COMPLICAŢIILE CIROZEI HEPATICE

1. Hemoragia digestivă superioară (HDS)

2. Encefalopatia hepatică
3. Ascita (decompensarea vasculară)
4. Peritonita bacteriană spontană (PBS)
5. Hepatocarcinomul
6. Sindromul hepatorenal
7. Sindromul hepatopulmonar
1. HDS
Cauze:
a.ruptura varicelor esofagiene sau fundice (cea mai frecventă în CH)
b.ulcer gastroduodenal hemoragic
c.gastropatie portalhipertensivă
a. Ruptura varicelor esofagiene sau fundice
- varicele apar la 5-15% dintre cirotici
- riscul mediu de sangerare 30%
- de obicei se rup varice mari, grd. II-IV care au semne specifice HTP
severă (cherry red spots)
- rata de mortalitate globala 70-80%
- evaluarea varicelor esofagiene, atât în HDS cât şi în afara
complicaţiilor, se face prin endoscopie (în urgenţă în primul caz şi
anual, eventual la 2 ani în absenţa complicaţiilor)
- hematemeze masive/rectoragii/melenă
- gradient venos hepatic HVPG > 12 mmHG
(hepatic venous pressure gradient)
Tratament:
 echilibrarea hemodinamică a pacientului – transfuzii (masa eritrocitara,
plasma proaspata congelata, masa trombocitara)
 tratament endoscopic: - ligaturi cu inele elastice
- scleroterapie – rar astazi
 adjuvant – medicaţie vasoconstrictoare arterială
(somatostatina, ocreotide, terlipresina)
 antibioterapie: cefalosporine de generatia a 3-a
 tamponada cu sondă cu balonaş:
- Sengstaken-Blackmore (se mentine 24h)
- Denis Stent (se mentine 10 zile, este mai moderna)
 sunturi porto-sistemice: TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic
shunt) – dificil de realizat in urgenta, grevate de mortalitate ridicata

Profilaxia rupturii varicelor esofagiene:

↔ Profilaxia primară: pentru varicele esofagiene care nu au sângerat
 Tratament medicamentos – beta blocante
– neselective: - propranolol 40-320 mg/zi
(scad frecventa cardiaca cu 25%)
- nadolol 80mg/zi)
– selective: carvedilol 12,5 mg/zi (b1blocant+alfa1adrenergic)
 Tratament endoscopic - ligatura endoscopica se efectueaza daca:
- exista risc inalt de sangerare (varice mari cu spoturi rosii)
- exista intoleranta sau CI la betablocanti
- betablocantii nu scad grad presional cu 20% fata de baza
sau sub 12 mmHg
↔Profilaxia secundară: pentru varice esofagiene care au avut deja un
episod hemoragic
 tratament farmacologic:
- betablocante
- terapie combinata: betablocanti + nitrati
(ISMN = isosorbidmononitrat)
 tratament endoscopic: ligatura (este preferata)
 Terapie combinata endoscopica si farmacologica
- de electie in prezent
- previne resangerarea dar nu influenteaza mortalitatea
 TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) sau anastomoze
chirurgicale - in caz de esec a prevenirii resangerarii (episod
semnificativ clinic de resangerare datorat HTP)

HDS NONVARICEALE
b.Ulcer gastroduodenal hemoragic – terapie – hemostaza endosopică:
 injectarea soluţie de adrenalină 1/10000
 hemostază termică cu sonde mono- şi bipolare
 hemoclip
 fotocoagulare cu plasmă cu argon
 + blocanţi ai pompei de protoni
 +/- tratament chirurgical

c. Gastropatia portalhipertensivă
– hemostază cu AP (plasma argon), beta blocante
2. ENCEFALOPATIA HEPATICĂ
= sindrom neuropsihic sau neuroprihiatric , partial reversibil, datorat
afectării profunde a ficatului
- apare la 70% dintre pacientii cu ciroza hepatica, episodic sau cronic
si 30% sfarsesc prin encefalopatie hepatica
Clinic: - tulburări de comportament
- lentoare
- somnolenţă
- confuzie până la comă
potenţial reversibile
Obiectiv: - Flapping tremor (asterixis)
- foetor hepatic
- comă
S-au descris mai multe forme:
- episodica (recurenta) > 2 episoade pe an
- persistenta (nu se remite sub tratament)
- latenta (minimala)
Stadializare:
◊ gradul I:
- trezire greoaie
- ↓capac. de concentrare si de calcul
- vorbire neclară
- euforie sau depresie
- modificari ale scrisului
◊ gradul II:
- letargie
- apatie
- dezorientare temporospaţială
- răspunde greu la întrebări
- comportament bizar
- flapping tremor
◊ gradul III:
- somnolenţă marcată
- confuzie
- dezorientare evidentă
- răspuns la stimuli puternici
- vorbire incoerentă
- hiporeflexie
- clonus
- nistagmus
◊ gradul IV:
- comă, de obicei nu raspund la stimuli
- semn Babinski prezent
 Etiopatogenia:
- apare datorita pasajului liber al neurotoxinelor din intestin prin ficatul
bolnav/şuntat care ajung la SNC
- au fost descrise mai multe teorii:
- alterari astrocitare – la RMN - atrofie corticala frontoparietala
- alterarea permeabilitatii barierei hemato-encefalice (BHE)
- teoria hiperamoniemiei care are efect direct pe transmiterii sinaptice
- manganul – depunerea acetuia la nivelul ganglionilor bazali exercita
efecte neurotoxice in exces
- teoria creşterii falşilor neurotransmiţători
(octopamina, feniletanolamina, serotonina)
- teoria creşterii concentraţie serice a aminoacizilor aromatici de
origine intestinala:
- FEN-ALA (fenilalanina)
- TIR (tirozina)
- TRP (triptofan)
- teoria scăderii concentraţiei aminoacizilor cu lanţ ramificat
→ scăderea excitabilităţii
→ creşterea inhibiţiei ! ( ↑ permeabilitatii BHE pentru acidul
gammaaminobutiric (GABA) si benzodiazepine
endogene)

Cauze declanşatoare:
- regim alimentar hiperproteic
- constipaţia
 - alcaloza postdiuretice
- deshidratari (paracenteza, diuretice)
- HDS
- infecţii diverse (mai ales PBS – peritonita bacteriana spontana ,
infectii urinare)
- hepatite acute supradăugate: alcoolice sau virusale
- intervenţii chirurgicale
- administrare de sedative sau hipnotice

Paraclinic:
- hiperamoninemia - este un marker complementar
- permite monitorizarea tratamentului
- teste psihometrice (interconectare numerica)
- EEG – potentiale evocate in stadiile incipiente
- CT (pentru diagnostic diferential)
- RMN
Tratament – obiective:
1. identificarea si tratarea cauzelor declanşatoare
2. reducerea nivelului de amoniac prin:
↔ dieta: nu mai este asa de restrictiva ca in trecut
35-40 kcal/kg/zi, proteine 1-2 g/kg/zi
↔ scaderea sangerarii din tubul digestiv:
- sonda nazo-gastrica
- oprirea HDS
 - lactuloza pentru accelerarea tranzitului
↔ inhibarea activităţii florei amonioformatoare cu antibiotice:
- Metronidazol 3X250 mg/zi 7-10 zile
- Neomicină 4-6g/zi
- Rifaximin = Normix 1200 mg/zi)
↔ laxative: - lactuloză 20-30 g/zi
- lactilol 65-100 g/zi
- clisme
↔ medicaţie amoniofixatoare: - Arginină-Sorbitol
- Hepa Merz
↔ prebiotice si probiotice: - lactobacillus
- bifidobacteria
3. Ameliorarea functiei hepatice si prevenirea complicatiilor CH
- corticoizi in hepatitele acute etanolice supraadaugate
- tratament roborant (glucoza, vitamine)
- shunt portosistemic
- transplant hepatic
4. Optimizarea neurotransmiterii:
- antagonistii receptorilor de benzodiazepine: flumazenil i.v.
- antagonistii receptorilor dopaminei: L-dopa, bromocriptina
5. prevenirea recurentelor: lactuloza, rifaximina
6. tratamentul CH si complicatiilor
7. dializa hepatica
8. transplant hepatic
3.ASCITA
Ascita (decompensarea vasculară) – este datorată unui dezechilibru intre
formarea si resorbtia lichidului peritoneal secundar mai multor factori:
- hipertensiunii portale
- modificari renale:
- stimularea sistremului renină-angiotensină-aldosteron
- cresterea eliberarii de ADH
- scaderea eliberarii de h. natriuretic)
- hipoalbuminemie
- stazei limfatice
- niveluri plasmatice crescute de vasopresina si epinefrina
= cea mai frecventa complicatie a CH

Diagnostic:
◊ clinic - matitate în flancuri
- semnul valului
- protruzia ombilicală
- mobilitatea matităţii
+semne de origine hepatică
- circulatie colaterală
- hepatosplenomegalie
- rubeoza palmară
- steluţele vasculare
 ± icter
- clasic aspect de “păianjen”
– abdomen voluminos cu membre subţiri (atrofie)
- ascită - poate sa aiba debut insidios/rapid
- poate fi moderată/sub tensiune/ refractară la tratament
± lichid în pleură, edeme

◊ paraclinic
- ecografic si la CT – cantităţi mici (100-150ml)
- paracenteză exploratorie - evaluează lichidul de ascita
- serocitrin cu caractere de transudat:
- Rivalta negativa
- proteine sub 2 g%
- celularitatea redusă (cel endoteliale)
- nr. Leucocite/mm3 – peste 250/mm3 – PBS
- gradientul albuminei dintre ascita si plasma >= 1,1 g/dl
- hematii pot sugera TBC, cancer

○ complicatii: - hernie ombilicala

- hidrotorax
- PBS
- sindrom hepatorenal
Tratament:
a. Igieno-dietetic: - repaus relativ
- dietă hiposodată 0,5-1 g/24h
- consum lichide 500-1000 ml
b. Medicamentoasă – diuretice:
- Spironolactona (ginecomastie) 100-400 mg/zi
- Amilorid 10-40mg/zi
- Furosemid 40-160 mg/zi
- Torasemid
- se urmareste diureza, greutatea, Na si K urinare
c. Paracenteza terapeutică
– pentru ascită mare sau refractară la tratament
+ albumină 6-8g/l evacuat
sau dextran 70/ALFA Pump
d. Şunturi: - peritoneo-venoase
- TIPS (trans jugular portosistemic shunt)
e. transplant hepatic – in ascita refractară
4. INFECTAREA ASCITEI ŞI
PERITONITA BACTERIANA SPONTANA

- sunt complicaţii ce apar până în 10% din cazuri

- nu au tablou zgomotos
- duc la encefalopatie hepatoportala
 PBS de origine intestinală – bacteriile (coli) traversează peretele
intestinal, în absenţa unei cauze provocatoare (paracenteză, intervenţii
chirurgicale).
DIAGNOSTIC:
- cultură pozitivă
- nr. Leucocite (PMN) în lichid >250/mm3
Clinic - febră
- frison
- dureri abdominale
- alterarea stării generale
- ascita refractară
- simptomele pot lipsi, nu sunt obligatorii
Tratament:
○ antibiotic
- Cefotaxim 2g la 6-8 h sau
- Ceftriaxon 1g la 12 h i.v. 7-14 zile
(conform antibiogramei)
- chinolone
 - metronidazol
→ mortalitate mare
→ recidive frecvente (în caz de nivel scăzut al proteinelor în lichidul de
ascită şi de gradul de insuficienţi hepatocelulară)
– profilaxia reinfecţiei se poate face cu chinolone:
- Norfloxacin (400mg/zi) sau
- Ciprofloxacin (500mg/zi)

5. HEPATOCARCINOMUL
- complicaţie ce apare frecvent la cirotici (în 1/3 din cazuri)
- 80-90% din HCC apar pe fond de CH (B, C, hemocromatoză etc.) dupa
20-30 ani de evol
 Deces in 6-20 luni
 Poate fi unicentric, multicentric sau difuz
 Clinic:
- ↓ ponderală
- ascită refractară care creşte rapid
- febră sau subfebrilităţi
- dureri în hipocondrul drept
La examenul obiectiv: ficat dur, tumoral
 Diagnostic:
◊ Dozarea alfa fetoproteinei:
- sunt sugestive valori peste 400 ng/ml
- creşte şi în CH dar nu la valori aşa de mari
- !!! 20-25% din tumori sunt nesecretante de AFP
◊ des-gamma-carboxiprotrombina:
- este mai specificare
- sensibilitatea este redusa in tumori mici
◊ ecografia hepatică:
- sensibilitate 90%
- HCC apare ca o masă hipo,hiperecogenă, în cocardă sau neomogenă
+/- tromboză portală malignă
◊ eco Doppler color
◊ ecografia cu substanta de contrast (CEUS) – cu administrarea
intravenoasă a unui agent de contrast ecografic (SonoVue) se obține omai
bună vizualizare a vaselor de sânge inclusiv a celor cu dimensiuni foarte
mici sau flux sangvin foarte lent
Principalele indicații actuale privesc sfera hepatica:
- caracterizarea unui nodul hepatic evidențiat la examen standard
- monitorizarea ficatului cirotic
- screeningul hepatic oncologic pentru depistarea metastazelor
- caracterizarea trombozei venoase portale
◊ CT cu contrast sau AngioCT şi RMN cu civ (Primovist) completează
ecografia
◊ +/- PBH – cazuri selectate
◊ supravegherea pacienţilor pentru HCC – ecografic şi AFP la 6 luni

Tratament:
 Stratificare BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) – in stadiile timpurii
intentia este curativa
- Curativ: chirurgia de rezecţie este de elecţie când este posibilă
→ transplantul hepatic - criteriile Milano: CH decompensata + HCC unic
sub 5cm sau maxim 3 noduli sub 3 cm
→ ablatia percutana: alcool, radiofrecvenţă sau microunde
 in stadiile avansate tratament este paleativ:
- chemoembolizarea transarteriala (TACE) cu doxorubicin
- radioembolizarea (TARE)
- Nexavar (sorafenib)
- Stivarga (regorafenib) - linia a II-a
6. SINDROMUL HEPATO-RENAL (SHR)
Este o insuficienţă renală funcţională potential reversibila aparuta la
pacientii cu CH avansată, cu ascită şi insuficienţă hepatică.
Poate fi declanşat de reducerea bruscă a volemiei prin:
- paracenteze
- HDS
- diaree
- diuretice
- infecţie (PBS)
→ oligurie progresiva şi severă

Tipuri clinice:
TIP 1: alterarea rapida si progresiva a functiei renale:
- dublarea val initiale a creatininei pana la valori peste 2,5 mg/dl pe o
perioada de mai putin de 2 saptamani sau
- scaderea cu 50% a clearence-ului creatininei in 24h la valori sub 20
ml/min
TIP 2: alterarea moderata si lent progresiva a functiei renale:
- valori ale creatininei serice peste 1,5 mg/dl
- tip asociat ascitei rezistente la diuretice
TIP 3: pacientii cirotici cu sindrom hepatorenal tip 1 sau 2 suprapus pe o
boala cronica de rinichi sau o afectare renala acuta
TIP 4: insuficienta renala care apare la cei cu acuta
Criterii de diagostic:
↔ afectiune hepatica cronica/acut cu insuficienta hepatica avansata si
HTP
↔ creatinina serica > 1,5 mg/dl
↔ neameliorarea creatininei dupa cel putin 2 zile de sistare a terapiei
diuretice si expansiune volemica cu albumina
doza recomandata de albumina este 1g/kg
doza maxima 100g/zi
↔ absenta socului
↔ absenta terapiei cu medicamente nefrotoxice
↔ absent unei afectiuni parenchimatoase renale (sugerata de proteinurie
de peste 500mg/zi, microhematurie (50 hematii/camp) si/sau anomalii
ecigrafice renale
Biologic:
- creşterea progresivă a retenţiei azotate – uree, creatinina
- oligurie
- ↓ eliminarii Na+ urinar sub 10 mEq/l
- examen de urina normal

Tratamentul SHR
1. Administrarea de agenti vasoconstrictori:
- ocreotid
- noradrenalina
- terlipresina 1-2 g la 4-6 h
+ albumina umana i.v. 1g/kg/zi 2 zile apoi 25-50 g/zi 14 zile
2. TIPS – daca nu reaspunde la tratament medicamentos
3. Dializa cu albumina: MARS
– molecular adsorbent Recirculating System
4. Transplant hepatic: tratament definitiv si curativ

7. SINDROMUL HEPATO-PULMONAR
↔ Triada: CH + hipoxemie (cresterea gradientului alveolo-capilar) +
dilatatii vasculare intrapulmonare
↔ Poate aparea in orice clasa Child
↔ Mortalitate 40%
↔ clinic:
- manifestari hepatice
- manifestari respiratorii – platipnee (accentuarea dispneei la ridicarea
corpului in ortostatism din decubit dorsal si ameliorarea disneei la
poziti decubit)
↔ paraclinic:
- perturbarea oxigenarii:
- hipoxemia PaO2 < 80 mmHg
- cresterea gradientului (A-a) alveolo-capilar al oxigenului
>= 15 mmHg
- ortodeoxia (desaturarea sangelui arterial cu scaderea PaO2 la
ridicarea din pozitia de decubit)
- PaO2 < 200 mmHg dupa administrarea de O2 100% - confirma
prezenta suntului arterio-venos intrapulmonar
 - prezenta dilatarii vasculare intrapulmonare
- ecocardiografia cu contrast i.v. ser fiziologic/verde indocianin
=> microbulele (>20 microni) se evidentiaza in cavitati stg
- scintigrafia cu macroagregate de albumina marcate cu 99mTc
=> preluarea izotopului >6% la nivelul cerebral/renal
- angiografia pulmonara – invaziva, permite diagnosticul
diferential cu malformatii arterio venoase
Tratament:
- oxigenoterapie
- transplant hepatic