Sunteți pe pagina 1din 21

PATOLOGIA SPLINEI SI HIPERTENSIUNEA PORTALA

SPLENOMEGALIA
Se defineste ca marirea de volum si greutate a spline ice apare in
diverse boli si sindroame proprii splinei sau sistemice.
CLASIFICARE. Dupa clasificarea lui Zieman splenomegalia poate avea 4
grade in functie de locul de palpare al polului inferior al splinei:
I polul inferior se palpeaza sub rebordul costal stang
II polul inferior al splinei ajunge la jumatatea distantei dintre rebordul
costal stang si ombilic
III polul inferior se palpeaza in dreptul ombilicului
IV polul inferior se palpeaza sub nivelul ombilicului
Dupa criterial morphologic, cresterea de volum a splinei se insoteste
fie de pastrarea formei sale cum se intampla in bolile sistemice, fie de
deformarea acesteia determinate de afectiunile tumorale si inflamatorii ale
splinei.
Dupa criterial etiopatogenic, splenomegaliiile pot fi circulatorii,
inflamatorii, metabolice, sanguine si tumorale.
Dupa criterial clinic propus de I. Hatieganu, splenomegaliile pot fi:
-

Izolate, de obicei fara hipersplenism care inclus splenomegaliile


chirurgicale (traumatice, tumorale);
Associate cu alte suferinte, in care splenomegalia este elemental
principal al suferintei bolile hematologice, hepatice, vasculare,
metabolice
Associate cu alte suferinte, splina participand secundar bolile
infectioase acute si cronice, bolile sistemului reticulohistiocitar.

Clinica splenomegaliei este determinata de aparitia complicatiilor, care


pot fi:
-

De tip compresiv asupra organelor vecine splinei


Rupture posttraumatice sau spontane cu hemoragie
intraperitoneala in unul sau doi timpi

Infarctul splenic prin deficit de irigare datorita volumului mare de


tesut splenic
Volvularea pediculului splenic secundar modificarilor de pozitie
determinate de splenomegalie.

Diagnosticul splenomegaliei are la baza examenul clinic al pacientului


prin care se evidentiaza diametrele splinei marite de volum prin palparea si
percutia abdomenului. Ecografia abdominala precizeaza marimea splinei,
structura sa, precum si alte aspecte patologice asociate (hepatomegalia,
marirea diametrelor venei porte, a venei splenice etc). Examenele
radiologice cu substanta de contrast pot evidentia efectul splenomegaliei
asupra organelor vecine (stomac, colon transvers). CT-ul aduce un plus de
informatii privind structura splinei precum si implicarea ficatului in patogenia
splenomegaliei. Un rol important in stabilirea indicatiei operatorii il au
examenele de laborator al sangelui periferic pentru detectarea
hipersplenismului hematologic.

HIPERSPLENISMUL
Definitia hipersplenismului formulata de H. L. Dameshek presupune:
-

Citopenie la nivelul uneia sau mai multor linii celulare sanguine;


Hiperplazia maduvei osoase
Splenomegalie
Corectarea deficitelor hematologice dupa splenectomie.

Mecanismul aparitiei hipersplenismului consta in sechestrarea si


distrugerea de elemente figurate in splina marita de volum insotita de
scaderea numarului de elemente circulate in sangele periferic.
Hipersplenismul poate fi primar cand cauza nu este evidenta sau secundar
determinat de diversi factori. Departajarea in cele doua tipuri de
hipersplenism este controversata. Totusi se admite ca hipersplenismul primar
apare in hiperplazia splenica primara si in tumorile splenice primitive, iar cel
secundar in infectiile splenice, boli hematologice si autoimmune si in
sindromul de hipertensiune portal. Splenectomia are indicatie absoluta in
hipersplenismul primar, dar si in cel secundar alaturi de tratamentul bolii de
baza. Interventia chirurgicala devine majora daca:
-

Hemoliza este majora determinand anemie severa si cresterea


numarului de transfuzii necesare

Neutropenie marcata cu scaderea numarului de leucocite sub


1000/ml insotita de aparitia infectiilor recurente
Trombocitopenie cu scaderea numarului de trombocite sub
50.000/ml insotita de manifestari hemoragice
Splenomegalie masiva cu fenomene de compresiune asupra
organelor vecine.
SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE PORTALA

Trunchiul portal se formeaza prin unirea venei mezenterice superioare


cu trunchiul venos splenomezenteric, format din unirea venei splenice cu
vena mezenterica inferioara. Lungimea sa este de 8 10cm, insa segmental
chirurgical folosit pentru derivatii portosistemice nu depaseste 6 7cm.
Diametrul sau, in general de 8 10mm, variaza in hipertensiunea portal; in
cazul barajelor intrahepatice vena porta se dilate, se alungeste si se
verticalizeaza; in cazul barajelor prehepatice trunchiul portal se scurteaza si
isi diminua calibrul pana la obstructie completa. La nivelul hilului hepatic
vena porta se imparte in doua ramuri: dreapta si stanga. Mobilizarea
trunchiului portal presupune sectionarea colateralelor sale: vena pilorica,
vena coronara, venele pancreatico- duodenale, vena gastropilorica dreapta.
Vena splenica isi are originea in hilul splinei din trei pana la sase ramuri
care conflueaza intr-un trunchi comun. Lungimea sa este de 15 cm.
Venele gastrice scurte variaza ca numar, mai frecvent fiind 4-5. In
hipertensiunea portal ele sunt dilatate contribuind la derivatia sangelui care
venele cardiale si esofagiene si constituie un factor important in formarea si
dezvoltatea varicelor fundice, cardiale si esofagiene.
Vena mezenterica superioara, dilatata in hipertensiunea portala,
prezinta un segment chirurgical situate intre vena ileocolica si trunchiul
venos Henle format prin unirea venei gatroepiploice drepte cu vena colica
medie. Lungimea lui variaza intre 12 45 mm, iar diametrul sau intre 11- 16
mm. Cand suntul troncular porto-cav nu poate fi realizat, anastomoza
mezenterico cava ar putea fi executata cu rol de supapa de siguranta.
Comunicarile portosistemice normale reprezinta cai colaterale
potentiale fara semnificatie functionala, dar cu rol important in cazul
hipertensiunii portale. Acestea sunt:
-

Anastomozele gastro esofagiene: venele esofagiene se


anastomozeaza cu vena gastrica stanga, cu sistemul venelor azygos
si cu plexul venos vertebral

Anastomozele hemoroidale: vena hemoroidala superioara se


anastomozeaza cu venele hemoroidale mijlocie si inferioara,
ultimele doua drenand sangele venos in sistemul cav inferior
Anastomozele colo parietale: sistemul venelor retroperitoneale
descries de Retzius reprezinta anastomose venoase intre
suprafetele neperitonizate ale colonului ascendant si descendent si
peretele abdominal adiacent
Anastomozele venoase ale peretelui abdominal: venele
paraombilicale din ligamentul falciform fac legatura dintre ramura
stanga a venei porte, venele subcutanate abdominale si epigastrice,
precum si cu vena mamara interna. In hipertensiunea portal
dilatarea acestui sistem venos realizeaza capul de meduza.

Presiunea sanguine in vena porta se situeaza intre 10 -14 cm H2O (7


10 mmHg) in conditii normale; daca presiunea portal creste peste 18 mmHg
insotita de mentinerea unei presiuni normale in vena cava ne aflam in fata
unui sindrom de hipertensiune portala. Hipertensiunea portala se instaleaza
atunci cand intre presiunea venei cave inferioare si cea a venei porte exista
un decalaz de 11 mmHg sau mai mult. Varicele esofagiene si ruperea lor cu
hemoragie digestive superioara impreuna cu splenomegalie si hipersplenism
constituie reflectarea clinica a cresterii exagerate a presiunii portale. Staza in
sistemul port este elementul essential in genera manifestarilor clinice;
activitatea circulatorie poate fi mentinuta numai prin interventia cirulatiei
colaterale. Barajele in calea fluxului portal sunt variate ca natura si
localizare:
-

Baraje prehepatice radiculare determina hipertensiunea


sectoriala mezenterica sau splenica
Tronculare determina hipertensiunea portal globala
Baraje intrahepatice determinate in majoritatea cauzelor de
cirozele hepatice
Barajele posthepatice localizate pe venele hepatice in portiunea
lor extrahepatica, vena cava inferioara sau chiar cordul drept.

Clina sindromului de hipertensiune portal consta in apartia HDS,


splenomegaliei, ascitei si encefalopatiei porto-sistemice, ultimele doua
caracterizand sindroamele de hipertensiune portal prin ciroze.
Hemoragia digestive apare sub forma hematemezei cu sange rosu
provenind din varicele esofagiene rupte sau varicele gastrice localizate mai

ales in zona fundica si cardiala a stomacului. Cand hemoragia este


importanta apare melena. Gastropatia portal-hipertensiva este
raspunzatoare de aparitia unor episoade hemoragice intermitente,
capricioase determinand o anemie cronica, feripriva in cazul sangerarilor
oculte sau in forma acuta determinand o hemoragie digestive identificabila
clinic.
Splenomegalia orienteaza la inceput diagnosticul de hipertensiune
portal. Staza sanguina intrasplenica conduce la aparitia hipersplenismului.
Nu exista un raport direct intre gradul de hipersplenism si nivelul
hipertensiunii portale.
Ascita ce caracterizeaza sindromul de hipertensiune portal are mai
multe cause:
-

Insuficienta grava hepatocelulara in ciroze


Hipoproteinemia acuta posthemoragica

Encefalopatia portosistemica este consecinta aparitiei in circulatia


sistemica a unor substante toxice absorbite din colon si inactivate de ficat
datorita deschiderii circulatiei porto-cave. Apare mai ales in timpui
hemoragiilor digestive prin degradarea sangelui la nivelul colonului si are ca
indicator de laborator cresterea amoniemiei.
Investigatiile paraclinice cuprind explorari de laborator, metode
endoscopice, imagistice si manometrice.
Evaluarea hematologica pune in evidenta la acesti bolnavi anemie de
diferite grade insotita de pancitopenie. Testele functionale hepatice permit
stabilirea gradului de insuficienta hepatica: electroforeza proteinelor serice,
dozarea bilirubinei cu fractiuni, testele de disproteinemie, testele de citoliza
hepatica. Tendinta la sangerare este evidentiata de timpii de coagulare
prelungiti. Coagularea este alterata la acesti bolnavi datorita sintezei
deficitare de protrombina, factor IX, factor VII si fibrinogen. De asemenea, la
cei cu encefalopatie portal trebuie evidentiat nivelul amoniacului seric. In
marile hipertensiuni portale cu circulatie colaterala importanta si
anastomose porto-sistemice functionale, amoniacul sanguine creste si este
raspunzator, alaturi de alti produsi de metabolism, de unele tulburari
neurologice. Dupa anastomozele porto-cave indeosebi tronculare, frecventa
encefalopatiei ajunge la 27-30% cu cifre ridicate ale amoniacului sanguine.
Punctia biopsie hepatica permite diagnosticul histopatologic al
diferitelor afectiuni hepatice.

Endoscopia digestiva superioara evidentiaza varicele esofagiene,


intinderea lor, asocierea cu leziuni de esofagita, varice fundice sau cardiale.
In HDS metoza preciseaza sursa hemoragie: varice rupte, gastropatie
hemoragica sau ulcer hemoragic.
Ecografia abdominala da informatii despre structura si dimensiunile
ficatului, dimensiunile splinei, gradul de dilatare al sistemului venos portal,
iar ecografia Doppler poate evidentia gradul de permeabilitate al venei
porte.
CT conforma si completeaza informatiile obtinute ecografic.
Splenoportografia constra in vizualizarea axului venos splenoportal prin
injectarea substantei de contrast in vena splenica si determina gradul de
tulburare circulatorie portal intra- si extrahepatica, ca si gradul de
permeabilitate al trunchiului portal si al segmentului splenoportal.
Omfalografia este explorarea radiologica a sistemului port pec ale
transomfalica si permite aprecierea sediului, gradului si intinderii
obstacolului, dar si al cailor derivative spontane, arborizarii portale
intrahepatice, permitand clasificarea stadiala a hipertensiunii portale prin
baraj intrahepatic.
Omfaloportomanometria exploreaza presiunea din sistemul port prin
intermediul venei ombilicale repermeabilizate. Cunoasterea presiunii portale
are mare importanta in stabilirea tacticii opreratorii, a tipului de derivatie
porto-sistemica necesara atunci cand este posibila. Explorarea bipolara
porto-radiculara obtinuta prin omfaloportomanometrie combinata cu
ileoportomanometrie sau splenoportomanimetrie este utila in explorarea
barajelor prehepatice.
Fluxdebitmetria hepatoportala pe cale transomfalica este necesara in
unele cazuri pentru alegerea tipului de derivatie porto-sistemica.
CLASIFICARE
Dupa criteriul anatomoclinic, ce are in vedere pozitia ficatului in raport
cu circulatia portal, se descriu sindroame de hipertensiune portala:
prehepatic, intrahepatic si posthepatic.
Dupa criteriul fiziopatologic, ce are ca reper capilarul sinusoidal,
intalnim sindroame pre si postsinusoidale.

Clasificarea care reuneste cele doua criterii prevede sindroame de


hipertensiune portal:
-

Presinusiodala extrahepatica
Presinusoidala intrahepatica
Postsinusoidala intrahepatica
Postsinusoidala suprahepatica

In sindromul de hipertensiune portala presinusoidala extrahepatic


obstacolul ce determina sindromul este localizat la nivelul axului venos
splenoportal si poate fi dat de diverse anomalii congenitale sau tromboze
venoase dobandite.
Cauzele cele mai frecvente ce determina hipertensiune portala
presinusoidala intrahepatica sunt stenozele ramurilor portale intrahepatice,
fleboscleroza periportala intrahepatica, fibroangiomatoza intrahepatica,
diverse displazii biliovasculare intrahepatice, tumori hepatice.
Hipertensiunea portala postsinusoidala intrahepatica este
caracteristica cirozelor hepatice si unelor forme de hepatice cronice.
Patologia venelor suprahepatice (stenoze, tromboze, compresiuni) si
afectiunile cardiace ce determina scaderea intoarcerii venoase in cordul
drept (cardiomiopatii, pericardita constrictiva, valvulopatii) determina
hipertensiune portal postsinusoidala suprahepatica.
Din punct de vedere anatomoclinic sindromul de hipertensiune portala
are mai multe stadii evolutive:
-

0 se caracterizeaza prin leziuni hepatice nedecelabile clinic si


histopatologic, splenomegalie cu hipersplenism discret
I apar leziuni hepatice evidente la examenul histopatologic prin
punctie hepatica, probele functionale hepatice sunt moderat
alterate, splenomegalie cu hipersplenism hematologic
IIA probele hepatice sunt alterate, splenomegalie, apar varicele
esofagiene
IIB probele hepatice sunt profund alterate, splenomegalie, varice
esofagiene extinse, apare HDS prin varice esofagiene rupte
III caracterizeaza pacientii cu decompensari hepatice grave cu
icter, ascita, hemoragii, stari precomatoase sau comatoase. Acest
stadiu poate fi considerat reversibil la pacientii care raspund la
tratament adecvat si care vor si supuri ulterior unei interventii

chirurgicale. Pacientii ireversibili in ruma tratamentului medical sunt


considerati inoperabili.
O clasificare ce are ca repere unele probe de laborator bilirubina,
electroforeza serica, indicele de activitate protrombinica, starea de nutritive
a pacientului, prezenta sau absenta ascitei, existenta episoadelor
anamnestice de decompensare hepatica stabileste gradul riscului operator la
pacientii cu ciroza si hipertensiune portala in risc redus, moderat si mare
(scara de risc Child Turcotte).
TRATAMENT
Tratamentul chirurgical al hipertensiunii portale este diferentiat in
functie de stadiul evolutiv.
Stadiul 0. Tratamentul se adreseaza hipersplenismului. Acesta se poate
realiza prin splenectomie inalta se numeste astfel deoarece nu este
ascociata cu alt tip de interventie derivatie porto-cava. In acest stadiu
hipertensiunea portal este foarte putin crescuta, splenectomia este urmata
de amelioararea starii generale si de corectarea hipersplenismului.
Stadiul I. Consta in corectarea hipersplenismului prin splenectomie si in
raport cu datele de radio-manometrie portala se stabileste oportunitatea
unei derivatii porto-sistemice de tip spleno-renal distal de tip Waren.
Anastomoza splenorenala de tip terminolateral ofera posibilitatea pastrarii
rinichiului stang si degreveaza sistemul port cu aproximativ 10 15 cm H2O.
In acest fel se asigura profilaxia accidentelor hemoragice prin ruperea
varicelor esofagiene datorita scaderii hipertensiunii portale.
Stadiul IIA. In acest stadiu marimea si intinderea varicelor esofagiene
sunt determinate de gradul hipertensiunii portale. Cu cat varicele sunt mai
intinse cu atat presiunea portala este mai mare, ajungand sa depaseasca 40
cm H2O. In cazul in care varicele esofagiene sunt localizate doar in 1/3
inferioara a esofagului, se recomanda splenectomie urmata de anastomoza
splenorenala. Pentru pacientii cu varice mai mari si mai extinse, anastomoza
splenorenala nu poate degrava substantial sistemul port si de aceea se va
practica anastomoza porto-cava de tip troncular termino-laterala sau laterolaterala in raport cu functionalitatea hepatica si cu conditiile anatomice
locale. Dupa aceasta anastomoza care degreveaza sistemul port, splina care
in staza se decongestioneaza, volumul ei se reduce si in urmatoarele zile se
corecteaza hipersplenismul. Aceasta corectie poate dura intre 6 luni si 2 ani;
reinstalarea hipersplenismului ridica problema splenectomiei, idicata atunci

cand mijloacele medicala raman ineficiente. Aceasta splenectomie efectuata


tardive dupa anastomoza portocava se numeste splenectomie secundara.
Stadiul IIB. Gravitatea stadiului este data de faptul ca accidental
hemoragic are loc pe fondul unei insuficiente hepatice cronice de intensitate
variabila impunand tratament chirurgical individualizat.
Pentru pacientul in plin accident hemoragic se poate incerca oprirea
hemoragiei prin tratament medical sau conservator ce consta in:
-

Reechilibrare volemica si electrolitica prin transfuzii de sange


integral sau masa eritrocitara, perfuzii hidroelectrolitice, substituenti
volemici de tipul dextranilor.
Oprirea alimentatiei per os, aspiratie gastrica prin montarea unei
sonde nasogastrice, lavaje repetate intragastrice cu solutii alcaline
reci.
Administrarea intravenoasa de hemostatice, blocanti de receptori
H2 sau ai pompei de protoni
Administrarea de propranolol injectabil (scade presiunea in sistemul
port)
Compresiunea locala a varicelor rupte prin tamponament temporal
cu sonda Sengtaken Blakemore.
Cateterizarea si embolizarea arterei sau venei gastrice stangi pe
cale transcutaneohepatica sau perfuzia regional cu extract de
hipofiza posterioara sau somatostatina (ocreotid) in scopul
reducerii debitului sanguine in aceste vase.

Toate aceste metode au ca scop executarea interventiei chirurgicale


dupa oprirea hemoragiei si ameliorarea stagii generale a pacientului. Daca
accidentului hemoragic nu poate fi oprit prin metode conservatoire, pacientul
va fi operat in plina hemoragie. La pacientii cu stare generala alterata se va
practica doar ligature transgastrica a varicelor esofagiene, urmand ca
operatia derivative sa fie executata in alt timp operator. Daca starea
generala permite, operatia de elective in acest stadiu este anastomoza
portocava tronculara termino-laterala sau latero-laterala, operatia incepand
desigur cu ligature transgastrica a varicelor esofagiene. Splenectomia
urmata de anastomoza splenorenala, la aceasta grupa de pacienti, trebuie
considerata operatie de exceptie aplicandu-se doar in cazul splenomegaliei
importante cu presiune portala moderata si accident hemoragic minor.
Stadiul III. La pacientii reversibili din aceasta grupa tactica si tehnica
operatorie se stabileste in raport cu starea generala, probele functionale

hepatice, dominanta clinica a sindromului de hipertensiune portala la


pacinetii cu ascita importanta este necesara realizarea unei anastomose
tronculare latero-laterale, la pacientii cu hemoragie minora sau moderata se
practica splenectomie cu anastomoza splenorenala; cand hemoragia este
majora trebuie practicat sunt porto-cav troncular.
La pacientii cu baraje prehepatice tipul de interventie se alege in
raport cu localizarea, intinderea barajului si gradul hipertensiunii portale.
Barajele pe axul venos splenic cu hipertensiune portala sectoriala,
splenomegalie importanta cu hipersplenism si varice esofagiene
splenectomia este operatia de elective. Daca vena splenica sau vena renala
stanga nu pot fi folosite pentru realizarea suntului se poate recurge la alt tip
de sunt radicular anastomoza mezenterico-cava. La acesti pacienti
derivatiile portosistemice de tip radicular sau rezultate bune, deoarece
hipertensiunea mare din sistemul port asigura permeabilitatea suntului, iar
ficatul bun asigura o supravietuire indelungata.

TUMORILE SPLENICE
TUMORILE CHISTICE NONPARAZITARE

Pseudochistele splenice au, cel mai frecvent, etiologie


posttraumatica, fiind in acelasi timp cele mai frecvente. Volumul lor
este uneori impresionant putand ajunge la 2 3l. Din punct de
vedere clinic se caracterizeaza prin tumora a hipocondrului stang;
tratamentul consta in splenectomie.
Chistele splenice simple, serosae, de obicei congenitale, sunt
tapetate de un epiteliu cubit simplu. Splenectomia este tratamentul
de elective.
Chistul epidermoid splenic, afectiune rara, cu histiogeneza obscura,
afecteaza mai mult femeile tinere. Diagnosticul se pune
intraoperator dupa aspectul macroscopic si postoperator prin

examen histopatologic; diagnosticul preoperator este de splina


tumorala. Splenectomia este curative
Chistul dermoid splenic este foarte rar, comparative chiar cu
celelalte chiste splenice. Continutul lor este similar chistelor
dermoide cu alte localizari, iar solutia terapeutica este
splenectomia.
Chistele endoteliale au punct de plecare elemente vasculare proprii
splinei. Sunt tapetate de un epiteliu endotelial specific vaselor de
provenienta. Din punct de vedere histopatologic ele pot fi:
limfangiom, hemangion, boala polichistita a splinei. Limfangiomul
splenic are evolutie lenta in general necomplicata. Hemangiomul
splenic se caracterizeaza prin mortalitate importanta peroperatorie
circa a14% in cazul complicatiei prin rupere. Sanctiunea terapeutica
este splinectomia.

TUMORILE BENIGNE

Hamartomul splenic este o tumora rara, ce concentreaza in proportii


anormale elementele ce compun in mod obisnuit organul.
Majoritatea tumorilor raman mici si sunt descoperite incidental.
Poate fi unic sau multiplu, are consistenta ferma si culoare cafenie.
Localizarea splenica poate coexista cu alte localizari in cadrul
hamartomatozei difuze Peutz-Jeghers. Poate fi clinic asymptomatic
sau sa se manifeste prin splenomegalie, hipersplenism, uneori chiar
hipertensiune portala segmentara pe axul splenoportal.
Splenectomia este curative.
Fibromul splenic este o tumora de consistenta ferma, de culoare albcenusie pe sectiune, uneori pe alocuri calcificata. Se poate complica
prin necroza si suprainfectie conducand la aparitia abcesului
splenic. Tratamentul consta in splenectomie.
Lipomul sau neurinomul splenic sunt entitati histologice foarte rare
care beneficiaza de tratament chirurgical constand in splenectomie.

TUMORI MALIGNE PRIMITIVE

Limfoamele primitive splenice constituie raritati reprezentand circa


0,15% din numarul total al limfoamelor. Prognosticul lor este foarte
variabil si depinde de tipul histopatologic. Eficienta splenectomiei

este greu de evaluat, pacientii beneficiind de chimioterapie si


radioterapie aditionale. Splenectomia ramane de departe indicatia
majora, dar este necesara efectuarea concomitenta a biopsiei
hepatice si ganglionare pentru precizarea extinderii afectiunii.
Hemangiosarcomul splenic este a doua tumora maligna ca
frecventa dupa limfom. Pentru a fi afirmata, trebuie ca splina sa
contina masa tumorala cea mai mare, in eventualitatea in care in
jurul splinei s-au dezvoltat si alte tumori similare histologic.
Splenomegalia este uneori importanta, dar cu limite largi intre 160
5300 kg. Tendinta rapida de diseminare pulmonara, hepatica,
ganglionara, osoasa face ca prognosticul sa fie infaust.
Splenectomia precoce este singura solutie terapeutica.
Fibrosarcomul se caracterizeaza prin splenomegalie tumorala cu
tendinta de invazie in organele vecine. Pe sectiune are un aspect
neomogen cu zone de necroza de culoare alb-cenusie. Diagnosticul
este histologic si se caracterizeaza prin prezenta celulelor fusiforme
dispuse in retele, cu multiple discarioze si monstruozitati celulare.
Sarcomul Kaposi sau sarcomul hemoragic idiopatic poare avea
localizare multipla viscerala afectand si splina. Localizarea splenica
unica apare la pacientii cu sindorm de imunodeficienta acuta.

Alte neoplazii splenice sunt surprise histologice de tipul liposarcom,


leiomiosarcom etc si au aceeasi sanctiune terapeutica splenectomia, dar
dificultatile de interventie pot fi cu totul deosebite. Extensia locala a tumorii
poate impune: colectomie de unghi splenic, pancreatectomie caudala,
gastrectomie partiala sau totala, nefrectomie sau suprarenalectomie stanga.
Tumorile maligne splenice sunt rare. Din punct de vedere clinic, toate
se caracterizeaza prin triada:
-

Splenomegalia importanta neregulata


Sindrom casectizant
Sindrom febril.

Ecografia abdominala si tomografia computerizata pot sugera


diagnosticul, insa diagnosticul de certitudine este cel histopatologic dupa
excizia piese de splenectomie.
Interventiile chirurgicale sunt frecvent impuse de complicatiile cu
caracter acut ca necroza si sbcedarea tumorii cu perforatie in peritoneul
liber, invazia stomacului sau a colonului. Complicatiile postoperatorii in
chirurgia sarcoamelor splenice depasesc din acest punct de vedere aria

stricta a organului, fiind inregistrate fistule pancreatice, gastrice, colice, care


in esenta arata ca pacientii se prezinta pentru interventia chirurgicala in faze
depasite.
TUMORILE METASTATICE
Sunt mult mai frecvente in raport cu cele primitive. Splina a fost
acreditata cu o imunitate specifica antineoplazica, prin faptul ca era mai rar
invadata de celule neoplazice cu punct de plecare alt organ. Circulatia
limfatica predominent eferenta la nivelul organului, ar explica in parte
diseminarea mai rara catre splina. Pentru a putea fi metastazata limfatic este
nevoie de o circulatie retrograde a limfei, din acest motiv se considera mai
frecventa metastazarea pe cale sanguine. Frecventa metastazelor splenice
este de 9 16%, iar in cancerele disseminate supra si subdiafragmatic
metastazele sunt prezente in circa 50% din cazuri. Uneori se manifesta prin
rupture spontana a organului si necesita o splenectomie de urgenta pentru
hemostaza. In afara acestui accident, tratamentul metastazelor splenice se
incadreaza in tratamentul stadiului corespunzator afectiunii primitive.

INDICATIILE SPLENECTOMIEI
Deoarece splina poate fi implicate intr-o multitudine de boli si
sindroame, indicatia de splenectomie poate fi pusa si in alte situatii mai ales
cand splina este coparticipanta in patogenia afectiunii. Astfel, splenectomia
este indicate intr-o serie de afectiuni hematologice, tumorale, inflamatorii,
vasculare, traumatisme.

INDICATII HEMATOLOGICE
AFECTIUNI AUTOIMUNE
ANEMIILE HEMOLITICE autoimune primare si secundare din diferite
afectiuni cum ar fi: artrita reumatoida, leucemia limfatica cronica, afectiuni
mieloproliferative, tireotoxicoze. Splenectomia este indicate la pacientii
rezistenti la tratament cu glucocorticoizi timp de 4-6 saptamani, sau in caz
de recidiva.
PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA (BOALA WELHOFF).
Splenectomia este indicate si in cazul in care splenomegalia este absenta
datorita mecanismului de aparitie al sindromului trombocitopenic si
hemoragipar.
LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC in cazul aparitiei anemiei hemolitice si
purpurei trombocitopenice rezistente la tratamentul cu glucocorticoizi.
SINDROMUL EVAN (coexistenta anemiei hemolitice autoimune cu
purpura trombocitopenica idiopatica). Splenectomia este indicate in cazul
esecului corticoterapiei.
ANEMII HEMOLITICE CONGENITALE
SFEROCITOZA EREDITARA (icterul hemolitic congenital, boala
Minkowsky-Chauffard). De obicei splenectomia este amanata datorita riscului
crescut de infectii ce pot aparea in perioada postoperatorie, mai ales in
copilarie. Este necesara extirparea concomitenta a splinelor supranumerale.
ELIPTOCITOZA EREDITARA. Splenectomia corecteaza sindromul anemic,
insa deficitul morphologic eritrocitar persista.
ENZIMOPATII ERITROCITARE. La pacientii ce prezinta absenta enzimei
piruvat-kinaza se constata ameliorarea simptomatologiei dupa splenectomie,
spre deosebire de cei la care deficitul consta in absenta enzimelor din ciclul
hexozo-monofosfat; acesti pacienti necesita o indicatie foarte precise ce se
bazeaza in special pe scintigrafia cu Cr51.
HEMOGLOBINOPATII (talasemiile). Splenectomia este indicata in cazul
aparitiei hipersplenismul si determina scaderea numarului de transfuzii
necesare.
PORFIRIA ERITROPOETICA defectul se afla la nivelul nucleului
terapirolic al hemoglibinei ceea ce determina un sindrom anemic de

distrugere masiva a eritrocitelor la nivelul splinei. Splenectomia poate fi


indicata atunci cand anemia nu poate fi controlata prin mijloace medicale.
STADIALIZAREA LIMFOAMELOR MALIGNE
Splenectomia este necesara pentru stadializare si stabilirea
protocoalelor de tratament chimioterapic.
BOALA HODGKIN prezinta mai multe stadia de evolutie:
-

I boala limitata la unul sau doua grupe ganglionare vecine


II interesare a doua grupe ganglionare diferite de aceeasi parte a
diafragmei
III afectiune difuza supra- si subdiafragmatic
IV diseminare extralimfatica: maduva osoasa, schelet, rinichi

Splina desi are structura limfatica este asimilata mai mult ca un viscer.
Prin introducerea laparotomiei de stadializare circa 30 40% din
diagnosticele de stadiu au fost modificate. Splenectomia este justificata chiar
daca splina este macroscopica normala deoarece:
-

Determina stadiul evolutiv pe baza unor date specific


Efectul therapeutic este favorabil prin scaderea masei de tesut
neoplazic ceea ce amelioreaza toleranta la chimio si radioterapie
Elimina riscul de fibroza renala si pulmonara prin iradierea splinei
Efectul profilactic pentru diseminare hepatica.

In cursul splenectomiei se pot marca cu clipuri zonele limfomedulare in


vederea radioterapiei tintite. In anul 1980, Hove a observant ca participarea
splinei in aceasta afectiune este esentiala, iar morbiditatea si mortalitatea
postsplenectomie sunt minime. Riscul aspleniei la un pacient operat ramane
a fi definit, dar o serie de alte fapte evidente atesta ca multe din functiile
splinei sunt preluate de alte organe. Indicatia de splenectomie este certa la
pacientii cu rezultate echivoce pe care radiologia, limfografia si biopsia
ganglionara nu le pot depasi.
LIMFOMUL NON-HODGKIN in stadiile precoce de evolutie limfomul
limfocitar bine diferentiat beneficiaza de splenectomie; in limfomul limfocitar
slab diferentiat sau cu celularitate mixta, mai ales in cel histocitar
splenectomia nu este indicata.
PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA (boala Rendu-Weber
Osler) splenectomia ar putea fi utila alaturi de tratamentul anticoagulant

deoarece mecanismul pathogenic este similar cu cel din sferocitoza


ereditara.
COLAGENOZE indicatia de splenectomie in lupusul eritematos
sistemic si sindromul Felty (artrita reumatoida insotita de splenomegalie si
leucopenie) este certa numai la pacientii cu neutropenii importante asociate
unor pusee infectioase recurente necontrolabile, la cei cu purpura
trombocitopenica sau la cei cu anemii severe ce necesita transfuzii repetare.
LEUCEMII in leucemia limfatica cronica, indicatia de splenectomie
este certa mai ales la pacientii cu splenomegalie importanta si
hipersplenism. Se constata un beneficiu net la pacientii operati fata de cei
tratati prin iradiere splenica. La pacientii cu leucemie mieloida cronica
splenectomia are rezultate mai putin incurajatoare datorita morbiditatii si
mortalitatii postoperatii crescute. In formele de leucemie acuta splenectomia
este contraindicate datorita mortalitatii mari postoperatorii. La pacientii cu
leucemie cu cellule paroase hairy cell splenectomia constituie metoda
preferentiala deoarece rezultatele obtinute sunt net superioare
polichimioterapiei. In formele de metaplazie mieloida cu mielofibroza,
splenomegalia si hepatomegalia sunt manifestari compensatorii fata de
fibroza medulara. Splenectomia este indicate la pacientii cu hemoliza majora
refractara la tratamentul medical, la cei cu trombocitopenie alarmanta sau la
cei cu splenomegalie compresiva, dar este contraindicate la pacientii cu
metaplazie splenica deoarece splina este singura producatoare de elemente
figurate ale sangelui.
CHISTELE SI TUMORILE SPLENICE
CHISTUL HIDATIC localizarea splenica a chistului hidatic este rara.
Chistul se dezvolta lent, presiunea pozitiva intrachistica intretine pericolul de
ruptura al acestura. Evolutia clinica a chistului este silentioasa, exceptand
complicatiile de tipul infectiei sau supuratiei in care apre un aspect clinic de
tumora a hipocondrului stang cu sau fara evolutie febrile. Diagnosticul este
bazat pe examenul radiologic, ecografic, angiografic, care afara un spatiu
rece ocupand partial splina si conduce invariabil spre o singura solutie
terapeutica =>splenectomia. O grija deosebita cere manevrarea splinei
pentru a evita efractia chistului si diseminarea continutului. In acest sens s-a
descries o tehnica de inghetare a peretelui chistic urmata de instilarea de
nitrat de argint de 0,5% care diminua pana la disparitia accidentului
diseminarii hidatice.

CHISTELE NON-PARAZITARE (pseudochiste, chiste seroare, chiste


epidermoide, chiste dermoide) beneficiaza de splenectomie atat in formele
necomplicate sau complicate.
TUMORILE BENIGNE (hemangioame, limfangioame, hamartoame,
lipoame, fibroame) au indicatie certa de splenectomie.
TUMORILE MALIGNE (hemangiosarcoame, sarcoame splenice).
Splenectomia trebuie sa fie precoce datorita tendintei rapide de diseminare
pulmonara, osoasa, hepatica, ganglionara. In stadiile avansate de evolutie
exereza tumorala presupune alaturi de splenectomie, rezectii ala organelor
de vecinatate: colectomie de unghi splenic, pancreatectomie caudala,
gastrectomie partial modelanta a marii curburii sau gastrectomie partiala.
TUMORILE METASTATICE necesita splenectomie in cazul complicatiilor
de exemplu rupture spontana a splinei; in afara acestei complicatii
tratamentul se incadreaza in tratamentul stadiului corespunzator afectiunilor
primare.
LEZIUNILE INFLAMATORII
ABCESELE SPLENICE pot fi expresia metastazei septice a unei infectii la
distanta cum se intampla in febra tifoida, diferite septicemii ce pot determina
abcese splenice multiple, tuberculoza, sarcoidoza Boeck. In endocardita
subacute pot aparea abcese splenice prin infarcte septice splenice. Pot fi mai
ales consecinta unui hematom intrasplenic posttraumatic suprainfectat sau
unei infectii de vecinatate. Abcesele splenice se insotesc de un proces intens
de perisplenita, cee ace face interventia chirurgicala dificila. La acesti
pacienti indicatia de splenectomie este certa; cand sunt consecinta unei
metastaze septice este necesar tratamentul bolii de baza.
TUBERCULOZA CU LOCALIZARE SPLENICA de obicei este secundara
localizarii pulomare si forma de aparitie este cea de abces rece (forma
sclerocazeoasa). Splenectomia se impune dupa pregatirea preoperatorie cu
tuberculostatice, tratament ce trebuie continuat si postoperator.
SIFILISUL SPLENIC apare in faza tertiara de evolutie a bolii sub
formatiune hiperpazica, interstitiala si nodulara. Splenectomia se impune in
cazul ineficientei tratamentului medicamentos.
SPLENOMEGALIA MALARICA beneficiaza de tratament chirurgical in
cazul aparitiei complicatiei de tipul compresiune a organelor vecine, torsiune,

ruptura splinei, supuratie, transformare chistica. In fazele initiale tratamentul


este medicamentos antimalaric.
SPLENOMEGALIA DIN LEISHMANIOZA (boala Kaia Azar). Splenectomia
este considerata solutia in formele cu hipersplenism marcat.
SPLENECTOMIA DIN BILHARIOZA apare datorita stenozei venei splenice
din fibroza pancreatica si peripancreatica cat si prin staza venoasa portala
determinata de leziuni citigene produse de Schistosoma Mansoni. In cazurile
ce nu prezinta hipertensiune portala splenectomia este solutia. Dupa aparitia
hipertensiunii portale se impune asocierea splenectomiei cu o derivatie
portosistemica.
INFECTIILE MICOTICE ALE SPLINEI pot fi determinate de Aspergillius,
Actinomicetes, Blastomices. Splenectomia reprezinta operatia de elective.

INDICATIILE VASCULARE
ANEVRISMUL ARTEREI SPLENICE poate fi congenital sau dobandit.
Etiologia acestuia este variat fiind reprezentata de leziuni ateromatoase,
embolice, traumatice, sifilis, hipertensiune portala. Poate fi localizat la nivelul
trunchiului sau ramurilor arterei splenice. Din punct de vedere clinic
simptomatologia poate fi stearsa, insa in cazul complicatiilor (rupture
anevrismului) mortalitatea este foarte mare. De aceea tratamentul
chirurgical se impune la pacientii diagnosticati cu anevrism de artera
splenica, fiind preferabil ca interventia chirurgicala sa se desfasoare la rece.
Tratamentul va fi individualizat in functie de localizarea sa si de calitatea
peretilor sai, localizarea la nivelul ramurilor arterei impune rezectia
anevrismului in bloc cu splina, in localizarii tronculare se poate incerca
conservarea splinei dupa rezectia anevrismului si refacerea arterei.
INFARCTUL SPLENIC de obicei secundar unei afectiuni emboligene
cardiovasculare sau septice poate prezenta simptomatologie variata. Se
poate complica prin suprainfectare, ruptura splenica, transformare chistica.
FISTULA ARTERIO-VENOASA SPLENICA reprezinta un sunt arterio-venos
cu debit mare si cu consecinte hemodinamice patologice putand induce un
sindrom de hipertensiune portala presinusoidala. Tratamentul consta in
exereza in bloc a fistulei si splinei.

TORSIUNEA PEDICULULUI SPLENIC poate aparea la pacientii cu pedicul


splenic lung si cu splina mobile congenitala prin absenta ligamentelor
splenorenal si frenocolic sau dobandita prin rupture traumatica a
ligamentelor. Torsiunea pediculului conduce la staza venoasa cu congestie
splenica care poate determina rupture capsulei splenice cu hematom
perisplenic. Aparitia trombozei venei splenice induce un sindrom de
hipertensiune portala segmentara. Obstructia arterial determina ischemia
splinei cu aparitia infarctului splenic. Simptolatologia este zgomotoasa
dominant de durere localizata in hipocondrul stang. Tratamentul este
chirurgical si consta in splenectomie de urgenta.
TRAUMATISME
Splina poate fi afectata in diferite traumatisme abdominale sau in
cadrul politraumatismelor ce include si abdomenul. Organ parenchimatos,
fiind un adevarat rezervor de sange, leziunea traumatica conduce de cele
mai multe ori la un hemoperitoneu masiv cu soc hemoragic. O particularitate
a traumatismelor splinei consta in faptul ca, destul de frecvent ruptura sa se
poate produce in doi timpi: initial se produce un hematom subcapsular,
urmat de ruptura acestuia cu hemoperitoneu dupa interval variabil de timp.
Ruptura splinei poate fi spontana, mai ales in cazul splinelor patologice
insotite de splenomegalie importanta. In toate traumatismele hipocondrului
stang trebuie cautata o eventuala leziune splenica, mai ales atunci cand
pacientul prezinta semen de anemie acuta. Examenele paraclinice care pot
pune in evidenta leziunile splinei sunt ecografia si CT abdominal. La pacientii
cu suspiciune clinica de ruptura traumatica a splinei impune o punctie lavaj
abdominala. In cazul in care punctia este pozitiva, indicatia de laparotomia
exploratie este certa si trebuie efectuata de urgenta. La examenul cavitatii
peritoneale se pot decela mai multe tipuri de leziuni posttraumatice splenice
care in functie de gravitatea lor se clasifica in mai multe tipuri, classic
descries astfel:
-

I decapsulare splenica limitata


II fisura parenchimatoasa splenica unica situata la una dintre
extreminatile splinei
III ruptura stelata ce poate afecta partial hilul splenic asociind sau
nu leziuni splenice
IV ruptura splinei cu smulgerea pediculului splenic

Tratamentul la acesti pacienti este chirurgical necesitand splenectomie


pentru obtinerea hemostazei. S-au descries mai multe procedee de
hemostaza chirurgical ace au in vedere conservarea splinei. Astfel

Morgenstern propune tamponarea simpla sau cu bureti de fibrin a leziunii


splenice limitate (tipul I), splenorafie cu fir de catgut 000, splenectomie
partial pentur leziunile hilare (tipul II), rezectie splenica atipica dupa
realizarea unei clampari provizorii la nivelul arterei splenice urmata de
slabirea ei progresiva cu hemostaza directa a vaselor sangerande. In caz de
fragmentare cvasitotala a splinei se pastreaza fragmentul cu cele mai multe
sanse din punct de vedere vascular. Se considera ca circa 25g de tesut
splenic poate asigura imunocompetenta organului. O mare grija trebuie
acordata splinelor accesorii care trebuie conservate la pacientii
splenectomizati pentru leziune traumatica. Daca aceasta nu exista pot fi
implantate in marele epiploon fragmente mici de parenchim splenic, mai ales
la copii pentru a asigura functia imunologica a splinei.

COMPLICATIILE SPLENECTOMIEI
Intre complicatiile imediate s-au descries cu o frecventa destul de mare
pancreatita acuta postsplenectomie, tromboflebuta profunda de gamba,
abcese subfrenice, hemoperitoneu, tromboze portale si splenice etc.
complicatiile trombembolice frecvente dupa splenectomie sunt determinate
de criza trombocitara postoperatorie in cadrul carei trombocitele pot ajunge
pana la 1.000.000/mc; de aceea numarul de trombocite trebuie verificat
frecvent, iar cand este surprinsa criza trombocitara se impune tratament
anticoagulant.
Complicatiile tardive ale aspleniei chirurgicale s-au observant mai ales
la copii sub forma unei susceptibilitati crescute la aparitia infectiilor
bacteriene cu evolutie fulminanta, datorita scaderii IgM si a productiei de
opsonine in absenta unui hormone tetrapeptidic (tufsina) secretat de splina
care stimuleaza fagocitoza la nivelul leucocitelor. De aceea este
recomandabil la copii splenectomizati sub 4 ani instituirea tratamentului cu
penicilina cel putin 3 ani postoperator, deoarece riscul de septicemie este de
58 de ori mai mare fata de copii normali. Septicemia cu pneumococ poate fi
evitata prin vaccinarea profilactica cu Pneumovax. La adultii splenectomizati
se constata o mortalitate tardiva mai mare prin complicatii cardiace (IMA) si
pulmonare.

CONTRAINDICATIILE SPLENECTOMIEI

Splenomegalia din septicemii


Policitemia vera cu splenomegalie
Trombocitemia esentiala hemoragica
Tumorile splenice maligne in stadiul de generalizare
Leucemia acuta cu splenomegalie
Limfoamene non-hodgkiniene cu splenomegalie
Metastazele splenice, data tumora primitive nu poate fi extirpate
Osteomieloscleroza cu focare de metaplazie splenica
Reticuloze difuze