METODE DE TRATAMENT IN

INFLAMATIA PULPARA
- se aleg in functie de factori si depind in principal de
gradul de extindere al inflamatiei pulpare
- datorita absentei unei posibilitati de stabilire preop a dg de
certitudine , decizia finala pt alegerea metodei de tratament
se ia dupa
 deschiderea CP
 examenul direct intrapulpar

- datele de obs directa a pulpei pot confirma / infirma dg

prezumptiv si metoda de tratament aleasa initial si in felul
acesta pot orienta catre o noua atitudine de tratament

- indiferent care va fi decizia finala , exista cateva metode de

tratament cu care se poate opera :
 coafajele
 pulpotomia (amputatia)
 pulpectomia (extirparea)

- cand procesul evolutiv nu poate fi stopat prin metodele

mentionate sau portiunea coronara ramasa nu permite
o refacere corespunzatoare a distructiei dentare ,
nu se mai indica terapia pulpara si se poate recurge la
extractie

1
 COAFAJELE PULPARE
- alegerea tipului de coafaj (indirect sau direct) tb sa se
faca dupa o analiza judicioasa a situatiei clinice
- datele din literatura reduc mult sfera indicatiilor coafajelor la
dd T cariati , fara a le exclude
- alegerea lor se face in functie de gradul de interesare
pulpara , greu de apreciat de altfel , dar adaptat la stadiul
fiziologic de evolutie a dT
(stadiu de dinte tanar-imatur / matur / stadiu de resorbtie)

- in cazul pulpei inflamate reversibil ,

fara simpt sub zgomotoasa in antecedente (absenta
durerii spontane) la un dT aflat in stadiul 1/2 de evolutie ,
ce prezinta un proces carios profund FARA
deschiderea CP = COAFAJ INDIRECT cu
pastrarea unei zone limitate de D alterata
- se cunoaste stratificarea in 3 straturi distincte in cazul
cariei active
- de la suprafata -> profunzime :
1. strat moale de D necrotica , puternic infectat
microbian si nedureros la stimuli (D infectata)
2. strat de consistenta ceva mai ferma , cu continut
mai redus de MO si dureros la stimuli (D
afectata)
3. strat de D dura sanatoasa , usor modificata de
culoare , cu continut mic microbian si dureroasa la
diferiti stimuli
2
- in coafajul indirect se indeparteaza stratul
de D infectata , eliminand astfel cantitatea cea mai
mare de MO
- prin aplicarea preparatelorbiostimulatoare ,
D afectata se poate RM si OB formeaza
D de reparatie , evitand astfel deschiderea CP

COAFAJUL DIRECT
- e indicat numai in cazul deschiderilor pur mecanice
in cursul pregatirii unei cavitati sau in urma unor
traumatisme coronare recente
- insa , in cazul traumatismelor , tb sa existe posibilitatea
de a acoperi etans si de durata materialul de coafaj
- NU e recomandat in cazul dd cu CP deschisa prin
proces carios

PULPOTOMIA
= "amputatie"
= metoda de tratam prin care se indeparteaza numai pulpa C
- fata de filetul R restant se adopta o atitudine terapeutica
diferentiata in raport cu tehnica de lucru utilizata
- in functie de modalitatea de obtinere a insensibilizarii
pulpare in vederea indepartarii pulpei C se descriu tehnici de
pulpotomie :
 vitale
 devitale
3
 PULPOTOMIA VITALA
- insensibilizarea pulpara e R si e realizata prin
anestezie
 locala
 loco-regionala
- dupa incetarea anesteziei , filetul R restant ramane
vital si e protejat cu un preparat medicamentos
care sa ii mentina in timp vitalitatea
- aceasta tehnica de lucru , pastrand filetul R vital , permite
mentinerea unui ritm de RR cat mai aproape de
cel fiziologic
+ in plus , are avantajul ca la ex pulpar direct NU
mascheaza tabloul clinic , in felul acesta permitand
stabilirea dg de certitudine al imbolnavirii si in consecinta
daca metoda de tratament a fost bn aleasa
- din aceste motive , tehnica vitala tb utilizata ori de cate
ori e posibil

PULPOTOMIA DEVITALA
- insensibilizarea pulpara = IR si se realiz prin
utilizarea unor preparate medicamentoase
- in aceasta tehnica , filetul R NU isi pastreaza
vitalitatea
- el se mentine mortificat + fixat cu ajutorul unor
preparate cu rol mumifiant
4
- insensibilizarea chimica pulpara NU mai permite
aprecierea starii pulpei
- din acest motiv si din consecintele ce decurg din el ,
mascarea unei cuprinderi totale a pulpei in procesul
patologic si , prin urmare , aparitia unor complicatii in timp
prin neschimbarea metodei de tratament alese initial ,
pulpotomia devitala are indicatii mai restranse
- principala indicatie = in cazul in care nu se
poate efectua anestezia :
 refuzul copilului
 CI de ordin general : baieti cu hemofilie pt evitarea
manevrelor sangerande

INDICATII
PULPOTOMIA e indicata in :
1. inflamatia pulpara C
2. deshiderea CP in timpul
indepartarii D alterate dintr-un proces
carios profund , cu multa D alterata , dintele
fiind vital
3. esecul metodelor de conservare in
totalitate a vitalitatii pulpare (esecul coafajelor)

5
Inflamatia pulpara coronara se apreciaza
dupa urm criterii :

1. dinte asimptomatic in antecedente

2. in prezent simptsubiectiva stearsa , cu
durere numai provocata
3. ex clinic obiectiv NU evidentiaza
semne ale extinderii procesului inflamator :
 mobilitate exagerata
 durere la percutie in ax
 modificare de culoare a mucoasei gg din
vecinatate in special vestibular , cu prezenta unui
eventual mic abces gg / nodul / fistula

4. ex Rx NU indica semne ale unei

suferinte pulpare in antecedente
(resorbtii interne R , denticuli) si nici interesarea
spatiului periodontal la diferite nivele , in
special interR in cazul M

5. ex pulpar direct NU evidentiaza

sangerarea excesiva a filetelor R dupa
indepartarea pulpei C (sangerarea ar trebui sa se opreasca
dupa 2-3 min de la instituirea hemostazei)

6
 PULPOTOMIA VITALA
Tehnica :
- in general tehnica = similara cu cea de la dd P , parcurgand
aceiasi timpi operatori :
1. anestezie (de obicei plexala) - se recomanda
utilizarea anestezicelor FARA vasoC pt a nu masca
tabloul imbolnavirii pulpare
2. indepartarea PARTIALA a D alterate
3. spalarea cavitatii C cu apa de la unitul dentar
4. crearea campului operator prin izolarea +
stergerea dintelui si vecinilor cu alcool iodat
- ideala ar fi izolarea cu diga , ori de cate ori e posibil
- AAPD recomanda ca orice terapie pulpara sa se
efectueze folosind diga
5. indepartarea in TOTALITATE a D
alterate
6. indepartarea in totalitate a tavanului
CP cu instrumentar rotativ la turatie conventionala
cu freze cilindrice + sferice corespunzatoare
- e bn ca deschiderea CP sa fie facuta mai larg prin
indepartarea zonelor de S nesustinute

7
7. controlul indepartarii tavanului pulpar
, prin palpare cu sonda dinspre podeaua CP spre
tavan pe toti peretii
- zonele de tavan neindepartate adapostesc
resturi pulpare , sursa de
o sangerare
o ingreunare a tehnicii de lucru
8. examinarea pulpei C :
 culoare
 consistenta la palpare
 aspectul ei in general
9. excizia + exereza pulpei C cu
 linguri Black ascutite corespunzatoare
 instrumentar rotativ (freze sferice mari)
 sau uneori cu excavatorul
- este f. imp modul in care se indeparteaza pulpa C
- sectiunea tb sa fie transanta , nu anfractuoasa
- plaga cea mai curata , favorabila
vindecarii , se obtine prin indepartarea cu freze
diamantate actionate la turatie inalta , cu conditia ca
racirea sa se faca cu apa STERILA
10. spalarea cavitatii coronare de resturile de D
11. verificarea dg prin examinarea aspectului
sangerarii din pulpa R :
 culoarea sangerarii
 debitul
 daca e profuza sau nu
 elemente ce pot orienta asupra interesarii pulpare

8
  strict C sau si R
12. hemostaza realizata cu solutii nenocive si care sa
nu mascheze aspectul sangerarii
(nu se folosesc solutii anestezice cu vasoC)
- ca mod de lucru se aplica pe orificiul de intrare al
CR , cu presiune blanda bulete sterile usor
umectate in solutia hemostatica
- nu se recomanda exercitarea presiunii numai cu
bulete neumezite , uscate , deoarece se poate
mobiliza cheagul format
- in cazul unei pulpe cu inflamatie cronica minima
sangerarea tb sa se opreasca dupa 3-5 min de
hemostaza
- daca hemoragia continua , se verifica daca a fost
indepartata toata pulpa C
- atunci cand
 se obs un exudat purulent
 se obs o pulpa fibroasa
 hemoragia nu poate fi controlata
se recurge la pulpectomie
13.aplicarea peste bontul R a unui
pansament medicamentros ca de altfel si pe
podeaua CP :
 hidroxid de  sulfat feric
calciu  MTH
 eugenat de zinc  preparate de
 formocrezol colagen
 glutaraldehida  os liofilizat
9
 14. aplicarea peste pansamentul medicamentos a
obturatiei de baza si a celei definitive sau
numai a unei bune obturatii provizorii si
urmarirea dintelui in timp

PULPOTOMIA CU HIDROXID DE CALCIU

Dupa realizarea hemostazei :
 se aplica un strat de 1 mm grosime de Ca(OH)2
peste fiecare orificiu al CR
 hidroxidul de calciu se preseaza usor cu o buleta de vata si
se verifica daca nu se produce sangerare din filetele R
- interpunerea unui cheag sanguin intre plaga pulpara si preparatul
de coafaj va impiedica vindecarea
 se acopera intreaga zona a furcatiei cu un preparat de
Ca(OH)2 de cca 1 mm grosime
 se acopera zona orificiilor R , apoi a furcatiei , cu mici
cantitati de eugenat de Zn cu priza lenta
- aceasta tehnica asigura o buna inchidere si
evita aparitia spatiilor goale , pt a impiedica sangerarea
ulterioara
 supraiacent se realizeaza obturatia definitiva sau
obturatia provizorie

10
 PULPOTOMIA CU FORMOCREZOL
- se descriu 2 tehnici :
 tehnica intr-o singura sedinta de lucru
 tehnica in 2 sedinte (a 2 a sedinta dupa 7 zile)

- dupa realizarea hemostazei , peste orificiile CR se aplica

bulete sterile umezite (NU saturate) cu formocrezol
in dilutie de 20 % (formocrezol Buckley)

- pt ca formocrezolul sa vina in contact intim cu tesutul

pulpar se aplica o buleta uscata peste cea umectata in
formocrezol

- dupa 5 min de contact cu formocrezolul bonturile

pulpare apar brun-negricioase
- daca exista inca sangerare , se controleaza daca exista tesut
pulpar restant si se reaplica o buleta cu formocrezol pt
2-3 min

- daca hemoragia nu poate fi controlata

11
se aplica o buleta cu formocrezol
mai diluat ce se lasa
sub obturatie provizorie timp de 7 zile

KOPEL recomanda pulpotomia in 2 sedinte si in cazul in

care exista COLECTIE PURULENTA in CP dar nu si la
locul unde s-a realizat amputatia , precum si in cazul
 existentei unei usoare MODIFICARI OSOASE in
zona INTER R
 existentei a unei INGROSARI a ligamentului
periodontal
 durere in antecedente fara alte contraindicatii

- si intr-o tehnica si in cealalta , dupa fixarea suprafetei

de sectiune R cu formocrezol
se acopera podeaua CP cu eugenat de zn sau cu o
pasta formata din ZnO si parti egale de eugenol si
formocrezol ( = pansament antiseptic - Mitchell 1992)

- deasupra se pune obturatia de baza si

se reface distructia coronara

- avand in vedere ca pt pacientul copil sedintele lungi de

tratament sunt greu de acceptat , chiar daca nu implica manevre
dureroase , se poate temporiza refacerea definitiva a
morfologiei coronare cu inca o sedinta , prin aplicarea peste
pasta de mai sus a unei obturatii provizorii de eugenat de Zn
12
- intr-o sedinta ulterioara se
va lasa baza din eugenat si
se va aplica obturatia coronara de durata

13
 PULPOTOMIA CU SULFAT FERIC
- dupa hemostaza , peste plaga pulpara (peste orificiile CR) se
aplica , pt 10-15
sec , o buleta umectata in solutie de
sulfat feric 15.5 %
- se spala plaga sub izolare , apoi se usuca
- pe podeua CP se aplica un strat de eugenat de Zn peste
care se pune eugenat de Zn cu priza rapida
- se reface distructia coronara

MATERIALE PT ACOPERIREA
PLAGII PULPARE

14
- multitudinea de preparate recomandate pt acoperirea filetelor
R restante in vederea protejarii lor si pt a le mentine vitalitatea
subliniaza faptul ca niciunul nu indeplineste toate
conditiile necesare
- materialul ideal pt acoperirea pulpei R tb sa
 fie netoxic pt pulpa si structurile inconjuratoare ,
 sa aiba actiune antimicrobiana si potential
antiinflamator pt a controla starea de inflamatie
pulpara existenta , precum si pe cea indusa de tehnica
chirurgicala de lucru
 sa nu interfereze procesul fiziologic al RR

- desi se recunoaste utilitatea unui agent antiinflamator

pt acoperirea pulpara , introducerea lui efectiva in practica endo
e impiedicata de faptul ca agentii antiinflamatori disponibili in
prezent nu sunt f. eficienti si sunt prea toxici pt
uzul stoma

- materialele utilizate in pulpotomia vitala nu satisfac pe

deplin scopul pt care se folosesc datorita
efectelor lor 2 , locale sau la distanta

- cel
mai folosit material a fost
FORMOCREZOLUL , in special in forma lui
diluata dar efectele lui nedorite au impus gasirea unor
inlocuitori
- dintre inlocuitorii propusi se pot enumera :

15
  glutaraldehida
 unele materiale biologice precum
osul liofilizat , solutiile de colagen imbogatite
(acestea au fost propuse considerandu-se ca vor favoriza
vindecarea fiziologica a plagii pulpare)
 sulfatul feric
 MTA (Mineral Trioxide Agregate)

- analizand gradul de utilizare al

 formocrezolului diluat
 glutaraldehidei 2%
 sulfatului feric
Zepeda Porras 1997 ajunge la concluzia ca majoritatea
insitutiilor de invatamant si a practicienilor privati folosesc
aceste materiale in ordinea urmatoare :
1.formocrezolul diluat 50%
2.glutaraldehida 2%
3.sulfat feric

- in ultimii ani s-au facut multe cercetari privind utilizarea

formocrezolului , sulfatului feric si MTA ca
materiale pt acoperirea plagii pulpare dupa
pulpotomia vitala
16
- in sinteza s-a ajuns la urmatoarele concluzii :

1. atat formocrezolul cat si sulfatul feric conduc la

succes clinic in pulpotomia vitala efectuata pe pulpe
inflamate ale M de "baboon" (specie de maimuta)
- dpdv histo , ambele produc
 NECROZA pulpara
 ABCESE periapicale

2. atat formocrezolul cat si sulfatul feric sunt

urmate de rezultate clinice + rx bune , cu o
rata inalta de pastrare a dd pe arcada
- desi ambele materiale pot induce resorbtii
interne , depistate Rx , acestea NU interfera in
multe cazuri cu durata de viata a dintelui

3. MTA da rezultate mai bune in comparatie cu

formocrezolul , deoarece el nu produce
resorbtii interne

4. formocrezolul ramane medicamentul cel mai

utilizat in pulpotomia vitala la M T
- datorita efectului sau de fixare a tesutului
pulpar , se recomanda atunci cand sunt dubii asupra
starii de sanatate a pulpei R

17
 - cand , in urma unui dg atent se stabileste ca nu exista
inflamatie in pulpa R se poate folosi sulfatul feric
care NU are efect de fixare

FORMOCREZOLUL
Buckley a introdus formocrezolul in terapia endo , formula
propusa continand parti egale de :
 formalina
 tricrezol

iar Sweet l-a recomandat pt tratamentul endo al M T

- solutia de formocrezol e alc din :

 19 % formaldehida
 35 % crezol
 glicerina ca vehicul

- mai recent se foloseste o dilutie de 1/5 din aceasta

solutie , urmata de aplicarea
pe podeaua CP a unei
paste pregatita din eugenol + formocrezol in
parti egale si pulbere de oxid de zn

- scopul e de
 a fixa si dezinfecta partea C a filetului R
18
  a conserva vitalitatea portiunii apicale a
pulpei R

- totusi , in legatura cu incorporarea formocrezolului in

pasta de eugenat de Zn , s-a aratat ca aceasta nu e
necesara deoarece NU apar diferente
apreciabile

- ca mecanism de actiune , prin aplicarea unei bulete

de vata saturata cu formocrezol timp de cateva minute in
contact cu pulpa , crezolul produce NECROZA pe
o zona mai limitata iar
formaldehida realizeaza FIXAREA pe o arie
mai extinsa
- dupa expunerea la formocrezol timp de 7-14 zile , in
tesutul pulpar devin evidente 3 zone distincte :
1. o zona de fixare , larga , acidofila , in
portiunea C a pulpei R
2. o zona atrofica , larga , colorata slab in
regiunea mijlocie a pulpei R
3. o zona larga , cu celule inflamatorii ce
difuzeaza rapid adanc in tesutul pulpar normal
subiacent , fara tendinta de delimitare prin tesut fibros sau
bariera calcica

- dupa o perioada de 60 de zile pana la 1 an ,

19
zona de fixare progreseaza spre apex ,
pana cand intreaga pulpa e complet fixata

- unele studii au aratat ca efectul formocrezolului asupra

tesutului pulpar depinde de durata contactului cu acesta

- rezultate histo , in ciuda succeselor clinice , sustin ideea

ca pulpotomia cu formocrezol NU poate fi considerata o
cale de vindecare si ca ar trebui privita doar ca o
metoda de mentinere a ddT pe arcada pt
o perioada mai lunga dar totusi limitata

- in 1986 Van Amerongen si co au publicat rezultatele unui

studiu privind influenta pulpotomiei cu formocrezol
asupra duratei vietii M T

- concluzia a fost ca pulpotomia cu formocrezol NU

modifica in nici un fel perioada de mentinere pe
arcada a M T , indiferent daca ea se efectueaza pe tesut
pulpar vital sau mortificat
(ca metoda de compromis in tratamentul gangrenei pulpare)

- rezultatele cercetarilor pe animale de experienta , precum si

studii de laborator , au aratat ca formocrezolul are
efect toxic local + general
- de asemenea , are
capacitate carcinogena + mutagena
20
- extrapolarea la om a acestor rezultate a generat ingrijorare , de
aceea s-au cautat alternative pt inlocuirea formocrezolului

- dar , inainte de a-l inlocui , substitutele tb sa demonstreze

clinic + histo ca sunt la fel sau chiar mai bune

- de asemenea , tb sa fie la fel de sigure si sa demonstreze

aceasta in timp

HIDROXIDUL DE CALCIU
- se foloseste in mod curent in pulpotomia dd P in timp ce la
dd T are o utilitate limitata iar rata de succes NU e
asa de mare ca dupa pulpotomia cu formocrezol

- Ketley + Godman trecand in revista rezultatele unor

pulpotomii in care s-a utilizat hidroxidul de calciu ,

arata ca dupa o perioada de 18 luni rata succesului

 histo e de 50%
 Rx de 64%
- in schimb , in cazul utilizarii formocrezolului ,
rezultatele sunt de
 histo = 92%
 Rx = 93%
21
- studii interprinse de Magnusson , folosind hidrox de
Ca au evidenitat rata ale succesului de
 12% (histo)
 33% (Rx)

- Schroder a utilizat o tehnica mai blanda de

pulpotomie , urmata de acoperirea pulpei cu hidrox de Ca
- totusi , dupa 2 ani de urmarire , rezultatele au fost
favorabile doar in 59% din cazuri

- esecul in tratamentul cu hidrox de Ca e atribuit cel mai

frecvent RESORBTIEI INTERNE datorata
inflamatiei CRONICE

- hidrox de Ca nu are capacitate de vindecare pe

tesut pulpar inflamat cronic
- aceasta inflamatie poate fi prezenta inaintea
instituirii tratamentului , sau poate fi produsa prin
traumatizare in timpul tratamentului
- de asemenea , poate fi rezultatul impiedicarii contactului
direct intre hidrox de Ca si pulpa prin interpunerea unui
cheag sanguin la nivelul locului de amputare , cheag ce
impiedica vindecarea
- aceste probleme ar putea fi inlaturate si ar putea fi obtinute
rezultate mult mai favorabile daca s-ar controla parametrii
variabili ai tratamentului , de ex
22
  tehnica amputarii propriu-zise
 metodele utilizate pt oprirea sangerarii
 tipul de hidrox de ca folosit
 materialele folosite pt obturarea cav si pt restaurarea
finala
parametrii ce pot influenta rata succesului

- pt imbunatatirea rezultatelor pulpotomiei cu hidrox de Ca ,

Sasaki si co 2002 recomanda aplicarea
electrocoagularii , timp de 1 secunda , pe fiecare filet
radicular , in situatiile in care sangerarea pulpara nu poate fi
oprita prin presare usoara cu bulete de vata sterile , umectate in
ser fiziologic
- prin aceasta tehnica se controleaza sangerarea plagii
pulpare si se formeaza un cheag minim

EUGENATUL DE ZINC
- eugenatul de zinc s-a utilizat pt acoperirea plagii pulpare
in pulpotomia vitala a ddT , datorita rezultatelor clinice si Rx
raportate
- totusi , unele cercetari au aratat ca dpdv histo , folosirea
eugenatului induce
 inflamatie CRONICA
 resorbtie INTERNA
 necroza pulpara

23
- din aceste motive s-au restrans indicatiile utilizarii
eugenatului de Zn in terapia pulpara a ddT , el fiind indicat
in cazul pulpectomiei

GLUTARALDEHIDA
= folosita ca fixator in microscopia electronica si chimia
citologica si in sterilizarea echipamentelor si
instrumentelor chiru
- s-a crezut ca glutaraldehida are proprietatile fixatoare ale
formocrezolului , fiind insa mai putin toxica datorita
 greutatii sale moleculare mai mari
 a celor 2 grupari aldehidice active ce ii limiteaza
penetrarea tisulara si reduce extinderea raspunsului
inflamator
- aceasta ipoteza a fost investigata initial in vitro si apoi pe
animalele de laborator , atat in cazul pulpei normale cat si
a celei inflamate
- demonstrandu-i-se eficacitate , au urmat ulterior incercarile
clinice la om

- Kopel si co , intr-un studiu in vivo pe M T umani ,

au folosit glutaraldehida 2% aplicata pt 5 min dupa
amputarea pulpei coronare , urmata de inchiderea cu oxid
de Zn-eugenol , in care s-a incorporat o pictura de
glutaraldehida , tehnica fiind similara cu cea folosita la
pulpotomia cu formocrezol

24
- obs clinice si histo i-au determinat pe autori sa sugereze ca
"glutaraldehidae acceptata biologic mai
bine decat formocrezolul la ddT"

- intr-ul alt studiu , utilizand pt 1-3 min

glutaraldehida 2% netamponata , Garcia-Godoy
a obtinut o rata de 96.4% succes dupa 18 luni si
98% succes dupa 42 de luni

- o rata a succesului cu putin mai mica a fost obtinuta de

Fuks si co folosind timp de 5 min glutaraldehida 2%
tamponata
- dupa 6 si 12
luni procentul de succes era 94% respectiv
90% iar dupa 25 de luni a scazut la 82%
- esecul s-a datorat resorbtiei INTERNE si a condus al concluzia
ca , la fel ca si formocrezolul , glutaraldehida NU stimuleaza
vindecarea pulpara
- rezultatele oarecum similare au fost obtinute de Hicks si co in
1986 folosind aceasi tehnica de lucru
- ei au raportat un succes clinic de 94.3% dupa 6 L de la
pulpotomie si de 90.4% dupa un an
- de asemenea , au semnalat
 la 7.5% din cazuri aparitia resorbtiei interne
 la 9.4% din cazuri obliterarea CR
- rezultatele studiilor mentionate conduc la concluzia ca , la fel ca si
formocrezolul , glutaraldehida NU stimuleaza vindecarea
pulpara
25
- totusi , glutaraldehida e considerata in continuare un inlocuitor
potrivit al formocrezolului , deoarece
 e mai putin toxica
 are proprietati fixatoare necesare

Avantaje glutaraldehida fata de formocrezol :

1. initial e mai activa dpdv chimic
2. formeaza rapid legaturi , difuzarea fiind mai limitata
3. nu e atat de volatila
4. determina mai putin leziuni apicale + necroza
5. nu stimuleaza aparitia tesutului de granulatie periapical
6. determina mai putina calcifiere pulpara

Daca rezultatele clinice obtinute cu glutaraldehida sunt similare cu cele

obtinute cu formocrezol , rezultatele studiilor de laborator NU arata
avantaje remarcabile
- din acest motiv studiile ultimilor ani acorda atentie mai mare altor
preparate

SULFATUL FERIC
= agent hemostatic
- ca mecanism de actiune , el produce o
AGLUTINARE a PROTEINELOR sangvine
rezultata din reactia sangelui atat cu ionii de fier cat si
cu cei de sulfat
- in felul acesta se formeaza o mb ce sigileaza mecanic
vasele sangvine sectionate producand hemostaza
- controlul hemoragiei pulpare cu sulfat feric poate preveni
problemele generate de formarea cheagului
sangvin , reducand posibilitatea de aparitie a
26
  inflamatiei
 resorbtiei interne a tesutului pulpar restant
- distributia sistemica a sulfatului feric nu e cunoscuta
deoarece cheagul impiedica distributia

TRIOXIDUL MINERAL AGREGAT - MTA

= folosit in endo pt trat diferitelor tipuri de perforatii R :
 laterale
 ale furcatiei

- unul din produsele comerciale recomandate e Proroot MTA

(Dentsply , Paris)

Proroot MTA e un ciment format din :

 silicat tricalcic
 silicat dicalcic
 aluminat tricalcic
 sulfat de calciu
 oxid de bismut
 aluminoferit tetracalcic

- el se prezinta sub forma de pulbere ce se combina cu apa

- ca proprietati
 pH-ul = 12.5
27
  rezistenta la compresiune = 70Mpa
- ca mecanism de actiune , stimuleaza CITOKINELE
din celulele
osoase ,
favorizand formarea tesuturilor dure
- el induce vindecarea pulpei si
formarea unei punti de dentina pe pulpa expusa

- intr-un studiu comparativ intre pulpotomii la care s-au folosit

MTA si formocrezol , Eidelman si co au obs
 5 esecuri la dd cu formocrezol
 1 la dd cu MTA
prin esec intelegand aparitia resorbtiei interne

- perioada de urmarire a fost de la 4 la 29 de luni

- obliterarea canalului s-a produs la
 14% dintre dd cu formocrezol
 32% dintre cei cu MTA

- ocazional , sub MTA s-a obs o punte mica de D

- rezultatele studiului au condus la concluzia ca MTA poate

inlocui cu succes formorezolul la dd T cu pulpotomie

- rezultate favorabile au raportat anterior si Rocha si co

28
- desi rezultatele sunt f. bune , neinregistrandu-se resorbtii
interne ca in cazul folosirii formocrezolului sau sulfatului feric ,

Fuks considera ca MTA e aproape prohibit pt

folosirea in practica pedo deoarece e f scump , iar materialul
ce ramane dupa deschiderea ambalajului nu mai poate fi utilizat

- din acest motiv , autoarea afirma ca sulfatul feric

poate fi considerat ca o solutie valida si necostisitoare
pt pulpotomia la ddT

VARIANTE DE TEHNICI DE LUCRU

- metode clasice de tratament utilizate in tratamentul pulpei
temporare inflamate sunt pulpotomia si pulpectomia, fiecare
dintre ele avand indicatii precise de utilizare , avantaje si
dezavantaje

- in privinta pulpotomiei , ca variante de lucru s-au propus

tehnici mai conservatoare precum
 pulpotomia partiala
 tehnica lui Barreiro

29
 PULPOTOMIA PARTIALA
- numita si chiuretaj
pulpar , a fost propusa si folosita cu
succes de Cwek in tratamentul fracturilor
coronare penetrante la
ddP cu radacina incomplet formata
- metoda e indicata in situatiile
 in care plaga pulpara e proaspata
 cand la locul deschiderii se obs modif
proliferative indiferent de
o dimensiunea leziunii
o intervalul dintre producerea traumatismului
o momentul aplicarii tratamentului
o gradul de maturitate R

- in conditiile stabilirii corecte a indicatiei de tratam si folosind

o tehnica de lucru riguroasa se obtin succese in prop de
94-96%

- in esenta , pulpotomia partiala consta in excizia unei

parti superficiale din pulpa C
- de regula se indeparteaza 1-2 mm din tesutul pulpar din
vecinatatea deschiderii CP si se asigura
protectia zonei respective cu hidroxid de Ca
acoperit etans cu material de obturatie

30
Ca avantaje ale pulpotomiei partiale fata de cea totala :
1. pastrarea unei portiuni din pulpa C a carei bogatie
celulara ofera posibilitati mai bune de reparatie
2. mentinerea capacitatii de apozitie fiziologica
dentinara in zona cervicala , ceea ce ofera
rezistenta peretilor dentinari
3. mentinerea culorii si transparentei naturale a
dintelui
4. posibilitatea efectuarii testelor de vitalitate
5. nu necesita tratament endo ulterior
Autorii scandinavi recomanda pulpotomia partiala si in
cazul dentitiei T in 2 situatii :
1. in deschiderea accidentala a CP , pulpa fiind
sanatoasa
2. in deschiderea CP prin proces carios si
existenta unei pulpite cronice partiale

- in prima situatie , daca deschiderea

mecanica =
minima , in mod normal se recomanda coafajul direct

31
- dacala nivelul deschiderii s-a produs insa o
contaminare cu material infectios sau daca se obs o
sangerare intrapulpara , atunci se recomanda
pulpotomia partiala

- in situatia a 2 a , pulpotomia partiala e tratamentul

de electie , obtinandu-se rezultate mai bune decat daca s-ar
efectua pulpotomia clasica
- ca motive se invoca faptul ca in pulpita cronica partiala
inflamatia cronica e limitata numai in zona din
vecinatatea deschiderii

- in plus , datorita sectionarii unui nr mai mic de vase ,

sangerarea poate fi controlata mai usor si se reduce
posibilitatea formarii cheagului sangvin extrapulpar

Tehnica de lucru - pulpotomie partiala :

1.anestezie
2.izolare f buna (preferabil cu diga)
3.indepartarea D alterate
4.indepartarea unei portiuni de 1-2 mm
din pulpa C din dreptul orificiului de
deschidere al CP
32
 - manopera se efectueaza cu un diamant de forma sferica
actionat cu viteza inalta , sub racire ampla cu ser
fiziologic steril
- dimensiunea frezei tb sa fie suficient de mare pt a
actiona concomitent asupra
 tesutului dur
 pulpei C
- lucrand in aceste conditii se obtine o taiere neteda
in conditiile unei traumatizari minime a plagii pulpare

5.hemostaza
- plaga pulpara se spala bland cu ser fiziologic steril
apoi se usuca prin atingere usoara cu o buleta de vata
sterila
- dupa o sectionare neta , tesutul pulpar sanatos va
sangera moderat
- daca sectiunea nu e neteda , sangerarea se poate
prelungi
- pt hemostaza se foloseste o solutie suprasaturata de
Ca(OH)2 , ionii de calciu imbunatatind coagularea
- tb sa se evite utilizarea altor hemostatice deoarece ele fie
deterioreaza tesutul fie induc sangerare ulterioara
- daca sangerarea persista tb sa se considere ca tesutul
pulpar e inflamat cronic
- in aceasta situatie fie se indeparteaza o portiune
mai mare de tesut pulpar fie se reconsidera atitudinea
terapeutica

6.aplicarea preparatului medicamentos

peste plaga pulpara
33
 - se poate folosi suspesnsie
de Ca(OH)2 pur sau
ciment glass ionomer foto de tip Vitrebond

7. realizarea obturatiei de baza prin aplicarea unui

strat de eugenat de Zn cu priza lenta pt a
impiedica presiunea asupra plagii pulpare in cazul
folosirii Ca(OH)2 ca material de coafaj

8.refacerea distructiei coronare

TEHNICA LUI BARREIRO

- in 1998 Barreiro propune o tehnica conservativa de
pulpotomie ce pastreaza intact tavanul CP , in
masura in care e posibil pulpa C fiind indepartata
prin peretele aproximal

34
- acest mod de abordare pare a fi posibil deoarece cele mai
multe dintre procesele carioase de pe M T sunt
localizate pe fetele aproximale
- resturile de pulpa C ce nu pot fi indepartate cu
frezele sferice sau cu ajutorul excavatorului vor fi fixate
ulterior cu formocrezol
- in CP se aplica un amestec de eugenat de Zn +
formocrezol , iar ca baza se foloseste cimentul oxifosfat
- refacerea distructiei coronare se realizeaza cu rasini
compozite
- folosirea acestei tenici cu sacrificiu redus de structura dura
dentara reduce riscul de fractura

TEHNICI HEMOSTATICE

NEFARMACOLOGICE
- in ideea gasirii unor metode mai bune de protejare a
filetelor R restante dupa pulpotomia vitala si fara efecte 2
s-au propus asa numitele tehnici hemostatice NEfarmacologice
35
- in 1993 Mack si Dean trec in revista cercetarile privind
utilizarea ELECTROCHIRURGIEI in
terapia pulpara si subliniaza urmatoarele aspecte :

- in 1957 Laws descrie folosirea electrocoagularii pe pulpele

dd P iar in 1975 Yakus-HIJI sugereaza ca pulpotomia
prin electrochirurgie poate fi valoroasa in special daca
"electrotomul" utilizeaza curent
 de iesire slab
 cu durata scurta
- in 1982 Anderman descrie pulpotomia prin
electrochirurgie la dd T sustinand ca e o metoda eficienta
datorita usurintei de executie si timpului consumat precum
si pt ca e si relativ lipsita de complicatii post-op
- in 1983 Ruemping si co , comparand raspunsul tisular
obtinut dupa pulpotomii efectuate la primate cu ajutorul
electrochirurgiei sau cu formocrezol , constata ca el e la fel de
favorabil indiferent de tehnica pulpotomiei
- in 1987 Schulman si co arata in schimb , ca tehnica
electrochirurgicala produce RR patologica si
patologie periapicala si/sau a furcatiei
- e posibil ca rezultatele contradictorii raportate sa fie generate
de tehnicile diferite de lucru

- in primul rand pulpa a fost amputata mecanic si au fost

tratate electrochirurgical numai bonturile pulpare iar
in al 2 studiu intreaga pulpa C a fost indepartata pe
cale electrochirurgicala , producerea excesiva de
caldura si electricitate putand sa genereze rezultate
nefavorabile
- dupa pulpotomia efectuata pe cale electrochirurgicala la
36
C umani necariati , rezultatele clinice si Rx evidentiaza
un rasp pulpar variabil justificat aparent de gradul
normal al RR apicale

- studii efectuate pe dd T ai maimutelor au aratat ca in urma

pulpotomiei cu formocrezol cat si a celei realizate pe cale
electrochirurgicala se obtin
rezultate histo comparabile

- desi rezultatele nu au aratat superioritatea tehnicii

electrochirurgicale fata de cea cu formocrezol ,
principalele avantaje ale electrochirurgiei
constau in faptul ca
 se poate efectua repede
 nu implica agenti farmacoterapeutici care sa
produca efecte nedorite local + general

- Mack si Dean in 1993 fac un studiu retrospectiv privind

rezultatele clinice + Rx ale pulpotomiei efectuate pe cale
electrochirurgicala si le compara cu cele obtinute dupa
pulpotomii cu formocrezol
- rezultatele evidentiaza o proportie de 99.4% succese
clinice si Rx , succese semnificativ mai mari decat in
cazul pulpotomiei cu formocrezol

- ca modalitate de lucru , acesti autori recomanda:

1. anestezie locala profunda
2. izolarea hemiarcadei cu diga
37
3. reducerea ocluzala a inaltimii coroanei cu o freza
actionata de turbina
4. indepartarea D alterate cu o freza sferica mare (nr
6 ) actionata cu viteza mica
5. indepartarea tavanului CP cu freza actionata la
turatie inalta
6. amputarea pulpei C cu instrumente de mana si/sau
freza sferica cu diametru mare actionata cu turatie joasa
7. hemostaza temporara prin aplicare de bulete
sterile de vata cu diametru mare
8. indepartarea rapida a buletelor si aplicarea
imediata a electrodului dentar de electrofulguratie
al aparatului de electrochirurgie (Hyfrecator 705A in
cazul cercetarii de mai sus)
- electrodul se aplica usor
deasupra tesutului
(1-2 mm) si arcul electric se formeaza deasupra
primului orificiu de canal R , timp de 1 sec , dupa
care urmeaza o perioada de racire de 5 sec
- degajarea de caldura + transferul electric
se reduc astfel la max prin mentinerea electrodului la
distanta de filetele pulpare si de structurile dentare ,
permitand totusi formarea arcului electric
- acest procedeu a fost in general repetat de max 3
ori pt fiecare dintre orificiile CR
- s-a facut cate o aplicare de 1 sec la nivelul
fiecarui orificiu , dupa care s-a repetat manevra ,
pt a evita supraincalzirea intr-o zona a dintelui

38
 - dupa fiecare aplicare , peste orificiul urmator se
aplica o buleta sterila mare pt a absorbi sangele sau
eventualele secretii inainte de urmatoarea
aplicare
- in final , la nivelul orificiilor , filetele pulpare apar
 uscate
 de culoare neagra

- peste ele se aplica direct eugenat de Zn de

consistenta chitoasa (de ex IRM) cu care se umple si
restul cavitatii

- se slefuiesc apoi fetele proximale si dintele se

deretentivizeaza cu ajutorul unei freze de turbina dupa
care se aplica o coroana de invelis din otel inoxidabil

PULPOTOMIA CU LASER
PULPOTOMIA CU LASER CU ARGON
Wilkerson si co 1996 au studiat efectul pulpotomiei efectuate
cu Laser cu argon asupra tesutului pulpar restant
- s-au studiat comparativ efectele a
2 densitati energetice diferite :
39
  1 W , 2'' (24.80 J/cm2)
 2 W , 2'' (49.74 J/cm2)

- dpdv clinic , rx si histo , dupa 7 si 60 de zile nu s-au obs

diferente semnificative intre cele 2 densitati electrice

- cu exceptia dd care au suferit o contaminare

bacteriana prin pierderea obturatiilor ,
toti ceilalti dd si-au pastrat
 vitalitatea
 capacitatea de vindecare pulpara

- aceste constatari duc la concluzia ca folosirea Laserului

cu argon la parametri descrisi nu pare a fi in detrimentul
tesuturilor pulpare

PULPOTOMIA CU LASER ND:YAG

- Laserul Nd:YAG e cel mai important laser cu
corp solid
- el e indicat pr utilizarea in mod implus dar si pt
modul continuu
40
- cristalul gazda e format din
Ytrium - Oxid de aluminiu - Granat
si e impurificat cu 0.5- 3.5 (procente de masa)
ion Neodyn (Nd)

- pulpotomia cu laser reprezinta o tehnica hemostatica

non-farmacologica
- prophemostatice ale radiatiei laser se datoreaza
micsorarii cantitatii de colagen
- fotocoagularea necesita o expunere scurta la
temperatura inalta , iar efectele sunt imediate si
vizibile
- datorita continutului proteic crescut al
colagenului , prin expunerea la o temp mai mare de
60 gr C , proteinele incep un proces de denaturare
cu deformarea structurii si
modificarea lanturilor proteice

- peretii vasculari au un continut crescut de colagen

- sub actiunea laserului , prin cresterea temp ,
scade cantitatea de colagen ,
lumenul vascular se micsoreaza
pana la obliterarea totala

41
- utilizat in trat endo , Laserul Nd:Yag are un efect
BACTERICID
- Liu 1999 a utilizat Laser Nd:Yag in pulpotomii pe
23 de ddT
- dupa indepartarea pulpei C cu un excavator ascutit steril ,
pt hemostaza
completa in orificiul CR a fost introdus
Laser Nd:Yag cu urmatoarele caract :
2W , 20Hz , 100 mJ
- peste plaga C s-a aplicat IRM si refacerea C s-a facut fie cu
material compozit , fie cu coroana de otel
inoxidabil
- dd au fost urmariti pe o perioada de 12-27 luni prin
controale periodice , o data la 3 luni
- dpdv clinic , la toti dd tratam a reprez un succes
- numai la 1 dinte , dupa 6L s-a obs o RR interna
- in schimb , la aprox jumatate din dd tratati s-au constatat
calcificari intraR

PULPOTOMIA DEVITALA
- insensibilizarea pulpara prin tehnicile devitale ofera
avantajul ca e mai acceptata de copil (se evita anestezia) iar
sedintele de lucru sunt mai scurte (DAR mai multe)

42
PREPARATE PT DEVITALIZARE
- materialele utilizate pt insensibilizare sunt :
 arsenicul
 inlocuitoare de arsenic

ARSENICUL
- se foloseste la ddT sub forma de fibre / pasta / granule
, in nici un caz pulbere a carei actiune nu poate fi controlata
- folosirea arsenicului are ca avantaje o actiune
prompta
+ sigura , iar campul operator NU mai sangereaza
- dezavantajul principal = poate difuza dincolo de apex
- de aceea se foloseste jumatate din doza pt adult

INLOCUITOARELE DE ARSENIC
= preparate in special pe baza de paraformaldehida
- intre preparatele tipizate existente se numara :
 Novatrix
 Toxavit
 Caustinerf fara arsenic
- aceste preparate au actiune lenta in timp
(7-10-15 zile , in functie de compozitie)
- ele NU difuzeaza prin D , necesitand o deschidere
cat mai MARE a CP
- dupa indepartare pot lasa sensibilitate + sangerare

43
- aplicarea lor e uneori dureroasa , in special daca
preparatul = mai vechi , de aceea se asociaza cu un
anestezic de contact :
 Bonain
 Dentocalmin
- o alta caract = se inactiveaza in timp destul de
repede
- in cazul pulpitelor cronice deschise , pt
insensibiliuzare se mai pot folosi si :
 solutia Walkhoff
 tricrezolformalina

Tehnica
- efectuata in mai multe sedinte
- consta in aplicarea in 1 sed , sub izolare a preparatului
devitalizant iar in a 2 a sed , dupa o perioada variabila de timp
in raport cu mat folosit , se efecueaza pulpotomia propriu-zisa

PULPECTOMIA
= indicata in cazul dd cu inflamatie
pulpara ce
intereseaza intreg teritoriul pulpar
44
+ in cazul esecurilor
celorlalte metode de tratament
la dd la care resorbtia NU a inceput sau e
limitata

- consta in indepartarea
pulpei C si a unei mari parti
din cea R , cu pastrarea unei portiuni din pulpa
R de 1-2 mm in zona apicala

- ca si in cazul pulpotomiei , pt insensibilizarea pulpara se pot

folosi anestezia (pulpectomie vitala) sau
substante chimice (pulpectomia devitala)

Tehnica PULPECTOMIEI VITALE

- tehnica de lucru respecta timpii operatori descrisi pt
pulpotomia vitala si in plus , adauga timpi specifici pt
indepartarea filetului R

- dupaindepartarea tavanului CP si a pulpei C

se spala cavitatea cu ser fiziologic , apa distilata
apoi se efectueaza urm timp op :
1.reperarea orificiilor CR cu sonda rigida
2.indepartarea pulpei R cu ace TIRR-NERFS
cu dimensiuni potrivite cu diametrul canalului
- in cazul canalelor inguste , indepartarea pulpei R se
face cu ace Kerr fine
3.pregatirea CR in vederea realizarii obturatiei de
canal

45
 - se face asa numitul tratament mecanic de canal cu
ace Kerr nr 15 , 20 , 25
- tehnica de lucru cu acele Tirr-nerfs + Kerr = aceiasi ca la
dd adulti
- tratamentul mecanic se efectueaza pana la 1-2 mm
de zona apicala
4.hemostaza
5.uscarea canalelor
6.obturatia de canal

- pulpectomia vitala e o tehnica laborioasa ce cere

izolare f buna ,
se efectueaza intr-un timp mai lung si pune la
incercare rabdarea micilor pacienti

- pt a scurta sedinta de lucru , obturatia

de canal se
poate realiza in sedinta urmatoare

- uneori , in situatia pulpitei

purulente sau a unei
forme mixte de imbolnavire (pulpa vie pe un
canal , pulpa mortificata pe altul) e necesar sa se aplice un
pansament intermediar medicamentos cu
antiseptic sau chiar cu un antibiotic

Tehnica PULPECTOMIEI DEVITALE

46
- ca si in cazul pulpotomiei devitale , in 1 sed se aplica
agentul devitalizant ce se lasa 24 - 48 h sau 7-10-14 zile
in functie de materialul folosit pt insensibilizare (arsenic sau
inlocuitor de arsenic)

- in a 2 a sed :
1. izolare si indepartarea obturatiei provizorii
2. indepartarea in totalitate a tavanului CP
3. indepartarea pulpei C
4. reperarea orificilor CR
5. indepartarea pulpei R
6. pregatirea sumara a CR prin tratament mecanic
bland
7. toaleta canalului
8. obturatia de canal
9. refacerea distructiei coronare

- daca in sed 2 se constata ca pulpa mai prezinta

sensibilitate si sangerare , se aplica din nou agent
devitalizant pt o perioada mai scurta de timp , de regula
inlocuitor de arsenic sau chiar solutie Walkhoff

- extirparea devitala are avantajul ca poate fi efectuata

fractionat , in sed mai scurte de tratam ceea ce e
convenabil pt copiii nerabdatori

- tb avut grija sa se lucreze de fiecare data sub izolare inca de

la inceput

47