Rezolvari subiecte examen teoretic Odontoterapie II

1. Examenul clinic al pacientului: anamneza, motivele prezentării, factori modulatori ai

riscului
2. Caracteristicile durerii: diagnostic pozitiv si diferențial în caria simplă
3. Examenul clinic al pacientului: detecția leziunilor carioase
4. Metode de diagnostic a leziunilor carioase: sensibilitate, specificitate, acuratețe, validitate
5. Transiluminarea cu fibră optică: sistemele FOTI/DI-FOTI, DIFOTI în spectru NIR:
DIAGNocam
6. Fluorescența indusă luminos : QLF
7. Fluorescența indusă luminos : DIAGNOdent, DIAGNopen
8. Fluorescența indusă luminos : Spectra, Soprolife, Vistacam
9. Sisteme de diagnostic care se bazează pe curentului electric
10. Metode de detecție a leziunilor carioase: examenul radiologic convențional
11. Metode de detecție a leziunilor carioase: radiografia digitală directă
12. Evaluarea activității leziunilor carioase
13. Diagnosticul leziunilor carioase fisurale
14. Diagnosticul leziunilor carioase proximale
15. Diagnosticul leziunilor carioase de suparafață netedă (cervicale)
16. Diagnosticul leziunilor carioase de suprafață radiculară
17. Evaluarea riscului cariogen: definiție, obiective, indicatori ai riscului
18. Evaluarea riscului cariogen: factori protectivi și factori patologici de risc pentru boala
carioasă
19. Grupe cu risc cariogen în funcție de vârstă, factori socio-economici, afecțiuni generale
20. Cuantificarea factorilor etiologici ai bolii carioase: indici de placă
21. Cuantificarea factorilor etiologici ai bolii carioase: teste de determinarea a microbismului
oral
22. Cuantificarea factorilor etiologici ai bolii carioase: teste salivare cantitative, capacitate
tampon, pH
23. Cuantificarea factorilor etiologici ai bolii carioase: aprecierea factorului alimentar
24. Principiile modelului medical de tratament a bolii carioase
25. Strategii de tratament a bolii carioase: rolul igienei orale
26. Strategii de tratament a bolii carioase: rolul substanțelor antibacteriene- agenți cationici
27. Strategii de tratament a bolii carioase: sfaturi privind dieta
28. Strategii de tratament a bolii carioase: rolul restaurărilor tranzitorii
29. Strategii actuale privind tratamentul lezional: aspecte clinice și histologice ale straturilor
dentinare

 30. Strategii actuale privind tratamentul lezional: metode de îndepărtare selectivă a dentinei
cariate
31. Adeziunea rășinilor compozite la smalț
32. Adeziunea rășinilor compozite la dentină
33. Strategia adezivă cu gravaj acid separat total (strategia etch and rinse)
34. Strategia adezivă autogravantă (strategia self etch)
35. Sisteme adezive universale
36. Strategii actuale de remineralizare a țesuturilor dentre
37. Soluții terapeutice microinvasive: sigilarea, tehnica infiltrării cu rășini, tehnologia laser
38. Soluții terapeutice operative minim invazive în cariile fisurale
39. Soluții terapeutice operative minim invazive în cariile proximale pe dinții laterali
40. Soluții terapeutice operative minim invazive în cariile proximale pe dinții frontali
41. Soluții terapeutice operative minim invazive în cariile de suprafață netedă (cervicale)
42. Leziuni carioase adiacente restaurărilor

1. Examenul clinic al pacientului: anamneza, motivele

prezentării, factori modulatori ai riscului
ANAMNEZA
Primul pas în evaluarea stării de sănătate orale a unui pacient cuprinde înregistrarea datelor
personale, motivele prezentării şi anamneza dar în mod concret, evaluarea pacientului începe
odată cu intrarea acestuia în cabinet moment în care postura pacientului, atitudinea şi dispoziţia
lui ne pot oferi informaţii despre starea lui motrice, fizică şi psihică, adică în general despre
„starea lui de bine”, dacă va înţelege informaţiile transmise şi viitorul său rol în managementul
propriei stări de sănătate orale şi a planurilor de tratament
Datele personale: -Atitudinea si motivatia pentru tratamentul si sanatatea orala
-Informaţii preliminare privind preferinţele alimentare
-Informaţii preliminare privind unele obiceiuri vicioase: fumat, consum alcool, droguri.etc
-Posibilităţi financiare
Pentru a ne asigura că pacientul nu reprezintă nici un risc pentru ceilalţi pacienţi sau pentru
medic se va înregistra un istoric medical cuprinzător înainte de examinarea clinică sau
înregistrarea altui tip de istoric

 Motivele prezentării
-Vizita iniţială de rutină implică obţinerea de informaţii detaliate necesare pentru conceperea
unui plan de tratament.
• Vizita de urgenţă necesită colectarea de date bazale şi apoi concentrarea asupra acuzelor
pacientului.
• Şedinţa de re-evaluare necesită actualizarea datelor şi evaluarea tratamentului anterior.
• Şedinţa periodică necesită revederea informaţiilor ce au evaluat pacientul şi compararea
statusului curent cu cel anterior.
Factorii modulatori ai riscului sunt:
-Factori asociaţi cu un risc crescut (factori de risc): cresc posibilitatea de îmbolnăvire

 -Factori protectivi: scad riscul de îmbolnăvire, fiind în contradicţie cu cei de risc

-Date clinice şi comportamentale: ele în general nu constituie în sine un risc dar pot modifica
opţiunile terapeutice individuale la pacientul respective
Anamneza - factor modulator al riscului
1. Asociaţi cu un risc crescut
A. Medicali:
1. Afecţiuni generale care cresc riscul pacientului de a prezenta boala:
sindrom Sjogren, medicaţie xerostomică, radioterapia cervico-facială, diabetul,
imunodepresia, etc
2. Condiţii care ar putea complica tratamentul sau care scad complianţa
pacientului: nevoi speciale, anxietate excesivă, boli cardiovasculare, alergii,
3. Condiţii în care afecţiunile oro-dentare cresc riscul unor afecţiuni
generale: leziunile de mucoasă premaligne, parodontitele marginale
B. Obiceiuri comportamentale:
1. Abuz de alcool
2. Aport excesiv sau frecvent de alimente acide
3. Aport excesiv sau frecvent de zaharuri
4. Nivel scăzut de igienă
5. Fumători
6. Consumatori de droguri
7. Nivel socio-economic scăzut
8. Nivel de cunoştinţe scăzut
9. Colaborare deficitară
2. Factori protectivi:
1. Utilizarea pastelor de dinţi cu fluor
2. Disponibilitate suplimentară de fluor
Examenul extraoral: factor modulatori ai riscului
3. Date clinice:
Anomalii cranio-faciale
Deschiderea limitată a gurii
Adenopatie în teritoriul maxilo-facial
Leziuni tegumentare dubitabile
Afecţiuni ale ATM
Examenul intraoral odontal:
-leziunile carioase
-restaurările directe sau indirecte
-uzurile dentare

 -anomaliile dentare
-Fluoroza
-eventuale traumatisme
-ocluzia
Detectarea cariilor şi a stării restaurărilor: factor modulatori ai riscului
1.Asociaţi cu un risc crescut:
-Carii sau restaurări în zona anterioară
-O dentaţie cu restaurări multiple
-Un aport de zahăr crescut şi/sau frecvent
-Flux salivar scăzut: sindromul de gură uscată
-Noi leziuni apărute după ultima reevaluare
-Carii radiculare în antecedente sau un număr crescut de suprafeţe radiculare expuse
-Obiceiuri alimentare inadecvate
-Un nivel de igienă scăzut
-Extracţii premature de etiologie carioasă
-O experienţă carioasă bogată în antecedente
2. Factori protectivi:
-Utilizarea pastelor de dinţi cu fluor
-Disponibilitate suplimentară de fluor
Detectare uzurilor dentare: factor modulatori ai riscului
1. Asociaţi cu un risc crescut:
-Bruxism
-Un aport crescut şi/sau frecvent de alimente acide
-Factori medicali predispozanţi şi medicaţia: afectarea fluxului salivar şi a capacităţii tampon,
refluxul gastric, tulburări de nutriţie şi medicamente: inhalante antiastmatice, tablete de vitamina
C, preparate efervescente
-Progresia rapidă a uzurii dentare
-Stress şi/sau anxietate
Date clinice: dovezi clinice ale uzurii dentare
Evaluarea fluorozei: factori modulatori ai riscului
Asociaţi cu un risc crescut:
-Obiceiul de a înghiţi pasta de dinţi
-Expunerea la apă fluorizată concomitent cu alţi factori după vârsta de 3 ani
-Periaj nesupravegheat sub vârsta de 6 ani

 2. Caracteristicile durerii: diagnostic pozitiv si diferențial

în caria simplă
Caracteristicile durerii în caria simplă:
-Este strict localizată la nivelul dintelui ce prezintă leziunea carioasă (nu iradiază)
-Intensitatea durerii este proporţională cu profunzimea leziunii şi intensitatea stimulului
-Durerea este provocată de stimuli fizici (termici: rece, variaţia cald-rece) sau chimici (dulce)
-Durează atâta timp cât acţionează stimulul
-Nu necesită administrarea antialgicelor

Diagnostic diferenţial în durerea odontală

-caria dentară simplă
-pulpite acute
-parodontite apicale acute
-abces parodontal
-patologie endo/perio
-pulpite cronice reacutizate
-parodontite apicale cronice
-dentina expusă sensibilă
-impactare alimentară
-cuspizi fracturaţi

 3. Examenul clinic al pacientului: detecția leziunilor

carioase
1.Relevanţa unui câmp curat si uscat
Pentru a observa o leziune carioasă, biofilmul responsabil pentru iniţierea ei trebui îndepărtat
deoarece placa poate camufla o leziune. (periaj şi flosing aproximal)
În prezent, pentru scopuri clinice se pare că este esenţial să diagnosticăm leziunile în stadiul non-
cavitar dar nu într-un asemenea stadiu când ele sunt invizibile cu ochiul liber
Leziunea w-s este manifestarea clinică vizibilă cea mai precoce a demineralizării pe suprafaţa
smalţului. O leziune w-s care este vizibilă când smalţul a fost foarte bine uscat a penetrat aproape
jumătate din grosimea smalţului.
O leziune w-s sau b-s care este vizibilă pe o suprafaţă umedă a penetrat toată grosimea smalţului
şi demineralizarea poate să fie prezentă şi în dentină
Explicaţia acestui fenomen optic descris pentru prima dată de Black în 1908 este diferenţa în
indicele de refracţie al aerului (1.0), apei (1.33) şi smalţului(1.62). Când un w-s este uscat , aerul
înlocuieşte apa din ţesuturile poroase
2. Privire ascuţită şi posibilitatea de mărire sub condiţii de iluminare perfectă: magnificaţia
Magnificaţia în diagnosticul cariei dentare a fost evocată cu mulţi ani înainte
Au fost realizate experimente ştiinţifice care să stabilească avantajele magnificaţiei în evaluarea
suprafeţei dentare, din care cel mai ilustrativ este cel al lui Forgie(1999). El a mimat o examinare
clinică în laborator pe simulator unde dinţii au fost examinaţi de 7 medici (28-51 ani) cu şi fără
magnificaţie.
Totusi, trebuie să avem în vedere şi influenţa vârstei operatorului Presbitismul este
incapacitatea ochiului de a se acomoda şi a asigura imagini clare a obiectelor apropiate.
3.Utilizarea sondei
Vârful bont al sondei este un instrument tactil foarte delicat, care folosit cu grijă, fără presiune,
ne poate aduce informaţii despre consistenţa şi textura suprafeţei dentare cariate
Explorarea leziunilor carioase, în special cele din fisuri, pentru a vedea dacă aceasta se “prinde
sau rezistă” cu o sonda ascutita poate produce defecte traumatice în leziunile care pot fi oprite în
evoluţie doar prin controlul plăcii. Sonda poate penetra stratul de suprafaţă relativ intact
transformând leziunea necavitară într-o cavitate deschisă şi infectată
4.Separarea interdentară
Unul din neajunsurile Rx-bw este că nu poate distinge între leziunile cavitare şi necavitare fiind
necesar să ne sprijinim pe probabilitatea prezenţei unei cavităţi la o anumită profunzime a Rx-
transparenţei.
De aceea este necesară introducerea separării interdentare.

 Se apelează la aplicarea unui separator ortodontic elastic pentru câteva zile în jurul ariilor de
contact ale suprafeţelor de examinat, după care vizibilitatea pe aceste suprafeţe va creşte iar
spaţiul creat permite utilizarea cu fineţe a unei sonde.
6.Iluminarea
In mod normal, inspecţia trebuie să se facă sub o iluminare corespunzătoare.
Oglinda dentară poate capta şi reflecta lumina spre anumite suprafeţe dentare. Lumina de la unit
poate fi reflectată spre punctele de contact ale dinţilor anterior utilizând oglinda dentară. O
leziune carioasă apare în acest caz ca o umbră întunecată aparent înconjurând leziunea. Această
tehnică de utilizare a luminii se numeşte transiluminare şi ea dezvăluie o leziune deoarece aria de
demineralizare are un indice mai mic de transmitere a luminii decât structura dentară normală

4. Metode de diagnostic a leziunilor carioase:

sensibilitate, speci citate, acuratețe, validitate
Un test de diagnostic clasifică indivizii (sau leziunile) ca având sau nu o boală particulară (sau un
anumit stadiu de leziune).
Ştiind că testele de diagnostic au erori inerente sunt posibile următoarele situaţii:
- diagnostic adevărat pozitiv (AP): cazul este adevărat: există carie;
- diagnostic adevărat negativ (AN): cazul este adevărat: nu există carie;
- diagnostic fals pozitiv (FP): aici boala este identificată de medic dar de fapt ea lipseşte;
- diagnostic fals negativ(FN): aici boala nu este identificată de medic, dar de fapt ea există
Sensibilitatea este definită ca proporţia indivizilor bolnavi care sunt corect diagnosticaţi ca având
boala. Astfel, sensibilitatea este o măsură ce evaluează cu câtă acurateţe o metodă de diagnostic
este capabilă să identifice corect indivizii cu boală. O procedură cu o sensibilitate de 100% va
indica ORICARE individ bolnav, iar o tehnică cu sensibilitate scăzută va fi asociată cu
numeroase scăpări de diagnostic.
Tipic, o procedură cu sensibilitate crescută va conduce la foarte puţine răspunsuri fals negative,
ele fiind utilizate în situaţii în care consecinţele unui răspuns fals negativ sunt foarte serioase.
Dacă rezultatul unei proceduri puternic sensibile este negativ, boala poate fi eliminată din calcul
cu o încredere destul de mare.
Specificitatea se defineşte ca proporţia indivizilor fără boală, care au fost corect identificaţi ca
neavând boala.
Astfel, specificitatea este o măsură ce evaluează cu câtă acurateţe o metodă de diagnostic este
capabilă să identifice corect indivizii fără boală.
O procedură cu specificitate crescută produce puţine rezultate fals pozitive, ea fiind utilizată în
situaţiile când consecinţele unui diagnostic fals pozitiv sunt serioase.
Aceste perechi de valori ale sensibilităţii şi specificităţii descriu acurateţea metodei de
diagnostic!

fi

 Un test ideal ar trebui să fie atât înalt specific cât şi sensibil, dar pentru multe proceduri de
diagnostic aceste caracteristici sunt invers proporţionale: o creştere a unuia este asociată adesea
cu o reducere a celeilalte.
Validitatea unui test de diagnostic înseamnă că testul măsoară ceea ce de fapt se intenţionează să
se măsoare sau cu alte cuvinte dacă procedura sau testul respectiv poate măsura parametrii care
au fost destinaţi să fie măsuraţi.
Validitatea este exprimată prin procentul tuturor rezultatelor care sunt corecte (pe baza
comparării lor cu „standardul de aur”).
Identificarea criteriilor de validitate necesită existenţa unor criterii externe – aşa numitele
„standarde de aur” pentru fenomenele respective. Cercetătorul trebuie întotdeauna să aleagă un
„standard de aur” care reprezintă cel mai înalt nivel de veridicitate pentru fenomenul aflat în
studiu.
Validitatea este adesea considerată sinonimă cu acurateţea, ceea nu este neapărat valabil.
Acurateţea unei măsurători reprezintă gradul în care aceasta este privată de erori
sistematice sau inerente.
O procedură poate să aibă acurateţe (să nu prezinte erori) fără să fie validă, dar nu poate fi validă
dacă nu prezintă acurateţe
Ideal, o procedură de diagnostic trebuie să fie validă şi să aibă şi acurateţe.
O procedură poate să aibă acurateţe (să nu prezinte erori) fără să fie validă, dar nu poate fi validă
dacă nu prezintă acurateţe.
bonus
Există 2 clase de erori: sistematice şi inerente: Erorile inerente pot avea 3 surse principale:
- variaţii inerente între diferiţi observatori,
- variaţii legate de instrumentele de măsurat (se referă la precizia sau acurateţea lor),
- variaţii cauzate de modificări apărute în obiectul care este măsurat

5. Transiluminarea cu bră optică: sistemele FOTI/DI-

FOTI, DIFOTI în spectru NIR: DIAGNocam
FOTI este o metodă suplimentară ieftină şi non-invazivă ce se adăugă examenului clinic în
detectarea cariilor aproximale în dentină. Cariile de smalţ aproximale nu pot fi detectate în mod
adecvat de către FOTI, ceea ce împiedică o corectă urmărire a evoluţiei lor
NU este utilă în detectarea cariilor de smalţ iar sensibilitatea ei în cariile de dentină este
discutabilă. Tehnica NU poate înlocui Rx. b-w în monitorizarea evoluţiei cariilor aproximale
Consta in lumina vizibilă ce este direcţionată de la o sursă puternică de lumină printr-o fibră
optică şi un vârf subţire (0.3-0.5 mm) pe suprafaţa dentară. Lumina străbate dentina şi smalţul,
este împrăştiată şi absorbită diferit, în funcţie de transluciditatea ţesuturilor; smalţul sănătos este
relativ transparent la lumina vizibilă. Atunci când volumul porilor în smalţ şi dentină este crescut

fi

 datorită demineralizării şi există o decolorare maron în dentină, lumina din carie este împrăştiată
şi absorbită într-o mai mare măsură, ceea ce va provoca formarea de umbre
Pentru a detecta cariile proximale, vârful sondei se plasează vestibular sau oral în dreptul
punctului de contact iar transiluminarea este apreciată fie dinspre partea opusă sau dinspre
ocluzal la nivelul crestei marginale
Pentru a detecta cariile ocluzale, sonda se mişcă înainte şi înapoi pe faţa linguală şi vestibulară şi
se evaluează dinspre ocluzal
Pentru dinţii permanenţi, sensibilitatea FOTI variază de la <50-85%, în timp ce specificitatea
este mare: >95%.
DIGITAL IMAGING FIBER-OPTIC TRANS-ILLUMINATION: DI-FOTI: Prin metoda
cantitativă DI-FOTI s-a încercat îmbunătăţirea sensibilităţii prin înlocuirea ochiului uman cu un
receptor cuplat la un computer: CCD.
Acest receptor conţine o mare cantitate de fotocelule care converteşte energia fotonică în curent
electric. Acest curent electric, este transmis la un videoprocesor. Acesta, converteşte toţi curenţii
din toate fotocelulele în valori coloristice care sunt afişate pe ecranul monitorului.
În acest mod, dintele transiluminat poate fi observat pe monitor iar umbrele pot fi interpretate de
către computer utilizând formule matematice. Rezultatele iniţiale au fost foarte încurajatoare,
demonstrând o sensibilitate şi specificitate crescute
Mod de funcţionare
-În mod tipic, dintele cariat dispersează şi absoarbe mai multă lumină decât ţesuturile sănătoase
din jur.
-Caria pe suprafaţa examinată pare ca o zonă mai închisă faţa de zona mai translucidă sănătoasă
din jur.
-DIFOTI se diferenţiază faţă de radiografie deoarece indică prezenţa cariilor incipiente la un
moment mai precoce.
Sistemul DIFOTI utilizează lumina albă obişnuită şi preia avantajele recentelor tehnologii
computerizate care au ca obiectiv să aducă stomatologia în sec.XXI. El este singurul instrument
de diagnostic dentar imagistic care a fost aprobat de FDA pentru detectarea cariilor incipiente,
cavitare sau recurente.
Creează în mod sigur şi instantaneu imagini digitale cu rezoluţie înaltă a suprafeţelor ocluzale ,
aproximale şi netede
DI-FOTI poate indica existenţa unei carii incipiente într-un stadiu în care încă nu poate fi
detectată radiografic chiar prin radiografie digital.
Performanţa de diagnostic este mai mare de 2 ori în cazul cariilor proximale, de 4 ori în cazul
cariilor ocluzale şi de 10 ori în cazul cariilor de suprafeţe netede pentru DI-FOTI în raport cu
radiografia convenţională.
Caracteristici:
-utilizează lumina albă obişnuită,

 -permite achiziţia imagistică în timp real,

-sunt redate toate suprafeţele coronare,
-permite o magnificaţie pâna la x16,
-este repetabilă şi reproductibilă
-imaginile şi informaţiile date pacientului pot fi stocate pe CD, hard disk sau mijloace externe,
-imaginile pot fi copiate sau transmise pacienţilor în format electronic
Avantaje:
-fiabilitate în diagnostic: detectează cariile incipiente, necavitare , cele cavitare şi marginale pe
toate suprafeţele dentare înainte ca acestea să fie detectabile clinic sau radiografic,
-siguranţă în utilizare: utilizează lumina albă, obişnuită şi nici un fel de radiaţii ionizante,
-reprezintă un mijloc valoros de educaţie sanitară: dă naştere la imagini în timp real care pot fi
analizate de către medic şi pacient,
-contribuie la creşterea eficienţei: medicul sau igienistul au posibilitatea de a detecta orice
leziune nou apărută la fiecare şedinţă de monitorizare.
Indicaţii de utilizare:
-detectează cariile necavitare, cavitare sau secundare situate pe:
-suprafeţele ocluzale, proximale sau netede
-în jurul restaurărilor din amalgam, răşini compozite, a sigilărilor şi a inelelor ortodontice
-detectează alte modificări în anatomia dentară coronară:
-fracturi, fluoroză, decalcificări
-monitorizează eficienţa tratamentelor restaurative:
-îndepărtarea dentinei patologice
-starea marginilor restaurărilor şi a sigilărilor
-monitorizează calitatea în timp a tehnicilor cosmetice:
-aplicarea de on-lay sau faţete
DIAGNOcam: DIFOTI în spectru NIRâ
Principiul de funcţionare:
Utilizează lumina în spectrul NIR (near infra red~780 nm)
Lumina este transmisă de la nivelul apexului şi al procesului alveolar spre coroană. Utilizează
dispersia luminii
-Comfortabil: printr-o singură manoperă, economie de timp, se obţine o imagine reprezentativă.
-Se integrează uşor în practica de rutină, chiar fără a apela iniţial la curăţirea profesională.
-Îmbunătăţeşte semnificativ calitatea diagnosticului:
Fără radiaţii X
Diagnosticul supragingival al cariilor ocluzale, proximale şi adiacente restaurărilor
Detectarea precoce care nu este posibilă cu alte mijloace de diagnostic
Nu apar suprapuneri proximale ca în cazul razelor X: planul secund este vizualizabil

 -Este ideal pentru informarea pacientului şi monitorizarea ulterioară:

Imaginile sunt afişate pe ecran în timp real
Imaginile curente pot fi comparate cu cele mai vechi

PRINCIPIILE FLUORESCENŢEI INDUSĂ CU LASER/LUMINĂ

Unele materiale posedă calitatea de fluorescenţă când sunt iluminate cu laser sau lumină.
Fluorescenţa este un fenomen prin care lungimea de undă a luminii emise (originală) se
schimbă într-o lungime de undă mai mare.
Când lumina emisă este din spectrul vizibil, lumina fluorescentă are o culoare diferită de
prima. Utilizând un filtru prin care poate trece numai lumina fluorescentă îi putem măsura
acesteia intensitatea. Intensitatea luminii fluorescente este proporţională cu cantitatea de material
care provoacă fluorescenţa. Fluorescenţa ţesuturilor dure dentare a fost cunoscută de mult timp

6. Fluorescența indusă luminos : QLF

QLF: quantitative light fluorescence
Utilizând această tehnică, leziunile incipiente au fost observate în stadii mai precoce decât a fost
posibil cu radiografii bite-wing. Dezavantajul îl reprezintă lipsa de accesibilitate pentru feţele
proximale ale dintelui.
Aceasta este o metodă foarte sensibilă pentru determinarea modificărilor pe termen scurt ale
leziunilor din cavitatea orală.
Lungimea de undă de excitaţie în jurul valorii de 405 nm produsă de sistem permite vizualizarea
şi cuantificarea atât a fluorescenţei verzi intrinseci a ţesuturilor dentare, cât şi a fluorescenţei
roşii de origine bacteriană care poate fi observată în tartru, placă şi carii (avansate).
Pierderea de fluorescenţă verde observată la smalţul demineralizat, ca şi la leziunile cariogene
naturale, este puternic corelată cu pierderea minerală. Fluorescenţa roşie oferă o
introspecţie a nivelurilor de igienă orală, permite vizualizarea marginilor fluide ale materialelor
pentru sigilare şi ale restauraţiilor şi este recomandată suplimentar pentru utilizarea în timpul
excavării cariilor.

In detectarea demineralizării smalţului, lumina laser a fost utilizată pentru a induce fluorescenţa
smalţului printr-o metodă sensibilă şi nondistructivă.
Dintele a fost iluminat cu un fascicul albastru – verde de la un laser cu argon ce a produs o
lumină monocromatică difuză cu o l = 488 nm. Fluorescenţa smalţului ce apare în domeniul
galben a fost observată printr-un filtru restrictiv galben. Zonele demineralizate apar ca pete
închise la culoare.
QLF poate înregistra toate suprafeţele dentare cu excepţia celor proximale - accesibilitate

Echipamentul QLF este compus dintr-o cutie ce conţine un bec cu xenon şi o piesă de mână
asemănătoare cu o cameră intraorală. Lumina trece prin piesă via un sistem de cristale lichide,
iar piesa conţine filtrul ce îndepărtează lumina albastră.
Prin aceasta pot fi obţinute trei valori:
-pierderea de fluorescenţă medie în leziune (%);
-pierderea maximă de fluorescenţă în leziune;
-suprafaţa leziunii (mm2).
Odată o imagine captată, următorul pas este analizarea oricărei leziuni şi evaluarea cantitativă a
status-ului de demineralizare al dintelui. Pragul pierderii fluorescenţei este setat la 5%; aceasta
înseamnă că toţi pixelii cu o pierdere mai mare a fluorescenţei de 5% din valoarea considerată
normală pentru smalţul sănătos vor fi consideraţi ca parte a leziunii. Odată ce pixelii au fost
consideraţi ”sănătoşi” sau în “leziune” software-ul calculează pierderea de fluorescenţă medie în
leziune şi suprafaţa în mm. afectată.
Pentru cariile fisurale sensibilitatea a fost de 0.68 şi specificitatea de 0.70. corelarea
intraexaminator a fost de 0.93 şi cea interexaminator de 0.92

7. Fluorescența indusă luminos : DIAGNOdent,

DIAGNopen
DIAGNOdent:
DIAGNOdent-ul este un instrument de diagnostic uşor, cu baterii, ce incorporează o laser diodă
în stare solidă, care detectează şi măsoară fluorescenţa creată de reziduurile bacteriene în
leziunile de subsuprafaţă. Dioda laser roşie cu o lungime de undă de 655 nm emite lumină dintr-o
fibră optică centrală şi direcţionează lumina către şanţurile şi fisurile suspecte .
Se măsoară lumina fluorescentă iar intensitatea sa este o indicaţie a mărimii şi profunzimii
leziunii carioase. Intensitatea luminii fluorescente este afişată ca un număr cuprins între 0 şi 99.

Lumina emisă cu o ƛ = 655 nm (lumină roşie) este transportată printr-un fascicul de fibre la
vârful unei piese de mână. Vârful este plasat pe suprafaţa dentară şi lumina laser va penetra
dintele. Fotonii reflectaţi şi fluorescenţi sunt preluaţi de acelaşi vârf al DIAGNOdent-ului dar de
fibre diferite. Se măsoară lumina fluorescentă iar intensitatea ne indica mărimea şi profunzimea
leziunii carioase. Intensitatea luminii fluorescente este afişată ca un număr cuprins între 0 şi 99.
Pragul între caria limitată la smalţ şi caria în dentină a fost identificat a fi în jurul valorii 18 sub
condiţii de umiditate. Acelaşi registru în condiţii de câmp uscat a condus la valoarea de 21.
Etape de lucru:
-curăţirea SFO cu dispozitive moderne: Prophyjet sau Prophyflex pentru îndepărtarea eficientă a
tuturor depozitelor organice care ar putea conduce la rezultate fals pozitive,

 -se scanează suprafaţa de examinat şi se înregistrează valorile arătate de monitor având în vedere
că cifrele se corelează cu extensia leziunii. În urma unor studii unanum recunoscute se
recomandă:
-valorile între 10-15 nu necesită o îngrijire sau măsuri terapeutice active
-valorile între 15-30 necesită o îngrijire preventiv/terapeutică şi/sau tratament operativ în funcţie
de riscul cariogen al pacientului
-valorile >30 necesită ambele strategii terapeutice
0-10 STRUCTURA DENTARA SANATOASA
11-20 CARIE DE SMALT IN JUMATATEA EXTERNA
21-30 CARIE DE SMALT IN JUMATATEA INTERNA
>30 CARIE CU IMPLICARE DENTINARA
Bonus -- Studiile in vitro a validităţii au arătat că sensibilitatea DIAGNOdent-ului in cariile
fisurale este cuprinsa între 0,17 şi 0,87 în timp ce specificitatea a avut valori cuprinse între
0,72,şi 0,98. DIAGNOdent-ul a fost deasemeni folosit in vitro pentru detectarea şi cuantificarea
cariilor de suprafaţă netedă. Corelaţia între citirile cu DIAGNOdent şi profunzimile histologice
ale leziunii a fost de 0,85, în timp ce sensibilitatea şi specificitatea pentru detectarea cariilor
dentinare a fost de 0,75 şi respectiv 0,96.

8. Fluorescența indusă luminos : Spectra, Soprolife,

Vistacam
Spectra (Spectra® Caries Detection Aid system, Air Techniques, Inc.) este un dispozitiv care
utilizează o lumină LED de 405 nm albastră-violet sau emisă de laser diodă şi o tehnologie de
captare a imaginii în urma fluorescenţei ţesuturilor dentare.
Tehnologia de iluminare este cuplată şi cu un soft analitic (Visix), ce permite vizualizarea
zonelor demineralizate ca o fotografie a dintelui în diferite culori: verde, albastru, roşu,
portocaliu şi galben. Imaginile pot fi stocate şi examinările ulterioare repetate pot demonstra
modificările de la nivel dentar.
Dispozitivul prezintă şi un indicator al valorilor leziunii cuprinse între 0 şi 5: Smalț sănătos;
Carie de smalț incipientă; Carie de smalț profundă; Carie dentinară; Carie dentinară profundă.
Spectra poate detecta leziunile carioase ascunse între marginile restaurărilor din amalgam sau
răşini compozite şi ţesuturile dentare
Poate ajuta în diagnosticarea sindromului de dinte fracturat, în punerea în evidenţă a biofilmului
bacterian.
SOPROLIFE: oferă posibilitatea detectării leziunilor carioase aflate în diferite stadii de evoluţie.
Tehnologia de autofluorescenţă permite detectarea leziunilor fisurale şi a celor proximale, care
obişnuit scapă unui examen radiologic.
Camera intraorală Soprolife prezintă două tipuri diferite de LED care iluminează suprafețele
dentare în domeniu vizibil în zona de lumină albă și într-o zonă îngustă de bandă (cu o lungime

 de undă de 450 nm și o lățime de bendă de 20nm centrată în jurul lungimii de undă excitantă).
Aceasta determină posibilitatea obținerii unei suprapuneri între imaginea anatomică a dintelui și
cea obținută prin autofluorescență
Camera poate să detecteze și să localizeze diferențele de densitate, structură și/sau de compoziție
chimică a țesuturilor care sunt supuse iluminării continue în una dintre benzile de frecvență, în
timp ce cealaltă bandă generează fenomenul de fluorescență
Camera poate opera în trei moduri diferite:
-Modul de lumina albă (patru LED-uri care emit lumină albă)- obținerea unor imagini clarea
zonei investigate, de la imagini de ansamplu pînă la imagini de detaliu
-Modul de diagnostic – identificarea leziunilor carioase ocluzale și proximale
-Modul de tratament (patru LED-uri albastre generează fluorescența smalțului și dentiei)-
permite prezervarea țesuturilor dure sănătoase în cadrul tratamentului inim invaziv
Dispozitivul Vistacam: Este o cameră intraorală care poate determina și fluorescența țesuturilor
dure dentare, care emite lumină cu lungimea de undă de 405 nm și captează imagini digitale
Lumina reflectată este filtrată sub 495 nm și generează o fluorescență galben verzuie a țesuturilor
sănătoase cu o valoare maximă de 510 nm și o fluorescență roșie cu o valoare maximă de 680
nm. Software-ul cuantifică componentele roșii și verzi ale luminii reflectate pe o scală de la 0 la
3.
0-1 smalț sănătos; 1-1,5 carie superficială în smalț; 1,5-2 carie profundă în smalț; 2-2,5 carie
dentinară; >2,5 carie dentinară profundă

9. Sisteme de diagnostic care se bazează pe curentului

electric
Principiile conductanţei şi impedanţei electrice
Când un curent electric trece printr-un material, proprietăţile electrice ale acelui material
determină extinderea până la care curentul este condus. Unele materiale biologice sunt mai
conductive decât altele. Smalţul imatur, poros este mai conductiv decât cel matur şi dentina este
mai conductivă decât smalţul.
Când un curent este aplicat prin plasarea unui electrod pe suprafaţa dentară poate fi măsurată
conductanţa electrică a întregului material între acest electrod şi contra-electrodul care în general
este ţinut în mână. Din moment ce toate aceste materiale au concentraţii mari de electroliţi cu
excepţia smalţului, măsurarea conductanţei este în special aceea a smalţului. Sediile
demineralizate în smalţ, sedii cu un volum mare al porilor şi microcavităţi pot fi detectate prin
măsurarea conductanţei.
Tehnica are două moduri de aplicare: metoda specifică pentru sediu aplică o sondă ca electrod în
fisură măsurându-se astfel conductanţa electrică la acel sediu.

Pentru a împiedica curentul să se scurgă printr-un strat superficial de umezeală spre gingie se
aplică un jet de aer pentru a usca suprafaţa dintelui în jurul sondei. Dezavantajul acestei metode
este că numai o mică arie de pe suprafaţa ocluzală poate fi măsurată la o singură evaluare.
-Pentru a măsura întreaga suprafaţă ocluzală trebuie să o acoperim cu un mediu ce conţine
electrolit în care se plasează electrodul. Această tehnică este denumită specific pentru suprafaţă.
Studiile au raportat că sensibilitatea prin metoda specifică sediului în diagnosticarea leziunilor
dentinare la molari şi premolari a variat între 0,67 până la 0,96 în timp ce specificitatea a variat
între 0,71 şi 0,85 ceea ce reflectă o performanţă acceptabilă.
Au apărut şi s-au testat două instrumente: - Vanguard Electronic Caries Detector
- Caries Meter L
Ambele măsoară conductanţa eˉ între vârful unei sonde plasată într-o fisură şi un conector ataşat
la o zonă de mare conductivitate (gingie sau piele).
S-a descoperit că ECM (Monitorul electronic pentru carii, 2001) este instrumentul de diagnostic
cu cea mai mare acurateţe în comparaţie cu examinarea vizuală, FOTI şi radiografia
convenţională şi radiografia “b-w” digitală în diagnosticarea in vitro a leziunilor ocluzale
incipiente necavitare la dinţii posteriori.
Sensibilitatea şi specificitatea au fost de 0.78 şi 0.80 pentru diagnosticul cariilor ocluzale
dentinare şi de 0.65 respectiv 0.75 pentru leziunile în smalţ. Există totuşi un procent de 20%
răspunsuri fals pozitive (specificitate 80%) care pot conduce la 20% intervenţii inutile
(supratratament).
Ricketts în 2002 a introdus în clinică un prototip denumit ECM II, LODE (Groningen) care este
specific pe sediu şi a demonstrat că fluxul de aer utilizat are un rol important în creşterea
sensibilităţii şi specificităţii in vitro: creşterea fluxului de aer la 7.5 L/min. a crescut sensibilitatea
la 99% şi specificitatea la 88%.
Măsurarea conductanţei electrice este utilizată în:
-monitorizarea evoluţiei leziunilor incipiente,
-urmărirea eficienţei tratamentelor de remineralizare
-stabilirea deciziei de sigilare a unei fisuri sau restaurări
-mai puţin în decizia de tratament operator, datorită specificităţii reduse ceea ce duce la
probabilitatea de diagnostice fals pozitive şi tratament invaziv inutil
O aplicare ulterioară a monitorizării electrice a cariei este Spectroscopia cu Impedanţă Electrică
(EIS). Spre deosebire de ECM care utilizează o frecvenţă fixă (23 Hz), EIS scanează o plajă de
frecvenţe electrice asigurând informaţii despre capacitanţă şi impedanţă
Un prototip a fost introdus experimental în clinică în anul 2007. Acest dispozitiv poate fi folosit
numai pentru cuantificarea leziunilor carioase de pe suprafeţele netede.
Dispozitivul CarieScan PRO:
Un curent electric de amplitudine mică este aplicat prin vîrful senzorului în direct contact du
dintele, trecînd prin smalț, dentină și pulpă pentru a detecta modificările de densitate minerală nu

 numai la suprafață. Dispozitivul măsoară impedanța electrică utilizând un spectru de frecvențe

timp de 4 secunde și o compară cu "harta" de referință a unui dinte sănătos. Sistemul poate
prezneta probabilitatea prezenței leziunilor carioase ca un rezultat numeric pe o scală de la 0 la
100.
Rezultatele numerice, împreună cu indicatorul LED colorat, avertizează practicianul asupra
informațiilor recepționate. Verde- valoare 0- țesut sănătos.
Verde/galben- valori 1-50- probabilitate mica privind prezența leziunilor carioase
Galben/oranj- valori 51-90- probabilitate medie de prezență a leziunilor carioaseI
Oranj intens/roșu- valori 91-99- probabilitate crescută deprezență a leziunilor carioase

10. Metode de detecție a leziunilor carioase: examenul

radiologic conventional
Scopul Rx. este de a detecta leziunile care sunt clinic ascunse chiar şi la o examinare atentă. Ea
ne ajută de asemeni în a estima profunzimea leziunii, stiind ca leziunile care aparent afectează
1/2 internă a smalţului pe Rx. se extind d.p.d.v. histologic şi în dentină
Primul obiectiv al diagnosticului Rx. este de a detecta şi evalua leziunile carioase în zonele care
sunt clinic greu acesibile sau chiar inaccesibile: suprafeţele proximale când există dinte vecin,
cele ocluzale şi cariile adiacente restaurărilor.
Care este standardul de aur? Detectarea Rx. a cariei este numai un instrument adiţional care ajută
la efortul global de a diagnostica caria: nu îl face capabil pe medic să decidă dacă o suprafaţă
este cavitară sau nu.
Datele din studiile in vitro au relevat o corelaţie moderată între aspectul clinic şi extensia
radiografică a leziunilor proximale şi ocluzale.
În investigaţiile in vitro, sensibilitatea detecţiei leziunilor carioase se încadrează între 50-70% în
timp ce specificitatea fluctuează între 70-97%. Pot fi identificate mai multe leziuni carioase prin
combinarea informaţiilor Rx cu cele obţinute doar prin examenul clinic
Sunt câţiva factori care au făcut să se re-evalueze necesitatea pentru examinări radiografice
dentare:
-scăderea prevalenţei cariei
-rata relativ mică de progresie a majorităţii leziunilor carioase la populaţia expusă în mod
regulat la fluor.
-revizuirea estimărilor privind afectarea stării de sănătate provocate prin expunerea la radiaţii
ionizante cu doză mică în special la copii.
Recomandările:
-nicio tehnică ce implică expunerea la radiaţii nu va trebui să fie aplicată până ce aceasta nu va
produce un beneficiu suficient pentru indivizii expuşi
-magnitudinea dozelor individuale va fi menţinută pe cât de redusă posibil, fiind luaţi în
considerare şi factori economici, sociali, etc.

 Astfel, vor fi evitate radiaţiile inutile pentru pacient, ceea ce implică că această tehnică
NU trebuie să fie folosită de rutină pentru toţi pacienţii.
-În consecinţă, examinările sistematice şi periodice (screening) nu sunt foarte justificate.
-Decizia de a face o Rx. se va face numai pe baza unei analize individuale şi în urma unui
examen clinic complet.
Nu trebuie să cădem însă nici în extrema opusă astfel încât dacă s-a realizat un examen clinic
minuţios cu sau fără ajutorul unor mijloace suplimentare de diagnostic (FOTI, separare dentară)
şi suspectăm în continuare prezenţa unei leziuni carioase, să nu indicăm o Rx pentru a face un
diagnostic corect şi a lua o decizie terapeutică optimă.
-Pentru diagnosticul cariei, Rx trebuie să fie relativ închise la culoare, exacte şi cu un bun
contrast
Leziunile care au ajuns la ½ din smalţ (E2) pe radiografie au prezentat o cavitaţie clinică
numai în 10.5% din cazuri.
Fiind observată o extensie radiologică în ½ externă a dentinei, 59% din suprafeţe au rămas
intacte.
Numai când Rx-transparenţa s-a observat în ½ internă, cavitaţia suprafeţei trebuie
asumată în 100% din cazuri
O altă investigaţie clinică a demonstrat că în medie, 32% din leziunile radiologice care se
extindeau în 1/3 ext. a dentinei au fost cavitare; acest lucru a fost adevărat pentru 72% din
leziunile care se extindeau în 1/3 medie a dentinei: profunzimea penetrării radiologice la
care putem asuma că suprafaţa este cavitară este 1/3 medie a dentinei.
DETECTAREA CARIILOR PROXIMALE
Valoarea acestor Rx în detectarea şi evaluarea profunzimii cariilor proximale este indiscutabilă
AVANTAJE:
-Pot fi studiate suprafeţele care sunt inaccesibile la un examen clinic direct. Sunt găsite mai
multe leziuni şi într-un stadiu mai precoce când la examenul clinic se adaugă şi examenul Rx-bw,
dar acest lucru depinde şi de meticulozitatea examenului clinic!!!!!,
-Poate fi evaluată profunzimea leziunii proximale şi estimată relaţia cu camera pulpară,
-Nu este o metodă invazivă; nu afectează mecanic ţesuturile dure demineralizate
-Rx pot fi stocate şi re-examinate astfel încât pot fi folosite la o dată ulterioară şi comparate cu --
Rx. mai recente pentru a evalua progresia unei leziuni şi eficienţa măsurilor preventiv-
terapeutice
-Sunt eficiente în detectarea cariilor extinse dentinare care pot rămîne nedetectate la examinarea
clinică.
DEZAVANTAJE:
-Acurateţea în diagnosticul leziunilor initiale este redusă şi nu decelează stadiile cele mai
incipiente ale leziunii în smalţ,

 -Pentru o reproductibilitate exactă sunt necesare: o angulaţie geometrică standardizată, acelaşi

timp de expunere, aceleaşi tehnici de prelucrare şi analizare.
-Rx.-bw nu pot întotdeauna distinge între suprafeţele sănătoase, suprafeţele cu carii iniţiale şi
leziunile cavitare sau demineralizările non-cariogene (hipoplazii).
-Concluziile despre cavitaţie trebuie să se sprijine şi pe examenul clinic sau pe probabilitatea mai
mare de a fi o cavitate odată ce profunzimea leziunii evaluată pe Rx. creşte.
-Rx-bw. de obicei subestimează profunzimea dar din cauza suprapunerilor pot apare şi
supraestimări
Sunt necesare cel puţin 2 Rx-bw cu proiecţii similare pentru a putea evalua activitatea unei
leziuni.
Determinarea intervalelor de monitorizare radiologică: depinde de riscul cariogen individual,
activitatea lezională şi de beneficiul individual al pacientului: cu cât riscul cariogen al
pacientului este mai mic cu atât frecvenţa Rx va fi mai mica
În evaluarea intervalului de timp dintre Rx. vom avea în vedere câţiva factori importanţi care pot
influenţa rata de progresie a leziunilor proximale:
-activitatea cariogenă individuală (experienţa cariogenă anterioară, numărul de leziuni active în
smalţ)
prezenţa stadiului cavitar
-vârsta post eruptivă a dintelui ( de cât timp dintele este în cavitatea bucală)
-suprafaţa dentară specifică (ex. distală a premolarului 2 maxilar faţă de cea distală a
premolarului 1 mandibular)
-Status-ul suprafeţei dentare vecine ( risc de afectare în timpul preparării atunci când suprafaţa
vecină este de restaurat).
DETECTAREA CARIILOR OCLUZALE
Într-un studiu vast, Grandhal a raportat pe 1734 de suprafeţe examinate de medici cu experienţă
că au fost identificate pe radiografii bite-wing convenţionale numai 50% din suprafeţele cariate
şi 93% din suprafeţele sănătoase.
Totuşi unii clinicieni au diagnosticat cariile fisurale din 1/3 medie şi internă dentinară
mult mai eficient pe radiografiile bite-wing decît numai prin inspecţia clinică.

11. Metode de detecție a leziunilor carioase: radiogra a

digitală direct
Primul sistem din această tehnică s-a numit RVG (radioviziografie). Comparîndu-se acurateţea
filmelor convenţionale Rx, a Rx digitalizate şi a RVG în detectarea cariilor dentinare fisurale şi a
celor necavitare, nu au existat diferenţe semnificativ statistic obţinându-se în caria ocluzală în
dentină valori ale sensibilităţii de 0.6-0.8 şi o specificitate de 0.9.
Radiografii digitale directe (DDR)

fi
 Primul sistem din această tehnică s-a numit RVG (radioviziografie). Comparîndu-se acurateţea
filmelor convenţionale Rx, a Rx digitalizate şi a RVG în detectarea cariilor dentinare fisurale şi a
celor necavitare, nu au existat diferenţe semnificativ statistic obţinându-se în caria ocluzală în
dentină valori ale sensibilităţii de 0.6-0.8 şi o specificitate de 0.9.
În 1989 a fost introdus sistemul “CCD” – charged-coupled device - similar aceluia existent în
videocamerele digitale dar cu unele dezavantaje: zone de examinat restrînse, senzori relativ mari,
firul între senzor şi computer care fac utilizarea clinică destul de anevoioasă.
O Rx digitală (sau o Rx tradiţională care a fost digitizată) este compusă dintr-un număr de pixeli.
Fiecare pixel reprezintă valori între 0 (negru) şi 255 (alb). Valorile intermediare reprezintă nuanţe
de gri, şi este uşor de apreciat că o Rx digitală cu un potenţial de 256 de nuanţe de gri are o
rezoluţie semnificativ mai mică decât Rx convenţionale care au milioane de niveluri de gri: Rx
digitale au o validitate mică în diagnostic, atât sensibilitatea cât şi specificitatea fiind mai mici
când au fost evaluate leziuni proximale mici.
O alternativă o constituie sistemul Dürr care este format dintr-un echipament radiografic digital
Vista Ray, o cameră video intraorală, un ecran plat, un computer şi o imprimantă. Totuşi, toate
tehnicile radiografice au o valoare scăzută în diagnosticarea cariilor iniţiale în smalţ (necavitare)
Avantajele radiografiei digitale directe:
➢ Expunere mai redusă la radiaţii cu pana la 50%
➢ Achiziţionarea imaginii este mai rapidă
➢ Imagini de dimensiuni mai mari
➢ Imbunătăţirea educaţiei pacientului
➢ Imbunătăţirea detectării prezentei cariilor si afectiunilor periapicale
➢ Imbunătăţirea deciziei de tratament
➢ Capacitate sporita de procesare a imaginilor
➢ Depozitare a imaginilor cu costuri reduse
➢ Absenţa erorilor caracteristice developării chimice a filmului
➢ Imbunatatirea calitatii imaginii
➢ Posibilitatea transmiterii imaginilor in retea.

12. Evaluarea activității leziunilor carioase

O leziune activa este considerata a avea o probabilitate mai mare de tranzitie (progresie,
regresie sau oprire in evolutie) decat o leziune inactiva.
O leziune inactiva este considerata a avea o probabilitate de tranzitie mai mica decat o
leziune activa.
Observatiile clinice care ar trebui luate in considerare pentru evaluarea activităţii leziunilor se
bazeaza pe o modificare a criteriilor activitatii lezionale:
•potentialul acumularii de placa(prezentă/absentă)
•localizarea leziunii

 •aspectul vizual (inspecţie) şi simtul tactil (palpare)

•status-ul gingiei
Urmatoarele aspecte indica o activitate lezionala
• pacientul prezinta leziuni proximale pe radiografii; ca urmare se evalueaza un risc
cariogen crescut
• leziunea aproximala este prezenta radiologic si persista o inflamatie gingivala in
ciuda faptului ca pacientul incearca sa indeparteze placa dentara cu ajutorul firului
dentar
• există o leziune ce nu a fost prezenta la o examinare anterioara.
Urmatoarele caracteristici indica faptul ca o leziune este oprita in evolutie :
• radiografii succesive bite-wing nu arata vreo evolutie a leziunii
• un pacient ce prezinta un risc carios scazut ca urmare a tratamentului preventiv.

13. Diagnosticul leziunilor carioase surale

Leziunile fisurale
Urmatoarele caracteristici indica o activitate lezionala :
•leziuni de white spot ce prezinta o matitate sau o suprafata alba dupa uscare sau sunt acoperite
de placa
•leziunile cavitare ce includ microcavitati precum si cavitati ce expun dentina
•leziuni vizibile in dentina la radiografia bite-wing
Urmatoarele caracteristici indica faptul ca o leziune este oprita in evolutie :
•leziuni de white spot sau brown spot care prezinta o suprafata netedă, dură şi lucioasa

14. Diagnosticul leziunilor carioase proximale

Leziunile proximale
Diagnosticul activitatii lezionale este mai dificil in cazul in care leziunea nu este vizibila direct
cu ochiul liber.
Prezenta sau absenta unei cavitati este relevanta in cazul activitatii lezionale , dar din nefericire
acest lucru nu poate fi evaluat direct pe radiografie!!!!!.
Cauza pentru care o cavitate este importanta este faptul ca pe o leziune oprita in evolutie placa
bacteriana trebuie sa fie indepartata regulat de la acest nivel. Dar la nivel proximal nu exista un
acces direct in cazul periajului si chiar cele mai eficiente fire interdentare doar “zgarie “aceasta
suprafata.
•Leziunile limitate la smalţ sunt de obicei necavitare
•Leziunile dentinare pot sau nu să fie cavitare
•Leziunile dentinare aproape de pulpă sunt active şi cavitare
Evaluarea riscului cariogen: definiție, obiective, indicatori ai riscului

fi

 Definitie Riscul reprezintă probabilitatea ca într-un viitor previzibil să apară un eveniment

nedorit.
Obictive : identificarea grupelor şi indivizilor cu risc cariogen mare care sunt cei mai susceptibili
la:
- apariţia a noi carii primare;
- activarea unor carii oprite în evoluţie;
- apariţia cariilor secundare marginale.
• determinarea necesităţii şi conţinutului unor măsuri preventive cât mai personalizate;
• stabilirea unei strategii individuale de tratament, cu evaluarea posibilităţilor de remineralizare a
leziunilor respective;
Indicatori :
-Cavităţi vizibile sau penetrare Rx. în dentină
-Leziuni în smalţ proximale Rx.-detectabile
-Restaurări în ultimii 3 ani
-Au fost dinţi pierduţi prin carie în ultimii 3 ani

15. Diagnosticul leziunilor carioase de suparafață netedă

(cervicale)
Leziunile de suprafete netede
Sunt se pare cele mai importante leziuni ce pot evalua activitatea carioasa deoarece sunt cele mai
vizibile.
Dintre toate leziunile aceste leziuni au tendinta cea mai mare de a se opri din evolutie chiar şi in
lipsa unui tratament preventiv. Prin urmare ele reprezinta un adevărat barometru pentru evaluarea
riscului cariogen.
Urmatoarele aspecte indica o activitate lezionala :
•leziuni de white spot aproape de marginea gingivala ce prezinta o suprafata mata sau vizibil
albicioasa; de obicei sunt acoperite de placa bacteriana
•leziuni cavitare acoperite de placa cu sau fara dentina expusa, moale; dentina este infectata
sever si leziunea este activa
Urmatoarele indica o leziune oprita in evolutie :
•leziuni lucioase albe sau maronii deseori bine expuse mediului datorita recesiunii, leziunile nu
sunt acoperite de placa
•leziuni cavitare de obicei maron inchis cu dentina dura la baza ; leziunile nu sunt acoperite de
placa si sunt la distanta de marginea gingivala

16. Diagnosticul leziunilor carioase de suprafață radiculară

Cariile radiculare

 Cariile radiculare tind să evolueze mai mult în suprafaţă decât în profunzime, înconjurând practic
coletul dinţilor afectaţi
Leziunile active se caracterizreaza prin :
-sunt aproape de marginea gingivala si sunt acoperite de placa
-prezinta o consistenta moale
Leziunile oprite in evolutie :
-deseori prezinta o anumita distanta fata de marginea gingivala si nu sunt acoperite de placa
bacteriana
sunt dure ca si suprafata dentara radiculara din
◆ Dacă filmul cariogenic se stabilizează pe suprafeţele radiculare, cristalele de HA se vor
dizolva iar dentina îşi va modifica culoarea şi textura.
◆ Patogenia cariilor radiculare seamănă cu aceea a cariilor de smalţ iar în dentină va urma
direcţia tubilor dentinari.
◆ Microorganismele vor invada mult mai rapid şi mai uşor dentina chiar din primele stadii
de evoluţie.
◆ Dentina sclerotică preformată ca şi accesul direct al salivei şi al fluidului sulcular pot
încetini rata de progresie.
◆ Cariile radiculare tind să evolueze mai mult în suprafaţă decât în profunzime, înconjurând
practic coletul dinţilor afectaţi

17. Evaluarea riscului cariogen: de niție, obiective,

indicatori ai riscului
Evaluarea riscului cariogen implică o analiză asupra probabilității că va fi o modificare în
numărul, mărimea sau activitatea leziunilor carioase. Evaluarea riscului cariogen înseamnă
predicţia că vor apare câteva leziuni carioase noi sau vor evolua cele deja existente
Datorită multitudinii de factori implicaţi, direct sau indirect, local sau general, în etiologia bolii
carioase, nu există o metodă unică perfectă de evaluare a riscului cariogen, dar în general
valori mari ale acestor factori indică că suntem în faţa unor pacienţi susceptibili la caria dentară.
Obiective : identificarea grupelor şi indivizilor cu risc cariogen mare care sunt cei mai
susceptibili la:
- apariţia a noi carii primare;
- activarea unor carii oprite în evoluţie;
- apariţia cariilor secundare marginale.
• determinarea necesităţii şi conţinutului unor măsuri preventive cât mai personalizate;
• stabilirea unei strategii individuale de tratament, cu evaluarea posibilităţilor de remineralizare a
leziunilor respective;
• alegerea solutiei terapeutice specifice:

fi

 - designul cavitar;
- protecţia organului pulpo-dentinar;
- materialele şi tehnicile de restaurare.
• să stabilească perioadele dintre şedinţele de reevaluare;
• motivarea şi monitorizarea eficientă a tratamentului
Indicator de risc: un factor sau expunere care este asociată cu o probabilitate crescută de boală,
dar nu reprezintă în mod necesar un factor cauzal
Indicatorii sunt:
-Cavităţi vizibile sau penetrare Rx. în dentină
-Leziuni în smalţ proximale Rx.-detectabile
-Restaurări în ultimii 3 ani
-Au fost dinţi pierduţi prin carie în ultimii 3 ani

18. Evaluarea riscului cariogen: factori protectivi și factori

patologici de risc pentru boala carioasă
După Beck (1998) un factor de risc se defineşte ca „un factor de mediu, comportamental sau
biologic confirmat în timp, care dacă este prezent, va creşte direct probabilitatea ca să apară
boala şi care dacă este absent sau este îndepărtat reduce această probabilitate
Evaluarea riscului cariogen: factori protectivi și factori patologici de risc pentru boala carioasă
Factori protectivi:
-Comunitate fluorizată (acasă/la locul de muncă/şcoală)
-Paste de dinţi fluorizată cel puţin 2x/zi
-Apă de gură fluorizată (0.05%) zilnic
-Lac cu fluor în ultimele 6 luni
-Aplicare topică de fluor la cabinet în ultimele 6 luni
-CHX utilizată timp de 1 săptămână la fiecare 6 luni
-Gumă de mestecat cu xylitol 4x/zi în ultimile 6 luni
-Pastă cu calciu şi fosfat în ultimele 6 luni
-Flux salivar stimulat adecvat (>1 ml/min.)

Factori de risc (factori predispozanţi biologici):

-Cantităţi medii sau mari de MS sau Lb (în cultură se notează valorile)
-Biofilm gros, vizibil pe dinte
-Există restaurări cu defecte marginale, margini debordante, fără punct de contact)
-Gustări frecvente (>3x/zi între mese)
-SFO retentiv
-Consum de droguri recreative

 -Flux salivar inadecvat prin inspecţie (dacă s-a măsurat, se notează valorile)
-Tulburări de nutriţie (bulimie, anorexie, etc)
-Factori ce reduc funcţia salivară (medicaţie/iradiere/sistemici)
-Expuneri radiculare
Dispozitive ortodontice
Factor de risc modificabil: un factor determinant care poate fi modificat prin intervenţii, fiind
redusă astfel, probabilitatea apariţiei bolii

19. Grupe cu risc cariogen în funcție de vârstă, factori

socio-economici, afecțiuni generale
Grupele de risc în funcţie de vârstă evidenţiază factorii cu implicaţie majoră în
perioadele respective şi mijloacele preventiv/terapeutice care sunt cele mai eficiente.
Odată cu erupţia dinţilor deciduali există pericolul ca mediul oral al copilului să fie
infectat cu S. mutans de la mamă sau de la persoanele care îl îngrijesc.
Atunci smalţul suferă şi mineralizarea post-eruptivă, LC care apar acum, sunt favorizate
şi de o calitate deficitară a substratului dentar. → Mamelor cu BC activă -control riguros al PB, o
educaţie privind dieta şi igienei oro-dentare atât pentru ea cât şi pentru copil.
a. Vârstele corespunzătoare erupţiei M1 (5-7 ani) şi M2 (11-14 ani), reprezintă etapele
când aceşti dinţi sunt cei mai cario-susceptibili, deoarece nu beneficiază de autocurăţirea naturală
decât atunci când ajung în ocluzie, iar perioada de 2 ani posteruptivă este crucială prin achiziţia
de F în stabilirea unor ţesuturi dentare mai rezistente la atacul acid.
Controlul individual al PB prin periaje cu paste fluorurate de 2 ori/zi şi periaje mecanice
profesionale cu geluri fluorurate, sigilarea şanţurilor şi fosetelor cu CGI, disciplina aportului de
zahăr sunt măsuri care asigură sănătatea suprafeţelor dentare în această perioadă.
b. În adolescenţă şi prima etapă a vârstei adulte, erupţia M3, schimbarea stilului de
viaţă şi alimentaţie, acordarea unui timp redus pentru igiena oro-dentară, sunt factori de risc
c. La vârstele înaintate, creşte numărul spaţiilor retentive datorită restaurărilor
defectoase şi expunerii suprafeţelor radiculare, scade interesul pentru igiena personală, iar bolile
generale şi medicaţia lor afectează funcţia glandelor salivare a.î. creşte riscul pentru cariile
secundare şi cele de suprafaţă radiculară.
Factori socio-economici negativi cum ar fi:
- pauperitatea,
- lipsa unui loc de muncă stabil,
- o economie slab dezvoltată,
- mediul rural,
- un nivel educaţional propriu şi/sau al părinţilor redus,
- o igienă oro-dentară deficitară,

 - aport de fluor scăzut,

- adresabilitate redusă sau chiar absentă la serviciile s t o m a t o l o g i c e , t e r a p e u t i c e ş i
preventive, ne pun încă de la început în gardă faţă de starea de sănătate a pacientului pe
care îl examinăm.
Vom fi atenţi la unele boli generale care pot influenţa în mod indirect procesul
carios, fie prin simptomele lor sau medicaţia ce o necesită:
➢ boli ale copilăriei ce au putut afecta formarea ţesuturilor dentare dure,
➢ boli ce afectează formarea şi compoziţia salivei,
➢ boli care afectează sistemul imun,
➢ indivizii care se droghează,
➢ tulburări neuro-psihice, tulburări hormonale, hipertensiunea,
➢ deshidratarea şi senilitatea,
➢ medicaţia asociată care acţionează prin conţinutul în glucide rafinate, pH-ul acid
şi efectul xerostomic.

20. Cuanti carea factorilor etiologici ai bolii carioase: indici

de placă
Sunt oferite informaţii despre existenţa pe moment şi de predicţie în viitor a nivelului de
încărcare orală cu floră cariogenă.
Odată ce biofilmul bacterian reprezintă gazda microflorei orale cariogene responsabilă pentru
declanşarea bolii carioase, este logic de a încerca să căpătăm cât mai multe informaţii privind
impactul lui asupra stării de sănătate orală:
• câte suprafeţe sunt acoperite de placă bacteriană?
• câtă placă bacteriană există pe fiecare suprafaţă dentară?
• ce grosime are placa bacteriană?
• cât de repede se formează şi pe ce suprafeţe după un periaj corect.
Indicele de placă bacteriană PI (Silness şi Loe )
Este un indice fără colorare,ce apreciază lăţimea depunerii de placă bacteriană de la nivel
coronar. Valorile ce pot fi acordate sunt de la O la 3, pentru fiecare dinte
O = fără placă;
1 = film subţire în 1/3 cervicală, vizibil doar prin raclare cu sonda;
2 = depunere moderată de placă vizibilă direct;
3 = acumulări masive ce ocupă şi spaţiile interdentare
Indicele de placă bacteriană Quigley-Hein
Este un indice cu colorare, ce exprimă răspândirea biofilmului bacterian pe suprafeţele
vestibulare şi orale ale dinţilor.

fi

 Notarea se face de la 0 la 5 în funcţie de lăţimea depozitului de placă bacteriană.

Determinarea se face pe dinţii Ramfjord: 16, 21, 24, 36, 41, 44.
Indicele de placă bacteriană din spaţiile aproximale API
Apreciază cantitatea de PB colorată, rămasă la nivelul feţelor proximale.
• 100-70% : igienă nesatisfăcătoare;
• 70-35% : igienă orală medie;
• 35-25% : igienă relativ corectă;
• sub 25%: igienă optimă.
Indicele ratei de formare a plăcii (PFRI)
Estimează rata de formare a plăcii la 24 ore; Axelsson apreciază că placa care se
formează pe suprafeţele dentare curăţate, de-a lungul unei perioade de timp stabilite, reprezintă
rezultatul interactiv al mai multor factori de risc:
• cantitatea totală de bacterii din cavitatea orală;
• compoziţia florei orale;
• anatomia şi morfologia suprafeţei dentare;
• generarea unei anumite tensiuni de suprafaţă;
• rata fluxului salivar;
• cantitatea aportului de carbohidraţi fermentabili;
• mobilitatea limbii şi a buzelor;
• rata de formare a fluidului sulcular;
• utilizarea unor produşi ce conţin fluor.
El se preciază pe toate suprafeţele dentare, cu excepţia celor ocluzale şi evaluează cantitatea de
placă care se depozitează la 24 de ore după un periaj profesional.
Placa este înregistrată la fiecare dinte pe 6 sedii: mezio-vestibular, mezio-lingual,
vestibular, lingual, disto-vestibular şi disto-lingual.
Plasarea rezultatelor pe o scală se face astfel:
• gradul 1: 1 - 10%;
• gradul 2: 11 - 20%;
• gradul 3: 21 - 30%;
• gradul 4: 31 - 40%;
• gradul 5: peste 40%
Dacă mai mult de 20% din suprafeţe sunt acoperite cu placă (gradul 3) există un risc cariogen
crescut

21. Cuanti carea factorilor etiologici ai bolii carioase: teste

de determinarea a microbismului oral
*TESTUL DENTOCULT SM

fi

 • se introduce un disc cu bacitracină în tubul test cu mediul de cultură cu 15 min înainte de

recoltare.
• pacientul mestecă 1 minut o tabletă de parafină pentru autocurăţire şi mixarea bacteriilor cu
salivă. Saliva în exces este eliminată.
• se introduce banda de testat în gură cu partea rotunjită spre limbă până la nivelul molarului 1,
se intoarce de 7-8 ori pe o parte şi cealaltă, se retrage, pacientul ţinând buzele lipite pentru a
elimina excesul de salivă.
• se introduce banda în mediul de cultură fără a se închide capacul ermetic, iar tubul test este
introdus în incubator la 35-37°C timp de 48 h. Banda se scoate apoi cu atenţie din tub şi se pune
la uscat.
• Se compară aspectul suprafeţei aspre a benzii testate cu aspectul martor standardizat livrat de
fabricant în pachetul DENTOCULT SM, care încadrează încărcarea microbiană în patru clase:
• Clasa O şi 1 indică cantităţi mici de S.M.,
• clasa 2 corespunzând la o valoare de 100.000 ufc/ml salivă.
• Clasa 3 relevă o valoare medie de 1.000.000 ufc/ml salivă.
• Banda astfel evaluată se poate păstra în folii de plastic sigilate pentru evaluările viitoare.
• Nivelurile maxime de încărcare microbiană sunt dimineaţa imediat după trezire, înainte de
periaj.
Este indicat ca testul STRIP SM să nu se facă imediat după un periaj, după un prânz, în intervalul
de 12 ore după utilizarea unei soluţii de clătit antibacteriene sau 2 săptămâni după administrarea
unui tratament cu antibiotice.
❖ clasa 1- aprox.100.000 UFC/ml salivă = risc cariogen mic,
❖ clasa 2 - peste 100.000UFC/ml salivă =risc cariogen mare, iar
❖ clasa 3- 1.000.000UFC/ml salivă= carii explozive.
*Un alt test de evaluare a streptococcilor mutans salivari planctonici este testul
anticorpilor monoclonali: Saliva-Check Mutans(GC Corporation) care este mai rapid,
rezultatele fiind obţinute după 15 minute; totuşi el evaluează numai S.Mutans şi ignoră toate
celelalte specii implicate în ecologia biofilmului cariogen.
*Evaluarea numărului de lactobacili salivari
Sunt disponibile ca şi pentru S.mutans chituri de evaluare la fotoliul dentar (Dentocult
LB) ale căror rezultate corespund cu metodele de laborator ce sunt mult mai complicate şi
laborioase.
Testul conţine mai multe palete dreptunghiulare din plastic acoperite cu un mediu selectiv
(Rogoza SL-agar), parafină şi un incubator.
Saliva recoltată într-un pahar după mestecatul parafinei se toarnă pe feţele uneia din
paletele din plastic acoperite cu mediu de cultură, care apoi va fi introdusă în un tub de sticlă.
Acest tub va fi incubat timp de patru zile la 37°C, după care numărul de colonii de pe
palete se va compara cu diagrama standardizată disponibilă în chit.

 Numărul de Lactobacili este de obicei cu 10% mai mic decât acela al S.mutans, diagrama
având tot 4 valori: 0-3.
*CariScreen
Se bazează pe abilitatea bacteriilor acidurice de a supravieţui în medii cu un pH mic şi
evaluează mai curând potenţialul cariogenic global al biofilmului decât prezenţa a uneia sau a 2
bacterii.
Această abilitate de a supravieţui în medii acide se bazează pe prezenţa în peretele celular
microbian a unei pompe de hidrogen care are rolul de a menţine homeostazia intracelulară la un
nivel cât mai neutru, condiţie obligatorie pentru o bună funcţionare a mecanismelor biochimice
celulare.
Această pompă necesită un nivel semnificativ de energie, care este susţinut de
adenozintrifosfatul mitocondrial (ATP). Pentru a evalua nivelul de ATP din biofilm, acest test
utilizează fenomenul de bioluminiscenţă, durează 10 secunde, rezultatele fiind prezentate după
30 de secunde.

22. Cuanti carea factorilor etiologici ai bolii carioase: teste

salivare cantitative, capacitate tampon, pH
Determinarea ratei fluxului salivar de repaus:
➢ pacientul se aşează în poziţie verticală,cu capul uşor în faţă,
➢ este rugat să înghită saliva pe care o are, apoi se începe cronometrarea;
➢ este rugat să elimine saliva acumulată din 2 în 2 minute sau mai des într-un vas gradat
(sialometru);
➢ după 5 minute se măsoară volumul.
Determinarea ratei fluxului salivar stimulat:
➢ pacientul aşezat ca la testul anterior este rugat să mestece o bucată de parafină timp de
30-60 s. şi apoi să înghită saliva acumulată .
➢ din acest moment începe cronometrarea, lăsând pacientul să mestece timp de 5 min. şi
să evacueze saliva în tub. Dacă secreţia este mare va fi necesar să ne oprim mai devreme,
după 3-4 min. Ne vom opri întotdeauna la finalul minutului pentru a ne uşura calculele.
➢ cantitatea de salivă este împărţită la timp, iar rezultatul este exprimat în ml/min. Ex.:
dacă s-au obţinut 8ml de salivă în 6 min, rata secreţiei este de 8/6=1,33ml/min.
Capacitatea tampon salivară - se poate măsura prin metoda Dentobuff.
Este nevoie de un strips Dentobuff, o pipetă mică, parafină, eprubetă şi un cronometru.
➢ se colectează saliva ca la testul anterior;
➢ cu o pipetă mică se ia o picătură din saliva stimulată şi se plasează pe stripsul test.
➢ Strips-ul conţine un acid şi un indicator de pH. Saliva dizolvă acidul, iar pH-ul iniţial va
avea o valoare mică.

fi

 ➢ Dacă saliva poate neutraliza acidul, pH-ul va creşte. Indicatorul de culoare reflectă pH-
ul de pe strips.
➢ După 5 min. se compară culoarea stripsului test cu scala dată de fabricant.
REZULTATE
❖ culoarea galbenă indică un pH de 4 sau mai mic
❖ culoarea verde este de graniţă
❖ culoarea albastră indică o capacitate tampon favorabilă.
Evaluarea pH-ului salivar
Saliva stimulată are un pH de 6.75-7.25. Dacă gura pacientului suferă o scădere dramatică a pH-
ului de-a lungul unor perioade mai lungi va avea loc o dezvoltare susţinută şi colonizarea cu
bacterii cariogene.
Un biofilm bacterian care îşi menţine pH-ul egal cu 7 sau mai mare nu suferă nicio schimbarea a
compoziţiei spre acidogenitate chiar în timpul expunerii la glucoză.
Dacă pH-ul mediului oral poate fi neutru sau chiar alcalin, indiferent de consumul de zahăr sau
de produse acide, bacteriile sănătoase din biofilmul bacterian nu vor muri şi nu va apare o
schimbare spre bacterii acidurice şi acidogene.

23. Cuanti carea factorilor etiologici ai bolii carioase:

aprecierea factorului alimentar
Ancheta alimentară
Va fi direcţionată către următoarele aspecte:
• dacă principalele mese sunt suficient de consistente;
• dacă gustările dintre mese sunt cariogene;
• numărul şi tipul de băuturi dintre mese;
• orice medicaţie, mai ales cea bazată pe siropuri dulci;
• consistenţa gustărilor dintre mese;
• consumul de dulciuri ce conţin zahăr şi care se dizolvă
greu în salivă;
• orice gustare sau băutură zaharoasă consumată înainte de culcare.
Tabele bonussss
fi

 Consumaţi alimente sau băuturi în următoarele circumstanţe?

➢ imediat ce vă treziţi, înainte de micul dejun,
➢ între micul dejun şi prânz,
➢ între prânz şi cină,
➢ după cină,
➢ cu puţin timp înainte de culcare
Dacă sunt răspunsuri afirmative, se înregistrează frecvenţa şi tipul de alimente sau
băuturi din lista de mai jos. Ne mai interesează şi numărul de linguriţe de zahăr
adăugate în băuturile calde.
✓ Biscuiţi
✓ Prăjituri
✓ Paste făinoase
✓ Ciocolată
✓ Sucuri din fructe
✓ Coke, limonadă
✓ Ceai
✓ Cafea
✓ Alte băuturi dulci
Evaluarea factorilor favorizanţi locali:
➢ dinţi cu morfologie accentuată (la nivelul premolarilor şi a molarilor, în zonele cu fisuri şi
gropiţe adânci, la nivelul punctului de contact cu dinţii vecini, în zona cervicală a dinţilor
boselaţi);
➢ incongruenţă dento-alveolară cu înghesuire;
➢ dinţi cu malpoziţii (versii, rotaţii);
➢ dinţii cu abrazie accentuată, cu eroziuni dentare determinate de diferiţi acizi;
➢ dinţii cu dentinogeneză imperfectă, cu distrofii dentare secundare de tipul cariilor
circulare la frontalii superiori (caria de biberon), sau sindromul dentar Dubreuil;
➢ dinţii cu obturaţii debordante, cu restaurări protetice la care depunerea plăcii bacteriene
se poate face în zona coletului atunci când există o adaptare defectuoasă;
➢ la pacienţii cu boală parodontală (gingivite, parodontopatii) la care datorită prezenţei
inflamaţiei gingivale, igiena este precară şi favorizează apariţia de carii, în special în zona
coletului, precum şi pe suprafeţele radiculare ce devin expuse plăcii bacteriene cariogene;
la pacienţii ce suferă de un sindrom disfuncţional al sistemului stomatognat, cu tulburări
musculare, ocluzale, ale A.T.M., ce crează condiţii favorabile depunerii de placă bacteriană şi
apariţiei cariilor

 24. Principiile modelului medical de tratament a bolii

carioase
Principiile modelului medical din terapia minim invazivă ne ajută să stabilim strategii
individualizate. Expunerea acestor principii ne va ajuta la înţelegerea indicaţiilor,
raţionamentului şi mijloacelor de intervenţie în terapia minim invazivă care va avea următoarele
obiective:
• limitarea substratului alimentar atunci când există o expunere frecventă la zaharoză. Astfel
se reduc numărul, durata şi intensitatea atacurilor acide. Se realizează prin eliminarea zaharozei
din mesele principale şi din gustările dintre acestea;se poate apela la înlocuitorii de zahăr;
• modificarea microflorei când numărul S.Mutans şi Lactobacililor este mare. Se urmăreşte
printr-un tratament intens antimicrobian eliminarea S.mutans şi favorizarea dezvoltării bacteriilor
necariogene. Se realizează prin clătiri bucale cu clorhexidină şi fluoro-terapie;
• efecte antiplacă sunt urmărite când indicii de placă, de igienă şi de inflamaţie gingivală sunt
mari. Se urmăreşte împiedicarea succesiunii bacteriene secundare până la stabilizarea unui
climax comunitar necariogen, scade cantitatea totală de placă şi favorizează capacitatea tampon a
salivei. Se realizează prin periaj, utilizarea aţei interdentare şi, atunci când sunt indicate, a altor
mijloace suplimentare de menţinere a igienei oro-dentare;
• modificarea suprafeţelor dentare atunci când sunt leziuni incipiente şi/sau suprafeţe dentare
aspre. Se urmăreşte creşterea rezistenţei tisulare la demineralizare şi scăderea retenţiei de placă.
Se realizează prin lustruirea suprafeţelor dentare şi aplicări topice de fluoruri.
• stimularea secreţiei salivare când există hiposalivaţie sau xerostomie. Urmăreşte creşterea
ratei de clearece a substratului alimentar şi a acizilor cariogenici şi ajută la capacitatea tampon.
Se realizează prin introducerea în dietă a alimentelor necariogene care stimulează funcţia
masticatorie şi apelarea la gume de mestecat fără zahăr şi medicaţie (med. sialogoge) care
stimulează fluxul salivar.
• restaurarea suprafeţelor dentare reprezintă ultima etapă, a terapiei minim invazive în caria
dentară. Este indicată în situaţii clinice bine stabilite şi are rolul de a elimina sediul retentiv
pentru nişele ecologice infectate cu S. Mutans şi Lactobacili, eliminând orice habitat pentru
reinfecţia cu aceste bacterii cariogene. Se realizează prin prepararea unor design-uri conservative
şi a unor tehnici bioadezive, restaurând toate leziunile cavitare, sigilând leziunile fisurale şi
corectând toate defectele marginale.

25. Strategii de tratament a bolii carioase: rolul igienei

orale
Rolul igienei orale – periajul dentar
Curăţirea suprafeţelor aproximale cu aţă dentară reduce semnificativ producerea de acizi organici
după o provocare glucidică, dar placa restantă îşi menţine abilitatea de a declanşa o scădere
moderată a pH-ului. Astfel, chiar după o îndepărtare performantă a plăcii, dinţii niciodată nu sunt

 „curaţi” d.p.d.v. microbiologic. Bacteriile sunt adesea reţinute pe suprafeţele neregulate şi în

zonele care sunt greu de abordat, cum ar fi suprafeţele aproximale şi fisurile.
Efecte clinice
În funcţie de designul studiilor se poate descrie eficacitatea sau eficienţa metodelor puse în
discuţie. Eficacitatea se referă la beneficiile pe care le are o metodă realizată aşa cum ar trebui
beneficiind de întreaga înţelegere din partea participanţilor- se răspunde la întrebarea „ cum
funcţionează această metodă?”. Eficienţa se referă la beneficiile obţinute la nivel individual(nivel
dinte/sediu) fiind în măsură să se poată aprecia dacă metoda respectivă poate să funcţioneze.
a)-nivel dinte/sediu
Un studiu condus pe studenţi la stomatologie a demonstrat că abţinerea de la tehnicile de igienă
dentară ((timp de 23 de zile)) a condus la apariţia leziunilor în smalţ, alb-opace de-a lungul
marginii gingivale ale dinţilor. Studenţii care au făcut 9 clătiri/zi cu glucoză 50% în timpul
perioadei test au dezvoltat mai multe leziuni decât cei care nu au făcut-o. Mai importantă a fost
concluzia că indiferent dacă s-au clătit sau nu leziunile respective au fost reversibile.. Astfel după
30 de zile de igienă orală atentă şi clătiri zilnice cu soluţii de NaF 0.2% aspectul clinic al
smalţului aproape că a revenit la cel dinaintea experimentului..
Majoritatea studiilor au demonstrat că o igienă orală superioară, incluzând utilizarea zilnică a
pastelor fluorurate, favorizează oprirea în evoluţie a cariilor active în smalţ şi dentină.
Când igiena orală meticuloasă este asociată cu utilizarea mijloacelor fluorurate şi este ţintită spre
sediile specifice cu o rată mare de progresie a leziunilor, este posibil să controlăm evoluţia bolii.
b)-nivel individual
Unele studii au demonstrat că acei copii care îşi spălau dinţii mai mult de o dată/zi au iniţiat mai
puţine carii decât copii care s-au spălat mai rar.
Igiena orală deficitară nu poate fi compensată de utilizarea intensă a fluorului astfel încât efectul
profesional al administrării de fluor sub formă de geluri, clătiri sau tablete a fost mai slab la
indivizii care nu practicau o tehnică de igienă corectă.
În concluzie, modul cel mai simplu şi eficace de a controla apariţia şi progresia cariei la nivel
individual este de a controla prezenţa plăcii în combinaţie cu utilizarea regulată a fluorului,
preferabil sub formă de pastă fluorurată.
Bonus c)nivel populaţional-
Analizele multifactoriale au demonstrat că statusul de igienă orală este un indicator puternic de
risc pentru caria dentară când îl evaluăm împreună cu alţi factori secundari: consumul de zahăr şi
expunerea la fluor.
Unele studii au demonstrat că este o interacţiune sinergică între placă şi consumul de zahăr.
Datele au demonstrat că la niveluri mici de placă o creştere în consumul total de zahăr nu creşte
riscul de carie semnificativ. Oricum riscul a crescut semnificativ (mai mult de trei ori) odată cu
creşterea nivelurilor de placă, raportat la toate nivelurilor consumului de zahăr;. Aceste concluzii

 indică că atunci când consumul de zahăr este mare, îndepărtarea plăcii este cea mai puternică
metodă pentru a controla apariţia şi progresia cariei.
Efectul curăţirii profesionale dentare
În încercarea de a depăşi dificultăţile întâmpinate în obţinerea unui control al plăcii îmbunătăţit
la nivel individual au fost sugerate anumite strategii alternative pentru controlul cariei.. În plus la
componentele tradiţionale ale unui program cariopreventiv (instrucţii repetate privind igiena,
dieta şi fluorul topic), ideea de curatire profesionala s-a bazat pe concluziile unuia din studiile
descrise anterior, conform cărora atunci când plăcii bacteriene i s-a permis să se acumuleze pe o
suprafaţă dentară curată, leziunile w-s au apărut în smalţ într-o perioadă de 2-3 săptămâni. De
aceea, în scopul de a controla progresia cariilor, placa a fost îndepărtată profesional de pe toate
suprafeţele dentare la fiecare două săptămâni. La copii numărul leziunilor carioase a scăzut
foarte mult. Studiile ulterioare au demonstrat că acest efect benefic a fost obţinut chiar şi la
intervale mai mari (3 luni).
Această tehnică este eficientă în mod special pe suprafeţele greu de igienizat (aproximale şi
ocluzale la dinţii în erupţie) la pacienţii puternic cario-activi.
Periajul dentar zilnic şi utilizarea aţei dentare reprezintă mijloacele cele mai eficiente de
îndepărtare mecanică a plăcii bacteriene, distrugând structura biofilmului şi având ca rezultat
scăderea IP şi remineralizarea leziunilor incipiente ((necavitare situate mai ales pe suprafeţele
netede))
La pacienţii cu risc cariogen mare, îndepărtarea mecanică a plăcii bacteriene trebuie făcută
riguros şi frecvent cu o atenţie deosebită pentru suprafeţele linguo-aproximale a molarilor şi
premolarilor mandibulari şi suprafeţele vesibulo-aproximale a molarilor şi premolarilor maxilari,
((după fiecare masa.))
La pacienţii fără boală carioasă şi cu un risc mic de declanşare a ei, această tehnică este indicată
seara după cină, înainte de culcare
La indivizii cu o manualitate care le permite să efectueze un periaj specific eficient (tehnica
Bass, Charters, Stillman – modificată) este indicată tehnica manuală. La indivizii fără această
manualitate (copii, bătrâni, persoane cu handicap) se indică periajul electric ((sub rezerva că el
nu este eficient în 1/3 cervicală coronară şi pe suprafeţele cu şanţuri şi fosete))
Indiferent de tehnică, periajul nu reuşeşte în totalitate să elimine placa bacteriană din zonele
foarte retentive, aproximale, coronare şi radiculare, mai ales când există şi o recesiune
parodontală. De aceea în practică au fost introduse mijloace suplimentare de igienă interdentară:
aţa interdentară, scobitori triunghiulare din lemn, periuţe interdentare conice sau cilindrice.
Utilizarea aţei interdentare este indicată mai mult cu scopul de a curăţi cele două suprafeţe
aproximale separat, decât de a îndepărta depozitele alimentare interdentare retenţionate sub un
punct de contact nefiziologic.

 26. Strategii de tratament a bolii carioase: rolul

substanțelor antibacteriene- agenți cationici
Agenţii antimicrobieni (cationici, anionici, neionici) pot avea capacitatea de a inhiba colonizarea
şi adeziunea bacteriană, precum şi activitatea metabolică a acesteia.
Agenţii cationici (sunt în general mai puternici decât cei anionici sau cei non-ionici; ei se leagă
rapid la suprafaţa microbiană încărcată negativ):
- Clorhexidina (CH): Este cel mai studiat şi cel mai eficient agent antiplacă; CH este o
bisbiguanidă cu proprietăţi atât hidrofilice, cât şi hidrofobe. Microorganismele gram-pozitive
sunt mai sensibile decât cele gram negative; MS sunt în mod particular sensibile la acest agent,
pe când S. Sanguis prezintă o mare variaţie în susceptibilitate. La concentraţii mari CH este
bactericidă provocând „percolarea” constituienţilor celulari cu greutate moleculară mică şi
precipitarea conţinutului celular. La concentraţii mai mici efectul este bacteriostatic. CH are
un efect imediat la o concentraţie de 0,2%, reducând cu 80-95% flora din placă şi salivă. Apele
de gură utilizate de 2 ori pe zi inhibă formarea plăcii aproape complet. CH reduce activitatea
metabolică din placa bacteriană şi creșterea pH-ului după o provocare cu glucoză. Lacurile ce
conţin fie 40% CH sau fluor au scăzut evoluţia acestor leziuni sugerându-se că ele pot constitui
mijloace simple noninvazive care împiedică sau tratează leziunile carioase incipiente. Totuşi, au
fost raportate efecte adverse locale, cum ar fi colorarea dinţilor, a limbii, a restaurărilor şi a
protezelor, descuamarea şi usturimea mucoasei orale, modificări ale gustului şi apariţia
unui gust amar. La pacienţii cu risc cariogen mare este indicat un tratament prevenitv cu
clorhexidină pentru două săptămâni, urmat de fluoroterapie cu gel timp de 8 săptămâni.
Clorhexidina este inactivată de monofluorfosfatul de sodiu şi lauril sulfatul, constituenţi de bază
ai pastelor de dinţi, ceea ce obligă pacienţii ca să elimine orice urmă de pastă înainte ca să
clătească cu soluţia respectivă. Clătirile se realizează seara înainte de culcare timp de 30 secunde,
pentru 14 zile.
- Clorura de cetilpiridină (CPC): Activitatea antimicrobiană a CPC este egală sau chiar mai
bună decât CH în timp ce proprietăţile de inhibare a plăcii sunt inferioare. Această diferenţă
în eficacitatea antiplacă poate fi pusă în legătură cu faptul că CPC îşi pierde o parte din
activitatea antimicrobiană prin adsorbţia pe suprafaţa dentară. De asemeni retenţia iniţială CPC
este mai mare decât aceea a CH, dar CPC este eliminat din cavitatea orală mult mai repede.
- Hexetidina (H): Este o hexahidropiridină sintetică cu o activitate antimicrobiană şi antifungică
atât in vitro, cât şi in vivo. Este activă împotriva MS, S sobrinus şi S sanguis.
- Extractele de sanguinaria (SE): SE are un efect bactericid prin interferarea etapelor
esenţiale în sinteza peretelui celular microbian. Mai important poate, SE este capabil de a lega
ionii metalici astfel încât preparatele comerciale conţin concentraţii destul de mari de ZnCl2,
fapt care pe unii autori i-a îndemnat să creadă că proprietăţile antibacteriene sunt mai mult în
legătură cu conţinutul în Zn.

 - Ionii metalici: Eficacitatea antimicrobiană este proporţională cu concentraţia ionilor metalici

liberi care este forma bioactivă predominantă. Ionii metalici de interes sunt Cu2+, Sn2+ şi Zn2+.
Din cauza capacităţii Zn2+ de a se combina cu compuşii volatili ai sulfului, urâţi mirositori, Zn a
fost folosit de mult în istoria produselor de igienă orală; el este de asemenea un agent
antitartru. Efectele clinice antiplacă sunt în legătură atât cu activitatea antimicrobiană, cât şi cu
înlocuirea Ca2+ de pe peliculă şi suprafeţele microbiene. Adeziunea ionilor metalici la
microorganisme le interferează încărcarea electrică de suprafaţă şi capacitatea de adeziune. SnF2
se utilizează ca agent profilactic datorită proprietăţilor cariostatice şi antiplacă, iar ca efecte
adverse prezintă un gust metalic neplăcut, xerostomie şi modificarea culorii dinţilor spre galben
sau maro.

Agenţii cationici sunt în general mai puternici decât cei anionici sau cei non-ionici. Ei se leagă
rapid la suprafaţa microbiană încărcată negativ.
- Clorhexidina(CH)
Este cel mai studiat şi cel mai eficient agent antiplacă; CH este o bisbiguanidă cu proprietăţi atât
hidrofilice cât şi hidrofobe. La concentraţii mari CH este bactericidă ((provocând „percolarea”
constituienţilor celulari.)) La concentraţii mai mici efectul este bacteriostatic. CH are un efect
imediat la o concentraţie de 0,2% reducînd cu 80-95% flora din placă şi salivă. Apele de gură
utilizate de 2 ori pe zi inhibă formarea plăcii aproape complet. CH reduce activitatea metabolică
din placa bacteriană şi crește pH-ului după o provocare cu glucoză. CH de asemenea inhibă
enzimele care sunt esenţiale pentru acumularea microbiană pe suprafeţele dentare şi enzimele
metabolice.
Profilaxia intensă combinată cu CH şi fluor poate fi indicată la indivizii cu o carioactivitate şi
incidenţă mare datorate hiposalivaţiei după iradierea capului şi gâtului.
Totuşi au fost raportate efecte adverse locale, cum ar fi colorarea dinţilor, a limbii, a restaurărilor
şi a protezelor, descuamarea şi usturimea mucoasei orale, modificări ale gustului şi apariţia unui
gust amar. Doza descrisă uzual pentru apele de gură este de 10 ml de soluţie 0,2 % aplicată de 2
ori pe zi.
Bonus Toate datele clinice ne arată că soluţia de clorhexidină este eficientă în controlul infecţiei
cariogene la pacienţii cu risc mare, acolo unde combinarea fluorului cu sfaturile privind dieta şi
controlul mecanic al plăcii bacteriene nu au dat rezultatele aşteptate. Astfel de pacienţi au carii
rampante şi sindromul de gură uscată determinate de radio-terapie cervico-facială, sindromul
Sjogren, SIDA, dependenţa de droguri sau o medicaţie hiposialică.
Clorhexidina este disponibilă sub formă de:
• soluţie pentru clătiri bucale: gluconat de clorhexidină 0,2% Corsodyl;
• soluţie pentru clătiri bucale: gluconat de clorhexidină 0,1% - Eludril;
• soluţie pentru clătiri bucale: gluconat de clorhexidină 0,12% - Peridex;
• gel: gluconat de clorhexidină 1% - Corsodyl Dental Gel;

 • paste de dinţi;
• tablete antibacteriene utilizate după prânzuri;
• lacuri;
• aţă interdentară impregnată.
Bonus La pacienţii cu risc cariogen mare este indicat un tratament prevenitv cu clorhexidină
pentru două săptămâni, urmat de fluoroterapie cu gel timp de 8 săptămâni.
Gelurile au avantajul unei aplicări intermitente şi a unui contact mai intim cu suprafaţa dentară.
Tratamentul condus acasă de pacient constă din aplicarea gutierei plină cu gel pe arcadele
dentare timp de 5 minute pentru 14 zile, iar cel în cabinet durează 2 zile consecutive: în prima zi
sunt 4 aplicări fiecare de 5 minute, iar în ziua următoare 3 aplicări.
Dacă utilizăm lacurile dentare, aplicările se vor face în special aproximal o dată pe săptămână
timp de trei săptămâni, acest regim fiind urmat o dată la trei luni.
Clorura de cetilpiridină( CPC)
CPC sunt derivaţi cuaternari de amoniu larg răspândiţi în apele de gură din cauza proprietăţilor
antimicrobiene. Activitatea antimicrobiană a CPC este egală sau chiar mai bună decât CH în timp
ce proprietăţile de inhibare a plăcii sunt inferioare. Această diferenţă în eficacitatea antiplacă
poate fi pusă în legătură cu faptul că CPC îşi pierde o parte din activitatea antimicrobiană prin
adsorbţia pe suprafaţa dentară. De asemeni retenţia iniţială CPC este mai mare decât aceea a CH
dar CPC este eliminat din cavitatea orală mult mai repede.
-Hexetidina (H)
Este o hexahidropiridină sintetică cu o activitate antimicrobiană şi antifungică atât in vitro cât şi
in vivo. Deşi apele de gură ce conţin H se găsesc în comerţ creşterea concentraţiei de la 0,10 la
0,14, pentru a obţine un efect antiplacă similar cu acela al CH 0,2 % a crescut şi frecvenţa
leziunilor descuamative.
-Extractele de sanguinaria (SE) reprezintă un preparat natural obţinut din sucul rădăcinii plantei
Sanguinaria Canadensis. SE a fost utilizată în preparatele homeopatice şi în medicina populară
pentru tratamentul infecţiilor localizate şi ca expectorant. SE are un efect bactericid prin
interferarea etapelor esenţiale în sinteza peretelui celular microbian. Mai important poate, SE
este capabil de a lega ionii metalici astfel încât preparatele comerciale conţin concentraţii destul
de mari de ZnCl2, fapt care pe unii autori i-a îndemnat să creadă că proprietăţile antibacteriene
sunt mai mult în legătură cu conţinutul în Zn.
-Ionii metalici
Eficacitatea antimicrobiană este proporţională cu concentraţia ionilor metalici liberi care este
forma bioactivă predominantă. Ionii metalici de interes sunt Cu2+, Sn2+ şi Zn2+. Din cauza
capacităţii Zn2+ de a se combina cu compuşii volatili ai sulfului, urâţi mirositori, Zn a fost
folosit de mult în istoria produselor de igienă orală; el este de asemenea un agent antitartru.. Ionii
metalici au un efect antiglicolitic reducând formarea de acizi. Efectele clinice antiplacă sunt în

 legătură atât cu activitatea antimicrobiană cât şi cu înlocuirea Ca2+ de pe peliculă şi suprafeţele

microbiene.
SnF2 se utilizează de mulţi ani ca agent profilactic datorită proprietăţilor cariostatice şi antiplacă.
Ei au substantivitate astfel încât nivelurile lor salivare şi în placă sunt crescute timp de câteva ore
după o clătire. Efectele adverse sunt în legătură cu un gust metalic neplăcut, o tendinţă de a
induce o senzaţie de gură uscată şi o modificare a culorii dinţilor spre galben sau maro.

27. Strategii de tratament a bolii carioase: sfaturi privind

dieta
Factorul alimentar este unul din cei mai importanţi factori de risc externi care împreună cu
ceilalţi determinanţi ecologici pot modifica mediul plăcii bacteriene, astfel încât ea să devină
cariogenă
Cu cât factorii de risc adiţionali (igienă deficitară, lipsa fluorului, secreţie salivară afectată) sunt
mai activi, cu atât şi factorul alimentar va avea un impact mai puternic asupra dezvoltării şi
progresiei cariei dentare. Acest impact tradus prin capacitatea plăcii bacteriene de a scade pH-ul
la nivelul interfeţei cu smalţul, datorită acizilor formaţi după un aport de carbohidraţi rafinaţi
fermentabili, va avea ca reper timpul de clearence glucidic ce va depinde de tipul de carbohidraţi
consumaţi, concentraţia lor în diferite alimente, adezivitatea produselor alimentare, frecvenţa
meselor principale şi a gustărilor ca şi secvenţa alimentelor în timpul unui prânz. Pacienţii
carioactivi şi cu un risc cariogen mare vor necesita o evaluare atentă a tuturor acestor aspecte
legate de factorul alimentar.
În urma analizării datelor recoltate se poate prefigura “un profil de risc alimentar” al fiecărui
pacient care coroborat cu ceilalţi factori stau la baza evaluării riscului cariogen individual al
pacientului. Profilul alimentar individual ne ajută şi în etapa ulterioară în care sunt date
pacienţilor informaţii şi indicaţii asupra impactului alimentaţiei, nu numai în boala carioasă ci şi
în starea de sănătate generală, reprezentând astfel o armă puternică ce o avem la îndemână pentru
educaţia sanitară generală şi o etapă importantă în tratamentul minim invaziv al cariei dentare.
La indivizii cu risc cariogen mare, la care se constată obiceiuri şi atitudini alimentare greşite,
indicaţiile vor fi personalizate: se va reduce la patru numărul total de prânzuri şi gustări, cu
stabilirea cât mai multor perioade zilnice fără zahăr, deoarece o frecvenţă mica reduce numărul
atacurilor acide; va fi echilibrată compoziţia prânzurilor; vor fi eliminate produsele zaharoase,
vâscoase, adezive şi va fi interzis consumul lor înainte de culcare sau în timpul nopţii; se va
restricţiona consumul de alimente puternic cariogene
După mese este indicat periajul dentar cu paste de dinţi fluorurate şi gume de mestecat sau
dropsuri fluorurate fără zahăr, care stimulează secreţia salivară şi creşte concentraţia de fluor în
fluidele plăcii bacteriene
BONUS

 Factorul alimentar este unul din cei mai importanţi factori de risc externi care împreună cu
ceilalţi determinanţi ecologici pot modifica mediul plăcii bacteriene, astfel încât ea să
devină cariogenă. Pacienţii carioactivi şi cu un risc cariogen mare vor necesita o evaluare
atentă a tuturor acestor aspecte legate de factorul alimentar.
Cu cât factorii de risc adiţionali (igienă deficitară, lipsa fluorului, secreţie salivară afectată) sunt
mai activi, cu atât şi factorul alimentar va avea un impact mai puternic asupra dezvoltării şi
progresiei cariei dentare. Acest impact tradus prin capacitatea plăcii bacteriene de a scădea pH-ul
la nivelul interfeţei cu smalţul, datorită acizilor formaţi după un aport de carbohidraţi rafinaţi
fermentabili, va avea ca reper timpul de clearence glucidic ce va depinde de tipul de
carbohidraţi consumaţi, concentraţia lor în diferite alimente, adezivitatea produselor
alimentare, frecvenţa meselor principale şi a gustărilor ca şi secvenţa alimentelor în timpul
unui prânz.
În practica de zi cu zi avem la îndemână mai multe tehnici privind ancheta alimentară:
înregistrarea aportului alimentar în ultimele 24 ore şi evaluarea cu înregistrarea consumului de
alimente şi băuturi zilnic timp de 4 până la 7 zile. În aceste chestionare sunt cuprinse 100-150 de
alimente şi băuturi, frecvenţa consumului fiind specificată între “niciodată” şi “de câteva ori pe
zi”. În urma analizării datelor recoltate se poate prefigura “un profil de risc alimentar” al
fiecărui pacient care coroborat cu ceilalţi factori stau la baza evaluării riscului cariogen
individual al pacientului. Profilul alimentar individual ne ajută şi în etapa ulterioară în care sunt
date pacienţilor informaţii şi indicaţii asupra impactului alimentaţiei, nu numai în boala carioasă
ci şi în starea de sănătate generală, reprezentând astfel o armă puternică ce o avem la îndemână
pentru educaţia sanitară generală şi o etapă importantă în tratamentul minim invaziv al cariei
dentare.
La indivizii cu risc cariogen mare, la care se constată obiceiuri şi atitudini alimentare
greşite, indicaţiile vor fi personalizate:
- se va reduce la patru numărul total de prânzuri şi gustări, cu stabilirea cât mai multor
perioade zilnice fără zahăr, deoarece o frecvenţă mică reduce numărul atacurilor acide;
- va fi echilibrată compoziţia prânzurilor;
- vor fi eliminate produsele zaharoase, vâscoase, adezive şi va fi interzis consumul lor
înainte de culcare sau în timpul nopţii;
- se va restricţiona consumul de alimente puternic cariogene: bomboane dure (dropsuri şi
tablete), prăjituri, biscuiţi, jeleuri, gume de mestecat cu zahăr;
- băuturile acide şi indulcite nu se vor sorbi sau bea înghiţitură cu înghiţitură;
- la nevoie putem apela la înlocuitori de zahăr cu putere cario-inductivă redusă;
- după mese este indicat periajul dentar cu paste de dinţi fluorurate şi gume de mestecat
sau dropsuri fluorurate fără zahăr, care stimulează secreţia salivară şi creşte concentraţia de fluor
în fluidele plăcii bacteriene.

 În evaluarea eficienţei măsurilor preventiv/terapeutice privind dieta, numărarea lactobacililor

este un test fidel care ne arată că mediul puternic aciduric şi acidogen necesar supravieţuirii
acestora se menţine, fiind asigurate condiţiile cario-inductive ce caracterizează un pacient cu risc
cariogen mare

28. Strategii de tratament a bolii carioase: rolul

restaurărilor tranzitorii
Definim o restaurare coronară tranzitorie ca o refacere a morfologiei funcţionale pentru o
perioadă destul de lungă de timp (6 luni – un an) şi care are ca obiective să sigileze complet
leziunea de reinfecţie cu bacteriile cariogene din mediul oral şi să fie bioactivă ((stimulând
crearea barierelor biologice de apărare))
Această tehnică este cea mai eficientă metodă de control şi oprire în evoluţie a leziunilor cavitare
active
Restaurările tranzitorii urmăresc:
-îndepărtarea prin mijloace cât mai puţin traumatizante a dentinei infectate care constituie
majoritatea nişelor ecologice cariogene cele mai infectate din cavitatea bucală,
-sigilarea perfectă şi protecţia organului pulpo-dentinar,
-refacerea temporară a morfologiei funcţionale cu materiale bioactive şi cario-profilactice.
Această tehnică reprezintă, împreună cu tratamentul antibacterian specific, metodele de control
al plăcii bacteriene, sfaturile privind dieta şi fluoro-terapia, etapele principale de control a bolii
carioase.
La pacienţii cu risc cariogen mediu sau mare, cu o carioactivitate intensă aratata prin multiple
carii cavitare primare sau secundare active, lipsa igienei dentare, expunere minimală la fluor,
dietă cariogenă, adresabilitate redusă la serviciile stomatologice, cu dinţi absenţi, resturi
radiculare, complicaţii pulpare şi parodontite marginale, este total contraindicată iniţierea
tratamentului restaurativ de durată până ce infecţia cariogenă nu a fost eliminate.
Acest tip de restaurări tranzitorii mai sunt indicate la dinţi al căror diagnostic este incert fiind
necesară o perioadă de evaluare a stării de reactivitate a organului pulpo-dentinar şi la dinţii cu
leziuni mai extinse decât ne-am aşteptat înainte de a începe tratamentul.
BONUS
O restaurare coronară tranzitorie se defineşte ca o refacere a morfologiei funcţionale pentru o
periodă destul de lungă de timp (6 luni – un an) şi care are ca obiective să sigileze complet
leziunea de reinfecţie cu bacterii cariogene din mediul oral şi să fie bioactivă, stimulând crearea
barierelor biologice de apărare pe care organul pulpo-dentinar le poate interpune în calea
progresiei procesului carios. Această tehnică este cea mai eficientă metodă de control şi oprire în
evoluţie a leziunilor cavitare active. Restaurările tranzitorii urmăresc îndepărtarea prin
mijloace cât mai puţin traumatizante a dentinei infectate care constituie majoritatea nişelor
ecologice cariogene cele mai infectate din cavitatea bucală, sigilarea perfectă şi protecţia

 medicamentoasă a organului pulpo-dentinar, cât şi refacerea temporară a morfologiei

funcţionale cu materiale bioactive şi cario-profilactice.
La pacienţii cu risc cariogen mediu sau mare, cu o carioactivitate intensă tradusă prin multiple
carii cavitare primare sau secundare active, lipsa igienei dentare, expunere minimală la fluor,
dietă cariogenă, adresabilitate redusă la serviciile stomatologice, cu dinţi absenţi, resturi
radiculare, complicaţii pulpare şi parodontite marginale, este total contraindicată iniţierea
tratamentului restaurativ de durată până ce infecţia cariogenă nu a fost eliminată.
Acest tip de restaurări tranzitorii mai sunt indicate la dinţii al căror diagnostic este incert, fiind
necesară o perioadă de evaluare a stării de reactivitate a organului pulpo-dentinar şi la dinţii cu
leziuni mai extinse decât ne-am aşteptat înainte de începe tratamentul a căror restaurare necesită
o şedinţă prelungită, pacientul fiind astfel reprogramat.

29. Strategii actuale privind tratamentul lezional: aspecte

clinice și histologice ale straturilor dentinare
Aspecte clinice ale dentinei:
a. Dentina moale: Aceasta se va deforma când un instrument dur este presat pe ea
(depresibilă), poate fi ușor detașată (cu un instrument de excavare manual ascuțit) fără să
fie necesară o forță de aplicare puternică, se va simți o senzație latentă de retenționare a
instrumentului și are un grad de umiditate: necrotică - infectată - contaminată.
b. Dentina cu o consistență asemănătoare cu aceea a pielii: Deși această dentină nu se
deformează atunci când un instrument este presat peste ea, poate fi ușor îndepărtată fără ca să fie
aplicată o forță de intensitate mare, este descrisă în continuare senzația de retenționre a
instrumentului. Poate fi o mică diferență între acest tip de dentină și cea fermă, constituind de
fapt o etapă de tranziție între dentina moale și dentina fermă: afectată - demineralizată -
remineralizabilă.
c. Dentina fermă: Aceasta este rezistentă d.p.d.v. fizic la instrumentarea (excavarea) manuală,
necesitând pentru îndepărtare o anumită forță: afectată - demineralizată - remineralizabilă.
d. Dentina dură: Pentru eliminarea acestui tip de dentină este necesară o forță de apăsare mare
aplicată pe un instrument manual care este bine ascuțit sau se poate face doar cu ajutorul unei
freze. Se aude un sunet asemănător cu un scârțâit sau așa numitul „crie dentinaire” când o sondă
dentară rigidă se mișcă de-a lungul suprafeței.
Aspecte histologice ale dentinei:
1. Zona necrotică, unde dentina este descompusă iar resturile alimentare se acumulează sub
streșinile de smalț. În această zonă se observă atît demineralizarea cât și proteoliza.
2. Zona de invazie bacteriană care limitează suprafața de dentină cariată moale. La suprafața
dentinei bacteriile sunt grupate și sintetizează un biofilm bacterian moale. pH-ul acid și
proprietățile chelatoare ale coloniilor bacteriene contribuie la dizolvarea suprafeței cele mai
externe a dentinei.

 3. Zona de demineralizare-decalcifiere a dentinei se observă sub straturile cele mai externe.

Cristalitele intertubulare parțial demineralizate își scad dimensiunile și caria progresează. Sunt
identificate 2 straturi:
- un strat de dentină mai intens demineralizat unde dentina intertubulară este pe larg
demineralizată, dentina peritubulară a dispărut, iar diametrul tubilor a crescut. Această dentină
cariată moale are consistența pielii și pare destul de bine demineralizată (dar nu în totalitate).
Această dentină parțial infectată poate fi eliminată manual cu chiuretele.
- în zonele mai profunde gradul de mineralizare crește: dentina peritubulară apare gradual și
posedă un conținut mineral crescut. A fost denumită dentina afectată (conține matrice/dentină/
zonă peritubulare și un complex tubulo-fibrilar): are o consistență fermă.
4. Zona de scleroză dentinară - este zona de dentină transparentă în care faza minerală
intratubulară este din punct de vedere chimic similară cu dentina intertubulară. Leziunile cronice
sunt umplute printr-o astfel de mineralizare care constituie o barieră eficientă împotriva
difuziunii acide provocată de bacterii.
Închiderea tubilor de către o fază minerală induce formarea a 2 tipuri de cristale: cristale de
hidroxiapatită plate-like (aplatizate) și cristale romboedrice mari isodiametrice care nu închid
complet tubulii; cristale mari de Mg-substituted β-TCP (whitelockite) și de asemeni ca fosfat de
calciu sub formă de cristalite sau sub formă unei faze amorfe. Ei pot rezulta din reprecipitarea
ionilor dizolvați în timpul distrucției carioase: are o consistență mai dură ~ dentina sănătoasă.
5. Zona de degenerare grăsoasă: sub zona sclerotică, odontoblaștii sunt încă vii. Prelungiri
citoplasmatice se extind de-a lungul tubilor iar unele din ele conțin incluziuni care se colorează
ca și acizii grași sau structuri lipid-like cu coloranți specifici. Într-o zonă mai internă de dentină
odontoblaștii sunt funcționali și contribuie la formarea de dentină de reacție.

30. Strategii actuale privind tratamentul lezional: metode

de îndepărtare selectivă a dentinei cariate
Termenul anterior folosit pentru îndepărtarea selectivă a țesutului cariat a fost de excavare
incompletă a leziunilor carioase.
Pentru a permite cea mai eficientă sigilare, periferia cavității trebuie să fie înconjurată de smalț
„sănătos”. La fel, dentina periferică trebuie să fie dură - cu caracteristici similare tactile cu cele
ale dentinei „sănătoase”: scârțâitul la palparea cu o sondă sau cu un excavator.
- Pentru leziunile carioase simple profunde la care extinderea radiografică este în/dincolo de 1/3
internă (1/4 internă), îndepărtarea selectivă trebuie să se facă până în dentina moale;
obiectivul principal este să NU deschidem camera pulpară sau să NU irităm organul pulpo-
dentinar.
- Pentru leziunile mai puțin profunde (medii), îndepărtarea selectivă trebuie să se oprească pe
peretele pulpar în dentină fermă cu condiția ca să asigurăm o anumită profunzime cavității cu
scopul de a obține o grosime adecvată a materialului de restaurare.

 1. Îndepărtarea selectivă până în dentină moale

- în cariile profunde;
- înseamnă că se lasă dentină moale pe peretele pulpar al cavității;
- smalțul și dentina periferică trebuie să fie dure la finalul excavării pentru a permite o
sigilare marginală optimă.
Această tehnică a mai fost cunoscută ca îndepărtarea parțială a țesuturilor cariate, îndepărtarea
într-un singur pas, îndepărtarea ultraconservativă sau incompletă a cariei. Poate fi folosit un
excavator ascuțit pentru a controla nivelul durității dentinei restante; să nu se uite că dentina
moale sa va deforma atunci când un instrument este presat pe ea, nefiind necesară o forță prea
mare pentru a o îndepărta.
o Caria profundă are 2 zone: internă (INT) și externă (EXT).
o Dentina cariată internă are 3 straturi: turbid (TU), transparent (TR) și normal (N)
Apelând numai la examenul vizio-tactil, CPD este adesea expus deoarece zona
transparentă, zona subtransparentă, dentina normală profundă și dentina terțiară sunt mai „moi”
decât dentina superficială sau cea medie.
În cariile medii și profunde a fost propus conceptul „zonei periferice de sigilare”:
smalțul, JSD și dentina de pe pereții laterali sunt sănătoase, constituind un substrat adeziv optim.
Obiectivele terapeutice în leziunile carioase profunde
1. Crearea unei zone periferice de sigilare la smalț, JSD și dentina normală superficială
lângă JSD (cu o valoare a adeziunii de 45 MPa)
2. Menținerea dentinei cariate interne în interiorul zonei periferice de sigilare (aceasta ar
trebui să posede o adeziune de 30 MPa)
3. Îndepărtarea dentinei cariate puternic infectate din interiorul zonei periferice de sigilare
fără să se expună pulpa dentară
4. Utilizarea unor tehnici adezive restaurative care vor maximiza puterea de adeziune la
zona periferică de sigilare și la zona internă de dentină afectată din interiorul zonei
periferice de sigilare.
2. Îndepărtarea selectivă până la dentina fermă
În această tehnică obiectivul este de a excava până la dentina cu o consistență
asemănătoare cu aceea a pielii sau până la cea fermă (rezistentă la acțiunea excavatorului).
Aceasta este viziunea contemporană a cât de mult trebuie să îndepărtăm atunci când avem
ca scop îndepărtarea întregii dentine cariate-contaminate dar nu și demineralizate-care
poate fi remineralizată. Nu avem la îndemână mijloace care să ne spună când un țesut
contaminat a fost îndepărtat în totalitate și care să decidă dacă ce vedem în cavitate este numai
dentină demineralizată. Deși, întru-câtva subiectiv, simțul tactil al ajungerii la dentina fermă de
pe peretele pulpar este cel mai bun ghid pe care îl avem la îndemână. Este indicată în leziunile
carioase medii care radiografic nu ajung până în 1/3 sau ¼ interne ale dentinei.

 3. Îndepărtarea selectivă etapizată (stepwise)

„Step-wise excavation” presupune o îndepărtarea a țesuturilor cariate în 2 pași în cazul
unei leziuni carioase profunde.
Stadiul (pasul) 1: îndepărtarea selectivă până în dentină moale. îndepărtarea neselectivă până
în dentină dură pe pereții laterali și la periferie, iar proximo-pulpar se lasă dentină moale.
- este lăsat pe peretele pulpar țesutul cariat complet demineralizat, încă moale, cu condiția să
obținem un spațiu suficient pentru a plasa o restaurare durabilă și în același timp să se evite
expunerea pulpară. Periferia cavității trebuie să fie dură - cu un aspect similar și caracteristice
tactile ca și dentina sănătoasă. Se plasează o restaurare tranzitorie cu un material de restaurare
care să reziste până la 12 luni.
! Unii autori indică utilizare unui material colorat diferit de dinte pentru ca îndepărtarea
obturației să se facă în limitele cavității, fără sacrificiu de țesut dentar
Stadiul (pasul) 2: îndepărtarea selectivă până la dentină fermă după 6-12 luni. După
îndepărtarea restaurării tranzitorii, pe același sediu, dentina este mai dură, mai închisă la culoare
și mai uscată. Îndepărtarea restaurării este urmată de îndepărtarea selectivă până la dentina fermă
care s-a format pe perioada când leziunea carioasă a fost oprită în evoluție (sub restaurare)
urmată de plasarea ulterioară a unei restaurări de lungă durată.
Procedura îndepărtării etapizate (clasice):
Prima ședință:
- O leziune profundă cu un mediu închis (necurățibilă)
- Excavarea dentinei cariate după prima ședință
- Restaurarea tranzitorie: hidroxid de calciu și CIS convențional
- Dentina restantă își modifică aspectul
Ședința a doua:
- Se face excavarea dentinei restante până în dentină fermă
- Se plasează restaurarea durabil

31. Adeziunea rășinilor compozite la smalț

Adeziunea la smalț este mai ușor de obținut decât la dentină. Smalțul conține în special
hidroxiapatită, care are o energie de suprafață mare, în timp ce dentina este compusă din două
substraturi distincte: hidroxiapatită și colagen, care la rândul lui are o energie de suprafață mică.
Este o adeziune mecanică pură, care are la bază utilizarea unor adezivi reprezentaţi de
monomerul răşinos, cu vâscozitate mică, capabil să pătrundă şi să umecteze microretentivităţile
mecanice de pe suprafaţa smalţului, realizate în prealabil prin condiţionare acidă.
Adeziunea fizică
- cu cât microretențiile vor fi mai mici, mai regulate și pe o suprafață mai mare,
adeziunea la smalț va mi fi mai bună
- gravajul acid suplimentează adeziunea fizică → suprafața devine mai aspră

 → crește energia liberă de suprafață

(filmul adeziv va fi mai subțire)
→ crește aria de contact (vor fi mai
multe sedii de legătură pentru adezivii
monomerici)
Gravajul acid
Orientarea cristalelor faţă de suprafaţa condiţionată poate conferi un model sau tip de relief
pe care Silverstone le-a împărţit în trei:
4 tipul I – demineralizarea intraprismatică sub formă de cuib de pasăre - foarte
microretentiv
4 tipul II – demineralizare mai accentuată a zonelor interprismatice
4 tipul III – în care coexistă ambele tipuri de relief anterioare, conferindu-i suprafeţei un
relief amorf neregulat – total neretentiv
! Un gravaj acid de 15 secunde asigură crearea unui relief uniform, cu retenții eficiente.
! Aspectul smalţului condiţionat corect este opac şi alb cretos. În zonele cu aspect diferit
putem repeta încă o dată manopera. Vom evita cu stricteţe orice contaminare a smalţului
condiţionat cu salivă, acest lucru determinînd precipitarea glico-proteinelor salivare în
microretenţiile mecanice, împiedicînd adeziunea restauraţiei la smalţ. Reuscarea suprafeţei
contaminate nu va îndepărta proteinele salivare precipitate, chiar dacă suprafaţa va avea un
aspect alb cretos. De aceea suprafeţele contaminate trebuie să fie recondiţionate.
Bizotarea marginilor
Face parte din realizarea formei de adeziune, deoarece ea creşte atât suprafaţa de smalţ
supusă condiţionării, cât şi eficienţa gravării acide, atacând astfel mai multe corpuri prismatice în
axul lung al lor şi obţinând un relief de tip I.
! cu cât suprafața de contact între smalț și adeziv va fi mare, cu atât și puterea adeziunii va fi mai
mare.
O calitate a umezirii bună este dată de tensiunea de suprafață mică a adezivului și de
energia liberă de suprafață a smalțului, care trebuie să fie mare => Cum putem să creștem
energia de suprafață a smalțului?
✓ îndepărtarea peliculei dobândite înainte de aplicarea acidului
- dintele, în cavitatea orală este acoperit de pelicula dobândită, care este un strat organic
(glicoproteine salivare) → adeziunea este mult mai slabă dacă această peliculă este menținută la
suprafața smalțului → o îndepărtăm printr-un periaj profesional, 10-20 de sec. pe marginile
cavității, cu paste de profilaxie fără fluor !! (fluorul ar scădea eficiența microretențiilor provocate
prin gravajul acid la nivelul smalțului)
- de asemenea, pelicula dobândită se lipește pe suprafața smalțului prin legături chimice (legaturi
receptor de membrană) → dacă îndepărtăm această peliculă, receptorii vor fi liberi și dispuși să

 se lege chimic cu adezivul (cu cât vom avea o legătură chimică într-un procent mai mare, cu atât
și adeziunea va fi mai bună)

32. Adeziunea rășinilor compozite la dentină

Pe lângă legătura chimică, adeziunea la dentină se bazează şi pe o puternică legătură
micromecanică, în care adezivul penetrează atât în orificiile canaliculelor dentinare dilatate, prin
disoluţia acidă a dentinei peritubulare, cât şi în microretentivităţile realizate în acelaşi mod pe
dentina intertubulară.
Adeziunea la dentină este mult mai dificil de realizat, deoarece aici există o proporţie mai mare
de material organic cu o energie liberă de suprafaţă diferită, există canaliculele dentinare cu
conţinutul lor, există un strat de smear-layer bine individualizat şi este imposibil să curăţăm şi să
uscăm perfect suprafaţa dentinară.
! dentina are compozițional 33% colagen, 22% apă și 45 % componentă minerală.
Aspectul topografic al tubulilor dentinare de la exterior spre organul pulpar
→ la nivelul JSD = tubulii dentinari sunt mai rari, în jurul tubilor există dentina peritubulară, iar
între tubuli există dentină intertubulară
→ cu cât ne apropiem de organul pulpar = tubulii cresc în diametru, densitatea lor crește,
cantitatea de dentină peritubulară este mai mică și cantitatea de d. intertubulară este la fel de
mică.
→ dentina circumpulpară = „mai mult gol decât plin”, tubuli largi, nu mai există dentină
peritubulară, iar dentina intertubulară este slab mineralizată
Smear layer-ul (SL)
După utilizarea instrumentelor, fie rotative, fie manuale, dentina se acoperă cu un strat organo-
mineral, numit smear-layer, “strat murdar” sau detritus dentinar remanent. Este format din
resturi reţinute pe dentină după instrumentare şi constă în particule de dentină, resturi organice
din canaliculele dentinare secţionate, componente bacteriene şi urme din soluţia de irigare.
! el poate reduce permeabilitatea dentinară cu 86%, acționând ca o barieră împotriva invaziei
bacteriene.
El intră și în tubulii dentinari fiind compactat şi în canaliculele dentinare, pe o anumită
profunzime, formând aşa numitele „dopuri” de smear-layer.
Dacă smear-layer-ul este lăsat pe loc, adezivii ar reacţiona bine cu acesta, dar puterea de
adeziune a restauraţiei s-ar reduce la adeziunea smear-layer-ului pe pereţii dentinari, care este
foarte slabă (6 MPa).
Ca atitudine față de SL: → primele 3 generații de adezivi au încercat să îl modifice sau să se
atașeze de el
→ generațiile 4 și 5 (cele cu gravaj separat) îl îndepărtează în totalitate
→ generațiile 6 și 7 (autogravajul) îl incorporează în stratul adeziv
Gravajul acid pe dentină

 Acidul: - îndepărtează SL
- deschide orificiile tubilor
- demineralizează dentina intertubulară și peritubulară, expunând rețeaua de colagen (se
lărgește orificiul de intrare în tubul)
=> Am obținut microretenții în dentina intertubulară (1), retenții bune prin pătrunderea
adezivului în tubul (2) și penetrarea în adeziv a fibrelor de colagen care plutesc (3).
Toate trei elementele participă la formarea stratului hibrid.↓
Idealul la dentină, pentru o adeziune optimă, îl reprezintă obținerea unui strat hibrid →
obținerea unui strat, între sistemul adeziv și dentină, în care se modifică compoziția chimică a
celor două structuri puse în contact, obținându-se un strat de legătură foarte solid. Se mai
numește stratul de interdifuziune și apare între structura dentară (hidrofilă) și rășina compozită
(hidrofobă).
Cu cât acest strat este mai uniform și cu o dimensiune medie, vom avea o valoare a adeziunii
mai mare (nu ne avantajează nici straturile subțiri, nici straturile hibride groase).
• Pt. dinții vitali, umiditate dentinară → externă (din mediul oral, din respirație)
→ internă (apare după deschiderea tubulilor dentinari spre
exterior, prin extravazarea fluidului dentinar)
! O cantitate prea mare de apă scade puterea de adeziune și induce formarea unor structuri cu
niște vezicule pline de apă la interfață.
Adeziunea chimică
Primerii au: - o parte hidrofobă (se conectează cu adezivul din sistemul adeziv)
- o parte hidrofilă (se conectează cu dentina)
Primerii sunt suspendați într-un solvent volatil de tipul: acetonă, alcool sau apă (acetona se
evaporă mai repede ca alcoolul, iar alcoolul mai repede ca apa). Solvenții permit penetrarea
primer-ului în dentină și tubuli, dar ei trebuie să se evapore ulterior.

33. Strategia adezivă cu gravaj acid separat total (strategia

etch and rinse)
- „etch and rinse”= după etapa de aplicare a acidului trebuie să urmeze imediat etapa de clătire
= se realizează concomitent gravajul smalțului și a dentinei: gravaj total
Generația 4 – gravajul separat în 3 pași
Puterea de adeziune este în jur de 13-30 MPa (30 este standardul de aur în adeziune)

a. Aplicare acid = SL a fost îndepărtat, dentina inter- și peritubulare au fot

demineralizate, fibrele de colagen sunt expuse (puternic hidrofile și foarte sensibile la
deshidratare)

 b. Aplicare primer = apa a fost înlocuită de primerii hidrofilici, care au impregnat

fibrele de colagen printr-un proces lent de difuziune. Evaporarea apei din solvent va
lăsa fibrele de colagen căptușite și „întărite” de către rășinile din monomeri: substratul
s-a transformat din hidrofilic în hidrofobic.
c. Aplicarea rășinii adezive = aceasta difuzează înspre tubulii dentinari și impregnează
întreaga profunzime a dentinei demineralizate înainte de a fi polimerizată.
Tehnica de aplicare:
- se aplică acidul timp de 15 secunde și se spală
- se aplică primer-ul și se freacă pe pereții cavității și pe marginile de smalț
- se aplică adezivul (se permite 10 secunde adezivului să se infiltreze) și se fotoactivează
20 secunde.
Generația 5 – gravaj acid separat în 2 pași → acid sub formă de gel
→ primer + adeziv în același flacon
Toate sistemele adezive unde primerul și adezivul sunt în același flacon se numesc sisteme
adezive simplificate.
!!! Pentru a obține o adeziune mai bună, este necesară aplicarea a două straturi din acest adeziv.
Primul strat se aplică și se răzuiește bine pe toate suprafețele și se așteaptă să intre bine în toate
locurile. Al doilea strat nu se mai răzuiește și nici nu se mai așteaptă.
Aplicare:
a. Gravaj separat: gravaj amelo-dentinar simultan
b. Aplicarea amestecului primer + adeziv: solvenții organici înlocuiesc repede apa din
rețeaua de colagen din cauza gradientului de difuziune pe care îl crează apa din
colagen și solventul din agentul adeziv: incorporarea primer-ului și a rășinii adezive
în interiorul rețelei de colagen se realizează simultan.
Puterea de adeziune: 3-25 MPa (putere de adeziune inferioară, nu a indus o creștere a puterii de
adeziune sau o reducere a micropercolării)
Avantaje adeziune separată totală
• Puterea de adeziune la smalț este superioară adezivilor auto-gravanți
• Macrocapete rășinoase, profunde, conice cu ramuri laterale care creează o retenție
mecanică
• A 4-a generație a fost considerată ca „standardul de aur”
Dezavantaje adeziune separată totală
• ! Dezavantajul major al acestei tehnici: niciodată primerul nu va reuși să
penetreze până la profunzimea unde a penetrat acidul => va rămâne o zona de
dentină demineralizată, în care fibrele de colagen plutesc în fluid, ele fiind
neprotejate => vor deveni ulterior victimele metaloproteinazelor matriceale
(colagenaze), care vin din salivă, din dentină sau din pulpă și scindează fibrele de

 colagen. Între dentina sănătoasă si stratul hibrid va exista o zonă (denumită

„călcâiul lui Ahile”), în care puterea de adeziune va fi foarte mică.
• Riscul de uscare excesivă a dentinei (fibrele de colagen colabează, iar suprafața
gravată se contractă). ! Suprafața dentinară umedă permite o mai bună penetrare a
primer-ului (NU trebuie să existe apă în cavitate, dar nici să nu fie uscată
suprafața).

extra
A aparut la generaţia 4 (1990): gravaj separat în 3 paşi - conceptul de gravaj separat concomitent
al smalţului şi al dentinei: graval total: „total etch”:
-Agentul de gravaj este acidul fosforic 37%
-Primeri bifuncţionali
-Adeziv cu vâscozitate scăzută
-Solvent: acetonă, etanol/apă
Bonuss Primer-ul şi răşina adezivă aplicate pe dentina gravată penetrează în dentina intertubulară
formând o zonă de interdifuziune sau aşa zisul strat hibrid : Adeziunea umedă: „Wet bonding”
-Puterea de adeziune în jur de 13-30 Mpa
Agenţii adezivi în 3 timpi
Avantaje
-Calitate excelentă a adeziunii
-Sisteme versatile: pot fi folosite cu toate materialele în toate substraturile
-Priză dublă
-Peste 200 de lucrări de cercetare
-Cei mai buni adezivi la ora actuală
Dezavantaje
-Costul
-Dificultate în folosire: susceptibile la erori
Avantajele adeziunii separate totale:
-puterea de adeziune la smalt este superioara adezivilor auto-gravanti
-macrocapete rasinoase, profunde, conice cu ramuri laterale care creeaza o retentie mecanica
- a IV a generatie a fost considerata „standardul de aur”
-Primerii hidrofilici separat
-Adezivul rasinos creeaza sigilarea externa
Dezavantajele sistemelor adezive separate totale:
-Tehnica foarte sensibila
-Acidul fosforic indeparteaza SL
-Penetrare bacteriana in tubulii deschisi

 -Fibrele de colagen expuse: por colaba

-Poate grava dincolo de nivelul sigilarii
-Nanopercolare: hidroliza
-Declanseaza eliberarea de MPM: degradare proteolitica
-Longevitatea „stratului hibrid” este dubitabila
Agenţii adezivi în 3 timpi: Avantaje
-Calitate excelentă a adeziunii
-Sisteme versatile: pot fi folosite cu toate materialele în toate substraturile
-Priză dublă
-Peste 200 de lucrări de cercetare
-Cei mai buni adezivi la ora actuală
Dezavantaje
-Costul
-Dificultate în folosire: susceptibile la erori
-Necesită o perioadă de aplicare de 2 ori mai mare ca produsele AG

34. Strategia adezivă autogravantă (strategia self etch)

- NU se gravează cu acid fosforic;
- gravajul, demineralizarea și infiltrarea primeri-lor se face simultan;
- NU se îndepărtează smear layer-ul, deoarece acizii din componență au un pH mai mare decât
acidul fosforic, iar SL va fi doar modificat și incorporat în stratul adeziv.
Avantaje:
→ colagenul nu mai este vulnerabil, el rămâne în structura normală a dentinei
(metaloproteinazele nu mai constituie un pericol), tubulii dentinari sunt închiși, dentina nu mai
este demineralizată.
→ se elimină gustul neplăcut de după.
→ se elimină „faza vulnerabilă” când tubulii dentinari deschiși pot fi contaminați
→ se elimină posibilitatea de apariție a SDP (sensibilitate dentinară postoperatorie)

Generația VI → adezivii autogravanți prezentați în 2 flacoane gravează și utilizează primer-ul

simultan fără să fie necesară spălarea agentului.
→ 2 tipuri de adezivi → tipul 1 = autogravanți în doi timpi → timpul I = aplicare acid + primer
și timpul II = aplicare adeziv
→ tipul 2 = se aplică într-un singur timp → se amestecă într-un godeu o picătură din primul
flacon (acid+primer) și o picătură din al doilea flacon (adeziv) și se aplică într-un singur timp

Generația VII – autogravare într-un pas „self etch: all in one”

 - adezivi autogravanți
- nu necesită o amestecare, există un singur flacon (acid+primer+adeziv)
- puterea de adeziune și sigilarea marginală asemănătoare cu cele din gen. 6
!! folosesc ca solvent apa, rezultând un strat adeziv cu o hidrofilie importantă, permeabil =>
fluidul dentinar are tendința să extravazeze prin tubulii dentinari, formând regiuni pline cu fluid
„water treeing” în interiorul sau la suprafața stratului hibrid, contribuind la degradarea legăturii
de adeziune.
Dezavantaj major generație 7 = fiind toate amestecate într-un flacon, hidrofilia este foarte mare
și atunci există posibilitatea ca acest strat să fie penetrat de fluidul dentinar și să apară aceste
arborizații cu apă.
extra
Adeziunea autogravanta(self etch):
mecanism: nu se graveaza cu acid fosforic. gravajul, demineralizarea si infiltrarea primerilor se
face simultan. Astfel, avem o posibilitate mica de existenta a fibrelor de colagen expuse si
neprotejate. SL si hidroxiapatita demineralizata devin incorporate in str adeziv. reactia este auto-
limitanta adica pH-ul adezivului este neutralizat de Ca+ eliberati din tesuturile dure dentare.
mod de actionare:
A: SL ce acopera supraf de dentina si capetele de SL care inchid tubulii dentinari vor fi
impregnati cu primer
B: aplicare primer; rasina acida a dizolvat si a impregnat SL; rasina a penetrat si tubulii dentinari
C: substratul dentinar dupa aplicarea rasinnii adezive; teoretic rasina adeziva infiltreaza aceeasi
profunzime cat din colagen a fost expus de catre primer ul acidic.
avantaje:
• colagenul nu este vulnerabil, iar potentialul colaps al fibrelor este eliminat( pt ca se
elimina "gravajul".
• gust neplacut=0, tubulii nu mai sunt deschisi si nu mai pot fi contaminati cu
bacterii( componenta acida nu mai trebuie "spalata")
• scade sau este eliminata posibilitatea de aparitie a SDP( pt ca nu mai este indepartat SL si
tubulii nu vo fi deschisi)
Generaţia 6: autogravare în 2 timpi- “self etch“ (2004)
-Modifică sau dizolvă parţial SL: este minimalizată sensibilitatea postoperativă, tubulii dentinari
fiind închişi
-Nu sunt necesare gravajul şi spălarea
-Primer-ul AG: fosfaţi metacrilaţi cu pH acid
-Solventul: apa
BONUS Agenţi adezivi autogravanţi în 2 timpi
Acizi slabi (slabă gravare a smalţului)
Nu necesită spalare

 Modifică, nu îndepărtează smear layer-ul

Generatia a VI-a in 2 timpi: tipul 1
• Flaconul A: (acid+primer) primerul colorat care ne arata toata suprafata supusa adeziunii.
((Primerul = fosfati metacrilati cu pH acid. Solventul=apa))
• Flaconul B: (adezivul rasinos) dupa aplicare, culoarea dispare instant, dar treb sa miscam
aplicatorul pt 20 sec. apoi uscam pt eliminarea apei. Aplicarea al 2-lea strat si subtiat cu jet de aer
pt 5 sec si apoi polimerizat. Acest strat va asigura un invelis hidrofobic.
Generatia a VI-a in 2 timpi: tipul 2
• Sunt 2 flacoane care se amesteca intr-un godeu si produsul rezultat se aplica intr-o
singura etapa.
Generatia a VII-a: autogravare într-un pas- “self etch: all in one”
Adeziv monocomponent, într-un singur flacon
• avantaje: produse moderne usor si rapid de folosit, nu se supragraveaza, SDP mica
• dezavantaje:gravarea inadecvata a smaltului, hidroliza rapida (in recipient) si deteriorarea
adeziunii, pH puternic acid care duce la infiltrari de apa si la incompatibilitatea cu rasinile
autopolimerizabile.
-Adezivi autogravanţi
-Nu necesită o amestecare
-Există un singur flacon
-Puterea de adeziune şi sigilarea marginală sunt asemănătoare cu cele din generaţia a şasea
Agenţi adezivi autogravanţi într-un singur timp
Avantaje
-Produse moderne
-Uşor şi rapid de folosit
-Nu există posibilitatea de supragravare
Dezavantaje
-Gravarea inadecvată a smalţului
-Hidroliză foarte rapidă (în recipient) şi deteriorarea adeziunii
-pH puternic acid care duce la :
Permeabilizarea apei şi formarea de infiltraţii între adeziv şi compozit
Incompatibile cu răşinile autopolimerizabile

Gravajul selectiv
Îmbunătăţeşte adeziunea la smalţ în compensaţie cu efectul mai slab al acizilor din generaţia 6-7
Contaminarea dentinei cu acid este contraproductivă (îndepărtează colagenul mineralizat)
Necesită un pas suplimentar
Manopera este sensibilă ethnic

 Tehnica gravajului selectiv

-Este gravată numai marginea de smalţ cu acid fosforic timp de 15 secunde
-Se spală acidul timp de 15 secunde
-Un SAD-AG se aplică atât pe smalţ cât şi pe dentină
-Puterea de adeziune la smalţ a SAD-AG este îmbunătăţită după ce s-a utilizat anterior gravajul
al acestuia cu acid fosforic

35. Sisteme adezive universal

Se numesc sisteme adezive universale pentru ca sunt compatibile atat cu gravajul separat total,
cu autogravajul cat si cu gravajul selectiv.
Poate fi folosite pentru adeziunea rasinilor compozite atat in tehnica directa cat si in tehnica
indirecta
Indicati in desensibilizare: 1.desensibilizeaza radacinile expuse
2.asigura o sigilare imediata a dentinei:
• sigileaza dentina inainte de plasarea amalgamului
• sigileaza suprafata de demtina a cavitatiilor preparate
pentru restaurari indirecte
Exemple: Scotchbond Universal, Prime&Bond Elect, Futurabond U;
Scotchbond Universal
Compozitie:
• MDP monomer fosfat ( monomer autogravant, un primer activ pe zirconiu )
• Rasini de tip dimetacrilat ( asigura un film adeziv ferm, bine polimerizat, conversie
monomerica 85% )
• HEMA
• Copolimer Vitrebond ( copolimerii permit adeziunea la dentina umeda sau uscata in
tehnica cu gravaj total
• Silan
• Amestec de Etanol si Apa solventi ( nu acetona)
• Filler ( filleri cresc puterea de adeziune )
• Initiator ( camforochinona )
definitie: adeziv care este compatibil cu : gravaj separat total, autogravaj, gravaj selectiv. Este
indicat in restaurarile realizate prin metoda directa si indirecta.
Scotchbond Universal Adhesive: mod de utilizare
-Un singur flacon: se poate utiliza cu o singură mână
-Capac care dozează precis picătura care cade
-Fără etapa de amestecare
Caracteristici şi avantaje

 -Funcţionează în ambele tehnici: GT şi AG

-GT sau GS promovează cele mai puternice forţe de adeziune la smalţ: la marginile incizale
-AG asigură o SDP nulă şi o tehnică ultrarapidă acolo unde izolarea este dificilă sau la pacienţii
necooperanţi
-În mod virtual este eliminată SDP în oricare din tehnicile applicate
-Oferă o pletora de soluţii versatile pentru restaurările directe şi indirecte
-Oferă o mare flexibilitate în timpul procedurilor clinice
-Oferă o simplicitate în tehnica clinică
-Majoritatea medicilor utilizează mai multe SAD pentru diferite indicaţii: acum are loc o
reducere a portofoliului cu mai puţine tehnici complicate şi în consecinţă mai puţine erori
avantaje: flexibilitate in timpul procedurilor clinice, simplicitate in tehnica clinica, in mod virtual
este eliminata SDP.
compozitie:
•MDP monomer fosfat( autogravant, primer activ pe zirconiu, stabilitate de 2 ani la temperatura
camerei)
•Rasini de tip dimetacrilat( asigura un film adeziv ferm, bine polimerizat)
•HEMA(monomer care intareste adeziunea la dentine)
•Copolimer Vitrebond(reduce efectele adverse ale umezelii, permit adeziune la dentina umeda
sau uscata in tehnica cu gravaj total)
•Silan(permite tratamentul suprafetelor de ceramica gravate)
•Etanol si apa(solvent; o tehnica mai putin sensibila decat aceea unde solventul e acetona)
•Filler(creste puterea de adeziune)
•Initiatori(compatibila cu toate sursele de fotopolimerizare, Camforochinona)

36. Strategii actuale de remineralizare a țesuturilor dentre

Remineralizarea poate fi definită ca fiind procesul prin care ionii de calciu și fosfat sunt aduși din
surse externe în contact cu dintele astfel încât este promovată depunerea acestora pe cristalele
demineralizate obținându-se astfel un câștig net de minerale.
Intr-o prima etapa are loc procesul de demineralizare, proces in care bacteriile cariogene produc
acizi, iar acestia indeparteaza mineralele din str dentara mai repede decat saliva este capabila de
remineralizare.
O remineralizare de succes a leziunii va trebui să debuteze:
-la nivel de pacient prin încurajarea acestuia în schimbarea alimentației și a tehnicilor de igienă
orală,
-la nivel de mediu oral prin stabilirea și menținerea unui pH neutru și a unui status de
suprasaturare a ionilor de calciu și fosfat la suprafața smalțului,
-la nivel de leziune prin accesibilitatea crescută și prelungită a acestor ioni în corpul leziunii.

 Pentru ca remineralizarea sa aiba loc sunt necesare niste (6) condiții sau evenimente care să se
desfășoare simultan:
-in saliva sa fie prezente suficiente minerale
•Trebuie sa se produca o molecula de acid carbonic
•Aceasta molecula trebuie sa fie produsa in apropierea unei molecule de mineral in timp ce se
dizolva
•Aceste fenomene trebuie sa fie cat mai aproape de reteaua cristalina
•Leziunea sa fie curata, astfel incat zona demineralizata sa fie accesibila
•Ac carbonic treb convertit in bioxid de carbon si apa inainte ca oricare din circumstantele de
mai sus sa se schimbe
Calități necesare pentru un agent de remineralizare ideal:
-Să elibereze ioni de calciu și fosfat la sediul afectat
-Să nu elibereze ioni de calciu în exces
-Să nu favorizeze formarea de tartru
-Să fie activ la un pH acid astfel încât să oprească demineralizarea din timpul atacului cariogen
-Să fie activ la pacienții xerostomici la care saliva nu este eficientă în blocarea procesului carios
-Să încurajeze proprietățile remineralizante ale salivei
-Noile materiale să prezinte avantaje suplimentare față de fluor
Agentii utilizati in remineralirea tesuturilor dentare sunt impartiti in 3 categorii :
1.Agenți remineralizanți ce conțin exclusiv fluor;
2.Agenți remineralizanți nefluorurați: pe bază de fosfatde calciu (organici, anorganici,
cristalini, amorfi); sticle bioactive; peptide
3. AGENȚI MICȘTI ( Combinații între primele două )
1.Agenți remineralizanți ce conțin exclusiv fluor sunt :
1.Fluorura de sodiu ( prezenta in paste de dinti )
2.Produse pe bază de NaF neutră 2% : geluri și spume
-pot să fie aplicate cu aplicatoare tip burete sau penson, cu peria de dinți sau în gutiere,
3. Produse pe bază de NaF neutră: soluții pentru clătiri orale (Listerine Total Care)
4. Produse pe bază de NaF neutră ( lacuri-Se aplică în cabinet de 2-4 x/an la pacienţii cu risc
cariogen mare )
5. Produse pe bază de SnF2
6. Diaminofluorura de argint (DFA): soluții sau lacuri
7. Fosfatul de fluor (APF 1,23%)
Concentraţia fluorului de 0,03ppm este suficientă pentru potenţarea remineralizării, dar
un nivel peste 0,1ppm este mult mai eficient. Pentru pacienţii cu risc cariogen crescut doza
terapeutică de 0,1ppm trebuie asigurată permanent.

 2.Agenți remineralizanți nefluorurați: pe bază de fosfatde calciu (organici, anorganici,

cristalini, amorfi); sticle bioactive; peptide
1. PRODUSE PE BAZĂ DE FOSFAT DE CALCIU FUNCŢIONALIZATE:
• disponibilitate mare de fluor şi calciu pe suprafaţa leziunii
• difuziune ulterioară în leziuni pentru a promova remineralizarea.
2. DERIVAŢI DE CAZEINĂ ŞI FOSFAT DE CALCIU AMORF
ACP ( fosfatul de calciu amorf ):
• contine mari cantitati de ioni liberi de calciu si fosfat
CPP( peptidele caseino-fosfat ):
• stabilizeaza concentratii mari de calciu si fosfat si sunt foarte vascoase si adera la
smalt, pelicula dobandita, biofilm bacterian, tesuturi orale moi
3. PRODUSE PE BAZĂ DE NANOHIDROXIAPATITĂ
• Cristalele de HAP carbonata apatita pot adera chimic la suprafata tesuturilor
dure dentare umpland astfel defectele cu un strat apatitic biomimetic aderent
4. PRODUSE DIN STICLĂ BIOACTIVĂ
• Accelerează creşterea pH-ului
• efectul antibacterian împotriva unor patogeni cariogeni
5. FILERI AI IONOMERILOR DE STICLĂ CU SUPRAFAȚA PRE-ACTIVATĂ
(SURFACE PRE-REACTED GLASS-IONOMER FILLER-SPRG)
• Au abilitatea de a elibera şi de a se reîncărca cu ioni de fluor
• Au capacitatea de modularea pH-ului mediului înconjurător,.
6. PEPTIDE AUTO-ASAMBLATE(SELF-ASSEMBLING PEPTIDES)
7. TEOBROMURA-induce o creşterea mărimii cristalelor
• Fluorul: - lacurile cu fluor ( se aplica la pacientii cu risc cariogen mare de 2/4 pe an)
Extraaa Actioneaza prin cresterea rezistentei smaltului prin incurajarea remineralizarii si
inhibarea demineralizarii, participa la procesul de maturare posteruptiva, interfereaza cu
metabolismul biofilmului bacterian cariogen
-Se aplică în cabinet (5%)
-22.6000 ppm
-Aderă la suprafaţa dentară
• Tehnologia Recaldent (CPP-ACP)
ACP(fosfatul de calciu amorf) contine mari cant de ioni liberi de calciu si fosfat
CPP(peptidele caseino-fosfat) se leaga la calciu si fosfat
- derivă din caseina găsită în laptele de vacă
- ”se leagă” la calciu şi fosfat
- păstrează calciul şi fosfatul într-o formă solubilă (amorfă)
- sunt foarte vâscoase şi aderă la:

 - smalţ,
- pelicula dobândită,
- biofilmul bacterian,
- ţesuturile orale moi
Extraaa -Prevenirea demineralizării
-Capacitate tampon crescută (prin distrucția enzimatică a CPP se produce amoniac)
-Obținerea unui smalț remineralizat mai rezistent la atacul acid în comparație cu smalțul normal
-Reducerea hipersensibilității dentinare
• Tehnologia Enamelon: ACP nestabilizat
mod de actiune: se bazeaza pe ACP(fosfat de calciu amorf) nestabilizat unde sarea de calciu
( sulfatul de calciu) si sarea de fosfat (fosfatul de amoniu) sunt livrate separat, iar odata ce
sarurile se amesteca cu saliva ele se dizolva eliberand ioni de calciu si fosfat.
Amestecul ionilor de calciu si fosfat dau nastere unui produs de activitate ionica al ACP-ului cu
valoare mai mare decat cea a produsului de solubilizare ceea ce va induce o precipitare imediata
a ACP ului, in prezenta ionilor de fluor si de staniu rezultand ACPF fosfat de calciu amorf
fluorurat
• Tehnologia NovaMin
Reprezintă un produs novator care conţine fosfosilicaţi de sodiu şi calciu sub formă de
nanoparticule(Ǿ˂90 µm) care eliberate pe suprafaţa smalţului formează un strat nou mineral
(hidroxicarbonatapatită).
Acest produs accelerează creşterea pH-ului şi încarcă permanent saliva cu ioni de calciu şi fosfat:
utilă la femeile care au episoade de scădere a calciului ionic salivar în: ovulație, sarcină sau în
etapa de post-menopauză.
• Tehnologia Curolox ( peptide auto asamblate)
In aceasta tehnologie Monomerii P11-4 aplicati pe o leziune incipienta difuzeaza in interiorul
porilor si se asambleaza sub o presiune ionica mare intr-o matrice 3D care atrage fosfatul de
calciu din saliva formand noi cristale de hidroxiapatita in jurul acestei matrici, declansand astfel
o mineralizare biomimetica care este capabila sa induca regenerarea smaltului si a dentinei.
• Tehnologia Pro-Argin
Arginina a fost incorporata in pastele de dinti intr-o conc de 1,5% impreuna cu carbonat de calciu
si fluor.
Aminoacizii arginici vor fi dezaminati de catre dezaminaza arginica (enzima) din saliva,
producand amoniac care va creste pH-ul în întregul mediu oral – conditie ideala pentru
remineralizare
Produsele de nanohidroxiapatita
Pastele de dinti si apele de gura ce contin nHAP au fost destinate pt remineralizarea tes dure
dentare. Aceste paste de dinți combină nHAP cu fluorul pentru remineralizarea şi prevenirea
leziunilor carioase.

 Este un material bioactiv si biocompatibil si functioneaza prin umplerea directa a microporilor.

extraaa Nanohidroxiapatita, un material bioactiv şi biocompatibil, funcţionează prin umplerea
directă a microporilor în leziunile incipiente, unde acţionează ca un şablon în procesul de
remineralizare prin atragerea continuă a cantităţi mari de ioni de calciu şi fosfat din fluidele
orale, promovând astfel creşterea cristalelor

37. Soluții terapeutice microinvasive: sigilarea, tehnica

in ltrării cu rășini, tehnologia laser
Sigilarea
Indicații:
• fisură sănătoasă la pacienţi sub 20 de ani pe dinţi erupţi cu mai puţin de 2 ani înainte,
• fisură demineralizare la pacient peste 20 de ani şi fără dovezi radiografice de
carie dentinară.
• In cazul suprafetelor dentare sanatoase se realizează sigilare cu scop preventiv

Exemple de Sigilanti si mod de aplicare:

A.Pe baza de monomeri rasini fotopolimerizabili:
1.Aplicarea sistemului adeziv:- aplicarea agentului de gravaj 30 secunde
2. Aplicarea sigilantului şi fotopolimerizarea 20 sec
3. Verificarea ocluziei
B.Sigilanti pe baza de rasini cu eliberare de fluor-3M™ Clinpro™ Sealant- producătorii
recomandă aplicarea rășinii de sigilare imediat după gravaj, fără a utiliza rășina adezivă
C. Pe bază de Compomeri
Tehnica convenţională
1. Aplicarea sistemului adeziv- acidului fosforic 35-37% lichid sau gel timp de 30 secunde
2. Spălare cu jet de apă, uscare
3. Aplicarea sigilantului şi fotopolimerizarea 20 sec
4. Verificarea ocluziei
Tehnica sigilării utilizand și sistem adeziv
1. Aplicarea sistemului adeziv:
- aplicarea agentului de gravaj acidului fosforic 35-37% lichid sau gel timp de 30 secunde
- aplicarea răşinii adezive, fotopolimerizare 20 sec
2. Aplicarea sigilantului şi fotopolimerizarea 20 sec
3. Verificarea ocluziei
D. Sigilanti autopolimerizabili, pe baza de ciment glassionomer
1.Aplicarea agentului de condiționare (acid ortofosforic) timp de 10 secunde, spălarea suprafeței
și uscarea
fi

 2. Inserarea sigilantului
3. Verificarea ocluziei
Tehnica infiltarii cu rasini
Tehnologie inovatoare de tratament al leziunilor carioase incipiente necavitare –metoda ICON,
Conceptul acestei metode constă în infiltrarea leziunii cu o rășină fluidă pe bază de metilacrilat,
rezultând astfel sigilarea profundă, stabilizarea și oprirea în evoluție a procesului carios.
Indicații
➢ Leziuni carioase incipiente
Conform clasificării radiologice, leziuni aflate în stadiul E1, E2, EDJ (joncțiunea smalț-dentină),
D1;
➢ Pacienți ce prezintă un grad ușor sau moderat de fluoroză dentară,
➢ Sindromul de hipomineralizare Molar Incisiv (MIH).
Contraindicații
➢ Leziuni carioase cavitare, caracterizate printr-o soluție de continuitate la suprafața
smalțului;
➢ Conform clasificării radiologice, leziuni aflate în stadiul D2, D3;
➢ În scop profilactic, deoarece smalțul sănătos nu poate absorbi infiltrantul;
➢ Leziuni care au indicație de remineralizare;
➢ În cazul dinților afectați de fluoroză dentară severă, hipoplazii, eroziuni vizibile, colorații
cauzate de tetraciclină;
➢ Pacienți necooperanți;
➢ În cazul persoanelor care prezintă alergii la oricare din componentele materialului.
Tehnica de lucru
1. Aplicarea interdentar a unei pene pentru o ușoara separare (50 µm) ;
2. aplicarea ac.hidrocloric 15% (HCL)
3. gel pentru 2 minute folosind aplicatorul special, (determina o microeroziune a stratului de
suprafață pseudointact al leziunii 30-40 µm); clătire cu apă (30 sec);
aplicareadesicantului pe baza de etanolşi uscare (30 sec).
4. Aplicarea rasinii (2 aplicatii succesive 3minute/1 minut.)
5. Fotopolimerizare 40 sec după fiecare aplicare prin fotoactivare, din toate direcțiile.
Tehnologia laser
Sunt 6 tipuri de LASER utilizate în stomatologie, primele 4 fiind utilizate în stomatologia
preventivă și restaurativă:
1. LASER-ul cu argon
2. LASER-ul cu CO2
3. Er: YAG
4. Cr: YSGG

 1.Laserul cu Argon
Iradierea smalțului cu fascicule laser argon diminueaza efectul de demineralizare până la
30%-50% de asemenea, in afară de scăderea demineralizării smaltului, fasciculele laser au scăzut
valoarea pH-ului de dizolvare și au condus la modificări ale morfologiei suprafeței, menținand
totusi o suprafață de smalț intactă
2.Laserul cu CO2
Iradierea cu LASER CO2 determina o crestere a rezistenței la atacul acid și faciliteaza absorbția
ionilor de fluor la nivelui smaltului afectat. În plus, determina o scadere a dezvoltarii bacteriilor
cariogene.
3,4. Laser Erbium, chromium:yttrium-scandium-gallium-garnet (Er,Cr:YSGG)
Mecanismul se explică prin scăderea permeabilității smaltului și modificări ale compoziției
chimice și morfologiei de suprafață pentru o rezistență crescută la acid a smalțului expus prin
iradiere cu laser;
Topirea și recristalizarea suprafeței smaltului determină reducerea permeabilității
și a solubilitatii acestuia și astfel, se previne demineralizarea;

38. Soluții terapeutice operative minim invazive în cariile

surale
1.Sediu 1-1: leziune carioasa micro-cavitara cu implicare dentinara minima, in 1/3 externa
a dentinei ( scor ICDAS )
Preparare conservativă a cavităţii cu instrumentar rotativ, sonic(ultrasonic) sau aer abraziv şi
restaurare cu:
• Răşină compozită fluidă
• Ciment glasionomer modificat cu răşină
Tehnica tratament cu instrumentar rotativ:
Se utilizează freze sferice (1/4, 1/2) la viteze convenţionale
Soluții terapeutice operative minim invazive pentru sediu 1-1:
1. Preparare conservativă cu freze de fisurotomie şi restaurare cu răşină compozită fluidă:
2. Restaurare cu rasina compozita heavy flow:
3. Preparare conservativă cu aer abraziv şi restaurare cu ciment glasionomer:
4. Preparare conservativă cu aer abraziv şi restaurare cu răşină compozită fluidă
5. Preparare sonoabrazivă-Sonicflex
Sediu 1-2: leziune carioasă medie, cu implicare dentinară în 1/3 medie (scor 4 ICDAS)
Structura dentară restantă asigură suficient suport restaurării
Preparare cavităţii şi restaurare cu răşină compozită
Soluții terapeutice operative minim invazive pentru sediu 1-2:
1. Restaurare cu răşini compozite-tehnica refacerii cuspidiene succesive
fi

 2. Restaurare cu răşini compozite-tehnica asocierii răşinii fluide cu răşină compozită cu

consistenţă mai crescută
3. Restaurare cu rasini compozitetip monobloc (bulk fill)
4. Tehnica Stamp zona laterala
5. Inserturi ceramice prefabricate
Sediu 1-3: leziune cavitară mare,până în 1/3 medie sau internă dentinară
Structura dentară restantă are rezistenţă scăzută, cavitatea trebuie modificata astfel încât
restaurarea să asigure suport şi rezistenţă structurii dentare restante
Prepararea cavităţii şi restaurare cu:
1. Răşini compozite
2. Amalgam
3. Răşini compozite –tehnici de restaurare:
• Orizontală cu straturi cervico-ocluzale
• Oblică cu straturi sub formă de pană
• Refacerii cuspidiene succesive
• Orizontală cu straturi fragmentate
• Stratificată verticală
Sediu 1-4: leziune extinsă până în 1/3 internă dentinară (scor 6 ICDAS)
Pierdere masivă a structurilor dentare
Prepararea cavităţii şi restaurare cu
1. Răşini compozite
2. Amalgam
3. Inlay metalic, fizionomic (compozit sau ceramic), semifizionomic
❖ În tratamentul simptomatic al leziunilor carioase privite ca manifestări clinice ale bolii
carioase avem la dispoziţie mai multe alternative:
• măsuri preventive/terapeutice non-invazive
• măsuri operativ/restaurative neinvazive sau ultaconservative asociate cu măsuri
preventive;
• expectativă, monitorizare şi reevaluare.
❖ Atitudinea interventiei minim invazive in tratamentul restaurator modern promoveaza
design-uri cavitare conservative, cu urmatoarele obiective:
• cavitatea se va baza mai mult si mai precis pe defectul respectiv
• mentinerea unui miez de substanta dentara sanatoasa cat mai mare
• obtinerea unor margini de restaurare cat mai groase
❖ Terapia minim invazivă este susţinută prin calităţile şi avantajele conferite de:
• linerii de Ca(OH)2 cu rol terapeutic, medicamentos, aplicat strict pe zonele cele mai profunde
ale cavităţii;

 • linerii sau bazele din CGI care vor înlocui dentina îndepărtată sau uneori şi cementul;
• răşini compozite cu diferite consistenţe, CGI modificaţi cu răşini, compomeri ce vor înlocui
smalţul;
• sigilanţi fisurali (răşini compozite cu viscozitate redusă, CGI sau compomeri de sigilare)

39. Soluții terapeutice operative minim invazive în cariile

proximale pe dinții laterali
◇ MATERIALE DE RESTAURARE:
1. RASINI COMPOZITE CONVENTIONALE
2. RASINI COMPOZITE FLUIDE CU VASCOZITATE REDUSA (LOW FLOW)
3. CIMENTURI GLASSIONOMER TRADITIONALE
4. CIMENTURI GLASSIONOMER MODIFICATE CU RASINI
5. AMALGAM
◇ INSTRUMENTAR ADITIONAL:
● Matrici (metalice/transparente)
● Portmatrici
● Pene (din lemn- asigura o separare buna a dintilor, din plastic sau reflectorizante- permit
pasajul luminii)

◇ PROTOCOL CLINIC DE REALIZARE A RESTAURARILOR PROXIMO-

OCLUZALE DIN RASINI COMPOZITE
1. APLICAREA SISTEMULUI DE PORTMATRICE/MATRICE + PANA
2. APLICAREA SISTEMULUI ADEZIV + FOTOPOLIMERIZARE 20 SEC
3. APLICAREA RASINII COMPOZITE + FOTOPOLIMERIZARE 40 SEC
4. INDEPARTAREA PENEI, MATRICII SI PORTMATRICII
5. MODELAREA FUNCTIONALA
6. REMODELARE + RECONTURARE (daca este necesar)
7. FINISARE + LUSTRUIRE
8.
◇ PROTOCOL CLINIC DE REALIZARE A RESTAURARILOR PROXIMO-
OCLUZALE DIN AMALGAM
1. APLICAREA SISTEMULUI DE PORTMATRICE/MATRICE + PANA
2. PREPARAREA AMALGAMULUI (amalgamator)
3. INSERAREA IN CAVITATE (portamalgam)
4. CONDENSAREA
5. MODELAREA ANATOMICA
6. BRUNISAREA

 7. INDEPARTAREA PENEI, MATRICII SI PORTMATRICII

8. MODELAREA FUNCTIONALA
9. FINISARE + LUSTRUIRE (la 24 ore)

❖ Strategiile terapeutice ale cariilor proximale pe dintii laterali se adopta astfel:

SEDIUL 2, MARIMEA 0 (SCOR 0,1,2 ICDAS)
Recurgem in functie de riscul carios al pacientului si de tipul leziunii (activa/inactiva), doar la
anumite solutii non-operative, precum sigilarea, infiltrarea cu rasini sau remineralizarea
leziunilor; nu aplicam un tratament operativ

Carii initiale (cod ICDAS 01,02)

Inactive Pacient cu risc cariogen Strategie bazala-Tratament la domiciliu
mic
P a c i e n t c u r i s c m a r e Strategie bazala personalizata cu modificarea
cariogen factorilor de risc
Active Dinte erupt complet igiena orala modificata (periaj interdentar/
tehnicaCharters, flossing cu fir interdentar cu F)

-fluor aplicat topic(geluri, lacuri F)

-sigilanti RC

-benzi poliuretan

-tehnica ICON

SEDIUL 2, MARIMEA 1 (SCOR 3 ICDAS)

Carii initiale (cod ICDAS 03)

Inactive Tratament minim invaziv:

Cavitate tip sant

Tunelizare

Cavitate tip caseta

 Active Tratament minim invaziv:

-Preparare cavitate tip sant

-Tunelizare

-Cavitate tip caseta

➢ Leziuni microcavitare, cu implicare dentinara minima, in 1/3 externa:
➢ Obiectivul terapiei minim invazivea cariilor aproximale necavitare care se întind până în 1/3
externă a acesteia, îl reprezintă conservarea în totalitate a dentinei şi a smalţului
demineralizat.
1. Cavitate tip sant (acces indirect) si restaurare cu rasina compozita fluida/conventionala
2. Cavitate tunelizata (acces indirect) si restaurare cu:
2.a.Ciment glassionomer traditional/CGMR + Rasina compozita fluida/conventionala
2.b.Ciment glassionomer traditional
2.c. Amalgam
3. Cavitate tip caseta (acces direct) si restaurare cu ciment glassionomer traditional/CGMR
sau rasina compozita fluida/conventionala

SEDIUL 2, MARIMEA 2 (SCOR 4 ICDAS)

Carii initiale (cod ICDAS 04)

Inactive Necavitare Tratament minim invaziv:

-Cavitate proximo-ocluzala limitata

Microcavitare Tratament minim invaziv:

-Cavitate proximo-ocluzala limitata

Active Necavitare Tratament minim invaziv:

- Cavitate proximo-ocluzala limitata

Microcavitare Tratament minim invaziv:

- Cavitate proximo-ocluzala limitata

➢ Leziune carioasă medie, cu implicare dentinară în 1/3 medie dentinara

◇ Realizam un tratament minim invaziv, cu prepararea unor cavitati proximo-ocluzale
limitate; utilizam:

1.RASINI COMPOZITE
1.a. RC conventionale (tehnici de stratificare):
i. Reconstructie centripeta
ii. Tehnica Wedge-Shaped
iii. Reconstructie in straturi verticale
iv. Reconstructie in straturi orizontale

1.b. RC fluida “heavy flow” (bulk fill)- reconstructie intr-un singur strat
1.c Tehnica laminata: RC + CGI/CGMR

2.AMALGAM
3. INSERTURI CERANA

SEDIUL 2, MARIMEA 3 (SCOR 5 ICDAS)

STRATEGIA TRATAMENTULUI MINIM INVAZIV
Tratament minim invaziv cu conservarea structurii dentare sanatoase:
❖ Solutie de tratament One-Step Excavation cu aplicarea restaurarii etanse
❖ Solutie de tratament Stepwise Excavation
❖ Coafaj indirect
❖ Coafaj direct

➢ Leziuni carioase medii, cu implicare dentinară în 1/3 medie sau interna

◇ Realizam un ratament minim invaziv cu conservarea structurii dentare sanatoase, avand
grija ca restaurarea sa asigure suport si rezistenta structurilor dentare restante; utilizam:

1) RASINI COMPOZITE CONVENTIONALE, cu tehnici speciale:

i.Tehnici de stratificare cu rasina compozita condensabila
✓ Tehnica de reconstructie centripeta:
-se incepe cu refacere peretelui proximal in contact cu matricea (impingem primul strat de
material in contact cu matricea => un strat vertical, de maxim 0.5 mm grosime)
-transformam o cavitate de clasa aIIa in una de clasa I
-se continua cu restaurarea cavitatii de clasa I cu oricare din tehnicile de restaurare ale cariilor
fisurale: tehnica straturilor orizontale, tehnica de refacere cuspidiana successiva etc.
✓ Tehnica de reconstructie Wedge-Shaped (t. de stratificare in straturi oblice)
-are ca scop aplicarea de straturi triunghiulare care sa fie fotoactivate dinspre latura cea mai
mare a triunghiului ,pt ca materialul sa se lipeasca bine si sa nu apara goluri

 -impune folosirea unor matrici transparente si a unor pene reflectorizante pt a reusi dirijarea
acestei lumini dinspre V si O si pt o polimerizare buna
✓ Tehnica de reconstructie in straturi verticale
-> este caracterizata de plasarea unor straturi de grosime redusa in pozitie verticala, dinspre
peretele vestibular catre peretele oral
-> fotoplimerizarea stratului plasat adiacent peretelui oral se va face din exteriorul peretelui oral,
pentru a reduce spatial de percolare format prin contractia rasinii compozite

✓ Tehnica de reconstructie in straturi orizontale

->este caracterizata de aplicarea de straturi de rasina compozita orizontale cu grosimi sub 2mm,
fiecare fotopolimerizat separat
->dezavantaj: cresterea factorului C si al stressului la nivelul peretilor cavitatii, generat de
contractia rasinii compozite

ii. Rasina compozita fluida “heavy flow” (bulk fill)- reconstructie intr-un singur strat
iii. Tehnici de reconstructie combinata (RC fluida low flow + RC conventionala)
->avantaje:
×inserare rapida intr-un singur timp
×reducerea stressului de polimerizare.
×protectia mecanica si biologica a complexului pulpo-dentinar
×absenta spatiilor de percolare intre rasina fluida si rasina compozita condensabila

IV. Tehnica laminata: RC + CGI/CGMR

-daca CG ramane in contact cu mediul oral-> tehnica sandwich deschis
-daca RC acopera in totalitate CG-> tehnica sandwich inchis
-CG adera chimic si ofera o foarte buna adaptare la prag
-se conditioneaza suprafata pt a creste adeziunea CG (ac. Poliacrilic 10%, 10 secunde)
2) TEHNICA DE RESTAURARE CU AMALGAM
3) TEHNICA DE RESTAURARE CU INSERTURI CERANA
4) TEHNICA SONICSYS

SEDIU 2, MARIMEA 4 (SCOR 6 ICDAS)

➢ Leziune extinsă până în 1/3 internă dentinară cu pierdere masiva a structuruilor dentare
◇ Realizam un tratament minim invaziv cu conservarea structurii dentare sanatoase;
utilizare:

1)RASINI COMPOZITE (tehnici stratificare)

 1.a.1. Reconstructie centripeta

1.a.2. Tehnica Wedge-Shaped
1.a.3. Reconstructie in straturi verticale
1.a.4. Reconstructie in straturi orizontale

2)AMALGAM: necesita extinderea peretilor verticali divergenti spre varful cuspizilor, cu

pastrarea dimensiunii V-O la nivelul pragului gingival

3)TEHNICA INDIRECTA: Inlay/Onlay

metalic, fizionomic (compozit sau ceramic), semifizionomic
◇
40. Soluții terapeutice operative minim invazive în cariile
proximale pe dinții frontali
Scoruri ICDAS Clasificare Mount Descriere
Scor 0 Sediul 2-marimea 0 leziune carioasă necavitară
Scor 1
Scor 2
Scor 3 Sediul 2-marimea 1 leziune carioasă cavitară
minima

Scor 4 Sediul 2-marimea 2 leziune carioasă medie, cu

implicare dentinară în 1/3
medie

După prepararea cavităţii

rămâne smalţ sănătos, bine
susţinut de dentină, care
rezistă la acţiunea forţelor
ocluzale. Structura dentară
restantă asigură suficient
suport restaurării

 Scor 5 Sediul 2- marimea 3 leziune cavitară mare,până in

1/3 internă dentinară

Structura dentară restantă are

rezistenţă scăzută, cavitatea
trebuie extinsă astfel încât
restaurarea să asigure suport şi
rezistenţă structurii dentare
restante
Scor 6 Sediul 2- marimea 4 leziune extinsă până în 1/3
internă dentinară

Pierdere masivă a structurilor

dentare
1)MATERIALE DE RESTAURARE
● RASINI COMPOZITE CONVENTIONALE (rasina compozita cu vascozitate chitoasa, care
permite manipularea cu spatula si introducerea prin condensare)
● ORMOCERI (mai hibride intre RC si CIS)
● GIOMERI
● RASINI COMPOZITE FLUIDE CU VASCOZITATE REDUSA (LOW FLOW)-utilizate in
cavitati mici, care nu sunt supuse fortelor ocluzale; pt. zona anterioara se prefera aplicarea
doar la nivelul pragului gingival; in cavitatile foarte mari se folosesc ca amortizor de forte
● CIMENTURI GLASSIONOMER MODIFICATE CU RASINI-doar in cavitatile f mici si la
pacienti cu risc cariogen mare; elibereaza fluor!)

1)INSTRUMENTAR ADITIONAL
1. MATRICI- mentinute doar de pana interdentara, NU prezinta portmatrice
1.1. METALICE
1.2. TRANSPARENTE (se prefera pt zona anterioara)
2. PENE
2.1. LEMN-realizeaza o separare buna a dintilor
2.2. PLASTIC
2.2. REFLECTORIZANTE-transparente, permit pasajul luminii
3. CAPE CELULOID-indicate cand exista 2,3 suprafete lipsa si doar pt situatii de urgenta; sunt
prefabricate; trebuie incarcate complet cu material de restaurare si reinserate pe dinte
4. PIVOTI DENTINARI-fol. in cazul distructiilor intinse; dezav: transpar si afecteaza aspectul
estetic

 5. INSTRUMENTAR DE FINISARE/LUSTRUIRE (hartia de articulatie pt evidentierea

punctelor de contact premature, discuri abrazive, perii speciale, gume de lustruit, benzi
abrazive

2)TEHNICA DE LUCRU
1. ETAPE PREMERGATOARE TRATAMENTULUI
1.a.Curatirea profesionala
1.b.Alegerea culorii in vederea restaurarii dupa cheia de culorii: chei de culoare universale,
chei de culoare oferite de producator, tehnica “Button”; dintii trebuie sa fie hidratati!!
1.c.Izolarea (preferabil cu diga)

2. PREPARAREA CAVITATII

3. PROTECTIA COMPLEXULUI PULPO-DENTINAR

-> se limiteaza strict la zona situata in imediata apropiere a camerei pulpare pentru a nu diminua
marimea factorului C si a nu compromite rezultatul estetic
-> se utilizeaza un liner tip ciment hidroxid de Ca sau MTA

4. APLICAREA SISTEMULUI ADEZIV

-> se prefera sistemele adezive cu gravare acida totala
-> se prefera rasinile adezive cu fluiditate crescuta si incolore
-> se prefera aplicarea tehnicilor de adeziune totala (se limiteaza zonele de protectie pulpo-
dentinara, care ar putea diminua suprafata de adeziune la minimum necesar)
-> este obligatorie STRATIFICAREA! (pentru a obtine un efect estetic optim, straturile de
material pot avea culori si transluciditati diferite atat dinspre cervical spre incizal cat si in sens
vestibulo-oral si mezio-distal)
-> restaurarea cu straturi multiple de material:
◆ conceptul traditional: utiliz. materialele cu o transluciditate asemanatoare dentinei sau
intermediara intre smalt si dentina; doar in zona incizala se utilizeaza materiale cu
transluciditate crescuta
◆ conceptul modern:utiliz. nuante cu culoare si transluciditate asemanatoare tesuturilor dentare
naturale (nuante pentru dentina cu opacitate similara dentinei naturale si nuante speciale
pentru smalt avand caracteristicele optice ale smaltului natural)
-> restaurarea cu 2 straturi- clasic:
◆ material pentru restaurare avand o opacitate medie intre smaltul si dentina naturale;
◆ nuante speciale translucide pentru incizal
->restaurarea cu 3 straturi- clasic:

 ◆ nuante pentru dentina cu opacitate similara dentinei naturale

◆ nuante speciale pentru smalt cu opacitate medie intre smaltul si dentina naturale;
◆ nuante speciale translucide pentru incizal
->conceptul modern al restaurarii:
◆ nuante pentru dentina cu opacitate similara dentinei naturale (poate include si nuante
speciale extra-opace)
◆ nuante speciale pentru smalt avand caracteristicele optice ale smaltului natural
! Aceste tehnici presupun o modelare foarte exacta astfel incat grosimea stratului de material cu
transluciditate corespunzatoare smaltului sa fie constanta (aprox. 0,5mm)

TRATAMENTUL RESTAURATOR AL LEZIUNILOR CARIOASE PROXIMALE

LA NIVELUL GRUPULUI DENTAR FRONTAL (FARA DISTRUGEREA UNGHIULUI
INCIZAL)

Protocol pt rasini compozite:

1. PERIAJ PROFESIONAL CU PASTA ABRAZIVA FARA FLUOR
2. SELECTIA CULORII (in lumina naturala; dinti hidratati)
3. IZOLAREA
4. APLICAREA SISTEMULUI DE PORTMATRICE/MATRICE + PANA
5. APLICAREA SISTEMULUI ADEZIV + FOTOPOLIMERIZARE 20 SEC
6. APLICAREA RASINII COMPOZITE + FOTOPOLIMERIZARE 40 SEC
7. INDEPARTAREA PENEI, MATRICII SI PORTMATRICII
8. MODELAREA FUNCTIONALA
9. REMODELARE + RECONTURARE (daca este necesar)
10. FINISARE + LUSTRUIRE

Sediu 2-1: leziune carioasă micro-cavitară cu implicare dentinară minimă, în 1/3 externă a
dentinei (scor 3 ICDAS)
a) cavitate cu acces indirect si restaurare prin tehnica “in bloc” cu rasina compozita fluida/
conventionala/giomer/ormocer sau ciment glassionomer modificat cu rasini

b) Preparare tip “caseta” (acces direct) si restaurare prin tehnica “in bloc” cu: rasina compozita
fluida/conventionala/giomer/ormocer sau ciment glassionomer modificat cu rasini (CIS este
indicat la pacienti cu risc cariogen crescut si in zone fara contact ocluzal)

Sediu 2-2: leziune carioasă medie cu implicare dentinară în 1/3 medie dentinara (scor 4/5
ICDAS)

 ◇ Preparare minim invaziva limitata si restaurare cu:

1.RASINI COMPOZITE
1.a. Tehnici de stratificare (RC conventionale):
1.a.1. Tehnica centrifuga (cu refacerea miezului dentinar prin stratificare
oblica, orizontala, verticala): se incepe de la interior (cu mijlocul de dentina) si se continua catre
periferie, catre exterior; se pune vertical stratul de dentina si se prezerva un spatiu de aprox.
0,5mm pt stratul final de smalt; se aplica matricea si pana si se continua cu aplicarea stratului
final de smalt
1.a.2. Tehnica centripeta (cu refacerea miezului dentinar prin stratificare oblica,
verticala): se procedeaza exact invers; se reface peretele de smalt in contact cu dintele vecin, iar
apoi se umple cavitatea cu un miez de dentina in asa fel incat sa se pastreze un spatiu de aprox.
0,5mm pt stratul final de smalt
1.b. Tehnica laminata: RC conventionale + CGI/CGMR

2. GIOMERI
-> tehnicile sunt aceleasi
-> materialul se poate aplica prin:
2.a. Tehnica “in bloc”
2.b. Tehnici de stratificare
2.c. Tehnica laminata
-> exista si materiale dedicate preincalzirii, dar nu toate; pt restul se utilizeaza un dispozitiv
special

Sediu 2-3: leziune carioasă medie cu implicare dentinară în 1/3 medie sau interna dentinara
(scor 5 ICDAS)
◇ Preparare minim invaziva si restaurare cu rasini compozite:

1.a. Tehnici de stratificare (RC conventionale):

1.a.1. Tehnica centripeta (cu refacerea miezului dentinar prin stratificare oblica,
orizontala, verticala)
1.a.2. Tehnica centrifuga (cu refacerea miezului dentinar prin stratificare oblica,
verticala): implică plasarea în profunzime a 1-2 straturi de dentină (în poziție oblică),
urmate de un strat de smalț ce acoperă întreaga suprafață
1.a.3. Tehnica de stratificare initiata prin refacerea peretelui palatinal (cu refacerea
miezului dentinar prin stratificare oblica, orizontala, verticala)



 1.b. Tehnica combinata: RC fluida + RC conv.: indicata in cazul leziunilor carioase extinse
juxtagingival si la pacienti cu risc carios moderat sau mic; asigura o inchidere marginala buna
1.c. Tehnica laminata: RC conventionala + CGI/CGMR (indicata in situatia in care smaltul este
absent la nivelul peretelui gingival si la pacienti cu risc cariogen mediu/crescut
->avantanje: eliberare de F, adeziune chimica care asigura o inchidere etansa la niv. Pragului
gingival
->dezavantaje: consumatoare de timp, dificila, afecteaza aspectul estetic

Sediu 2-4: leziune extinsă până în 1/3 internă dentinară cu pierdere masiva a structurilor
dentare
(scor 6 ICDAS)
◇ Prepararea cavităţii şi restaurare curasini compozite:
1.a. Tehnici de stratificare
1.a.1. Tehnica centripeta (cu refacerea miezului dentinar prin stratificare oblica,
orizontala, verticala)
1.a.2. Tehnica centrifuga (cu refacerea miezului dentinar prin stratificare oblica, verticala)
1.a.3. Tehnica de stratificare initiata prin refacerea peretelui palatinal (cu refacerea
miezului dentinar prin stratificare oblica, orizontala, verticala)

1.b. Tehnica de reconstructie cu capa din celuloid

1.c. Tehnica mock-up- utilizeaza un ghid din material siliconic, folosit ca suport pt refacerea mai
intai a peretelui palatinal al cavitatii
-> se inregistreaza o amprenta a situatiei initiale a dintelui
-> in aceasta se insera stratul de smalt palatinal
-> se aplica matricea pt realizarea peretelui proximal
-> se aplica miezul de dentina
-> se reface peretele vestibular

TRATAMENTUL RESTAURATOR AL LEZIUNILOR CARIOASE PROXIMALE

LA NIVELUL GRUPULUI DENTAR FRONTAL (CU DISTRUGEREA UNGHIULUI
INCIZAL)

Sediu 2-4: leziune extinsă până în 1/3 internă dentinară cu pierdere masiva a structurilor
dentare (scor 6 ICDAS)

 ◇ Pentru tratamentul acestor leziuni se pot folosi doar materialele compozite asociate cu
sisteme adezive amelo-dentinare, datorita: calităţilor estetice optime, adeziunii maxime si
rezistenţei mecanice suficiente.
◇ Când distrucţia coronară este foarte importantă,compozitele se asociază cu pivoţii dentinari.

1.Tehnici de stratificare (RC conventionale): utilizam aceasta tehnica deoarecere leziunile sunt
extrem de intinse
1.1. Tehnica centripeta (cu refacerea miezului dentinar prin stratificare oblica, orizontala sau
verticala)
1.2. Tehnica centrifuga
2.Tehnica laminata:
RC conventionala + CG traditional/CGMR
3. Tehnica de reconstructie cu capa de celuloid: aceasta capa trebuie individualizata pt ca ele nu
vin decat in cateva marimi
->dezavantaj: inserarea in monobloc a unei cantitati atat de mari de material determina o
contractie de polimerizare foarte mare
4.Tehnica mock-up

Instructiuni post operative pentru pacient:

✓ Igiena prin periaj si folosirea atei dentare
✓ Evitarea alimentelor colorate in primele 24 de ore dupa obturare
✓ Evitarea inciziei alimentelor dure.
✓ Informarea privind posibilele modificari de culoare survenite ca urmare a modificarii
transluciditatii secundare adsorbtiei de apa. Informarea privind posibilitatea corectiilor
ulterioare

41. Soluții terapeutice operative minim invazive în cariile de

suprafață netedă (cervicale)
Acestea sunt expuse direct mijloacelor naturale şi artificiale de curăţire cât şi celor de terapie
locală – clătiri, geluri – indică pe de o parte un risc cariogen crescut, dar pe de altă parte
posibilităţi mai eficiente de oprire în evoluţie a acestora doar prin măsuri preventive fără un
tratament cu adevărat restaurativ.Ele pot afecta separat smalţul (leziuni coronare), cementul
(leziuni de suprafaţă radiculară), sau concomitent ambele ţesuturi (corono-radiculare). Conform
acestei clasificări, vor fi diferenţe în realizarea designului cavitar şi în alegerea materialelor şi a
tehnicii de restaurare.
Problema majoră în aceste tipuri de leziuni o reprezintă alegerea unor soluţii preventive cât mai
individualizate de a opri în evoluţie o carie activă necavitară şi de a o transfera într-un stadiu

 inactiv care va fi urmărit ulterior prin monitorizare şi reevaluare.

Managementul restaurativ al cariilor radiculare este mult mai pretenţios din cauza dificultăţilor
de vizibilitate, controlul izolării, accesul la leziune, proximitatea pulpară, vecinătatea marginii
gingivale libere şi conţinutul organic mai bogat al cementului.
Remineralizarea observată la leziunile oprite în evoluţie şi conversia leziunilor clinice active în
inactive susţin menagementul nerestaurativ al leziunilor radiculare cu ajutorul pastelor de dinţi
fluorurate.
Majoritatea leziunilor radiculare nu sunt propriu-zis cavitare, astfel încât este esenţial să nu
distrugem prin diferite tehnici (palpare agresivă şi detartraj excesiv) stratul de suprafaţă, chiar şi
în formele active, deoarece, la fel ca şi la leziunile în smalţ, dispariţia acestui strat favorizează
apariţia leziunilor cavitare
Având în vedere marea accesibilitate a acestor zone, studiile clinice ale lui Nzvad şi Fejereskov
au dovedit că doar îmbunătăţirea igienei orale şi utilizarea pastelor de dinţi fluorurate au
transformat cariile active în forme inactive
Cariile active de suprafaţă radiculară în faza incipientă prezintă o suprafaţă aspră, se întind rapid
şi pe suprafeţele aproximale, astfel încât sunt foarte dificil de restaurat. Terapia minim invazivă
indică lustruirea acestor suprafeţe şi promovarea remineralizării lor, modificarea de culoare spre
maron închis şi creşterea durităţii fiind semne clare de reuşită a tratamentului.
Totuşi, acolo unde profunzimea este mare, favorizând retenţia bacteriană iar culoare închisă
afectează fizionomia, este indicat tratamentul restaurativ, minim invaziv cu ciment glassionomer,
ciment glassionomer modificat cu răşini şi compomer.

42. Leziuni carioase adiacente restaurărilor

Protocol operator pentru detectia leziunilor carioase adiacente restaurarilor:
1. Indepartarea lucrarilor protetice mobile;
2. Curatarea suprafetelor;
3. Izolarea cu rulouri;
4. Indepartarea excesului de saliva;
5. Iluminarea campului de lucru;
6. Examinarea suprafetelor umede;
7. Uscare 5 sec;
8. Examinarea suprafetei uscate

Criterii de detectare a cariilor adiacente unor restaurari sau sigilari (CARS)

A. Suprafată sănătoasă a unui dinte adiacentă unei restaurări sau sigilări: Cod 0
✓ Suprafaţă sănătoasă adiacentă unei restaurări sau sigilări. Nu ar trebui sa fie nici o evidenţa
de carie (sau sa existe o modificare chestionabilă a transparenţei smaţului dupa o uscare
prelungită cu aerul (timp de 5 secunde).

 ✓ Suprafeţele cu defecte marginale mai puţin de 0,5 mm lâţime (nu permit patrunderea vârfului
sondei CPI),
✓ Defecte de dezvoltare sau leziuni necariogene, precum hipoplazia, fluoroza, atriţia, abrazia,
eroziunea şi coloraţiile intrinseci sau extrinseci vor fi inregistrate cu cod 0.
✓ Marginile modificate de culoare associate cu obiceiurile non-carioase (de exemplu consumul
frecvent de ceai) şi care nu prezintă semne de demineralizare vor fi notate ca sănătoase – cod
0.

B. Modificări vizuale la nivelul smalţului adiacente unor sigilări sau restaurări : Cod 1
➢ Cand suprafaţa este umedă nu există nici o dovadă de modificare a culorii ȋn sensul
activităţii carioase, dar dupa uscarea prelungită cu aer este vizibilă o opacitate sau
discoloraţie compatibilă cu demineralizarea şi incompatibilă cu o suprafaţă sănătoasă a
smalţului.

C. Modificări vizuale distincte ȋn smalt sau dentina adiacente marginilor unor sigilari sau
restaurari: Cod 2
➢ Daca marginea restaurarii este plasata in smalt dintele trebuie vizualizat umed. Daca apare o
opacitate compatibila cu demineralizarea sau o alta modificare de culoare de natura
cariogena , iar suprafata smaltului este modificat inregistram codul 2 (leziunea este vizibila
si cand dintele este uscat).
➢ Daca marginile rastaurarii sunt plasate in dentina: Cod 2 este oferit modificarilor de culoare
de natura cariogenă aspectul carora nu este cel de dentina sau cement sanatos.

D. Defectele carioase mai mici de 0,5 mm in smalt/dentina/cement, cu semne de cod 2,

adiacente restaurarilor/sigilarilor : Cod 3
➢ Cavitatie la nivelul marginilor restaurarii sau sigilarii mai mica de 0,5 mm, cumulate cu
aparitia unei opacitati sau discoloratii compatibila cu demineralizarea si avand o suprafata a
smaltului modificata sau o umbra de discoloratie dentinara.

E. Carii secundare marginale in smalt, dentina sau cement adiacente restaurarilor/sigilarilor cu

modificari de coluoare (umbră, halou) de la nivelul dentinei: Cod 4
➢ Suprafata dintelui poate avea caracteristicile unui cod 2 si are o umbra discoloristica
dentinara vizibila printr-un smalt aparent intact sau cu subminare localizata a smaltului dar
fara vizibilitatea dentinei. Aceasta caracteristica este de obicei vazuta mai usor cand dintele
este umed si este o umbra intrinseca inchisa la culoare gri, albastra, portocalie sau maron.
Aceasta leziune trebuie diferentiata de umbra data de amalgam.

F. Cavitate distincta adiacenta restaurarii/sigilarii: Cod 5

 ➢ Cavitate distincta adiacenta unei sigilari/reastaurari cu dentina expusa, cu eventuale semne

prezente de cod 4, avand un spatiu mai mare de 0,5 mm in suprafata;
SAU
➢ In acele cazuri in care marginile nu sunt vizibile, exista o evidenta discontinuitate la nivelul
marginilor restaurarii sau sigilarii si substanta dentinara este detectata prin introducerea
varfului sondei (de 0,5 mm) de-a lungul marginilor restaurarilor sau sigilarilor.

G. Cavitate distincta extinsa si dentina vizibila: Cod 6

➢ Pierdere evidenta a structurii dentare, cavitatea poate fi extinsa in profunzime sau suprafata
iar dentina este vizibila clar, atat pe peretii cavitatii cat si la nivelul bazei.

Mijloacele clinice de diagnostic al leziunilor marginale sunt limitate, inspecţia (cu sau fără
coloranţi), palparea lejeră şi examenul radiografic orientându-ne doar asupra unui diagnostic de
susceptibilitate.Inspecţia se face în aceleaşi condiţii clinice şi evidenţiază leziunea externă de
lângă restaurare. Dacă leziunea este cavitară, înconjurată de smalţ friabil, demineralizat, poros şi
opac, iar la palparea uşoară cu sonda simţim senzaţia de reținerea sondei şi dentina în profunzime
este galbenă şi moale, suntem în faţa unei carii adiacente active.
În cazul unor restaurări mari de amalgam, produşii de coroziune pot decolora marginea cavităţii
fără să fie prezentă o carie. Dacă însă obturaţia este mai mică iar suprafaţa marginală colorată
este extinsă poate exista o carie adiacenta. Palparea zonelor de white-spot marginal este
contraindicată pentru că în mod clar senzaţia de agăţare a sondei nu este un semn de carie, mai
mult chiar, putem distruge stratul extern protectiv ce asigură remineralizarea acestor leziuni.
Cariile adiacente la nivelul pragului gingival sunt detectate cel mai frecvent cu ajutorul
radiografiei bite-wing sub forma unei linii transparente la acest nivel.
Dovezi recente indică că iniţierea şi progresia cariei secundare marginale este un fenomen
localizat similar cu acela ce provoacă cariile primare. Leziunile secundare pot fi prevenite prin
măsuri cum ar fi disponibilitatea fluorului şi controlul biofilmului bacterian.
Microbiologia cariilor secundare este similară cu cea a cariilor primare.
Şanţurile şi spaţiile marginale care nu prezintă modificări caracteristice asociate cu leziunea
carioasă cum ar fi înmuierea tisulară, modificarea de culoare şi/sau cavitaţia nu sunt ele singure
indicaţii pentru înlocuirea restaurărilor cu excepţia unor posibile motive estetice. Şanţurile
reprezintă o caracteristică obişnuită a suprafeţei ocluzale iar cariile secundare sunt rar găsite cu
această localizare. O mai mare atenţie trebuie să acordăm părţii gingivale a restaurării în timpul
preparării cavităţii, în timpul inserării, modelării şi finisării restaurărilor.