UROPATIILE OBSTRUCTIVE

1.Stenoza joncţiunii pielo-ureterale

- cauze intrinseci: cudura joncţiunii, originea
înaltă a ureterului
- cauze extrinseci: vas aberant la polul inferior
renal
- consecinţe: dilatarea bazinetului cu/fără
dilatarea calicelor (majoritatea unilaterale)
- tabloul clinic: infecţii urinare, hematurii,
lombalgii la efort; deseori asimptomatic

1
- paraclinic:
• US intrauterin (15-20 săpt.), demonstrează
hidronefroza,cea mai frecventă anomalie depistată
prenatal, deseori regresează spontan (imaginea
este asemănătoare cu RVU)
• US postnatal demonstrează gradul hidronefrozei
şi grosimea parenchimului
• investigaţia cu izotopi arată prelungirea eliminării
izotopului spre ureter (creşte timpul de înjumătăţire,
curbă acumulativă)
• cistografie, UIV pentru excluderea RVU
- tratament chirurgical
2
2.Stenoza joncţiunii uretero-vezicale
- produce megaureter obstructiv şi hidronefroză
- caractere clinico-imagistice asemănătoare cu
stenoza joncţiunii pielo-ureterale, cu localizarea
stenozei la joncţiunea uretero-vezicale, de regulă
unilaterală
- tratament chirurgical
3.Alte anomalii obstructive supravezicale:uretero-
cel,duplicaţia sist.pielo-ureteral(de regulă sunt
anomalii la joncţiunea cu vezică a unuia din
uretere)
3
4
4.Valva de uretră posterioară
- anomalie de rezorbţie a extremităţii caudale a
canalului Wolf, rezultă o membrană a mucoasei la
nivelul uretei posterioare cu efect obstructiv
- se poate depista intrauterin
- clinic: micţiuni frecvente, dificile şi îndelungate,
infecţii urinare, deseori se asociază hipoplazia
pulmonară, deformităţi ale membrelor

5
- diagnostic: US şi cistoureterografia micţională
arată dilatarea uretrei posterioară, vezica
trabeculată, RVU bilateral; scintigrafia apreciază
funcţia parenchimului
- tratament chirurgical

6
 REFLUXUL VEZICO-URETERAL (RVU)
1.Definiţie: RVU este consecinţa îndeplinirii
defectuoase a funcţiei de valvă a joncţiunii vezico-
ureterale. În reflux urina ajunge din vezică în ureter
şi bazinet renal, pe când, în mod normal, urina
migrează dinspre ureter spre vezică

2.Incidenţa: 0,6-1% din copii

29-50% la copiii cu ITU
sex ratio fete/băieţi 8:1
Predispoziţie genetică !

7
8
 3.Baza anatomică
Joncţiunea uretero-vezicală are 4 elemente
anatomice:
- ureterul terminal
- teaca periureterală Waldayer
- orificiul de traversare a peretelui vezical
- trigonul vezical
= unitate funcţională, împiedică pasiv şi activ
apariţia RVU

9
 4.Clasificare
4.1.După momentul apariţiei
4.1.1.RVU congenital (primitiv):anomalie
congenitală a joncţiunii vezico-ureterale (traiect
intramural scurt, deplasarea orificiului vezical al
ureterului)
4.1.2.RVU dobândit (secundar): anomalii
dobândite ale joncţiunii v.u. (defect de evacuare
vezicală prin obstacol,vezică neurogenă,diverticul,
infecţie urinară, reflux postchirurgical).

10
 4.2.Clasificare anatomică (IRSC *– 1997)

gr.I reflux numai în ureterul pelvin

gr.II reflux uretero-caliceal, fără dilatare
gr.III reflux cu dilatare moderată uretero-caliceală
gr.IV dilatare globală pielocaliceală, cu păstrarea
impresiunilor papilare în calice
gr.V reflux cu dilatare importantă a ureterului, ureter
sinuos, calice dilatate, cu reflux intrarenal, dispariţia cupei
caliceale

*International Reflux Study Commitee

11
12
13
14
4.3.În funcţie de sediu: unilateral
bilateral
4.4.În funcţie de mecanism: activ(numai in timpul
mictiunii)
pasiv(apare si in fazele
intermictionale)

15
 5.Manifestări clinice

- tablou de infecţie urinară

- tablou de insuficienţă renală cronică
- simptome nespecifice: diminuarea apetitului,
stagnare în greutate (sugar), dureri abdominale,
enurezis nocturn
- deseori asimptomatic (descoperire echografică)

16
 6.Examene paraclinice

- imagistică (pentru confirmarea diagnosticului şi

stadializarea refluxului, asocieri malformative,
consecinţele reflux): echografie renală, urografie iv,
cistografie micţională, cistografie cu izotopi,
scintigrafie renală; importanţa US fetal
- endoscopia ureterovezicală
- examene bacteriologice
- probe funcţionale renale

17
 7.Evoluţie, complicaţii

-rezoluţie spontană: 82% gr.I

80% gr.II
45% gr.III
0-10% gr.IV şi V
Premize favorabile dispariţiei RVU: gradul redus
reflux, unilateralitatea refluxului, uretere de
dimensiuni normale, absenţa semnelor de
disfuncţie/imaturitate vezico sfincteriană,
ameliorarea gradului de reflux la două examinări
succesive.

18
-Infecţii urinare repetitive
-nefropatia de reflux:consecinţa cicatricilor renale
- mecanisme:factori urodinamici(presiunea exercitată
de RVU),efectul urinii extravazate,rolul infecţiei(obligatoriu)
- cicatricile persistă şi după sistarea RVU
- manifestări:proteinurie(precedată de microalbumin –
urie),HTA(se instalează tardiv),IRC (prin glomerulopatie)
- scitigrafia cu rol important în diagnostic

19
 8.Tratament
- hidratare,igiena micţiunilor
- tratament cu antibiotice a infecţiilor urinare
- chirurgical*: infecţii urinare rezistente
persistenţa RVU 2-3 ani
asocieri malformative
reflux secundar rezistent la tratament
*nu influenţează evoluţia leziunilor cicatriceale

-alte: anticolinergice (oxibutinina, tolterodina),

IEC şi vit E întârzie apariţia leziunilor glomerulare
9.Profilaxie: TMP+SMZ,nitrofurantoin cu
administrare contnuă(previne apariţia cicatricilor)
20
10. Monitorizare
ex. urină lunar
US la 3 luni
scintigr. anual
cistografie la un an şi jumătate

21