Nume Categorie Sex si varsta etiologie microscopie optica microscopie electronică imunofluorescență clasificare tablou clinic tratament prognostic

gestionarea simptomelor prin măsuri generale

Nefropatia cu leziuni minime
(boala cu leziuni minime)
sindrom nefrotic ; apare la copii, în special băieți
afectare glomerulara responsabilă de marea majoritate a
primara cazurilor de sindrom nefrotic în copilărie
sunt implicate: -celulele stem CD34 imature dif erențiate
-funcția podocitară este afectată de IL13, VEGF și de expresia crescută a
moleculei ANGPTL4
-mai multe medicamente: AINS, Litiu, cefalosporine, rifampicină, ampicilină,
bisfosfonați, sulfasalazină
-atopia este prezentă în 30% din cazuri, reacțiile alergice pot declanșa
sindromul nefrotic
-cauze rare: infecții, precum hepatita c, HIV, TBC
-terapie cu corticosteroizi în doze mari:
PREDNISOLON 60 mg/m2 zilnic, până la maxim 80 mg/zi timp de 4- 6 săptămâni urmat de 40 mg/m2 la fiecare 2
zile încă 4- 6 săptămâni
°reduce proteinuria la mai mult de 95% din copii
°ratele de răspuns la adulți sunt mult mai mici și răspunsul apare după mai multe luni
°dacă proteinuria nu este suficient de mare pentru a provoca hipoalbuminemie sau edeme terapia cu
corticosteroizi ar trebui temporizată (apar remisiuni spontane)
°2/3 din copii prezintă recidive și necesită cure suplimentare. 1/3 din aceștia prezintă recidive frecvent la sistarea
proteinurie ”înalt selectivă” adică prin urină se pierde albumină, cs : se adaugă agent de linia 2
dar nu și alte proteine cu greutate moleculară mai mare precum IG CICLOSPORINĂ sau TACROLIMUS pot fi eficiente cu sau fără CS, dar trebuie continuate pe termen lung
glomeruli normali fuziunea proceselor podocitare cu distrucția nu există nici complexe edem frecvent, predominant la nivelul feței la copii °acțiune imunosupresoare și stabilizatoare a scheletului de actină din podocite nu duce la BCR
citoscheletului de actină podocitară imune nici anticorpi
°trebuie monitorizată funcția excretorie și nivelul seric (nefrotoxice)
RITUXIMAB
°reduce numărul de recurențe în boala cu recăderi frecvente și minimalizează încărcarea cu imunosupresoare în
boala corticodependentă
CICLOFOSFAMIDĂ 1,5-2 mg/kg/zi împreună cu PREDNISOLON 7,5-15 mg/zi
°crește probabilitatea de remisiune pe termen lung
°pacienții non-responsivi la CS pot răspunde la ciclofosfamidă
°la copii nu trebuie prescrise mai mult de 2 cure (dă azoospermie și insuficiență ovariană)
LEVAMISOL 2,5 mg/kg până la maxim 150 mg administrat în zile alternative este util în menținerea remisiunii

proteinurie masivă la scurt timp după naștere

sindrom nefrotic ; boală autozomal RECESIVĂ datorată mutațiilor în codificarea nefrinei (proteină sindroamele nefrotice congenitale sunt considerate rezistente la corticosteroizi
Sindromul nefrotic congenital afectare glomerulara apare cu o frecvență de 1:8200 de nașteri transmembranară) alte sindroame nefrotice moștenite: poate fi detectată intrauterin prin măsurarea alfa-fetoproteinei analiza mutațiilor poate fi of erită tuturor persoanelor ce se prezintă cu sindrom nefrotic congenital înainte de 25 progresie persistentă către boala
primara vii în Finlanda -mutații ale podocinei, alfa-actininei-4, genei supresoare a tumorii Wilms (crescută) de ani renală terminală

există 5 variante histologice:

sindrom nefrotic (GSFS
Glomeruloscleroza focală și
segmentară primară
afectează unii dintre glomeruli și
unele segmente ale fiecărui
ghem capilar
>varianta clasică (segmente sclerotice dispuse în tot glomerulul) >PREDNISOLON 0,5-2 mg/kg pe zi; utilizat la majoritatea pacienților și continuat timp de 6 luni
>varianta cu leziunea vârfului glomerular scleroză segmentară la polul frecvent pacienții sunt rezistenți la terapie
tubular al tuturor glomerulilor afectați; au răspuns f avorabil la CS >CICLOSPORINA sau TACROLIMUS pot fi eficiente în reducerea sau oprirea excreției urinare de proteine
fuziunea pedicelelor podocitare uneori cu de obicei recidivează la rinichiul
primară este o f ormă se prezintă de obicei prin recidiva după reducerea sau oprirea tratamentului este foarte frecventă (utilizare pe termen lung)
scleroză glomerulară segmentară care ulterior distribuție parcelară >varianta colabantă-> podocitele sunt crescute în dimensiuni, tumefiate, > proteinurie nonselectivă masivă transplantat, uneori la câteva zile
neobișnuită de sd etiologie necunoscută progresează spre scleroză globală. gradul de fuziune poate ajuta la vacuolate grosier, iar pereții capilari sunt colabați și plicaturați; frecvent >hematurie >CICLOFOSFAMIDA, CLORAMBUCILUL sau AZATIOPRINA sunt utilizate ca terapie de linia a doua de la transplant și în special la
nefrotic primar) ; toate grupele de vârstă pot fi afectate se consideră că un factor circulant de permeabilitate provoacă proteinuria diferențierea între GSFS primară și cea observată la tineri de culoare cu HIV (nefropatie asociată HIV) pacienții cu afectare renală
afectare glomerulara date recente arată că citokina 1 cardiotrophin-like este un candidat probabil Glomerulii situați profund sunt primii afectați secundară dacă f uziunea este masivă, atât >hipertensiune la pacienții cu hipercelularitate mezangială și leziunea vârfului glomerular (terapie de întreținere) : primară agresivă ; 50%- BCR
>insuficientă renală ciclofosfamida 1-1,5 mg/kg pe zi + 60 mg PREDNISOLON timp de 3-6 luni urmat de
primara în glomerulii sclerozați cât și în cei normali - >varianta perihilară -> constă în scleroza perihilară și hialinoza a mai mult de azatioprină + PREDNISOLON terminal in 10 ani de la diagnostic
> GSFS primară 50% din glomerulii sclerotici (frecvent în GSFS secundară)
>recidivă post transplant: PLASMAFEREZĂ sau IMUNOABSORBȚIE, rezultate modeste
>varianta celulară este caracterizată prin hipercelularitate segmentară care Ac anti CD80: ABATACEPT au avut oarecare succes la cei cu hiperex presie podocitară a CD80
determină ocluzia lumenului capilar în cel puțin un glomerul
gel cu hormon ACTH aplicat topic: a f ost utilizat cu succes

număr redus de nefroni (nefrectomie, HTA, obezitate, ischemie, nefropatia

Glomeruloscleroza focală și asociată siclemiei, nef ropatia de reflux, nefropatie cronică de alogrefă,
nefropatie IGA, pusee de vasculită renală)
segmentară secundară ( numărul mutații ale genelor specifice podocitelor
de nefroni este redus din orice
cauză) virusuri (HIV 1, parvovirus B19, CMV, EB, virusul simian 40) >proteinurie importantă, dar hipoalbuminemie NEOBIȘNUITĂ
medicamente sau droguri precum heroina, toate tipurile de interferoni, arată similar cu cea primară
GSFS reprezinta leziunea finală steroizii anabolizanți, litiul, sirolimus, pamidronat, inhibitori de calcineurină
produsă ca răspuns la
suprasolicitare hemodinamică (ciclosporina)
mutații ale genei APOL1 de pe cr. 22, varianta G1/G2 de boală renală la
(nefropatie reziduală) pacienții cu descendență africană->conferă susceptibilitate la GSFS ca răspuns
la insulte precum HTA, LES, HIV , ofera protectie la tripanosoma

glomerulii sunt caracterizați prin colaps

podocite hiperplazice, mărite în volum și
Nefropatia asociată Hiv (tot vacuolate grosier cu picături de absorbție ale >proteinurie de rang nefrotic terapia antiretrovirală poate determina reversibilitatea leziunilor, funcția fiind recuperată dacă tratamentul este
tineri de culoare cu HIV proteinelor >edeme
GSFS, dar o descriu separat) capilare colabate și cu pereți plicaturați >BCR care poate progresa rapid inițiat precoce
se pierd markerii specifici podocitari precum
f actorul tumoral Wilms, sinaptopodina

majoritatea pacienților (75%) cu glomerulopatie membranoasă autoimună sau 1/3 sau mai mulți vor suferi remisiuni spontane în decurs de 6-12 luni (funcție renală normală, AC anti PLA2R în
titru redus și proteinurie mică)
idiopatică prezintă autoanticorpi de tip IgG4 împotriva receptorului PLA2R de depozite uniforme
tip M (fosfolipaza A2); acest receptor este prezent pe în podocitele normale și HTA și un grad mai mare de
în depozitele imune la aceșto pacienți; este legat de HLA - DQ A1 granulare la nivelul restul (care nu au aceste caracteristici): inițiere precoce tratament: insuficiență renală sunt semne de
peretelui capilar formate -toți primesc IECA la doza max imă tolerată, anticoagulare, diuretice, statină dacă este indicată
din: prognostic infaust
în 3% din cazurile PLA2R pozitive și 10% din cei PLA2R negativi cu sindrom nefrotic franc sau proteinurie asimptomatică o treime prezintă remisiune
sindrom nefrotic sau glomerulopatie membranoasă asociată unei neoplazii: anticorpi împotriva >antigenul PLA2R și +/- RITUXIMAB este eficient în spontană sau indusă de terapie
proteinurie depozite mici, electronodense, pe versantul subclasele de IgG (4 e -inducerea remisiunii
asimptomatică ; THSD7A (thrombospondin type 1 domain-containing 7A), un nou antigen ansele capilare apar îngroșate hematurie microscopică 40% dezvoltă BRC de obicei în
apare predominant la adulți, bărbați podocitar PAS sau argentică: excrescențe ale membranei subepitelial al capilarelor,înconjurate de predominant în forma poate fi: HTA -menținerea sau îmbunătățierea funcției renale asociere cu proteinurie nefrotică
Glomerulonefrita membranoasă afectare glomerulara bazale excrescențe ale membranei bazale idiopatică) - idiopatică sau autoimună IR -reducerea proteinuriei persistentă
primara perpendiculare pe aceasta >complement (fracțiune - secundară pe termen scurt au fost identificate puține RA
în glomerulopatia memebranoasă secundară nu există anti-PLA2R sau anti- C3)
THSD7A, iar cauzele includ femeile, tinerii și cei cu proteinurie
>medicamente: penicilamină, aur, AINS, probenecid, mercur, captopril în evoluție vor fi complet CICLOFOSFAMIDĂ ( 1,5-2,5 MG/KG/ZI timp de 6-12 luni) + PREDNISOLON (1 mg/kg/zi pe cale orală în zile modestă asimptomatică la
înconjurate de MB și sunt alternative în primele 2 luni)
>LES, tiroidită (alte boli autoimune) resorbite ceea ce apare la CLORAMBUCIL (0,2 mg/kg pe zi în lunile 2,4, 6) alternând cu PREDNISOLON (0,4 mg/kg/zi pe cale orală în lunile 1, momentul prezentării au
>infecții: hepatita B, C, schistosomiaza, Pl. malariae prognostic bun
>cancer (plămân, sân, colon, stomac, limfom) MO ca o îngroșare 3 5)
uniformă a MB
>altele: sarcoidoză, siclemie Util: CICLOSPORINĂ și TACROLIMUS, dar curele sunt mai lungi și recidivă frecventă
CS oral în monoterapie NU sunt eficienți

Amiloidoza (tulburare sistemică
a plierii proteinelor în care
proteinele sau fragmentele în
mod normal solubile sunt
depozitate extracelular ca fibrile
insolubile anormale (de regulă
foi beta-plisate rezistente la
proteoliză)
provoacă disfuncție progresivă a
organelor și deces
diagnostic clinic
imagistic: rinichii crescuți în dimensiune
scintigrafie cu amiloid seric p radiomarcat -
>pentru rata de progresie sau regresie în timp
-biopsia renală e necesară în toate cazurile cu
sindrom nefrotic ; suspiciune de afectare renală
afectare glomerulara -se poate obține biopsie și din țesut din rect, imunohistochimie: AA identificat în 100%
secundara gingii, grăsime abdominală sau miocard
MO: depozite eozinofilice multiple în
mezangiu, anse capilare, pereții arteriolari
Roșu de Congo: roz
lumină polarizată: birefringență verde
(nu e imunofluorescență
dar sunt niste date pt care
nu am categorie)
-paraproteinemie poate fi:
-dobândită sau moștenită
fibrele caracteristice de amiloid -lanțuri ușoare în urină pe lângă cele particulare fiecărui tip:
-creșterea plasmocitelor la -măsuri renoprotectoare (tabel 1359)
din cazuri, AL în 40% biopsia măduvei osoase -în f uncție de tipul de proteină precursoare (aprox 20 de tipuri); cele mai -tratament pt sd nefrotic si IC
frecvente sunt AL și AA, cu consecințe renale similare
-boală inflamatorie de bază
(AA)
-testare genetică unde e
cazul (amiloidoza familială)

Amiloidoza AL (asociată
lanțurilor ușoare ale
imunoglobulinei)
-sindrom nefrotic
-insuficiență cardiacă
discrazie a plasmocitelor înrudită cu MM, în care plasmocitele din MOH produc -neuropatii autonome și senzoriale relativ frecvente
imunoglobuline amiloidogene -precoce: sindrom de tunel carpian cu slăbiciune și parestezii
acest lucru poate fi consecința destabillizării lanțurilor ușoare datorită Examen clinic:
substituției de aminoac în regiunea variabilă a acestora -hepatomegalie și RAR splenomegalie
-orientată spre mielom:BORTEZOMIB sau RITUXIMAB
sindrom nefrotic rareori apare înainte de 40 de ani poate fi asociat cu mielomul, macroglobulinemia Waldenstrom sau limfomul -cardiomiopatie +/- transplant de celule stem
non-Hodgkin -polineuropatie
predomină lanțurile ușoare de amiloid (fie k fie lambda dominant) care sunt -echimoze
excretate în urină (Bence Jones) -macroglosie (10%)
-echimoză periorbitală (15%)

Amiloidoza AA (sistemică
reactivă, secundară)
-sindrom nefrotic
-BCR
-hepatomegalie
-splenomegalie
-amiloidul seric A este o proteină de fază acută care crește ca răspuns la NU macroglosie, RAR afectare cardiacă
sindrom nefrotic stimulii inflamatori (similar cu pcr) + -tratamentul condiției inflamatorii de bază scade producția de amiloid, dar nu o suprimă
-boala este legată de tulburări inflamatorii cronice și infecții cronice -colchicina în febra mediteraneeană familială
tablou clinic legat de boala de bază (PAR, BII și febra
mediteraneeană familială netratată)
-în țările în curs de dezvoltare: TBC, bronșiectazii, osteomielită
-țările cu venituri mai mari: droguri iv (abcese cutanate cronice)

Amiloidozele familiale
-au transmitere autozomal DOMINANTA -sindrom nefrotic, dar mai frecvent predomină:
-cea mai frecventă se datorează unei transtiretine mutante
-peste 80 de substituții descrise care destabilizează proteina -polineuropatie (senzitivo-motorie periferică și autonomă)
provoacă: diaree, pierdere în greutate, simptome de disfuncție
sindrom nefrotic începe de la vârstă mijlocie -transtiretina este o proteină tetramerică cu 4 subunități identice care autonomă) -transplantul hepatic este considerat terapia definitivă
funcționează a proteină de transport pentru tiroxină și proteina de legare a
retinolului, sintetizată în ficat -cardiomiopatie (tulburări de conducere cel mai frecvent)
NU macroglosie
-posibil istoric familial de boală neurologică

I: îngroșare izolată a MBG

Nefropatia diabetică
-modificări ale stilului de viață (stop f umat,mișcare etc)
principala cauză de BCR terminală în II a: expansiune mezangială ușoară -control glicemic bun; dacă se face chiar și pe termen scurt este redusă incidența ESKD și a altor complicații
microvasculare pe termen lung
occident -factorii vasoactivi locali cresc fluxul și apare hiperfiltrarea și mărirea inițială a II b: expansiune mezangială severă (>25% din se folosesc: INHIBITORI SGLT2: dapagliflozin, canagliflozin, empagliflozin
-mare parte este complicație DZ 2 volumului renal
-apare la 20- 30% din pacienții cu DZ 1 sau 2 -se epuizează podocitele -> podociturie tot mezangiul prezintă arii de expansiune mai AGONIȘTI AI GLP-1: liraglutidă, semaglutidă, dulaglutidă
mari decât aria medie a lumenului capilar) pentru că au și efecte cardio și renoprotectoare
sindrom nefrotic Factori de risc pentru nefropatie: -se îngroasă MBG și mezangiul se extinde -control al dislipidemiei
control glicemic inadecvat -mai târziu apare glomeruloscleroza cu noduli Kimmelstiel-Wilson și depozite
HTA hialine în arteriole III: glomeruloscleroză nodulară intercapilară -control HTA (<130/80) ; IECA sau ARA, odată cu microalbuminuria chiar dacă TA e în regulă
(>= 1 leziune KW și <50% glomeruloscleroză
sexul masculin -expansiunea mezangială și hialinoza se datorează în parte amilinei ( proteină globală) Alte intervenții (mai puține dovezi)
etnie amiloida specifică insulelor beta) cu proteinurie în creștere
deprivare socială PENTOXIFILINA încetinește rata de scădere GFR și proteinuria (scade TNF alfa)
IV: glomeruloscleroză diabetică avansată și ATRASENTAN (antagonist selectiv de receptor de endotelină A plus IECA) pentru reducerea albuminuriei reziduale
>50% glomeruloscleroză globală

-apare la 1-3 săptămâni după o infecție streptococică (angină, otită medie, sindrom nefritic acut: -la copii prognosticul e de obicei
La biopsie: -hematurie -control bun TA
celulită) -inflamație acută, difuză, activă în glomerul -proteinurie -diuretice și restricție de sare pentru edeme bun
Glomerulonefrita apare în copilărie -streptococ beta-hemolitic de grup A tip nefritogenic Model imunofluorescent -la adulți -> un număr mic dezvoltă
poststreptococică sindrom nefritic este rară în țările dezvoltate -se formează complexe imune care se depun -f ără necroză granular -hipertensiune -instituirea dializei daca e necesar HTA și/sau BCR mai târziu în viață
-ocazional semilune -edem (periorbital, picior, sacral) -recuperare lentă->CS
-neutrofile și depunere de IgG și complement -oligurie temporară și uremie (monitorizarea TA anual și
determinarea creatininei serice)

-seamănă cu cea post-streptococică, dar de

Glomerulonef rită cu
endocardită infecțioasă
regulă sunt leziuni FOCALE și SEGMENTARE
apare rar la pacienții cu endocardită -au fost descrise și GN cu injurie renală acută și tratament antibiotic adecvat sau eradicare chirurgicală a infecției are ca rezultat recuperarea funcției renale
infecțioasă sau cu șunturi ventriculo- Model imunofluorescent
sindrom nefritic peritoneale inf ectate semilune (S. Aureus) granular în cazul GN asociată cu abcese viscerale se recuperează doar 50% complet
-la cea asociată cu abcese viscerale nivelul de
(nefrită de șunt) complement e normal și depozitele imune sunt
ABSENTE

Clasificare histologică oxford

Hipercelularitate mezangială
-asociere puternică pe cromozomul 6p în regiunea locusurilor CMH/DQ și HLA B >0,5 ->M1
-poate fi rezultatul mai multor evenimente: GN proliferativă focală și segmentară cu <0,5 ->M0 prognostic de obicei bun
-răspuns imun exagerat a MO și amigdalelor la stimuli virali cu producție Glomeruloscleroză segmentară hematuria macroscopică e un
crescută de IgA1 depozite de IgA1 polimerice în mezangiu (niște analize de laborator) parte din ghemul glomerular prezintă scleroză ->S1 -hematurie asimptomatică microscopică -TOȚI pacienții primesc IECA sau BRA pentru a reduce proteinuria și a prezerva funcția renală semn de prognostic bun
(proliferare mezangială) IgA seric crescut Proteinurie> 1-3 g/zi, modificări glomerulare ușoare și funcție renală normală pot fi tratați cu steroizi
apare la copii și bărbați tineri mai frecvent -anomalie în galactozilarea o-linkată în regiunea balama a moleculei de IgA1 în anumite cazuri pot fi obiectivate și IgG, M și (policlonal) fără ->S0 -hematurie macroscopică recurentă după o infecție de TRS sau GI La cei cu boală progresivă cu risc crescut, proteinurie >750 mg/zi și RFG care scade la <60 ml/min NU se da CS sau riscul dezvoltării BRC terminale
Nefropatie cu IgA sindrom nefritic este cea mai frecventă formă de GN la nivel -anomalii funcționale a 2 receptori IgA: CD 89 (celulele mieloide) și CD 71 Hipercelularitate endocapilară de etiologie virală. este de 25% la cei cu proteinurie >
mondial (celule mezangiale) c3 asociere cu ciclofosfamidă (nu înteleg care e rostul acestei fraze dar whatever)
f ormarea de SL (crescent) este frecventă (în IF: model granular (cadran Da->E1 -pproteinurie (5% din cazuri rang nef rotic) amigdalectomia poate reduce proteinuria și hematuria la cei cu amigdalită recurentă. 1g/zi, creatinină serică crescută,
-complexe imune circulante compuse din IgG glican specific și un Ac IgA1 cu context de hematurie asociată infecțiilor de 36.13) Nu->E0 HTA, polimorfism al genei ECA,
deficit de galactoză Atrofie tubulară/Fibroză interstițială (procent de arie corticală implicată) fibroză tubulointerstițială la
-PHS, boli hepatice cronice, tumori maligne (carcinom bronsic), SpA seroneg, TRS) >50 ->T2 biopsie
boala celiaca, psoriazis, mycosis fungoides 26-50 ->T1
0-25 ->T0

-mutație moștenită legată de cromozomul X (85%) în gena COL4alfa5 care -hematurie

codifică lanțul de colagen COL4alf a5, componentă critică a MBG -proteinurie (1-2 g/zi)
-la purtătorii de sex feminin penetranța este variabilă și depinde de tipul de
mutație sau de gradul de mozaicism care urmează hibridizarea cr. X (?) -boală renală progresivă -reprezintă 5% din cazurile cu progresie către ESKD în copilărie și adolescență
MBG îngroșate inegal, despărțite, deteriorate -surditate neurologică
Sindromul Alport sindrom nefritic apare în copilărie, la băieți (nu scrie dar se -mutațiile se traduc în defecte posttranslaționale în lanțurile alpha 3,4 5 și duc uneori MB subțire ca în cazul hematuriei -IECA
deduce) la asamblarea sau plierea incorectă a monomerilor. -eventual celule stem mezenchimale
-în timp apare îngroșarea inegală a MBG care se deteriorează; f amiliale benigne -15% pot avea anomalii oculare: lenticonus anterior bilat., pete
retiniene maculare și perimaculare
-funcția podocitară și fanta de filtrare nu sunt afectate, proteinuria ușoară
apărând mai degrabă datorita sclerozei

Boala cu membrane bazale transmitere autozomal dominantă -hematurie microscopică persistentă nu există prognostic foarte bun, dar unii
sindrom nefritic MBG subțire (biopsie renală) dezvoltă IR de-a lungul deceniilor
subțiri

anticorpii anti MBG sunt prezenți în ser și sunt direcționați împotriva

Glomerulonefrita anti-MBG
domeniului non-colagenic 1 (Ncl) al lanțului alfa3 al colagenului tip 4 din MB; f
rară de mediu nu urmează o evoluție tip
2/3 au sd goodpasture (cu afectare nu apare niciodată în sd alport (decât după transplant renal) depunere de IgG și C3 la nivelul anselor
pulmonară) timusul exprimă peptide NCl alfa3 (4) care elimină celulele Thelper CD4+ capilare depozite liniare de Ac anti -schimburi plasmatice pentru îndepărtarea AC remisie/reactivare
GNRP liniar MBG -CS pentru a suprima inflamația dată de Ac depuși autoac dispar spontan în 3 ani
cei cu af ectare strict renală au peste 50 de autoreactive formare extensivă de semilune -CICLOFOSFAMIDĂ pentru a suprima sinteza suplimentară de Ac prognosticul este dat de gradul
ani și afectează ambele sexe în mod egal Ac se leagă de membrana bazală și activează complementul și proteazele, cu
lezarea barierei de filtrare și a capsulei bowman afectării glomerulare
se formează semilune (facilitate de IL12 și interferon gamma produse de
celulele inflamatorii)

NU SE DEPUN AC ÎN PEREȚII VASELOR, DAR SUNT PREZENTE LEZIUNI

INFLAMATORII ȘI DE NECROZĂ
există 2 forme de Ac: anti proteinaza 3 și anti mieloperoxidaza, care pot fi
detectate cu specificitate de 99% prin tehnicile ELISA și IF indirectă
ambele autoantigene ANCA sunt exprimate aberant în neutrofilele mature ca și
Vasculitele de vase mici ANCA consecință a unor modificări epigenetice
pozitive nu este clar cum declanșează autoimunitatea boala; posibil implicate și infecții
-granulomatoza cu poliangeită cu bacterii cu fimbrii care declanșează autoimunitatea prin mimetism
(GPA) molecular
-poliangeita microscopică (MPA)
GNRP pauci-imun
-vasculita limitată renal pot coexista cu Ac anti MBG la pacienți cu sd Goodpasture
-granulomatoza eozinofilică cu Pr3-ANCA pozitiv la >90% din cei cu GPA activă și până la 50% din cei cu MPA
poliangeită (frecvent ANCA -) granulomatoza eozinofilică este asociată fie cu anti MPO fie cu anti PR3 (la
început scrie că e ANCA negativă dar who cares)
la 10% din pacienți apar ambele tipuri de Ac (pe plan renal au rezultate mai
slabe)
Medicamentele pot induce vasculită cutanată cu artralgii, simptome
constituționale, hemoragii pulmonare și GN cu semilune; exemple:
propiltiouracil, hidralazină, minociclină, penicilamină
tratamentul trebuie instituit precoce
CORTICOSTEROIZI în doze mari și CICLOFOSFAMIDĂ iv în pulsuri pentru inducerea remisiunii
RITUXIMAB-ul este la fel de eficient pentru vasculitele ANCA pe termen scurt;
Boala fulminantă necesită intensificarea imunosupresiei cu introducerea:
Clasificare cu valoare prognostică pentru supraviețuirea la 1 și 5 ani cu PLASMAFEREZEI
potențial de a ghida terapia: METILPREDNISOLON iv în pulsuri (1g/zi în 3 zile consecutive) Hemoragia pulmonară și
Histologia renală este considerată gold-
standard pentru diagnostic și prognostic model imunofluorescent 4 tipuri de leziuni: După atingerea remisiunii CICLOFOSFAMIDA poate fi înlocuită cu AZATIOPRINĂ (mai eficientă decât Micofenolat severitatea IR la prezentare sunt
-focale (>= 50% din glomeruli neafectați de procesul patologic) cei mai buni indicatori de
negativ (pauci-imune) -cu semilune (>=50% din glomeruli cu semilune celulare) mofetil) prognostic negativ;
Pentru menținerea remisiunii RITUXIMAB la fiecare 3 luni în doză fixă e superior AZATIOPRINĂ
-mixte (nu predomină niciun tip de leziune, heterogen)
-sclerotice (>=50% din glomeruli au scleroză globală)
Tratament cu SULFAMETOXA ZOL/TRIMETOPRIM reduce rata recidivelor (elimină colonizarea cu S. aureus)
Poate fi necesară menținerea imunosupresiei pe termen lung cu doze relativ mici
Până la 25% dezvoltă Ac împotriva plasminogenului uman și/sau împotriva activatorului plasminogenului, dar NU
e clar dacă e necesară anticoagularea

tipul 1: proliferare celule mezangiale în

principal cu depuneri subendotelialeși
dublarea aparentă a MB cu aspect de linie de
tramvai;
niveluri reduse de c3 și normale de c4 și
activarea complementului pe calea clasică
poate să apară în infecțiile cronice sau În GNMC idiopatică (la toate grupele de vârstă) cu funcție renală normală și proteinurie non-nefrotică nu este
crioglobulinemie secundară VHC necesară nicio terapie specifică
are 3 tipuri:
Glomerulonef rită tipul 2 (Nefropatia C3) proliferare mezangială -tip 1 -sd nefrotic Controlul TA poate fi benefic
mezangiocapilară Mixt -hematurie La copiii cu sd nefritic și/sau IR funcțională poate fi justificată o cură de CS cu PREDNISON în zile alternative 40
(membranoprolif erativă) cu depozite liniare asemănătoare unei panglici, -tip 2 -HTA mg/m2 pentru 6-12 luni; trebuie întrerupt dacă nu se observă beneficiu
electrono-dense, colorate pentru C3 -tip 3
poate fi idiopatică sau asociată cu deficit de -disfuncție renală La adulții cu același lucru ^ se administrează ASPIRINĂ (325 MG) sau DIPIRIDAMOL (75-100mg) timp de 6- 12 luni
zilnic; se poate face combinație
f actor H și lipodistrofie parțială în nefropatia C3: anticorpi anti-C5: ECULIZUMAB (recurențe post transplant)
prezinta niveluri reduse de C3 datorate
activării căii alternative
are auto-Ac împotriva enzimei convertaza a C3
tipul 3: atât caracteristici de tip 1 cât și de tip 2;
activare complement pe cale finală comună

prognosticul nu e întotdeauna bun

între 10%-30% din pacienți
creșterea celularității mezangiale în depuneri imune granulare -episoade trecătoare sau persistente de hematurie și sd nefrotic dezvoltă BCR progresivă și GSFS
Nefropatia IgM Mixt majoritatea glomerulilor de IgM și complement răspunsul la steroizi este de 50% secundară (obiectivată prin
examinări histopat)

asemănătoare cu nefropatia cu IgM clinic și

microscopic, cu excepția depunerilor de C1q în absența incluziunilor tubuloreticulare
mezangiu
Nefropatia C1q Mixt diagnosticată uneori greșit ca nefrită lupică (la (datorate interferonului alfa cu circulație colorare intensă pt C1q
cei cu serologie negativă mai ales) ridicată)

-boli de depozit:
amiloidoza AL
GN fibrilară sau imunotactoidă
gammopatiile monoclonale cu semnificație incertă apar la persoane Boala depunerilor de imunoglobuline monoclonale
asimptomatice ce prezintă o paraproteină sau bandă monoclonală M GN prolif erativă cu depunere de imunoglobuline monoclonale
diagnosticul se stabilește pe baza biopsiei tubulopatia cu lanțuri ușoare terapie cu BORTEZOMIB
Gammopatia monoclonală cu Afectarea renală (de regulă glomerulară) este din ce în ce mai recunoscută în renale și în contextul paraproteinemiei RITUXIMAB progresia către IRC este frecventă
Mixt cadrul lor; este cauzată de depunerea sau precipitarea imunoglobulinelor
semnificație renală monoclonale întregi sau a lanțurilor ușoare la nivel renal detectabile -boli de precipitare: DARATUMUMAB în lipsa tratamentului
GN crioglobulinemică a arătat rezultate mai bune față de imunosupresia convențională
leziunile sunt determinate de plasmocite sau de limf ocitele B clonale;
sunt incluse mai multe entități (vezi clasificare)
-boli cu activarea complementului
nefropatia C3 cu paraproteinemie
SHU atipic

structuri microfibrilare în mezangiu și în proteinurie (de cele mai multe ori rang nefrotic) 60%
Glomerulopatia fibrilară fibrele sunt mai mari decât cele din amiloidoză pereții capilarelor vizibile la ME, colorate cu hematurie microscopică (70%) 40-50% progresează spre BCR
Mixt și NU se colorează cu Roșu de Congo niciunul nu e eficient
idiopatică un marker specific (DNAJB9) HTA terminală în decurs de 2-6 ani
BCR (50%) ce poate avea evoluție rapidă

Glomerulopatia imunotactoidă
depozite de
imunoglobuline
microtubuli mult mai mari decât fibrele din monoclonale în glomeruli remisiunea completă sau parțială a sindromului nefrotic poate fi obținută în urma chimio la 80% din pacienți
Mixt în peste 50% din cazuri cauza este o boală limfoproliferativă Nu se colorează cu Roșu de Congo glomerulopatia fibrilară -30-40 nm (microscopie cu similar cu GP fibrilară
imunofluorescență)

Transmisă AUTOZOMAL DOMINANT (mutația uteroglobinei cu pierderea grade diferite de proteinurie

proteinurie diagnosticată în general în jurul funcției) depuneri fibrilare ce nu se colorează cu Roșu HTA
Glomerulopatie cu fibronectină Mixt vârstei de 20-40 de ani
fibronectina este o glicoproteină de dimensiuni mari formată din 2 subunități de Congo hematurie micro
similare progresie lentă către BRT în majoritatea cazurilor

Clasa I : nefrită lupică mezangială minimă cu depozite imune, dar la MO

aspect normal; asimptomatic

LES este o afecțiune autoimună multifactorială determinată de autoantigene,
dependentă de celulele T și mediată de celulele B
asociată cu mai mulți autoac (anti-ADNdc și anti- Ro în special) și cu activarea
complementului ceea ce duce la reducerea nivelului seric de C3, C4 și (în
particular) a C1q
nucleozomii (structuri ce conțin ADN și histone generate în timpul apoptozei)
sunt mai susceptibili la a prezenta antigenitate
cel puțin 1/3 din pacienții cu LES dezvoltă sunt generate celule T nucleozom specifice, Ac anti-nucleozomici și complexe
boală renală manifestă, iar dintre ei 25%
LES Mixt progresează spre BRCT pe parcursul a 10 imune nefritogene
celulele Th2, bazofilele și factorii de supraviețuire ai celulelor B determină
ani diferențierea și supraviețuirea celulelor B și stimulează receptorii de legare ai
acidului nucleic -> stimulează producția de Ac
componentele histonice ale nucleozomilor (+) se leagă la heparanul sulfat (-)
din MBG -> reacție inflamatorie la nivel renal
inflamația stimulează activarea complementului, proliferarea celulelor
mezangiale, expansiunea matricei mezangiale și recrutarea leucocitelor
inflamatorii
Clasa II: NL proliferativ mezangială cu hipercelularitate mezangială și
expansiunea matricei; clinic: boală renală ușoară
Clasa III: NL focală (<50% din glomeruli) cu subdiviziuni pentru leziuni
active/cronice. Depozite subepiteliale; clinic: hematurie și proteinurie; 10- HTA și edemele trebuie tratate mereu
20% din total NL Nef rita lupică I nu necesită tratament specific
Tipul II are un curs benign, doar o parte din pacienți necesitând tratament cu hidroxicloroquină +/sau steroizi
Clasa IV: NL difuză (implică >50% din glomeruli) clasificată după prezența Clasele III, IV și V:
modificări histologice prezente la majoritatea leziunilor segmentare și globale precum și a leziunilor active sau cronice. -STEROIZI și CICLOFOSFAMIDĂ în doze mari administrată iv. / MICOFENOLAT MOFETIL = terapie de inducție prognostic mai bun pt tipurile I, II,
pacienților (vezi clasificare) Depozite subendoteliale; clinic: progresie spre sd nefrotic, HTA și IR. Cea mai * populația albă: ciclof osfamidă în doze mici V
frecventă și mai severă formă tipul VI -> progresia către BRCT
MICOFENOLAT MOFETIL (superior AZA) sau AZATIOPRINĂ (eficacitate similară cu ciclosporina în reducerea riscului
Clasa V: NL membranoasă. Poate să apară în combinație cu clasa III sau IV. de recidivă) =terapie de menținere
Prognostic bun. afectează 10-20% din pacienți. RITUXIMAB -> rezultate favorabile pe termen scurt la unii pacienți sau nefrita lupică refractară severă
Clasa VI: NL sclerozantă avansată (>=90% din glomeruli sclerozați la nivel
global fără activitate reziduală). Reprezintă etapele avansate ale celor de mai
sus. BCR progresivă. Nu e utilă terapia imunosupresoare

Boală renală crioglobulinemică
femeile sunt mai f recvent afectate
Mixt
debut clinic în decada 4-5
purpură
artralgii
ulcerele la nivelul piciorului
fenomene Raynaud
crioglobulinele sunt Ig (un tip/amestec) și componente ale complementului 3 tipuri: vasculite sistemice
care precipită reversibil la rece I: crioprecipitarea unui singur tip monoclonal de Ig (MM și alte afecțiuni polineuropatie și afectare hepatică tratament etiologic (VHC-> antivirale cu actiune directă)
afectarea glomerulară este mai frecventă în tipul II decât în tipul III; modificări histologice similare cu GN limfoproliferative) PLASMAFEREZĂ INTENSIVĂ sau CRIOFILTRARE -> Situații selectate de vasculită la nivelul membrelor, organelor sau
mezangiocapilară II mixtă, antiglobulinele de tip IgM monoclonal cu activitate de FR sunt legate Boala glomerulară se manifestă de obicei prin: situații cu risc vital (îndepărtarea rapidă a crioglobulinelor)
Cel mai frecvent, crioglobulinemiile se asociază cu infecții cu VHB, VHC, HIV, de porțiunea Fc a IgG policlonale (40-60%) proteinurie asimptomatică rezultate promițătoare pt RITUXIMAB
hematurie microscopică
CMV, EB, fungice, cu spirochete, malarie, endocardită, boli autoimune (LES, III: mixtă, antiglobulinele de tip IgM policlonale sunt legate de porțiunea Fc a ambele
PAR, sd. Sjogren) IgG policlonale (40-50%)
dar și:
sindrom nefritic acut
sindrom nefrotic acut (cel mai frecvent)
manifestări ale BCR

erupție cutanată caracteristică

Vasculita cu IgA (Sindromul
Henoch-Schonlein)
glomerulonefrită proliferativă focală colici abdominale
segmentară cu hipercelularitate mezangială; în depozite de Ig alcătuite din dureri articulare nu există tratament cu eficiență dovedită
Mixt IgA, distribuite mezangial GN suportiv
cazurile mai frecvente sunt prezente semilune 30-70% din pacienți au semne clinice de afectare renală cu semilune: imunosupresie agresivă, cu rezultate variabile
hematurie și proteinurie

legată de cromozomul X angiokeratoame cutanate terapie de substituție cu alfa-galactozidază -> AGALSIDAZĂ încetinește progresia și leziunile renale, cardiace,
Boala Fabry altele boală de stocare lizozomală determinată de deficit de alf a-galactozidază; boli CV cutanate
rezultă glicosfingolipide (globotriaozilceremide) care se acumulează în mai neuropatii MIGALASTATUL (chaperonă moleculară orală) este ăn anumite cazuri eficient
multe celule; la nivel renal sunt afectate podocitele BCR cu proteinurie progresivă

anemia falciformă se complică frecvent cu: scleroză sau necroză papilară,

Nefropatia asociată anemiei diabet insipid nefrogen, Acidoză tubulară renală incompletă în rare cazuri GN membranoasă sau ocazional se poate asocia cu proteinurie sau sindrom nefrotic cu IR nu există
falciforme altele Leziunile glomerulare sunt rare (uneori asociate cu infecțiile virale cu VHB, VHC mezangiocapilară cu depozite de IgG progresivă fără infecție prealabilă (în special APOL1 G1/G2)
dobândite prin transfuzii repetate

dezvoltarea placentară normală, aflată sub reglarea unor factori angiogenetici

precum VEGF și f actori de creștere placentari, nu se produce
Implantarea embrionară este anormală, parțial datorită receptorilor solubili de inflamație endotelială marcată și obliterarea
Glomerulopatia asociată cu tirozin-kinază tip fms (sFlt1), antagoniștilor factorului de creștere placentar și lumenului capilar hipertensiune și proteinurie, adesea cu debut rapid, care dispar leziunile renale pot fi ireversibile,
altele mai ales VEGF care este supraexprimat în placenta pacientelor cu preeclampsie în cazurile severe putem întâlni anemie
preeclampsia Nivelurile înalte ale acestor receptori antagonizează factorii angiopoietici și hemolitică microangiopatică asociată cu după naștere de obicei la 30% din pacienți persistând
timp de 6 luni sau mai mult
provoacă disfuncții endoteliale. Producția ex cesivă de radicali liberi de O2 în necroză corticală
placenta pacientelor cu preeclampsie se datorează activității crescute a NADPH
oxidazei (cauzată de generarea de ac anti-agoniști ai receptorilor de AT2)

Cancere care implică afectare renală:

-timom/limfom Hodgkin -> nefropatie cu leziuni minime, GN mezangiocapilară sau nefropatie membranoasă
Glomerulonef rita de obicei diagnosticată greșit ca GN -limfom cu celule B și leucemie -> leziuni prin prezența Ig monoclonale, crioglobuline, eventual infecție cu VHC
paraneoplazică altele idiopatică -Policitemia vera, trombocitemie esențială, mielofibroză primară ->GSFS ca urmare a trombocitozei severe
-sd mielodisplazice: autoimunitatea provoacă o varietate de GN
-carcinomul epitelial: glomerulonefrită membranoasă cu celule inflamatorii, complexe imune subepiteliale IgG1 și 2 prezente de regulă