Sunteți pe pagina 1din 75

Splina patologie

chirurgicala

Anatomie

Organ limfoid abdominal

Localizare: loja splenic


Superior, posterior i lateral: hemidiafragm stng
Medial: peretele postero-lateral gastric
Inferior: rinichi, suprarenal stg, mezocolon transvers
Lateral: unghi splenic al colonului, lig. freno-colic stng
Anterior comunic cu marea cavitate peritoneal

Se proiecteaza prin diafragm si recesul pleural costofrenic:


axul oblic paralel cu coasta a X-a; marginea inferioar coasta a XI-a; marginea superioar - coasta a IX-a

Anatomie

Dimensiuni: lungime: 12-14 cm


latime: 6-8 cm
grosime: 3-5 cm
Greutate: 100-200 g

Mentinuta n poziie de:


-lig. gastrosplenic (contine vase gastrice scurte)
-lig. renolienal (vasele splenice si coada pancreasului)
-lig. splenofrenic
-lig. freno-colic

Vascularizatie: artera splenica (ram al trunchiului


celiac)
vena splenica (participa la form. v. porte)

Structura
Invelita de peritoneu (tunica seroasa)
Tunica fibroasa (clasic capsula splenica)
In interiorul capsulei: - pulpa splinei
Pulpa splinei contine: pulpa alba, pulpa
rosie si zona marginala
Din capsula pleaca tracturi conjunctive =
trabecule splenice
Prin trabecule a. si v. trabeculare
Intre capsula si trabecule: tesut reticular
cu numeroase vase sg. = pulpa rosie

Structura(2)
Pulpa rosie contine:
- vase cu pereti subtiri: capilare sinusoide
si sinusuri venoase (epiteliu fenestrat)
- tesut celular bogat in macrofage =
cordoane splenice -> rol in fagocitoza
Pulpa alba (rol imunologic):
- teci periarteriale limfatice
- foliculi splenici = corpusculi Malpighi
Jonctiune pulpa alba-pulpa rosie = zona
marginala

Aspect macroscopic

Fiziologie
Functie

hematologica

Functie

imunologica

Functie

metabolica

Funcie

endocrin

Functia hematologica

Hematopoiez

Filtru

Rezervor

Hematolitic

Functia hematologica
Hematopoieza
In viata intrauterina (mai ales luna a 7-a)
functie hematopoetica atat pe linia alb
ct si pe cea rosie
La adult, hematopoieza splenic are valori
sczute (rol n limfocitopoiez dar nu este
sediul principal).
n mielodisplazii splina ii reia aceast
functie

Functia hematologica
Funcia hematolitic i de filtrare
- 25% din hemoliza fiziologica are loc in splina
- Funcia de epurare a eritrocitelor este
exclusiv splenic (epurarea eritrocitelor
anormale / mbatranite,a granulocitelor
anormale, trombocite normale/anormale)
- n boli ce afecteaz morfologia eritrocitelor
(sferocitoza, siclemie, thalasemie) ->
hemoliza patologica preponderent n splin
=> anemie + splenomagalie
70% din trombocite sunt distruse in splina

Functia hematologic
Funcia de rezervor

Pn la 40% din masa trombocitar

50% din populatia de granulocite

15% din limfocite i monocite

n Hipersplenism -> exacerbarea functiei de


rezervor

Functia imunologica

Intervine n:
fagocitoza
tranzmiterea informatiei imunologice,
Rspuns imun celular
Rspuns imun umoral
Rol in apararea contra bacterilor
incapsulate (Pneumococ)

Functia metabolica

Depozit de Fe sub forma de feritina =>


depuneri excesive in boli hemolitice

Metabolism glicolipide (cerebrozide,


gangliozide) => n deficite enzimatice =>
tezaurizarea splinei

Funcia endocrin

Inhibiie nespecific asupra hipofizei,


tiroidei, gonadelor, suprarenalelor

Exist o serie de factori ce intervin n


procese endocrine rol insuficient cunoscut

Hipersplenismul

Definitie: Conditia patologica in care functia


hemolitica a splinei este exacerbata avand drept
consecinta reducerea elementelor celulare circulante
=> anemia, leucopenia sau trombocitopenia, izolate
sau in asociere

Asociere de splenomegalie cu mono-, bi-,


pancitopenie apare in diferite situatii clinice

mecanisme: - distrugere excesiva a elementelor


celulare sanghine la nivelul splinei fie prin
sechestrare fie prin exagerarea rolului fiziologic din
cauza anomaliilor hemodinamice la nivel splenic

Hipersplenism mecanisme

Poate fi:
- primar: afectare exclusiva a splinei,
fr a se putea demonstra o afeciune
preexistent ce poate determina anomalia
funcional a splinei
- secundar: afectiuni extrasplenice care
intereseaza in evolutie si splina

Hipersplenism
Diagnostic:

- splenomegalie
- distructie splenica pe una, doua sau toate
cele 3 linii celulare sanghine
- celularitate normala sau hiperplastica a
mduvei osoase, cu reprezentarea normala
a liniei celulare care este deficienta in
circulatia periferica

Hipersplenism
Tratament:

- tratamentul bolii de baza


- cand nu este posibil acesta, si deficitul
celular este sever -> splenectomia poate fi
o optiune

Splenomegalia

Crestere in volum i greutate a splinei n cadrul


unor boli sau sindroame proprii sau sistemice

Clasificarea Ziemann: - dimensiunile splinei


pe linia ce uneste rebordul costal stg. cu
ombilicul:

Gr
Gr
Gr
Gr

I: splina palpabil sub rebord


II: splina palpabil la dist rebord-ombilic
III: splina palpabil la ombilic
IV: splina palpabil dincolo de ombilic

Splenomegalia

Gradul splenomegaliei in funct de etiologie:

Splenomeg. usoara-moderata: congestie


hepatica din ICC, malarie, endocardita bacteriana,
thalasemie minora
Splenomeg. moderata: hepatite, ciroze,
limfoame, mononucleoza, abcese splenice, anemii
hemolitice
Splenomeg. giganta: LMC, MMM, policitemia
vera, thalasemie majora, Gaucher, N-P,
leishmanioza

Clinic
Initial asimptomatica -> apar simptome cu
cresterea in dimensiuni
Compresie => satietate
precoce/ingreunarea tranzitului intestinal
Ruptura splenica ->
posttraumatica/spontana
Infarctizare splenica -> durere in
hipocondrul stang
Volvulari in jurul pediculului splenic

Examen fizic:
normal: nepalpabila, nepercutabila
In splenomegalie: initial percutabila ulterior
devina si palpabila
Semne ale bolii de baza: circulatie
colaterala, ascita, stelute vasculare,
echimoze, icter, paloare etc.

Paraclinic:
hemograma si frotiu de sg. periferic
punctie biopsica a mduvei osoase
probe imunologice
hemocultura

Imagistic:

- Ecografie/ecografie cu contrast: forma,


dimensiunea, modificarile structurale
- Rx. abd. simpla/tranzit/irigo: compresia pe
organele vecine
- CT: - detalii mai multe decat la eco (infarcte
splenice, rupturi etc.)
- ghidare drenaj percutan al unui abces in cazuri
selectate
- RMN: - similar CT
- angiografie: - indicatii precise

Hipertensiunea portalaHTP

Existenta unei presiuni crescute la nivelul


sistemului venos portal

Normal = presiune sub 25 cm H2O

Etiologic: - in functie de locul obstructiei


in raport cu sinusoidele hepatice:
- presinusoidala
- sinusoidala
- postsinusoidala

HTP presinusoidala:
- tromboza de v. porta
- cauza intrahepatice:
- schistosomiaza
- fibroza hep. congenitala
- sarcoidoza
compresie extrinseca:
- limfadenopatii periportale
- pancreatita

HTP sinsoidala: - ciroza hepatica

HTP postsinusoidala:
A: intrahepatica: ciroza, hepatita
cronica virala
B: extrahepatica:
- sd. Budd-Chiari
- compresie extrinseca VCI
- ICC

Cauza rara: flux portal crescut:


- fistula a. hepatica v. porta
- fistule a-v splenice/mezenterice

HTP produce derivarea fluxului sangvin


portal prin anastomozele porto-cave:

Anastomoza esofagiana: sg. venos din


submucoasa stomacului (v. porta) ->
submucoasa esofagiana -> azygos->VCS
=> varice esofagiene

Anastomoza rectala: plex venos rectal


submucos: v rectala sup. (VMI->porta) si
vv. Rectale medii si inf. (v iliace int->VCI)

Anastomoze retroperitoneale: venele lui


Retzius anastomoze intre vv retroperitoneale
(VCI) si mezenterice (v porta)

Anastomoza ombilicala si periombilicala:


venele parietale profunde si superficiale
prin v. epigastrica sup -> toracica interna->
VCS; v. epigastrica inf. -> v. iliaca ext.->VCI;
Vv paraombilicale -> ram stg. al v porte
direct sau prin portiunea neobliterata a v.
ombilicale => cap de meduza

Indiferent de localizarea obstacolului =>


- Splenomaglie cu hipersplenism
- Varice esofagiene
- Gastropatie portal hipertensiva
- HDS

Daca HTP are drept cauza ciroza->


- Ascita (posibil si fara ciroza)
- Encefalopatie portala

Splenomegalia

Insoteste frecvent HTP

Nu exista o corelatie intre marimea splinei


si HTP

Are ca rezultat hipersplenismul cu mono-,


bi-, pancitopenie

Splenectomia este f rar indicata reduce


doar temporar HTP

Varicele esofagiene

Prin deschiderea anastomozelor


portosistemice gastro-esofagiene, secundar
cresterii presiunii in teritoriul port

Dg: - tranzit baritat


- EDS
- splenoportografie

Ruperea lor => HDS

HDS
Apare cel mai frecvent prin ruperea
varicelor esofagiene
Optiuni terapeutice:
-non-chirurgicale:
- sonda Sengstagen-Blackmoore
- injectare endoscopica de sol.
sclerozante sau bandare endoscopica a
varicelor (eficienta egal, mai putine riscuri
la bandare)
- medicamentos: - vasopresina
- somatostatina

- TIPS = sunt porto-sistemic


transjugular intrahepatic
- stent prin jugulara -> cava sup -> cava inf> o vena suprahepatica comunicare cu un
ram principal al v. porte intrahepatic
- controlul sangerarii la pacientii la care este
indicat transplantul hepatic
Eficacitate = cu suntul portosistemic dar cu
mai putine complicatii

Tratament chirurgical:
- ligatura transesofagiana
- sunt porto-sistemic

Dg. paraclinic HTP


Hemograma => hipersplenism (mai ales linia
trombocitara)
- afectare hep.: transaminaze crescute,
hipocoag., scadere fibrinogen, albumina etc.
EDS: vizualizare de varice esofagiene

Imagistic:
- tranzit baritat: varice
- eco Doppler: permeab v. porte, dimensiuni,
evaluare ficat, splenomegalie
- CT si RMN: completeaza investig eco
- splenoportografie: caract patolog a circ portale

Tumorile splinei

Tumori chistice neparazitare

Tumori solide: - benigne


- maligne: - primare
- secundare

Pseudotumori cu caracter inflamator

Tumorile chistice
Origine:
- epitelial: epidermoide i dermoide
- endotelial: limfangioame, hemangioame,
mezotelioame, boal polichistic
- pseudochiste splenice posttraumatice, degenerative
sau inflamatorii
Asimptomatice sau splenomegalie+/- durere n
hipocondrul stng, grea vrsturi, junghi intercostal
stng
Complicaii: ruptur intraabd. sau intratoracic,
suprainfectare, malignizare (hemangioame, chiste
epiteliale).
Tratament radical pt formele complicate:
splenectomia

Abcesul splenic

Cauza rara de sepsis abdominal


Abcesele primare mai frecvente la tropice
la cei cu siclemie -> trombozarea vaselor
splice -> infarcte splenice -> suprainfectie

Abcesele piogene mai frecvente la


consumatorii de droguri iv

Abcesele fungice la pacientii


imunodeprimati sau aflati in tratament cu
corticosteroizi sau chimioterapice

Clinic: - febra
- frison
- durere in hipocondrul stg.
- splenomegalie
Imagistic: - Rx toracic (ascensionare hemidiafr)
- eco
- CT

Tratament:
- splenectomie
- daca sunt unice: drenaj percutanat ghidat
imagistic
- daca sunt localizate la poli: posibil splenectomie
partiala

2002 by American Roentgen Ray Society

2002 by American Roentgen Ray Society

Tumorile

solide :

-benigne: fibroame, hamartoame,


neurinoame, schwanoame, lipoame
-maligne: - primitive: epiteliale sau
conjunctive (fibrosarcoame, angiosarcoame,
hemangioendoteliosarcoame, sarcom
Kaposi)
- secundare: metastaze
epiteliomatoase i sarcomatoase sau invazii
tumorale de vecintate

Tratament: splenectomie

Traumatismele splinei

Organul abdominal cel mai frecvent lezat,


alturi de ficat, in traumatismele
abdominale si toraco-abdominale

Cel mai frecvent sunt rezultanta:


accidentelor rutiere, agresiunilor,
accidentelor de munca sau sportive;

Majoritatea traumatismelor sunt inchise


(contuzii, striviri)

Mecanismele de producere
mecanism prin compresiune sau strivire;
mecanism prin decelerare (in accidentele
rutiere/caderile de la alt nivel)
mecanism direct (ca in cazul plagilor/
fragmentelor costale fracturate)
rupturi iatrogene: interventii chir., ESWL,
splenoportografie, rar colonoscopie
rupturi de splina pe fond patologic:
tezaurismoze, neoplazii, alte cauze de
splenomegalie

Evaluare

initiala:

-abordare tip ABC


Bolnav instabil hemodinamic -> bloc
operator
Bolnav stabil hemodinamic:
-> anamneza
-> ex. clinic complet
-> investigatii de laborator
-> imagistica

Clinic

Manif. clinice variate functie de cantitatea si


rapiditatea hemoragiei, coexistenta altor
traumatsme si timpul scurs de la traumatism

Cel mai frecvent: hemoragie intraperitoneala


patenta (75%) semne oc hemoragic +
revrsat peritoneal

Soc hipovolemic: paloare, agitatie, sete,


dispnee lipotimii, extremitati reci si umede,
hTA, puls filiform, oligoanurie

Clinic(2)
Semne locale:
- durere hipocondru stg. cu iradiere in
umar stg (semn Kerr)
- semnul Ballance: matitate deplasabil n
flancul drept i fix n hipocondrul stng
- Semnul Claybrook: lipsa zgomotelor
enterale i perceperea zgomotelor cardiace
i pulmonare n hipocondrul stng
- Semnul Saegesser: durere la compresia
punctului interscalenic stng

Investigatii

Laborator: grup sanguin, HLG, teste de


coagulare

Rx toracica: ascensionarea diafragmului


stang+posibile leziuni toraco-pulmonare asociate

Ecografia abdominala: lichid intraperitoneal


(hemoperitoneu, gastrointestinal)

CT cu contrast: sensibilitate i specificitate


peste 95% n traumatismele splenice - datorita
acestei metode s-a putut recurge la tratament
conservator;

Investigatii(2)

Angiografia diagnostica/terapeutica
(embolizare cu prezervarea splinei)

Laparoscopia: utila in cazul plagilor


penetrante cand se investigheaza o posibila
leziune a diafragmului, sau la pacieni
incontieni sau cu leziune medular nalt

In absenta posibilitatilor de investigatii


imagistice: punctie-lavaj peritoneal
diagnostica

Tratament
1.Tratamentul non-operator (TNO)
- modalitatea optima la adultii traumatizati
stabili hemodinamic;

Criterii:
stabilitate hemodinamica
lipsa semnelor de iritatie peritoneala

Tratament(2)
Contraindicaii relative:
Trauma multisistemic
Leziune cerebral sever sau leziune spinal
Alt leziune care s necesite intervenie chirurgical
Vrsta peste 55 ani
Tratament cronic cu anticoagulante sau
antiagregante
Splina patologic
Sarcina
Leziuni hilare splenice
Singura contraindicaie absolut: instabilitatea
hemodinamic

Tratament(3)
2.Angiografia splenica
diagnostica/terapeutica:
- examinarea angiografica se efectueaza
dupa ce examenul CT a evidentiat leziuni
vasculare intrasplenice, pentru confirmarea
acestora si embolizare in acelasi timp;
- embolizarea se efectueaza DOAR pe baza
evidentei angiografice a leziunii;
- exista indicatii specifice

Tratament(4)
3. Interventii chirurgicale in
traumatismele splenice
3.1 Chirurgia conservatoare splenica
Indicatie: pacient stabil hemodinamic;
Contraindicatii absolute:
pacient supus unei laparotomii de control
lezional (alte leziuni asociate ce necesita
atentie)
instabilitatea hemodinamica.
Contraindicatie relativa: splina
patologica;

Optiuni terapeutice:

aplicarea locala de agenti hemostatici


(burete de gelatina absorbabil; colagen
microfibrilar cristalizat, colagen nativ,
adezivi cu fibrina, etc.);
electrocauterizarea: coagulare cu argon,
sau electrocauterizarea standard (Grad I)
sutura pe fragmente de Teflon sau pe un
lambou epiplooic;
wrapping-ul splenic (plasa de teflon)
splenectomia partiala (hemisplenectomia);
indicata in leziuni majore polare.

Complicatii ale splenectomiei partiale

pleuropulmonare;
resangerarea;
abcesul subfrenic stang;
abcesul splenic;

3.2 Splenectomia in traumatisme

Indicatii absolute:

instabilitate hemodinamica cu leziune splenica;


ruptura de grad V;
ruptura intarziata splenica;
eecul splenorafiei
in laparotomiile de control lezional - in prezenta
oricarui grad lezional;

se asociaza cu implantul splenic autolog


heterotopic;

Indicatiile absolute ale splenectomiei totale


1. Vitale:
- traumatismele splenice
- abces splenic cu sindrom septic
- anevrisme rupte ale arterei splenice
- infarct splenic
- tromboza venei splenice cu varice gastrice rupte
2. Elective:
- sferocitoza ereditar
- Purpura trombocitopenic idiopatic
- chist hidatic splenic
- tumori splenice benigne sau maligne localizate

Indicaii relative ale


splenectomiei totale

Purpura trombotic trombocitopenic


Anemie hemolitic autoimun sau alte anemi hemolitice
congenitale
Neutropenia sau pancitopenia splenic
Sindrom Felty
Metaplazia mieloid
Leucemie granulocitar cronic
Leucemie limfocitar cronic
Leucemia cu celule proase
Boala Gaucher sau Nieman-Pick
Ciroza cu HTP dup unt porto-cav
Malaria
Tuberculoza splenic
Tumori splenice metastatice
Anevrisme necomplicate ale arterei splenice

Raspunsul hematologic post-splenectomie

eritrocitele: sufera modificari de volum,


suprafata si pot prezenta incluziuni citoplasmatice
(macrocite, siderocite, eritrocite vacuolizate)

trombocitoza, inca din prima zi postoperator;


poate ajunge la valori de 1.000.0001.500.000/mmc; necesita tratament
antitrombotic; de obicei tranzitorie

leucocitoza 10.000-30.000/mmc, care in cateva


luni este inlocuita de limfocitoza cu monocitoza.

Complicatiile splenectomiei
Precoce:
-hemoragia postoperatorie
-infecii postoperatorii: supuraie plag, abcese
subfrenice, infecii pulmonare sau urinare
-pancreatita acut (sub 4% din cazuri) lezare
direct a cozii pancreasului sau ischemie
secundar interceptrii vascularizaiei arteriale a
cozii pancreasului
- complicaii pulmonare: - atelectazie de lob inferior
stng, pneumonie, pleurezie
- complicaii tromboembolice necesit
tromboprofilaxie cu antiagregante plachetare sau
heparin fracionat

Complicaii tardive
- mai ales crete riscul de infecii la pacienii
splenectomizai
- cei mai frecveni ageni etiologici:
pneumococul, gonococul, H. Influenzae
Vaccinare la 2 sptmni postoperator
Pentru splenectomia n urgen vaccinare
imediat postoperator