C1 Endodontie

Incidente, accidente si esecuri in tratamentul endodontic

Premize:
- incidenta situatiilor ce impun tratamente endo
- complexitatea cazuilor: probleme de dg
- aresanl terapeutic industrial (revolutia industriala Ingle 2002)
- aprecierea prognosticului
- aprecierea rezultatelor obtinute

Incidente si accidente:
a. elemente favorizante:
1. pozitia dd pe arcada  ( vizibilitate si acces)
2. morfologia corono - radiculara
3. gradul de distructie coronara
4. restraurari corono - radiculare preexistente
5. imagini Rx absenta, inadecvata sau incorect inregistrata sau incorect intrepretata
6. complexitatea sistemului endodontic
b. elemente determinante:
1. erori de dg si/ sau pronostic
2. tehnica si instrumentar inadecvat situatiei clinice respective
3. abdicarea de la principiile acceptate ale terapeiei endodontice in oricare dintre
etapele acestuia
4. neglijenta restaurarii corono-radiculare adaptate la necesitatile unui dinte devital

Nu erorile de tehnica reprezinta cauza directa a esecurilor terapeutice. Prezenta

factorilor patogeni la nivelul canalelor rad netratate sau incomplet tratate constituie
emementul etiologic principal a patologiei periradiculare.

Incidente si accidente:
1. anestezie insuficienta sau care determina complicatii locale, loco-regionale sau
generale
2. abordarea eronata a altui dinte
3. cavitatea de acces incorecta dpdv al localizarii sau dimensiunilor, impiedicand
abordarea sistemului endodontic => favorizeaza perforatiile, retentia de tesut
pulpar in camera pulpara (cu discromie consecutiva) etc.
4. perforatii:
a. la nivelul parodontiului marginal, create in timpul accesului
b. la nivelul podelei camerei pulpare
c. la nivel radicular (transportarea apexului, zipping, stripping)
5. creearea de praguri cu imposibilitatea de a realiza un tratament biomecanic de
canal corect
6. fracturi ale instrumentarului in spatiul endodontic
7. fracturi coronare sau radiculare verticale in cursul tratamentului biomecanic de
canal sau al obturarii care rad. utilizeaza forte excesive
8. trepanarea apexului cu traumatizarea tesutului periapical in cursul
instrumentarii radiculare
9. lezarea directa a parodontiului apical prin introducerea dincolo de apex a
conurilor de hartie sau a meselor
a. iritarea tisulara locala periapicala cu substante medicamentoas incorect
selectate sau in cantitati si concentratii prea mari
b. emifezm tisular prin proiectarea solutiilor pt irigatiei endodontica sau a
jetului de aer in spatiul periapical
 c. iritatia mecanica si chimica determinata de obt de canal in exces

10. efractia sinusului maxilar prin instrumentarea in exces a canalului radicular sau
prin obt de canal cu depasire
11. fracturi sau perforari de pivoturi endodontice incorect utilizate
12. ingestia sau aspirarea instrumentarului endodontic
13. reactii alergice la anumite substante chimice
14. reactii neurotoxice – parestezii sau chiar anestezie permanenta a n. alv inf

Endodontie C2

I. Anestezia insuficienta

- frecvent intalnita in situatia unei pulpite acute, in special la molarii mandibular

- explicatie posibila: anestezicele uzuale nu au efect asupra fibrelor pulpare C, care sunt
activate si participa la transmisia durerii in cazul inflamatiei (Tronstad, 2003)
 Solutii:
a. eungenol aplicat 1-2 minute pe suprafata dentinara la nivelul peretelui pulpar sau
parapulpar (acesta este activ atat asupra fibrelor A cat si C) permite deschiderea
camerei pulpare; se injecteaza apoi anestezic intrapulpar – dureros dar cu efect
imediat (Tronstad, 2003)
b. anesteiza intraligamentara, intraosoasa (Nusstein, 2003; Gallatin, 200) sau
intrapulpara.
 Recomandari:
a. evaluarea anesteziei pulpare prin testarea electrica sau terminca inainte de a se
incerca deschiderea camerei pulpare
b. pacientii cu antecendete ale unor anestezii nereusite au sanse mai mari de a repeta
asemenea situatii
c. o injectare lenta (60 secunde) creste rata de succes a anesteziei in raport cu una
rapida (15 secunde), in special in situatia anesteziei tronculare periferice
d. realizarea unei infiltratii anestezice pentru nervul bucal creste semnificativ
sansele de succe ale unei anestezii la nervul alveolar inferior (de la 71% la 88%)
Haase A, Reader A, Nusstein J, Beck M, Drum M. Comparing anestethetic
efficacy of articain versus lidocain as a suplemental buccal infiltration or the
mandibular first molar after an inferior alveolar nerv block. J Am Dent Assoc
2008; 139:1228-35
e. anestezia intraosoasa realizata ulterior celei tronculare periferice (succes in
90% din cazuri timp de minim 60minute)
f. durata de instalare: parti moi 5-9 minute, pulpa dentara 15-16 minute; la 19-27%
din cazuri peste 15 min, iar la 8% peste 30 minute

Alternative la anesteiza tronculara periferica

a. anestezia intraosoasa – rata de succes 86-91%
b. anesteiza intraligamentara – rata de succes 75-95%
c. anestezia intrapulpara – rata de succes practic 100%

Anesteiza intraosoasa „X-Tip”

- intraosos, perpendicular pe versantul V al crestei alveolare
- compus dintr-un ac ce se monteaza la contraungi
- se demonteaza acul de la contraunghi => practic ramane un tup care face legatura
cu exteriorul
- prin acel tup se injecteaza anestezicul care ajunge in tesutul osos
Anestezia intraosoasa „Intra Flow”
- transfuzor + perforator + element de cuplare + piesa de mana

Anestezia intraosoasa Sabident Intraosseous System

Anestezia intraosoasa
- solutia anestezica este injectata direct in tesutul osos spongios adiacent dintelui ce
urmeaza sa fi anesteziat

Anestezia intraligamentara
- forta necesarea injectarii anesteziei intraligamentar este ff mare care ar putea duce la
spargerea carpulei => se foslosesc seringi armate. Exista astfel de seringi cu un resort +
tragaci care permit dozarea precisa a anestezicului

Sistemul computerizat Wand – permite injectarea unei cantitati prestabilite de anestezic

inr-un timp presetat in functie de dintele ce trebuie tratat

II. Abordarea eronata a unui alt dinte

Cauze:
- anamneza absenta sau incorect interpretata
- examen clinic superficial
- absenta examenelor paraclinice ( rx + test vit)
- absenta corelarii datelor clinice cu cele paraclinice
Ingle (2002) sugereaza ca abordar de rutina coroborarea examenului clinic cu cel
radiologicsi cu testarea vitalitatii pulpare

C3 Endodontie

III. Cavitatea de acces incorecta

- modificarea morfologiei interne a camerei pulpare => impiedicarea accesului corect la

nivelul canalului radicular
- neindepartarea in totalitatea a tavanului camerei pulpare => conditii de instalare a
discromiei
IV. Perforatii
- perforatii la nivel parodontal marginal
- perforarea podelei camerei pulpare la nivelul furcatiei
- perforatie laterala
- pericolul perforatiei la nivel radicular lateral –„stripping”- = fenestrare
- perforatia radiculara in 1/3 apicala <= acul nu a fost precurbat / instrument prea rigid
- transportarea apexului prin utilizarea unor ace Kerr de calibru mai mare in raport cu
cele de calibru minim => aspect in forma de clepsidra / picatura

V. Praguri
Cauze:
- cavitate de acces neadecvata
- instrumentar endodontic de calibru prea mare
- instrumentar rigid, lipsit de flexibilitate
- absenta precurbarii
- lipsa recapitularii
- absenta substantelor lubrifiante
-absenta irigatiei pentru ind DDR

Rezolvarea pragurilor
- prin precurbarea accentuata a unui ac Kerr de calibru mic
- miscarea de folosirea a acului este de „watch - weinding”
- folosirea sub lubrifiante , recapitulare , irigatie

VI. Fractura instrumentarului in spatiul endodontic

 Ac fracturat in 1/3 coronara si care proemina in camera pulpara

Cauze:
- ac rigid, utilizat repertat (stres mecanic + termic prin sterilizare) => componenta
activa sa fie din ce in ce mai slaba dpdv al rezistentei.
- miscarea de insurubare a acului => despiralizarea a instrumentarului. Acele sub
nr.15 sa fie de unica folosinta deoarece ele sunt cele mai predispuse la
despiralizare in cursul tratamentului mecanic.
- utilizarea incorecta a acelor

Ac fracturat in 1/3 apicala

Ac fracturat in 1/3 mijlocie
Ac fracturat in 1/3 apicala si care depaseste constrictia apicala
Pivot fracturat

Posibilitate de rezolvare:
Mobilizarea si indepartarea fragmentului (ex. freza fracturata) cu un ac Headstrom
Sau continuam tratamentul mecanin pe langa obiectul fracturat si obturam canalul cu acel
corp fracturat pe canal

Mobilizarea si indepartarea fragmentului cu instrumentul Caufield = o sonda

aseamantoare sondei stomoatologice (nr.??? din trusa de consultatie) care are capatul
activ in forma literi „Y”. Cu acest varf se agata corpul fracturat.
Pense speciale: pensa Steiglitz, pensa Hartman Mosquito, pensa Peet
Utilizarea frezelor de tip RotoPro: freze netaietoare, care actioneaza prin vibratie cu
miscari circumferentiale in jurul siftului.
Truse speciale concepute pt mobilizarea si indepartarea fragmentului – dispozitivul
Gonon

C4 Endodontie

Fractura instrumentarului in spatiul endodontic

-posibilitati de rezolvare-

Truse speciale concepute pt mobilizarea si indepartarea fragmentului:

 dispozitivul Gonon  asemamantor clestelui de diga. O componenta se fixeaza de
dinte iar cealaltra se fixeaza de corpul ce trebuie extras din canal. Dispozitivul are niste
varfuri care se prind de corpul ce trebuie indepartat din canal + un set de cheite.
 trusa Masserann Mini Endo
 sistemul Meitrac (Meisinger)
chitul Ruddle – Post removal System (PRS) (SybronEndo)  foarte asemanator cu
dispozitivul gonon
 Instrument Removal System (IRStm) (Dentsply Tulsa Dental) - acul este ff rigid
 dispozitiv Eggler post remover – pt dispozitive rupte cu o componenta extracoronara
care poate fi apucata de falcile sistemului.
 dispozitivul Ivory
 dizlocarea ultrasonica directa // dizlocarea ultrasonica mediata
- ansa sub jet de apa vibreaza pe un ac Kerr pana cand vine in con tact cu fragmentul
fracturat. Apoi ansa dispozitivului ultrasonic se sprijina pe acul Kerr => dislocarea
corpului. Exista aparate ultasonice la care se poate monta un varf endosonic. Sau exista
dispozitive care se monteaza la aparatul ultrasonic si prin care se prind acele
endodontice. Ansele endodontice sunt lungi, eflilate, pot fi acoperite cu pietre diamantate
 extractorul Cancelilier.
=> freze Gate Glidden modificate  se taie varful frezei Gates Glidden cu turbina => nu
mai este activa in varf.

C5 Endodontie

Fracturarea instrumentarului in spatiul endodontic

- posibilitati de rezolvare-  Tratamentul endodontic pe langa obstacol

VII. Fracturi coronare sau radiculare

Fractura verticala:
- fractura verciala coronoradiculara:
Rezolvare: prin tehnica adeziva si replantare [un tip a extras dintele care s-a fracturat, l-a
tratat endodontic extraoral, a lipit fragmentele fracturate si l-a replantat]
- fractura verticala radiculara: complete sau numai la nivel radicular: (Ex:condensarea
laterala, plasarea pivotilor, plasarea stifturilor autoinfiletabile). Un posibil semn care ne-
ar putea sugera faptul ca avem o fractura radiculara este sangerarea. Si pe RX se observa
aceste fracturi insa in timp; cu atat mai mult daca avem mai mult radiografii anterior de
fractura. Pe RX  resorbtie osoasa in forma literei J = patognomonic!!!

Conuri de gutaperca proiectate in sinusul maxilar

- depinde ff mult raportul dintre podeaua sinusului maxilar si apexul dintelui; sunt situatii
cand limita dintre cele 2 structuri este foarte mica; cazuri cand podeaua sinusului maxilar
se muleaza pe apexul radicular

Esecuri
- in ciuda existentei a noi materiale, tehnici, instrumentar, cresterea volumului de
tratamente endodontice, ca si a complexitatii acestora este insotita de cresterea necesitatii
de a reinterveni in situatii de esec a terapiei endodontice
- apar probleme daca si cand se impune reluarea tratamentului endodontic, in cazul
reinterventiei fiind necesarea o abordare teraputica specifica, de la selectia cazurilor la
alegerea celor mai adecvate tehnici, in raport cu situatia clinica
- metodele terapeutice sunt specializate, avansate, adaptarea principiilor biologice care
stau la baza succesului in terapia endodontica

Esecuri:
- canale radiculare netratate
- obturatii de canal incorecte: incomplete, neomogene, cu depasire
- lipsa vindecarii unei leziuni periapicale preexistente
- evolutia unei leziuni periapicale preexistente
- aparitia unei leziuni periapicale consecutive tratamentului endodontic
- mentinerea sau reaparitia unei simptomatologii clinice
- lipsa de corelare a simptomatologiei clinice cu aspectul radiologic

Succesul initial al terapieie endodontice poate fi compromis de o restaurare

coronara sau corono-radiculara incorecta
- ca moment al executiei
- in conceptie
- dpdv al materialelor utilizate
- prin nerespectarea tehnicii specifice

Esecul unui tratament endodontic poate deci sa apara si in urmatoarele situatii:

a. infiltratii margineale de-a lungul obturatiei de canal prin:
- pierderea integritatii restaurarii coronare
- absenta adaptarii marinale a restaurarii coronare
- recidiva de carie, carei secundara
- patologie parodontala marginala netratata
b. fractura radiculara determinata de utilizarea incorecta a unui pivoit
c. disfunctia ocluzala determinata de restaurarea coronara incorect adaptata

Criteriile ESE – Societatae Europeana de Endodontie

La minimum un an de la finalizarea tratamentului endodontic:
Succes:
- absenta totala a simptomatologiei clinice specifice (durere, edem, fistula)
- dintele este functional
- imaginea radiologica lipsita de orice tratament patologic
Esec:
- apare o leziune periapicala sau se mareste cea preexistenta
- in decurs de patru ani leziunea periapicala preexistenta a ramas identica sau si-a
micsorat dimensiunea, fara a disparea complet
- apar semene radiologice de resorbtie radiculara sau hipercementoza
- exista o contradicite intre simptomatologia clinica si imaginea radiologica

Canale radiculare neidentificate

Solutii:
- cavitate de acces corecta
- pastrarea morfologiei interne a camerei pulpare prin utilizarea de freze adecvate sau a
echipamentului ultrasonic dedicat
- coloranti tisulari – derivati ai albastrului de metilen
- examinarea podelei camerei pulpare cu sonde endodontice
- examinarea santului care uneste orificiile canalelor radiculare cu ace Kerr 8 si 10
- imagine marita cu iluminare perfecta: microscop, lupe
- cunoasterea variabilitatii anatomice endodontice
- radiografii in incidenta excentrica

Clasificarea sistemului endodontic (Weine)

Tipul I – 1 orificiu / 1 canal / 1 foramen apical  |
Tipul II – 2 orificii / 2 canale / 1 foramen apical  \/
Tipul III – 2 orificii / 2 canale / 2 foramine apicale  ||
Tipul IV – 1 orificiu / 2 canale / 2 foramine apicale  /\
Canale radiculare neidentificate
- utilizarea microsocpului operator permite identifcarea cu pana la 18,6% mai multe
canale radiculare la nivelul molarilor inferiori (Coelho de Carvalho,2000)
- intre 5 si 31% dintre molarii inferiori au 2 canale distale
- alte studii (Fabra-Campos, Pomerans,2000) descriu situatii cu 3 canale meziale
- situatii de molari inferiori avand canale in forma literei „C”: intre 2,7 si 8% la populatia
mixta d.p.d.v. etnic si pana la 34,6% la populatia asiatica (Wen Lin Chai,2004)

Primul molar maxilar prezinta in proportie de 77-85% un al 2-lea canala la nivelul

radacinii mezio-vestibulare numit MV2, meziolingual sau meziopalatinal.
In 24% din cazuri primul premolar mandibulare are 2 canale
Canal in forma literei C la molarii mandibulari
Al 2-lea canal distal la molarii mandibulari. Atunci cand un canal pe radacina D al unui
molar inferior este situat mai vestibular sau mai lingual => posibilitatea ca pe radacina D
sa fie 2 canale!!!

Primul premolar maxilar cu 3 variante tipice:

- 2 canale fuzionate intr-unul singur
- 2 canale separere in aceiasi radacina
- 2 canale separeta in 2 radacini distincte

Endodontie C6

Esecuri
Canale radiculare neidentificate

Necesitatea unei imagini cat mai clare si perfect iluminate a campului operator =>
microscop operator

Utilizarea microscopul operator

Marirea imaginii campului operator cu ajutorul lupelor - cu sau fara lumina

Erori de odontometrie
Cauze:
- necunoasterea lungimii medii radiculare
- absenta RX sau lipsa de calitate a acesteia
- neutilizarea unor mijloace electronice de determinarea a lungimii de lucru
- nerespectarea timpilor operatori si a instrumentarului endodontic adecvat
- erori in cursul tratametnului biomecanic de canal care modifica lungimea de lucru
initial stabilita (ex; lipsa irigatiei endodontice si a recapitulatiei acelor determina
micsorarea lunigmii de lucru in raport cu cea initial masurata)

Erori in obturarea canalelor radiculare

Obturatia de canal incompleta:

- erori de odontometrie
- scurtarea lungimii de lucru (irigatii insuficiente, etc)
- instrumentarea insuficienta a canalului radicular
- crearea de praguri, cai false, perforatii
- con master de calibru prea mare
- instrumentarul de obturatie de calibru prea mare: spreader, pluggere, ace Lentullo
 - consistenta prea mare a gutapercii in situatia obt prin tehnicile ce utilizeaza
incalzirea gutapercii

Obturatia de canal cu depasire:

- erori de odontometrie
- perforatie apicala directa (trepanarea si largirea foramenului apical)
- con master de calibru prea mic
- cantitate mare de ciment de sigilare proiectat dincolo de constrictia apicala
- gutaperca fluida in exces in situatia obturatiei prin tehnicile ce utilizeaza
incalzirea acesteia

Obturatia de canal neomogena:

- nr de conuri accesorii prea mic sau condensarea insuficienta a acestora in tehnica
condesarii laterala la rece
- injectarea deficitara a gutapercii in situatia obt prin tehnicile ce utilizeaza
incalzirea acesteia
- includerea de bule de aer in situatia tehnicii pasta + con
- retragerea prea rapida a acului Lentullo in cazul aceleiasi tehnici

Concluzii:
- tratamentul endodontic necesita maxima acuratete in fiecare dintre fazele sale; de
la diagnostic si pana la restaurarea coronara finala
- exista un mare nr de incidente si accidente care pot surveni in cursul terapiei
endodontice
- nu exista metode de tratament infiabila, care sa nu poate genera esecuri
- complexitatea sistemului endodontic si gradul de variabilitate anatomica adauga
elemente de dificultate adeseori imprevizibile
- reactivitatea individuala poate constitui de multe ori elemente care pot inclina
balanta intre succes si esec
- limita …prag intre pregatire cat mai buna si cunoasterea variabilitatii endodontice

C7 Endodontie

Tratamentul endodontic reusit = perfect incadrat morfo-functional in cadrul

aparatului dentomaxilar => se impune respectarea / redarea:
- morfologiei coronare specifice
- functiei fizionomice
- principiul ocluziei functionale
- fonatiei

Succesul initial al terpaiei endodontice poate fi compromis de o restaurare coronara/

corono-radiculara incorect:
- in conceptie
- ca moment al executiei
- dpdv al materialului utilizat
- prin nerespectarea tehnicii
Infiltratia coronara reprezinta un factor etiologic semnificativ in esecul terapiei
endodontice => calitatea restaurarii coronare constituie deci un element esential in
obtinerea si mentinerea succesului consecutiv tratamentului endodontic

Restaurarea cavitatii trebuie realizata cat mai curand consecutiv obturatiei de canal
verificate radiologic
Factorii care trebuie luati in considerare in selectia metodei de restaurarea morfo-
functionala coronara sau corono-radiculara:
- cantitatea restanta de tesut dur dentar sanatos
- pozitia dintelui pe arcada
- tipul de ocluzie
- solicitarea determinata de dd antagonisti
- caracterul anatomiei radiculare respective: lungime, grosime, directie, curbura

Premize
- caracterul predicitbil oferit de finalitatea terapeutica a endodontiei moderne
permite in mare masura mentinerea dd devitali pe arcada
- tratamentul endodotic este deseori indispensabil abordarii terapeutice parodontale
si protetice
- aparitia continua de noi materiale si metode de restaurare care implica o redefinire
a modalitatilor optime

Pierderea vitatitaii pulpare determina o serie de consecinte:

- diminuarea rezistentei structurale a aparatului periradicular , fracturi coronare,
corono-radiculare, radiculare
- abordrea terapeutica implica rezolvarea simultana atat a mentinerii restaurarii cat
si a protectiei tesuturilor dure dentare restante
- scaderea rezistentei tesuturilor dure dentare la dd devitali reprezinta o constatare
clinica evidenta de etiopatogenie inca controversata

1. Modificarea proprietatilor fizice ale tesuturilor dentare

- sa existe dovezi indiscutabile
- s-au luat in discutie deshidratatea dentinara care antreneaza slabirea retelei de colagen
dentinar

2. Pierderea de tesuturi dure dentare

- leziuni cu pierdere de substanta de origine carioasa / non-carioasa => pierderea
integritatii crestelor marginale
- diminuarea cavitatii de acces
- indepartarea tavanului camerei pulpare
- cresterea profunzimii totale a cavitatii => creste posibilitatea de flexiune la nivelul
peretilor laterali

3. Pierderea sensibilitatii proprioceptive

- in conditia absentei pulpei dentare ar fi posibila disparitia anumitor proprietati mecano-
receptoare ale odontomului
- modificarea pragului de perceptie a solicitarilor ocluzale poate determina instalarea
senzatiei de discomfort la o sarcina ocluzala dubla fata de cea resimtita anterior pierderii
vitalitatii.
=> desi la nivelul pulpei dentare nu s-au putut individualiza proprioceptori specializati,
exista dovezi in favoarea existentei fibrelor nervoase alfa si beta a caror functie
proprioceptive sunt binecunoscute.

Tratamentul endodontic produce prin el insusi modificari semnificatie la nivelul

structurilor dure dentare si determina:
- pierderea suplimentara de tesut dur prin necesitatea respectarii timpilor operatori
specifici
- subminarea uneori accentuata a structurilor dure restante
- alerarea caracterului fizionomic
C8 Endodontie

=> aspecte importante

- caracterul minim invaziv al tratamentului

- biocompatibilitatea dintre materialele de restaurare utilizate si structurile dentare
restante
- caracterul estetic al restaurarilor

Caracterul minim invaziv se manifesta in patru etape ale tratamentului endodontic

- in decursul instrumentari canalului radicular

- in etapa de selecte a pivotului endodontic
- in momentul prepararii spatiului pt pivot, daca acest lucru este necesar
- prin modalitatea de alegere a materialului de restaurare

Decizia de utilizare a unui pivot

a. ferma
- tratament endodontic perfect
- status parodontal favorabil
b. discutabila
- tratamentul endodontic sub monitorizare
- renuntarea la o eventuala reluare a tratamentului endodontic
- perspectiva unei interventii chirurgicale endodontice ulterioare in caz de esec

 conceptul conform caruia pivotul contribuie la cresterea integritatii structurale a

dintelui tratat endodontic, a carui rezistenta a fost redusa prin peraratie, a fost depasit
 toate studiile clinice indica faptul ca rezistenta structurilor dentare restante este direct
proportionala cu cantitatea dentinei conservate in decursul tratamentului endodontic
 rezistenta la fractura este influentata direct de grosimea stratului dentinar la nivel
radicular

- in mod istoric pivoturile metalice au fost singrua optiune discutabila

- chiar si in prezent aceasta reprezinta pt majoritatea medicilor indicatia de electie in
cazul restaurarilor post endodontice
 cu toate acestea, pivoturile metalice au rata de esec duble fata de cele prefabricate
non metalice si sunt susceptibilede a produce fracturi radiculare irecuperabile

- o lata conceptie gresita este legaa de utilizarea cimenturilor non adezive

- cu toate ca comentul fosfat de zin a fost (si inca mai este !) preferat de multi practicieni,
acesta nu adera perfect la nici o structura a dintelui dar nici la maerialul de restaurare
=> prin comparatie …

Obiective
 obiectivul principal al complexului format din pivot si bontul coronar este de a inlocui
structurile dentara absenta in scopul de a asigura retentia si rezistenta restaurarii finale
 in acest mod, plasarea unui pivot devine dependenta de structura dentara supragingivla
disponibila pt restaurare: atunci cand aceasta structura este compromisa, plasarea unui
pivot devine o conditie esentiala pt realizarea restaurarii
 functia pivotului este de a asigura ancorarea in canalul radicular a complexului pivot +
bont coronar
 adeziunea comentului la materialul dentar si la cel al pivotului contribuie la asigurarea
longevitatii solutiei de restaurare
 la modul general, bontul poate fi considerat extensia supragingivala a pivotului =>
functiile principale ale acestuia sunt de a crea o platforma accesibila pt restaurarea finala
asi de a transfera spre suportul radicula fortele la care aceasta va fi supusa
 tehnicile adezive si materialele actuale permit crearea unei structuri multistratificate
de tip monobloc
 are loc o interconectare intre substratul dentinar, ciment, pivot, sistemul adeziv si
materialul de restaurare, fiecare interfata asigurand o adeziune superioara
 din acest motiv integritatea restaurarii finale se apropie de cea initiala a dintelui
integru
 un avantaj suplimentar al pivotului este dat de capacitatea acestuia de a disitribui
fortele la care este supusa restaurarea finala pe o suprafata mai mare la nivel radicular
 Cu cat este mai mare socicitarea asupra structurii dentare restante, cu atat creste
sansa de fractura radiculara

Criterii de decizie
- Contribuie un pivot la cresterea rezistentei structurii dintelui tratat endodontic?
- Cand se impune utilizarea unui pivot?
- Care sunt criteriile de selectie ale unui pivot?
- Cares esre rolul jucat de pivot in corelatie cu bontul coronar si restaurarea finala?
- Care este lungimea optima a pivotului ?
- Dimensiunea/forma/tipul de pivot recomandate
- Care este metoda de electie pt crearea spatiului necesar pt pivot?
- …

Contribuie un pivot la cresterea rezistentei structurii dintelui tratat endodontic?

- categoric NU
- pivoturile, in special cele filetate, slabesc rezistenta dintelui
- pivoturile turnate (DCR) prevazute cu o colereta pericervicala prezinta un ris mai
redus de fractura, in special la nivelul dd frontali
- pivoturile reprezinta in realitate un mijloc de ancorare si de ridigizare a
restaurarii sau a bontului coronar realizate consecutiv

Cand se impune utilizarea unui pivot?

- dintele tratat endodontic prezinta adeseori o cantitate semnificativa de tesuturi
dure dentare absente
- restaurarea morfo-functionala coronara poate fi posibila prin mijloace directe sau
indirecte: in ambele situatii devine necesara
- atunci cand ancorarea la componenta radiculara poate fi posibila doar prin
utilizarea unui pivot

decizia de utilizare este determinata de:

- cantitatea de substanta dura dentara restanta
- gradul de solicitare ocluzala
- posibilitatile de redare a fizionomiei
- rolul protetic ulterior al dintelui

---------------------------------------- C9 (Continuare) --------------------------------

Parametrii de selectie ai unui pivot

- pozitia dintelui
 - tipul ocluziei
- functile dintilor restaurat
- cantitatea de structura dura dentara restanta
- anatomia si dispunerea canalelor radiculare

Pozitia dintelui pe arcada – dd frontali –

- dd frontali sunt supusi in principa unor forte de forfecare
- plasarea corecta a unui pivot nu afecteaza rezistenta la fractura in conditiile
utilizarii solutiei protetice – cornoane de invelis
- solutia pivot + restaurare coronara directa poate deveni periculoasa datorita slabei
rezistente mecanice la soliciitarile ocluzale exercitate, in special in dinamica
miscarilor antero-laterale mandibulare

Situatia cea mai favorabila:

- canal rotund
- canal situat central
- grosime adecvata a radacinii

Erori posibile:
- grosime prea mare a pivotului
- angularea vestibulara +/- perforatie radiculara

la Frontalii inferiori
- radacina in piscot
- prezenta a 2 canale (10%-45%)
alegerea calibrului pivotului este critica !
- fortele sunt verticale
- diferenta de rezistenta a dentinei intre dintii vitali si devitali joaca aici un rol mai
mic

La dintii laterali
- Ancorarea restaurarii prin pivoturi este obligatorie in cazul utilizarii dintelui ca element
de sprijin pt o proteza mobila (intervine in acest caz forte para-axiale)

=> Molarii superiori

- cel mai frecvent se utilizeaza canalul palatina  ATENTIIE la posibilitatea recurare
vestibulara a apexului acestui canal
- rareori canalul disto-vestibular al molarilor superiori
=> Molarii inferiori
- canal distal
- niciodata in canalele meziale
=> Premolarii maxilari – radacina gracila
- canalul nu ze largeste suplimentar dupa obturatia de canal
- pivot usor conicizat adecvat geometriei canalului
- se prefera canalul vesibular pt premolarii cu 2 radacini
 se indica pivoturi in special in situatia premolarilor ce prezinta coroana inalta si
participa la un ghidaj latera de grup

Parametrii de selectie:
A. tipul de ocluzie
- scopul clini al tratemtnului endodontic consta in mentinera intelui intr-o stare
functionala
 - adesea ignorata este necesitatea de a asigura mentinerea functiei ocluzle in cadrul
tratamentului restaurativ endodontic
- dd recent tratati endodontic tin sa fie afecati chiar si de disfunctii ocluzale
minime, fiind necesara in consecinta o examinare atenta a ocluziei in vederea
evitatii dicomfortului imediat al pacientului si paramanentizarii ulterioara a
disfunctiei

B. functiile dintelui restaurat

- caracterul functional al dinitlor difera in raport cu pozitia pe arcada, solicitarile
ocluzale, necesitatile fiziologice
- o situatie particulara o reprezinta cazurile clinice in care dintele respectiv
constituie un stalp de punte sau serveste la ancorarea sau sprijinul unei proteze
adjuncte
- numarul dd restanti, implantarea osoasa reala, ca si calitatea dd antagonsiti
reprezinta alti factori care influenteaza comportamentul clinic al dintelui restaurat
cu ajutorul pivoturilor

C. cantitatea de structura dura dentara restanta

- grosimea dentinei radiculare restante trebuie sa asigure rezistenta la solicitarile
ocluzale ce sunt transmise de-a lungul pivotului
- cantitatea de structura dura dentara supragingivala poate fi decisiva in decizia de
utilizare a pivotului – poate fi necesara aplicarea metodei de eruptie fortata prin
terapeie ortodontica
- atente la eventuale fisuri care se propaga de-a lungul rentinei radiculare

D. anatomia si dispunerea canalelor radiculare

Caracterul sistemului endodontic speciic dintelui respectiv
- lungimea radacinii
- directia acesteia
- eventuale recurbari radiculare
- numarul de cnale al acestei radacini
- canale laterale sau accsorii care se desprind din acea portiun e a canalului
principal in care va fi plasat pivotul

Fisuri care se propaga de-a lungul dentinei radiculare

Care este rolul jucat de pivot in corelatia cu bontul coronar si restaurarea finala?
Restaurara finala poare fi reprezentata de o obturatie sau poate avea un caracte protetic
- in prima situatue se realizeaa o restaurare coronara directa avand drept element centra
pivotul endodontic prefabricat, cu redare caracteristicilor morfo-functionale coronare
- in cea de-a doua situatie se poate fie recurge la aceeasi metoda (bont coronar direct), fie
la realizarea unei reconstituiri corono-radiculare, urmate de o coroana de invelis

Care este lungimea optima a pivotului?

 lungimea pivotului trebuie sa fie situata intre ½ si ¾ din lungimea radacinii
 in canalul radicular trebuie mentinuta obturatia de canal pe o lungime de
minimum 4-5 mm din portiunea sa apicala

Dimensiunea / Forma / Tipul de pivot

 forme de pivot
- cilindrice
- conice
- cu filet
Alegerea formei:
 in functie de suprafata de adeziune parietala
- canale cu spatiu disponibil de 7-8mm
- pivoturi cilindirce
- pivoturi conice
In canale scurte excesiv evazate: pivoturi cu file => Cu caracter mai mult sau mai
putin ISTORIC. Putem folosi tehnici adezive…

- beneficiul cresterii aderentei pivotului odata cu cea a diametrului acestuia nu justifica

utilizarea nor pivotrui mai gorase decat cele optime, datorita riscului de a fractura
determinat….

Tipuri de pivoturi
Metalice
- turnate: diferite tupuri de aliaje (inclusiv Au)
-
Non metalice

Non metalice
- fibre de carbon (fibre unidirectionale incluse intr-o matrice epoxi)
C-Post, Aestetic Post, Light Post
- materiale ceramice (oxid de zirconiu)
Cerapost, Cosmopost
- polimeri ranforsati cu fibre de sticla (fibre de polietilena acoperite cu sistem
adeziv fulate direct in canalul radicular si fotopolimerizate in situ)
Fibrekor Post System, Ribbond
Tensiuni interne
Comparand forele transmise prin pivoturi de Ni-Cr, Ti, fibre de carbon, s-a
constatat ca acestea din urma trasnmit structurii dentare cel mai bine…

Care este materiaului de cimentare ideal?

 Nu exista un consens in ceea ce priveste alegerea unui material de cimentare cu
indicatie universala
 Un criteriu important de selectie il constituie compozitia chimica a materialului de
obturatie de canal
- in cazul cimenturilor de sigilare pe baza de eugenolat de zn se prefera cimentul fosfat
- in cazul celorlalte cimentui de sigilare se prefera rasinile de cimentare
ATENTIE in aceasta situatie la sensibilitatea tehncii!

Tensiuni interne la interfata pivot / dentina

Pivoturi de otel: 7,51 Mpa
Pivoturi din fibra de carbon: 3,45 Mpa
Pivoturi din fibra de sticla: 2,22 Mpa
 pivoturile din fibra de sticla sunt cele mai elastice

Pivoturile in forma de „clepsidra” distribuie cel mai bine fortele – concept modern

C10 Endodontie

Albirea dintilor devitali

Exista mai multe posibilitati de tratament:
- decolorarea interna ambulatorie de tip „walking bleach”
 - decolorarea simultana interna si externa
- aplicarea concomitenta cu oricare dintre cele 2 tehnici de cabinet a decolorarii la
domiciliu – „home bleaching”

Albirea dd devitali simultan intern – extern

- obt de canal etansa tridimensional
- sigilarea orificiului de intrare in canalul radicular cu CIS
 decolorare simultana interna + externa cu gel fotoactiv

- resorbtie rad ext la nivel cervical

- mat de albire (aplicat intern) se pune in int camerei pulpare in unghiul format de
peretele vestibular + peretele rad + podeaua camerei pulpare inspre zona vestibulara

Perborat de sodiu  pt albire

Peroxidul de hidrogen  efect prea puternic

Dupa decolorare se aplica CIS in CP cu caracter temporar. Nu se fac mai mult de 3

sedinte de albire cu Perborat de Sodiu. Daca dupa aceste 3 sedinte de albirea nu este
satisfacatoare => fateta / coroana de invelis

Orice tehnica de decolorare (intern/extern, dg, acasa/la cabinet) poate fi reversibila

Microabraziunea smaltului
Abordare descrisa inca de catre G.V. Black, la inceputul sec XX

Metoda actuala – imaginata de T.P.CROLL, in 1984, cu scopul eliminarii petelor

albicioase determinate de fluoroza
- izolare perfecta (diga)
- periaj profesional
- amestec acid clorhidric 18% si pulbere de piatra ponce
- frecare energica timp de 10 – 12 secunde a suprafetei dentare cu ajutorul unui
aplicator (initial manual), respectiv cu ajutorul unor cupe de cauciuc special
destinate acestui scop
- spalarea abundenta sub izolare si aspiratie
- aplicarea unui gel fluorurat
 se indeparteaza astfel 70-80 de microni din grosimea smaltului vestibular si se obtine
un aspect lucios, sticlos
- Dupa aceasta tehnica se aplica local fluor
Este bine sa nu ne apucam sa albim toti dd o data – mai intai o arcada apoi cealalta =>
trebuie sa avem un reper
C 10
Albirea dintilor devitali

♠ Exista mai multe posibilitati de tratament:

 decolorarea interna ambulatorie de tip “walking bleach”

 decolorarea simultana interna si externa

 aplicarea concomitenta cu oricare dintre cele 2 tehnici de cabinet a decolorarii la

domiciliu “home bleaching”

♠Albirea dintilor devitali → simultan intern si extern

 obturatie de canal etansa

 sigilarea orificiului de intrare a canalului radicular cu ciment ionomer de sticla

 decolorarea simultana interna si externa cu gel fotoactivat

♠Albirea dintilor devitali → decolorarea interna ambulatorie – “walking bleach”

 evitarea difuziunii materialului de obturatie

 aparitia rezorbtiei cervical externe, rezultand pierdere de tesut dur dentar – smalt
+ dentina, respectiv dentina + cement in zona cervicala vestibulara

 aplicare de ciment ionomer de sticla intre podeaua camerei pulpare si limita de

trecere a peretelui vestibular, sub forma de patura subtire

 discromia se manifesta frecvent in ⅛ cervicala a coroanei

 aplicarea materialului decolorant: amestec de perborat de sodiu si peroxid de

hidrogen (pana la consistent “nisipului ud”)

 maxim 3 sedinte de aplicare de perborat de sodium

♠Albirea dintilor devitali → decolorare interna si externa + “home bleaching”

 aplicarea gutierei cu gel decolorant dupa sedinta de cabinet

♠ Microabraziunea smaltului
 abordare de catre G.V. Black – la inceputul secolului XX

 metoda actuala – imaginata de T.P. Croll in 1884, cu scopul eliminarii petelor

albicioase determinate de fluoroza:

 izolare perfecta (diga)

 periaj profesional

 amestec acid clorhidric 18% si pulbere de piatra ponce

  frecare energica timp de 10 – 12 secunde a suprafetei dentare cu ajutorul
unui aplicator (initial manual), respectiv cu ajutorul unor cupe de cauciuc
special destinate acestui scop

 spalare abundenta sub izolare si aspiratie

 aplicarea unui gel fluorat

 se indeparteaza astfel 70 – 80 microni din grosimea smaltului vestibular si

se obtine un aspect lucios, sticlos

 Hiperplazia adamantina

o discromii preeruptive

 discromie tetraciclinica

 fluoroza → smalt “ciupit”/”mancat de molii”

o discromii posteruptive

1. hemoragii intrapulpare posttraumatice:

 prin liza eritrocitelor apar compusi de descompunere

(sulfati ferosi) → coloratie roz

2. necroza si gangrena pulpara

3. rezorbtia radiculara externa:

 unul din primele semne clinice → aparitia unei coloratii roz

la nivel coronar

4. rezorbtie radiculara interna:

 pata roz la nivel coronar

5. discromie determinata de inaintarea in varsta:

 prin formarea dentinei tertiare se pierde transluciditatea

coronara → coloratie galben-cafenie tot mai intensa

6. cauze iatrogene