Infectiile urinare nespecifice

Generaliti
Generaliti

Definiie
Definiie:: orice bacteriurie mai mare de 105 colonii/mm3 de urin ( Edward Kass)
Kass) reprezint
infecie urinar
Criteriile Johnson

bacteriurie peste 102 colonii de germeni coliformi/ml sau peste 10 5 colonii de germeni
necoliformi/ml la femeile simptomatice

bacteriurie peste 103 colonii/ml la brbai simptomatici

bacteriurie peste 105 colonii/ml la bolnavi asimptomatici

prezena coloniilor n orice cantitate la bolnavii cu prelevarea urinii prin puncie suprapubian

bacteriurie mai mare de 102 colonii/ml la bolnavii cateterizai

Clasificarea infeciilor dup
dup expresia clinic

acute
acute (surprinse
(surprinse n plin episod de colonizare cu germeni)

cronice
cronice (surprinse
(surprinse tardiv, n special reliefat de complicaii

Infeciile
Infeciile cilor
cilor urinare

papilita (infecia papilei renale)

pielita (infecia bazinetului)
ureterita (infecia ureterului)
cistita (infecia vezicii urinare)
uretrita (infecia uretrei).

Infecia parenchimelor aparinnd aparatului urogenital

nefrita
pionefrita
prostatita
orhita
orhiepididimita

Infecii mixte

pielonefrita (infecia cilor intrarenale i a parenchimului renal)

pionefroza (supuraia cilor intrarenale i a parenchimului renal).

Infecia periorgan

perinefrita (supuraia perirenal)

pericistita (supuraia perivezical)

periuretrita (supuraia periuretral).

Germeni Gram negativi

Escherichia Colli
Klebsiella,
Enterobacter,
Serratia,
Proteus (mirabilis, vulgaris, morgagni,
Shigella,
Providencia,
Pseudomonas Aeruginosa

Germeni Gram pozitivi

Enterococ (fecalis, Haemophillus),

Stafilococ (epidermidis, aureus i saprofiticus - novobiocilin rezistent)

Ali ageni patogeni

Chlamydia trachomatis (germene cu dezvoltare intracelular),

Mycoplasma,
Ureaplasma urealyticum,
Gardnerella vaginalis

Fungi

Candida albicans,
Criptococus neoformans,

Aspergilus fumigatus,
Histoplasma capsulatum,
Blastomices

Bacterii i coci anaerobi

Clostridium perfringens,
Fusobacterium,
Bacteroides

Virusuri

Citomegalovirus,
Adenovirus

Mecanismele patogene
1. Factori constituionali

sexul feminin
pH-ul secreiei vaginale
aderena microorganismelor
scderea producerii de anticorpi specifici
sarcina,
arcina, menstra i menopauza

deficiene imune - anticorpi anti Antigen O, Antigen K, Fimbrie 1, Fimbrie P.

carene proteice i vitaminice.

diabetul
diabetul zaharat

afeciunile
afeciunile biliodigestive cronice:
Heitz-Boyer (sindromul entero-renal)
sindrom entero-bilio-renal

afeciuni genitale asociate

afeciuni neurologice (vezica neurologic)

2. Factori care in de aparatul urinar

a) Factori
Factori dependeni
dependeni de rinichi

vascularizaia renal abundent

absena sistemului reticulohistiocitar la nivelul medularei
hipertonicitatea medularei: - inhib migrarea leucocitelor
- inhib fagocitoza
- inhib activarea complementului (fraciunea C 4).

b) Factori care in de arborele urinar:

urinar:
uretra scurt la femeie

tulburrile de miciune,
miciune,
receptivitatea celular epitelial

Refluxul vezico-uretero-renal

pielo-canalicular
pielo-interstiial
pielo-limfatic
pielo-venos
pielo-subcapsular

Sistemele
istemele fiziologice ecluz
ecluz

I-a ecluz - aria cribrosa

a II-a ecluz - ureterul

a III-a ecluz - meatul ureteral cu 4 mecanisme antireflux:

- oblicitatea traiectului ureteral prin peretele detrusorului,
- sistemul de fibre formnd teaca Waldeyer
- traiectul strict submucos al ureterului intravezical
- orificiul ureteral n fant -sistem
-sistem de fibre descris de Tanagho

a IV-a ecluz - colul vezical cu sistemul su sfincterian

a V-a ecluz - uretra cu aparatul sfincterian

3. Factori dependeni de germeni

germeni

virulena bacterian
rezistena la fagocitoz - factorul K capsular
capsular
producerea de hemolizine
rezistena la activitatea bactericid a serului
numrul de germeni i localizarea
existena adezinelor bacteriene,
bacteriene, fimbriilor
fimbriilor i pililor
pililor

4. Factori iatrogeni

cistoscopia

presiunea pozitiv din arborele urinar

splarea mecanic a arborelui urinar
diluia urinii
stratul protector de glucozaminoglicani (GAG).
vezica urinar - mecanism specific de aprare evacuarea complet a urinii
gravitaia
funcionalitatea sistemelor ecluzale fiziologice i anatomice

pielografia

cateterismul ureteral sau uretral.

Factorii
Factorii de protecie ai aparatului urinar

Cile de propagare a infeciei

1. Calea ascendent (canalicular, retrograd) este cea mai frecvent; germenii de la nivelul uretrei
ajung n vezic unde se pot cupla cu celulele uroteliale sau cu locusuri antigenice specifice
complementare. Germenii secret endotoxine care produc edem al orificiului ureteral,
ureteral, sistemului
pielocaliceal i ureterului
2. Calea hematogen (mai rar) presupune un episod de bacteriemie
3. Calea limfatic
4. Ci patologice de neoformaie

Pielonefrita acut

Definiie
Definiie : reprezint infecia cilor intrarenale i a parenchimului renal

Anatomopatologia descrie caracteristic aspectul zonal al leziunilor (alternan de arii relativ

normale cu arii lezate), cu afectare uni- sau bilateral renal, modificri de tip inflamator interstiial la
care se asociaz secundar alterri glomerulare, tubulare, papilare i vasculare

Mecanismul intim (intrarenal) al pielonefritei:

- la nivelul bazinetului i ureterului endotoxinele determin aflux leucocitar i vasospasm prin mecanism
prostaglandinic, cu ischemie consecutiv i afectarea respiraiei celulelor tubulare i glomerulare (apare
H2O2 cu rol distructiv). Tubii renali i nefronii sunt distrui parcelar, cptnd aspect de scleroz
(scarring, renal scar) i, n timp, fibrozare multifocal, uneori parcelar, sub form de cicatrici renale.
Simptomatologia

debut brutal (de la cteva ore la cteva zile)

caracteristic este prezena trepiedului: febr (39-40oC) cu frison
durere lombar:
unilateral (cel mai frecvent)
bilateral (n obstacolul subvezical)
piurie.
stare general modificat
manifestri digestive asociate
manifestri cardiovasculare

Aspecte clinice particulare

1. PA la copii:

predomin sindromul digestiv (vrsturi, ileus, dureri abdominale)

alterarea strii generale cu febr important
semne urinare absente sau neconcludente care nu orienteaz diagnosticul.
2. PA la btrni:

stare subfebril
semne urinare terse (predomin cele datorate obstacolului subvezical)
predomin semnele respiratorii (polipnee, sufocare)
manifestri neurologice
manifestri cardiovasculare
3. PA la gravide.
gravide.

Particulariti :

staza mecanic i compresia unor segmente ale tractului urinar dat de uterul gravid
factorii hormonali (estrogenii inhibnd peristaltica uretero-vezical)
reactivitatea modificat la infecii

Manifestrile clinice sunt brutale:

stare general alterat , sindrom digestiv marcat

febr persistent
contracii uterine (cu risc de a pierde sarcina).

Riscurile sunt:

fetale (moartea in utero, infecia fetal, prematuritatea, hipotrofia fetal).

materne (oc toxico-septic, insuficien renal, hipertensiune

arterial)

Forme evolutive
1. Simpl (comun sau uoar) care reprezint primul episod la o femeie (poate avea i o remisiune
spontan).
2. Medie (cu alterri progresive ale aspectului morfo-funcional renal)
3. Sever (cu semne de insuficien renal, stare general alterat, necesitnd tratament de protezare i
chiar dializ). ocul toxico-septic reprezint principala complicaie
Forme clinice
1. Febril (fr simptomatologie urinar).
2.Septicemic
2.Septicemic (fr tulburri subiective urinare).
3. Uremic larvat (cu tablou toxic cerebral).
4. Digestiv (cu predominana fenomenelor digestive).
5. Hematuric(asociat cu cistit hematuric).
6. Necrotic papilar (nsoit de colic renal i hematurie).

Investigaia paraclinic
1. Analizele bioumorale - leucocitoz cu neutrofilie, anemie moderat, VSH moderat crescut, proteina C
reactiv prezent, creterea ureei i creatininei n formele severe.
2. Examenul sumar de urin: piurie, bacteriurie, uneori cilindri leucocitari, dar mai ales proteinuria (1g/24
ore). Uneori, n obstrucia complet ureteral, urina poate fi de aspect normal.

3. Urocultura.
4. Hemocultura
Hemocultura n plin frison .
5. Probele funcionale renale pot obiectiva modificri precoce ale funciei renale.
Imagistica

RRVS poate pune n eviden mrirea de volum a umbrelor renale, eventuale opaciti (litiaza
renal sau ureteral)

UIV poate decela modificri ale sistemului pielo-caliceal: hipotonia cilor intra- i extrarenale,
leziuni caliceale (n mciuc sau aspect zdrenuit al cupelor caliceale), asocierea frecvent a litiazei.

Ecografia se efectueaz de rutin, putnd releva aspectul parenchimului renal, starea de

dilataie a cilor urinare superioare, prezena litiazei radiotransparente (mai greu obiectivat de UIV)

scintigrafia renal cu 67Ga poate obiectiva zonele de alterare infecioas a parenchimului renal.

tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear evalueaz repercusiunile morfologice

asupra parenchimului renal.
Diagnosticul diferenial al PA se realizeaz cu:
1. Infeciile urinare joase (cistita).
2. Tuberculoza.
3. Litiaza renal.
4. Pielonefrita cronic acutizat.
5. Alte boli febrile.

Evoluia
- este favorabil sub tratament medical. Se poate vindeca i spontan, dar de cele mai multe ori
evolueaz spre cronicizare sau recidiv. Persistena prezenei germenilor n medular reprezint un
factor de gravitate deosebit. Formele grave pot determina apariia secundar a hipertensiunii
arteriale i insuficienei renale cronice
Complicaii

Flegmonul perinefretic (cu punct de plecare fie de la nivelul unui abces subcapsular fuzat
perirenal, fie prin releu limfatic perirenal).

Pionefroza (distrugerea complet a parenchimului renal i a cilor intrarenale)

Pionefroza

nsuficiena renal acut

Hipertensiunea arterial (prin fenomen Goldblatt intrarenal)

Necroza papilar
Insuficiena renal cronic
ocul toxico-septic (urosepsisul).

Tratamentul - depinde de forma clinic i de forma evolutiv

Msuri generale de tratament:

tratament:

aport crescut de lichide

diet de protecie, regim alimentar normocaloric
cldur n regiunea lombar
reglarea tranzitului intestinal

1. Forma simpl

Principiile medicamentoase ( dup urocultur cu antibiogram):

-lactamine (Ampicilina 2-4 g/zi, Amoxicilina 2 g/zi la copii, Augmentin 3 cp/zi la copii).
quinolone fluorurate - Norfloxacina - Nolicin 2 cp/zi (1 cp = 400 mg), Ofloxacina - Tarivid 2 cp/zi (i
cp = 200 mg) sau Ciprofloxacina 2-3 cp/zi (1 cp = 500 mg

cefalosporinele - Rocephine - Ceftriaxon 1-2 g/zi (1 f = 1 g), Cefalexin 3 -4 g/zi (1 cp = 500 mg) i
Cefamandol 3-12 g/zi (1 f = 500 mg).

sulfamide - Biseptol format din 420 mg sulfametoxazol + 80 mg trimetoprim, 2g/zi (1 cp = 500

mg).

antiseptice urinare - Negram 2 cp/6 ore (1 cp = 500 mg), Nitrofurantoin 3cp/zi (1 cp = 100 mg) sau
acid pipemidic (Pipram) 4-6 cp/zi (1 cp = 750 mg).
Variante ale duratei i ritmului de administrare
a) tratament de o singur doz (flash therapy)
therapy) care sterilizeaz urina n 80-90% din cazuri. Are marele
dezavantaj al distrugerii incomplete a germenilor din medular .
b) tratament de 3-7 zile.. Prezint n principiu aceleai inconveniente.
c) tratament de atac de 7-10 zile urmat apoi de tratament de ntreinere de pn la 30 de zile. Este de
preferat, fiind cel mai eficient.
Nu se folosete asocierea a dou antibiotice sau chimioterapice. n primele 7-10 zile se pot administra
quinolon sau cefalosporin urmate de sulfamid sau antiseptic urinar pn la 1 lun. Se repet
urocultura la sfritul tratamentului i apoi lunar pn la 6 luni.

Tratamentul biologic (n cazul rezistenei la antibioticele folosite, n pielonefrite multiplu recidivate)

cu: autovaccin sau Urovaxom (capsule de 6 mg ce conin extract liofilizat de E. coli), 1 cpr la 10 zile.
Este un tratament adjuvant. Se aplic n special n formele medii multiplu recidivate.

Tratamentul chirurgical (dezobstrucia cii urinare sau eradicarea cauzelor obstructive

extraurinare, cel mai frecvent genitale).

2. Forma medie

internare obligatorie

Tratament medicamentos

Carbenicilin (Piopen) 6-8 g/zi (1 flacon = 500 mg sau 1 g) n asociere cu un

aminoglicozid( pentru Proteus i Pseudomonas ).

Gentamicin 2-3 f/zi (1 f = 80 mg), Tobramicin 2-3 f/zi (1 f = 80 mg), Kanamicin 1-2 g/zi (1 f = 1
g) sau Amikacin, n asociaie cu Ampicilin sau cefalosporin

Metronidazol injectabil 750 mg - 1 g/zi (1 f = 250 sau 500 mg, 1 cp = 250 mg). Se folosete n
asociaie cu un aminoglicozid sau/i cu o -lactamin.

tetracicline injectabile- Reverin 150 mg/2 ori pe zi (1 f = 250 mg), Solvocilin 275 mg/3 ori pe zi (1 f
= 275 mg) sau Doxiciclina 100 mg/zi (1 cp = 100 mg), n asociere cu un aminoglicozid (pentru
Pseudomonas aeruginosa ).

macrolide - Eritromicina fie oral, 1,5-2 g/zi (1 cp = 250 mg), fie injectabil 2-4 g/zi (1 f = 500 mg)
sau Vancomicin 2 g/zi. Se utilizeaz n PA cu stafilococ patogen rezistent la peniciline.

Asocierea a dou antibiotice se aplic pe o perioad de 7-10 zile dup care se continu cu un
preparat pe cale oral timp de 1-3 luni. Un tratament corect dureaz ntre 3-6 luni.

3. Forma sever

administrarea n perfuzii la 6-8 ore a 2 sau 3 antibiotice asociate, de exemplu Gentamicin (180
mg/zi) cu Carbenicilin (8-10 g/zi) i Metronidazol (2g/zi).

tratamentul se ghideaz
ghideaz dup valorile ureei, creatininei i clearance-ului la creatinin.
Tratamentul chirurgical de drenaj sau de dezobstrucie.

Tratamentul ocului toxico-septic

monitorizarea diurezei (uneori cateter suprapubic), a constantelor bio -humorale sanghine, drenarea
eventualelor colecii purulente;

cateter pentru msurarea presiunii venoase centrale ;

cateter Swan Ganz (monitorizarea presiunii din artera pulmonar);
fluide n perfuzii endovenoase (asigurarea microcirculaiei);
corticoizi n cantitate mare (1-2 g/zi);
ageni vasoactivi (Dopamina, Izoproterenol, Norepinefrina);
se asigur suportul organelor int:
plmn - protezare respiratorie,
inim - susinere medicamentoas cardio-vascular,
rinichi - dializ;
se combate CID (coagularea intravascular diseminat);

4. Tratamentul PA la gravide

Pe lng msurile igienico-dietetice descrise la formele anterioare se folosesc urmtoarele grupe

de antibiotice (cu efect teratogen mai redus):

beta lactamine (Ampicilin, Meticilin sau Oxacilin)

macrolide (Eritromicina)

polimixine (Colimicina este rar utilizat).

Sunt de evitat: quinolonele, Negramul, Pipramul, sulfamidele, aminoglicozidele. Contraindicate

sunt tetraciclinele (efect teratogen), Cloramfenicolul.

Pionefrita

Este o infecie supurativ a parenchimului renal, fiind frecvent o metastaz a unui focar
stafilococic cutanat, dentar, bucofaringian sau intravenos la drogai.

Se transmite pe cale hematogen.

n parenchim se gsesc emboli supurativi care genereaz:

abcese mici cu localizare:
cortical
diseminate n tot parenchimul renal (forma miliar)
subcapsular
abcesul mare, prin confluarea celor mici (Antrax renal sau furuncul renal).
Trepiedul:

febr persistent de tip septic

dureri lombare cu iradiere anterioar i descendent

urin limpede .
Deci diagnosticul se poate orienta relativ simplu: bolnav tnr, focar stafilococic, febr, frison, urin
limpede, durere lombar
Examenul paraclinic

Analizele bio-humorale uzuale: leucocitoz cu polinucleoz; sumar de urin normal; urocultur

steril(rar Coli sau Stafilococi).

Ecografia pune n eviden abcesul i ghideaz puncia percutan a abcesului (se dreneaz cu
tub de silastic subire, se pot efectua splturi cu antibiotice pn la sterilizare).

Urografia::
rinichi mrit de volum cu umbr tears
calice amputate, rsfirate, cu ureterul mpins ctre linia median (n abcesul mare, polar inferior).

Scintigrafia renal (cu 67Ga) arat zone slab funcionale

Tomografia computerizat poate localiza abcesele renale cu dimensiuni peste 0,5 cm.

Arteriografia -pentru diagnosticul diferenial cu tumora renal.

Tratamentul
I. Abcesele mici diseminate - beneficiaz de tratament medical.Tratamentul medical cuprinde aceleai
principii de tratament ca n pielonefritei (antibioterapie: Oxacilin, cefalosporine de generaia a III -a).
II. Abcesele medii necomplicate - puncie percutan ghidat ecografic, cu montarea unui cateter,
aspirarea coninutului i lavaj antibiotic.
III. Abcesele mari - puncie percutan (modern se indic chirurgie percutan de drenaj i/sau rezecie)
sau nefrectomie parial polar (superioar sau inferioar) sau nefrectomie total (atunci cnd rinichiul
este compromis mai mult de 75% din parenchimul renal).

Pionefroza

Pionefroza este supuraia cavitilor pielocaliceale i a parechimului renal cu distrucia acestuia.

Este o complicaie grav a bolilor renale supurative, ntotdeauna existnd staz n sistemul pielocaliceal
i perinefrit.

Etiologie:
Etiologie: germenii enumerai (n special E. Colli).

Simptomatologie:
Simptomatologie: alterarea strii generale, febr, frison, piurie masiv.

Examenul clinic al lombei constat rinichi mare, voluminos (tumoral), dureros. Uneori
simptomatologia poate fi tears, dar evoluia este n general grav.
Paraclinic:

Urocultura este pozitiv (semnificativ)

RRVS poate evidenia prezena litiazei
UIV poate decela un rinichi nefuncional urografic dnd i relaii asupra rinichiului controlateral.
Ecografia i tomografia computerizat.

Prognosticul este sever. Poate apare oc toxico-septic. Local se poate produce

xantogranulomatoz renal (necesitnd diagnostic diferenial cu tuberculomul sau neoplasmul).

Tratament - Nefrectomia este obligatorie. Intra- i postoperator se echilibreaz rapid bolnavul

asociindu-se antibiotice forte. Nefrectomia de drenaj poate salva bolnavul (ca prim moment terapeutic).
n cazurile grave sau cnd tumora este aderent la organele vecine realiznd un bloc (carapace)
imposibil de disecat se face lombotomie cu drenajul cavitii pielocaliceale renale, spltur cu
antibiotice. Dup 1-3 luni se ncearc nefrectomia.

Perinefrita
Forme histopatologice::
- scleroas,
- sclerolipomatoas,
- supurativ: - localizat (abces)
- difuz (flegmon).

Forme etio-patogenice::
1. Primitiv prin nsmnare direct n grsimea perirenal (form foarte rar) sau pe cale hematogen.
2. Secundar (de vecintate) unei:
- pionefrite prin efracia unui abces
- pionefroze
- pielonefrite prin mecanism limfatic.
- postoperator secundar unei lombotomii.
Forme clinice de perinefrit

Abces polar superior:: cu semne toracice (durere la baza toracelui, submatitate, reacie pleural;
radioscopia evideniaz hemidiafragmul imobil)


Abces polar inferior: cu mpstarea flancului, psoit (flexia coapsei pe bazin cu rotaie extern
datorit contraciei psoasului)

Abces retrorenal - cu semne parietale: regiunea lombar mpstat cu contractura musculaturii i

edem cutanat.

Abces prerenal - cu semne peritoneale (se confund cu simptomatologia abdomenului acut).

Abces polar inferior simptomatologie de tip psoitic

Examen paraclinic

RRVS constat dispariia marginii psoasului, umbr renal neevideniabil i diafragm

ascensionat. Radioscopic diafragmul apare fix (imobil).

UIV poate pune n eviden semne pielocaliceale ce sugereaz pionefrita.

Ecografia deceleaz colecia perirenal. Se poate folosi i pentru ghidarea punciei

evacuatoare.

Tomografia computerizat poate pune n eviden colecia perirenal, ntinderea ei i legturile cu

organele vecine.
Tratament

Tratamentul medical cu cefalosporine de generaia a III-a poate, n unele cazuri, s sterilizeze

focarul supurativ perirenal.

Tratamentul de baz este n principal intervenionist, chirurgical,, cu drenajul coleciei supurative

perirenale.
Se poate efectua puncie evacuatoare ghidat ecografic.. n abcesele mari, neomogene la ecografie,
puncia ecoghidat nu este eficient. Lombotomia de drenaj, prin incizie minim, are cele mai bune
rezultate. Se poate asigura totodat un drenaj larg, controlul rinichiului i, dup caz, se poate decide
chiar nefrectomia (n cazul etiologiei distructive renale).

Cistita

Este un sindrom clinic determinat de inflamaia mucoasei vezicale (hemoragii, edem, membrane
purulente, ulceraii superficiale).
Etiologia este infecioas (foarte frecvent la femei, rar la brbai). Infecia poate apare n sindroame
obstructive subvezicale i se propag pe cale ascendent uretrovezical. Rar acompaniaz infeciile
renale (pielocistit prin infecie pe cale descendent sau hematogen).
Forme etio-patogenice

1. primitiv (cistita colibacilar)- 90% din cazuri.

2. secundar:: neoplazic (tumoral), litiazic, chimic, tuberculoas, imunologic,
de
menopauz, dup tratament cu ciclofosfamid, alergic, n malformaiile aparatului urinar, radic,
posttraumatic, postmarital (honey moon cystitis), parazitar, endocrin, de vecintate (abcese
apendiculare, diverticulite), postinstrumental (iatrogen), fungic, viral.
Clinic

Trepiedul PPD:
polachiurie (cu sau fr tenesme vezicale)
piurie (urin tulbure)
durere la miciune
Dac unul din aceste semne lipsete, diagnosticul este de cistopatie.

Febra este absent, apariia ei fiind dovada declanrii unui episod de pielonefrit prin reflux
vezico-renal. Febra poate apare ns n cistita supurativ sau gangrenoas.
Semne clinice particulare ale cistitei neoplazice:
neoplazice:

predomin sindromul iritativ: polachiurie, dureri intense la miciune, piohematurie, uneori cu

eliminarea de sfaceluri tumorale n tumorile mari. Caracterul evolutiv, cistita cu urini limpezi, persistent,
neinfluenat de tratamentul antimicrobian sau antiinflamator, progresiv, cu aspect cistoscopic de
inflamaie uneori parcelar necesit obligatoriu biopsia mucoasei vezicale! (posibil carcinom in situ).
Hematuria microscopic este totdeauna prezent.

semne la distan:
dureri lombare
rinichi palpabil, dureros
rar ambele orificii ureterale sunt infiltrate tumoral (ureterohidronefroz bilateral) cu semne clinice de
insuficien renal cronic
n tumorile infiltrative, prin invazia filetelor nervoase pelvine pot apare dureri pelvine persistente,
edeme ale membrelor inferioare i zonei peno-scrotale (prin obstrucia staiilor ganglionare limfatice).

Diagnosticul diferenial
1. Sindromul uretral - expresie clinic dou simptome majore: durerea micional i polachiuria. Poate fi
prezent n uretrite, tumori uretrale, stricturi uretrale, litiaz uretral.
2. Tulburri endocrine -cistit cu urini limpezi care apare la menopauz, cistopatie endocrin.
3. Sindroame genitale.
genitale.
Ecografia aparatului urinar coroborat cu analizele bio-humorale (sumarul de urin i urocultura) pot
orienta diagnosticul i susine tratamentul.

Tratamentul cistitei
a) Msuri generale:
generale: cldur local, antialgice, antispastice, alcalinizarea urinii.
b) Tratament medicamentos specific (dup urocultur cu antibiogram) se administreaz asociat cu
tratamentul afeciunii din sfera genital (frecvent punctul de plecare).
Biseptol : 2tb. la 12 ore timp de 1 sptmn
Negram: 2tb. la 6 ore timp de 1 sptmn
Pipram: 2tb. de 4 ori pe zi timp de 1 sptmn
Neoxazol: 2tb. la 6 ore timp de 1 sptmn sa
Ampicilin: 2g. pe zi timp de 1 sptmn.

La gravide exist un risc mare de infecie n prima parte a sarcinii (foliculinemie important) i n
lunile 4 i 5 (prin hidronefroz compresiv).

Cistita abacterian

Determin reacie vezical local marcat. Cu toate c se manifest ca o boal infecioas,

examenele de laborator efectuate pentru decelarea germenilor n urin sunt negative. Afecteaz rar
brbaii i copiii.

Etiologic se descriu urmtoarele caracteristici:

Mycoplasmele i Chlamidiile izolate pe medii speciale sunt suspectate ca ageni etiologici.
un adenovirus s-a izolat din urina copiilor cu cistite hemoragice acute.
Patogenie i examen anatomopatologic

inflamaie acut a vezicii urinare, vezic iritabil asociat cu hematurie terminal;

uroteliul vezical poate avea un aspect edematos, cu ulceraii superficiale sau poate apare o
membran fin de fibrin;

parenchimul renal nu este afectat, dar mucoasa ureteral i a sistemului pielocaliceal pot avea
modificri inflamatorii ;

la biopsie mucoasa i submucoasa sunt infiltrate cu neutrofile, plasmocite, eozinofile; apar

hemoragii submucoase i ulceraii superficiale ale mucoasei

Clinic
scurgeri uretrale clare, mucoase sau purulente
simptome de cistit acut: predomin polachiuria i usturimile micionale
hematurie terminal
dureri suprapubiene
scurgeri uretrale profuze purulente sau mucoide
prostata clinic normal

Paraclinic

Probe de laborator::
leucocitoz
urin tulbure sau hematurie dar bacteriurie negativ; rareori au fost identificate Mycoplasme i
Chlamydii
funcia renal este normal

La UIV poate apare hipotonia poriunii iliopelvine a ureterelor.Vezica urinar poate fi micorat de
volum i cistograma poate arta reflux vezico-uretero-renal.

Cistoscopia este contraindicat n faza acut; este indicat dac exist suspiciune de
tuberculoz sau tumor vezical (edem i hiperemie ale mucoasei, ulceraii superficiale, capacitate
vezical mult redus).
Diagnosticul diferenial
1. Cistita tuberculoas:
tuberculoas: semnele apar gradat i devin foarte severe
2. Cistitele nespecifice (piogene): germenii sunt evideniabili la urocultur.
3. Cistitele secundare prostatitelor cronice
4. Neoplasmul vezical ulcerat:
ulcerat: acesta se poate infecta determinnd simptome de cistit cu bacteriurie.
5. Cistitele interstiiale:
interstiiale: au simptome de vezic iritabil i afecteaz femeile dup menopauz, iar
urocultura este steril.
Tratamentul

Msuri generale:
generale:
analgetice pentru combaterea durerii.
bi calde de ezut pentru combaterea spasmului.

Msuri specifice:
specifice:
Tetraciclin sau Cloramfenicol 1g/zi, oral, 4-7 zile (vindecare n 75% din cazuri).
Streptomicin 1-2 g/zi, intramuscular, 4-7 zile.
Neoarsfenamin 0,3 g intravenos, apoi 0,45 g intravenos 3-5 zile

Uretrita
Uretritele pot fi clasificate:
- Uretrite gonococice
- Uretrite nongonococice (trichomoniazice, virale, fungice, etc.).

Uretrita gonococic

Este o boal cu transmitere sexual.

Agentul etiologic este Neisseria Gonorrheae,

Gonorrheae, diplococ Gram-negativ localizat intracelular.
Diplococii intracelulari produc infiltrarea esuturilor cu neutrofile, limfocite, plasmocite. Aproape toate
populaiile de gonococi conin plasmide. Plasmidele R codific rezistena la antibiotice

Sunt frecvente infeciile concomitente cu Chlamydiia. Uretra este sediul cel mai frecvent al acestor
infecii la brbat. Riscul de transmitere a bolii de la femeie la brbat dup un contact sexual este de 1720%, iar de la brbat la femeie de 80%.
Clinic

La brbat apar scurgerile uretrale si disuria, uneori doar prurit uretral.

Perioada de incubaie este de 3-10 zile (12 ore - 3 luni).
Fr tratament uretrita persist 3-7 sptmni, iar 95% din brbai devin asimptomatici dup 3

luni.
Uretritele gonococice pot fi asimptomatice n 40-60% din cazuri. Simptomatologie:
scurgeri uretrale galben-brune;
edem i eritem meatal;
sensibilitate uretral;
Explorrile paraclinice

Se recolteaz secreia uretral, se coloreaz Gram, apoi se examineaz la microscopul optic.

Prezena a 4 sau mai multe leucocite pe cmp este semn de inflamaie uretral.

Un frotiu colorat Gram este considerat pozitiv dac se observ diplococi Gram-negativi n
interiorul neutrofilelor. Specificitatea frotiului este de 95%, iar senzitivitatea de 100%

Culturile pot determina sensibilitatea la antibiotice n populaiile cu tulpini rezistente.

Alte metode: detectarea enzimelor, antigenelor, ADN-ului si lipozaharidelor gonococice.

Diagnosticul diferenial

cu uretrita negonococic care determin scurgeri mai puine i clare, iar frotiul colorat Gram
evideniaz leucocite.
Complicaii

periuretrita ( duce la abcese i stricturi uretrale)

prostatita uneori putnd duce la abcese

epididimita poate determina infertilitate i atrofie testicular

proctita cu scurgeri anale, sngerri, tenesme

diseminarea infeciei cu febr, leucocitoz, erupie micropapuloas sau peteial. Pot apare
tenosinovite i artrite mai ales la nivelul genunchiului
Tratamentul
1. Regim oral:
oral:

Cefixim 400 mg n doz unic urmat de Doxiciclin 100 mg. de 2 ori pe zi, 7 zile
Ofloxacin 400 mg. n doz unic urmat de Doxiciclin 100 mg. de 2 ori pe zi, 7 zile
Ciprofloxacin 500 mg. n doz unic urmat de Doxiciclin 100 mg. de 2 ori pe zi, 7 zile

2. Regim parenteral:
parenteral:

Ceftriaxon 250 mg. i.m. plus Doxiciclin 100 mg. de 2 ori pe zi, 7 zile
Spectinomicin 2 g im (pentru cazurile cu alergii la cefalosporine sau quinolone fluorurate)

Tratamentul complicaiilor:
complicaiilor:
a) epididimita:
epididimita: Amoxicilin 3g im sau Ampicilin 3,5g im sau Procain-penicilin 4,8 mil. u.i. im plus
Tetraciclin 500mg oral de 4 ori pe zi 10 zile sau Doxiciclin 100 mg oral de 2 ori pe zi 10 zile
b) infecia diseminat:
diseminat: Penicilin G 10 mil U.I., i.v. pe zi, 3 zile, apoi Amoxicilin 3g pe zi oral sau
Ampicilin 3,5 g pe zi oral 5- 7 zile;
c)stricturile
c)stricturile ureterale necesit intervenie chirurgical endoscopic;
d) gonoreea rectal sau faringian se trateaz ca i infecia gonococic necomplicat dar Amoxicilina i
Doxicilina nu sunt eficace.
Prognosticul
Este n general favorabil.
infecia
infecia corect tratat duce la dispariia scurgerilor uretrale n 12 ore.

cei cu infecii concomitente cu Chlamydia care nu au fost tratai 7 zile cu Tetraciclin sau
Doxiciclin pot rmne cu o scurgere uretral ce va fi tratat ca o infecie cu Chlamydia.
vindecarea uretritei gonococice se stabilete prin examen microscopic la 10 zile,dac boala nu sa vindecat se administreaz Spectinomicin 2g i.m. (rata de vindecare de 95%).

Uretrita nongonococic
Etiologia uretritelor nongonococice::

1. Chlamydia trachomatis:: bacterie mic, parazitar intracelular n epiteliul columnar sau

pseudocolumnar. Chlamydia trachomatis are 15 serotipuri:
a) A-C produce trahomul hiperendemic
b) D-K produce infeciile genitale
c) L1-L3 produce limfogranulomatoza

2. Ureaplasma urealyticum:: 25-35% din cazuri.

La brbaii cu culturi pozitive de U. urealyticum, uretritele rspund bine la Spectinomicin.

3. Alte origini:: virus simplex, Citomegalovirus, trichomonas, fungi, etc.

Clinic

perioada de incubaie este de 7-21 zile. Se manifest prin disurie i scurgeri uretrale limpezi sau
purulente, groase
scurgerile uretrale pot lipsi uneori i pacientul prezint prurit uretral

pot apare i infecii asimptomatice

uneori apar adenopatie satelit, dureri uretrale focale, leziuni meatale sau peniene care pot
sugera uretrit herpetic.
Paraclinic

examinarea scurgerilor uretrale: prezena a peste 4 neutrofile pe cmp confirm uretrita.

brbaii cu infecie uretral asimptomatic cu Chlamydia prezint leucocitoz.

anticorpii monoclonali conjugai cu fluorescein sunt utili n diagnosticul uretritelor cu Chlamydia

detectnd i bacteriile extracelulare.
Tratament

Tetraciclina 500 mg de 4 ori/zi 7-10 zile,

Doxiciclina 100 mg de 2 ori/zi 7-10 zile sau
Eritromicina 500 mg de 4 ori/zi, 7-10 zile.

Complicaii
Sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy se caracterizeaz prin uretrit, conjunctivit, artrit i leziuni
muco-cutanate specifice. Infeciile nespecifice pot fi concomitente cu C. trachomatis i sunt prezente la
peste 80% din pacienii cu sindrom Reiter. S-a demonstrat prezena frecvenei mari a haplotipului HLAB27.
Epididimite

Periuretrita

Periuretritele = inflamaia esuturilor periuretrale acut sau cronic, circumscris sau difuz (mai
frecvent cu Coli, Proteus, Stafilococ, Streptococ, asociai cu Clostridium Perfrigens) prin:
Etiopatogenie
1. Inoculri septice prin leziuni uretrale date de:

plgi operatorii sau traumatice;

calculi uretrali;
sond uretro-vezical permanent (dilataii, sondaj);
tumor suprainfectat;

2. Stricturi uretrale.. Acestea se pot complica cu:

inflamaia glandelor Littr, Cowper, flebita esutului erectil;

limfangit.

3. Inoculri septice prin:

abces perineal fuzat;

abces penian (tegumentar) fuzat.

Forme anatomo-clinice
I.Periuretrita circumscris penian
II.Periuretrita
II.Periuretrita difuz penian
III.Flegmonul
III.Flegmonul circumscris periuretral (abcesul urinar)
IV. Flegmonul difuz periuretral (Sindrom Fournier).
Semne clinice

abces perineal, de cele mai multe ori cu prelungiri peniene, scrotale sau ischiorectale care poate
comunica cu uretra printr-un mic orificiu;

poate conine puroi amestecat cu resturi fibrino-purulente sau esuturi sfacelate i urin cu miros
fetid;

debutul poate fi reprezentat de apariia unei tumefacii perineale dureroase nsoite de febr;

miciunea este dificil, uneori nsoit de retenie complet de urin;

poate apare fluctuena (disuria se accentueaz i apare febra de supuraie).

Evoluie

foarte rar cedeaz spontan

se poate deschide la tegument i n uretr prin unul sau mai multe puncte (fistul uretro-bulbocutanat)

uneori are evoluie cronic: apare o colecie voluminoas ce comunic cu uretra inferioar, iar
clinic se manifest printr-o fals incontinen de urin i calculi secundari.

Tratament
1. Chirurgical:
1.1. cu caracter de urgen:
urgen:

incizie unic sau multipl

drenaj

toalet local cu antiseptice

sond uretrovezical

dac sunt fistule multiple uretro-cutanate se va practica cistostomie de derivaie pentru o perioad
de 3 luni.
1.2. cu caracter reparator (plastic
): uretroplastie sau rezecia zonelor scleroase (dup rezolvarea
(plastic):
fenomenelor supurative locale).
2. Antibioterapie conform antibiogramei.
Flegmonul periuretral (Sindromul Fournier)
Condiii favorizante:
1.Condiii
locale (anatomice) de ptrundere a germenilor: spaii largi ntre foiele aponevrozei perineale
1.
superficiale i medii.
2. Infecii uretrale asociate frecvent.
3. Asocierea de flor bacterian::
aerob: duce la agregarea trombocitar i coagularea intravascul prin fixarea de
complement.
anaerob: duce la coagulare cu tromboze vasculare, mai ales ale arterei ruinoase, ceea ce
are ca rezultat gangrena i necroza esutului subcutanat.
4. Tare organice:: diabet, uremie, vrst avansat.
Germenii implicai:
implicai:
aerobi
aerobi:: Stafilococul epidermoid, Corynebacterium parvum, Lactobacilul, Streptococul
facultativ
facultativ anaerobi:
anaerobi: E. Coli, Enterobacter
anaerobi:
: Bacilus fragilis, Clostridium perfringens.

Mecanisme patogenice:
patogenice:

1 Endarterita obliterant acut a ramurilor arterei ruinoase care vascularizeaz pielea scrotului.
2 Gangrena acut a pielii.


3 Ischemia duce la apariia edemului ce difuzeaz n peretele abdominal, bursele scrotale sau la
nivel penian; scderea presiunii pariale de oxigen favorizeaz dezvoltarea germenilor anaerobi care duc
la modificarea metabolismului local cu creterea concentraiei tisulare a hidrogenului, azotului, cu
apariia emfizemului subcutanat i a senzaiei de crepitaie la palpare.
Etiologia flegmonului periuretral este reprezentat de:
1. Cauze uretrale:

stricturi de uretr;
cauze iatrogene: dilataii, sondaj, perforaii;
corpi strini uretrali;
calculi uretrali;
traumatisme uretrale
tumori suprainfectate uretrale.

2. Cauze perineale:
perineale: abcese perineale fuzate.
3. Cauze tegumentare:
tegumentare: abcese peniene fuzate.
Tablou clinic
Semne generale - grave:

stare general profund alterat, agitaie, delir

puls rapid i mic

limb uscat

febr progresiv sau discret n funcie de puterea de aprare a organismului

insuficien hepato-renal (frecvent).

insuficien

evoluia supraacut poate duce la exitus.

Semne locale perineale i peno-scrotale :
a) faza de tumefacie:
tumefacie: edem i durere local.
b) faza de eliminare (2-4 zile) cu apariia:

necrozei tegumentare;

flictenelor

serozitii tulburi, cu bule de gaz

esuturilor sfacelate

pierderilor mari tegumentare.

c) faza de reparaie a:

suprafeelor mari denudate

procesului local de cicatrizare

fistulelor urinare (necroz uretral).

Tratamentul flegmonului periuretral
1. Reechilibrare cardiovascular i hidroelectrolitic

2. Antibioterapie i seroterapie:
seroterapie:

Gentamicin, Carbenicilin, Metronidazol (pe cale injectabil).

ser antigangrenos.

analeptice.
3. Chirurgical:
a) tratament local:

incizii largi, multiple;

drenaj multiplu;

debridare digital larg;

mee cu ap oxigenat sau cloramin.

b) derivaie urinar (cistostomie).
c) rareori orhiectomie (cnd dartosul este complet distrus).
d) chirurgie de reconstrucie (n fazele de reparaie).