CURS 11 GANGRENA PULPAR A DINILOR PERMANENI TINERI . Caracteristici, simptomatologie, pos ibiliti de tratament.

VIII.1. DEFINIIE, ETIOLOGIE I PATOGENIE

Gangrena pulpar se definete ca fiind o mortificare septic sub influena germenilor aerobi i anaerobi de putrefacie, care intereseaz strict teritoriul dintelui, cu sau fr rsunet din partea parodoniului apical. Situaiile patologice n care este interesat numai pulpa de la nivelul coroanei i rdcinii sunt denumite gangrene simple, iar atunci cnd se produc modificari ale periapexului sub influena factorilor nocivi din canal, afeciunea este denumit parodontit apical (entitate clinic ce reprezint o complicaie a gangrenei simple, o reacie de aprare a esutului osos n relaie cu infectia prezent n canalul radicular ce agresioneaz permanent i continuu apexul. Gangrena are origine bacterian mixt (aerob, anaerob). Flora microbian mixt, anaerob i aerob, de la nivelul cariilor dentare netratate sau incorect tratate, eecuri ale terapiei pulpo-odonto conservatoare sau suprainfectarea unei leziuni necrotice a pulpei creeaz condiiile apariiei gangrenei pulpare. Mecanismele cele mai importante care determin dezorganizarea i dezagregarea componentelor pulpei dentare sunt: 1. aciunea unor enzime de provenien microbian 2. dezechilibrul circulaiei sanguine 3. ncetarea funiilor metabolice

VIII.2. FORMELE ANATOMO-CLINICE ALE GANGRENEI PULPARE

Criterii de clasificare: 1. Dup consistena magmei pulpare gangrena pulpar poate fi: a. gangrena umed este precedat de un proces inflamator pulpar seros sau purulent; consistena esutului pulpar este moale i cu un grad mare de umiditate, consecutiv edemului inflamator; se produce infectarea pereilor dentinari n profunzimea lor, se impune exereza dentinei de pe pereii laterali radiculari. b. gangrena uscat provine dintr-un proces necrotic de origine traumatic sau chimic; consisitena returilor pulpare este mai dur i uscat; pereii dentinari mai sunt mai puin infiltrai; extirparea pulpei este mai uor de realizat. 2. Dup teritoriul pe care l cuprinde: a. gangrena simpl cnd procesele degenerative sunt strict cantonate la nivel pulpar;

b. gangrena complicat cnd procesul septic depete teritoriul dentar, interesnd i parodoniul apical, iar consecina o reprezint evoluia ctre o parodontit apical acut sau cronic; 3. Dup numrul canalelor radiculare afectate (la dinii pluriradiculari) a. gangrena parial, unde fenomenele degenerative nu cuprind ntrega pulp, pe unul din canale rmnnd pulp vie aflat ntr-un stadiu de inflamaie acuta sau cronic; b. gangrena total cnd procesul septic cuprinde ntreg teritoriul pulpar. Forme clinice specifice dinilor permaneni tineri gangrena simpl parial - pulpa coronar mortificat i pulpa radicular vie; pulpa coronara i o parte a pulpei radiculare mortificate cu meninerea unui teritoriu apical viu; gangrena simpl total - pulpa corono-radicular mortificat i infectat; gangrena complicat cu parodontite apicale acute i cronice.

VIII.3. SEMNE CLINICE

Semne subiective Gangrena simpl este lipsit de o simptomatologie manifest. Anamneza atent a pacientului evideniaz: prezena unei carii cu lips mare de substan; miros fetid, neplcut, perisitent; existena unei dureri n antecedente la dintele respectiv i care a cedat spontan; modificarea de culoare a dintelui, observata mai ales la dinii frontali; existena n antecedente a unui traumatism; efectuarea unui tratament anterior, urmat de durere i modificarea ulterioara a culorii dintelui respectiv; Semne obiective: Dintele n cauz prezint: o carie profund cu pierdere mare de substan dentar cu deschiderea camerei pulpare; magma pulpara este urt mirositoare; pierderile de substan pot distruge dintele pn la rest radicular; fetiditate; modificare de culoare a dintelui; lipsa sensibilitii constatat la sondarea canalelor care este nedureroas .i nesngernd i care evideniaz prezena resturilor pulpare dezagregate, umede sau uscate; ptrunderea n canal poate fi uneori dificil datorit unor obstacole de natur conjunctiv, fibroas sau mineral, obstacole care evideniaz o suferin pulpar ndelungat i o activitate susinut de aprare care tinde s se opun evoluiei fenomenelor degenerative.

VIII.4. DIAGNOSTIC
Se realizeaz nainte de instituirea tratamentului i se bazeaz pe: anamnez, semne clinice, examen radiologic i teste de vitalitate. Anamneza: durerea, starea pulpei anterior de traumatism Semne clinice: existena unei dureri n antecedente la dintele respectiv i care a cedat spontan, exacerbate la masticaie, mobilitate anormal, tumefacie, culoare modificat a dintelui, durere la percuie Teste de vitalitate termice sau electrice: negative Rx: radiotransparen periapical, oprirea dezvoltrii radiculare n comparaie cu dintele omolog. Foraj explorator: pentru confirmarea mortificrii pulpare. Dac exist o incertitudine cu privire la mortificarea pulpar, nu se face tratament endodontic. Dintele trebuie controlat periodic la 1-3 luni interval pentru a confirma/infirma necroza/gangrena pulpar.

VIII.5. TRATAMENT
Obiectivele tratamentului: ndeprtarea pulpei mortificate i infectate din camera pulpar i canalele radiculare prin tratament mecanic controlarea infectiei prin tratament medicamentos obturarea canalului cu Ca(OH)2 care va induce conformarea zonei apicale a rdcinii (producerea unei bariere dure apicale cu/creterea rdcinii- apexificare) dup realizarea inchiderii apexului se va relua tratamentul endodontic si se obtureaz canalul pasta definitiv de canal i con de gutaperc. realizarea acestor obiective garanteaz stabilirea unei proporii coroan/rdcin adecvate i astfel, s se poat definitiva cu success tratamentul endodontic. Apexificarea este procesul indus terapeutic de blocare a apexului cu esuturi diferite (dentin, os, cement, fibros, ostocement sau combinaii ntre ele) n lipsa creterii rdcinii. Presupune lipsa funcionalitii tecii lui Hertwig (necroza sau gangrena pulpar) i se realizeaz pe baza potenialului parodontiului periapical tnr. Apexificarea (procedeul Frank de nchidere a apexului) Procedeul lui Frank urmrete formarea n canalul radicular i n esuturile periapicale, dup moartea pulpei, a unei bariere de esut dur (osteoid sau cementoid) care s asigure sigilarea i izolarea teritoriului radicular. Se aplic la dinii permaneni tineri devitali i duce la turtirea captului rdcinii i formarea unei rdcini mai scurte (Figura VIII.1.). Crearea unei zone corespunztoare pentru inducia unei bariere calcificate presupune curirea i pregtirea canalului, cu scopul ndeprtrii detritusurilor toxice i bacteriilor, urmate de plasarea unor substane sau paste n canal, pn la nivelul apexului.

Figura VIII.1. Rezultatul apexificrii duce la turtirea captului rdcinii i formarea unei rdcini mai scurte, aspect radiologic. Hidroxidul de calciu Este substana cea mai folosit la ora actual pentru tratamentul endodontic al gangrenei pulpare simple i complicate la dinii permaneni tineri deoarece: datorit pH-ului alcalin (12) este un puternic bactericid i n plus tinde s neutralizeze acidoza esuturilor inflamate; are aciune antitoxic, prin capacitatea de denaturare a enzimelor i toxinelor bacteriene i tisulare din canale; dizolv detritusurile organice necrozate i infectate din can ale, printr-un mecanism asemntor hipocloritului de sodiu; oprete secreiile persistente din canale (frecvente n cazul gangrenei complicate); se resoarbe uor n caz de depire a apexului; stimuleaz odontoblastele, celulele mezenchimale i celulele parodontoblastice din esutul periapical s prolifereze i s formeze bariera de esut dur; totodat prin aportul de ioni de calciu favorizeaz mineralizarea acestei bariere. Inconvenientul principal al terapiilor cu hidroxid de calciu este gradul mare de rezorbabilitate a pastei de canal ceea ce impune nlocuirea periodic pn la nchiderea apexului. Dintre produsele comerciale pe baz de hidroxid de calciu amintim: paste resorbabile: Pulpadent, Life, Sealapex, Biocalex; cimenturi: Pulpispad, N2 Obturator, Hermetic; Dintre toate tipurile de prezentare a hidroxidului de calciu soluiile apoase (ex: Hypocal, Pulpadent, Calxyl) prezint cea mai puternic alcalinizare i ca urmare cel mai puternic efect bactericid. Pentru a diminua gradul de resorbie al hidroxidului de calciu, Frank propune urmtoarea formul: Pasta Frank: hidroxid de calciu + past Walchoff + metilceluloz

Timpii de lucru: I. evacuarea esutului infectat i necrozat tratamentul mecanic care asigur permeabilizarea canalelor radiculare i evidarea coninutului gangrenei. Tratamentul mecanic (cu ace Headstrom) trebuie s se opreasc la 2 mm de apexul radiologic (obligatoriu se realizeaz o radiografie preoperatorie) pentru a evita traumatizarea regiuni i apicale i mpingerea esutului necrotic prin apexul larg; aciunea tratamentului mecanic este completat cu splaturi endocanalare cu soluie de hipoclorit de sodiu 2,5% n alternan cu ap oxigenat - care permit evacuarea produselor de rzuire; II. dezinfectarea i sterilizarea cavitilor pulpare infectate, pentru aceasta trebuie s se in cont de vecintatea esuturilor periapicale i de perspectiva unei eventuale aciuni necrozante asupra acestui teritoriu (Figura VIII.2.). Se pot urma 2 ci: 1. fie dup 2-3 edine de pansament antiseptic (bulet cu soluie Walchoff n camera pulpar) se insera pasta Frank (hidroxid de calciu i pasta Walchoff) sau pasta Walchoff sau pasta cu hidroxid de calciu (Hypocal); 2. fie, preferabil, se aplic terapia ocalexic i se insera pasta pe baz de oxid de calciu. Dintele se obtureaz provizoriu cu un ciment cu priz rapid, fr eugenol (deoarece cheleaz CaO, ZnO).

Figura VIII.2. Timpii operatori n cadrul procedeului de apexificare (Sursa: Bratu E,2005; pg.277) Posibilitile de evoluie ale apexului imatur dup apexifcare (Figura VIII.3.): a. rdcina continu s se formeze i apare i o punte de esut dur; b. rdcina scurtat, cu formarea unei puni de esut dur la intrarea n canal; c. formarea unei bariere subiri, neevideniabile radiologic; d. creterea esutului conjunctiv periapical n canal i calcificarea parial a acestuia.

Figura VIII.3. Posibilitile de evoluie ale apexului imatur dup apexificare (Sursa: Bratu E,2005; pg.278) III. obturaia de canal Puntea rezultat n urma apexificarii este poroas i de aceea dintele trebuie obturat pentru a asigur o etaneizare perfect a canalului radicular. Dup apexificare pereii radiculari ai dinilor permaneni tineri rmn subiri i deseori acetia se fractureaz. De aceea obturaia de canal are nu numai rolul de a etaneiza ci i de a arma aceti dini. (Figura VIII.4.).

Figura VIII.4. Aspectul radiologic al unui dinte permanent tnr tratat prin apexificare. IV. refacere coronar.

PARODONTITA APICAL ACUT

TRATAMENTUL PARODONTITEI APICALE ACUTE Metoda de tratament: pulpectomia devital Etape: a. tratamentul de urgen b. tratamentul conservator de gangren c. monitorizare pentru verificarea apexificrii sau a apariiei barieriei apicale a. tratament de urgen: Sedina 1 1. evacuarea esutului infectat i necrozat prescrierea de antibiotice si/sau analgetice la nevoie drenaj endodontic pentru a se elimina secreia periapical:
6

2. creearea accesului la camera pulpara prin: EDA, reperarea orificiului de deschidere a camerei pulpare cu sonda, ndeprtarea tavanului camerei pulpare, 3. ndeprtarea pulpei coronare cu excavatorul, 4. splturi antiseptice 5. extirparea pulpei radiculare. Extirparea se face pn la primul nivel tolerat de pac ient (cnd simte durere exist resturi pulpare vii care trebuie s fie menajate; cnd simte neptur este parodoniul apical care trebuie i el s fie menajat) 6. irigaii abundente cu: soluii saline 0,9%, ap oxigenat 3% sau hipoclorit de sodiu 1%. Irigaiile antiseptice se fac fr presiune cu lichidul la temperatura corpului. 7. dintele va fi lsat deschis 8. indicaii date pacientului 9. revine dupa 24-48 ore. Nu se lasa deschis mai mult pentru a evita suprainfectarea cavitilor pulpare cu germeni din cavitatea oral. b. tratamentul conservator de gangren propriu-zis (Figura VIII.5). Sedina 2 Tratamentul mecanic i medicamentos 1. Tratamentul mecanic Scopul tratamentului mecanic de canal este: debridarea (desprinde) pulpei aderenta de pe peretii canalului i ndeprtarea dentinei alterate, infectate de pe pereii canalului evitarea calibrrii canalului (lrgire) deoarece este deja larg estimarea lungimii de lucru, innd cont de Rx (pereii meziali i distali sunt mai lungi deoarece sunt cu o etap de dezvoltare inaintea celor vestibulari i orali) i tolerana dureroas a pacientului prepararea canalelor doar cu ace Kerr file (pil) Tratamentul mecanic se efectueaz cu blndee i asociat cu irigaii antiseptice puin iritante pentru a evita: ndeprtarea excesiv a dentinei de pe pereii subiri lezarea resturilor pulpare vii apicale trecerea cu acele Kerr file dincolo de apex i lezarea esuturilor periapicale Irigaiile antiseptice se fac fr presiune cu lichidul la temperatura corpului. Hipocloritul de sodiu ca soluie de irigaie este utilizat cu pruden p entru c poate fi toxic. Sunt preferate restul lichidelor de irigaie (ser fiziologic, ap distilat, ap salin). Uscarea canalului se face cu conuri de hrtie groase, eventual inversate. 2. Tratamentul medicamentos: obturarea canalului cu pasta de Ca (OH)2 cu ace Lentulo groase, pe toata lungimea de lucru. Ca (OH)2 are un efect antiseptic corespunztor astfel nct de cele mai multe ori nu este necesar un alt tratament medicamentos. cu o bulet se aranjeaz pasta cu uoare presiuni n camera pulpar i se obtureaz provizoriu cavitatea coronar cu ZOE sau CIS. Alte medicamente ce pot fi utilizate pentru obturarea canalului : pastele poliantibiotice, antiseptice i dezinfectate variate aplicate pentru controlul infeciei. n unele situaii (infecie

persistent/ miros fetid, secreii abundente sau purulente necontrolabile) se poate folosi soluia Walkhoff. monitorizare pentru verificarea apexificrii sau a apariiei barieriei apicale de obicei primul control se face la 1 lun, apoi din 3 n 3 luni pn la momentul la care ar trebui s se observe apxificarea pasta de canal este schimbat ori de cte ori ea se resoarbe de pe canal Tehnic 1. se ndeparteaz cimentul, buleta i Ca(OH) 2, se irig canalul cu ser fiziologic i se usuc canalul cu conuri de hrtie. Apoi se verific bariera apical! 2. cu conuri de hrtie introduse blnd pe canal. Dac s-a realizat o barier dur pacientul nu simte nimic i conul rmne uscat i turtit dar n cazul n care exist esut de granulaie operatorul simte senzaia de moale iar pacientul simte o neptur i conul de hrtie se va impregna cu snge sau serozitate i este drept. n cazul n care nu apare bariera se reobtureaz cu hidroxid de calciu pentru nc 3 luni. n cazul n care apexogeneza s-a realizat se efectueaz obturaia de canal, final cu pasta neresorbabil i conuri de gutaperc (prin tehnica de condensare) (Figura VIII.6). 3. restaurare coronar final cu baza de CIS i compozit 4. monitorizare periodic prin examen clinic i radiologic. c.

Figura VIII.5. Timpii operatori ai apexificrii: a. dintele permant tnr cu apexul deschis; b. tratamentul mecanic de canal; c. tratamentul medicamentos; d. apariiei barieriei apicale

Figura VIII.6. Obturaia de canal, final cu past neresorbabil i conuri de gutaperc La dinii permaneni tineri apar particulariti ale tehnicii de lucru n toate etapele tratamentului: 1. Accesul la camera pulpar - se face mai larg fata de dinii permaneni maturi deoarece camera pulpar este mai mare (locul trepanrii este ceva mai apropiat de marginea incizal). 2. Exciziile pulpare - se practic excizii transante ale pulpei cu instrumente sterile, noi si bine ascutite: pentru pulpa coronar - excavatoare/linguri Black pentru pulpa radicular - ace tire nerf groase eventual cte 2 odat sau cu ace Hedstrom groase cu vrf bont 3. Toaleta i hemostaza cu substane nenocive pentru pulpa restant (ser fiziologic), utilizate la temperatura corpului i fr presiune irigrile antiseptice/hemostatice sunt abundente, se fac n camera pulpar fr presiune, deoarece forma canalelor i limitele instrumentarului endodontic nu permit evacuarea ntregului coninut necrotic). buletele sterile, umectate n apa oxigenat, trebuie s fie manipulate cu blandee, fr a exercita presiuni pe pulpa restant 4. Tratamentul mecanic de canal tratamentul mecanic de canal nu vizeaz lrgirea canalului ci debridarea pulpei aderente i a dentinei alterate de pe pereii radiculari odontometria corect (ex clinic i Rx) este necesar a fi efectuat anterior tratamentului mecanic de canal pentru a nu leza, ulterior, tesuturile vii restante tratamentul mecanic de canal se face cu ace Kerr file groase, noi i va fi nsoit de irigri cu soluii antiseptice nenocive 5. Tratamentul medicamentos hidroxidul de calciu este un preparat cu aciune antiseptic suficient n majoritatea situaiilor, remineralizant, ce stimuleaz neodentinogeneza, alcalinizeaz mediul suficient calmnd durerea

 alte antiseptice nenocive dar active care trebuiesc s fie vehiculate pe bulete (acioneaz prin capilaritate): soluie Walkhoff (conine monoclorfenol, camfor i mentol i are proprieti antibacteriene i antifungice, dozate fracionat n timp), Cres atin, antibiotice ca Ledermix (combinaie de antibiotice i corticostroizi). se contraindic folosirea agenilor fizici i a antisepticelor mai toxice ca formocrezolul sau Clumski etc. 6. Obturaia de canal se face cu ace Lentulo groase, introduse pe lungimea de lucru masurat prin odontometrie pasta de canal pe baza de hidroxid de calciu trebuie s aib consistena mai mare (smntn mai groas) pentru a nu trece uor dincolo de apex. Pasta de canal cu hidroxid de calciu pur sau n amestec cu ser fiziologic, metilceluloz, ap distilat, soluie anestezic, soluie Walkhoff. Aceasta din urma are putere antiseptic mai bun, reduce resorbia preparatului, usuc mai bine canale. momentul optim pentru obturaia de canal este reprezentat de: tolerana pans amentului ocluziv, reducerea secreiei seroase sau sero -sanghinolente i absena mirosului fetid. Printre materialele de obturaie de canal cu Ca(OH) 2 utilizate cu succes pentru obinerea barierei apicale se numr: Pulpdent care conine Ca(OH)2+metilceluloz+sulfat de bariu Reogen Rapid (Vivadent) care conine Ca(OH) 2+sulfat de bariu+oxid de calciu+oxid de magneziu+cazein+ap distilat Pasta Walkhoff cu Ca(OH)2 preparat extemporaneu. 7. Controale periodice controalele clinice si radiologice se realizeaz pn la terminarea modelrii apicale, schimbandu-se periodic pasta de canal bariera dur apical se observ n interiorul canalului la aproximativ 3 -5 mm uneori, in ciuda tratamentului, dei pe Rx se observ o nchidere apical complet, de fapt este vorba de o punte poroas osteodentinar sau de cementoid care nu trebuie s fie distrus la o reintervenie ulterioar pe canal. Factori care pot influena timpul necesar pentru obinerea nchiderii apicale sunt: Mrimea foramenului apical la momentul nceperii tratamentului. Dinii cu apexuri > 2mm n diametru necesit un timp mai mare pentru nchiderea apical Prezena i gravitatea infeciei periapicale: prezena infeciei periapicale (Rx) la nceputul tratamentului crete durata nchiderii apicale. Infeciile periapicale grave cresc necesitatea aplicrii unui numr mai mare de medicamente crescnd astfel perioada necesar pentru nchiderea apical Dinii cu simptome dureroase au un ritm mai lent n sigilarea apical. Frecvena cu care Ca (OH)2 este schimbat - materialul trebuie s fie nlocuit cnd se resoarbe din 1/3 apical. 8. Monitorizare: examinare clinic i ndelungat (luni sau ani) schimbarea periodic a obturaiei de canal cu alta ori de cte ori pasta se resoarbe de pe canal pn la nchiderea apexului.
10