06-Mar-13

Tulburarile motilitatii
oculare

Anatomia m.extrinseci
4 m. drepti:
superior
inferior
extern (lateral)
intern (medial)

2 m. oblici:
m. oblic mic (situat inferior)
m. oblic mare (situat superior)

Intre axul anatomic si axul optic

al globului ocular se formeaza
un unghi de 23.

06-Mar-13

Anatomia m.extrinseci

Anatomia m.extrinseci

06-Mar-13

Actiunile m.extrinseci
Om
Om

DS

DS

Om

DS

Om

DS
DE
DE

OM
OM

DM
DM

DI
DI

DM

DE

DM

DE

DI
DI

OM

OM

DE abductor
DM adductor
DS ridicator, adductor, rotator intern
DI coborator, adductor, rotator extern
OM abductor, coborator, rotator intern
Om abductor, ridicator, rotator extern

Miscarile globilor oculari

Ductiile: miscari monoculare in jurul axelor lui Fick (axa orizontala, axa
verticala, axa antero-posterioara)
adductia

abductia
ridicare
coborare
rotatie interna
rotatie externa

Versiile: miscari binoculare simultane

si conjugate (in aceeasi directie)

dextro/levoversia
elevare/depresia
dextro/levo elevare
dextro/levo depresia
dextro-/levo- cicloversia

Vergentele: miscari binoculare, simultane, disjuncte (in directii opuse)

convergenta
divergenta

06-Mar-13

Vederea binoculara (VB)

Definitie: proces cortical ce se dezvolta in primele luni de viata
si consta in integrarea corticala a celor 2 imagini, usor diferite,
provenite de la cei 2 ochi; rezultatul este o imagine
tridimensionala

Etapele VB (sinoptofor)
1. perceptia simultana: capacitatea de a vedea 2 imagini
diferite, dar care nu se exclud cu cei 2 ochi (pasare + colivie);
2. fuziunea: unirea imaginilor provenite de la cei 2 ochi, care
difera prin mici detalii, intr-o imagine unica
3. stereoscopia: capacitatea de a percepe tridimensional un
obiect prin combinarea celor 2 imagini ale aceluiasi obiect
vazute dintr-o perspectiva (unghi) usor diferit

Vederea binoculara (VB)

Tulburarile VB:
1. diplopia
2. neutralizarea

06-Mar-13

Strabismele: definitii
Ortoforia: alinierea perfecta a globilor oculari, pe
toate directiile privirii, chiar in absenta unui stimul
Strabismul: nealiniere a globilor oculari; 4% in
populatia generala
Heteroforia: strabism latent; tendinta la deviere a
globilor oculari in absenta fixatiei; alinierea este
mentinuta cu efort ai m. extrinseci oculari
Heterotropia: strabism manifest

He

Heteroforii
COVER/UNCOVER TEST:
a) Exoforia

b) Esoforia

06-Mar-13

Clasificarea strabismelor
A. Etiopatogenica:

S. orbitare
S. restrictive
S. paralitice
S. supranucleare

B. Dupa starea fuziunii:

S. manifest
S. latent
S. intermitent

C. Dupa directia deviatiei:

Esodeviatia (convergent)
Exodeviatia (divergent)
Hiperforia/ hipertropia
Hipoforia/hipotropia

Clasificarea strabismelor
D. Dupa constanta deviatiei:
S. concomitent
S. incomitent

E. Dupa localizare:

S. monolateral
S. alternant

06-Mar-13

Pozitiile diagnostice

Strabismul convergent al
copilului

06-Mar-13

Strabismul convergent al
copilului: etiologie Fixare incrucisata

Factori predispozanti de ordin general

Factori oculari
- vicii de refractie
- leziuni organice (cataracta congenitala, afectiuni retiniene,
de n. Optic)

Factori motori:
- anomalii musculo-ligamentare
- disfunctie acomodatie convergenta

Tulburari centrale cu insuficienta sau absenta fuziunii

Strabismul convergent al
copilului: clasificare
Fixare incrucisata
1. acomodativ: cu afectarea raportului acomodatie/convergenta
- refractiva: asociere cu hipermetropie +4- +7; corectia viciului de
refractie inlatura deviatia strabica
- nerefractiva: hipermetropie mica, nesemnificativa, exces de
convergenta la o valoare normala a acomodatiei (raport AC/A crescut)
- mixta
2. nonacomodativa (esential infantila): idiopatica, apare in primele 6
luni de viata;
- diferiti factori implicati: anomalii ligamentare, musculare, insuficienta
dezvoltare a centrilor nervosi corticali, etc
3. paralitica: paralizia N. VI

06-Mar-13

Strabismul convergent al
copilului: semne clinice
Fixare incrucisata
Acuitatea vizuala:
- daca strabismul este monocular, vederea ochiului
strabic se reduce progresiv si apare ambliopie prin neutralizarea
imaginii.

- daca strabismul este alternant, acuitatea vizuala este pastrata.

Unghiul de deviatie strabica: egal in toate directiile privirii

Deviatia primara = deviatia secundara.

Motilitatea oculara: normala

Nu exista diplopie

Strabismul divergent al
copilului

Clasificare:
1. constant
2. intermitent
3. paralitic: paralizia N. III

06-Mar-13

Strabismele paralitice
Etiopatogenie:
- traumatisme;
- tumori, anevrisme intracraniene;
- scleroza multipla;
- cauze vasculare: HTA, DZ
- meningite
Semne clinice:
a) subiective:
- diplopia
- falsa proiectie;
- tulburarile reflexe

b) obiective:
- deviatia globului ocular;
- limitarea miscarilor in teritoriul afectat

Evaluare clinica
1. Deviatia strabica

Variaza in functie de muschiul paralizat

Este de partea opusa muschiului paralizat

Se masoara:

Deviatia primara: cand ochiul fixator este neparalizat

Deviatia secundara: cand ochiul paralizat este fixator
2. Limitarea excursiei globului ocular: in teritoriul de
actiune al muschiului paralizat, element de diagnostic
diferential cu strabismul concomitent.
3. Atitudinea vicioasa compensatorie a capului si gatului torticolis ocular

10

06-Mar-13

Evaluare clinica
4. Evaluarea diplopiei: testul cu sticla
rosie
- informatii despre m. paralizati (si N.
cranieni afectati)
- intotdeauna BINOCULARA
Diplopia de orizontalitate
Homonima vede lumina rosie de partea
ochiului

cu

sticla

rosie

(paralizia

adductorului -strabism divergent)

Heteronima lumina rosie de partea
opusa (paralizia abductorului- strabism
convergent)
Diplopia de verticalitate

Paralizia de nerv III

Paralizia N III drept:

- ptoza palpebrala;
- ochi deviat in divergenta;
- limitarea tuturor miscarilor cu exceptia abductiei (in sus, in
jos, de adductie)
- diplopie orizontala heteronima;
- +/- midriaza

11

06-Mar-13

Paralizia de nerv VI

Paralizia N VI drept: limitarea abductiei la OD

Paralizia N. IV

Paralizia N. IV stang:
- deviatia strabica se amplifica la privirea in jos si de partea sanatoasa;
- diplopia este de verticalitate si orizontala omonima, accentuata la privirea
in jos si inauntru;
- pozitie compensatorie: capul in flexie, rotit si inclinat de partea sanatoasa

12

06-Mar-13

Tratamentul strabismului
1. Tratamentul optic:
- corectia viciilor de refractie
- tratamentul optic cu prisme (temporar) combaterea diplopiei
2. Tratamentul ambliopiei (pleioptic):
- ocluzia si penalizarea ochiului cu AV mai buna;
- stimularea ochiului cu AV mai slaba;
3. Tratamentul ortoptic (reeducarea VB):
- combaterea neutralizarii
- restabilirea si antrenarea fuziunii binoculare
- reeducarea vederii stereoscopice;

4. Tratamentul medicamentos:
- miotice (pilocarpina) in esotropiile cu rap. AC/C crescut;

5. Tratamentul chirurgical
- chemodenervarea m.
cu toxina botulinica (in
strabismele paralitice)
- proceduri de slabire a
muschilor: recesia,
miectomia, sutura cu
fixare posterioara
- proceduri de intarire
a muschilor: rezectia,
avansarea insertiei
musculare

13

06-Mar-13

Ajutorul apuca cu
forcepsul la
jonctiunea conj.
Tenon si realizeaza
abductia si ridicarea
globului ocular

Incizia conjunctivei la 8
mm de limb

14

06-Mar-13

Incizia Tenon-ului
Se introduce un carlig
sub m. drept medial

Se introduce un carlig
de 3 mm intre tenon si
muschi

15

06-Mar-13

Se separa muschiul de
tesuturile supraiacente

Se incizeaza tenon-ul si
conjunctiva superficial
de muschi

16

06-Mar-13

17

06-Mar-13

Se fixeaza muschiul cu
2 forcepsuri Castraviejo
Se fixeaza un fir dublu
armat la nivelul
tendonului

18

06-Mar-13

Sectionarea muschiului
la nivelul insertiei

19

06-Mar-13

Se masoara distanta
pentru recesie

20

06-Mar-13

Sutura muschiului la
sclera

Se repozitioneaza
tenonul si conjunctiva

21

06-Mar-13

Patologia sclerei

Episclerita difuza

22

06-Mar-13

Episclerita localizata

a. nodulara
b. in sector

Sclerita

23

06-Mar-13

Sclerita necrozanta

Sclerita necrozanta
recidivanta in
granulomatoza Wegener

Pigmentatii anormale ale

sclerei
Melanoza
oculara

Pigmentatie post tratament cu

minociclina

24

06-Mar-13

Pigmentatii anormale ale

sclerei

Ocronoza (alcaptonurie)

Pigmentatii anormale ale

sclerei
Boala sclerelor albastre

25