BOLILE CHIRURGICALE ALE VENELOR PERIFERICE

- Boala varicoasa -

DEFINITIE
Varicele sunt dilatatii permanente ale venelor superficiale cu aspect sinuos sau ampular, care
evolueaza pe fondul unor modificari de structura ale peretelui venos si se insotesc de tulburari
circulatorii.
Ele reprezinta manifestarea locala a bolii varicoase, care este o afectiune generala, caracterizata
printr-un proces degenerativ al peretelui venos
RAPEL ANATOMIC

Circulatia venoasa a membrului pelvin - doua sisteme:

profund, sub fascia musculara, satelit arterelor, 80-90% din sange

superficial, extrafascial (subcutanat), multiple colaterale, doua colectoare: safena mare

(interna) femurala si safena mica (externa)poplitee, 10-20% din sange

legate prin venele comunicante (perforante?)

Circulatia sangelui (contra gravitatiei) este favorizata de: diferenta de presiune intre cele
doua extremitati ale arborelui venos (15 mm Hg/2 mm Hg), activitatea cardiaca,
contractia musculaturii, aspiratia diastolica a atriilor, valve, aspiratia toracica in inspir,
contractia peretelui venos (reflex Bainbridge).
CLASIFICARE

Varice primitive: idiopatice (nu au o cauza clara), hidrostatice, diverse localizari

(membrul pelvin, varicocel, hemoroizi)

Varice secundare: au o cauza clara (de fapt, reprezinta un semn in cadrul unor manifestari
clinice complexe); pot fi:

congenitale, localizate mai ales in regiunea cervicala si la membrul toracic, insotind unele
malformatii venoase

dobandite, aparute ca urmare a unor procese patologice ce afecteaza trunchiurile venoase

profunde.
ETIOPATOGENIE

Frecventa mare, la ambele sexe, in special dupa pubertate, cu maxim la 45-60 ani (30-50%
din adulti, chiar 60% la femei)

Cauze: diferenta esentiala intre cele primare si cele secundare

Primare: factori favorizanti, nu determinanti, cresc presiunea hidrostatica sau produc alterari
parietale

a) care tin de individ

- locali
- generali
b) care tin de mediu

Secundare: cauze determinante, congenitale sau dobandite

ETIOPATOGENIE

Factori locali

Localizare extrafasciala, subcutanata, fara aport muscular care sa pompeze sangele spre
inima

Aparat valvular slab dezvoltat, care devine usor insuficient

Compresiuni externe (jartiere, moletiere) jeneaza circulatiastaza in venele

superficiale
ETIOPATOGENIE

Factori generali

- statiunea bipeda gravitatia jeneaza circulatia de intoarcere in venele de sub nivelul cordului
- ereditatea azi incriminata in 80-100% din cazuri, mai ales in cele bilaterale
- tipul constitutional longilini, cu hipo-tensiune arteriala si hipotonie venoasa

- tulburari endocrine
- obezitate - presiunea abdominala; mascheaza expresia clinica
- sarcina trei mecanisme: hormonal (laxitatea tesutului conjunctiv si tonusul muscular),
compresia venelor pelvine si supraincarcarea venelor pelvine prin debitul crescut al venelor
uterine.
ETIOPATOGENIE

Factori de mediu

- mediul de viata/munca supraincalzit (fochisti, metalurgisti, bucatari), umezeala

- profesii ce implica ortostatism prelungit, in nemiscare (frizeri, tipografi, mineri, barmani,
vanzatori, stomatologi)
- profesii (sporturi) ce implica efort intens (hamali, sticlari, halterofili, luptatori), inclusiv
abandonarea brusca a unor sporturi ce solicita membrele pelvine (ciclism, alergare, etc.)
- alimentatie saraca in vitamine si proteine
- factori toxici sau infectiosiperetele venos
ETIOPATOGENIE

Cauzele varicelor secundare

congenitale:

agenezia unor trunchiuri venoase profunde (sd. Klippel-Trenaunay)

fistule arterio-venoase congenitale (sd. Parks-Weber)

aplazia congenitala a valvelor venoase

dobandite:

obstructia sistemului venos profund (tromboza venoasa profunda) cea mai frecventa

compresie: prin tumori (pelvine sau retro-peritoneale), adenopatie, invazie neoplazica,

scleroza radica, cicatrici vicioase

fistule arterio-venoase post-traumatice

ligaturi de trunchiuri venoase (voite sau accidentale)

ETIOPATOGENIE

Teorii: hidrostatica, parietala (deficienta constitutionala a colagenului si elastinei;

asociere hemoroizi, hernii, picior plat), endocrina, infectioasa, etc

Mecanismul clasic - factorul esential este cel hidrostatic: cresterea presiunii venoase
(datorita gravitatiei si altor factori) pana la 140 cm apa presiune pe valva ostiala a
safenei incompeten-tareflux retrograddistrugerea valvelor axiale revenirea
sangelui prin comunicante in sistemul profundcerc viciossupraincarcarea
comunicantelor cu distrugerea valveloragravare refluxin final, supraincarcarea
sistemului profund cu insuficienta venoasa cronica
FIZIOPATOLOGIE

Perturbari ale circulatiei de intoarcere

- stagnare sange in venele dilatate

- recadere continua sange de la radacina coapsei spre gambastaza
Staza presiunea hidrostatica (devine superioara celei oncotice)
edem (initial dispare in clinostatism)

lichid interstitial si

Edemdistanta capilar-membrana celularaafectare schimburi si metabolism

celulartulburari trofice.
trofice.
ANATOMIE PATOLOGICA

Macroscopic - vene varicoase dilatate (uniform sau inegal) si alungite

- perete venos initial hipertrofic, apoi atrofic
- valve atrofiate sau disparute
- placarde vegetante de endoflebita pe endovena
- alungire venetraseul sinuos caracteristic pachete varicoase
- tulburari trofice tegumentare (dermita pigmentara, celulita de gamba, ulcerul

varicos)

Microscopic - initial hipertrofia fb. musculare si elastice (faza de lupta)

- ulterior - fibrozarescleroza venei (toate tunicile acesteia)

CLINICA

Debut (perioada prevaricoasa):

- insidios, variabil ca timp (varice hidrostatice)
- brusc (varice simptomatice, post-traumatice)

Simptome nespecifice : parestezii, tensiune in molet, jena dureroasa gambe dupa ortostatism
prelungit

Semne clinice (pot lipsi): edem discret, cianoza peri-maleolara

CLINICA

Perioada de stare (varice constituite)

Simptome: ca in perioada prevaricoasa, dar de intensitate crescuta.

- faze avansate impotenta functionala (insuficienta sistemului venos profund).
Semne clinice - pun diagnosticul

Inspectie in ortostatism, dilatatii venoase superficiale (ampulare, fuziforme, tubulare, in

pachete) pe traseul safenei interne; dispar in clinostatism; la tuseunda la nivelul crosei
ce se propaga pe trunchiul safenei interne si colaterale (proba Sicard); tulburari trofice
precoce (pigmentari tegumentare, celulita, cianoza sau aspect marmorat, pilozitate,
aparitie ulcer de gamba.
CLINICA

Palpare - cordoane elastice, rezistente la presiune, dar depresibile, ce se golesc usor si se

umplu rapid dupa aceea
- edem (constant), initial perimaleolar, ulterior se extinde in profunzime si la gamba

Instalare insuficienta venoasa cronica edem permanent.

PROBE CLINICE

Evidentierea insuficientei valvulare a venelor superficiale

Proba Sicard (vezi mai sus)

Proba Schwartz in ortostatism, palma stanga pe fata antero-mediala a coapsei, se

parcuta crosaunda pulsatila se transmite retrograd = insuficienta valvulara axiala a
safenei

Proba Brodie-Trendelenburg-Troianov decubit dorsal, piciorul la zenit (varicele golite),

se aplica garou la radacina coapsei; la ridicarea in picioare, venele raman goale si se
umplu rapid, retrograd, la suprimarea compresiei (denota insuficienta ostiala); umplerea
anterograda dureaza 30-40 sec.

PROBE CLINICE
Evidentierea insuficientei valvulare a venelor comunicante

Proba Pratt decubit dorsal, banda Esmarch de la degete la radacina coapsei; in

ortostatism, se scoate de jos in sus si se aplica alta, urmarind insuficienta comunicantelor
PROBE CLINICE

Proba celor trei garouri decubit dorsal, piciorul la zenit, se aplica trei garouri (sub
genunchi, deasupra lui si la radacina coapsei); se trece in ortostatism:

umplerea varicelor = insuficienta comunicantelor gambei

suprimarea garoului de sub genunchi umplerea varicelor = insuficienta safenei externe

suprimarea garoului de deasupra genunchiului umplerea varicelor = insuficienta

comunicantei(lor) coapsei

suprimarea garoului dela radacina coapsei umplerea varicelor = insuficienta ostiala

(proba precedenta)

Durata probei: 10-15 sec., pentru a nu se produce umplerea anterograda

PROBE CLINICE
Explorarea permeabilitatii sistemului profund

Proba Delbet in ortostatism, garou sub genunchi; la mers, daca sistemul profund este
permeabil, varicele diminua

Proba Perthes decubit dorsal, piciorul la zenit, se aplica o fasa elastica de la degete la
genunchi, fara a jena circulatia profunda; merge 10-20 min.; daca apar dureri, sistemul
profund nu este permeabil.
PROBE PARACLINICE

Ecografia Doppler neinvaziva; evidentiaza sensul de curgere a sangelui, explorand

competenta valvelor; permite interventii tintite, limitate

Flebografia retrograda invaziva; in ortostatism, se injecteaza substanta de contrast in

vena femurala, patrunde in sistemul superficial

Flebomanometria in clinostatism, presiune in safena interna (normal, 13-15 cm. apa);

in ortostatism, in caz de varice, presiunea ajunge la valori maxime in 10-20 sec., fata de
1-2 min. la normali
DIAGNOSTIC

Pozitiv: examen clinic (semne obiective, probe clinice) explorari

Diferential:

Hernia femurala (pentru dilatatia crosei)

Adenopatia inghinala dura, nu dispare la compresiune

Anevrismul arterei femurale prezinta pulsatii

Hernii ale muschiului tibial anterior dispar la contractia muschiului

Varicele secundare existenta cauzelor ce le-au produs

FORME CLINICE

a) Topografice: ale safenei interne (cele mai frecvente), ale safenei externe (exceptionale)
b) Dupa aspectul macroscopic:
- nesistematizate la gamba sau coapsa, circumferentiale, difuze, vene intradermice si
subcutanate, proasta calitate a peretelui venos
- sistematizate afecteaza traiectul venelor safene ci colateralele
FORME CLINICE

c) Etiologice
- post-trombotice dupa tromboflebite profunde, timp scurt, nesistematizate, simptome
zgomotoase, nu se golesc in clinostatism
- prin agenezia trunchiurilor profunde sd. Klippel-Trenaunay triada:
- varice unilaterale, fata externa coapsa, nu se golesc,
+dilatarea venelor suprapubiene (circ. colaterala)
- nevi (angioame plane) pe membru sau fese
- hipertrofia membrului respectiv
- prin fistula arterio-venoasa congenitala evolutie in pusee, evidenta la adolescenta, varice pe o
retea superficiala, suflu si tril, arteriografie
- din sarcina se atenueaza dupa, recidiveaza si se accentueaza la urmatoarea
EVOLUTIE

Cronica

Agravare progresiva datorita ortostatismului prelungit sau tulburarilor endocrine (ciclu

menstrual, sarcina, menopauza)

Etapa prevaricoasavarice constituite

Netratatecomplicatii
COMPLICATII

Ruptura traumatica; hemoragie externa, grava (trat. ridicarea piciorului+compresiune)

sau interstitiala

Tromboza varicoasa datorata stazei+leziune parietala; indurarea venei, durere, roseata;

rareori extensie in suprafata sau profunzime; si mai rar, embolie pulmonara (tromb
aderent, vene sinuoase)

Dermatita pigmentara zone galben-brun, inf. fata antero-interna a gambei;

extravazare hematii, metabolism hemoglobina; piele subtire, eczeme

Ulcerul varicos cea mai grava, fata antero-interna a gambei, datorat hipoxiei din
insuficienta venoasa cronica; initial plaga superficiala, cruste, muguri carnosi, edem,
marire; margini neregulate, dure, scleroase, fund cu muguri carnosi, fibrina, secretie
murdara; putin dureros, extensie in suprafata si profunzime
TRATAMENT

Profilactic pentru persoanele predispuse

- evitarea profesiilor ce necesita ortostatism prelungit

- evitarea eforturilor fizice mari
- evitarea jartierelor
- combaterea obezitatii, tusei, constipatiei
- practicarea sportului (nu de performanta)
- portul unui ciorap sau fese elastice
TRATAMENT

Medical paleativ sau curativ

a) Compresiune externa fasa sau ciorap elastic; cand exista contraindicatii de tratament curativ;
diminua refluxul, incetineste evolutia; adjuvant
b) Fizioterapie activeaza intoarcerea venoasa; masaj (nu in inflamatii), hidroterapie (bai la
36), crenoterapie, etc.
c) Medicamente corectare dezechilibre endocrine, tonus si peristaltica venoasa
- hormoni: suprarenala, hipofiza, ovar
- flebotonice si flebotrofice: tarosin, glyvenol, venoruton, detralex
- vitamine: C, E, P
- AINS
TRATAMENT
d) Injectii sclerozante
Indicatii: insuficienta safenei externe; valva ostiala continenta; varice sub-cutanate, restante,
nesistematizate

Contraindicatii: varice simptomatice; hidrostatice, voluminoase; posibila repermeabilizare

Substante: salicilat de Na, tetradecilat de Na, carbonat de Na, glicerina, moruat de Na, lugol,
polietilenetoxi-sclerol; insailari endovenoase cu catgut intraoperator
Tehnica: iritarea si distrugerea endoteliului trombozafibrozadesfiintarea lumenului
TRATAMENT

Chirurgical cele mai bune rezultate

Indicatii: functionale, pentru varice voluminoase, cu simptome majore, neameliorate medical;

cosmetice; in complicatii
Contraindicatii: varice simptomatice (secundare); cardiopatii grave, decompensate; neoplasme
extinse; sarcina; tare organice decompensate; arteriopatii cronice obstructive

TRATAMENT
Tehnica: suprimarea refluxului (crosectomie; ligatura perforantelor - subfasciala, directa sau
endoscopica)
excizia safenei interne: stripping (Babcock); incizii etajate (Narath); incizie continua
(Terier-Alglave)
excizia pachetelor varicoase colaterale
Tehnici moderne: revalvulari venoase; endochirurgie; mansonari venoase; operatie CHIVA
(conservatoare hemodinamica a insuficientei venoase in ambulator)

TRATAMENT

Ingrijiri postoperatorii

- profilaxia bolii tromboembolice: mobilizare precoce, heparine cu greutate moleculara mica

- evitarea hematoamelor: bandaj compresiv 24-48 de ore
- compresie externa 3-4 saptamani
- evitarea ortostatismului prelungit 2-3 luni
TRATAMENTUL COMPLICATIILOR

Ruptura: ridicarea piciorului+compresie; sutura transcutanata; nu garou!

Tromboflebita: repaus, prisnite

local antiinflamatorii si anticoagulante (Lasonil, Troxevasin)

general antialgice, antiinflamatorii, anticoagulante (doar in formele

extensive), antibiotice (?)

Dermatita pigmentara: lotiuni si pomezi trofice

Ulcerul varicos: local pansamente, pomezi cu antibiotice si troficesuprimarea

secretiilor si epitelizare
contentie elastica col de Zn
chirurgical - circumvalare
VARICOCELUL

DEFINITIE: dilatatia venelor cordonului spermatic (varix=varice, kele=tumora)

ANATOMIE:

- venele spermatice (testiculare)

- aduna sangele de la nivelul testiculului si epididimului
- nu au valve (cea stanga)
- se varsa in vena cava inferioara (dr.) unghi ascutit si vena renala stg (stg.) unghi drept
VARICOCELUL

CLASIFICARE:

- primitiv (esential, idiopatic) dupa pubertate, frecvent intre 15-35 ani, fara cauza evidenta;
predomina pe partea stg (95-98%)
- secundar (simptomatic) mai tarziu ca varsta; pe ambele parti, ca urmare a prezentei unui
obstacol in curgerea sangelui din venele spermatice
VARICOCELUL

ETIOPATOGENIE

a) Cauze determinante

Deficit hemodinamic pe calea v. spermatice stg. (defileu aorto-mezenteric mai stramt);

compresia v. renale stg. sau a v. spermatice stg. de catre a. mezenterica sup.staza si
reflux

Obstacol mecanic pe calea v.spermatice prin: tumori renale (compresie directa asupra
venelor spermatice sau muguri neoplazici ce infiltreaza v. renala si obstrueaza orif. V.
spermatice); tumori pararenale (comprima v. spermatice) sau tumori ganglionare (paraaortice sau latero-cave; comprima venele)
VARICOCELUL

ETIOPATOGENIE

b) Cauze favorizante
- Unghiul de varsare in v. renala stg. (90)

Lungimea mai mare a v. spermatice stg.

Traiectul a. spermatice stg. in jurul venei

Lipsa valvelor pe v. spermatica stg. si la nivelul ostium-ului

Colonul stg. comprima v. spermatica

Ortostatismul prelungit

Predispozitie constitutionala ereditara

VARICOCELUL

MECANISM: deficit hemodinamic sau obstacol organicstazadilatatia venei

spermaticereflux din vena renala (sau cava)cresterea stazei dilatatie suplimentara

Cauzele favorizante usureaza instalarea dilatatiei sistemului venos spermatic

VARICOCELUL

ANATOMIE PATOLOGICA macroscopic:

- hemiscrot dilatat, alungit, piele destinsa, posibil leziuni cutanate

- vene funicul dilatate, tortuoase, cu perete subtire
- cremaster si dartos subtiate, atrofiate, permit alungirea hemiscrotului

- testicul initial volum normal, apoi hipo- sau atrofic, consistenta scazutaflasca; tulburari de
spermatogeneza
VARICOCELUL

ANATOMIE PATOLOGICA microscopic:

- leziuni testicul: scade densitatea liniei seminale (pana la azoospermie); oprirea maturatiei liniei
seminale; celulelor Sertoli; celulelor Leydig, cu alterari morfologice
- alterari produs seminal: spermatozoizi imaturi, cu diverse anomalii;
hipospermieazoospermie; mobilitate diminuata; tulburari de spermogeneza (formarea si
compozitia lichidului seminal)
VARICOCELUL

CLINICA

Debut: lent, nezgomotos, fara semne; uneori descoperit intamplator

Subiectiv: senzatie de greutate la ortostatism prelungit
durere, jenaintensa (colica), inconstanta, dupa ortostatism sau efort, posibil la
schimbari meteorologice, localizata in hemiscrot sau inghinal
tulburari sexuale si nevrotice, fara legatura cu boala (substrat psihic)
VARICOCELUL

CLINICA

Obiectiv: alungirea hemiscrotului si largirea lui la nivelul funiculului

volum marit al hemiscrotului
temperatura intrascrotala crescuta (datorita refluxului si stazei)
dilatatii ale venelor plexului spermatic (pampiniform); se golesc in decubit dorsal, se
reumplu in ortostatism (in cel idiopatic); aspect de ghem de rame
testicul volum normal sau hipo/atrofic, consistenta scazuta, functie alterata
in cel bilateral, spermatogeneza foarte grav afectata
VARICOCELUL

PARACLINIC

- Flebografia venelor renale: dilatatie mare,

reflux in vena spermatica dilatatie; reflux in colaterale si vene anastomotice; anomalii
- Ecografie Doppler, termografie, angiografie izotopica, flebomanometrie
- Spermograma
- Investigatii pentru decelarea cauzei celui simptomatic
VARICOCELUL

DIAGNOSTIC POZITIV: usor; la barbati peste 30 ani, aparut brusc (mai ales pe dr.)
investigatie rinichi + retroperitoneu

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

- hernia inghino-scrotala
- hidrocelul comunicant
- chistul de cordon
- hematomul scrotal
- orhiepididimita
- tumori scrotale
- tumori testiculare
- varicocelul simptomatic
- varicocel + hernie inghinala
VARICOCELUL

EVOLUTIE: lunga, lenta

STADIALIZARE - dupa gradul de dilatare venoasa

Dilatatia nu coboara sub polul superior testicul, fara semne clinice

Dilatatia coboara sub polul superior, se golesc in clinostatism, reflex cremasterian

diminuat

Dilatatie mare, reflex cremasterian disparut, testicul hipo/atrofic

VARICOCELUL

STADIALIZARE dupa O. Moldovan (necesita biopsie testiculara)

I) Dilatatia varicoasa < volumul testiculului, functie normala

II) Dilatatia varicoasa > volumul testiculului, testicul volum si functie normale
III) Varicocel voluminos, uni sau bilateral, testicul stg. hipotrofic, oligoastenospermie; se
recupereaza postoperator
IV) Varicocel voluminos bilateralizat, ambele testicule hipotrofice, deficit genito-sexual avansat,
alterari ale spermatogenezei
V) Varicocel voluminos bilateralizat, atrofie testiculara bilaterala, azoospermie; irecuperabil
postoperator
VARICOCELUL

COMPLICATII:

Tulburari ale spermato si spermogenezei

Flebite spermaticetromboze definitive disfunctii testiculare; pot produce embolii

pulmonare

FORME CLINICE

Varicocelul bilateral - presiune crescuta vena cava inferioara

Varice ale ligamentului larg (la femei) - jena pelvina, dureri, dispareunie; descoperire
intra-operatorie sau prin complicatii (flebiteembolii)
VARICOCELUL

TRATAMENT MEDICAL (conservator)

Indicatii: in faze incipiente; dupa Moldovan trebuie abandonat

suspensor

diminuarea ortostatismului

evitarea constipatiei, eforturilor mari

tonice ale peretelui venos

TRATAMENT SCLEROTERAPIC
VARICOCELUL

TRATAMENT CHIRURGICAL (radical)

Scop: prevenirea tulburarilor de spermatogeneza

Tehnici: radicale, patogenice, corective
- corectarea sustinatorului extern rezectie hemiscrot
- suspensie interna a testiculului
- plastii musculo-aponevrotice pentru impiedicarea refluxului
- operatii mixte
- interventii pe sistemul venos: la nivelul scrotului sau funiculului rezectia ; la nivelul venei
spermatice ligatura inalta (Ivanissievich)
- tehnici microchirurgicale
Tratamentul cauzei in varicocelul simptomatic