibil radiologic.

Chirurgia corectiv
Aceste proceduri sunt, n special, destinate corectrii defectelor patologice i
iatrogene.

Indicaii
Erori procedurale
Corectarea perforaiilor radiculare prezint deseori o dificultate mai mare dect
procedurile destinate doar poriunii terminale radiculare. Tipic, aceste accidente apar n cursul

81

accesului, preparaiei canalare, sau procedurilor restaurative (de obicei plasarea unui tift). Ele
necesit un management restaurativ ca de altfel i unul endodontic.
Localizarea perforaiei este deseori un factor limitativ al reuitei tratamentului. Dac
defectul este situat n aria proximal radicular, n imediata vecintate a dintelui adiacent,
reparaia este o problem; accesul la acesta este dificil fr a afecta dintele adiacent. Acest
lucru este valabil mai ales pe suprafaa lingual a dinilor mandibulari. ns, defectele situate
pe suprafaa facial sunt mai uor i mai cu succes tratate.
Perforaiile resobtive
Perforaiile resorbtive apar, tipic, n treimea cervical a rdcinii ca sechele la
traumatisme sau la procedurile interne de albire. Defectele pot fi localizate la nivelul
suprafeei radiculare sau pot comunica cu canalul.
Tehnic
Reparaia acestor defecte pune probleme deosebite. Deseori un defect de pe
suprafaa radicular cuprinde suprafaa palatin sau lingual, compromind accesul i
hemostaza. Reparaia este frecvent realizat cu amalgam, sau, dac cmpul poate fi
meninut uscat, cu ionomer de sticl sau agent ligant al dentinei cu rin compozit.
Materialele estetice sunt preferate pentru reparaiile faciale deoarece amalgamul poate fi
observat ca un tatuaj.
Dac tiftul perforeaz rdcina, trebuie redus astfel nct s fie cuprins n totalitate n
structura radicular. Apoi defectul este reparat cu amalgam sau Super EBA; amalgamul poate
fi corodat ca urmare a reaciile electrolitice determinate de neasemnarea metalelor tiftului i
amalgamului.
Reparaiile poriunii cervicale ale rdcinii sunt deseori cele mai dificile de realizat i
meninut deoarece comunicarea cu anul gingival duce la colapsul. Acest lucru nseamn c
tratamentul parodontal (ca de exemplu alungirea coroanei) este necesar concomitent cu
reparaia.

Amputaia, hemisecia i bicuspidarea radicular


Cele dou tipuri de intervenii descrise nainte, incizia pentru drenaj i chirurgia
apical, implic aciunea doar asupra osului, esuturilor moi i rdcinii; aceast ultim
intervenie presupune o aciune asupra coroanei.

82

Amputaia radicular reprezint ndeprtarea unei sau mai multor rdcini a unui
dinte multiradicular. Rdcina afectat (sau rdcinile) sunt secionate la nivelul
jonciunii cu i n coroan. n general, aceast procedur este realizat n molarii maxilari,
dar poate fi aplicat i pe rdcinile mandibulare.
Hemisecia este divizarea chirurgical a unui dinte multiradicular. La molarii
mandibulari, dintele este divizat bucolingual la nivelul bifurcaiei. La molarii maxilari,
diviziunea se face meziodistal, de asemenea, prin bifurcaie. Rdcina cu defect sau
afectat periodontic i poriunea corespunztoare a coroanei sunt apoi ndeprtate.
Bicuspidarea este divizarea chirurgical (asemntoare hemiseciei), dar sunt
pstrate coroana i rdcina celor dou jumti obinute. Aceast procedur poate fi
realizat att la molarii maxilari ct i la cei mandibulari, dar este mai frecvent la dini
mandibulari. Dac defectul osos sever sau distrucia structurii osoase este limitat, iniial,
la aria bifurcaiei, hemisecia i chiuretajul bifurcaiei permit pstrarea ambelor jumti.
Fiecare jumtate poate fi restaurat pentru a semna cu un bicuspid, de unde termenul de
bicuspidare.
Amputaia radicular sau hemisecia
Indicaii
Deplasare datorat unui defect osos sever ca urmare a unei afeciuni parodontale
asociat cu rdcina sau bifurcaia, nici una dintre ele nefiind tratabil
Una sau mai multe rdcini sunt imposibil de tratat att prin mijloace
convenionale ct i prin chirurgie datorit unor instrumente rupte, perforaiilor
sau canalelor calcificate
Rdcina nu este tratabil ca urmare a cariilor, resorbiei sau unei perforaii severe
Fractur radicular vertical
Segmentul dentar este de importan strategic i poate fi restaurat doar dac
cealalt rdcin sau coroan este ndeprtat
Contraindicaii
Suport osos insuficient pentru rdcina sau rdcinile restante
Fuziunea sau proximitatea celeilalte rdcini astfel c secionarea rdcinii nu este
posibil
Prezena unor dini de sprijin puternici (dintele afectat trebuie extras i plasat o
protez)

83

Bicuspidarea
Indicaii
Perforaia bifurcaiei
Afectare a bifurcaiei cauzat de o boal parodontal
Carii cervicale bucolinguale la nivelul bifurcaiei
Contraindicaii
Bifurcaie adnc (tavan gros al camerei pulpare)
Jumtate nerestaurabil
Boal parodontal (fiecare jumtate trebuie s fie parodontal curat)
Imposibilitatea continurii tratamentului canalului radicular la cealalt jumtate
Fuziune radicular
Tehnic
Att la dinii mandibulari ct i la cei maxilari, amputaia radicular este realizat
printr-o seciune orizontal pentru a separa rdcina de coroan. Coroana rmne intact, iar
segmentul radicular este ndeprtat. De aceea coroana este n consol deasupra segmentului
radicular extras. O alt abordare se realizeaz printr-o seciune vertical, coroana dintelui
opus corespunztoare rdcinii ce va fi amputat este remodelat, sczndu-se astfel forele
ocluzive i fcnd procedura mai uoar. Pe msur ce coroana este modelat, o frez este
introdus oblic n rdcin, ducnd la un contur anatomic mai bun.
Hemisecia se realizeaz printr-o secionare vertical prin coroan pn la bifurcaie.
Rezult o complet separaie a a prii hemisecionate(coroan i rdcin) de segmentul
dentar ce este pstrat. Aceste tehnici pot sau nu s necesite un lambou. Deseori, dac rdcina
este afectat periodontic, se ndeprteaz fr lambou. Dac se indic remodelarea osoas,
este necesar un lambou nainte de realizarea rezeciei radiculare. Deseori se realizeaz un
lambou sulcular fr incizia vertical. Totui, oricnd exist unele incertitudini, trebuie
realizat un lambou; acest lucru este de ajutor ntotdeauna.
Prognostic
Fiecare caz este unic i are un prognostic diferit n funcie de situaie. Rezultatele
ndeprtrii rdcinii sunt bune, cu toate c unii le-au considerat doar satisfctoare. Reuita
este definit de pstrarea dintelui n absena oricrei patologii. Succesul depinde de urmtorii
factori:
Diagnostic
Selecia cazurilor

84

Respectarea indicaiilor i contraindicaiilor


Secionarea i preparaia dintelui fr o alt afectare
Restauraia
Foarte important, igiena oral bun
De asemenea, eecurile depind de
Carii (cea mai frecvent cauz de eec)
Fracturi radiculare
Fore ocluzive excesive
Proceduri restaurative slab calitative
Probleme endodontice netratabile
Boal parodontal
Dac procedurile sunt realizate corect i dintele este restaurat corect, factorul major ce
influeneaz succesul este igiena oral a pacientului. Pacientul trebuie s fie doritor i
capabil de a ndeplini proceduri accesorii de prevenire a acumulrii tartrului, mai ales n
zona adiacent celei care a fost odat bifurcaia. Nerealizarea acestui lucru va duce la
formarea unor carii netratabile sau la boal parodontal. Dentistul trebuie s conving
pacientul s menin aceast arie fr depunere de tartru. Un tratament ce a fost reuit
timp de 5 ani poate eua mai trziu. De aceea, stabilirea reuitei sau eecului trebuie s fie
precaut i s se extind pe mai muli ani.

Cazurile ce trebuie ndrumate spre specialist


Dei procedurile descrise n acest capitol par a fi simple, chirurgia endodontic
necesit training, experien i ndemnare chirurgical considerabil. Astzi se acord o
atenie deosebit standardelor ingrijirilor i litigiilor. Acest lucru mpreun cu existena
specialitilor experimentai nseamn c dentistul generalist trebuie examineze cu atenie
rezultatele expertizei sale i s evalueze cu acuratee dificultatea cazului nainte de a pune n
practic procedura chirurgical. Aceste intervenii sunt, de obicei, ultima ans de pstrare a
dintelui i necesit un nivel nalt de cunotine i analizare pentru a asigura reuita. Lipsa
trainingului poate duce nu numai la pierderea dintelui ci i la afectarea structurilor adiacente,
la parestezie prin injurie nervoas, la perforaii ale sinusului, la fenestraii ale esutului moale
i la complicaii postoperatorii hemoragice i infecioase.

85

n multe situaii, accesul la cmpul operator este dificil i chiar posibil hazardat.
Leziunile foarte vechi largi pot influena structurile adiacente, necesitnd tehnici speciale
pentru rezoluie. Pachetul vasculo-nervos din vecintatea molarilor, premolarilor mandibulari
i vrfurilor radiculare palatine maxilare predispune la parestezie i hemoragie excesiv
postoperatorie. Tratamentul problemelor endodontice din aceste zone impun o evaluare
preoperatorie atent i o ndemnare chirurgical considerabil. Prezena unei corticale osoase
groase i a proeminenelor osoase de-a lungul mandibulei i la nivelul palatului, frenum-ului
i inseriilor musculare, a fenestraiilor corticalei osoase i a variatelor caviti sinusale
necesit o ndemnare chirurgical considerabil i experien pentru a realiza accesul la
majoritatea dinilor.
n concluzie, majoritatea procedurilor chirurgicale endodontice necesit mai mult
training i experien dect cele ctigate prin programa stomatologic. Fr training-uri
adiionale postuniversitare i experien, aproape la toate cazurile ce implic intervenii
endodontice convenionale (ca de exemplu, incizia pentru drenaj) trebuie luat n considerare
ndrumarea spre un specialist.
Foarte important este diagnosticarea corect, algoritmul terapeutic, evaluarea
cazurilor, stabilirea prognosticului i evaluarea la fiecare control. Dentistul generalist ar trebui
s cunoasc aceste noiuni dar poate opta pentru ndrumarea sau un consult al unui specialist
endodontist. Specialistul este mai n msur s ndeplineasc aceste scopuri ca de altfel s
evalueze rezultatul pe termen scurt i lung.

86

Capitolul 5. ACCIDENTE DATORATE PROCEDURILOR ENDODONTICE

Tratamentul canalului radicular, ca de altfel alte discipline stomatologice, este asociat


uneori unor circumstane nedorite sau neprevzute; acestea sunt denumite, n general,
accidente datorate procedurilor. Totui, nici ruptura radicular din cursul procedurilor
chirurgicale orale i nici expunerea mecanic a pulpei din cursul preparaiei cavitare n-ar
trebui s-i mpiedice pe specialitii competeni n realizarea acestor proceduri.
Cunoaterea factorilor etiologici implicai n aceste accidente este esenial pentru
prevenirea lor. n plus, trebuie reinute metodele de recunoatere i tratament ca de asemenea,
efectele acestor accidente asupra prognosticului. Cele mai multe probleme pot fi evitate prin
respectarea principiilor de baz ale diagnosticului, planului de tratament, preparaiei
accesului, currii i modelrii, obturaiei, i preparaiei ulterioare ale cavitii.
Exemple de accidente n cursul procedurilor sunt nghiirea sau aspirarea de
instrumente endodontice, perforaia radicular sau coronar, formarea de prag, detaarea
instrumentelor, supra- i subobturarea canalelor radiculare, i fractura vertical a rdcinii.
Practicianul atent i va folosi cunotinele, dexteritatea, intuiia, rbdarea la limitarea acestor
accidente. n cazul apariiei unui accident n cursul tratamentului canalului radicular, pacientul
va fi informat asupra procedurilor care vor urma, ca de altfel asupra modalitilor de terapie
alternative i a efectului acestui accident asupra prognosticului. Un practician competent
nva din experienele trecute i aplic cele nvate n ncercrile ulterioare. n sfrit, un
practician care i cunoate limitele va recunoate cazurile potenial dificile i, pentru evitarea
unei erori de procedur (sau dac aceast eroare a fost deja comis), va ndruma pacientul
spre un endodontist. Beneficiarul va fi pacientul, care va primi cel mai bun tratament.
n acest capitol vor fi discutate diferite tipuri de accidente procedurale care pot
aprea n diverse etape ale ale tratamentului canalului radicular, de la etiologie la
profilaxie i tratament. n plus, se vor descrie efectele acestor accidente asupra
prognosticului pe termen scurt i lung.

Perforaiile din cursul preparaiei accesului


Obiectivul principal al accesului spre cavitate este realizarea unui traiect rectiliniu i
liber spre foramenul apical. Accidente, ca de exemplu ndeprtarea excesiv de esut dentar

87

sau perforaia, apar n cursul ncercrilor de a localiza canalele, sau ca rezultat direct al
eecului obinerii unui acces rectiliniu spre canale.

Cauze
n ciuda variaiilor anatomice ale configuraiei dinilor, camera pulpar, n cele mai
multe cazuri, este situat n centrul coroanei. Sistemul pulpar este localizat n axul lung al
dintelui. Neluarea n consideraie a gradului de inclinare axial a dintelui fa de dinii
adiaceni i osul alveolar poate duce la cavitaie sau la perforaie a coroanei sau rdcinii la
diferite nivele. Imposibilitatea meninerii frezei paralel cu axul lung la dintelui poate produce
de asemenea, cavitaie sau perforaie. Aceast problem apare frecvent atunci cnd
practicanul este obligat s se ghideze dup imaginea reflectat ntr-o oglind intraoral la
realizarea preparaiei accesului de exemplu, la dinii maxilari i mandibulari anteriori. n
aceste situaii, tendina natural este de a deprta freza de axul lung al rdcinii pentru a
obine o imagine mai bun prin oglind. Relaia de paralelism dintre frez i axul lung al
dintelui trebuie meninut n cursul preparaiei accesului. Neverificarea orientrii deschiderii
accesului n cursul preparaiei poate duce la perforaie. Practicianul trebuie s verifice
periodic respectarea relaiei frez dinte. Mijloacele accesorii ale evalurii progresiunii sunt
reprezentate de radiografii i iluminarea prin fibr optic.
Cutarea camerei pulpare sau a orificiilor canalare printr-o cavitate de acces incomplet
preparat poate duce la accidente. Nerecunoaterea momentului n care freza trece printr-o
camer pulpar mic sau aplatizat (asemntoare unui disc) la un dinte cu rdcini multiple
poate produce cavitaia sau perforaia bifurcaiei.
Forma coroanei este deseori neparalel cu axul lung al dintelui; direcionarea frezei
de-a lungul formei nealiniate poate genera o perforaie coronar sau radicular.
Prevenie

Examenul clinic
Este foarte important cunoaterea n detaliu a morfologie dintelui, att a suprafeei
externe ct i a celei interne i a relaiilor dintre ele. Apoi localizarea i inclinaia dintelui
trebuie raportat al dinii adiaceni i osul alveolar pentru a evita realizarea unui acces
necorespunztor. n plus, radiografiile dinilor din diferite unghiuri ofer informaii despre
mrimea i extinderea camerei pulpare i despre prezena unor modificri interne precum
calcificri sau resorbii. Radiografia este o proiecie bidimensional a unui obiect
tridimensional; prin variaia unghiului orizontal de expunere se obine o imagine, cel puin

88

distorsionat a celei de a treia dimensiune, de ajutor prin oferirea de informaii anatomice


adiionale.

Proceduri operatorii
Utilizarea unei digi de cauciuc n cursul tratamentului canalului radicular este de
obicei obligatorie. Totui, n situaiile n care se anticipeaz apariia unor dificulti n
localizarea camerelor pulpare (ca de exemplu, dinii deviai, forme dentare disorientate, sau
camere calcificate) se prefer iniierea accesului fr diga de cauciuc datorit unui mai bun
aliniament coroan-rdcin (vezi cap. 12). Astfel, n cazul n care accesul se realizeaz fr
plasarea digii de cauciuc, instrumentele intracanalare ca de exemplu, pilele, frezele sau
broele nu trebuie utilizate dect dup securizarea lor cu o bucat de a dentar Camerele sau
canalele ngustate trebuie cercetate cu atenie, ndeprtndu-se, de fiecare dat, mici cantiti
de dentin.
O alt metod folositoare de izolare i vizualizare a aliniamentului coroan-rdcin
este utilizarea unei digi despicate. Aceast dig este aplicat n regiunea anterioar fr
clema digii de cauciuc sau n regiunea posterioar a sectorului izolaiei dac dintele distal
poate fi prins cu clema. De asemenea, eliminarea clemei metalice din cmpul operator permite
orientarea radiologic a preparaiei accesului coronar.
Pentru a orienta accesul, freza poate fi plasat n orificiul preparaiei (securizat cu
tampoane de vat) i apoi radiografiat. Se obin informaii despre adncimea accesului n
raport cu dispunerea canalului. De reinut este faptul c un canal singular este localizat n
centrul rdcinii. Radiografia facial direct va prezenta raporturile mziodistale; un film
orientat mezial sau distal va arta dispunerea faciolingual. Aceast procedur este folositoare
localizrii micilor canale.
Utilizarea iluminrii prin fibr optic n cursul preparaiei accesului poate ajuta la
localizarea canalelor. Aceast lumin puternic ilumineaz cavitatea n cazul n care
fasciculul este orientat prin deschiderea accesului (lumin reflectat) i ilumineaz baza
(lumin transmis direct) cnd lumina este direcionat pe suprafaa extern a dintelui. n
cel din urm caz, orificiul canalar apare ca o pat nchis. n cazul utilizrii n aceast manier
a iluminrii prin fibr optic, este de folos o baz de acces neted, produs cu o frez de
penetrare direct. O dentin bazal neregulat produs de o frez rotund, oprete lumina
transmis, ducnd la confuzie de interpretare. Utilizarea lupelor sau a unui microscop ajut,
de asemenea, la localizarea unui orificiu mic.

89

Diagnosticare i tratament
Perforaia esuturilor moi ale periodoniului este, de obicei, urmat imediat de hemoragie.
Hemoragia din canal sau camer este dificil de oprit; plasarea unui vrf de hrtie sau
tampon de vat poate crete sau reporni sngerarea. ns, perforarea coroanei, rdcinii
sau bifurcaiei nu produce ntotdeauna, instantaneu, o hemoragie profuz. Osul este relativ
avascular n comparaie cu esutul moale; perforaia mecanic poate produce iniial doar o
hemoragie egal cu cea din esutul pulpar. Perforaiile trebuie depistate precoce, pentru a
evita distrucia ulterioar a esutului periodontal prin instrumente intracanalare i irigani.
Primele semne de perforaie pot fi urmtoarele: (1) durere aprut brusc n cursul
determinrii lungimii de lucru, sub anestezie local adecvat preparaiei accesului; (2)
hemoragie aprut brusc; (3) durere atroce sau gust neplcut n cursul irigaiei cu
hipoclorit de Na; (4) alte semne, incluznd o pil prost poziionat la radiografie, sau un
ligament periodontal indicat de un locator apical, care este mult prea scurt pentru
lungimea de lucru la introducerea iniial a pilei.
Durerea postoperatorie sever, neobinuit, poate aprea ca urmare a procedurilor de
curare i modelare realizate printr-o perforaie nedetectat. La o edin ulterioar, sediul
perforaiei va fi hemoragic datorit inflamaiei esutului nconjurtor. Prognosticul general
al dintelui trebuie evaluat n funcie de valoarea strategic a dintelui, localizarea i
mrimea defectului i potenialul de restituie.
Perforaia la nivelul ligamentului periodontic, n orice zon va avea un efect negativ
asupra prognosticului pe termen lung. Stomatologul trebuie s informeze pacientul asupra
prognosticului i s monitorizeze atent rspunsul periodoniului pe termen lung la terapie.
n plus, pacientul trebuie s cunoasc ce semne sau simptome indic eecul i dac apare
nereuita ce terapie ulterioar se va aplica.
Perforaiile din cursul accesului pun diferite probleme. Cnd apare o perforaie sau
este puternic suspectat, trebuie luat n consideraie trimiterea pacientului la un endodontist.
n general, un specialist stabilete mai bine schema terapeutic i rezolv aceste cazuri. De
asemenea, dup evaluarea pe termen lung, pot fi necesare alte proceduri ca de exemplu
chirurgia, dac ulterior apar eecurile.

90

Perforaia radicular lateral


Situarea i mrimea perforaiei din cursul accesului, sunt variabile importante n
perforaia lateral. Dac defectul este localizat la sau sub nivelul arcadei osoase,
potenialul reparatoriu este bun. Defectul este mai uor de exteriorizat i poate fi reparat
cu material de restauraie standard, ca de exemplu amalgam, ionomer de sticl sau
compozit. Chiuretajul periodontal sau o procedur flap (cu lambou) sunt uneori necesare
pentru a plasa, ndeprta sau nivela excesul de material de restauraie. n unele cazuri, cea
mai bun reparaie este plasarea unei coroane ntregi cu marginea extins apical pentru a
sigila defectul.
Perforaia situat deasupra arcadei osoase, n treimea coronar a rdcinii are, n
general, cel mai prost prognostic. Mijloacele de fixare, deseori, se retrag i se formeaz o
pung parodontal ce se extinde apical pn la cel puin adncimea defectului. Scopul
terapeutic const n poziionarea poriunii apicale a defectului sub arcada osoas. Extensia
radicular ortodontic este, n general, procedura de elecie pentru dinii din zona estetic.
Alungirea coroanei poate fi luat n consideraie atunci cnd rezultatul estetic nu trebuie
compromis sau cnd dinii nvecinai necesit terapie chirurgical periodontic. Restaurarea
intern a acestor perforaii cu agregat de trioxid mineral (ATM) pare c ofer o bun sigilare.
Perforaia bifurcaiei
Perforaia bifurcaiei este de obicei de dou tipuri: direct sau neregulat;
fiecare dintre ele este produs i tratat diferit i au prognostic variat. Perforaia direct
apare de obicei n cursul cutrii orificiului canalar. Este mai degrab un defect de
mpungere a bifurcaiei cu o pil; de aceea, este uor accesibil i poate fi mic ca
dimensiuni i are perei. Acest tip de perforaie ar trebuie reparat imediat cu amalgam,
IRM, Cavit sau ATM pentru a sigila defectul. Prognosticul este satisfctor spre bun.
O perforaie neregulat afectnd zona bifurcaiei a suprafeei radiculare coronare
este rezultatul lrgirii excesive cu pilele sau a frezelor Gats-Glidden. n timp ce perforaiile
directe sunt de obicei accesibile i deci pot fi reparate prin proceduri nechirurgicale,
perforaiile neregulate sunt, n general, inaccesibile, necesitnd abordri mai laborioase.
Sechela frecvent a perforaiilor neregulate este inflamaia, urmat de dezvoltarea unei pungi
parodontale. Eecul pe termen lung se datoreaz scurgerii materialului de restauraie, ducnd
la colaps parodontal cu pierderea mijloacelor de fixare.
Tratamentul nechirurgical

91

Dac este posibil, reparaia nechirugical a perforaiilor bifurcaiei este preferat


alterrii chirurgicale a dintelui. Tradiional, pentru sigilarea acestor defecte s-au utilizat clinic
sau experimental, materiale ca amalgamul, gutaperca, zinc oxid-eugenol, Cavit, hidroxid de
Ca, os uscat congelat i pelicul de indiu. Restauraia este dificil datorit problemelor de
vizibilitate, controlului hemoragiei i a utilizrii i capacitii de sigilare a materialelor de
restauraie. Recent, s-a introdus conceptul matricei pentru restauraie. Pentru perforaiile
accesibile se compacteaz un material biocompatibil, ca de exemplu hidroxiapatita, prin
perforaie pentru a umple complet orice defect al osului determinat de agentul cauzal.
Hemoragia este controlat prin inseria unui material matricial. Acesta permite o mai bun
plasare a materialului restaurator permanent ca amalgamul pentru a sigila defectul. n general,
perforaiile aprute n cursul preparaiei accesului ar trebui sigilate imediat, cu respectarea
accesibilitii canalelor. Perforaiile mici, (mai puin de 1 mm) pot fi sigilate, de obicei, fr
matrice. Repararea imediat, experimental, a perforaiilor cu ATM pe animale, pare foarte
promitoare.
Tratamentul chirurgical
Chirurgia implic proceduri restaurative mai complexe i o igien oral
corespunztoare din partea pacientului. Procedurile chirurgicale posibile sunt hemisecia,
bicuspidarea, amputaia radicular i reimplantarea de intenie. Dinii cu rdcini divergente i
cu nivele osoase ce permit preparaia adecvat a marginilor coronare se preteaz att pentru
hemisecie ct i pentru bicuspidizare. Reimplantarea de intenie este indicat atunci cnd
defectul este inaccesibil sau cnd exist probleme multiple, ca de exemplu perforaia
combinat cu detaarea instrumentelor, sau cnd prognosticul celorlalte proceduri chirurgicale
este prost. Dentistul i pacientul trebuie s contientizeze c prognosticul tratamentului
dinilor alterai prin chirurgie este rezervat datorit dificultii tehnice crescute asociat cu
procedurile restaurative i necesitile igienice orale impuse. Rdcinile rmase sunt
predispuse la carii, boal parodontal i fractur radicular vertical.

Prognostic
Variabilele ce afecteaz prognosticul pe termen lung al perforaiei sunt reprezentate de
localizarea defectului n raport cu arcada osoas; lungimea trunchiului radicular;
accesibilitatea la reparare; mrimea defectului; prezena sau absena comunicrii parodontale
a defectului; timpul scurs dintre perforaie i reparaie; capacitatea de sigilare a materialului
de restauraie; i factori subiectivi, ca de exemplu, competena practicianului i, atitudinea i

92

igiena oral a pacientului. Recunoaterea timpurie i restauraia va mbunti prognosticul


prin minimalizarea efectului asupra esuturilor periodontale produs de infecie, pile i irigani.
n plus, o perforaie mic (mai puin de 1 mm) produce o mai mic distrucie tisular i se
preteaz mai bine la reparaie dect una mare. Markerii apicali electronici sau radiografiile
oblice cu pile n poziie ajut la depistarea timpurie.
O perforaie nerecunoscut sau netratat la nivelul bifurcaiei duce la un defect
parodontal comunicant spre antul gingival n cteva sptmni sau uneori n cteva zile. O
comunicare parodontal preexistent cauzat de perforaie nrutete prognosticul; de aceea,
intervalul de timp dintre perforaie i reparaie ar trebui s fie ct mai scurt posibil. Sigilarea
imediat a defectului reduce incidena colapsului periodontal. Pentru a stabili cel mai bine
prognosticul pe termen lung stomatologul trebuie s monitorizeze simptomele pacientului,
modificrile radiografice i mai ales statusul parodontal. Radiografiile i tratarea
parodoniului n cursul mai multor edine sunt cele mai bune metode de stabilire a succesului
sau eecului procedurii de reparare.

Accidentele din cursul currii i modelrii

Cele mai comune accidente procedurale din cursul currii i modelrii sistemului
canalicular radicular este formarea unui prag, crearea unui nou canal, perforaia
radicular, separarea instrumentului i extensia periapical a soluiei de irigat. Corecia
acestor accidente poate fi dificil i deseori necist chirurgie.

Formarea pragului
Prin definiie, formarea pragului a avut loc atunci cnd lungimea de lucru nu mai poate
fi abordat i s-a pierdut accesibilitatea original a canalului. Cauzele majore ale formrii unei
prag includ:
1. acces necorespunztor rectiliniu n canal;
2. obstruarea unui canal curbat cu lungime de lucru insuficient;
3. supralrgirea unui canal curbat mic;
4. pierderea accesibilitii prin debridusuri compactate n canalul apical.
Profilaxia formrii unei prag
Evaluarea preoperatorie. Prevenirea formrii unei prag ncepe cu examinarea
radiografiilor preoperatorii realizate pentru curbur, lungime i mrime iniial.

93

Curfrezaile. Cel mai important sector este treimea coronar a canalului radicular.
Curbura sever coronar predispune la formarea unei prag la nivelul canalului apical. Accesul
rectiliniu spre orificiul canalului poate fi obinut n cursul preparaiei accesului, ns
accesibilitatea spre treimea apical a canalului poate fi obinut doar prin lrgirea coronar.
Curburile apicale severe necesit proceduri de curire i modelare ntr-o secvenialitate
corect pentru a menine accesibilitatea.
Lungimea. Canalele mai lungi sunt mai predispuse la formarea de prag dect cele
scurte. Este necesar o atenie sporit pentru a menine accesibilitatea i a preveni formarea
unei prag.
Mrimea iniial. Canalele cu diametru mai mic sunt mai susceptibile la formarea de
prag dect canalele cu diametru mai mare.
n concluzie, cele mai predispuse la formarea de prag sunt canalele nguste, curbate
i lungi. Radiografiile fiind imagini bidimensionale, nu pot oferi informaii corecte despre
forma i curbura sistemului canalicular radicular. Toate canalele radiculare au un anumit grad
de curbur incluznd curburile vestibulo-orale, care pot s nu fie evideniate pe expunerile
vestibulare directe (de ex, rdcina palatin a molarilor maxilari)
Procedee tehnice. Determinarea lungimii de lucru din cursul procesului de curare i
modelare este o continuare a procesului accesului. Accesul rectiliniu optim la treimea apical
nu se obine pn cnd curarea i modelarea nu s-au finalizat. O msurtoare de acuratee a
lungimii de lucru este o necesitate deoarece micorarea n lungime a currii i modelrii este
preludiu formrii de prag. Reexaminarea i irigaia frecvent, mpreun cu utilizarea
lubrifianilor este de la sine neleas! Hipocloritul de sodiu poate fi folosit iniial pentru
controlul hemoragiei i ndeprtarea debriurilor. ns, acest agent nu poate s asigure de unul
singur o lubrifiere maximal.
Glicerina sau produsele bazate pe glicerin ca de ex. Glyde sau RC-Prep ar trebui
folosite pentru lubrifiere. Deoarece aceste materiale sunt vscoase, ele sunt introduse n
regiunea apical a canalului cu ajutorul pilei. Lubrefierea mbuntit permite inseria mai
uoar a pilei, scade rezistena la aciunea pilei i contribuie la ndeprtarea debriurilor.
Lubrifiantul este ndeprtat uor prin irigare cu hipoclorit de sodiu.
O micare de alezare de la 1/8 la a pilei ar trebui utilizat n treimea apical.
Micarea pilei direcionat n afara bifurcaiei este folosit pentru modelarea de tip plnie a
canalului i reduce curfrezaa coronar. Fiecare pil trebuie folosit pn cnd este prea mic
pentru canal nainte de a trece la o mrime mai mare.

94

Canalele cu curbur coronar sever necesit o tehnic de curare i modelare stepback pasiv. Pe lungimea de lucru se folosete o pil nr. 15. Cu o irigaie i o lubrifiere
maximal, canalul este lrgit pasiv i progresiv prin tehnica step-back. Pila 15 este reverificat
frecvent pentru a menine accesibilitatea. Aceast tehnic reduce curbura coronar i lrgete
canalul. Se obine un control mai bun asupra pilelor pentru lrgirea i curirea treimii apicale
a canalului ca ultim pas. Folosind aceast tehnic, ansele de a se forma pragle sunt reduse.
Managementul pragurilor
Odat creat, o proeminen este dificil de corectat. Prima ncercare ar trebui s fie
ocolirea acesteia cu pila nr.10 sau nr.15 pentru a rectiga lungimea de lucru. Vrful pilei (2-3
mm) este uor curbat i este folosit n canal pe direcia curburii acestuia. De ajutor sunt
lubrifianii. Printr-o micare de agare se ncearc gsirea canalului original, care este
situat imediat la limita apical a pragi. Dac se localizeaz canalul original, pila este apoi
folosit printr-o micare de alezare i rareori printr-o micare de sus n jos necesar
prezervrii dimensiunilor i ndeprtrii debriurilor, dei acest lucru poate fi doar parial
reuit. Odat ce s-a format pragul, chiar dac iniial este depit, instrumentele i materialele
de obturaie tind s fie direcionate spre aceasta.
Dac canalul original nu poate fi depistat prin aceast metod, atunci curarea i
modelarea canalului existent este finalizat la noua lungime de lucru. Cteodat, lrgirea
canalului poate permite ca pragul s fie ocolit datorit unui acces mbuntit spre zona
apical. Pilele curbate mici sunt utilizate n maniera descris anterior pentru o ultim
ncercare de a depi proeminena. Dac se reuete, canalul apical trebuie curat i lrgit la
un diametru corespunztor. ndeprtarea complet sau reducerea pragului uureaz obturaia.

Prognostic
Succesul tratamentului canalului radicular asociat pragurilor depinde de cantitatea de
debriuri lsate n poriunea canalar neinstrumentat i neobturat. Aceast cantitate depinde
momentul formrii pragului n cursul procesului de curare i modelare. n general, regiunile
apicale mici i curate ale canalelor cu prag au un prognostic bun. Pacientul trebuie informat
asupra prognosticului, despre importana examinrii de control i care sunt semnele de eec
terapeutic. Apariia viitoare a simptomelor clinice i a semnelor radiologice de eec poate
necesita ndrumarea spre chirurgia apical sau reluarea tratamentului.

95

Formarea cii false


Cauze i prevenie
Devierea de la traiectul original al sistemului canalar radicular i crearea unei ci false
cauzeaz producerea exagerat de prag; aceasta este iniiat de factorii ce determin formarea
pragurilor. Din aceast cauz, recomandrile de prevenire ale formrii pragurilor trebuie
urmate pentru a evita producerea de ci false. Secvena nefericit este urmtoarea: se
formeaz un prag i se pierde lungimea corect de lucru. Operatorul, n dorina de a rectiga
aceast lungime, foreaz apical cu fiecare pil, crend astfel o cale fals.Utilizat persistent,
pila poate penetra suprafaa rdcinii.
Managementul
Negocierea canalului original care prezint un prag exagerat este de obicei foarte
dificil. Rareori canalul original poate fi localizat, renegociat i preparat. Pentru a obtura,
dentistul trebuie s determine dac exist o perforaie (dac exist, lungimea de lucru se
reduce cu 1-2 mm), apoi s potriveasc conul principal i s nceap obturaia. Dac nu exist
o perforaie, canalul este obturat printr-o tehic cu guta-perc nmuiat mpreun cu un sealer
a canalului radicular.
Prognostic
Prognosticul depinde de posibilitatea de renegociere a canalului original i procentul
de canal principal rmas neinstrumentat i neobturat. Dac nu exist o perforaie, cazurile n
care canalul original poate fi renegociat i obturat au un prognostic similar cu cele fr
complicaii. n schimb, atunci cnd o mare poriune din canalul principal este neinstrumentat
i neobturat, prognosticul este prost, iar cazul trebuie reevaluat periodic. Eecul terapeutic
necesit de obicei abordul chirurgical pentru a rezeca canalul neinstrumentat i neobturat.

Perforaiile radiculare
Rdcinile pot fi perforate la diferite nivele n cursul currii i modelrii. Localizarea
(apical, medie, cervical) a perforaiei ca de altfel stadiul tratamentului n care s-a produs
aceasta influeneaz prognosticul. Rspunsul parodontal la injurie este influenat de nivelul i
mrimea perforaiei. Perforaiile aprute n stadiile iniiale ale currii i modelrii pot afecta
posibilitatea de a finaliza acest important stadiu.

Perforaiile apicale
Acest tip de perforaii apare prin foramenul apical (suprainstrumentare) sau prin
corpul radicular (cale fals perforant).

96

Etiologie i simptomatologie. Instrumentarea canalicular dincolo de foramenul


apical determin perforaia. Lungimea de lucru necorespunztoare sau imposibilitatea de a
menine lungimea de lucru corect produce plesnirea sau explozia foramenului apical.
Apariia de sngerare proaspt la nivelul canalului sau pe instrumente, durere n cursul
preparaiei la un pacient nainte asimptomatic i pierderea brusc a stopului apical sunt
indicatori ai perforaiei apicale. Depirea cu pila cea mai mare (final) a apexului radiologic
este de asemenea un semn. Acest accident procedural poate fi confirmat prin msurare cu un
apex locator.
Prevenie. Pentru a preveni perforaia apical trebuie stabilit lungimea de lucru
corespunztoare i meninut pe tot parcursul procesului. n canalele curbate, trebuie luat n
considerare flexibilitatea pilelor n funcie de mrimea lor. Tehnica de step-back i lrgirea
ndreapt cumva canalul i diminueaz efectiv lungimea de lucru cu aproape 1-2 mm,
necesitndu-se o compensare.

Tratament. Tratamentul include stabilirea unei noi lungimi de lucru, crearea unui pat
apical i obturarea canalului pe noua sa lungime. n funcie de mrimea i situarea
foramentului apical, se va stabili o nou lungime de lucru cu 1-2 mm sub locul
perforaiei. Canalul este apoi curat, modelat i obturat la noua lungime de lucru.
Conul principal trebuie potrivit apical cu cloroform.
Prognostic. Succesul terapiei depinde n principal de mrimea i forma defectului. Un
apex deschis sau de forma unei con inversat este dificil de sigilat, permind extensia
materialelor de obturaie. n plus, fezabilitatea (practibilitatea) reparrii chirurgicale
a perforaiei poate influena rezultatul final.

Perforaiile laterale (medioradiculare)


Etiologie i simptomatologie. Aa cum s-a menionat nainte, imposibilitatea de a
menine curbura canalului este cauza major a formrii pragurilor. Abordarea canalelor cu
prag nu este ntotdeauna posibil, aplicarea unei presiuni i fore prost direcionate asupra
unei pile poate genera formarea unei ci false i chiar producerea unei perforaii apicale sau
medioradiculare. Pentru a evita aceste perforaii, trebuie luai n calcul aceiai factori
menionai anterior pentru prevenirea formrii pragurilor: (1) mrimea i gradul curburii
canalului i (2) rigiditatea pilelor cu numr mare. Pilele mari plus canale curbate egal prag..

97

Simptomele existenei unei perforaii laterale sunt similare simptomelor perforaiei


apicale, de ex. sngerarea proaspt n canalul radicular sau durere brusc aprut, i devierea
instrumentelor de la traiectul lor original. Penetrarea instrumental n afara rdcinii
radiologice este indicatorul hotrtor.

Tratament. Scopul terapeutic este de a cura, modela i obtura ntregul sistem


canalar radicular al dintelui afectat. Dup ce perforaia a fost confirmat, se
urmresc etapele dezvoltate anterior pentru bypass-ul canalelor cu prag. Dac
ncercrile de abordare a poriunii apicale sunt nereuite, practicianul trebuie s se
concentreze pe curarea, modelarea i obturarea segmentului coronar al canalului.
Se stabilete o nou lungime de lucru pentru aceast rdcin; canalul este apoi
curat, modelat i obturat la noua lungime de lucru. Pentru irigaia canalului
perforat trebuie utilizat o soluie salin sau de hipoclorit de sodiu de concentraie
mic (0,5 %). Contactul soluiei de irigat concentrate n esuturile periodontale
nconjurtoare poate produce o inflamaie sever.
Prognostic. Succesul terapeutic depinde parial de proporia de canal rmas neobturat
i debridat. Un alt factor este obturaia, dificil datorit lipsei stopului (matricei); guta-perca
tinde s se extind n cursul condensrii. Perforaiile din vecintatea apexului aprute dup o
debridare complet sau parial a canalului au un prognostic mai bun dect cele aprute mai
devreme. Pe lng mrimea poriunii de canal necurat i neobturat, sunt importante i
dimensiunile i accesibilitatea chirurgiei la perforaii. n general, perforaiile mici sunt mai
uor de sigilat dect cele mari. Datorit accesibilitii chirurgiei, perforaiile spre suprafaa
vestibular sunt mai uor de reparat, avnd un prognostic mai bun dect celelalte.
La control, se realizeaz examinri parodontale i radiologice; eecul terapeutic
necesit n general chirurgie sau alte abordri terapeutice. Aceste abordri depind de
severitatea perforaiei, de importana strategic a dintelui i de localizarea i accesibilitatea
perforaiei. Tehnicile corective includ repararea zonei perforate, rezecia radicular la nivelul
perforaiei, amputaia radicular, hemisecia i extracia.

Perforaiile radiculare coronare


Etiologie i simptomatologie. Perforaiile radiculare coronare apar n cursul
preparaiei accesului, n ncercarea de a localiza orificiile canalare sau n cursul procedurilor
98

de lrgire cu pile sau frezele Gates-Glidden (sau alezoarele Peeso). Perforaiile din cursul
preparaiei accesului pot fi rezolvate cu ajutorul metodelor descrise anterior la Perforaiile
din cursul preparaiei accesului. ndeprtarea lucrrilor de restauraie vechi cnd este
posibil, folosirea iluminrii prin fibr optic, utilizarea lupelor sau a microscopului i
explorarea precaut a canalelor calcificate pot preveni apariia majoritii acestor probleme n
cursul preparaiei accesului. Lrgirea cu atenie (step-back) i utilizarea conservatorie a
frezelor de lrgire este necesar n cursul procedurilor de curare i modelare.
Tratament i prognostic. O perforaie neregulat la nivelul bifurcaiei are cel mai
srac prognostic pe termen lung dintre toate tipurile de perforaii. Defectul este, de obicei,
inaccesibil unei reparaii adecvate. Trebuie ncercat sigilarea defectului prin interior, ns,
chiar i aa prognosticul fiind nefavorabil. Se recomand ndrumarea spre un specialist.

Fracturarea instrumentelor
Etiologie
Flexibilitatea limitat i forarea instrumentelor intracanalar combinat cu utilizarea
necorespunztoare poate produce fracturarea intracanalar a instrumentelor. Orice instrument
se poate rupe; n acest accident fiind implicate cel mai frecvent pilele i frezele. Forarea i
utilizarea repetat a pilelor uzate este cauza principal a separrii. Defectele de fabricaie la
pile sunt rare.

Recunoatere
Scoaterea din canal a pilelor scurtate cu un vrf tocit i totodat pierderea
accesibilitii pe lungimea original sunt principalele semne pentru un instrument fracturat. O
radiografie este obligatorie de realizat pentru confirmare. Este imperios necesar ca pacientul
s fie informat de accident, de semnificaia lui, despre ce fel de procedur va fi urmat i
despre efectul asupra prognosticului. Este necesar, de asemenea, o documentaie detailat.

Prevenie
Cunoaterea proprietilor fizice i a limitelor de utilizare a pilelor este important.
Este necesar lubrefierea continu cu soluie de irigat sau lubrefiani. Se va examina fiecare
instrument nainte de utilizare. Dac o pil nespiralat sau n spiral este rotit i examinat n
reflexie la lumin polarizat se vor mri distorsiunile canelurilor. Pilele mici trebuie nlocuite

99

frecvent, uneori dup o singur utilizare ntr-un canal mic. Fiecare numr de pil este folosit
n canal pn cnd este foarte larg pentru aceast pil nainte de a se trece la mrimea
urmtoare.

Tratament
Exist n general 3 abordri: (1) ncercarea de ndeprtare a instrumentului; (2) ncercarea
de a o ocoli; (3) repararea i obturarea segmentului. ndeprtarea cu ultrasunete sau cu alte
pile este uneori posibil, dar n general sunt necesare alte metode.
Tratamentul iniial este similar celui dezbtut mai nainte pentru prag. Folosind o pil
mic i urmnd indicaiile descrise la negocierea praglor, practicianul ncearc s
depeasc (s ocoleasc) instrumentul separat. Dac se reuete, se folosesc pilele
Hedstrom i tire-nervurile n ncercarea de a aga i scoate segmentul; rareori se reuete.
Apoi se cur canalul, se modeleaz i se obtureaz pe noua lungime de lucru. Dac
instrumentul nu poate fi depit, trebuie realizate preparaia i obturaia la nivelul coronar
al fragmentului.

Prognostic
Prognosticul depinde de ct de mult poriune din canalul apical a fost debridat i
obturat pn la i inclusiv restul instrumental. Prognosticul este prost pentru canalele
nedebridate n care s-a separat un instrument mic n apropierea apexului sau dincolo de
foramenul apical n cursul fazelor iniiale ale preparaiei. Din motive medico-legale, pacientul
trebuie informat (cu documentaie la dosar) de fracturarea unui instrument. n ciuda
ngrijorrii pacientului i dentistului, studiile clinice arat c prognosticul majoritii cazurilor
de instrumente rupte tratate corespunztor este favorabil.
Dac apare un eec terapeutic, instrumentul fracturat poate fi ndeprtat chirurgical.
Rdcinile accesibile sunt rezecate, cu plasarea apoi de material de obturaie retrograd.
Accesibilitatea apexului radicular pentru intervenia chirurgical este important pentru
rezultatul final.

100

Alte accidente
Aspiraia sau ingestia
Aspiraia sau ingestia este un eveniment serios, dar care poate fi uor evitat prin
msuri corespunztoare. Aspiraia sau ingestia unui instrument intracanalar este rar.
Utilizarea unei digi de cauciuc reprezint modalitatea standard de prevenire a unei astfel de
ingestii sau aspiraii.
Dispariia unui instrument care a alunecat printre degetele dentistului, urmat de o tuse
violent sau efort de regurgitare i confirmat radiologic prin prezena unei pile n tractul
digestiv sau n cile respiratorii, este semnul major. Aceti pacieni necesit ndrumarea
imediat ctre un serviciu medical pentru diagnosticare corespunztoare i tratament.
Conform unui studiu realizat de Grossman, 87 % din aceste instrumente sunt nghiite, restul
fiind aspirate. Tratamentul chirurgical este necesar pentru unele dintre cele nghiite i pentru
aproape toate cele aspirate.

Extruzia substanelor irigante


Blocarea unui ac n canal (sau mai ales prin perforaie) cu exprimarea forat a
substanei de irigat (n special hipoclorit de sodiu) produce lezarea tisular i discomfort
pacienilor. Introducerea unor ace de diametru mai mic dect cel al canalului cu substan
irigant i irigaia atent cu presiune mic sau utilizarea acelor perforate previne exprimarea
forat a soluiei irigante n esuturile periradiculare. Apariia brusc a unei dureri ascuite i
prelungite n cursul irigaiei urmat de o salivaie difuz aprut rapid indic, de obicei,
penetrarea soluiei n esuturile periradiculare.
Episodul acut diminu spontan n timp; iniial nu este necesar prescrierea de
antibiotice sau drenajul chirurgical. Tratamentul este paliativ. Se prescriu analgezice i se
calmeaz pacientul. Datorit efectului dramatic al extruziei NaOCl, se efectueaz un control
frecvent pentru a se urmri evoluia.

Accidente n cursul obturaiei


Curarea i modelarea corespunztoare reprezint cheia n prevenirea apariiei
problemelor de obturaie, deoarece aceste accidente sunt produse de obicei de o preparaie

101

canalar insuficient. n general, canalele preparate adecvat sunt obturate fr nici un


accident. Calitatea obturaiei reflect prepararea canalului. Uneori, totui apar probleme.

Subobturarea
Etiologie
Unele cauze ale subobturrii includ un obstacol natural la nivel canalar, un prag
produs n cursul preparaiei, lrgire insuficient, un con principal neadaptat i o presiune de
condensare inadecvat. Bypass-ul (dac este posibil) obstacolului natural sau artificial pentru
a crea un con inversat (o plnie) neted este o modalitate de evitare a subobturrii. Calitatea i
lungimea obturaiei este determinat radiologic.

Tratament i prognostic
Se prefer ndeprtarea i reaplicarea terapiei unei guta-perca subobturate. ncercarea
de a mpinge guta-perca apical cu pluggerul la presiune crescut poate duce la fracturarea
rdcinii. Dac metoda de obturare este prin condensare lateral, conul principal trebuie
marcat pentru a indica lungimea de lucru. Dac se suspecteaz deplasarea conului principal,
se efectueaz o radiografie de control nainte de ndeprtarea excesului de guta-perca.
ndeprtarea poate fi ndeplinit prin scoaterea conurilor n ordine invers introducerii.
ndeprtarea guta-perci din canalele obturate prin condensare lateral este mai uoar dect
din cele obturate prin alte tehnici.

Supraobturaia
Extensia materialului obturator determin lezarea tisular i inflamaia. Disconfortul
postoperator (sensibilitatea la masticaie) dureaz, de obicei, cteva zile.

Etiologie
Supraobturaia este de obicei sechela suprainstrumentrii la nivelul foramenului
apical. Cnd se deschide apexul prin ndeprtarea unei constricii naturale sau artificiale, nu
mai exist nici o matrice pe care s se realizeze condensarea; condensarea necontrolat
foreaz extensia materialelor. Alte cauze includ resorbia inflamatorie i dezvoltarea
incomplet a rdcinii.

102

Prevenire
Pentru a evita supraobturaia, trebuie respectate msurile de prevenire a perforaiei
foramenului apical. Preparaia sub form conic cu o matrice apical previne, de obicei,
supraobturaia. Un con principal potrivit poate fi fabricat prin aplicaii de scurt durat a
solventului la nivelul vrfului. Dac se suspecteaz o supraobturaie, trebuie realizat o
radiografie nainte ca excesul de guta-perca s fie ndeprtat. Ca i n cazul subobturaiei,
masa de guta-perc poate fi ndeprtat dac nu s-a realizat sigilarea.

Tratament i prognostic
n cazul apariiei de semne sau simptome ale eecului tratamentului endodontic, poate
fi necesar chirurgia apical pentru a ndeprta materialul de la nivelul esuturilor apicale i
pentru a introduce un material retrograd. Prognosticul pe termen lung este determinat de
calitatea sigiliului apical, de cantitatea i compatibilitatea biologic a materialului extruzat, de
rspunsul gazdei i de toxicitatea i capacitatea de ermetizare a materialului retrograd.

Fractura vertical radicular


Fractura vertical radicular pune probleme deosebite i din aceast cauz trebuie
evitat.

Etiologie
Factorii etiologici includ procedurile terapeutice ale canalului radicular i factori
asociai, ca de exemplu plasarea unui tift. Cauza principal a fracturii verticale radiculare
este cementarea tiftului; a doua ca importan este condensarea forat n scopul obturrii
unui canal prea mult sau puin preparat.

Prevenie
Cele mai bune mijloace de prevenire a fracturii verticale radiculare, asemntoare
procedurilor terapeutice ale canalului radicular, sunt preparaia canalar corespunztoare i o
utilizare echilibrat a presiunii n cursul obturaiei. Motivaia principal pentru lrgirea
canalelor este asigurarea spaiului necesar instrumentelor de condensare. Pluggerele digitale
determin mai puin stress i deformare rdcinii dect analogii lor de mn.
Simptome
Fracturile verticale radiculare foarte vechi sunt deseori asociate cu o pung parodontal
ngust sau cu o deschidere a tractului sinusal, ca de altfel i cu o radiotransparen

103

lateral ce se extinde spre poriunea apical a fracturii verticale. Pentru confirmarea


diagnosticului, o fractur vertical trebuie vizualizat. De obicei,
este necesar explorarea chirurgical pentru a vizualiza acest accident.

Prognostic i tratament
Fracturile verticale radiculare sunt factorii de iritaie major ai parodoniului; din
aceast cauz, ele au cel mai ru prognostic dintre accidentele procedurale. Tratamentul
const n ndeprtarea rdcinii afectate n cazul dinilor pluriradiculari i extracia dinilor
monoradiculari.

Accidente din cursul preparaiei spaiului tiftului


Pentru a preveni perforaia radicular, guta-perca poate fi ndeprtat pn la nivelul
dorit cu ajutorul pluggerelor nclzite sau prin nmuiere cu cloroform i ndeprtat cu pilele.
Aceast spaiere pilot a tiftului ofer o trecere de minim rezisten frezelor de calibrare. n
cursul preparrii unui canal pentru plasarea unui tift, frezele trebuie utilizate secvenial,
ncepnd cu mrimea ce corespunde pasiv la nivelul dorit fr a fi acionat. Dimensionarea
greit i preparaia inadecvat poate determina o perforaie la orice nivel.
Simptome
Simptomele perforaiilor i cele ale fracturilor verticale radiculare sunt ntr-o anumit
msur similare. Prezena unei deschideri a tractului sinusal sau defecte evideniate ce se
ntind spre baza tiftului reprezint semne ciclice ale fracturii radiculare sau perforaiei.
Radiografiile prezint frecvent o radiotransparen de-a lungul rdcinii sau la nivelul
perforaiei.

Tratament i prognostic
Prognosticul fracturilor verticale radiculare aprute dup preparaia spaiului tiftului i dup
inseria tiftului este acelai cu cel al fracturilor aprute n cursul obturaiei; rdcina afectat
(sau dintele) este complet compromis i trebuie ndeprtat. Aa cum s-a subliniat anterior,
prognosticul perforaiei radiculare din cursul preparaiei spaiului tiftului depinde de
mrimea rdcinii, localizarea n funcie de accesoriul epitelial i de accesibilitatea pentru
reparaie. Managementul perforaiei tiftului este n general chirurgical i se realizeaz ori
prin alungirea coronar sau, mai ales, prin reducerea tiftului la limitrile dentinare i sigilarea

104

cu materiale de obturaie corespunztoare. Perforaiile radiculare mici ce sunt localizate n


regiunea apical i sunt accesibile tratamentului reparatoriu chirurgical au un prognostic mai
bun dect cele largi, situate n apropierea sanului gingival sau inaccesibile. Datorit
complexitii diagnosticului, tehnicilor chirurgicale i evalurii urmtoare, cazurile de
perforaie a tiftului ar trebui ndrumate spre un endodontist.

105

Capitolul 6. MANAGEMENTUL TRAUMATISMELOR DENTARE


Existena unui traumatism dentar implic pulpa dentar, direct sau indirect; n
consecin, considerentele endodontice sunt importante n evaluarea i tratarea injuriilor
dentare. Scopul acestui capitol este descrierea tehnicilor de examinare, a ngrijirilor de
urgen, opiunilor terapeutice i posibilelor sechele n cazul traumatismelor dentare.
Importana vrstei. Traumatismele dentare apar cel mai frecvent la grupul de vrst
7-15 ani. Vrsta prezint avantaje i dezavantaje. Avantajele constau n: pulpa dinilor de
copil este mai mare dect cea a dinilor adulilor i are un mai bun aport sanguin i un
potenial de vindecare mai crescut. Dezavantajele sunt: creterea poate fi ntrerupt la
nivelul rdcinilor imature ale dinilor cu pulpa afectat, rmnnd mici i slabi. Fractura
cervical spontan poate apare mai trziu datorit pereilor de dentin subiri. De aceea, n
cazul apariiei la copil a unei injurii dentare, se fac toate eforturile pentru a menine
vitalitatea pulpar.
Clasificare. Clasificarea injuriilor traumatice conduce la o mai bun comunicare i
rspndire a informaiilor. Sistemul folosit n acest capitol se bazeaz pe clasificarea
Organizaiei Mondiale a Sntii modificat de ctre Andreasen. Este de preferat altor
clasificri deoarece este acceptat internaional, avnd un format descriptiv bazat pe
argumente anatomice i terapeutice.
Clasificarea traumatismelor dentare
Fractura smalului: cuprinde doar smalul i include fracturile marginale ale acestuia i fracturile
sau fisurile incomplete ale smalului
Fractura coronar fr afectare pulpar: fractur necomplicat ce cuprinde smalul i dentina; fr
expunerea pulpei
Fractura coronar cu afectare pulpar: fractur complicat ce implic smalul, dentina i expunere
pulpar
Fractura radicular: fractur doar a rdcinii cuprinznd cementul, dentina i pulpa. Este
cunoscut, de asemenea, ca fractur radicular orizontal
Fractura coronaro-radicular: fractur dentar care cuprinde smalul, dentina i cementul
radicular, i poate sau nu implica pulpa
Luxaia: deplasare a dintelui; include ocul, subluxaia, luxaia lateral, luxaia extern i luxaia
intern
Avulsia: completa deplasare a unui dinte din alveola sa
Fractura procesului alveolar (mandibular sau maxilar): fractur a alveolei sau a procesului alveolar

106

Examenul clinic i diagnosticul

Examinarea unui pacient cu traumatism dentar trebuie s includ urmtoarele:


simptomul principal, istoricul bolii actuale, istoricul medical pertinent i examenul clinic.
Accentul n acest capitol s-a pus pe acele aspecte ale examinrii care sunt specific legate de
trauma dentar.
Istoric
Trebuie obinute rapid informaii pertinente despre injuria traumatic parcurgnd o
anumit schem.
Simptomul principal
Simptomul principal este exprimat de pacient prin cuvintele sale, ca de exemplu,
Mi-am rupt dintele sau Mi se mic dintele. Dar poate s nu fie exprimat, la pacienii
cu traumatisme evidente.

Istoricul bolii
Pentru a obine istoricul bolii (traumatismului), dentistul pune cteva ntrebri
specifice, ca de exemplu
Cnd i cum a aprut trauma? Se nregistreaz data i ora producerii accidentului.
Trebuie menionat cum a avut loc accident de main, locul de joac, sau altele.
Astfel de informaii sunt utile n cutarea de dini avulsionai i de fragmente de
dinte implantate n alte zone, stabilirea unei posibile contaminri, stabilirea
factorului timp n funcie de care se alege tratamentul i potenialul de vindecare, i
a constatrii cderii unei obturaii datorit accidentului.
Au mai existat n trecut, alte injurii ale gurii sau dinilor? De obicei, indivizii
prezint multiple traumatisme repetate dac sunt predispui acidentelor. S-a
observat c, o fractur coronar sau radicular aprut la un moment dat poate fi
rezultatul unui traumatismul petrecut cu ceva timp nainte.
Care sunt problemele de acum cu dintele sau dinii? Durerea, mobilitatea i
interferenele ocluzale sunt simptomele comune. Descrierea simptomelor de ctre
pacient ar trebui s ajute la diagnosticare.

Istoricul medical
Istoricul medical al pacientului este deseori semnificativ. De exemplu, pacientul poate fi
alergic la medicaia prescris, poate lua medicamente care pot interaciona cu noile

107

medicamente propuse, sau poate avea un status clinic care poate afecta tratamentul.
Statusul imunizrii antitetanice trebuie nregistrat; poate fi indicat un rapel la pacienii cu
plgi contaminate ca de exemplu, avulsii, penetrri i leziuni penetrante ale buzei i
esutului moale.

Examenul clinic
Trebuie examinate esuturile moi ale gurii i buzelor, ca de altfel i structurile dentare
i de susinere.
esuturile moi
Scopul evalurii strii esutului moale este determinarea extinderii tisulare a injuriei i
identificarea i ndeprtarea corpurilor strine din plag. n cazul fracturilor coronare cu
dilacerri tisulare, plgile sunt examinate vizual i radiologic pentru fragmente dentare.
Buzele sunt zone predispuse impactului cu corpuri strine. Totodat, dilacerrile severe pot
necesita sutur.

Scheletul facial
Scheletul osos facial este examinat n scopul gsirii posibilelor fracturi ale maxilarelor
sau ale proceselor alveolare. Asemenea fracturi, atunci cnd implic alveolele dentare, pot
produce necroz pulpar la dinii asociai traiectului fracturii. Fracturile alveolare se
suspecteaz atunci cnd civa dini sunt mobili n bloc, cnd deplasarea dintelui este mare
sau n caz de dezaliniere ocluzal.
Dinii i esuturile de susinere
Examinarea dinilor i a esuturilor de susinere ar trebui s ofere informaii despre
afectarea posibil a esuturilor dure dentare, pulp, ligamentelor parodontale i a alveolelor
osoase. Urmtoarele criterii reprezint o metod sistematizat de culegere a informaiilor.
Mobilitatea. Dinii sunt examinai (cu blndee) pentru evaluarea mobilitii,
observnd dac i dinii adiaceni se mic la mobilizarea unuia singur (indicnd o fractur
alveolar). Gradul de mobilizare orizontal este notat cu: 0 pentru lipsa mobilitii, 1 pentru o
uoar (<1mm), 2 pentru una marcat (>1 mm) i 3 pentru una sever (>1 mm) mobilitate
orizontal i vertical. Dac nu exist mobilitate, dintele este percutat n cutarea unei
sonoriti de anchiloz (sonoritate metalic). Absena mobilitii poate indica un status normal
sau faptul c dintele s-a blocat n os, ca de exemplu n cazul intruziei.

108

Deplasarea. Un dinte deplasat este localizat n afara poziiei sale normale. Dac apare
ca rezultat al unei injurii traumatice se consider a fi un dinte luxat. n seciunea Luxaii se
descriu diferitele tipuri de deplasare.
Afectarea periradicular. O injurie asupra structurilor de susinere a dinilor poate
determina tumefacie i sngerare inclusiv a ligamentului parodontal. Aceti dini sunt
sensibili la percuie, chiar la una uoar. Deplasarea apical cu afectarea vaselor ce intr prin
foramenul apical poate conduce la necroz pulpar dac aportul sanguin este compromis.
Prin percuie se identific dinii cu afectare periradicular. Percuia trebuie realizat cu
blndee deoarece dini traumatizai sunt deseori destul de dureroi chiar la o percuie uoar.
La nceperea examinrii sau a testelor, dinii netraumatizai trebuie examinai primii. Acest
lucru duce la creterea ncrederii i nelegerii procedurilor de ctre pacient. Este important ca
pe lng testarea dintelui sau dinilor vizai de afirmaiile pacientului, dinii adiaceni ca de
altfel, i antagonitii trebuie examinai. Astfel este posibil recunoaterea altor patologii
dentare de care pacientul nu are cunotin sau nu sunt evidente clinic. Dac apar complicaii
tardive ale acestor dini adiaceni sau opozani, informaiile obinute mai devreme pot fi de
ajutor n diagnostic.
Afectarea pulpar. Integritatea pulpar este foarte important. Trauma poate duce la
rezorbia dentinei (intern) sau la metamorfoze calcice (obliterare) cu modificarea culorii
dintelui (efect de nglbenire) sau necroz pulpar, care poate avea ca rezultat o rezorbie
inflamatorie radicular extern.
Statusul pulpar poate fi determinat prin simptome, istoric i teste clinice. Exist dou
teste clinice care merit toat consideraia datorit aplicabilitii lor la dinii traumatizai
testul electric pulpar (EPT) i zpada carbonic (gheaa de dioxid de carbon). Aceste teste
sunt, n general, de ncredere n evaluarea i monitorizarea statusului pulpar, excepie fcnd
dinii cu dezvoltare incomplet radicular. Protocolul EPT i pentru zpad carbonic sunt
discutate n seciunea final a Injuriilor luxante.
Examinarea radiografic. Radiografiile sunt examinate pentru aflarea unei fracturi a
osului sau dinilor i a stadiului dezvoltrii acestora. Fracturile radiculare orizontale i
luxaiile laterale sunt deseori trecute cu vederea deoarece poziionarea convenional poate
scpa neregularitile ce nu sunt paralele cu fasciculul de raze X. De aceea, expunerea
prelungit vertical ocluzal este de ajutor. Trebuie realizate de rutin mai multe expuneri
pentru examinarea unui traumatism dentar pentru a obine o imagine complet a injuriei.
Aceiai mrime a filmului poate fi folosit att n regiunile anterioare ct i pentru cele
posterioare ale gurii. Filmul trebuie s fie destul de mare pentru a cuprinde doi incisivi fr
109

distorsiuni ale imaginii. Este de asemenea important utilizarea unui cadru de film pentru a
obine imagini radiografice standard, n special pentru comparaiile ulterioare.
O examinare minuioas i o documentaie de acuratee formeaz baza un plan
terapeutic corespunztor. Informaiile culese ofer, de asemenea, date despre accident care pot
fi necesare imediat sau mai trziu unor scopuri legale.

Injurii specifice

Fracturile smalului
Ciobirea i fisurarea limitat la nivelul smalului nu constituie prin ele nsele o
ameninare pentru pulp. Prognosticul este bun; ns injuria ce produce fractura,

poate

determina deplasarea dintelui i afectarea vaselor sanguine ce irig pulpa. Dac dintele este
sensibil la percuie sau dac exist i alte semne de afectare, trebuie urmate recomandrile de
la Injuriile luxante. Pot fi suficiente lefuirea i netezirea marginilor neregulate sau restaurarea
structurii dentare pierdute.

Fracturile coronare fr expunere pulpar


Descriere
Aceste fracturi coronare implic smalul i dentina fr expunerea pulpar. Astfel de
injurii, de obicei, nu sunt asociate cu durere sever i, n general, nu necesit asisten de
urgen. Prognosticul este bun, dac nu exist o injurie luxant suplimentar a ligamentului
periodontal sau a vascularizaiei apicale de nutriie pulpar, n care caz dintele poate fi
sensibil la percuie. Dac da, trebuie urmate recomandrile de la Injuriile luxante (ca i cele de
la fracturile coronare).
Tratament
ncepnd cu apariia tehnicii gravrii acide, restaurarea conservatoare cu rini
compozite a incisivilor cu fracturi coronare a devenit posibil fr punerea n pericol a
pulpei. Mai conservatorie este realipirea fragmentului separat de smal-dentin. Aceasta
necesit un agent de legare la dentin (adeziv dentinar) dup gravarea acid pentru a
crete rezistena la fractur a incisivului restaurat. Rezultatele clinice ca i cele
experimentale ale adezivului au artat c realipirea fragmentelor coronare smal-dentin
reprezint o procedur restauratoare semipermanent acceptabil i nu amenin
110

viabilitatea pulpar. n general, lipirea fragmentelor rupte reprezint un progres n


tratamentul fracturilor anterioare. Structura anatomic este refcut perfect cu un
material ce lefuiete identic ca pentru dinii adiaceni neafectai. De asemenea, statusul
pulpar poate fi monitorizat n siguran.
Timpul acordat acestei proceduri restaurative este minim.
Dinii primari
Fracturile coronare sunt mai puin comune la dentiia primar dect la cea permanent.
Ideal, tratamentul pentru dentiia primar este acelai ca i pentru dinii permaneni; ns
cooperarea pacientului dicteaz managementul. Nu este chiar att de important restaurarea
fracturii coronare la dentiia primar; astfel c locul fracturii poate fi netezit fr restaurare.

Fracturi coronare cu expunere pulpar


Descriere
Aceast implic smalul, dentina i pulpa. Pulpa este expus, astfel c fractura devine
complicat, termen deseori utilizat pentru aceste tipuri de injurii. Sunt observate extinderea
fracturii, stadiul dezvoltrii radiculare i intervalul de timp scurs de la traumatism.
Extinderea fracturii ajut la stabilirea tratamentului pulpar ca de altfel i a necesitilor
de restaurare; o fractur mic poate fi supus terapiei pulpar i poate fi refcut printr-o
restaurare de compozit gravat cu acid. O fractur extins poate necesita un tratament al
canalului radicular printr-o coroan susinut cu tift i miez (post and core-supported crown)
n funcie de vrsta pacientului.
Stadiul maturaiei radiculare este un factor important n alegerea realizrii unei
pulpotomii sau pulpectomii. Dinii imaturi au perei radiculari subiri; la aceti dini, efortul
trebuie ndreptat spre prezervarea pulpei pentru a permite continuarea dezvoltrii radiculare.
Acest lucru se realizeaz cel mai bine printr-o pulpotomie superficial. Terapia pulpei
viabile urmat de restaurarea cu gravare cu acid este deseori fezabil la dinii maturi. Totui,
dac dimensiunile pierderi dentare necesit o restaurare cu o coroan, este necesar de obicei
tratamentul canalului radicular.
Intervalul de timp scurs dintre injurie i examinare poate influena direct sntatea
pulpar. n general, cu ct un dinte este tratat mai repede, cu att prognosticul prezervrii
pulpei este mai bun. Totui, ca o regul, pulpa ce a fost expus mai puin de o sptmn este
acceptabil pentru o pulpotomie, dac s-a optat pentru acest tratament. Se cunosc cazuri de
proceduri de pulpotomie reuite la care pulpa a fost expus pentru mai multe sptmni, ns
prognosticul se nrutete pe msur ce pulpa rmne expus pentru mai mult timp.

111

Tratamentul fracturilor coronare


Dinii cu fracturi coronare i expunere pulpar pot fi tratai sau prin pulpotomie sau
prin tratament al canalului radicular nainte de restaurarea structurii dentare pierdute. Dac
este prevzut o terapie a pulpei viabile, este important realizarea tratamentului ct mai
curnd posibil dup traumatism.
Pulpotomia. Principalul motiv de recomandare a terapiei pulpei viabile la un dinte cu
fractur expus este prezervarea esutului pulpar. Acest lucru este important, mai ales, la dinii
imaturi la care formarea radicular continu va duce la un dinte mai puternic, mai rezistent la
fracturi dect unul cu pereii radiculari subiri.
n trecut, pulpotomia nsemna ndeprtarea esutului pular pn la sau sub nivelul
cervical al dintelui. ndeprtarea esutului pulpar din acea zon a dintelui poate duce la
slbirea dintelui, predispunndu-l la fracturi. n ultimii ani, Cvek a popularizat o pulpotomie
mai conservatorie i mai superficial, fiind denumit uneori tehnica Cvek. Aceast
pulpotomie superficial pstreaz esutul pulpar din zona cervical, permind acestei arii
radiculare s produc mai mult esut dur.
Selecia cazurilor. Pulpa poate fi necesar a fi ndeprtat pn la sau sub nivelul
cervical atunci cnd se fractureaz ntreaga coroan a unui dinte imatur. Se realizeaz apoi
pulpotomia pentru ncurajarea dezvoltrii radiculare adiionale suficiente necesare contruciei
consecutive a tiftului i miezului pentru susinerea unei coroane. Aceste cazuri sunt relativ
rare.
Selecia cazurilor pentru pulpotomia superficial include dinii maturi i imaturi care
pot fi apoi restaurai cu un compozit gravat cu acid. n general, cazurile presupun mai degrab
dini imaturi pentru motivele enunate mai sus.
Tehnic. Tehnica pulpotomiei ncepe cu anestezia i izolarea cu o dig de cauciuc.
Dentina expus este splat cu o soluie anestezic sau salin. Orice esut de granulaie aprut
este ndeprtat cu un escavator tios de la nivelul plgii pulpare. Acest lucru ofer
posibilitatea unei determinri mai corecte a dimensiunilor i localizrii expunerii. Apoi,
esutul pulpar este ndeprtat pn la o adncime de 2 mm sub locul expunerii. Aceast
ndeprtare de pulp, relativ mic reprezint motivul denumirii acestei metode pulpotomie
parial sau superficial.
Pulpotomia este realizat cu un diamant rotund rcit cu ap (de dimensiunea de
aproximativ a unei frez rotunde nr. 4) montat ntr-o pies de mn la vitez mare. Straturile
superficiale ale esutului pulpar sunt ndeprtate uor i gradat, ncepnd de la locul expunerii
i extinzndu-se n pulp pe o adncime de 2 mm sub locul expunerii.
112

Dup amputarea pulpei pn la nivelul dorit, se realizeaz o cavitate dentinar n jurul


plgii pulpare. Plaga este splat cu blndee cu soluie salin i se ateapt realizarea
hemostazei. Apoi plaga este din nou splat pentru ndeprtarea cheagului i protejat cu un
liner cu hidroxid de calciu. Acum cavitatea restant este sigilat cu atenie cu un cement rigid
sau ionomer de sticl. Dup plasarea cementului, dintele poate fi restaurat cu compozit gravat
cu acid.
Lund n considerare dezintegrarea n timp a materialelor cu hidroxid de calciu,
dintele este retratat oricnd este posibil, dup un interval de timp de 3-12 luni, pentru a
ndeprta stratul iniial de hidroxid de calciu i a-l nlocui cu un adeziv dentinar. Acesta va
preveni microcontaminarea la nivelul zonei n care hidroxidul de calciu iniial a fost deteriorat
i realizeaz un spaiu ntre noua punte dentinar i restaurarea ce o acoper.
Evaluarea tratamentului. Tratamentul este evaluat dup 6 luni i apoi anual. O
pulpotomie reuit trebuie s ndeplineasc urmtoarele criterii:
1. Dintele este asimptomatic i integru funcional.
2. Nu exist nici o dovad radiologic de parodontit apical.
3. Nu exist semne de rezorbie radicular.
4. Dintele rspunde la testarea vitalitii pulpare (dac acesta este posibil).
5. Dac dintele nu este matur la momentul tratamentului, sunt evidente dezvoltarea
rdcinii i formarea continu a dentinei. Dac pulpa devine necrotic sau formarea
dentinei este oprit, este necesar apexificarea.
Pulpotomia superficial reuit poate fi considerat ca tratament definitiv, avnd o rat a
succesului pe termen lung, bun. Totui, n cazul unei rdcini imature, se poate
ntreprinde o terapie complet a canalului radicular din motive protetice.
Terapia canalului radicular. Dinii cu rdcini mature pot fi supui att pulpotomiei ct
i terapiei canalului radicular; tratamentul canalului radicular este de obicei necesar
adaptrii unor necesiti protetice. De exemplu, dac coroana s-a fracturat n regiunea
marginii gingivale,tratamentul canalului radicular este necesar pentru plasarea unui
dispozitiv corono-radicular i a unei coroane.
Dentiia primar
Fracturile coronare cu expunere pulpar apar la dentiia primar, dei mai puin frecvent
dect la dinii permaneni. Tratamentul include pulpotomia, terapia canalului radicular,
sau extracia, n funcie de vrsta pacientului i de cooperarea acestuia. Dac rdcina este
rezorbit mai mult de jumtate, dintele este extras. Dac se opteaz pentru terapia

113

canalului radicular, canalul este obturat cu past pe baz de zinc oxid-eugenol. Fracturile
coronare pot fi restaurate cu compozit gravat cu acid.
Fracturile radiculare
Descriere
Fracturile radiculare cuprind fracturile radiculare intra-alveolare, fracturile radiculare
orizontale i fracturile radiculare transversale. Ele apar rareori i pot fi dificil de detectat.
Pe radiografii, o fractur radicular este vizibil dac fasciculul de raze X trece prin
linia de fractur. Deoarece aceste fracturi, frecvent, au un traiect transversal-oblic
(implicnd pulpa, dentina i cementul), ele pot fi omise dac traiectoria fasciculului
central nu este paralel cu linia de fractur. Din acest motiv, se include un fascicol tangent
vertical pe lng fasciculul normal paralel atunci cnd se suspecteaz o fractur radicular.
Acest fascicul adiional, de exemplu, la aproximativ 45, va ajuta la detectarea multor
fracturi, n special din regiunile apicale.
Clinic, fracturile radiculare se pot prezenta ca dini mobili i deplasai, cu durere la
masticaie. Simptomele sunt n general uoare. Dac mobilitatea i deplasarea segmentului
coronar sunt absente sau minore, pacientul poate s nu aibe nici o acuz i s nu solicite
tratament. n general, cu ct fractura este mai cervical, cu att apare o mai mare
mobilitate i deplasare a segmentului cervical. De asemenea, este mai probabil
producerea necrozei pulpare la acest segment. Tratamentul (aplicarea unei atele)
fracturilor radiculare este indicat dac segmentul coronar este mobil. Astfel, fracturile
radiculare la nivelul regiunilor apicale nu necesit un tratament imediat, ns rmn sub
observaie pe termen lung.
Asistena de urgen
Dac se constat existena unei fracturi radiculare, tratamentul iniial presupune
repoziionarea segmentului coronar (dac este deplasat) i o atel rigid. Repoziionarea
segmentului coronar poate fi realizat uor prin presiune digital asupra coroanei pn la
alinierea segmentului, sau poate fi mai complicat, necesitnd diferite abordri
ortodontice. Atunci cnd segmentul coronar a fost repoziionat, trebuie stabilizat pentru a
permite reparaia parodoniului.
Stabilizarea poate fi realizat printr-o fixare rigid cu o srm ortodontic i rin
gravat cu acid. Intervalul de timp necesar purtrii atelei trebuie s fie suficient pentru a

114

permite calcificarea, probabil att intern la nivelul spaiului pulpar, ct i extern de-a
lungul liniei de fractur. Se recomand 12 sptmni de stabilizare. Dac are loc reparaia
fr apariia vreunui semn de necroz pulpar, dinii cu fractur radicular nu necesit
tratament al canalului radicular.
Sechele ale fracturilor radiculare. Fracturile radiculare sunt caracterizate prin apariia
metamorfozelor calcificate (obliterare) la nivelul unuia sau ambelor segmente; astfel c
rezultatele testului electric al pulpei (EPT) pot fi foarte mari sau absente. Absena
rspunsului la EPT, ns, n absena vreunei dovezi de necroz pulpar (leziuni osoase
apicale sau laterale, simptome adeverse, i altele) nu indic necesitatea tratamentului
canalului radicular. Majoritatea fracturilor radiculare se vindec spontan sau dup punerea
unei atele.
Tratamentul canalului radicular. Tratamentul canalului radicular este indicat atunci
cnd afeciunea este evident, de obicei datorit unei necroze pulpare la nivelul poriunii
coronare, consecutiv ducnd la leziuni inflamatorii adiacente liniilor de fractur.
Procedura endodontic, atunci cnd este necesar, este deseori complex; ndrumarea spre
un specialist trebuie luat n considerare. Diferitele modaliti de terapie sunt enumerate n
tabelul urmtor. Recomandarea actual este de tratare a segmentului coronar al canalului.
Pulpa din segmentul apical rmne de obicei viabil.
Procedurile terapeutice pentru fracturile radiculare i necrozele pulpare
Tratamentul canalului radicular pentru ambele segmente, coronar i apical
Tratamentul canalului radicular pentru segmentul coronar, fr aplicarea unui tratament pentru
segmentul apical (dac pulpa este viabil)
Tratamentul canalului radicular pentru segmentul coronar, rezecie chirurgical a segmentului
apical
Tratamentul canalului radicular segmentului coronar, precedat de inducia esutului osos la
locul fracturii (apexificare procedura tipic pentru deschiderea canalului la captul apical
al segmentului coronar)*
Atel intraradicular cu un tift folosit pentru a fixa cele dou segmente intern
Implant endodontic, la care partea apical a implantului nlocuiete segmentul radicular apical
rezecat chirurgical
Extruzia radicular, n care segmentul coronar este ndeprtat, iar segmentul apical este
extruzat pentru a permite restaurarea structurii dentare coronare absente. Tratamentul
canalului radicular este realizat la nivelul segmentului apical, nainte de extruzia sa
*

aceast procedur este cel mai frecvent recomandat n prezent, oferind cele mai bune rezultate.

115

Dentiia primar
Fracturile radiculare nu sunt frecvente la dentiia primar. Acelea care apar nsoite de
o marcat deplasare coronar trebuie tratate prin ndeprtarea segmentului coronar i
lsarea apexului radicular in situ. Orice ncercare de ndeprtare a apexului radicular poate
afecta mugurele dintelui permanent subiacent. La fel ca la dinii permaneni, fracturile
radiculare neacompaniate de mobilitate, de obicei, nu necesit tratament dac nu apar
probleme ulterioare.
Fracturile coronaro-radiculare
Descriere
Aceste fracturi sunt oblice i implic att coroana ct i rdcina. Dinii anteriori
prezint aa-numita fractur dalt, care traverseaz coroana n diagonal i se extinde
subgingival spre suprafaa radicular. Ele se aseamn fracturii coronare dar sunt mai
extinse i mult mai grave deoarece ele includ rdcina. Alt varietate este fractura ce
frmieaz coroana. Bucile sunt inute n poziie doar prin poriunea segmentului
fracturat ce este nc ataat ligamentului parodontal sau esutului gingival. n oricare din
aceste fracturi, pulpa este de obicei, dar nu ntotdeauna expus.
n contrast fa de celelalte injurii traumatice n care dinii posteriori sunt rareori
implicai, fracturile coronaro-radiculare apar deseori la premolari i molari. Sunt frecvente
fracturile cuspidiene extinse subgingival. Din punct de vedere diagnostic, ele pot fi dificil
de identificat n stadiile iniiale ale dezvoltrii. De asemenea, fracturile verticale n lungul
axului radicular sunt dificil de identificat i diagnosticat.
Fracturile coronaro-radiculare ale dinilor posteriori nu pot fi asociate ntotdeauna cu
un incident traumatic unic, dei accidentele de biciclet sau main pot duce la asemenea
urmri. Riscul este crescut la o lovitur rapid a brbiei; excoriaiile pielii de la nivelul
brbiei pot reprezenta un semn al acestei fracturi. De asemenea, trebuie examinai toi
dinii posteriori cu o sond ascuit pentru a detecta mobilitatea unor fragmente desprinse.
Examinarea
Un aspect important al examinrii fracturilor coronaro-radiculare este ndeprtarea
tuturor fragmentelor desprinse nainte de stabilirea tratamentului, dup realizarea
radiografiilor i a anesteziei. Fragmentele dentare deseori sunt extinse n sacul alveolar;
indiferent de extensia apical a fracturii, segmentele desprinse sau mobile trebuie

116

ndeprtate pentru a determina dac structura dentar restant este restaurabil. Este
obinuit cutarea, la un dinte a crui coroan s-a spart n cteva buci, dac efectul
cominutiv s-a extins i la rdcin. Radiografiile adiionale din diferite unghiuri pot ajuta
la identificarea liniilor de fractur radiculare.
Asistena de urgen
Dinii cu fractur coronaro-radicular sunt deseori dureroi; asemenea injurii necesit
frecvent asisten de urgen. Aceasta poate consta doar din ndeprtarea fragmentelor
dentare desprinse, ns, deseori, ea poate include terapie pulpar. Dac rdcina este
imatur, pulpotomia este preferat pulpectomiei, n timp ce pulpectomia este tratamentul
de elecie la pacienii cu dini maturi, complet dezvoltai. Tratamentul definitiv trebuie
amnat pn la stabilirea tratamentului endodontic i restaurativ complet.
Stabilirea tratamentului
Fracturile coronaro-radiculare se complic deseori cu expunere pulpar i pierdere
extensiv de structur dentar. La stabilirea unui plan de tratament, trebuie luate n
considerare mai multe probleme: ce este mai bun pentru dinte, pulpotomia sau
pulpectomia? Dup ndeprtarea fragmentelor desprinse, exist suficient structur
dentar pentru a susine a restaurare? Este fractura subgingival situat sub un nivel la
care marginea restaurarei s poat fi plasat, altfel fiind necesare extruzia radicular sau
gingivoplstia sau alveoloplastia? Trebuie extras dintele i nlocuit cu o punte sau implant?
Dac se opteaz pentru o extracie spaiul obinut poate fi acoperit ortodontic? Acestea
reprezint cteva dintre ntrebrile ce trebuie puse. Datorit acestei complexiti, este
benefic implicarea unei echipe formate din specialiti n endodoie, parodontologie,
ortodonie i protetic, n stabilirea unui plan terapeutic.
Dentiia primar
O fractur coronaro-radicular pe o dentiie primar duce de obicei la extracie; uneori,
exist suficient structur dentar restant pentru o restaurare.
Traumatismele luxante
Descriere
Injuriile luxante determin traume structurilor de suport dentare i deseori afecteaz
pachetul vasculo-nervos aferent pulpei. Cauza este, de obicei, un impact neateptat, ca de
exemplu, o lovitur sau cderea pe un obiect dur. n general, cu ct este mai sever luxaia

117

(implicnd o deplasare mai mare), cu att este mai mare afectarea parodoniului i a pulpei
dentare. Tabelul de mai jos prezint sumar semnele clinice i radiografice asociate
diferitelor tipuri de luxaii.

Semne clinice tipice ale diferitelor tipuri de traumatisme luxante


Semne clinice

Contuzie

Subluxaie

Luxaia

Luxaia

Luxaie

extern

intern

lateral

Mobilitate anormal

-(+)*

-(+)

Sensibilitate la

+(-)

-(+)

-(+)

Normal**

Opac

Opac

Metalic

Metalic

-(+)

-(+)

-(+)

percuie
Tonalitatea la
percuie
Rspuns pozitiv la
testingul pulpar
Dislocare evident
clinic
Dislocare
radiografic
*

semnul din parantez semnific o prezen mai puin frecvent

**

dinii cu dezvoltare radicular incomplet i dinii cu leziuni inflamatorii marginale sau periapicale vor

rspunde cu o tonalitate opac la percuie

Contuzia. Dintele este sensibil doar la percuie. Nu este prezent o cretere a mobilitii,
iar dintele nu este deplasat. Pulpa poate rspunde normal la testare i nu exist nici o
modificare radiografic.
Subluxaia. Dinii subluxai sunt sensibili la percuie i prezint o mobilitate crescut.
Deseori este prezent o sngerare sulcular, indicnd afectarea vascular i ruptura
ligamentului parodontal. Nu se evideniaz vreo deplasare, iar pulpa poate rspunde normal la
testare. Semnele radiografice sunt nesemnificative.

118

Luxaia extern. Aceti dini sunt parial deplasai de-a lungul axului lung. Astfel,
aceti dini au mobilitate mult crescut, deplasarea fiind prezent radiografic. Pulpa, de obicei,
nu rspunde la testare.
Luxaia lateral. Traumatismul a deplasat dintele lingual, bucal, mezial sau distal
adic, din poziia sa normal n axul lung. Dac apexul a fost translocat n cursul deplasrii,
dintele poate fi ferm. Sensibilitatea la percuie poate fi sau nu prezent, avnd o tonalitate
metalic dac dintele este ferm, indicnd c rdcina a fost comprimat n osul alveolar.
Luxaia intern. Dinii sunt comprimai n alveolele lor pe o direcie axial (apical).
Ei prezint o mobilitate diminuat i se aseamn cu anchiloza.

Examinarea i diagnosticul
Tablourile clinice ale celor cinci tipuri de traumatisme luxante ar trebui s fie
suficiente pentru stabilirea diagnosticului iniial. Starea pulpar trebuie monitorizat continuu
pn la stabilirea diagnosticului definitiv, care, n unele cazuri, dureaz cteva luni sau ani.
Zpada carbonic i EPT sunt utilizate la monitorizarea statusului pulpar.
Contuziile rspund n general la testarea pulpar. Deoarece injuria este puin sever,
aportul sanguin pulpar foarte probabil c se va restabili. Dinii din grupul subluxaiilor tind s
menin sau s recupereze sntatea pulpar evideniat prin testare, dar ntr-o proporie mai
mic dect n cazul contuziilor. n ambele cazuri, un dinte imatur cu un apex deschis are un
prognostic mai bun. Rspunsurile pulpare ale dinilor din grupul luxaiilor extern, intern,
lateral sunt frecvent, absente, iar aceste pulpe deseori nu-i recupereaz sntatea, chiar
cnd pulpa este vital. Excepiile sunt reprezentate de dinii imaturi cu apexuri larg deschise.
Aceti dini deseori redobndesc sau pstreaz viabilitatea pulpar chiar dup injurii severe.
Monitorizarea strii pulpare necesit o programare a testrii pulpare i a evalurii
radiologice pentru o perioad de timp destul de lung pentru a permite o determinare a
rezultatului cu o anumit certitudine. Acest lucru poate necesita 2 sau mai muli ani. Statusul
pulpar este cel mai bine monitorizat prin testare pulpar, radiografii, evoluia
simptomatologiei i observarea modificrilor de culoare ale coroanei.
Testarea pulpar. Zpada carbonic sau EPT sunt utilizate la testarea dinilor supui
traumatismelor; civa dini adiaceni i opozani sunt inclui n acest test. Nu este neobinuit
absena iniial a rspunsului, i nici a unui rspuns puternic. Retestarea se realizeaz dup 46 sptmni; rezultatele sunt nregistrate i comparate cu cele iniiale. Dac pulpa rspunde n
ambele cazuri, prognosticul supravieuirii pulpei este bun. Un rspuns pulpar absent la
testarea iniial, dar este prezent la retestare indic o probabil mbuntire a viabilitii
119

pulpei, dei se cunosc cazuri cu o nrutire ulterioar. Dac pulpa nu rspunde n ambele
cazuri, prognosticul este indecis i starea pulpei nesigur. n absena unor dovezi de necroz
pulpar, dintele este retestat dup 3-4 luni. Lipsa n continuare a rspunsului poate semnifica
o necroz pulpar prin infarct, dar nu este suficient pentru stabilirea diagnosticului de
necroz pulpar. Aceasta datorit faptului c, pulpa poate pierde inervaia senzitiv dar poate
pstra aportul sanguin. Din aceast cauz, trebuie s fie prezente i alte semne i simptome ce
indic o necroz pulpar nainte de iniierea procedurilor endodontice.
Evaluarea radiografic. Radiografia iniial realizat imediat dup traumatism nu
este prea relevant pentru starea pulpei. Totui, este foarte important pentru evaluarea
general a traumatismului dinteluii alveolei i servete ca baz de comparaie pentru
radiografiile ulterioare. Aceste radiografii sunt realizate la intervale regulate similare testrii
pulpare. Sunt cutate semne de resorbie, att intern ct i extern, i modificri osoase
periradiculare. Modificrile resorbtive, n special cele externe, pot apare la scurt timp dup
traumatism; dac nu se ntreprinde nici o aciune de stopare a procesului destructiv, mare
parte din rdcin va fi pierdut. Resorbia inflamatorie poate fi controlat printr-o intervenie
endodontic timpurie.
Calcificarea sau obliterarea spaiului pulpar se ntlnete frecvent dup un traumatism
luxant. Denumite i metamorfoze calcice, aceste obliterri canalare pot fi pariale sau
complete (dup civa ani) i nu necesit tratament al canalului radicular, cu excepia
prezenei unor semne i simptome ce indic o necroz pulpar.
Modificri ale coloraiei coroanei. Traumatismul pulpar poate cauza o modificare a
culorii, chiar la cteva zile de la injurie. Consecutiv, dac pulpa nu se vindec ci devine
necrotic, apare o coloraie gri-nchis a coroanei, deseori nsoit de o pierdere a transparenei.
De asemenea, pot apare modificri ale culorii datorate numeroaselor metamorfoze calcice.
Astfel de modificri ale coloraiei sunt galben-brune i nu indic o afectare patologic
pulpar. Alte semne i simptome sunt necesare diagnosticului de necroz pulpar.
Ulterior, aceste modificri pot fi reversibile. Aceasta se ntmpl relativ rapid dup
injurie i indic c pulpa este viabil. Majoritatea dinilor sunt sntoi; unele modificri
ireversibile ulterioare sunt datorate necrozei i necesit o evaluare pe termen lung.

120

Tratament
Traumatismele luxante, indiferent de tipul lor, deseori prezint un diagnostic i un
tratament complex ce necesit un consult de specialitate.
Pentru contuzii nu este necesar un tratament imediat. Pacientul trebuie s pun n
repaus dintele (evitarea mucturii) pn cnd sensibilitatea diminu. Se monitorizeaz
statusul pulpar.
Subluxaiile nu necesit tratament dac mobilitatea este moderat; dac mobilitatea
este de gradul 2, poate fi necesar o stabilizare. Se plaseaz pentru 2 sptmni o atel semisau nerigid.
Traumatismele luxante externe sau laterale necesit repoziionare i imobilizare cu
atele. Durata imobilizrii este variabil n funcie de gravitatea injuriei. Luxaiile externe
necesit doar 2-3 sptmni de imobilizare, n timp ce luxaiile nsoite cu fracturi osoase sunt
imobilizate pn la 8 sptmni. Tratamentul canalului radicular este indicat dinilor cu
diagnostic de pulpit ireversibil sau necroz pulpar. Un astfel de diagnostic se stabilete pe
baza unei combinaii de semne i simptome ca de exemplu, modificri ale culorii coroanei,
absena rspunsului pulpar la EPT i leziune radiologic periradicular. Afectarea sever
pulpar se nsoete de deplasri mai mari.
Tratamentul luxaiei interne depinde de gradul de maturaie pulpar. Dac dintele este
incomplet format avnd un apex deschis, el poate reerupe. Dac este complet dezvoltat, va fi
necesar o externalizare (extruzie) activ la scurt timp de la injurie, de obicei cu ajutorul unui
dispozitiv ortodontic. n cazuri extreme de intruzie, n care dintele a fost complet presat n
alveol, este necesar repoziionarea chirurgical. Repoziionarea chirurgical trebuie, totui,
s fie doar parial, fiind completat cu externalizarea ortodontic pentru a minimaliza riscul
pierderii marginii osoase i a anchilozei. Tratamentul canalului radicular este indicat pentru
dinii cu luxaie intern cu excepia rdcinilor imature, n care caz pulpa poate fi
revascularizat.
Orice injurie luxant cu semne i simptome de pulpit ireversibil necesit tratament
al canalului radicular; procedura este convenional i poate fi realizat ntr-o singur edin.
Dac pulpa este necrotic, tratamentul este realizat n una sau dou edine cu plasarea de
hidroxid de calciu n canalul preparat pentru 1-2 sptmni nainte de obturaie.

Dentiia primar
Contuziile i traumatismele subluxante nu necesit vreun tratament. Evaluarea pulpar
este limitat la observaia clinic i radiologic. Modificarea persistent a culorii coroanei

121

indic de obicei, necroza pulpar, ducnd sau la tratamentul canalului radicular sau la
extracie. Modificarea coloraiei dinilor primari se poate normaliza, semnificnd probabil o
nsntoire a pulpei. Metamorfozele calcice reprezint urmarea comun a injuriilor luxante.
Acestea schimb culoarea coroanei primare spre galben-nchis, nefiind patologic i nu
necesit vreun tratament.
Luxaiile externe i laterale pot rmne netratate, sau dintele poate fi extras n funcie
de severitatea traumatismului. Luxaiile interne trebuie atent evaluate pentru a determina
direcia intruziei. Radiografiile ofer informaiile corespunztoare. Dac dintele luxat apare
scurtat pe film, apexul este orientat spre fascicolul de raze X. Astfel c, aceti dini nu
prezint nici un pericol pentru succesorul permanent i poate fi lsat s reerup. Dac dintele
apare a fi alungit, apexul este orientat spre dintele permanent i poate reprezenta un risc
pentru mugurele succesorului permanent. Dintele trebuie extras cu atenie dac influeneaz
succesorul permanent. Se evalueaz, de asemenea, simetria mugurilor dinilor permaneni.
Avulsiile
Descriere
Un dinte avulsionat este acel dinte care a fost dislocat complet din alveola sa. Dac
dintele este reimplantat, ligamentul parodontal are anse mari de vindecare n cazul unei
reimplantri rapide. Timpul i mediile de pstrare sunt factorii cei mai critici pentru o
reimplantare reuit. Este important prezervarea celulelor ligamentului pardontal i a fibrelor
ataate suprafeei radiculare prin meninerea umiditii dintelui i diminuarea manipulrii
rdcinii.
Tratament
Pot apare trei situaii cu presupun avulsiile: (1) anun telefonic a unei avulsii,
reprezentnd situaia oportun pentru reimplantarea imediat (n cteva minute); (2) pacientul
se prezint la cabinet cu un dinte avulsionat de mai puin de 2 ore; sau (3) dintele este scos de
peste 2 ore.
Reimplantarea

imediat.

Prognosticul

reimplantrii

este

mbuntit

prin

reimplantare imediat dup avulsie. Multe persoane prini, antrenori i alii cunosc
procedura de urgen i pot reimplanta dintele. Unii pot cere sfaturi la telefon; procedura
utilizat pentru reimplantarea imediat este urmtoarea.
Primul ajutor n caz de avulsie dentar
1. se spal dintele sub jet de ap rece (10 secunde).
2. nu se freac dintele.
3. se reintroduce dintele n alveol printr-o uoar presiune digital.
122

4. se menine dintele n poziie (sau cerem pacientului s-l menin).


5. se apeleaz imediat la un serviciu de urgen.
La sosirea pacientului la serviciul de urgen, dup reintroducerea dintelui la locul
accidentului, reimplantarea trebuie examinat att clinic ct i radiologic. Dentistul va cuta
traumatismele adiionale i va evalua dintele reimplantat din punct de vedere al stabilitii i
alinierii. Urmeaz procedura descris n seciunea urmtoare (cu excepia etapei de
reimplantare).
Reimplantarea la 2 ore de la avulsie. Dac reimplantarea imediat nu este posibil,
pacientul trebuie ndrumat spre cabinetul stomatologic, transportul dintelui avulsionat
fcndu-se n condiii de umezeal. Cel mai bun mediu de transport este mediul de conservare
comercial, fiziologic salin (indisponibil de obicei); laptele reprezint o excelent alternativ.
Saliva este acceptabil, pe cnd apa nu este bun pentru pstrarea viabilitii celulare.
La sosirea pacientului:
1. dintele este pus ntr-un lichid fiziologic salin.
2. aria traumatizat este radiografiat, cautndu-se semne de fractur alveolar.
3. locul avulsiei este examinat cu atenie pentru evidenierea fragmentelor osoase libere
care vor fi ndeprtate. Dac alveola este astupat, ea este deschis uor cu ajutorul
unui instrument.
4. alveola este irigat cu blndee cu ser salin pentru a ndeprta coagulul contaminat.
5. dintele este prins n serul salin cu un forceps de extracie pentru a evita manipularea
rdcinii.
6. dintele este examinat pentru debriuri, care dac sunt prezente, sunt ndeprtate cu un
pansament nmuiat n soluie salin.
7. dintele este reinsertat n alveol; dup aceast reinserie parial cu forcepsul, se
utilizeaz o presiune digital uoar sau pacientul muc pe un pansament pn cnd
dintele este fixat.
8. se verific alinierea corespunztoare i se evit hiperocluzia. Dilacerrile tisulare moi
sunt strns suturate, n special cervical.
9. dintele este stabilizat pentru 1-2 sptmni cu o atel.
10. s-a sugerat c ar trebui prescrise antibiotice n aceiai doz ca cea pentru infeciile
orale moderat-uoare. Se recomand un rapel de vaccin antitetanos dac ultimul
vaccin s-a efectuat cu peste 5 ani n urm.
11. se administreaz o diet uoar i analgezice uoare dac este necesar; se calmeaz
pacientul.
123

Tratamentul canalului radicular este indicat pentru dinii maturi i este optim de realizat
dup 1 sptmn i nainte de ndeprtarea atelei (atela stabilizeaz dintele n cursul
procedurii). Excepia de la tratamentul canalului radicular obinuit este reprezentat de
dinii imaturi cu apexuri larg deschise; ei pot fi revascularizai dar trebuie evaluai la
intervale regulate de 2, 6 i 12 luni dup reimplantare. Dac evalurile ulterioare indic o
necroz pulpar, este indicat tratamentul canalului radicular incluznd probabil
apexificarea.
Reimplantarea la peste 2 ore dup avulsie. Dac dintele este scos din alveol de
peste 2 ore (i nu a fost meninut umed ntr-un mediu corespunztor), celulele i fibrele
ligamentului periodontal nu supravieuiesc indiferent de staduil dezvoltrii radiculare.
Resorbia implantului (anchiloza) va fi cea mai probabil sechel dup reimplantare. De
aceea, eforturile terapeutice dinaintea reimplantrii presupun tratarea suprafeei radiculare
pentru a reduce (ncetini) procesul resorbtiv.
La sosirea pacientului:
1. aria avulsiei dentare este examinat, radiografiile fiind utilizate n cutarea unor
fracturi alveolare.
2. se ndeprteaz de pe suprafaa radicular debriurile i resturile aderente de esut
moale.
3. dintele este nmuiat ntr-o soluie de fluorur de sodiu 2,4% (acidifiat la pH 5,5)
pentru 5-20 de minute. Dac dintele a fost pstrat ntr-un mediu fiziologic, nu este
necesar nmuierea n soluia de fluorur.
4. pulpa este extirpat i canalul este curat, modelat i obturat n timp ce dintele este
inut ntr-un pansament nmuiat n fluorur. Deseori procedura se realizeaz pe direcie
apical dac rdcina este imatur.
5. alveola este aspirat cu atenie pentru ndeprtarea cheagurilor. Apoi este irigat cu
soluie salin. Posibil s fie necesar mai nti anestezia.
6. dintele

este

reimplantat

cu

blndee

alveol,

verificndu-se

alinierea

corespunztoare i contactul ocluzal.


7. se pune o atel pentru 3-6 sptmni.

Sechele ale reimplantrii


Resorbia extern apare frecvent. Au fost identificate trei tipuri: superficial,
inflamatorie i a implantului.

124

Resorbia superficial. Examinarea microscopic a dinilor reimplantai relev


lacune de resorbie la nivelul cementului. Acestea nu sunt de obicei vizibile pe radiografii. Ele
sunt reparate prin depunerea de cement nou, realizndu-se astfel vindecarea.
Resorbia inflamatorie. Resorbia inflamatorie apare ca rspuns la prezena unei
pulpe necrotice infectate i a unui traumatism al ligamentului periodontal. Apare la dinii
reimplantai ca de altfel i n alte tipuri de injurii. Este caracterizat de pierderea structurii
dentare i a osului adiacent alveolar. Resorbia diminu de obicei dup ndeprtarea pulpei
necrotice, astfel c prognosticul este bun. Tratamentul canalului radicular este, din aceast
cauz, recomandat de rutin pentru dinii reimplantai cu apexuri nchise.
Resorbia implantului. n cazul resorbiei implantului, structura dentar este resorbit
i nlocuit cu os. Rezultatul este anchiloza; osul se contopete cu suprafaa radicular.
Caracteristicile anchilozei sunt lipsa mobilitii fiziologice, incapacitatea dintelui de a erupe
mpreun cu dinii adiaceni (ducnd la subocluzie la subiecii tineri), i o tonalitate metalic
solid la percuie. n prezent, nu exist tratament pentru resorbia implantului, care tinde a fi
continu pn cnd rdcina este nlocuit de os. La dinii pstrai mult timp, extraalveolar, n
medii uscate, procesul resorbtiv este aparent ncetinit prin imersia dintelui n fluorur nainte
de reimplantare.
Dentiia primar
Reimplantarea dinilor primari avulsionai nu este recomandat datorit riscului de
afectare a succesorului permanent. Pierderea prematur a incisivului primar nu este serioas,n
general.
Tratamentul canalului radicular
La dinii maturi avulsionai, n cazul reimplantrii nu se ateapt restabilirea
vascularizaiei pulpei. Revascularizarea poate apare la dinii imaturi cu apexuri larg deschise,
dar nu este predictibil. Aceti trebuie monitorizai radiografic pe o perioad de timp pentru
apariia necrozei pulpare.
La dinii maturi reimplantai, tratamentul canalului radicular este cu siguran indicat
i trebuie realizat la aproximativ 1-2 sptmni dup reimplantare. Atela poate rmne pe
parcursul tratamentului pentru imobilizare. Utilizarea hidroxidului de calciu ca antimicrobian
intracanalar ntre edinele de tratament poate fi de folos; este util, n special, dac canalul
radicular este infectat, condiie ce poate aprea mai ales dac tratamentul canalului radicular
este ntrziat mai mult de cteva sptmni dup reimplantare.

125

Procedura const n curare i modelare, urmat de plasarea de hidroxid de calciu


pentru cel puin 1-2 sptmni. Obturaia se realizeaz apoi cu guta-perca. Este necesar
evaluarea pe termen lung; pot apare pe parcurs probleme complexe.
Restaurarea, att temporar ct i permanent, reprezint cheia succesului. Sigilarea
este critic ntre edine i dup obturaie. Pentru stabilitate pe termen lung, se indic un
adeziv dentinar cu compozit i gravare acid.

Fracturile alveolare
Necroza pulpar este deseori asociat fracturilor alveolare, care la rndul lor pot fi
aosciate cu alte injurii importante faciale. Iniial i urgent este necesar managementul
fracturii, care deseori este realizat de un chirurg maxilofacial. n cazul n care pacientul poate
suporta un examen stomatologic, se examineaz dinii situai pe linia de fractur, ct i cei
adiaceni. Absena rspunsului la EPT, dac nu revine ndecurs de 3-6 luni, deseori, dar nu
ntotdeauna, este un indicator al necrozei pulpare. Astfel c, este necesar prezena i a altor
semne (radiotransparen apical), nainte de aplicarea ulterioar a terapiei. Tratamentul
canalului radicular este indicat atunci cnd s-a diagnosticat necroza pulpar.

126

Capitolul 7. RETRATAREA EECURILOR TERAPIEI ENDODONTICE


Ca i alte proceduri stomatologice, tratamentele canalului radicular pot eua. n
prezent, se efectueaz multe asemenea tratamente. Numrul nereuitelor a crescut aadar,
managementul lor prezentnd probleme endodontice complexe i semnificative. Aceasta este
aria n care practicianul generalist i endodontistul trebuie s coopereze ndeaproape n
beneficiul pacientului. Eecurile apar frecvent; reluarea tratamentului este componenta major
a multor practici endodontice.
Reluarea tratamentului unui eec este cerut de cererea crescut de prezervare a
dinilor. Se deosebete de tratamentul iniial al canalului radicular prin unele considerente
unice cu privire att la restauraia existent ct i la obstruciile canalare. Managementul reuit
al relurii tratamentului depinde de nelegerea acestor considerente ca i de modul de aplicare
a tehnicilor de retratare, inclusiv a recunoaterii avantajelor i dezavantajelor lor. Datorit
complexitii i dificultilor implicate, reluarea tratamentului este de obicei, realizat de ctre
endodontist. Totui diagnosticul, schema terapeutic, i, dac este necesar, ndrumarea
pacienilor sunt responsabilitile dentistului generalist. Aceste aspecte de asisten
stomatologic depind de recunoaterea considerentelor specifice ale relurii tratamentului ca
i, de cunoaterea tehnicilor de baz.
Exist, n general, dou modaliti de abordare a dinilor a crui tratament al canalului
radicular a euat: reluarea tratamentului i chirurgia apical.
Reluarea tratamentului repet tratamentul canalului radicular prin abord coronar.
Obiectivul su este de a cura canalul de ageni iritani, n majoritatea lor, microorganisme
care, sau au supravieuit terapiei anterioare sau, s-au infiltrat dup tratament. Astfel c,
reluarea tratamentului este n concordan cu raionamentul biologic al terapiei canalului
radicular, i este de preferat oricnd este posibil.
Cea de-a doua abordare, chirurgia apical, ncearc blocarea microorganismelor n
interiorul canalului prin sigilarea apical a canalului. Lsarea debriurilor i a
microorganismelor n canal contravine raionamentului biologic. Astfel c, chirurgia este
alternativa secundar dac reluarea tratamentului nu este fezabil, sau este contraindicat
sau a euat, probabil datorit microorganismelor care au invadat esutul periapical.

127

Considerentele specifice
Reluarea tratamentului i tratamentul canalului radicular iniial mpart aceleai principii
biologice i obiective terapeutice. Totui, multe reluri ale tratamentului necesit repetarea
unor proceduri anterior nereuite. Urmtoarele considerente se refer la:
1. De obicei dintele a fost restaurat. Pentru a fi reluat tratamentul, restauraia trebuie
ndeprtat, perforat, sau chiar sacrificat, fiind necesare, ulterior, proceduri
restaurative adiionale.
2. Reluarea tratamentului poate fi realizat doar pentru a mbunti o obturaie
nesatisfctoare, chiar atunci cnd tratamentul precedent a fost reuit. Uneori, noua
obturaie nu pare a fi mbuntit; n aceste cazuri reluarea tratamentului nu a fost
recomandabil.
3. Alterrile morfologice rezultate n urma tratamentului precedent pot reprezenta
neateptate provocri tehnice i terapeutice.
4. Rata de succes a relurii tratamentului este, n general mai mic dect cea a
tratamentului iniial.
5. Pacienii pot fi mai ngrijorai de repatarea tratamentului i de posibilele sale rezultate
dect erau de tratamentul iniial, care este privit mai degrab ca o rutin. n consecin,
acceptul lor depinde de o bun comunicare i nelegere a modalitilor terapeutice
alternative, inclusiv a avantajelor i dezavantajelor.

Aceste considerente deosebesc retratarea de tratamentul iniial al canalului radicular. De


asemenea, ele complic selecia cazurilor, aceasta fiind un proces subiectiv. n consecin,
abordarea terapeutic a eecurilor a fost inconstant; unii dini au fost extrai, alii retratai i
unii au fost tratai chirurgical. Din pcate, majoritatea au rmas netratai, n ciuda prezenei
unei patologii. Eecul implementrii tratamentului indic o pregtire necorespunztoare i o
nesiguran a dentitilor privitor la managementul acestor cazuri euate. Aceast incertitudine
subliniaz importana seleciei cazurilor i a schemei terapeutice n cadrul evalurii
nereuitelor tratamentului canalului radicular; impunerea acestor aspecte ale asistenei de
specialitate vor diminua abordrile necorespunztoare i complicaiile inoportune.

128

Selecia cazurilor
Reluarea tratamentul se realizeaz dup ce tratamentul anterior a produs semne i
simptome definitive de eec terapeutic. Totui, chiar i n cazurile considerate nc reuite
poate fi reluat tratamentul dac apare un potenial de nereuit pe viitor a terapiei.
Determinarea succesului i eecului este bazat pe datele clinice i radiologice. De asemenea,
diagnosticul diferenial pune n eviden entiti clinice ce seamn cu nereuitele
endodontice. Apoi, se alege cel mai adecvat tratament bazat pe criteriile discutate n
paragrafele urmtoare.

Eecurile constituite
Eecurile tratamentului canalului radicular sunt asociate cu strile patologice i uneori
cu simptomele. n prezena unei patologii periradiculare rezultate ca urmare a necrozei
pulpare i infeciei (rareori rmas netratat), eecurile tratamentului anterior necesit o
abordare corespunztoare. Din nou, reluarea tratamentului este alegerea, chiar cnd canalul
pare a fi bine obturat. Totui, fezabilitatea relurii terapiei trebuie evaluat cu atenie, iar
chirurgia considerat ca o alternativ.
Retratarea necesit restabilirea att a accesului coronar ct i a accesibilitii canalului.
Ocazional, uneori, posibilitatea fracturii dentare sau a unui defect ireparabil al restaurarei
contraindic ndeprtarea coroanelor i tifturilor, fcnd nefezabil accesul. Cnd accesul
poate fi obinut, se evalueaz abilitatea de a negocia canalul pentru a redobndi
accesibilitatea; acest lucru poate fi prea riscant i de aceea, este contraindicat. Dac reluarea
tratamentului pare a nu fi fezabil, se prefer chirurgia. Reluarea tratamentului poate fi
ncercat, totui, dac nu exist nici un risc semnificativ de afectare a restaurarei dintelui.
n plus, trebuie revzui sistematic urmtorii factori clinici: (1) necesitatea
tratamentului; (2) prognosticul general i (3) fezabilitatea relurii tratamentului. Fezabilitatea
cuprinde dificultatea de abordare terapeutic a canalului, complicaiile poteniale i
contraindicaiile.

129

Istoricul cazului
Sunt examinai urmtorii factori:
Radiografiile anterioare. Filmele mai vechi sunt comparate cu cele mai recente
pentru a susine diagnosticul.
Simptomele anterioare. Simptomele precedente sunt comparate cu cele prezente, tot
n scop diagnostic.
Intervalul de timp scurs de la tratamentul precedent. Determinarea definitiv a
succesului sau a eecului necesit o perioad de observaie de luni sau ani. Este necesar un
interval de timp pentru a evita un diagnostic prematur de eec (sau reuit).
Istoricul tratamentelor anterioare. Tratamentul precedent afecteaz marcant selecia
cazurilor. De exemplu, dac s-a realizat o pulpectomie, probabil c au aprut metamorfozele
calcare. Dac exist riscul unei perforaii n timpul cutrii sau deschiderii unui canal,
reluarea tratamentului nu este fezabil. n cazul unui istoric ncrcat de reluri ale terapiei
euate repetat sau de terapie chirurgical apical, se suspecteaz o fractur vertical; reluarea
ulterioar a tratamentului este contraindicat i se prefer extracia.
Standardele tratamentului anterior. Dac nereuita apare ca urmare a unui
tratament al canalului radicular prost realizat, ansele de succes pot fi crescute prin reluarea
terapiei. Totui, uneori eecul este determinat de dificultatea cazului sau factori incontrolabili;
aceste limitri compromit, de asemenea, reluarea tratamentului, acesta fiind considerat
nefezabil. Diferenierea acestor dou situaii necesit o cunoatere a circumstanelor realizrii
tratamentului iniial ca i a operatorului precedent. De exemplu, dac tratamentul a fost
realizat de un endodontist, reluarea tratamentului este puin probabil s ofere o mbuntire.

Examenul clinic
Simptomele.

Severitatea

simptomelor

determin

urgena

aplicrii

tipul

tratamentului; uneori se indic tratamentul chirurgical. De exemplu, la pacienii cu patologie


periapical simptomatic acut, ameliorarea apare imediat dup chirurgie dar poate fi
ntrziat prin reluarea tratamentului. n anumite cazuri (ca de exemplu, tractul sinusal
orofacial), chirurgia diminueaz anxietatea i este de prim intenie.
Posibilitatea restaurarei. La dinii ce nu pot fi restaurai att reluarea terapiei ct i
chirurgia sunt contraindicate; se prefer extracia.
Suportul parodontal. Reluarea tratamentului este indicat atunci cnd raportul
coroan-rdcin ar fi compromis prin chirurgie. Totui, dac prognosticul parodontal este
prost, reluarea tratamentului este contraindicat i se prefer extracia.
130

Anatomia
Canalele netratate. Canalele netratate pot conine esut necrotic i microorganisme,
necesitnd o curare i obturaie corespunztoare. De accea, prezena unui canal netratat
trebuie luat n considerare la fiecare caz de eec; de obicei este indicat mai degrab reluarea
tratamentului dect chirurgia.
Configuraia canalar. Reluarea tratamentului canalelor curbe, calcificate i
divergente este dificil, putnd da natere la complicaii, ca de exemplu perforaii. Dac
negocierea canalelor este considerat improbabil sau nesigur, retratarea este nefezabil.

Obturaia
Dificultatea ndeprtrii materialelor de obturaie depinde de urmtorii factori:
Extensia apical. Obturaiile subdimensionate sunt frecvent ndeprtate fr
dificultate; uneori aceste canale nu pot fi negociate apical dincolo de obturaie. Materialele de
obturaie supradimensionate (o indicaie tradiional a chirurgiei) pot fi retrase uneori prin
canal. Aceast procedur delicat este deseori nereuit; n acest caz este necesar chirurgia.
Altfel, obturaiile supra- i subdimensionate necesit rareori tratament chirurgical. Dac, ns,
canalul este deja accesibil, reluarea tratamentului este ncercat prima; chiar dac nu s-a
atins obiectivul, cel puinn canalul a fost curat i reobturat, mbuntind prognosticul
chirurgical.
Materialele de obturaie. ndeprtarea unor materiale de obturaie, ca de exemplu,
cementurile rigide sau rinile, necesit instrumente ultrasonice sau rotative, ce presupun
riscul perforaiei. Dac astfel de materiale greu de ndeprtat pot duce la perforaie, reluarea
tratamentului este nefezabil.
Factorii iatrogeni
Factorii iatrogeni cuprind obstruciile canalare (fracturarea instrumentelor, capete de
frez, obturaii din materiale solide), perforaii i proeminene. Aceti factori complic att
reluarea terapiei ct i prognosticul. Dac negocierea canalului pare a fi improbabil sau
prognosticul este dubios, reluarea tratamentului nu este indicat. Poate fi necesar chirurgia,
ori ca tratament adjuvant, ori de sine stttoare.

Complicaii poteniale
Complicaiile pot aprea n cursul preparaiei accesului sau n cursul renegocierii
canalelor obturate. Datorit faptului c tratamentul chirurgical alternativ poate determina

131

complicaii, riscurile poteniale ale ambelor proceduri trebuie cntrite. Pentru fiecare caz se
alege tratamentul cel mai puin hazardant.

Consideraii ce in de pacient
Disponibilitatea de timp. Tratamentul convenional poate fi un mare consumator de
timp. La pacienii care nu doresc sau care nu au timp disponibil, reluarea tratamentului nu este
realizabil.
Resursele financiare. Retratarea deseori necesit o nou restaurare, care poate fi de
durat i scump. Acest lucru poate fi evitat dac se apeleaz la chirurgie. Deci, n unele
cazuri reluarea tratamentului poate fi nerealizabil din punct de vedere financiar.
Consimmntul.

Dup

explicarea

discutarea

necesitii

tratamentului,

alternativelor i asocierea beneficiilor i a riscurilor, pacientul particip la alegerea abordrii


terapeutice.

Experiena operatorului
Urmtoarele cerine sunt de baz pentru reluarea tratamentului. Atunci cnd nu sunt
ndeplinite, retratarea ar trebui evitat selectiv. Totui, deoarece ali practicieni pot ndeplini
aceste cerine, este corect ndrumarea ctre acetia.
Disponibilitatea de timp. Uneori, un numr excesiv de pacieni n tratament
mpiedic punerea n practic a tratamentelor consumatoare de timp. De exemplu, un dentist
cu un numr mare de pacieni arondai este puin probabil c va relua tratamentul unui caz
complex. n aceste circumstane, reluarea tratamentului nu este preferabil.
Instrumentarul. Reluarea tratamentului depinde deseori de utilizarea unor
instrumente speciale. Nu se indic reluarea tratamentului dac acestea nu sunt disponibile.
Experiena. Multe tehnici de retratare necesit o considerabil pregtire i experien.
Fiecare caz trebuie evaluat din punct de vedere al experienei practicianului i tratat sau
trimis, n consecin.
n concluzie, evaluarea dificultii i fezabilitii relurii tratamentului determin
alegerea ntre retratare sau chirurgie. Endodonittii analizeaz diferit fezabilitatea relurii
tratamentului fa de operatorii mai puin experimentai; de aceea, consultarea lor asupra
cazurilor de eec a tratamentului canalului radicular este necesar. Cazurile n care
retratarea pare a fi dificil ar trebui rezolvate, preferabil de ctre endodontist pentru a
diminua complicaiile i a crete ansa succesului. Sunt cuprinse n acest grup i cazurile
ce prezint pulpotomie euat, naintea relurii tratamentului sau a chirurgiei apical;
132

canale curbe sau dilacerate; suspectarea prezenei unei proeminene; obturaie


supradimensionat; canale obstruate de obiecte metalice, calcificri, cement tare sau
corpuri strine; obturaii cu con de argint; i perforaii. Cazurile mai puin complicate pot
fi tratate de ctre stomatologii generaliti.

Eecuri posibile
Deseori, un tratament necorespunztor al canalului radicular este reuit iniial, dar
eueaz mai trziu, de exemplu, dup plasarea unui nou tift. De aceea, cazurile aparent
reuite sunt evaluate din punct de vedere al potenialului de eec lund n considerare
corectitudinea obturaiei i a sigiliului coronar ca de altfel i restaurarea actual. n general,
dac eecul este probabil ar trebui realizat reluarea tratamentului. ns, retratarea nsi se
poate complica sau poate eua. Deoarece aceste cazuri sunt reuite de obicei, reluarea
tratamentului evolund spre eec este frustrant. De aceea, necesitatea i practicarea relurii
tratamentului unui caz care nu va eua n final trebuie atent cntrit.
n cazurile reuite cu o restaurare i sigilare apical corespunztoare (toate canalele
sunt obturate compact pe o lungime acceptabil), potenialul eecului viitor este mic, i de
aceea retratarea nu este necesar. Potenialul nereuitei este crescut atunci cnd obturaia nu
este corespunztoare sau este expus salivei. Att timp ct nu este indicat o nou restaurare,
retratarea nu este necesar. Totui, datorit unui posibil eec, se indic o observaie continu.
Se vor lua n considerare att efortul depus pentru restaurare ct i posibila restricionare a
retratrii. Astfel, n ciuda reuitei aparente de moment, se indic reluarea tratamentului.
Totui, ca ntotdeauna, se iau n considerare la nceput, fezabilitatea i prognosticul relurii
tratamentului. Dac reluarea tratamentului nu este fezabil, se continu observaia, mpreun
cu realizarea unei restauraii temporare. Chirurgia nu reprezint o msur preventiv datorit
asocierii scurtrii rdcinilor i a hipotrofierii marginii osoase. Totui, aceast abordare poate
fi necesar la un eec viitor.
Pentru a concluziona consideraiile ce guverneaz selecia cazurilor pentru reluarea
tratamentului, att pacientul ct i operatorul sunt interesai n reuit i sunt implicai n
luarea unei decizii. Prognosticul relurii tratamentului trebuie evaluat cu grij, innd cont de
toi factorii discutai anterior. Aceast evaluare ia n considerare tratamentele alternative i
posibilele lor avantaje pentru fiecare caz. Este foarte important ca, nainte de reluarea
tratamentului, trebuie identificat cauza probabil a eecului n scopul alctuirii unei scheme

133

terapeutice corespunztoare. Din nou, se discut cu pacientul terapiile alternative i rezultatele


ateptate.

Stabilirea accesului
n multe cazuri de reluare a tratamentului, accesul coronar este obstrucionat de o
coroan, un tift, un miez care trebuie ndeprtate. Totui, ndeprtarea ntregului complex
al restaurarei nu este uneori necesar sau este contraindicat. Aceast seciune a lucrrii
subliniaz diferitele consideraii i tehnici legate de ndeprtarea sau pstrarea coroanelor,
a tifturilor, i a miezurilor.
Coroanele
Restaurrile simple sunt ndeprtate de obicei, pentru reluarea tratamentului.
Coroanele, dac sunt satisfctoare, sunt pstrate. Avantajele i dezavantajele pstrrii
coroanei i realizarea retratrii prin coroan sunt enumerate mai jos.
Avantaje
Meninerea condiiilor aseptice. Prin plasarea a unei digi de cauciuc este temporar
uurat pstrarea acestor condiii.
Funcia. Se pstreaz ocluzia, contactele interproximale i aspectul estetic.
Dezavantaje
Vizibilitatea radiografic. Factorii ce afecteaz retratarea pot s nu fie vizibili.
Exemple pot fi perforaiile, extensiile coronare ale conurilor de argint i calcificrile orificiilor
canalare.
Vizibilitatea clinic. Un dinte fracturat poate s nu fie identificat n cazul prezenei
coroanei.
Dificultatea accesului. Datorit neclaritii morfologiei, preparaia accesului este
complicat i consumatoare de timp, putnd duce la erori ireparabile.
Contaminarea. Marginile prost adaptate i/sau cariile secundare permit contaminarea
n cursul relurii tratamentului i ntre cure.

Aceste consideraii sugereaz c coroana trebuie ndeprtat deseori, ns fiecare caz


trebuie evaluat individual. Dac coroana trebuie nlocuit oricum, aceasta este ndeprtat ca
prim pas al relurii tratamentului. n acest caz sunt incluse coroanele cu adaptare marginal
proast sau carii secundare, i cele ce necesit nlocuire din considerente protetice. Sunt

134

considerate posibile excepii cele a cror aspect estetic sau funcional trebuie meninut sau
cnd izolarea probabil c va fi compromis. n aceste cazuri, coroana este pstrat temporar
pentru a uura reluarea tratamentului sau pentru a menine funcia i estetica.
Coroanele satisfctoare trebuie pstrate. Ele, ns, pot fi ndeprtate temporar i
recimentate dup retratare. Astfel, ndeprtarea trebuie s fie atraumatic, pe ct posibil,
utiliznd retractori de coroan pe direcia inseriei. Dac coroana nu este ndeprtat, cavitatea
de acces preparat este reparat in situ dup retratare, de obicei cu un miez de amalgam;
aceast procedur (pstrarea i repararea accesului) este cea obinuit.
tiftul i miezul
n multe cazuri de reluare a tratamentului, accesul include ndeprtarea tiftului i a
miezului. ndeprtarea tiftului poate produce fractura dentar. Acest risc crete la tifturile
lungi de diametru mare. Uneori, tifturile se rup n canal i complic reluarea tratamentului,
sau ncercarea de ndeprtare a sa este nereuit i frustrant. Sunt necesare instrumente i
tehnici speciale pentru ndeprtrile previzibile, controlate ale tifturilor cu un risc minim.
Sunt descrise aici unele tehnici de baz pentru cunoaterea general; detalii mai amnunite
sunt date n articolele de specialitate.
Pentru a facilita ndeprtarea, trebuie nti slbit retenia tiftului.
Tehnic: cementul este dezintegrat prin vibraii ultrasonice de nalt intensitate (preferabil
piezoelectric) aplicate pe tift. Timpul necesar vibraiilor depinde de retenie. Atunci cnd este
necesar, tiftul este separat cu grij de dentina coronar prin forare sau folosind un vrf ascuit
ultrasonic. Aceast tehnic poate fi suficient pentru a ndeprta tifturile prefabricate.
Dac majoritatea metodelor conservatoare nu merg, tiftul trebuie extras. Tehnic:
pentru a preveni fractura radicular, se folosete un instrument special de extracie a tiftului
pentru a trage tiftul de-a lungul axei sale. Fora aplicat este controlat prin sprijinirea
instrumentului pe suprafaa orizontal a dintelui, permind o ndeprtare atraumatic i mai
previzibil a tiftului. Aceast tehnic eficient i relativ sigur este preferat datorit
maximalizrii reuitei ndeprtrii tiftului i minimalizeaz producerea fracturii dentare i a
aplicrii inutile a chirurgiei.
Uneori, ndeprtarea concomitent a tiftului i a miezului poate fi evitat. tifturile
prefabricate sunt deseori scoase fr miezul ntreg, permind retenia coroanei.
Tehnic: coroana este, ori deschis pentru acces, ori este temporar ndeprtat. Accesul este
stabilit prin miezul materialului spre tift. Aa cum s-a descris anterior, tiftul este apoi
separat, i se aplic vibraii pentru timp ndelungat i retras. Dup retratare miezul este reparat,
de obicei cu amalgam.
135

La dinii multiradiculari, tiftul poate fi lsat n canal atunci cnd ndeprtarea pare
riscant, reluarea tratamentului fiind indicat doar pentru celelalte canale. Tehnic: accesul
este stabilit prin miez doar la canalele retratate, lsnd tiftul neatins. Dup retratare, miezul
este reparat cu amalgam.

Negocierea canalelor
Pentru a rectiga accesibilitatea, canalele trebuie renegociate prin ndeprtarea sau
ocolirea materialelor de obturaie sau a obiectelor metalice. Evitarea transportrii apexului
reprezint o provocare i depinde n primul rnd de obinerea unui acces rectiliniu nerestrictiv.
Accesul precedent este evaluat; deseori este subdimensionat i trebuie corectat pentru a
facilita ndeprtarea materialelor n scopul lrgirii canalare ulterioare.

ndeprtarea materialelor
Majoritatea materialelor de obturaie retratate sunt guta-perca, conuri de argint,
paste i cementuri. n plus, uneori se gsesc instrumente fracturate. Recent, materiale cu
miez solid ca de exemplu Thermafil-ul, necesit a fi retratate. Unele tehnici de baz sunt
dezvoltate aici pentru interesul general.
Guta-perca
Guta-perca se ndeprteaz cu pilele sau intrumente rotatorii, cu ajutorul solvenilor.
Solvenii pot fi utilizai selectiv; uneori, dizolvarea guta-perci nu este de dorit.
Poriunea coronar a gutaperci, cea mai condensat, de obicei trebuie ndeprtat
prima oar. Tehnic: o frez Gates-Glidden sau o frez Peeso avnd diametrul corespunztor
canalului este rotit ncet (astfel nct canelurile s mping guta-perca n afar) aplicnd o
presiune minim apical pe o lungime de 2-4 mm. Acesta accelereaz ndeprtarea, formeaz
un receptacol pentru solvent i mbuntete accesul. De asemenea pot fi folosite
instrumentele calde, ns ele produc doar un spaiu limitat iar accesul nu este mbuntit.
Selectarea tehnicii de ndeprtare a gutei-perca depinde de urmtoarele consideraii:
Densitatea obsturaiei. Scoaterea unei gutaperci slab condensate poate s nu necesite
solveni. Totui, gutaperca bine condensat necesit solveni doar dac instrumentele rotatorii
nu sunt utilizate n condiii de siguran.

136

Curbura canalului. n canalele curbe, dizolvarea gutaperci ajut la prevenirea


transportrii apexului, apariia pragurilor sau perforaiei. n canalele nguste, reluarea
tratamentului poate fi grbit prin utilizarea instrumentelor rotatorii.
Extensia apical. Dizolvarea unei obturaii neextinse ajut la prevenirea apariiei
pragurilor. ndeprtarea unei guta-perci supradimensionate necesit angajarea i retragerea
conului principal; astfel c solvenii sunt contraindicai.
Gradul de dificultate. ndeprtarea gutaperci este complex atunci cnd canalele
sunt obturate dens, curbate sau cu proeminene sau cnd obturaia este supra- sau
subdimensionat. Aceste cazuri necesit expertizare i ar trebui trimise la specialiti.

Conurile de gutaperca slab condensate pot fi, deseori, angajate i retrase cu pilele.
Tehnic: canalul obturat este prima dat penetrat cu o frez sau o pil K. Apoi, se rsucete
uor o pil Hedstrom n masa de guta-perc, printr-o rotaie controlat n sensul acelor de
ceasornic. Se evit presiunea apical pentru a preveni deplasarea apical i supraextensia
gutaperci. Atunci cnd apare rezisten, pila este retras n acelai mod. ns, poate fi
necesar mpingerea pilei periapical pentru a evita separarea gutaperci la nivelul foramenului
apical.
ndeprtarea guta-perci bine condensate poate fi facilitat cu instrumentele rotatorii,
ns doar n canalele drepte.
Tehnic: obturaia este penetrat cu un instrument, rotit uor cu minim presiune. Pentru a
evita formarea pragurilor, perforaia sau ruptura, forarea nceteaz cnd debriurile de
gutaperca opresc aciunea. Apoi poriunea negociat de canal este debridat i lrgit cu pile
Hedstrom sau frez Gates-Glidden n secven invers pentru a mbunti accesul.
Pentru retratarea canalelor curbe sau cu gutaperc bine condensat, ar trebui utilizai
solvenii. Solvenii sunt toxici; trebuie evitat ptrunderea lor apical. Guta-perca este
solubil n cloform, disulfit de carbon, benzen, xilen, uleiuri eseniale, metil-cloroform,
halotan, terebentin alb modificat. Eficacitatea acestor solveni este diferit, la fel ca
solubilitatea diferitelor tipuri de guta-perca. Cloroformul este cel mai eficient solvent, avnd
avantajul celei mai mari volatiliti. Exist discuii asupra potenialului su carcinogenic i a
utilizrii sale clinice, dar folosirea sa n stomatologie nu este interzis. ns, inhalarea
prelungit de vapori de cloroform poate avea efecte adverse asupra sntii; n cazul relurii
tratamentului, sunt necesare luarea unor precauii corespunztoare.
Tehnic: o cantitate minim de cloroform este introdus cu o siring printr-un orificiu canalar
lrgit, evitnd inundarea camerei. Operatorii vor purta mti de protecie, iar nasul pacientului
137

este acoperit cu dig de cauciuc. Canalul este negociat gradat cu pilele utiliznd o presiune
apical limitat, adugnd solvent cnd este necesar.
Accesul apical este mbuntit prin lrgire cu ajutorul pilelor Hedstrom. Pilele sunt
utilizate apoi, la ndeprtarea resturilor nmuiate de guta-perca. Apoi se determin lungimea
de lucru. Deseori pilele nu pot fi deosebite de guta-perca; pilele mai largi sau un dispozitiv de
localizare a apexului confirm lungimea de lucru.
Pe lng aceste tehnici de baz pentru ndeprtarea guta-perci folosite n retratare, s-a
sugerat o alt metod utiliznd instrumentele automate. Aceast modificare grbete
negocierea canalului i uureaz managementul de urgen al cazurilor acute n care trebuie
realizat drenajul pentru ameliorarea simptomelor.

Pastele i cementurile
Pastele i cementurile sunt materialele de obturaie principale n anumite zone ale
lumii. Unele pot fi nmuiate cu solveni, dar altele nu, ca de exemplu rinile sau cementul
zinc fosfat. Solubilitatea i capacitatea de negociere depind de duritate i compoziie; aceti
factori nu pot fi determinai radiologic dar poate fi testai clinic. Retratarea pastelor i
cementurilor este un proces complex. Evitarea complicaiilor depinde de experien; altfel
aceste cazuri trebuie ndrumate spre specialiti. Endodontitii au experien i instrumentele
necesare pentru cea mai bun rezolvare a acestor cazuri. De fapt, eecul ndeprtrii pastelor
i cementului, i negocierii ntregului canal poate necesita chirurgia.
Pastele maleabile pot fi ndeprtate cu pilele; este necesar atenie pentru evitarea
transportarea apexului. Folosind o secvenialitate de trepanare a coroanei se elimin pastele
coronare i se permite un acces convenabil negocierii canalului apical.
Cementurile rigide trebuie inmuiate cu solveni i rezolvate n acelai mod ca pastele.
Dac cementurile nu se nmnoaie, pot fi dispersate prin vibraii ultrasonice. Tehnic: o pil
endosonic vibreaz moderat la nivelul canalului sub presiune apical uoar i irigaie
continu pentru a scoate debriurile. Pentru a preveni perforaia, traiectoria este monitorizat
radiografic. Aceast procedur este consumatoare de timp; complicaiile posibile fiind
separarea pilelor i perforaia.
Dac cementul nu cedeaz, poate fi scos cu instrumentele rotatorii.
Tehnic: accesul este extins pentru a reduce restricia. Apoi o frez lunguia, tioas, mic,
sau rotund este rotit foarte ncet sub o presiune apical uoar. Se subnelege realizarea
unor radiografii de confirmare frecvente. Uneori, golurile de la nivelul cementului asigur
accesibilitatea.
138

Conurile de argint i instrumentele fracturate


Obiectele metalice ca conurile de argint i instrumentele fracturate sunt extrase cu
dispozitive speciale sau mpinse afar dup au fost ocolite i agate cu pilele. Acest lucru
reprezint o piatr de ncercare i necesit un management de expert. Practicienii
neexperimentai ar trebui s evite aceste cazuri, care trebuie trimise la specialiti.
Fezabilitatea ndeprtrii obiectelor metalice depinde de accesibilitatea lor i de
seciunea transversal a canalului. Obiectele localizate coronar (la nivelul rdcinilor drepte i
largi) sunt cele mai accesibile. Localizarea apical i curbura canalelor restricioneaz
accesibilitatea. Neregularitile seciunii transversale a canalului permit pilelor ocolirea
instrumentelor obstruante.
Oricnd este posibil, conurile de argint trebuie extrase din camera pulpar prin
extensiile lor coronare, care trebuie pstrate. Tehnic: vibraia ultrasonic (nu i forarea) rupe
cementul la nivelul camerei. Conurilor de argint li se aplic vibraii, apoi sunt prinse cu
ajutorul unor pense speciale i extrase. Dac miezul este de amalgam, acesta este separat de
dentina nconjurtoare i dislocat, mpreun cu conurile de argint implantate.
Un obiect metalic care nu poate fi agat trebuie ocolit ori pentru a permite scoaterea
lui din canal n cursul preparaiei canalare, ori pentru finalizarea tratamentului fr
ndeprtare.
Tehnic: pilele (i uneori solvenii) sunt utilizai pentru ocolirea obstruciei. Apoi canalele
sunt pilite, preferabil prin vibraie ultrasonic i irigate alternativ cu hipoclorit de sodiu i ap
oxigenat. Din nou, fracturarea pilei i perforaia reprezint complicaiile posibile. De
asemenea, obiectul poate fi deplasat apical. Ca alternativ, pilele pot fi utilizate n jurul
obiectului i apoi mpinse coronar; aceast procedur este consumatoare de timp i poate
provoca separarea pilelor.
Ca ultim alternativ, obiectele metalice situate integral n canal, pot fi ndeprtate cu
dispozitive speciale de extracie. Utilizarea acestor instrumente rigide necesit un acces
nerestrictiv. Sunt disponibile cteva dispozitive, toate incluznd o frez-trepan ascuit i
diferii extractori.
Tehnic: obiectul este atins cu freza Gates-Glidden. Apoi se folosete o frez trepan pentru a
tia un canal, n jurul obiectului de aproximativ 2 mm adncime. Traiectoria frezei este
controlat prin numeroase radiografii. Se aplic un extractor corespunztor, apoi se strnge, i
se aplic vibraii ultrasonice i apoi retras. Complicaia este reprezentat de perforaie; aceast
procedur poate fi aplicat n siguran doar la rdcinile largi i rectilinii sau la nivele
coronare. Deoarece se sacrific considerabile cantiti de dentin radicular, dintele este
139

slbit, fiind mai susceptibil la fractur. Aceast tehnic este consumatoare de timp i este
semnificativ mai puin predictibil la dinii posteriori dect la cei anteriori. n general,
dispozitivele de extracie sunt inferioare bypass-ului ultrasonic i nu reprezint prima alegere
n extragerea obiectelor metalice.
Atunci cnd un obiect metalic este ocolit dar nu este ndeprtat, preparaia canalar i
obturaia sunt finalizate convenional; obiectele rmn prinse n obturaie. Dac obiectul nu
este ocolit, doar poriunea canalar accesibil este retratat. Prognosticul este mai bun n
absena patologiei apicale.

Finalizarea retratrii
Dup ce materialele i obstrucia canalar a fost ndeprtat, retratarea este finalizat
prin procedurile de rutin. Este esenial curarea canalului; sigiliul i guta-perca nu sunt n
totalitate ndeprtate de pe pereii canalari. De asemenea, pilele tind s taie pe aceiai direcie
ca la tratamentul iniial, ducnd la o lrgire neregulat i suprafee neatinse. Pentru o mai bun
curare n cursul retratrii, canalul mai trebuie lrgit. Accentul se pune, iari, pe o modelare
corespunztoare prin lrgirea circumferinei canalului. Din nou, este necesar un acces
convenabil, larg i rectiliniu. n cele mai multe proceduri ale relurii tratamentului, canalul
gzduiete microorganisme. Astfel, un medicament eficient intracanalar (ca de exemplu,
hidroxid de calciu) mbuntete dezinfecia. n final, canalul este corect obturat i dintele
este restaurat corespunztor. Evaluarea rezultatului este similar cu cea a tratamentului iniial
al canalului radicular.

Prognosticul pe termen scurt i lung al tratamentului


Pe termen scurt, unele reluri ale tratamentului se pot manifesta cu durere
postoperatorie i cu accese dureroase. Procedurile agresive pot ajunge la iritaie periapical.
Astfel, finalizarea retratrii ntr-o singur edin nu este de ales, mai ales la dinii cu
patologie periapical. Reluarea tratamentului poate duce la mai multe complicaii procedurale
dect cel iniial, inclusiv la perforaii, fracturi ale pilelor i obturaii supra- sau
subdimensionate. Aceti factori trebuie comunicai pacientului nainte ca reluarea
tratamentului s nceap pentru a evita frustrarea, nemulumirea i posibilele litigii.

140

Rata de succes pe termen lung, general, a relurii tratamentului este joas comparativ
cu cea a tratamentului iniial. Totui, reluarea tratamentului pentru a obine o mbuntire
tehnic la dinii potenial euai, este foarte reuit (94-98%). n contrast, retratarea dinilor cu
patologie periapical este mai puin predictibil (62-78%).

Comunicare i trimiterea la specialist


Considerentele asociate cu reluarea tratamentului (selecia cazurilor, necesitile
tehnice, complicaiile procedurale, prognosticul pe termen scurt i lung) sunt explicate
pacientului. Astfel, se obine consimmntul informat corespunztor. Att retratarea i
procedurile restaurative urmtoare sunt autorizate de ctre pacient.
Comunicarea acestor factori este de asemenea esenial atunci cnd pacientul este
trimis la un endodontist. Aceast cunoatere permite pacientului cntrirea tuturor
informaiilor relevante i pregtirea pentru consultul cu un specialist. De asemenea, exist o
ans mic ca endodontistul s ofere nite informaii contradictorii.
Trimiterea trebuie s fie scris i s includ toate informaiile relevante. Aceasta
cuprinde toate consideraiile relevante despre pacient, detalii despre istoricul cazului i
radiografiile precedente, ca i rezultatul schemei terapeutice prostetice i restaurative, mai ales
pentru dinii ce trebuie retratai. Dac tratamentul a fost nceput de dentistul care trimite
pacientul, trebuie incluse procedurile de urgen sau retratarea ncercat, detalii i radiografii
ale procedurilor realizate. Trimiterile la mijlocul curei terapeutice (retratarea s-a ncercat) sunt
asociate cu o inciden nalt a complicaiilor i ar trebui evitate. Dar cnd apare o asemenea
trimitere, este esenial comunicarea dintre dentistul care trimite i endodontist.

141

Capitolul 8. ENDODONIA PREVENTIV: PROTEJAREA PULPEI


Scopul acestui capitol este evidenierea msurilor preventive de protejare a dentinei i
pulpei de injurii. De ar trebui stomatologul s fie interesat de protejarea pulpei? De ce este
att de important acest minuscul esut? Pe lng rolul principal de formare a dentinei, pulpa
servete ca organ senzorial. Anumii stimuli activeaz receptorii senzitivi din pulp i
parodoniu s declaneze reflexe de aprare, ca de exemplu, deschiderea gurii, necesar
proteciei dintelui contra fracturii. Dac este necesar ndeprtarea pulpei, trebuie luat n
considerare impactul tratamentului endodontic asupra dintelui. Pentru a realiza o pulpectomie,
preparaia cavitii accesului duce la ndeprtarea unei cantiti considerabile de structur
dentar. Rezultatul poate fi ca cuspizii s se slbeasc i s fie predispui la fractur.
Tratamentul canalului radicular poate, de asemenea, compromite o restauraie existent,
ducnd astfel la nlocuirea acesteia. Sunt implicate i costul canalului radicular ca i
discomfortul i neplcerile poteniale ale pacientului.

Complexul dentin-pulp
Pulpa dentar este un esut ectomezenchimal difereniat ce produce componenta
dentinar a dinilor mamiferelor. Anatomia intim i relaiile fiziologice dintre dentin i
pulp au determinat autorii s trateze aceste esuturi drept un complex. Procesele
odontoblastice i nervii pulpari din interiorul tubulilor dentinari fac ca dentina s fie un esut
viu. n consecin, n cursul realizrii procedurilor clinice, practicianul trebuie s priveasc
dentin viabil ca orice alt esut viu.

Caracteristicile specifice ale pulpei


Pulpa este un esut conjunctiv fibros, lax asemntor celorlalte esuturi conjunctive din
organism. Totui, pulpa este unic prin lipsa circulaiei colaterale astfel c aportul sanguin
este limitat la cteva arteriole ce intr prin foramenul apical n dinte. n plus, pulpa este
nchis ntr-un spaiu rigid din esut dur, transformnd-o ntr-un esut cu complian sczut
asemntor creierului, mduvii spinrii i patului unghial, fiecare rspunznd diferit la stimuli
inflamatori fa de celelalte esuturi. La majoritatea esuturilor, semnele cardinale ale
inflamaiei sunt reprezentate de roea, cldur, tumefacie, durere i impoten funcional.

142

Tumefacia este rezultatul hiperemiei reactive i a permeabilitii vasculare crescute; aceste


reacii vasculare duc la formarea de edem la nivelul esutului. Pe msur ce crete presiunea,
esutul se tumefiaz, ncercnd s diminueze presiunea. Pulpa nu se poate tumefia. Presiunea
tisular crescut este un factor major de producere a durerii asociat reaciilor inflamatorii
acute. De aceea, durerea este, n general, mai sever la nivelul esuturilor cu complian
sczut. Astfel, edemul pulpar sau formarea abcesului sunt mult mai dureroase dect o leziune
asemntoare de la nivelul unui esut mai compliant precum pielea.
Atunci cnd pulpa este subiectul unei injurii, apare o cretere semnificativ a presiunii
intrapulpare. Presiunea sanguin are valoarea cea mai mare la nivelul vaselor arteriale,
scznd progresiv n valoare la nivelul arteriolelor, capilarelor, venulelor postcapilare i
venulelor, n aceast ordine. Datorit rigiditii dentinei, pulpa nu se poate dilata; o crete
rapid a presiunii intrapulpare poate duce la compresiunea venulelor, crescnd astfel
obstrucia vascular (rezistena la curgere). Deoarece sngele se dreneaz din pulp prin
venule, compresiunea vascular poate duce la reducerea fluxului sanguin pulpar. O reducere
susinut a fluxului sanguin (congestie pasiv) poate produce, eventual, ischemie. Dac fluxul
sanguin normal nu este restabilit, poate apare ischemia la nivelul injuriei tisulare, ducnd
probabil la ireversibilitatea leziunii. Se pare c limfaticele prezint acelai fenomen, n care
caz drenarea lichidelor acumulate va fi blocat. Datorit mediului pulpar slab compliant,
agenii vasoactivi ca de exemplu bradichinina i prostaglandinele scad fluxul sanguin pulpar,
spre deosebire de efectul lor de cretere a fluxului sanguin n celelalte esuturi. Agenii
vasoactivi posibil s creasc vulnerabilitatea pulpei la injurie.

Reducerea fluxului sanguin n asociere cu utilizarea anestezicelor


locale
Substanele vasoconstrictoare adugate anestezicelor locale au un efect profund asupra
fluxului sanguin pulpar, depinznd de locul injectrii soluiei. Vasoconstrictorul poteneaz i
prelungete efectul anestezic. Injecia n ligamentul periodontal (PDL) cu anestezic ca de
exemplu, lidocain 2% cu epinefirn 1:100000, scade semnificativ fluxul sanguin pulpar. Din
fericire, rata consumului de oxigen la nivelul pulpei este relativ sczut; dac este necesar
celulele pulpare pot produce energie anaerob pe calea pentozo-fosfailor a metabolismului
glucidic. Astfel, o pulp sntoas poate supravieui unor episoade relativ scurte de ischemie.
S-a enunat c o pulp ischemic dup o injurie sever poate sngera atunci cnd este supus

143

unei traume, ca de exemplu, n cursul preparaie coronare complete. Totui, n condiii


experimentale, preparaia adnc cavitar dup o injecie PDL cu 2% lidocain i epinefrin
nu reuete s produc hemoragia pulpar sau alte elemente de afectare.

Dentina secundar (reparatorie) neregulat


Formarea dentinei secundare neregulate poate reprezenta un mecanism fundamental de
aprare. Acest mod natural de sigilare a tubulilor dentinari secionai sau afectai, permit
dintelui s se apere contra atriiei, cariei dentare i altor forme de traumatisme. Dentina
primar (de cretere) este format n cursul dezvoltrii dintelui, n timp ce dentina secundar
fiziologic (normal) este depus n jurul pulpei n tot cursul vieii pulpei viabile, astfel nct
produce diminuarea progresiv cu vrsta a camerei. Dentina secundar neregulat
(reparatorie) se formeaz la captul pulpar al acelor tubuli ce sunt n contact cu agenii iritani
ca de exemplu, atriia structurii dentare i cariile dentare.
Datele sugereaz c dentina secundar neregulat protejeaz pulpa prin reducerea
accesului agenilor iritani. Se pare c acest form de dentin este tot att de permeabil ca
cea primar sau chiar mai mult, dar posibil ca zona de jonciune dintre cele dou forme de
dentin este o arie de permeabilitate sczut.
Tehnicile de tiere la vitez mare folosind jetul de ap ca sistem de rcire poate
diminua formarea dentinei secundare neregulate prin minimalizarea efectului traumei asupra
pulpei.
Exist o concepie greit cum c hidroxidul de calciu (Ca(OH)2) stimuleaz formarea
dentinei secundare neregulate atunci cnd este aplicat ca baz sau cptueal a cavitii.
Experiena sugereaz c aceast noiune nu este real. Alt studiu nu a gsit nici o diferen
semnificativ ntre cantitatea sau grosimea dentinei secundare neregulate sub silicat,
amalgam, hidroxid de calciu, zinc oxid-eugenol sau compozit atunci cnd sunt introduse n
caviti de adncime comparabil. Dentina secundar neregulat se pare c se formeaz ca
rspuns la un traumatism ca urmare a preparaiei cavitare mai degrab dect la un material de
restauraie. Folosit ca agent de protecie la expunerile mecanice, hidroxidul de calciu ofer un
mediu consistent, dar tranzitoriu antimicrobian, formrii punilor de dentin. ns, pe
termen lung eficiena sigilrii hidroxidului de calciu este foarte sczut; microcontaminrile
prin continuitate duc la carii recurente, penetrare bacterian prin punte, infecie pulpar i
eventual, necroz.

144

Funcia senzorial a pulpei


La 150 m de pulp n interiorul dentinei, complexul tubular viabil este complet lipsit
de fibre nervoase, astfel c jonciunea dentino-smal (DEJ) este o arie foarte senzitiv. Tubulii
dentinari conin procesele odontoblastice i un lichid ce provine din vasele sanguine pulpare.
Stimulii sunt transmii de la suprafaa extern a dintelui la fibrele nervoase din pulpa
subiacent prin intermediul lichidului din interiorul tubulilor dentinari. Conform teoriei
hidrodinamice a sensibilitii dentinei, expunerea suprafeei dintelui la rece sau cald
determin retracia sau expansiunea lichidului n tubuli, crendu-se fore hidraulice. Aplicarea
unei soluii hipertonice, flux de aer sau a unei sonde produce o ieire rapid a lichidului din
tubulii dentinari. Micarea rapid a lichidului reprezint mecanismul de transmitere prin
deformarea mecanoreceptorilor senzitivi ai terminaiilor nervoase situate la nivelul tubulilor i
pulpei, ducnd la producerea de semnale dureroase.

Potenialul reparatoriu al pulpei


Teoretic, pulpa este capabil de a rspunde la injurie ca orice alt organ al corpului.
Ea este bine vascularizat i are o rezerv ampl de celule conjunctive capabile de iniierea
reparaiei. n plus, pulpa poate produce dentina secundar neregulat, izolndu-se de
agenii iritani. ns, dinii sunt supui unor variate forme de traume ce pot limta
capacitatea de rspuns a pulpei la injurii. La dinii afectai parodontal, de exemplu, pulpa
poate avea mai puine fibroblaste i vase de snge, dar mai multe fibre de colagen i
calcificri distrofice dect cea normal. Pulpa astfel afectat poate fi compromis din
punct de vedere al iniierii reparaiei conjunctive. Totui, trebuie determinat cu precizie
dac aceste pulpe sunt mai puin rezistente la injurii.

Permeabilitatea dentinei
Dentina este permeabil datorit prezenei tubulilor. Soluiile se pot mica prin dentin
n orice direcie, adic spre pulp sau spre cavitatea oral. Atunci cnd, bacteriile invadeaz
structura dintelui ca urmare a cariilor sau procedurilor de restauraie, substanele eliberate de
ele difuzeaz prin tubuli spre pulp pe baza gradientului de concentraie; cnd aceti produi
pulpari ajung la nivelul pulpei, ei determin o reacie inflamatorie. Substanele potenial
145

iritante de origine bacterian sunt reprezentate de enzime, produi intermediari ai respiraiei


celulare, proteaze, endotoxine, fragmente de perete celular i amoniac. Majoritatea acestor
substane sunt i antigene i determin un rspuns imunologic. Astfel, la o scar mai mare,
permeabilitatea dentinei determin gradul de expunere a pulpei la stimuli inflamatori i
imunologici.
n cazul cariilor, tubulii dentinari de sub leziunea cariat devin, frecvent, parial
ocluzai de depozite minerale. Alte cauze de ocluzie tubular sunt reprezentate de atriie,
eroziune i fractura structurii dentare. Formarea dentinei neregulate reduce, de asemenea,
permeabilitatea dentinei.
Permeabilitatea dentinei prezint un interes deosebit cnd se iau n considerare
efectele procedurilor restauratorii asupra pulpei. Restauraiile care nu ofer o sigilare perfect
permit existena unei soluii de continuitate ntre restauraie i structura dentar, permind
bacteriilor s ptrund i s colonizeze cavitatea. Fr luarea unor msuri preventive
corespunztoare, produii bacterieni toxici pot difuza din cavitate n pulp i determina o
reacie inflamatorie. Din acest motiv, s-au dezvoltat lacurile i materialele de capitonare ale
cavitii n ncercarea de a bloca deschiderile tubulilor dentinari i de a preveni accesul
substanelor iritante.
De asemenea exist ali factori care limiteaz permeabilitatea. De exemplu, la cteva
ore dup preparaia cavitar, permeabilitatea dentinei poate s scad considerabil. Aceast
reducere dramatic apare ca rezultat al acumulrii de proteine plasmatice la nivelul tubulilor.
Mecanismul responsabil precis al ptrunderii proteinelor n tubuli este necunoscut. Aparent,
traumatismul asociat preparaiei cavitare determin inflamaie i o cretere a permeabilitii
vasculare. Acest lucru permite proteinelor plasmatice s treac din vasele sanguine mici i s
difuzeze n tubulii dentinari. Semnificaia clinic a acestui fenomen necesit cercetri viitoare.

Patologia pulpar
Cauzele specifice ale afectrii pulpare includ infecia bacterian i injuria rezultat din
impact, fractur dentinar, atriie, abraziune, eroziune sau tratament stomatologic. Infecia
bacterian este determinat cel mai frecvent de carii, ns pulpa poate deveni infectat i ca
urmare a fracturii dentare, boal periodontic foarte sever, sau proceduri restaurative.
n acest capitol atenia este ndreptat spre procedurile terapeutice stomatologice ca i
cauz a afectrii pulpare i cum poate prevenit sau minimalizat injuria pulpar.

146

Efectele procedurilor restauratorii


Dintre diferitele forme de tratament stomatologic, procedurile restaurative sunt cele
mai frecvent cauzatoare de injurie pulpar. Traumatizarea pulpei nu poate fi ntotdeauna
evitat, n special n cursul excavaiei unor leziuni carioase adnci sau preparaiei dinilor
pentru coroanele complete. Totui, clinicianul abil prevenit asupra pericolelor posibile ale
fiecrui pas al procesului restaurativ, poate minimaliza sau evita injuria.
Adncimea preparaiei cavitare
Permeabilitatea dentinar crete exponenial cu creterea adncimii cavitii deoarece
att diametrul ct i densitatea tubulilor crete pe msur ce cavitatea se adncete. Astfel, cu
ct cavitatea este mai adnc cu att este mai mare suprafaa tubular n care pot penetra i
difuza substanele toxice poteniale la nivelul pulpei. Este important, de asemenea, lungimea
tubulilor dentinari de sub cavitate. Pe msur ce difuzeaz, substanele sunt mai diluate i
neutralizate de ctre lichidul dentinar. O dentin restant de grosime de 2 mm este, de obicei,
suficient pentru a proteja pulpa de cele mai multe tipuri de iritani. Totui, exist ntotdeauna
o microcontaminare; este recomandabil s se sigileze dentina independent de grosimea
dentinei restante.
Aa cum s-a menionat anterior, adncimea cavitii determin limita la care amputaia
proceselor odontoblastice determin o injurie a odontoblatilor. Dac procesele sunt extrem
de apropiate de corpul celular odontoblastic, celula poate suferi o injurie ireversibil.

Preparaia cavitar i coronar


Cldura produs prin frecare
Cldura produs prin frecare apare ori de cte ori o freza sau o piatr abraziv intr n
contact cu structura dentar. Din anii 1950 metoda de preparaie a smalului i dentinei
implic freza din oel, la viteze de rotaie mici i cuplu de torsiune mare fr a fi rcite cu ap.
n consecin, dentina viabil era frecvent ars, iar pulpa afectat ca urmare a cldurii
excesive. Uneori pulpa a fost supus unei clduri crescute cu pn la 20 F. Cercetrile au
relevat c creterea temperaturii intrapulpare la acest nivel este capabil de injurie sever a
esutului pulpar.

147

Conductivitatea termic a dentinei este relativ mic. Din acest motiv tierea judicioas
nu pare a afecta pulpa doar dac grosimea dentinei dintre preparaie i pulp este mai mic de
1 mm. Chiar i atunci, este posibil apariia unui rspuns uor. Probabil c cea mai mare
cantitate de cldur produs prin frecare este generat n cursul utilizrii unei pietre
diamantate mari pentru prepararea dinilor la o coroan complet. Cldura generat n cursul
preparaiei cavitare poate avea, de asemenea, un efect desicant prin fierberea lichidului
tubulilor dentinari spre suprafaa dentinei.
nroirea dentinei n cursul preparaiei cavitare sau coronare se crede a fi datorat
cldurii produse prin frecare ducnd la injurie vascular (hemoragie) la nivelul pulpei. n
aceste condiii dentina primete o coloraie rozalie la scurt timp dup procedura operatorie.
Preparaia coronar realizat fr folosirea unui sistem de rcire determin o reducere marcat
a fluxului sanguin pulpar, probabil datorit stazei vasculare i trombozelor.
n absena infeciei sau a altor complicaii, pulpa ars va fi supus unui proces de
reparaie. ns, o pulp deja compromis de carii sau care este ischemic ca urmare a unei
injecii PDL cu anestezic local ce conine vasoconstrictori, poate fi mai vulnerabil la injuria
termic dect o pulp sntoas.
Cantitatea de cldur produs n cursul tierii este determinat de presiunea exercitat
asupra frezei sau pietrii i durata contactului instrumentului de tiere cu structura dentar. Cea
mai sigur cale de preparare a structurii dentare este utilizarea unui instrument de tiere la
viteze de rotaie ultra-rapide (100000-250000 rpm), a unui sistem de rcire cu ap eficient, cu
presiune uoar i tiere intermitent. n cazul tierii la viteze nalte, freza creaz o arie de
turbulen ce tinde s reflecte jetul de ap. De aceea, trebuie folosit un jet de aer-ap la volum
i presiune suficiente dac dorim ca rcirea s fie eficient i s contracareze turbulena
rotatorie.
Preparaia cavitar cu o pies de mn la vitez mic, o freza ascuit i la presiune
uoar, intermitent este doar uor mai injurioas dect tierea la viteze mari. Tierea la viteze
mici este indicat mai degrab ca mijloc de siguran la finalizarea preparaiei cavitii dect
utilizarea unei piese de mn la viteze mari avnd sistemul de rcire cu ap oprit.
Injuria odontoblastelor
Odontoblastele sunt celule fragile care, din pcate, pot fi supuse unor variate insulte n
cursul procedurilor restaurative. Pe lng cldur i vibraie, ele pot fi expuse la toxine
bacteriene, acizi, ageni de sterilizare caustici i ali iritani chimici. Deoarece procesele
odontoblastice sunt extinse n afara tubulilor dentinari, ele pot fi amputate n cursul

148

preparaiei cavitare. Totui, acest lucru nu duce obligatoriu la moarte celular dac amputarea
procesului nu este n vecintatea corpului celular.
Chiar i o preparaie atent poate determina o modificare intracelular la nivelul
odontoblastelor situate sub cavitate. Aceste modificri cuprind rupturi ale membranelor
mitocondriale i a reticulului endoplasmic rugos. Atunci cnd, injuria celular este reversibil,
numrul organitelor celulare revine la normal n cteva zile.
Uscarea dentinei
Aplicarea prelungit a unui jet de aerul comprimat asupra unei dentine viabile proaspt
expuse cauzeaz o ieire rapid a lichidului din tubuli dentinari deschii. Diametrul tubulului
dentinar este extrem de mic; la mijlocul distanei dintre pulp i DEJ diametrul mediu al
tubulilor este de doar 1,5 m. Cu ct este mai mic calibrul tubului capilar cu att este mai
mare presiunea. De aceea, ndeprtarea lichiduluii din tubuli cu ajutorul unui jet de aer
determin aciunea unor fore capilare puternice. Acestea n schimb duc la o ieire rapid a
lichidului dentinar atunci cnd este ndeprtat din captul distal al tubulilor prin uscarea
dentinei. Lichidul ndeprtat din tubuli este nlocuit de lichidul din pulp.
Aa cum s-a menionat mai nainte, ieirea rapid a lichidului din tubulii dentinari
stimuleaz mecanoreceptorii din pulpa subiacent, producndu-se astfel durerea. Ieirea
rapid a lichidului determin, de asemenea, deplasarea odontoblastelor; odontoblastele sunt
dislocate din stratul odontoblastic i mpinse spre tubuli. La scurt timp de la dislocare celulele
se autolizeaz i dispar. Provenind din pulpa nesupus la injurii prin carii sau ali factori,
odontoblastele dislocate sunt nlocuite de de celule noi derivate din celulele odontoproductoare situate ntr-o zon bogat n celule din pulp. n acest fel, stratul odontoblastic
este reconstituit prin nlocuirea odontoblastelor capabile de producere a dentinei secundare
neregulate.
Uscarea viguroas doar a dentinei nu determin o injurie sever a pulpei subiacente.
Brnnstrm a realizat experimente n care un jet de aer comprimat aplicat timp de 2 minute
cavitilor de clas V ale dinilor premolari umani. El a gsit c desicaia produce doar un
rspuns slab inflamator i c pierderea de odontoblaste a fost frecvent urmat de formarea de
dentin secundar neregulat.
Recent, au aprut ageni de uscare coninnd solveni lipidici ca de exemplu acetona i
eterul. Datorit rapidei evaporri, aplicarea acestor substane pe dentina expus determin
fore hidrodinamice la nivelul tubulilor, producnd frecvent dislocri ale odontoblatilor. De
asemenea, solvenii lipidici pot afecta celulele. De aceea, cavitile ar trebui uscate, mai

149

degrab, cu tampoane de vat i jeturi scurte de aer dect cu chimicale iritante. Uscarea
prelungit cu aer trebuie evitat pentru a pstra integritatea odontoblatilor.
Curarea cavitii
Metoda tradiional de curare a pereilor cavitari de saliv i debriuri de tiere este
splarea cavitii cu un jet de ap. ns, splarea cu ap este ineficient la ndeprtarea
stratului unsuros-murdar, strat constituit din fragmente de cristale minerale microscopice i
matrice organic rezultate atunci cnd structura dentar este tiat cu o frez sau dalt. Acest
strat influeaneaz aderena materialelor restaurative adezive ca de exemplu ageni liganzi ai
dentinei. Pentru a ndeprta stratul grsos-murdar, s-au realizat agenii de curare acizi ai
cavitii. Unele straturi grsos-murdare ptrund n tubulii dentinari, formnd dopuri grsosmurdare.
Dizolvarea stratului grsos-murdar deschide tubulii dentinari, crescnd semnificativ
permeabilitatea dentinei. Dac dentina este lasat nesigilat, difuzarea agenilor iritanilor spre
pulp poate intensifica i prelungi severitatea reaciilor pulpare. Totui, stratul grsos-murdar
anumite proprieti utile. Prin blocarea orificiilor tubulilor dentinari, dopurile grsos-murdare
scad puternic permeabilitatea dentinei, limitnd astfel difuziunea substanelor spre pulp. De
asemenea, stratul grsos-murdar este impermeabil bacteriilor, prevenind astfel accesul
microorganismelor la tubulilor dentinari. Dei managementul ideal al stratului grsos-murdar
este subiectul cercetrilor viitoare, pare a fi corect ncercarea de a pstra dopurile grsosmurdare.
Alcoolul a fost odat utilizat pentru a cura i usca pereii cavitii nainte de plasarea
restauraiei. Deoarece alcoolul afecteaz odontoblastele i crete permeabilitatea dentinei, nu
mai este recomandat pentru curare.
Degresarea acid
Acizii organici i anorganici sunt deseori folosii pentru a degresa smalul i dentina
preparaiilor cavitare pentru a crete retenia sistemelor rinilor adezive. Chiar dup apariia
gelulilor acide pentru degresarea smalului, acidul poate intra n contact cu dentina.
Degresarea acid a dentinei crete permeabilitatea dentinei. Astfel, dac apare o substan de
continuitate ntr-o cavitate la care pereii au fost degresai cu acid i sigilai prost, agenii
iritani posibil s ajung la pulp. Totui, n absena microcontaminrilor, degresantul acid, el
nsui, nu pare a produce o injurie pulpei. Motivul const n faptul c dentina este
demineralizat de ctre acid, se elibereaz ioni de calciu i fosfat, producndu-se o aciune de
neutralizare. Datele arat c chiar cnd sunt plasai n caviti adnci, degresanii acizi
determin doar o mic cretere a concentraiei ionilor de hidrogen la nivelul pulpei.
150

Dezinfecia cavitii
nc din anii 1950, se foloseau de rutin ageni antimicrobieni poteni ca de exemplu
fenol, timol, creosot de fag, nitrat de argint pentru dezinfecia cavitii. ns, aceste substane
caustice nu mai sunt recomandate astzi; agenii care distrug bacteriile sunt capabili s
afecteze pulpa. Unii practicieni sugereaz germicizi mai uori ca de exemplu, benzalkoniu
clorid i 9-aminoacridin. Dei aceti ageni sunt probabil bine tolerai de ctre pulp,
eficacitatea lor clinic nu este testat.
Realizarea unui mulaj
Materialele de hidrocoloid i pe baz de cauciuc nu afecteaz pulpa atunci cnd sunt
utilizate pentru realizarea unui mulaj al preparaiilor caviitare i coronare. Totui, compuii de
modelare nclzii pot afecta pulpa; combinarea cldurii cu presiunea pot fi duntoare pulpei.
Temperaturi ridicate pn la 52C au fost nregistrate la nivelul pulpei n timpul realizrii unui
mulaj cu inel de cupru.
Cementarea piesei turnate.
n cursul cementrii coroanelor, plombelor i a punilor, se pot dezvolta fore
hidraulice puternice la nivelul pulpei pe msur ce cementul comprim lichidul n tubulii
dentinari. n preparaiile adnci acest lucru poate determina separarea stratului de odontoblati
de predentin, rezultnd o injurie uoar. Pentru a reduce aceast presiune, se realizeaz
caneluri n piesa turnat pentru a permite cementului s ias. Astfel se uureaz aezarea
piesei turnate i scade presiunea asupra pulpei.
Uneori apare durerea n cursul sau dup cementarea piesei turnate. Se pare c durerea
apare cu frecven moderat atunci cnd se folosesc cementuri de fosfat de zinc sau de
ionomeri de sticl, dar, n general, disconfortul nu dureaz foarte mult.

Materiale de restauraie
Din punct de vedere al impactului biologic al materialelor de restauraie asupra pulpei,
proprietile fizice sunt mai importante dect compoziia chimic. De muli ani s-a observat c
unele materiale de restauraie sunt mai iritante dect altele. Totui, cauza iritaiei rmne
neclar. Se presupune c materialele de restauraie conin chimicale toxice ce se pot scurge
din restauraie i difuzeaz prin tubulii dentinari afectnd pulpa. Pn recent aceast explicaie
a fost universal acceptat, dar dup investigaii tehnice sofisticate i dup o mai bun
interpretare a rezultatelor au aprut noi aspecte ale cauzei injuriei pulpare.

151

Rolul bacteriilor
Exist o puternic eviden c microcontaminarea ce duce la colonizarea pereilor
cavitii este cauza major a injuriei pulpare. S-au utilizat puncte histobacteriene pentru a
corela rspunsul pulpar la materialele de restauraie. S-a gsit o puternic corelaie ntre
prezena bacteriilor sub restauraie i inflamaia pulpei subiacente.
Studii efectuate pe animale n condiii de sterilitate au artat implicarea bacteriilor ca
factor n injuria pulpar dup proceduri de restauraie. Atunci cnd s-au aplicat cementuri
acide pe pulpe expuse la molarii de obolan n condiii normale i de sterilitate, nu a aprut
inflamia pulpar la lotul steril. Pe pulpele n condiii normale s-au observat bacterii n
asociere cu inflamaia i necroza.
Alte mijloace de studiere a rolului bacteriilor este sigilarea de suprafa a
restauraiilor. Sigilarea de suprafa implic ndeprtarea prii externe a restauraiei i
nlocuirea ei cu ZnOE. Acest material previne penetrarea bacterian prin spaiul dintre
restauraie i pereii cavitii. Aceste experimente de sigilare de suprafa au artat c
materialele de restauraie potenial iritante ca de exemplu amalgamul, rinile compozite,
cementul silicat i cementul zinc-fosfat produc doar o zon subire de contact necrozat fr
inflamaie semnificativ atunci cnd sunt plasate pe pulpe expuse, umane i de maimu. n
experimentele de sigilare de suprafa, Cox i colaboratorii au observat deseori formare de
puni dentinare n cazul plasrii n contact cu pulpa a rinilor compozite, a cementului silicat
i a cementului zinc-fosfat.
Unele bacterii pot rmne n stratul grsos-murdar dup ce dintele a fost restaurat.
ns, microorganismele necesit nutrieni pentru a-i menine viabilitatea; dac nu au substrat
nutritiv, ele mor. S-a sugerat c bacteriile vor crete sub restauraie doar n prezena unei
microsoluii de continuitate.
Toxicitatea materialelor
Anumite materiale de restauraie sunt compuse din chimicale ce pot irita pulpa. Totui,
atunci cnd sunt plasate n cavitate, dentina, de obicei, neutralizeaz sau previne ajungerea
ingredientelor n contact cu pulpa n concentraie crescut pentru a cauza o injurie. De
exemplu, eugenolul din ZnOE este potenial iritant, dar doar o mic cantitate difuzeaz spre
pulp. Acidul fosforic este o component a cementului silicat i zinc-fosfat. Decade ntregi s-a
crezut c injuria se datora cantitii crescute de ioni de hidrogen ce ajung la pulp. Totui,
capacitatea de neutralizare a dentinei limiteaz n mare parte posibilitatea ionilor de hidrogen
de a atinge pulpa.

152

Microcontaminarea
Microcontaminarea este o problem major a stomatologiei restaurative. Pn la
apariia celei de-a patra generaii de sisteme adezive ligante a dentinei, majoritatea
materialelor nu se adaptau suficient structurii dintelui pentru asigura un sigiliu marginal sigur
mpotriva contaminrilor. ns, chiar dac se realizeaz o bun adaptare n momentul inseriei,
pot apare crpturi ale materialului datorit modificrilor fizice sau chimice, care reprezint
zone de rezisten minim ce pot duce la microcontaminri. Acest proces este exemplificat de
crpturile aprute n anumite rini acrilice n cursul polimerizrii. Dac un material de
restauraie are un coeficient de expansiune termic mai mare dect a structurii dentare, o
scdere a temperaturii va provoca apariia de zone de contracie de minim rezisten.
O alt cauz a microcontaminrii este deformarea elastic a structurii dintelui produs
de forele masticatorii. Cu alte cuvinte, smalul i dentina nconjurnd restauraia rigid se
ndoaie i se mic, determinnd zone de minim rezisten. Acest lucru este valabil, n
special, la creterea contaminrii la restauraiile MOD adnci. Forele masticatorii pot avea un
efect marcat de contaminare la cavitile de clasa V restaurate cu compozit. ntr-un studiu
realizat pe maimue, contaminarea a fost mai mare la dinii cu ocluzie funcional dect la
dinii adiaceni fr antagoniti.
Experiena operatorului influeneaz, de asemenea, microcontaminrile. Calitatea
preparaiei i modul n care materialul este inserat poate influena major adaptarea. n cazul
unui amalgam din aliaj, metoda de inserie i plasticitatea aliajului sunt cei mai importani
factori n determinarea extensiei microcontaminrii. n acest sens, amalgamtoarele
computerizate ofer o mai bun triturare a amalgamului dect dispozitivele vechi mecanice.
Controlul umiditii este de asemenea important deoarece unele materiale de
restauraie pot dezvolta microcontaminri marginale.dac ele sunt contaminate cu saliv n
cursul plasrii.
Nici unul din vechile materiale restaurative permanente menionate anterior nu ofer o
sigilare marginal pe termen lung. Agenii adezivi i ligani dentinari recent aprui au artat
c se cupleaz (hibridizeaz) cu dentina viabil. Aceste noi materiale sunt promitoare n
prevenirea microcontaminrilor. Fr o sigilare pe termen lung a dentinei restante sau a
punilor dentinare, va apare microcontaminarea, ducnd la colonizarea bacterian i chiar
inflamaie pulpar. Din acest motiv se recomand hibridizarea dentinei cu un sistem adeziv ca
de exemplu 4-META.
Materialele exotermice
Unele cementuri maleabile genereaz cldur n cursul plasrii; s-a sugerat c acest
153

lucru poate cauza injuria pulpei. Cel mai exotermic material este cementul zinc-fosfat
(ZnOP). Totui, n cursul plasrii temperatura intrapulpar crete cu doar 2C. O cretere de
aceast msur nu este suficient pentru a produce o injurie.
Materialele higroscopice
Unele materiale higroscopice pot cauza o injurie prin absorbirea lichidului din pulp.
ns, exist slabe corelaii ntre proprietile hidrofile ale materialelor i efectul asupra pulpei.
Umiditatea absorbit de materiale este probabil mult mai mic dect cea extras din dentin n
cursul uscrii cavitii, procedur ce determin o inflamaie pulpar nesemnificativ.
Proprietile biologice ale materialelor specifice
Eugenol zinc-oxid. ZnOE are multe utilizri n stomatologie, avnd o lung istorie ca
material de obturaie temporar, material de capitonare cavitar, baz de cementare i agent
plastificare pentru cementrile provizorii ale pieselor turnate. nainte de apariia hidroxidului
de calciu, ZnOE a fost materialul de preferin pentru coafajul pulpar.
Eugenolul, cel mai activ ingredient biologic al ZnOE, este un derivat fenolic, fiind i
un toxic tisular. De asemenea, are proprieti antibacteriene. Utilitatea Eugenolului n
controlul durerii poate fi atribuit abilitii sale de a bloca transmisiei impulsurilor nervoase.
Cercettorii au descoperit c o mixtur subire de ZnOE reduce semnificativ activitatea
nervoas intradentar cnd este plasat ntr-o preparaie adnc pe dini de pisic..
ZnOE are alte proprieti folositoare n prevenia injuriei pulpare i n reducerea
sensibilitii postoperatorie a dintelui. Cel mai important este faptul c asigur un sigiliu
biologic bun; de asemenea, prin proprietile sale antimicrobiene suprim creterea
bacterian, reducnd astfel formarea de metabolii toxici ce pot cauza inflamaia pulpar.
Dintre materialele de restauraie testate, doar ZnOE inhib ntr-adevr creterea bacterian
sub restauraie.
Cementul zinc-fosfat. ZnOP este un agent de plastifiere i de baz popular n
stomatologia restaurativ. Prezint o mare elasticitate i din aceast cauz este frecvent folosit
ca baz sub restauraiile de amalgam. S-a crezut c faza de acid fosforic lichid produce injurii
pulpei. ns, studiile recente au artat c nu este cazul. Cementarea pieselor turnate cu ZnOP
este bine tolerat de ctre pulp. Cercettorii au gsit c ZnOP determin sensibilitate pulpar
mai probabil n cursul cementrii i la 2 sptmnii dup cementare dect ionomerul de
sticl. Totui, la 3 luni dup cementare nu exist nici o diferen ntre sensibiliti.
Cementul policarboxilat. Atunci cnd este plasat sau utilizat ca cement de plastifiere,
zinc policarboxilatul nu irit pulpa. n cementarea coroanelor i a plombelor, att
policarboxilatul i ZnOP se contract suficient nct s nu permit accesul bacteriilor. n
154

consecin, nu este necesar aplicarea unui lac protector sau a unei capitonri a pereii
cavitii; realiznd acest lucru scade adeziunea cementului.
Rinile de restauraie. Primele sisteme composite rinoase i ligante adezive se
contract n cursul polimerizrii, ducnd la o microcontaminare grosier i colonizare
bacterian a cavitii. Bacteriile de pe pereii cavitari i din dentina axial sunt asociate cu
inflamaie pulpar moderat. Dup o perioad de timp, unii compui absorb apa i se
expandeaz,

ncercnd

compenseze

contracia

iniial.

Pentru

limitarea

microcontaminrilor i a mbuntii retenia, marginile smalului sunt teite i degresate cu


acid pentru a facilita mecanismul de legare. n comparaie cu rinile neobturate, noile rini
compozite prezint un coeficient de expansiune (dilatare) termic similar cu cel al structurii
dintelui. La recent aprutele sisteme compozite ligante adezive hidrofilice (ca de exemplu, 4META, Syntac), problema contaminrii marginale pare a fi diminuat.
Cementurile ionomer de sticl. Cementurile de ionomer de sticl au aprut, prima
dat, ca un material de restauraie estetic. Studiile de biocompatibilitate arat c aceste
cementuri, n general, nu au nici un efect asupra pulpei.
Prin utilizarea unor pulberi cristaline fine i a tehnologiei de polimerizare uoar,
cementurile maleabile de ionomer de sticl au ajuns s rivalizeze cu ceilali ageni de
plastifiere. Rezultatele studiilor de microcontaminare au artat c cementurile de ionomer de
sticl asigur o sigilare marginal bun atunci cnd sunt folosite la cementarea pieselor
turnate in vitro. Dei s-au raportat multiple cazuri de sensibilitate pulpar asociat cu
utilizarea cementurilor de ionomer de sticl, se pare c nu exist nici o diferen de
sensibilitate ntre ionomerul de sticl i cementurile de ZnOP; sunt rare problemele
endodontice.
Amalgamul. Amalgamul este cel mai rspndit material de restauraie a dinilor
posteriori. Problema cu amalgamul vechi, strunjit este fisurarea n cursul plasrii, ce duce la
microcontaminri. De-a lungul timpului, aceast microcontaminare scade pe msur ce se
acumuleaz produi de coroziune ntre pereii cavitii i restauraie. Amalgamul nou dintr-un
aliaj bogat n cupru prezint o inflamaie uoar spre moderat care diminu n timp, probabil
datorit coroziunii progresive (mai lent dect la amalgamurile strunjite) i o
microcontaminare redus.
Protectorii
Lacurile, materialele de capitonare i bazele cavitii
S-a ncercat minimalizarea efectelor microcontaminrilor prin utilizarea lacurile i
materialele de capitonare ale cavitii. Lacurile sunt soluii de solveni organici i rine.
155

Materialele de capitonare sunt constituite dintr-o suspensie de substane ca de exemplu,


hidroxid de calciu, polistiren i ZnOE ntr-un lichid volatil organic sau soluie apoas. Cnd
se evapor solventul, un film subire de reziduuri formeaz un nveli peste dentin i
sigileaz deschiderile tubulilor. Cementurile mai groase (bazele) pot fi utilizate, de asemenea,
pentru a capitona cavitatea; bazele groase n cavitile superficiale ocup prea mult spaiu,
interfernd cu retenia i slbind restauraia.
Lacurile asigur o barier parial pe termen scurt mpotriva iritanilor care pot
produce o injurie pulpei. Cnd se aplic pe dentin, ei nu se leag i nici nu formeaz un
nveli impermeabil. Este necesar aplicarea a dou-trei straturi pentru a scdea numrul
golurilor. Dei straturile de lac se dezintegreaz uneori, ele compenseaz contracia iniial a
amalgamului, reducnd astfel microcontaminarea pn cnnd produii de coroziune umplu
locurile goale aprute la contracie.
Pashley i asociaii au determinat c lacurile, materialele de capitonare i bazele reduc
permeabilitatea dentinei, lacurile cel mai puin, iar bazele cel mai mult.
Efectul de izolaie al bazelor
Exist o concepie greit cum c este necesar plasarea unei baze sub restauraia
metalic pentru a proteja pulpa de ocul termic sau hipersensibilitate. Dentina este un excelent
izolator; o izolare adiional termic este rareori necesar. De fapt, bazele de cement groase
nu sunt mai eficiente dect un strat subire de lac pentru prevenirea sensibilitii termice,
indicnd c sensibilitatea postrestaurativ se datoreaz mcar puin microcontaminrii.
n concordan cu teoria hidrodinamic a sensibilitii dentinei, nclzirea sau rcirea
rapid a dintelui determin expansiunea sau contracia lichidului din tubulii dentinari, ducnd
la o deplasare rapid a acestuia n tubuli. Probabil c micareea acestui lichid produce
modificri de presiune ce activeaz terminaiile nervoase mecanosenzitive situate n pulpa
subiacent, ducnd la apariia durerii. Cnd un dinte este restaurat cu amalgam, apar guri n
jurul restauraiei pe msur ce se plaseaz materialul, acumulndu-se lichid n aceste guri.
Dac dentina nu este sigilat, lichidul din gurile de contracie comunic direct cu lichidul din
tubulii subiaceni. Atunci cnd restauraia este supus la alimente sau lichide foarte reci,
lichidul din gurile de contracie i tubulii dentinari se contract, ducnd la activarea
hidrodinamic a fibrelor nervoase senzitive i la o durere acut. Noul sistem adeziv ligant al
dentinei diminu microcontaminarea; astfel c lichidul din zona marginal este separat de
lichidul din tubulii dentinari, reducnd astfel volumul lichidului supus modificrilor de
temperatur.

156

Inflamaia este n relaie cu hipersensibilitatea postoperatorie. Preparaia cavitar


traumatic produce frecvent o reacie acut inflamatorie la nivelul pulpei. Aceasta determin o
cretere a presiunii intrapulpare i o activare a mediatorilor inflamaiei ca de exemplu,
bradichinina i prostaglandina E2, ce pot induce o stare de hiperalgie*. Pn cnd nu se
rezolv inflamaia, pulpa reacioneaz la stimulii care n mod normal nu determin stimuli
dureroi. Hiperalgia este mult mai profund n esuturile de tipul pulpei i patului unghial,
care sunt esuturi de complian joas, dect la nivelul esuturilor mai distensibile ca de
exemplu, mucoasa.

Factorii adiionali
Cldura produs prin lustruire
Se genereaz destul cldur prin frecare n cursul lustruirii restauraie, pentru a afecta
serios pulpa. Lustruirea continu a restauraiilor de amalgam cu puncte de cauciuc, la viteze
mari produce la nivelul pulpei o cretere a temperaturii cu pn la 16C; o nclzire de o
asemenea valoare poate produce necroza tisular. Pentru siguran, lustruirea trebuie fcut cu
discuri sau semisfere de cauciuc la vitez mic la presiune intermitent i cu lichid de rcire.
ndeprtarea restauraiilor metalice
Utilizarea frezei pentru ndeprtarea restauraiilor metalice poate produce nivele nalte
de cldur prin frecare, expunnd pulpa la injurii. Un sistem de rcire ca de exemplu jetul de
aer sau o combinaie de ap i aer evit o leziune de arsur la nivelul pulpei. Este, de
asemenea, recomandat utilizarea intermitent a polizoarelor folosind o presiune uoar.
Boldurile
Boldurile folosite la fixarea amalgamului sau a altui material necesit precauie;
afectarea pulpei poate apare la preparaia unei guri pentru un bold, sau la plasarea unui bold.
Sistemele de rcire nu ajung n adncimea preparaie boldului. n cursul preparaiei gurii
boldului, exist ntotdeauna riscul de expunere pulpar. Mai mult, boldurile fixate prin frecare
produc frecvent microfracturi ce se pot extinde prin dentin la pulp, supunnd-o la iritaie i
la efectele microcontaminrii.

Hipersensibilitatea postoperatorie
Atunci cnd pacienii se plng de hipersensibilitate dup o procedur restaurativ,
durerea pot fi un semnal de alarm c pulpa este afectat. Deseori (dar nu ntotdeauna) exist
o relaie ntre sensibilitatea dintelui i inflamaia pulpar. Disconfortul este, de obicei, de
*

Hiperalgia este starea n care sensibilitatea fibrelor nervoase senzitive este crescut, iar pragul dureros este
diminuat. Un exemplu bun este sensibilitatea crescut a zonei tegumentare cu arsur solar la nivelul creia chiar
stimuli minori pot cauza durere.

157

scurt durat; dac persist sau este spontan, injuria a dus probabil la o pulpit ireversibil.
Muli pacieni supui unui tratament restaurativ prezint anumite grade de disconfort
postoperatoriu. Sensibilitatea la rece este frecvent; cea la cald mai puin.
Durerea produs prin presiune percutant indic o afectare a ligamentului parodontal
ca urmare a hiperocluziei. Hiperocluzia nu afecteaz pulpa dar poate produce o
hipersensibilitate tranzitorie, care de obicei dispare prin ajustarea ocluziei.

Sumarul msurilor de protecie


Majoritatea injuriilor pulpei datorate procedurilor restauratorii pot fi evitate prin luarea
unor anumite precauii.
Cldura produs n cursul preparaiei este diminuat printr-o tiere uoar,
intermitent, cu un sistem de rcire cu ap eficient i o pies de mn la viteze nalte.
Preparaiile ar trebui finalizate cu freze ascuite i la viteze joase.
Desicarea dentinei trebuie evitat atunci cnd se usuc cavitatea nainte de inseria
restauraiei; noile capsule hidrofilice de generaia a patra leag i hibridizeaz dentina viabil
n prezena unei umiditi a suprafeei.
Substanele chimice pe dentina proaspt expus poate difuza i poate afecta pulpa. De
aceea, agenii de uscare, curare i sterilizare caustici ca de exemplu, acetona, fenolul i
nitratul de argint trebuie evitai i sunt ineficieni oricum.
Trebuie luate n considerare proprietile fizice, ca i cele chimice atunci cnd se alege
materialul de restauraie. Acestea prezint caracteristici precum coeficientul de dilatare
termic, modulul de elasticitate, contracia n timpul polimerizrii i adaptarea la structura
dentar.
Bazele i materialele de capitonare instabile i solubile (majoritatea coninnd
hidroxid de calciu) nu trebuie folosite pe podeaua unei caviti adnci. Cariile recurente sunt
frecvent ntlnite sub materialele de capitonare i bazele de acest tip n decurs de un an.
Microcontaminarea reprezint o ameninare mai mare dect constituenii toxici ai
materialului n sine. Din momentul apariiei gurilor n jurul restauraiei, trebuie folosit un
adeziv ligant hibridizat, un lac sau un material de capitonare mpreun cu alte materiale de
restauraie pentru a preveni microcontaminarea.
Lustruirea restauraiilor metalice este o surs potenial de cldur. Lustruirea
intermitent cu un sistem de rcire adecvat aer-ap va reduce riscul injuriei pulpare.

158

Oricnd exist un semn de ntrebare asupra rspunsului pulpar la patologia anterioar


sau la procedura restauratorie, pacientul trebuie controlat la intervale regulate pentru
evaluarea statusului pulpar i al restauraiei.

Proceduri ortodontice
Din fericire, micarea dintelui nu este o cauz frecvent de patologie pulpar, dei
necroza pulpar reprezint cteodat o complicaie. Forele implicate pot produce modificri
la nivelul fluxului sanguin pulpar. De asemenea, utilizarea oxigenului de ctre celulele
pulpare este diminuat ca urmare a aciunii forelor ortodontice. Ca urmare a aciunii arcului
de srm, dinii sunt deseori hipersensibili la rece pentru cteva zile sugernd c structurile
senzoriale sunt afectate tranzitoriu. Uneori, dinii tratai ortodontic cu pulp viabil nu
rspund la testul electric al pulpei. Acest lucru este rezultatul alterrii fluxului sanguin sau
injuriei fibrelor nervoase senzitive ce intr n apex.

Electrochirurgia

Dei odat electrochirurgia a fost utilizat pentru gingivoplastie, popularitatea sa este


n scdere. Dac vrful electrodului ia contact cu o restauraie de amalgam de clasa V mai
mult de o secund, pulpa este sever afectat. Chiar plasarea unei baze sub restauraie nu poate
preveni injuria. Efectele diferitelor lasere asupra pulpei sunt necunoscute atunci cnd sunt
folosite pentru gingivoplastie.

Managementul pulpei viabile


Efectul patogenic al etiologiei naturale
Cariile.
Cariile apar dup ce flora cariogenic atac, penetreaz, degradeaz i altereaz
smalul i dentina. ndeprtarea cariilor mari i preparaia pentru restauraie se realizeaz cu
instrumente rotative. Instrumentele manuale sunt evitate n vecintatea peretelui pulpar pentru
a preveni expunerea accidental mecanic a pulpei. ndeprtarea final a dentinei cariate este
realizat, n general, cu o frez mare rotund, la vitez mic pn cnd dentina este nc destul
de rezistent pentru o instrumentare ulterioar. Pentru prevenirea cariilor recurente, se
159

realizeaz, n prezent, de rutin condiionarea i hibridizarea stratului grsos-murdar al


dentinei. Pregtirea terapeutic a dentinei i hibridizarea sa cu un sistem adeziv (de ex. 4META) pare s asigure o soluie de termen lung att a componentei pasive (sensibilitatea
postoperatorie) i a celei active (cariile recurente, inflamaia pulpar) ale microcontaminrii.
Eroziunea, abraziunea, atriia i fisurarea
Cu o frecven tot mai crescut, vrstnicii notri i pstreaz dinii naturali. n
consecin, stomatologii se ntlnesc cu o inciden crescut a problemelor dentare legate de
vrst. Pe lng cariile radiculare, dinii vechi prezint semne tipice de uzur. Eroziunea
rezult ca urmare a efectelor acizilor orali sau gastrici asupra smalului i dentinei sau ca
urmare a sorbirii constante a buturilor acide. Leziunile de abraziune rezult, n general, ca
urmare a unor obiceiuri orale necorespunztoare ca de exemplu, scobitori, ace sau alte obiecte
dure sau printr-un periaj dentar prea agresiv cu paste de dini abrazive, deseori n ncercarea
de a albi dinii. Rezultatul este crearea de defecte cervicale pe suprafaa labial a dinilor.
Leziunile de atriie apar la ocluzii proaste sau dup anumite obiceiuri orale, ducnd la
frmiarea smalului i dentinei viabile. Leziunile de fisurare rezult ca urmare a fracturii
smalului i dentinei n regiunea cervical a dinilor cu ocluzie traumatic. nainte, aceste
lezinui au fost restaurate cu materiale ca de exemplu, foi de aur, amalgam, silicat sau sistem
compozit de rini. ns, prin mbuntirile recente aduse sistemului compozit, sunt
disponibile acum restauraii permanente care sunt funcionale, acceptabile estetic i nu sunt
contaminate.

Meninerea intact a pulpei viabile


Este de dorit meninerea unei pulpe intacte sntoase. Meninerea unei pulpe intacte,
viabile este preferabil tratamentului canalului radicular sau altor proceduri endodontice
complexe, scumpe i consumatoare de timp. n cazul unei leziuni carioase adnci, unii autori
pledeaz pentru coafajul indirect al pulpei, procedur ce evit expunerea pulpei n cursul
ndeprtrii dentinei cariate. O alt abordare este indeprtarea ntregii dentine cariate, chiar
dac nseamn expunerea pulpar, i apoi coafajul esutului pulpar expus cu un material de
capitonare biocompatibil (coafaj pulpar direct). Alt abordare este indeprtarea esutului
pulpar inflamat i apoi coafajul esutului restant cu o mbrcminte ce va duce la vindecare
(pulpotomie). Rata succesului acestor proceduri este variabil i depinde n mare parte de un
diagnostic i un raionament clinic corect.

160

Coafajul indirect pulpar


Coafajul pulpar indirect este folosit n managementul leziunilor carioase adnci la care
ndeprtarea ntregii dentine cariate ar duce probabil la expunere pulpar. Aderenii cred c
expunerea mecanic ar trebui evitat astfel nct pulpa s nu fie supus unei injurii adiionale.
Coafajul pulpar indirect este luat n considerare doar cnd nu exist istoric de pulpalgie sau
semne de pulpit ireversibil. Dup ce a fost ndeprtat dentina moale, frmiat sau
poroas, se introduce sau ZnOE sau hidroxid de calciu la nivelul dentinei restante pentru a
omor sau supresa bacteriile. Se crede c coafajul pulpar indirect produce mai puine daune
dect expunerea pulpar i creaz un mediu propice formrii dentinei secundare neregulate.
Se ateapt cteva sptmni pn ce se produce rezoluia procesului carios i a inflamaiei
pulpare; obturaia temporar i capitonajul cu ZnOE sau hidroxid de calciu sunt apoi,
ndeprtate i nlocuite cu o restauraie definitiv.
Coafajul pulpar indirect rmne un subiect puternic controversat. Unii dentiti cred c
aceast form de tratament nu este garantat, argumentnd c nu este posibil determinarea
statusului pulpar pn ce nu s-a ndeprtat toat dentina cariat. Dac un numr mare de
bacterii a invadat pulpa, s-a dezvoltat deja o pulpit ireversibil. Alii consider c principiile
biologice ale stomatologiei restaurative impun ndeprtarea ntregii dentine cariate, chiar dac
se ajunge la expunerea pulpar. ns unii cred c dac pulpita ireversibil nu s-a dezvoltat
nc, este posibil ca coafajul pulpar indirect s fie reuit. Realitatea confirm ultima prere.
Coafajul pulpar direct
Exist dou indicaii pentru coafajul pulpar direct: expunerea pulpar mecanic
accidental i expunerea cauzat de ndeprtarea dentinei cariate. Aceste dou tipuri de
expunere difer prin faptul c starea pulpei este normal n cazul expunerii mecanice
accidentale n timp ce aceasta este cel mai probabil inflamat sub o leziune cariat adnc.
Prognosticul este mult mai favorabil pentru leziunile cu pulp normal sntoas.
Expunerea mecanic apare n cursul preparaiei cavitii sau a altor proceduri
restaurative ca de exemplu plasarea unui bold. Pn recent, hidroxidul de calciu a reprezentat
standardul n tratamentul expunerilor mecanice. Acest material se credea c stimuleaz
diferenierea noilor celule asemntoare odontoblastelor, care vor forma apoi dentina
secundar neregulat. Totui, studiile au artat c nici ionul de calciu i nici ionul de hidroxil
nu este necesar pentru formarea punilor de dentin. n orice caz, hidroxidul de calciu este
eficient atunci cnd este plasat n contact direct cu esutul pulpar viabil. El ofer un efect
antimicrobian de scurt durat, iar unele materiale de capitonare comerciale de hidroxid de
calciu prezint o interfa rugoas pe care fibroblastele pot s prolifereze i s se diferenieze
161

n celule capabile de a elabora matricea dentinar. Din pcate, majoritatea materialelor de


capitonare de hidroxid de calciu se dizolv i dispar n decursul unui an ca urmare a
microcontaminrii. n consecin, ar trebui plasat o restauraie temporar IRM peste
capitonajul de hidroxid de calciu astfel nct s fie nlocuit ulterior. Dup 2 luni, obturaia
temporar i capitonajul de hidroxid de calciu trebuie ndeprtat, iar locul expunerii inspectat
pentru prezena punilor de dentin. Dac procedura de acoperire a fost reuit, se plaseaz un
sigiliu adeziv dentinar hibridizat ca de exemplu, 4-META, pe dentina i smalul restante
pentru a sigila permanent tubulii i a preveni accesul bacterian ce poate determina carii
recurente i eecul procedurii de acoperire. Dintele este, apoi restaurat cu un material de
restauraie permanent.
n general, expunerea carioas reprezint o reacie inflamatorie sever i este posibil s
duc la o pulpit ireversibil. n acest caz, coafajul pulpar ar trebui ntreprins doar ca o
msur temporar. Dac expunerea carioas apare n cursul ndeprtrii dentinei cariate la un
dinte asimptomatic i nu exist suficient timp pentru iniierea tratamentului endodontic, pulpa
poate fi acoperit temporar cu ZnOE sau hidroxid de calciu, iar pacientul este programat
pentru un tratament al canalului radicular ct mai curnd posibil.
Pulpotomia
Cnd apare o expunere pulpar, pulpotomia este o alternativ la coafajul pulpar sau la
tratamentul canalului radicular. Pulpotomia, aa cum a fost descris de Cvek, presupune
ndeprtarea ntregii dentine cariate i apoi ndeprtarea esutului pulpar pn la nivelul pulpei
radiculare. Bontul pulpar viabil este acoperit cu un material de capitonare de hidorxid de
calciu i dintele este restaurat temporar cu IRM. Cteva luni mai trziu capitonajul i IRM-ul
sunt nlocuite cu un sigiliu adeziv hibridizat legat n smalul i dentina restant i restaurat cu
material restaurativ permanent. Pulpotomia parial (ndeprtarea doar a esutului inflamat)
este o abordare interesant, ce necesit mai multe studii.
Exist dou probleme posibile ale pulpotomiei ca tratament endodontic permanent.
Este imposibil de determinat dac s-a ndeprtat ntreg esutul bolnav, deoarece inflamaia sau
necroza se pot extinde ntr-unul sau mai multe canale radiculare i determina eecul
pulpotomiei. Cealalt problem este c esutul pulpar radicular restant se poate mineraliza,
ocluznd canalele radiculare i fcnd imposibil sau dificil viitorul tratament endodontic.

162

Capitolul 9. INTERRELAIILE ENDODONTO-PARODONTALE


Invazia agenilor iritani de la nivelul pulpei patologice, n esuturile periradiculare
duce la variate modificri ale parodoniului. Natura i extiderea leziunii inflamatorii
depinde de civa factori ca de exemplu, virulena iritanilor la nivelul sistemului canalar
radicular, capacitatea de aprare a gazdei i vechimea afeciunii. Modificrile
periradiculare pot fi limitate la parodoniul apical sau se pot extinde coronar i comunica
cu cavitatea oral printr-un tract sinusal, de obicei, prin mucoas, ocazional de-a lungul
suprafeei radiculare ieind la nivelul sulcusului.
Modificrile patologice ale parodoniului coronar arat c mecanismul implicat n
afeciunea parodontal este similar celor implicate n patogeneza leziunilor periradiculare.
Cea mai important diferen dintre cele dou este originea lor i direcie de progresiune.
Afeciunea parodontal tinde s se extind apical, n timp ce leziunile periapicale se pot
extinde apical sau coronar. Ne putem atepta ca leziunile parodontale i cele periradiculare la
anumite stadii de dezvoltare s se asemene ntre ele. n cele mai multe cazuri, diagnosticul
diferenial dintre cele dou procese este bine definit deoarece, de obicei, leziunea primar este
ori endodontic, ori parodontal la origine; adevrata leziune combinat (originar att
cervical ct i periapical) este neobinuit. Totui, diagnosticul diferenial este dificil.
Diagnosticul este important pentru instituirea unui tratament corespunztor i
prevenirea nenelegerilor dintre dentist i pacient asupra prognosticului unei leziuni
endodonto-parodontale. Acest capitol pune n discuie variatele aspecte ale acestor leziuni,
inclusiv a (1) posibilelor comunicri anatomice dintre pulp i parodoniu, (2) mecanismului
implicat n patogeneza acestor leziuni, (3) algoritmilor procedurali de diagnostic clinic, (4)
clasificrii leziunilor endodonto-parodontale i (5) seleciei acelor cazuri care pot fi rezolvate
de practicianul generalist i indentificarea celor care trebuie trimise specialistului.

Modaliti de comunicare dintre pulpa dentar i parodoniu


Sacul dentar, precursorul parodoniului, este n relaie intim cu papila dentar. Pe
msur ce are loc maturaia radicular, cementumul formeaz un strat impermeabil
deasupra dentinei. Comunicarea direct dintre pulp i parodoniu ajunge s fie limitat la
foramenul apical i canalele laterale (accesorii). ndeprtarea cementului din cursul
tratamentului parodontal duce la comunicare ntre parodoniu i pulp prin intermediul

163

canalelor dentinare expuse. Canaliculele anatomice de comunicare dintre spaiul pulpar i


parodoniu cuprind foramenul apical, canalele laterale (accesorii) i tubulii dentinari.

Foramenul apical
Deschiderea apical a rdcinilor reprezint principala cale de comunicare dintre pulp
i ligamentul parodontal. Invazia agenilor iritani de la pulpa patologic (necrotic) prin
foramenul apical spre esuturile periradiculare iniiaz i perpetueaz rspunsul inflamator.
Consecinele sale includ distrucia ligamentului parodontal i resorbia osoas, a cementului i
chiar, a dentinei.
Dei s-a stabilit o relaie clar cauz-efect ntre afeciunea pulpar i inflamaia
parodoniului, nu se poate spune acelai lucru despre efectul bolii parodontale asupra pulpei.
ns, dac placa acoper ntreaga lungime a rdcinii, ajungnd la vasele apicale, va aprea
inflamaia pulpar urmat de necroz.
Canalele laterale (accesorii)
Inciden
Atunci cnd nveliul epitelial al rdcinii cedeaz naintea formrii dentinei
radiculare, sau persit vasele sanguine situate ntre papila dentar i sacul dentar, se formeaz
canalele laterale i accesorii. Incidena acestor canale variaz nu numai cu diferitele tipuri de
dini, ci i cu nivelul radicular la care apar. n general, canalele laterale apar mai frecvent la
dinii posteriori dect la cei anteriori i mai des n poriunile apicale ale rdcinilor dect la
nivelul segmentelor coronare. Incidena canalelor accesorii la nivelul bifurcaiei dinilor
multiradiculari este raportat a fi cea mai sczut de 2 procente i cea mai nalt de 77 de
procente. Responsabile pentru disparitatea procentajelor sunt diferenele dintre tehnicile
experimentale; adevrata inciden rmne nc necunoscut.
Schimbul de ageni iritani
n ciuda acestor variaii, este bine stabilit c aceste canale laterale i accesorii patente
pot conduce substanele toxice dinspre pulp spre parodoniu sau viceversa. Toxinele
(iritanii) din spaiul pulpar induc inflamaia parodontal printr-un canal lateral sau accesoriu
patent. ns, efectul toxinelor din spaiul parodontal asupra pulpei este mai puin clar. Un
canal lateral patent adiacent unei leziuni parodontale poate furniza destule substane toxice
pulpei pentru a induce a patologie sau alte modificri ca de exemplu atrofie, calcificare i
inflamaia pulpei. Totui, nu s-a demonstrat prin studii histologice pe dinii extrai c
pulpitele ireversibile, sau necrozele pulpare s-ar datora unei boli parodontale severe.
Identificare

164

Dei canalele laterale i accesorii sunt frecvente, ele nu sunt, de obicei, vizibile pe
radiografii. De fapt, ele sunt identificate doar atunci cnd sunt umplute cu materiale
radioopace dup obturaie. Indiciile radiografice ale canalelor laterale naintea obturaiei sunt
(1) ngroare localizat a ligamentului parodontal pe suprafaa lateral radicular i (2) o
leziune lateral franc. Deoarece canalele laterale pot participa la patogeneza leziunilor
parodontale, defectele mici la examinare care nu se extind la foramenul apical sunt sugestive
pentru astfel de canale.

Tubulii dentinari
Generaliti
Tubulii dentinari se ntind de la pulp pn la jonciuea dentin-smal (DEJ) i
jonciunea cemento-dentinar (CDJ). Aceti tubuli au un diametru de aproximativ 2,5 m n
vecintate pulpei i de aproape 1 m la nivelul DEJ i CDJ. Dei nu s-a realizat o cuantificare
a tubulilor, numrul lor este mare, de aproximativ 15000 de tubuli dentinari pe milimetru
ptrat n apropierea DEJ. Tubulii dentinari conin fluid tisular, procese odontoblastice i fibre
nervoase. Pe msur ce dinii mbtrnesc i suport diverse agresiuni, aceti tubuli tind s se
calcifice; astfel c numrul tubulilor pateni descrete.
Schimbul de iritani
Stratul continuu de cement reprezint o barier eficient mpotriva penetrrii
bacteriilor i produilor lor. ns, absena congenital a cementului deasupra dentinei
radiculare, ndeprtarea cementului n cursul tratamentului profilactic sau parodontal, sau
afectarea lui din cursul unei injurii traumatice poate duce la deschiderea a numeroase
canalicule de comunicare ntre pulp i ligamentul parodontal. Teoretic, aceti tubuli pot
reprezenta calea de transmitere a metaboliilor toxici produi n cursul afectrii pulpare sau
parodontale n ambele direcii.
Suprafaa radicular denudat de cement i expus cavitii orale nu are un efect
semnificativ asupra pulpei. Totui, dac impactul traumei duce la afectarea cementului sub
inseria parodontal, toxinele originare din pulpa necrotic pot produce o inflamaie ce se
poate extinde la parodoniu i resorbie radicular.

165

Efectele afectrii pulpare i a procedurilor endodontice asupra


parodoniului
Afectarea pulpar
Agenii iritani de la nivelul pulpei necrotice pot induce alterri patologice n
parodoniu. Un studiu realizat pe maimue a artat c o leziune periradicular la nivelul
molarilor tinde s se rspndeasc preferenial spre bifurcaie prin spaiile medulare i nu doar
prin ligamentul parodontal. De aceea, modificrile patologice de origine pulpar nu sunt
ntotdeauna limitate la esuturile apicale. Leziunea inflamatorie poate fi adiacent rdcinii i
poate prezenta un defect adnc ce simuleaz un reces parodontal. Ca urmare a dezvoltrii unei
leziuni endodontice, parodoniul este nlocuit de esut conjunctiv inflamator fr pierderea
inseriei conjunctive pe suprafaa radicular. Acest lucru este n contrast cu detaarea i
pierderea inseriei parodontale din cursul afectrii acestuia. Dup reuita tratamentului
canalului radicular, aceste modificri patologice dispar; apoi, parodoniul revine la normal.

Procedurile endodontice
Alterrile iatrogene ale parodoniului pot apare n cursul terapiei canalului radicular.
Aceste alterri pot determina o leziune (leziune endodontic primar) ce seamn leziunii
parodontale. De exemplu, se poate dezvolta o reaciei inflamatorie acut la nivelul
parodoniului cu resorbie a cementului i a osului alveolar dup extirparea pulpar. Mai mult,
curarea i modelarea sistemului canalar radicular poate mpinge debriurile spre ligamentul
parodontal, inducnd o reacie inflamatorie. De asemenea, aciunea pilelor, frezelor sau a
materialelor de obturaie la nivelul parodoniului vor determina la o afectare a acestuia.
Accidentele de procedur, ca de exemplu perforaia plafonului camerei pulpare n
cursul preparaiei accesului sau perforaiile radiculare aprute pe parcursul currii i
modelrii sau preparaia spaiului necesar tiftului afecteaz parodoniul. Perforaiile, n
special, deseori, sunt destructive progresive i frecvent determin defecte parodontale. n plus,
fractura radicular vertical din cursul obturaiei sau plasrii tiftului duce frecvent la defecte
mici ce simuleaz boala parodontal.

Efectele asupra vindecrii parodontale


S-a presupus c materialele utilizate la nivelul canalelor n cursul tratamentului
canalului radicular (de exemplu, materiale de sigilare i medicamente) se pot scurge prin
tubuli i determina necroza cementului. Aceste lucru ar fi ntrziat sau mpiedicat vindecarea

166

parodoniului inflamat. Aparent, acest fenomen nu apare atta timp ct materialele de


obturaie rmn la nivelul sistemului canalar radicular. Totui, un dinte la care tratamentul
canalului radicular nu a reuit sau cu o pulp necrotic poate prezenta o vindecare ntrziat
sau necorespunztoare dup terapia parodontal. Probabil, ca agenii iritani sunt bacterieni i
ajung la nivelul parodoniului lateral prin tubulii dentinari.

Efectele maladiei i procedurilor periodotale asupra pulpei


Nu exist nici o ndoial c agenii iritani din sistemul canalar radicular pot trece prin
canalele laterale sau accesorii sau foramenul apical i determin modificri patologice la
nivelul parodoniului. ns, este discutabil dac afeciunea parodontal influeneaz pulpa prin
aceleai canale. Diferenele de concentraie i potena iritanilor de la nivelul pulpei necrotice
comparabil cu cele din parodoniu pot explica de ce severitatea reaciilor inflamatorii difer
pentru fiecare esut.

Afeciunea parodontal
Agenii etiologici ai bolii parodontale sunt situai la nivelul sulcusului, fiind continuu
contracarai de sistemele de aprare ale gazdei de la nivelul acestei zone vulnerabile.
Rspunsul la bacterii este imunologic sau inflamtor, parodoniul fiind nlocuit cu esut de
granulaie infiltrat cu celule de aprare. n schimb, pulpa necrotic nu este accesibil aprrii
gazdei, coninnd ageni iritani foarte poteni (n special bacterii i produii lor) ce produc
modificri patologice la nivelul parodoniului. Dei n cri i articole se afirm c leziunile
parodontale produc inflamia i chiar necroza pulpei, aceast relaie nu este fundamentat.
Lipsa unei documentaii corespunztoare despre cazuistic i observaii histologice ca i
imposibilitatea de control sunt posibilele cauze de incertitudine asupra efectelor bolii
parodontale asupra pulpei.
Boala parodontal progresiv duce la migrarea apical a inseriei i la expunerea
suprafeei radiculare n cavitatea oral i la ageni iritani ca de exemplu, placa bacterian.
Seltzer afirm c canalele laterale accesibile florei orale pot transmite produii toxici spre
pulp, putnd duce la modificri atrofice, degenerative, inflamatorii i resorbtive. Pe de alt
parte, ali cercettori au gsit o slab sau nici o relaie cauz-efect ntre boala parodontal i
modificrile inflamatorii pulpare.
Exist unele dovezi c o afectare parodontal sever, ca de exemplu acumulare de
plac la nivel radicular n apropierea sau la apex, poate determina necroz i inflamaie.

167

Procedurile parodontale
Tratamentul parodontal invaziv, ca de exemplu, chiuretajul adnc ce secioneaz
vasele apicale, va determina necroza pulpar. Exfolierea i netezirea suprafeelor radiculare
ndeprteaz cementul i duce la deschiderea tubulilor i probabil a canalelor laterale i
accesorii. Dac netezirea nu ndeprteaz straturi semnificative (adnci) de dentin, nu este
sigur c aceasta duce la modificri patologice semnificative la nivelul pulpei.
Sunt necesare mai multe studii pentru a investiga i documenta efectele bolii i
procedurilor parodontale asupra pulpei, altfel, informaiile actuale indic c aceste efecte (cu
excepia celor foarte invazive) sunt minime sau nesemnificative.

Diagnosticul diferenial al leziunilor endodonto-parodontale


Criteriul esenial este originea patologiei. Pentru a preveni diagnosticul greit, pentru a
stabili un prognostic corespunztor i pentru administrarea unei terapii corecte, este necesar
evaluarea rezultatelor unor serii de teste (vezi tabelul). Trebuie evitat considerarea unui
singur test sau simptom!

Date clinice i radiografice ale leziunilor endodonto-parodontale*


Tipul leziunii

Localizarea

Carii i

Teste de

dintelui

restauraii

vitalitate

Defect mic

extinse

Pierdere

Palpare i

Natura

osoas

percuie

tratamentului

Tratamentul

unghilar
sau
vertical

Origine

endodontic

canalului

primar

radicular

Origine

parodontal

Tratament
parodontal

primar
Combinaie

Tratamentul
canalului
radicular i
parodontal

*multe dintre aceste date diagnostice reprezint generaliti; pot exista excepii.

168

Semne i simptome subiective


Este necesar o abordare sistematic i standardizat a testelor subiective i obiective.
Un istoric al bolii complet cu detalii despre localizare, durat, intensitate i frecven a durerii,
ca de altfel i medicaia utilizat n caz de disconfort pot oferi informaii folositoare n
determinarea sursei patologiei. n general, boala parodontal este un proces cronic i
generalizat acompaniat de o durere slab ca intensitate sau absent. n contrast, leziunile
pulpare i periradiculare sunt fenomene localizate, fiind mai degrab asociate cu simptome
acute cu necesit analgezice. Totui, durerea att din afeciunea pulpar ct i cea parodontal
reprezint mai degrab o excepie dect o regul; majoritatea acestor leziuni trebuie
diagnosticate fr a lua n considerare intensitatea durerii.

Datele radiografice
Radiografiile constituie pivotul n diagnosticul diferenial al leziunilor endodontice i
parodontale. Leziunile parodontale sunt deseori asociate cu pierdere osoas unghiular ntins
de la regiunea cervical spre apex. n contrast, leziunile periapicale ating parodoniul apical,
ocazional ntinzndu-se cervical. Aceste aspecte radiografice ale leziunilor parodontale sau
periradiculare sunt ntructva patognomonice, dar pot apare i combinaii. Procesul patologic
al afeciunii parodontale produce de obicei, resorbie osoas n sens cervical spre apical;
leziunea periapical se extinde dinspre apical spre cervical. Aceste aspecte radiologice nu
sunt, ns, solide. De aceea, valoarea diagnostic a radiografiilor nu este sigur, trebuind
folosite cu o anumit reinere. Alte date, n special testele obiective sunt mai importante.
n plus la pierderea angular osoas, care de obicei patognomonic pentru boala
parodontal, absena feei bucale, linguale sau a ambelor arat rdcina i canalul la nivelul
pierderii osoase. Leziunile endodontice rareori, chiar extrem de rar, dau o asemenea imagine
radiografic.
Caracterul generalizat al bolii parodontale este un alt element radiologic important. De
obicei, leziunile parodontale nu sunt izolate la un singur dinte, dei exist asemenea cazuri.
Din nou, este important efectuarea unor teste adiionale.

Teste clinice
Vitalitatea
Rezultatele acestor teste sunt n general, dar nu complet reale. n plus, variabilitatea
rspunsului la anumii stimuli printre pacieni ca i, neconcordana ocazional a rezultatelor la
dinii multiradiculari reprezint elemente de incertitudine. Din nou, diagnosticul i
planificarea tratamentului nu trebuie s se bazeze pe o singur procedur de testare pulpar.

169

Pulpele viabile ale dinilor afectai parodontal rspund n limite normale la stimulri
termice, electrice sau dentinare (test cavitate). Testul cavitate este precis i important n
diagnosticul diferenial endodonto-parodontal. Poate fi testul definitiv, mai ales la dinii cu
coroane, datorit importanei determinrii vitalitii sau necrozei pulpare. O leziune
endodontic primar este asociat invariabil cu necroza pulpar (lipsa rspunsului) chiar la
dinii multiradiculari. n contrast, o leziune primar parodontal este de obicei asociat cu o
pulp viabil, reactiv. Este adevrat, uneori exist leziuni combinate, adic, endodontic
primare i parodontale primare. n aceste cazuri, necroza pulpar se datoreaz, de obicei, altor
cauze, ca de exemplu, carii adnci, restauraii sau traume.
Sondarea
Datorit inerentelor limitri ale testrilor pulpare i confuziei imaginilor radiografice
ale leziunilor parodontale sau endodontice, sondarea parodontal este un test util n
diagnosticul diferenial. Sondarea atent ofer informaii despre originea i cauza bolii, ca de
altfel i pentru modalitatea terapeutic i prognostic. Defectele prezente la sondare avnd
aprute ca urmare a unei leziuni parodontale sunt de obicei, largi i nu sunt extinse spre apex.
n contrast, defectele provenite din leziuni endodontice (acestea nu sunt pungi) sunt de obicei,
nguste i extinse spre foramenul apical sau spre deschiderile canalelor laterale. Totui,
canalurile de dezvoltare, fracturile radiculare verticale, pintenii de smal i, uneori, o leziune
parodontal adevrat poate simula un defect ngust provenit de la o leziune endodontic.
Trebuie subliniat c exist uneori neconcordane leziunile endodontice i parodontale se pot
mima reciproc.
Palparea i percuia
Palparea esuturilor moi ce acoper dinii n stadiile avansate de leziune parodontal
sau periradicular are o valoare mic sau chiar nul. Totui, palparea gingiei coronare n
stadiile iniiale ale parodontitei sau palparea unei leziuni incipiente la nivelul apexurilor
radiculare poate fi cumva folositoare pentru diagnosticul diferenial al leziunilor
periradiculare de cele parodontale. Percuia, atunci cnd este pozitiv, arat cu anumit
probabilitate prezena unui rspuns inflamator la nivelul ligamentului parodontal. ns,
datorit faptului c att leziunile parodontale, ct i cele endodontice produc inflamaie la
nivelul ligamentului parodontal, testul de percuie nu este de ncredere pentru diferenierea
acestor boli.
Alte date
Pe lng datele i testele clinice, examinarea vizual a dinilor i gingiilor aduce
informaii adiionale n sprijinul rezultatelor testelor. Dac problema este primar endodontic,
170

trebuie s existe un factor etiologic pentru necroza pulpar! Cariile, restauraiile ntinse
restauraiile sau dinii fracturai, istoric cert de traum, modificri de culoare a coroanelor, sau
atriie sever sunt deseori asociate cu leziuni endodontice ce simuleaz boala parodontal.
Absena defectelor coronare evidente mpreun cu recesuri parodontale sunt semnificative
pentru leziunea parodontal primar. Placa i tartrul i gingivitele sau periodontitele
generalizate ndic prezena defectelor parodontale.
Testul cavitate poate fi determinant pentru viabilitate n cazurile n care examinarea
radiologic, celelalte teste de vitalitate i alte proceduri au rezultate neconcludente. Este
important de tiut c defectele de origine parodontal sunt n general asociate cu un test
cavitate (pulpa vital) pozitiv, n timp ce defectele de origine pulpar produc un rspuns
negativ.

Clasificarea leziunilor endodonto-parodontale


Defectele parodontale ca de exemplu leziunile osoase, sondri adnci i modificrile
patologice ale esuturilor moi manifestate prin tumefacie, stom de tract sinusal i disconfort
nu sunt ntotdeauna datorate unei boli parodontale. Aceste modificri patologice, mpreun cu
semne i simptome clinice ca de exemplu, sensibilitate la palpare i percuie, mobilitate
crescut i semne radiografice evidente de distrucie osoas pot fi produse i de leziunile
endodontice. Aa cum s-a menionat mai nainte, obiectivele sunt diagnosticul corect, un
tratament definitiv corect i prognosticul rezultatului. Acest lucru necesit o clasificare a
diferitelor tipuri de defecte parodontale bazat pe rezultatele testelor clinice diagnostice.
Aceste defecte parodontale pot clasificate n trei tipuri:
De origine endodontic
De origine parodontal
De origine endodonto-parodontal (adevratele leziuni combinate).

Defecte de origine endodontic


Defectele parodontale de origine pulpar sau periapical sunt asociate cu dini cu
pulp necrotic, de obicei, extins n toate canalele (dac dintele este multiradicular).
Pulpitele ireversibile rareori (probabil niciodat) vor determina formarea de defecte
evideniate la sondare sau osoase de origine endodontic (tract sinusal) la nivelul sulcusului.
Examinarea clinic dezvluie de obicei, cauza care a determinat necroza pulpar.
Diagnostic

171

Testul de vitalitate. Dintele nu reacioneaz la acest test.


Procedur endodontic anterioar. Dac este prezent, aceast procedur este de
proast calitate.
Caracteristicele sondrii. Sondarea prezint un sulcus normal n jurul dintelui cu
excepia unei zonei cu un defect ngust. Introducerea unui con de guta-perca sau a unei sonde
parodontale n tractul sinusal arat un defect adnc, extins de obicei, la apex sau la un canal
lateral, probabil. Dinii cu tract sinusal pot sau nu fi sensibili la percuie sau palpare.
Semne i simptome. Poate exista sau nu un disconfort. Uneori, exist abcese
localizate cu o uoar tumefacie. Leziunea primar endodontic i secundar parodontal este o
leziune periapical extins coronar.
Tratament i prognostic
Deoarece aceste leziuni sunt iniiate i ntreinute de toxine (iritani) din cadrul
sistemului canalar prin intermediul periapexului i nu sunt adevrate recese parodontale,
curarea adecvat i modelarea ca i obturarea duce, n mod normal, la rezoluie. Defectele
de sondare i mobilitatea dispar repede. Aceste leziuni nu necesit vreun tratament
periodontic suplimentar i nu trebuie chiuretate nainte de a fi evaluate rezultatele
tratamentului canalului radicular. Prognosticul este bun i depinde de reuita tratamentului
canalului radicular.

Defecte de origine parodontal


Diagnostic
Examinarea clinic. Este important de evideniat dac leziunea cervical este izolat
la un singur dinte sau este generalizat. Boala parodontal este de obicei, generalizat;
parodontitele sunt la nceput rezultatul formrii plcii sau a tartrului. Dinii afectai pot sau nu
s fi suportat proceduri operatorii extensive i prezint diferite grade de mobilitate.
Testele de vitalitate. Aceti dini rspund la testele de vitalitate.
Caracteristicele sondrii. Spre deosebire de leziunile de origine pulpar, defectele
bolii parodontale tind s fie largi i n form de V. Creasta prezint la sondare rspunsuri n
limite normale. Apoi, sonda atinge fundul lin printr-o pant (step-down fashion).
Adncimea diminu apoi, printr-un urcu (step-up), sonda ajungnd la adncimea normal
n cealalt parte a recesului.
Aspectul radiologic. Examinarea radiografic a dinilor afectai parodontal arat o
pierdere osoas generalizat vertical i orizontal de-a lungul suprafeelor radiculare de
diferite nivele.

172

Semne i simptome. Ca i n cazul leziunilor primar endodontice i secundar


parodontale, pot sau nu exista simptome semnificative.
Tratamet i prognostic
Deoarece aceste leziuni nu sunt de origine pulpar, tratamentul canalului radicular nu
duce la rezoluie. Cu alte cuvinte, prognosticul acestor leziuni depinde n totalitate de
tratamentul parodontal; nu este indicat un tratament al canalului radicular suplimentar, mai
ales dac pulpa este vital. Uneori, este necesar tratamentul canalului radicular ca adjuvant al
terapiei parodontale. Un exemplu este tratamentul administrat mpreun cu amputaia sau
hemisecia radicular pentru ndeprtarea rdcinii insolvabile, afectate parodontal. n acest
sens, cercetrile recente au artat c vindecarea unei leziuni parodontale primare tratat nu
este corespunztoare dac infecia canalului radicular (necroza) este prezent. De aceea,
trebuie tratat infecia canalului radicular, chiar dac nu este n relaie direct cu leziunea
parodontal.

Leziunile combinate endodonto-parodontale adevrate


Aceste leziuni constau din dou leziuni concurente o prezen neobinuit. Una este
leziunea periradicular independent ce provine de la o necroz pulpar; iar cealalt este o
leziune parodontal independent ce progreseaz apical spre leziunea periradicular. n
funcie de stadiul dezvoltrii, pot sau nu comunica. Diagnosticul, tratamentul i prognosticul
cuprind caracteristici ale ambelor leziuni.
Diagnostic
Dinii cu leziuni combinate endodonto-parodontale nu rspund la rece, cald,
electricitate sau testele cavitii. La examinarea radiologic, apare o mic pierdere osoas a
crestei i o leziune independent periradicular de origine pulpar. Examinarea parodontal i
sondarea dintelui cu leziune combinat prezint placa, tartru, parodontit i un reces
parodontal larg, conic caracteristic defectului parodontal.
Tratament i prognostic
Tratamentul leziunilor combinate const din ambele terapii, endodontic i
parodontal. Prognosticul general depinde de fiecare factor. n cazurile n care leziunile
parodontale i periradiculare comunic, curarea complet i obturarea previne trecerea
agenilor iritani din leziunea periradicular spre defectul parodontal. Astfel c, un tratament
adecvat al canalului radicular trebuie s duc la rezoluia leziunii periradiculare; astfel c
leziunea combinat a devenit un defect parodontal. Prognosticul dintelui afectat ajunge s
depind n totalitate de rezultatul terapiei parodontale. Rezultatele testelor clinice i

173

radiologice, ca de altfel i tratamentele necesare diferitelor defecte ale parodoniului sunt


prezentate n tabelul de mai sus.
Exist discuii asupra faptului c o leziune primar endodonto-parodontal veche poate
evolua uneori spre o leziune parodontal real autontreinut cu pierderea inseriei; n acest
caz aceasta va fi adevrata leziune combinat i deci va necesita un tratament parodontal
suplimnetar. Nu exist nici o dovad c acest lucru se ntmpl; leziunile vechi au fost
tratate cu succes prin terapia canalului radicular fr un tratament parodontal adjuvant.
Trebuie aplicat n prima etap tratamentul convenional al canalului radicular.

Cazurile care trebuie ndrumate spre specialiti


Cazurile de ndrumat sunt mprite n dou categorii: cazuri cu diagnostic dificil i
cazuri cu tratament complicat. Cazurile endodonto-parodontale pot fi complexe att din punct
de vedere diagnostic ct i din cel terapeutic. Mai nti este dilema diagnosticului sau schemei
terapeutice. Problema cauzei primare (leziune endodontic sau periodontic sau combinat),
n multe asemenea cazuri este confuz. Dac dentistul este nesigur sau se neal asupra
diagnosticului, cel mai probabil c tratamentul va fi incorect. Asemenea cazuri cu probleme
de diagnostic este cel mai bine de trimis la specialist de la nceput.
Cazurile cu tratament complicat necesit, de asemenea trimitere. Dentistul poate
diagnostica problema i s stabileasc schema de tratament corect, ns l depete alegerea
terapiei corespunztoare, endodontic sau parodontal.

174

Capitolul 10. ALBIREA DINILOR VITALI I DEVITALI

Modificarea coloraiei dentare


Discromia dinilor poate aprea prin ptarea sau afectarea smalului dinilor, rezultnd
n apariia petelor obinuite de tutun, cafea sau ceai, sau a alimentelor bogate n colorani.
Discromia apare de asemenea, ca urmare a penetrrii structurii dentare de unii ageni de
decolorare, prin administrarea sistematic a medicamentelor ca de exemplu, antibioticele de
tipul tetraciclinelor, ingestia excesiv de fluorur n cursul dezvoltrii smalului dentar,
eliberarea la nivelul tubulilor dentinari de produi de metabolism ai organismului n cursul
bolii (de exemplu bilirubina din timpul icterului), traumatismul (mai ales descompunerea
hemoglobinei), sau pigmenii eliberai din medicamente sau materialele folosite n
stomatologie. Deseori, discromia este o combinaie a acestora i a altor factori genetici, de
mediu, medicali sau stomatologici.
La majoritatea pacienilor, o bun examinare vizual de ctre un dentist familiarizat cu
o larg varietate de probleme specifice de modificare a coloraiei va sugera etiologia i n
consecin tehnica corespunztoare albirii.
Diagnosticul
Dezvoltarea diagnosticului trebuie s cuprind o intens profilaxie pentru a ndeprta
ptarea superficial care poate cuprinde o discromie mai intrinsec. Trebuie avut grij i de
(1) stabilirea culorii naturale nainte de nceperea tratamentului, (2) starea dinilor i a gurii n
general, (3) evaluarea sensibilitii pacientului, (4) realizarea unui complet istoric medical, cu
particularizare pe diagnosticul oricror probleme sistemice sau de medicaie care pot afecta
coloraia dinilor, i (5) determinarea obiceiurilor pacientului ca de exemplu fumatul sau
cafeaua care pot contribui la discromie i care din acestea pot fi influenate n scopul
meninerii efectului tratamentului.
Diferena major ntre tehnicile de nlbire este reprezentat de vitalitatea sau
nevitalitatea dintelui.
Pentru dinii vitali, la care pulpa este vie, agentul de albire trebuie aplicat pe exteriorul
dintelui, n timp ce pacientul este nemicat, iar esuturile i faa acestuia sunt complet
protejate. Cu fiecare edin de terapie, agentul de nlbire penetreaz structura dintelui sau
dinilor cu culoare modificat smalul i dentina n scopul eliberrii moleculelor
rsupnztoare de discromie. Utilizarea luminii de intensitate mare sau a unor timpi de

175

expunere mai mari pentru agenii de nlbire crete penetrarea. Gravarea poate, de asemenea,
mbuntii efectele albirii prin ndeprtarea peliculei sau a altor substane organice i prin
penetrarea uoar a smalului, posibil prin expunerea mai uoar a ariilor mai adnci ale
smalului al nlbitor.
Atunci cnd discromia dintelui provine din interiorul camerei pulpare, ce se datoreaz
esutului necrotic pulpar sau agenilor de decolorare ntrodui n camer ca parte a
tratamentului stomatologic, tratamentul de albire trebuie s se realizeze la nivelul camerei.
Acest lucru se poate realiza n cabinetul stomatologic, prin utilizarea unei lmpi
calde/luminoase pentru activarea agentului de nlbire introdus ncamera pulpar. Alternativ,
agentul de nlbire este lsat pentru cteva zile la nivelul camerei printr-o procedur
ambulatorie pe drept cuvnt numit metoda walking bleach. Aceast procedur mai lung
poate fi mai adecvat discoloraiilor mai vechi i mai greu de ndeprtat.

Albirea dinilor vitali


Cele mai timpurii eforturi de albire se gsesc n secolul trecut i s-au concentrat pe
gsirea unui agent de albire eficient care putea fi aplicat pe dinii vitali cu culorea
modifcat. Cel interesat de istoria stomatologiei trebuie s se opreasc la articolul lui
Zaragoza. Prin 1918, Abbot a introdus precursorul combinaiei folosit n prezent la
albirea dinilor vitali: un agent de albire peroxid de hidrogen sau superoxol i un
accelerator al reaciei chimice reprezentat de un dispozitiv generator de lumin sau
cldur. ns doar n ultima decad, datorit necesitii albirii petelor de tetraciclin a
dinilor vitali, nlbirea a nceput s devin o component de baz a practicii stomatologice
estetice. De aceea, ni se pare corect s ncepem descrierea problemelor ce pot fi rezolvate
prin albire, cu aceast relativ nou problem dentar care a dus la soluionarea multor
altor probleme.
Discromia datorat tetraciclinei. La sfritul anilor 50 i nceputul anilor 60,
cercettorii i practicienii au nceput s ia la cunotin impactul noilor antibiotice pe baz de
tetracicline asupra formrii dintelui. Copiii crora li s-a administrat pentru cel puin 3 zile
tetracilcin vor prezenta o discromie permanent a dinilor. n cutarea unui tratament care va
rezolva aceast discromie cauzat de utilizarea (nc) rspndit a acestui antibiotic, dentitii
au apelat nc o dat la albire. n 1970, Cohen i Parkins au publicat o metod de albire a
dinilor cu culoare modificat la adulii tineri care au fost supui la un tratament intensiv i de

176

lung durat cu tetraciclin pentru fibroz chistic. Rezultatele au fost promitoare, astfel c
n anii care au urmat practicienii i-au ndreptat energiile spre dezvoltarea procedurilor de
albire nu numai a petelor datorate tetraciclinei ci i a discoloraiilor intrinseci i extrinseci.
Dinii sunt cei mai susceptibili la discromia tetraciclinei n perioada formrii lor, adic
ncepnd din al doilea trimestru al vieii intrauterine pn la aproximativ 8 ani. Molecula de
tetraciclin pare s cheleaz calciul i ajunge s fie ncorporat n cristalul de hidroxiapatit din
frontul de mineralizare. Astfel dinii preiau culoarea esutului de mineralizare. Aceasta
nseamn c ptarea cu tetraciclin nu este situat la nivelul smalului ci mai degrab implic
dentina, matricea creia este format n cursul perioadei n care este luat medicamentul.
Severitatea ptrii i motivul prin care ptarea cu tetraciclin este att de variabil n
extindere, coloraie, adncime a petei i localizare depinde de momentul i durata
administrrii, tipul tetraciclinei i de doz.
Ptarea uoar n galben sau n gri cu tetraciclin poate rspund bine la trei sau mai
puine edine de albire, pe cnd petele galben sau nchis necesit de dou ori mai multe
edine. Ptarea extins cu tetraciclin avnd pete albastru sau gri nchis dispuse sub form de
benzi, rspunde pozitiv ns benzile rmn de obicei evidente chiar dup un tratament
extensiv. Dinii ptai datorit tetraciclinei cu benzi marcate pot necesit o albire n
combinaie cu unele tehnici de placare.
Ptarea datorat fluorozei. Smalul dentar marmorat apare atunci cnd copiii
ingereaz cantiti excesive de fluorur n cursul formrii smalului i calcificrii, de obicei
din a treia lun de gestaie pn n al optulea an de via. Atunci cnd concentraia de fluorur
trece peste 4 la un milion, majoritatea populaiei tinere expuse poate dezvolta o discromie
moderat spre sever a suprafeei dentare.
Concentraia crescut de fluorur posibil s determine alteraii metabolice ale
amenoblastelor, ducnd la o matrice defect i la o calcificare necorespunztoare. Examinarea
histologic a dinilor afectai va arta o hipomineralizare, o suprafa poroas situat sub un
strat superficial bine mineralizat.
Majoritatea efectelor fluorozei apar la dentiia permanent, cei mai afectai fiind dinii
premolari, urmai de molarii II, incisivii, caninii i primii molari maxilari, iar incisivii
mandibulari sunt cei mai puin afectai. Atunci cnd concentraia de fluorur este foarte nalt,
poate fi afectat dentiia primar.
Natura i severitatea problemelor legate de fluoroz este foarte variat, depinznd de
muli factori ca de exemplu, vulnerabilitatea genetic, intensitatea i durata expunerii i
momentul n dezvoltarea smalului n care a aprut aportul excesiv de fluorur. n general,
177

apar dou tipuri de afectri discromia i defectele de suprafa pentru care albirea are o
importan diferit. Albirea este o modalitate eficient pentru majoritatea problemelor de
ptare i discolorare ale fluorozei, n special atunci cnd apare pigmentaia pe suprafaa
neted a smalului. Este o terapie adjuvant folositoare pentru acei dini la care ptarea este
nsoit de cavitaie i alte anumite defecte ale suprafeei. Nu este adecvat pentru acei dini la
care fluoroza a produs o pierdere sever a smalului.
Cnd ia n considerare albirea pentru fluoroz sau alte stri, dentistul trebuie s fie
atent la petele albe sau opace sau la ptare multicolor, n special la cea striat. Albirea va
deschide culoarea dintelui dar doar relativ la culoarea iniial, astfel c discromia striat va fi
decolorat mai puin, rmnnd uor striate. Dinii cu pete opace sau albe rareori pot nlbii
att de mult ca petele. n aceste cazuri, albirea este mai adecvat utilizrii ca preparare a
consolidri, ndeprtrii unor sau a tuturor petelor nchise sau atenuarea discrepanei culorii
nainte ca faeta s fie plasat pe dinte.
Discromia extrinsec. Dei albirea acioneaz bine i de obicei rapid n discoloraiile
cauzate de tutun, cafea, ceai, alimente cu colorani, are un dezavantaj major: chiar seriile
extesive de nlbire nu au efect pentru aplicaia continu de ageni de decolorare, iar dentistul
trebuie s conving pacientul de necesitatea schimbrii obiceiurilor de folosire a alimentelor,
buturilor, tutunului care pot anula efectul albirii.

INDICAIILE

CONTRAINDICAIILE

ALBIRII

DINILOR

VITALI
Indicaii

Contraindicaii

1. pete uoare de tetraciclin

1. pulpe extrem de largi

2. fluoroz

2. ateptri prea ridicate ale pacientului

3. mbtrnirea

3. dini foarte nchii la culoare

4. dini galbeni

4. dini sensibili

5. boli sistemice

5. pacient nerbdtor

178

Defectarea i/sau reflecia materialelor folosite la restauraie.


1. restauraiile de culoarea dintelui ca de exemplu, acrilice, cementurile silicate sau
compoziturile pot face ca dintele s par mai gri sau discolorat. Aceste discolorri
rspund bine la albire urmat de nlocuirea restauraiilor degradate.
2. amalgamurile, chiar din argint sau aur, pot transpare prin smal. n unele cazuri,
albirea poate s nu fie necesar dac materialele pot fi schimbate cu un material mai
puin vizibil. Dac nu, ncoronarea poate fi o alternativ preferabil.
3. uleiurile, iodurile, nitraii, sigiliile canalului radicular, pilonii i alte materiale utilizate
n restauraia stomatologic pot determina discromia. Durata de timp necesar acestor
substane de a penetra tubulii dentinari va determina discromia rezidual afectnd
astfel reuita procesului de albire.
4. cariile dentare reprezit o cauz primar de pigmentare urt, ce poate fi observat ca
un halou opac alb sau o discromie gri. Cauza discromiei trebuie ndeprtat nainte de
albire. Poate aprea chiar o coloraie brun spre negru adnc ca urmare a degradrii
bacteriene a resturilor alimentare din aria cariat sau a plombei degradate. Dac
aceast defeciune este reparat i se realizeaz o curare corespunztoare, nbirea
poate s nu fie necesar.
Produi patologici ce produc discromia dinilor prin infuzia dentinei n cursul
dezvoltrii ei. Dei exist un numr mare de condiii patologice, majoritatea lor sunt rare att
ca frecven ct i ca specificitate. Asemenea exemple pot fi:
1. dini primari verde-albstrui sau bruni pot aprea la copiii cu icter neonatal sever.
Aceste pete sunt rezultatul ptrii postnatale a dentinei de ctre bilirubin i
biliverdin.
2. eritroblastoza fetal, rezultatul incompatibilitii factorului Rh ntre mam i ft, este
caracterizat prin distrucia unui mare numr de eritrocite. Printre multe alte probleme,
degradarea acestor celule sanguine determin o pigmentare intrinsec a dentinei
dinilor n dezvoltare ai nou-nscuilor.
3. porfiria, o afeciune i mai rar, determin o producie excesiv de pigment ce
infuzeaz dentina i duce la apariia dentiiei primare i permanente de culoarebrunpurpurie.
Aceste stri patologice pot fi tratate, uneori, eficient prin albire.
Produi patologici ce produc discromia dinilor prin interferarea cu formarea matricei
normale sau calcificarea smalului
179

1. strile genetice ce determin uneori hipocalcificarea sau hipoplazia smalului, cuprind


amelogeneza imperfect i labio-palato-schizis.
2. bolile dobndite cu un efect similar cuprind paralizia cerebral (insuficiena motorie
cerebral), afeciuni renale i alergii severe. Injuriile traumatice ale creierului,
neurologice i altele pot interfera, de asemenea, cu dezvoltarea normal a smalului.
3. deficienele de vitamina A,C i D, calciu i fosfor n timpul perioadei de formare pot
duce la hipoplazia smalului. (Asemenea deficite nu afecteaz adulii de aceast
manier.)
Dac aceste stri patologice produc diformiti ale dinilor sau pete albe, rspunsul la
albire este slab; punerea de coroane reprezint un tratament mai adecvat.

Se urmeaz paii 1 la 9 pentru albirea dinilor vitali.


1. se aplic o soluie proaspt preparat de agent de albire* sau Superoxol pe aria de
smal ptat expus printr-o dig de cauciuc prin utilizarea unui aplicator cu
vrfuri de vat. Se menine 5-10 minute.
2. se reaplic mixtura i apoi imediat se lustruiete smalul cu un disc fin.
3. se las aceast mixtur pe smal i se albete cu lumin pentru 5 minute cu ajutorul
unui dispozitiv aezat la 13 inci de dinii de albit. Se fixeaz reostatul la 5 i se
lucreaz la temperatur confortabil pacientului. La fel ca nptarea cu tetraciclin
cea mai eficient albire va apare la temperaturile cele mai nalte, dar deoarece
dintele este direct expus cldurii exist posibilitatea injuriei pulpare.
4. se repet aceast secven de aplicare a lustruirii cu hrtie abraziv, i se nclzete
cu lumin pn ce se obine nuana dorit, apoi se neutralizeaz prin curare cu
hipoclorit de sodiu 5,25% i se spal cu un jet de ap cald nainte de ndeprtarea
digii de cauciuc i a excesului de Orabase.
Pentru dinii ptai prin fluoroz, un rezultat satisfctor al tratamentului se obine dup
doar 1-2 edine. Dup ultima edin, dentistul poate lustrui dinii albii cu un dispozitiv
rotativ impregnat pentru a obine un luciu mai bun.
Pacientului trebuie s i se spun c dinii pot fi cretoi datorit deshidratrii i c se
vor nchide la culoare dup cteva zile de la tratament, ns mai puin fa de nuana
precedent. Unii pacieni acuz o sensibilitate crescut la rece pentru 24-48 de ore fiind
necesar s evite vremea rece i alimentele i buturile reci. Majoritatea pacienilor i pot alina
*

soluia McInnes: o parte dietil eter, 5 pri acid hidrocloric 26%, 5 pri peroxid de hidrogen 30% (Superoxol)

180

disconfortul din perioada urmtoare albitului prin luarea a 2 tablete de aspirin sau
acetaminofen la fiecare 4-6 ore. Prognosticul dinilor ptai prin fluoroz rezolvai n 1-2
edine este excelent. Succesul tehnicii de nlbire este direct legat de ateptrile pacientului.
Deseori o nlbire pn la nuana alb mother-of-pearlseste o mbuntire major pentru
pacient spre deosebire de culoarea galben pestri anterioar. Toi pacienii sunt atenionai
asupra necesitii albirii anuale de touch-up recomandat pentru ndeprtarea petelor noi
aprute.

Albirea dinilor devitali


Albirea reprezint o alegere excelent pentru dinii devitali discolorai. Faptul c pulpa
este deja moart face inutil precauia major a albirii aceea c o cldur excesiv poate
afecta pulpa i ofer o manevrabilitate a temperaturii instrumentului de albire. Caldwell
afirm c dintele devitalizat poate fi nclzit la aproximativ 133 C fr a produce vreun
disconfort pacientului. Aceast temperatur va crete eficiena agentului de albire de 200 de
ori.
De fapt, capacitatea dintelui devitalizat de a suporta cldura, a fcut din albire un
instrument acceptabil de corectare a discromiei aprute la aceti dini. Dei, Garretson a
publicat n 1895 un studiu asupra albirii dinilor devitali, utilizarea albirii dinilor fr pulp a
aprut n anii 1950 cnd succesul tehnicii la dinii vitali a ndreptat atenia cercettorilor
stomatologi spre folosirea ei la dinii fr pulp. Dentiti precum Pearson, au ncercat
accelerarea activrii procesului albirii la dinii fr pulp prin utilizarea chimicalelor care au
nu numai capacitatea de albire ci i cea de eliberare a oxigenului; acestea vor assigura aceiai
activare a procesuluide albire ca i cldura. Pearson a lsat agentul su de albire, Superoxol,
n camera pulpar pentru 3 zile. Nutting i Poe au dus am ideparte aceast abordare n 1967
prin tehnica ambulatorie walking bleach n care s-a sigilat n camera pulpar o mixtur de
Superoxol i perborat de sodiu pentru o sptmn.
Contraindicaii
1. restauraii extinse cu rini silicate sau acrilice. (Aceti dini pot s nu aib destul
smal pentru a rspunde la albire.)
2. fisuri i smal hipoplazic sau sever afectat.
3. discromie datorat srurilor metalice, n special amalgamul de argint. (Tubulii
dentinari pot fi virtual saturai de acest aliaj i pot duce la ptare care nu poate fi
ndeprtat de nici un produs de albire.)
Indicaii

181

Unele tipuri de pete ale dinilor devitali pot fi ndeprtate prin albire de suprafa, dac
dinii devitali sunt subiectul unor ptri externe sau altora asemntoare dinilor vitali, iar
cauzele discromiei pot cuprinde probleme specifice dinilor devitali. Bineneles c dinii
devitali pentru albire trebuie s parcurg aceiai profilaxie atent ca i cea pentru dinii vitali,
iar oricare restauraie defect trebuie nlocuit.
Dac ns discromia dintelui a aprut din interiorul camerei pulpare, tratamentul de
albire poate fi necesar a fi aplicat n interiorul camerei. Dac s-a realizat nainte un canal
radicular, acesta ofer oportunitatea albirii din interiorul camerei pulpare.
Discromia dinilor devitali ca urmare a degenerrii pulpare. Cea mai frecvent
cauz de discromie a dinilor devitali este probabil hemoragia din camera pulpar ca urmare a
unei traume severe. Sngele din vasele rupte este mpins hidraulic n tubulii dentinari unde se
produce hemoliza celulelor roii, elibernd hemoglobina. Aceast hemoglobin eliberat este
apoi degradat, elibernd fierul ce formeaz un compus negru prin combinarea cu hidrogenul
sulfurat rezultnd sulfura de fier. Discromia gri-maronie dat de aceti produi de degradare
coninui de pulpa necrotic este familiar oricrui dentist.
Degenerarea pulpar fr hemoragie duce tot la necroz tisular, ce conine diferii
produi de degradare.
Canalul radicular incomplet. Alt cauz frecvent de discromie dentar este canalul
radicular incomplet n care debriurile pulpare sunt lsate n dinte sau nu exist o restaurare
coronar corespunztoare. Eecul ndeprtrii tuturor rmielor pulpare, a esutului rezidual
din coarnele pulpare, materialul de obturaie i medicamentele poate duce la modificarea
culorii. n toate aceste condiii, gradul discromiei este direct dependent de durata de timp
dintre moartea pulpei i terapie. Cu ct compuii ce modific culoarea sunt n camer cu att
este mai adnc penetrarea ntubulii dentinari i discromia mai mare i n consecin cu att
sunt mai greu de albit. Modificarea de lung durat a culorii reprezint marele obstacol n
calea reuitei tratamentului dinilor devitali i devine factorul major n alegerea aplicrii
procedurii n edine sau dac pacientul necesit o expunere mai susinut mplicnd tehnica
walking bleaching.

182

Tehnicile de albire devitalizate aplicate dinilor vitali


Abou-Rass pledeaz pentru ceea ce ei numesc endodonia intenional adic,
ndeprtarea pulpei sntoase n scopul plasrii nlbitorului n interiorul dinilor vitali
sever discolorai. Dei, noi aparinem unei coli care crede c nu trebuie umblat la dinii
sntoi, recunoatem c uneori dinii nu rspund la albiri repetate i aceasta poate
reprezenta o alternativ viabil n cazuri selecionate. Fields a prezentat un caz cu
tratament endodontic pe dini ptai cu tetraciclin care a euat la repetate albiri vitale.

183

Capitolul 11. EVALUAREA SUCCESULUI I EECULUI TERAPEUTIC


Nu toate tratamentele canalelor radiculare sunt reuite. Acest lucru este evident.
Recunoaterea, acceptarea i managementul eecului sunt dificile i implic un set complex de
factori. n general, s-a nstpnit concepia c tratamentul canalului radicular are o reuit de
90-95 %. Acest procent nu este totalmente exact, ducnd la confuzie n rndul dentitilor i
pacienilor. Aceste procente generale nu trebuie luate n seam, ci mai degrab trebuie evaluat
individual fiecare caz, n scopul stabilirii procentului probabilitii reuitei. Din numeroase
studii reiese faptul c acest procent variaz larg. Mai important este predicia rezultatului
fiecrui caz, informarea pacienilor i evaluarea tardiv a rezultatului tratamentului.

Prognosticul

Prognosticul este cuvntul cheie. Se refer la predicia reuitei sau eecului n situaii date.
Dar cum se definete succesul i eecul? Interpretarea reuitei depinde de fiecare
practician. Criteriu de succes al unui dentist poate fi acela ca tratamentul s reziste pn
pltete pacientul onorariul, iar criteriul de eec poate fi contactarea dentistului de ctre
pacient acuznd simptome severe. La cealalt extrem este cerina riguroas de absen
complet a celulelor inflamatorii. Criteriile realiste se gsesc ntre cele dou extreme
mai aproape de ultima.

Rata succesului
Care este rezultatul anticipat al tratamentului canalului radicular? Se cunosc procente
valide? S-au fcut multe ncercri de a gsi un rspuns, avnd o rat a succesului variind ntre
53 i 95 %. Aceste discrepane sunt greu de echilibrat cu terapia actual bazat pe date
tiinifice. Totui exist motive pentru asemenea diferene.
Dei s-au publicat numeroase studii asupra prognosticului analiznd efectele diferiilor
factori asupra reuitei i eecului, multe variabile fac interpretarea rezultatelor acestor studii
dificil. Aceste dificulti includ subiectivismul observatorului (cu diferite criterii de succes);
subiectivismul n interpretarea radiografiilor; nivele variabile de complian a pacientului
(control); subiectivismul rspunsului pacientului, variabilitatea rspunsului gazdei la terapie;
validitatea relativ i reproductibilitatea metodei de evaluare; posibilitatea de control asupra
unor variabile ca de exemplu mrimea loturilor i diferenele dintre perioadele de observaie.

184

Avantajele cunoaterii prognosticului procedurilor terapeutice ale canalului radicular


sunt reprezentate de dezvoltarea unor metode terapeutice mai raionale, evitarea fracturilor ce
determin o inciden crescut a eecului i o mai bun nelegere a procesului vindecrii. Se
subliniaz din nou c, generalizarea prediciei succesului i eecului nu sunt adecvate cazului
individual; prognosticul pentru fiecare caz clinic trebuie bazat pe datele i factorii terapeutici
relevani pentru acest caz.

Cnd s prognosticm
Determinarea sau ncercarea de prognosticare a rezultatului se realizeaz la diferite
momente: nainte, n timpul i dup tratament. Prognosticul se modific ntre aceste intervale
n funcie de ceea ce apare sau este descoperit n timpul sau dup tratament. Astfel, ceea ce se
consider a avea un prognostic favorabil la nceput se poate transforma ntr-un prognostic
prost sau mai puin favorabil la ncheierea procedurii.

Cum s prognosticm
Pacientul trebuie informat ntotdeauna despre posibilitatea eecului. Predicia
rezultatului (dac s-a realizat naintea, n cursul sau dup tratament) poate fi explicat prin una
din cele dou modaliti. Prima modalitate este prin generalizare cnd rezultatul anticipat este
favorabil, indecis sau nefavorabil. Cea de-a doua modalitate este mai uor de neles de ctre
pacient. De exemplu, dentistul evalueaz toi factorii implicai ntr-o anumit problem i apoi
stabilete c ansa de reuit pe termen lung este 60 %. Astfel c rmn 40 % anse ca
tratamentul s nu reueasc. Prin aceast metod pacienii neleg mai bine starea cazului,
putnd participa la decizia aplicrii unei proceduri. Ei tiu c exist posibilitatea ca lucrurile
s nu mearg bine. De asemenea, pacienii accept mai uor eecul dac i cnd apare dac
sunt bine informai despre ansele eurii tratamentului.

Variabilitatea rezultatelor terapeutice


Nu este dificil explicarea diferenelor marcante dintre ratele succesului din diverse
studii ale prognosticului. Exist multe variabile, singure sau n combinaie, care influeneaz
rezultatul tratamentului; unele dintre aceste variabile sunt uor de identificat, altele sunt
necunoscute. Astfel, nici un studiu nu ofer toate rspunsurile. Cel mult, toate studiile,
considerate ca un grup, sunt indicatori generali. O analiz complet ar include modul de
concepere a studiilor, calificarea practicienilor, tehnicile folosite n terapia canalului radicular
i perioadele de observaie. De egal importan ar fi i criteriile folosite pentru evaluarea
rezulatelor terapeutice.

185

Pentru a redefini principalele puncte, urmtoarele sunt consideraii importante: (1)


procentele generale nu sunt semnificative prin ele nsele, fiind prea variabile; (2) fiecare caz
trebuie evaluat individual, innd seama de toi factorii relevani pentru acest caz.

Factori ce influeneaz succesul i eecul


Un studiu clasic vechi al lui Strindberg a corelat rezultatele terapeutice de factorii
biologici i terapeutici. Cu timpul, i alte variabile au fost corelate cu succesul i eecul
terapeutic. ns aceste variabile sunt, cel mult, generaliti datorit naturii i complexitii
problemelor.
Unii din factorii ce influeneaz rezultatul sunt reprezentai de prezena unei patologii
apicale, extinderea obturaiei (lung sau scurt), tipul dintelui, vrst, sex, calitatea i
tehnica obturrii, perioada de observaie, tipul de medicaie intracanalar i statusul
microbiologic al canalului dinaintea obturaiei. Acetia reprezint o parte din cei 22 de
factori a cror influen potenial asupra ratei de succes endodontic a fost evaluat.
Astfel, concluziile au artat mai degrab diferene de opinie dect un consens despre
influena factorilor asupra ratei succesului. Totui, unii factori importani: extensia
materialului de obturaie (supra sau subobturarea), calitatea proast a obturaiei i o
perioad lung de observaie influeneaz negativ rezultatele tratamentului. Prezena unei
patologii periapicale anterior aplicrii terapiei determin o vindecare puin probabil. ns,
nici localizarea dintelui (maxilar sau mandibular, anterior sau posterior) i nici factorii
demografici (vrst i sex) nu par a influena rezultatul terapeutic.
De asemenea, statusul clinic al pacientului nu pare a avea o influen asupra reuitei
sau eecului. Nici o boal sau condiie patologic sistemic specific nu este corelat cu
ntrzierea sau vindecarea incomplet sau nu pare s accentueze eecul. Este evident c
pacientul cu stare clinic compromis sever sau tarat poate fi un candidat prost pentru
tratamentul canalului radicular.

Cnd s evalum
Pe lng lipsa de consens asupra criteriilor de stabilire a reuitei sau eecului,
intervalul de timp necesar inerii sub observaie postoperatorie este controversat. Perioadele

186

de inere sub observaie variaz ntre 6 luni i 4 ani. 6 luni reprezint o perioad de evaluare
rezonabil pentru primul control iar 4 ani pentru evaluarea final (dei eecul poate apare la
muli ani dup aceea). Totui, cea mai important ntrebare este: la ce moment este puin
probabil c rezutatul terapeutic se va modifica? Rspunsul este: o leziune radiologic care nu
s-a modificat sau chiar s-a mrit n decurs de un an este puin probabil s se rezolve de la sine;
astfel c tratamentul este un eec. Din pcate, reuita aparent la un an poate s nu rmn
definitiv; eecul este posibil n orice moment.

Metode de evaluare
Determinarea reuitei sau eecului se realizeaz prin examinri histologice, clinice
(semne i simptome) i radiologice. Este evident c doar rezultatele examinrii clinice i
criteriile radiografice pot fi evaluate de ctre dentist; examinarea histologic este n general un
mijloc de cercetare.

Examinarea clinic
Sunt evaluate, de obicei, semnele i simptomele. Prezena unora dintre ele, dac este
marcat i persistent, este un semn de nereuit. Este important de tiut c o greeal
frecvent este punerea semnului egal ntre reuit i absena durerii i a altor simptome din
punct de vedere al criteriului clinic. Totui, exist deseori o stare patologic fr simptome
semnificative. Studiile arat c exist o corelaie slab ntre starea patologic i simptomele
corespunztoare. Criteriile clinice ale succesului stabilite de ctre Bender i asociaii includ
urmtoarele:
1. absena durerii i a tumefaciei
2. dispariia tractului sinusal
3. fr impoten funcional
4. fr evidenierea distruciei esutului moale
Unele dintre acestea pot fi constatate de ctre pacient, altele doar de ctre stomatolog.
Persistena semnelor adverse semnificative (de ex, tumefacia sau tract sinusal) sau
simptomelor indic eecul.

Date radiografice
Conform acestor date, fiecare caz este clasificat ca un succes, eec sau indecis.

187

Succesul este indicat de absena leziunii apicale resorbtive radiografic. Aceasta nseamn
c leziunea prezent la un anumit moment al tratamentului s-a rezolvat sau c nu s-a
dezvoltat nici o leziune pe durata tratamentului. Astfel, reuita se constat prin dispariia
sau absena unei arii de rarefacie dup un interval postterapeutic de 1-4 ani.
Eecul este reprezentat de persistena sau apariia unei patologii evidente radiologic.
Aceast leziune specific este radiotransparent, care se lrgete, persist sau a aprut dup
tratament.
Indecizia este indicat de o stare de incertitudine. Situaia patologic (leziunea
radiotransparent ) nu s-a agravat, dar nici nu s-a mbuntit semnificativ. Statusul de
indecizie evolueaz spre eec dac situaia (nerezolutiv) continu n general dup un an.
Semnificativ este faptul c regenerarea complet radiologic a structurilor periapicale
nu apare ntotdeauna. Se ntlnesc ocazional variaii ale imaginii radiologice, ca de exemplu,
un spaiu al ligamentului periodontal apical uor mai larg dect cel normal, sau poate exista
un desen trabecular neobinuit. Totui, o radiotransparen apical ce rmne neschimbat
(neresorbit) indic eecul terapeutic. Unii cercettori afirm c o radiotransparen
persistent reprezint o vindecare prin esut cicatricial. Acest lucru nu este adevrat; cicatricea
periapical aparnd dup chirurgie, n special n regiunea incisivului maxilar.
Interpretrile radiologice imperfecte sunt factori adiionali importani ce complic
evaluarea. Datorit faptului c radiografiile sunt mijloacele de evaluare primare, tehnicile
radiologice i interpretarea sunt importante; criteriile de evaluare trebuie respectate ntocmai.
Sunt importante tipul filmului i timpul de expunere, angulaia fascicolului i a filmului i
condiiile similare de vizualizare a radiografiilor. Inconsecvena la radiografiile de control
poate duce la o fals evaluare a succesului sau eecului terapeutic. Pot aprea interpretri fals
pozitive sau fals negative. De ex, limita anatomic a unei structuri radiotransparente sau
radioopace poate fi mpins spre apex prin modificarea unghiului fascicolului, putnd fi
greit interpretat ca o leziune n dezvoltare. De asemenea, o opacitate poate masca o leziune
n dezvoltare. Datorit acestor variaii, validitatea rezultatelor evalurii tratamentului doar pe
baza radiografiilor nu este sigur. Leziunile periapicale s-au vindecat doar prin simpla
modificare a tehnicii radiologice sau a unghiurilor fasciculului.
Subiectivismul personal influeneaz de asemenea

interpretarea radiologic.

Modificrile radiologice tind s varieze n funcie de ochiul celui care interpreteaz,


determinnd opinii inconsecvente ale diverilor examinatori.

188

Examinarea histologic
Tratamentul reuit din punct de vedere histologic este evideniat prin reconstituirea
structurilor periapicale i absena inflamaiei. Dou studii asupra rezultatelor dup examinarea
histologic au ajuns la concluzii diferite. Datorit faptului c amndou s-au realizat pe
cadavre, statusul preoperator i ali factori clinici nu au fost cunoscui. Prin lipsa studiilor
histologice prospective, corect urmrite, nu se poate stabili cu certitudine gradul corelaiei
dintre datele histologice i imaginile radiografice. De asemenea, evaluarea histologic de
rutin a esuturilor periapicale la pacieni este imposibil de pus n practic. Din aceast cauz,
datele clinice (semne i simptome, ca i imaginile radiologice) sunt singurele mijloace de
stabilire a succesului i eecului.

Cauzele eecului endodontic


n general, cauzele eecului pot fi enumerate de la cea mai frecvent la cea mai puin
frecvent: (1) erori de diagnostic i etapizare a tratamentului; (2) contaminarea coronar; (3)
cunoaterea insuficient a anatomiei pulpare; (4) debridarea necorespunztoare; (5) erori
chirurgicale; (6) erori de obturaie; (7) protecie restauratorie inadecvat i (8) fractura
radicular vertical.
Diferitele proceduri asociate cu tratamentul canalului radicular se mpart n 3 faze:
preoperatorie, intraoperatorie i postoperatorie. Deoarece eecul endodontic este n relaie
cu aceste stadii, cauzele eecului se clasific n funcie de acestea.

Cauzele preoperatorii
Eecul terapiei canalului radicular se datoreaz deseori diagnosticului greit, erorilor
n schema de tratament, seleciei necorespunztoare a cazurilor, sau tratamentului unui dinte
cu prognostic prost. Diagnosticarea incorect ia natere prin lipsa sau interpretarea greit a
informaiilor, clinice sau radiologice. Radiografia constituie principalul mijloc n evaluarea
preoperatorie a configuraiei anatomice a sistemului canalar radicular. Neidentificarea
imaginii corespunztoare pentru a determina diferitele aberaii ale sistemului canalar (n
special canalele omise) duce, de obicei, la eec; aceast modalitate de eec implic, de
asemenea, insuficienta cunoatere a anatomiei pulpare.
Fracturile coronare sau radiculare sunt deseori diagnosticate greit sau nedepistate
timpuriu. Defectele parodontale asociate apoi cu resorbie osoas sunt produse printr-o

189

inflamaie cronic. Aceste defecte apar ntr-un stadiu tardiv i sunt demonstrate clinic i
radiologic.
Selecia cazuisticii determin fezabilitatea i aplicabilitatea tratamentului. Identificarea
(i evitarea) cazurilor sortite eecului indiferent de calitatea terapiei face parte din schema
terapeutic, ca de altfel i identificarea cazurilor ce beneficiaz de un management mai bun
din partea unui endodontist. Unele eecuri datorate unei selecii deficitare sunt corelate cu o
evaluare greit a nivelului de cooperare a pacientului ca i dificultilor tehnice ce apar n
cursul tratamentului. Eecul poate fi asociat i condiiilor neprevzute (ca de exemplu,
implicarea parodontal secundar) ce apar n cursul sau dup terapie. Aceast situaie nu
poate fi prevzut ntotdeauna nainte de aplicarea tratamentului.
Prognosticul este predicia pe termen lung a rezultatelor terapiei i se bazeaz pe starea
dintelui i calitatea tratamentului. Uneori, ca n cazurile de avulsie dentar, prognosticul este
prost, ns ncercarea de a aplica tratamentul

(reimplantarea i tratamentul canalului

radicular) este justificat n ciuda tuturor dificultilor. Pierderea dintelui poate fi prevzut,
dar dei tratamentul n cele din urm eueaz, acest tip de eec este acceptabil att pentru
dentist, ct i pentru pacientul informat.

Cauze operatorii
Multe eecuri operatorii se datoreaz unor erori de procedur operatorie. Aceste
proceduri au obiective mecanice i biologice, asigurndu-se astfel o curare, modelare i
obturare a sistemului canalar radicular i o restaurare coronar consecutiv. Respectarea
strict a acestor obiective este important pentru un tratament de succes.

Nerealizarea obiectivelor mecanice


Obiectivele mecanice sunt legate de preparaia endodontic a cavitii (de exemplu,
deschiderea accesului i modelarea canalului). Preparaia cavitar corespunztoare uureaz
curarea sistemului canalar i obturaia tridimensional. Cel mai important obiectiv este un
acces bine realizat. O cavitate de acces inadecvat poate fi sau subdimensionat sau
supradimensionat datorit ncercrilor nereuite de a realiza conturul dup anatomia intern a
camerei. Dac cavitatea accesului este subdimensionat poate fi omis un canal. n plus,
manevrabilitatea instrumentului este limitat, ducnd la o curare i modelare insuficient i
chiar la ruperea instrumentului. O alt urmare a preparaiei accesului subdimensionat poate fi

190

retenia tisular la nivel cameral la un dinte anterior. Aceste resturi pulpare determin o
coloraie anormal a coroanei, considerat a fi un eec.
Cavitile de acces supradimensionate sunt preparate pe seama dentinei; diminuarea
exagerat slbete dintele, permind apariia fracturilor. O alt eroare n preparaia accesului
poate fi perforaia pereilor sau tavanelor camerei pulpare, crescnd astfel ansele de eec.
Modelarea canalului include crearea unui con i preparaia apical ultrasonic. O
eroare frecvent este eecul meninerii curburii canalului. Astfel se modific morfologia
canalului avnd un efect negativ asupra calitii debridrii i obturaiei, compromind, deci,
rezultatele tratamentului. Deviaia marcat de la conturul original canalar i lrgirea prea mare
a canalelor curbe sau preparaia exagerat a zonei periculoase poate determina o perforaie.
Dei perforaiile pot fi sigilate i corectate chirurgical, n general ele cauzeaz o iritaie
continu a esuturilor de susinere, putndu-se dezvolta o leziune.
Un instrument fracturat poate influena rezultatul tratamentului n funcie de stadiul
preparaiei canalare care a fost complet n momentul apariiei accidentului i de statusul
pulpei restante. Dac pulpa este viabil sau separarea apare dup o instrumentare complet,
probabilitatea eecului este mic.

Nerealizarea obiectivelor biologice


Obiectivele biologice cuprind ndeprtarea sau reducerea factorilor iritani existeni
sau poteniali din spaiul pulpar, sigilarea acestui spaiu, controlul microbian, i
managementul inflamaiei periapicale. mpreun cu obiectivele mecanice, ele reprezint
elementele tratamentului canalului radicular. Curirea este de importan major pentru o
reuit terapeutic. Debriurile pulpare restante se pot deschide n parodoniu, iritnd esutul
periapical i punnd n pericol reparaia. ns studiile asupra instrumentrii canalului radicular
au dus la concluzia c debridarea complet a canalului este practic imposibil, i de aceea
diminuarea aciunii i sigilarea factorilor iritani sunt punctele cheie. Prezena bacteriilor la
nivel canalar are, de asemenea, un efect negativ asupra rezultatului. Bacteriile intracanalare
contribuie la inflamaia periapical i distrucie dac ele sau produii lor metabolici au ptruns
n parodoniu.
Adaptarea procedurilor operatorii la spaiul canalar duce la o mai bun prospectare a
reparaiei. Suprainstrumentaia pe perioade limitate produce anumite afectri tisulare,
hemoragie periapical i inflamaie tranzitorie uoar. Instrumentaia excesiv continu
provoac un rspuns inflamator persistent capabil de resorbie dentar i a esuturilor osoase.
Suprainstrumentaia poate produce nsmnarea microorganismelor din canal n periapex,

191

chiar compromind rezultatul. Suprainstrumentarea poate scoate dentin sau coji de ciment,
detectate n esuturile periapicale ale dinilor cu tratament euat. De asemenea, resturile
epiteliale Mallasez prolifereaz, ducnd la formarea unui chist apical, care nu se vindec aa
cum se presupune ca urmare a tratamentului canalului radicular.
Obturaia supradimensionat poate reactiva inflamaia periapical; severitatea reaciei
depinznd de tipul i calitatea materialului folosit. n timp ce guta-perca este bine tolerat,
unele sealere sunt iritante i chiar toxice. Conurile de argint sunt uor iritante cnd se
corodeaz. Metoda preferat de obturaie canalar presupune utilizarea materialelor adaptate
spaiului canalar. Erorile de obturaie sunt determinate de o slab modelare a canalului sau de
alegerea necorespunztoare a tehnicii de obturaie. Obturaia slab condensat, subobturat sau
coninnd goluri este corelat cu contaminarea apical sau coronar. Mai mult, sigilarea
complet a ntregului sistem canalar radicular este de folos n prevenirea contaminrii
microbiene din cavitatea oral, a reinfeciei consecutive i a eecului. Att subobturaia ct i
supraobturaia duc la eec, mai ales n prezena necrozei pulpare i a leziunii apicale.

Cauze postoperatorii
Incidentele postoperatorii sunt rezultatul eecului direct sau indirect al tratamentului.
Acestea cuprind traumatismul i fractura, afectarea parodontal i proasta concepere sau
absena restaurrii finale. Restauraia coronar protejeaz structura dentar. Restauraia
sigilat previne infectarea din cavitatea oral a sistemului canalar, proces care permite difuzia
salivei i a bacteriilor apical, determinnd eecul tratamentului. Studiile realizate in vitro au
evideniat o corelaie bine definit ntre coroanele slab sau nerestaurate ale dinilor tratai prin
endodonie i infiltrrile de colorani i bacteri prin canale. Longevitatea dintelui tratat
endodontic este afectat n lipsa restauraiei finale, realizat de obicei n scurt timp dup
obturaie.
Erorile de restaurare pot compromite reuita. Un tift poate produce perforaie sau
fractur. Fracturile verticale radiculare i consecinele lor, manifestate de obicei postoperator,
sunt produse de forarea obturaiei i reconstrucia protetic. ndeprtarea excesiv a dentinei
necesar tiftului slbete rdcina i crete susceptibilitatea fracturii.
Eecul poate apare dintr-o cauz neendodontic, chiar dac tratamentul canalului
radicular este corespunztor. Exemplele sunt reprezentate de efectele negative ale
tratamentului ortodontic sau afeciuni parodontale. Deseori este imposibil de a stabili cauza
exact a eecului. Alteori, o combinaie de cauze poate influena rezultatul final.

192

Ali factori
Numrul de edine de tratament
Prin consens, studiile prognostice nu stabilesc nici o relaie aparent ntre succesul i
eecul terapeutic i numrul de edine de tratament. Totui, aceste studii reprezint media i
nu pot fi generalizate la totalitatea cazurilor; unii pacieni trebuie tratai n mai multe edine
pentru a asigura succesul.

Retratarea eecurilor
Interesant este faptul c dac eecul este retratat prin mijloace convenionale, rata
succesului este echivalent cu cea a tratamentului convenional iniial dac cauza eecului
este identificat i corectat. Astfel, rata succesului pentru cazurile supuse repetrii terapiei
convenionale a fost determinat a fi bun n general.

193

BIBLIOGRAFIE

1. BERUTTI E., MARINI R.,-A scanning electron microscopic evaluation of


the debridement capability of sodium hypochlorite at different temperatures,
J.Endod. 22:9, p.467-470, 1996
2. BUSSLINGER,

A.,

B.SENER,

F.BARBAKOW,-Effects

of

sodium

hypoclorite on nickel-titanium LightSpeed instruments, Int.Endod.J, 31(4),


p.290-4
3. CHERLEA VALERIU-Tratamentul endodontic, Editura Naional 2000
4. D.A.KOSA, G.MARSHALL, J.C.BAUMGARTNER, An analysis of canal
centering using mechanical instrumentation technique, JOE 25:441-445 june
1999
5. DUMMER P.M., McGINN J.H., REES D.G.-The position and topography of
the apical canal constriction and apical foramen, Int.Endod.J 17:192, 1984
6. FERRAZ, C.C. et. al., Apical extrusion of debris and irrigants using two
hand and three engine-driven instrumentation techniques, Int.Endod.J.34(5),
p.354-8, 2001
7. GARIP, Y. and M.GUNDAY-The use of computed tomography when
comparing nickel-titanium and stainless steel files during preparation of
simulated curved canals, Int.Endod.J., 34(6), p:452-7
8. JOHNSON W.-Endodontie-le choc des technologie, de vieilles responses a
de nouveaux problemes. Congres de lAssociation Dentaire Francaise, Paris
1994
9. KEN KOCH, DENIS BRAVE-The ultimate rotary file?, Oralhealth p.59-64,
martie 2002
10. MEMET

GAFAR,

CONSTANTIN

ANDREESCU-Odontologie

Parodontologie, Editura Didactic i Pedagogic 1983

194

11. MORGAN L.F., MONTGOMERY S.-An evaluation of the crown-down


pressureless technique J.Endod.10:49, p.1-8, 1984
12. NICA I.-Endodonie, Ed. Mirton, 1996
13. POPESCU M., TAHA ABED, MANCAS C., NICA L.-Bazele succesului n
endodonie, Ed. Guttenberg Arad, 2000
14. POPESCU M.-Endodonie, noiuni de baz, Ed. Sophia, Arad 2002
15. PRATTEN D.H., McDONALD N.J.-Comparison of radiographic and
electronic working length, J.Endod:22:173-6, 1996
16. RUDDLE C.J.-Current concepts for preparing the root canal system,
Dentistry Today 20:2, p.76-83, 2001
17. SCHILDER H.-Cleaning and shaping the root canal sistem, DentClin of
North Am., 18:2, p.269-296, 1974
18. SIMA C.V., POPESCU M.-Tehnici moderne de preparare canalarEndoStepper, Zilele Stomatologiei Bnene-2002
19. STEPHEN COHEN, RICHARD C. BURNS-Pathway of the pulp, The C.V.
Mosby Company, 1987
20. VERTUCCI F.-Root canal anatomy of the human permanent teeth, OralSurg
58:589, 1984
21. WALTON R., TORABINEJAD M.-Principles and practice of enodontics,
W.B.Saunders Comp., Philadelphia, 1989
22. WEINE F.S.-Endodontic Therapy, 3-Edition, C.V. Mosby Comp. Missouri,
1982

195