Sunteți pe pagina 1din 26

Capitolul 10

CEFALEEA
Baza diagnosticului de cefalee o cuprinde o anamnez complet care s aduc
toate informaiile necesare pentru constituirea profilului specific al cefaleei. Este
important de consemnat durata cefaleei, intensitatea, frecvena, perioada din zi n care
apare, antecedentale heredocolaterale i personale (menstruaie, factori obstetricali).
Pentru stabilirea tipului de cefalee este important de consemnat prezena sau absena
aurei, natura oricrui simptom asociat i persistena simptomelor neurologice dup
dispariia acuzelor algice. n timpul anamnezei se poate determina, tipul de personalitate
a bolnavului i dac cefaleea acestuia este legat de factori emoionali sau ocupaionali.
Toi bolnavii cu cefalee trebuie examinai complet fizic i neurologic, cu atenie
deosebit asupra extremitii cefalice, coloanei vertebrale cervicale, nervilor cranieni,
semnelor senzitive, motorii i cerebeloase. La marea majoritate a bolnavilor cu cefalee
rezultatul acestor examinri poate fi normal i bolnavul nu mai necesit alte investigaii
paraclinice. Totui n cazul n care cefaleea persist dup administrarea medicaiei
antialgice sau atunci cnd se suspecteaz o boal organic, este necesar efectuarea unor
examinri ca radiografia cranian simpl n poziiile antero-posterior i laterolateral,
radiografie cranian n poziie SAF, EEG, CT cranian i RMN. Metodele neurologice
invazive nu sunt necesare dect n cazuri rare.
Clasificare
Clasificarea actual a cefaleilor, a nevralgiilor i a durerilor faciale a fost
elaborat n 1988 de ctre Comitetul de clasificare al cefaleei din cadrul Societii
Internaionale de Cefalee i cuprinde 17 capitole.
O clasificare mai simpl, n funcie de mecanismele de producere a durerii,
mparte cefaleile n:
- vasculare (prin dilataia arteriolelor)
- de tensiune (prin contracia persistent a muchilor capului, gtului i feei)
- cefalei prin traciune i/sau inflamaie (secundare bolilor organice ale capului)
- nevralgiile craniene idiopatice, n care nu se determin modificri obiective.
10.1 CEFALEILE VASCULARE
Cuprind migrena i cluster-hedeache.
10.1.1. MIGRENA
Definiie. Migrena constituie o cefalee episodic, nsoit de obicei de greuri i
fotofobie, care pot fi precedate de simptome neurologice focale (aura).
Epidemiologie
Studiile populaionale au relevat n medie o inciden de 580-600 de
bolnavi/100.000 de locuitori/an la femei i de 160-222 /100.000 de locuitori/an la brbai.
(cu media de 370/100.000locuitori/an).

Prevalena bolii este de 10-12 % de locuitori (1 din 10), ea fiind n jur de 6%la
brbai i de 15% la femei. Unii autori (Terwindt i col, N 2001,56,1028) dau chiar
procente de 12% la brbai i de 24% la femei.
Primul atac de migren poate apare la orice vrst situat ntre 5 i 30 de ani, dar
debutul cel mai frecvent este n timpul pubertii. Bieii i fetele sunt afectate n
proporie aproximativ egal. Dup aceast vrst ns boala afecteaz mai mult femeile
dect brbaii, atingnd o predominan de 3/2 pentru sexul feminin n jurul vrstei de 40
de ani. Vrful de prevalen apare la femei, n decadele 4-5, la brbai ceva mai devreme.
Dup aceast dat prevalena scade la ambele sexe, dar rmne mai crescut la femeie
dect la brbat. La femei migrena poate s dispar dup menopauz.
Transmitere. n prezent boala este considerat o afeciune cu apariie sporadic.
Cu toate acestea anamneza relev c aproximativ 70% dintre migrenoi prezint
antecedente eredo-colaterale pozitive, astfel c factorii ereditari sunt implicai din ce n ce
mai mult n apariia bolii. Se pare c fiecare individ are un prag migrenos ( migrenous
threshold) ereditar al crui nivel de susceptibilitate depinde de balana dintre excitaie i
inhibiie la diferite nivele ale sistemului nervos.
Studiile de mapping genetic au identificat gena reponsabil de apariia migrenei
hemiplegice familiale, un subtip de migren cu aur transmis autosomal dominant la
nivelul cromosomului 19p13. Aceast gen codific subunitatea alfa1A a canalului de
calciu de tip P/Q care se gsete la nivelul creierului. La alte familii a fost identificat un
locus la nivelul cromosomului 1.
Se consider n prezent c migrena fr aur este determinat n cea mai mare
parte de factori genetici, n timp ce migrema cu aur este determinat de o combinaie
ntre factorii genetici i factorii din mediul nconjurtor.
Factori precipitani (trigger) care declaneaz criza migrenoas, preced cu un
scurt interval de timp apariia acesteia. Sunt reprezentai prin:
1. Factori endogeni
- stresul sau oprirea stresului (migrena de week-end)
- modificri hormonale (ciclul menstrual i contraceptivele orale)
- postitul (neglijarea meselor)
- somn profund sau somn prea lung.
2. Factori exogeni
- alimente, mai ales ciocolata, brnza, fructe, buturi alcoolice (n special vinul
rou - conine substane vasodilatatoare care acioneaz pe calea mediat de
oxidol nitric NO), alimente grase, ceai, cafea, gru, alimente din mare . a.
- aditivi chimici
- medicamente: estrogen, ergotamina (att suprautilizarea ct i oprirea brusc),
indometacin, nifedipin, dipiridamol, rezerpin .a.
3. Ali factori:
- arteriografia carotidian
- TCC
- lumina puternic, modificri ale vremii
- efortul fizic
- altitudinea nalt
Comorbiditi. Comorbiditatea se refer la coexistena a dou afeciuni medicale
cu o frecven mai mare dect ansa.

- afeciunile psihiatrice: depresia, anxietatea, nevroza. Muli migrenoi pot


prezenta concomitent cefalee de tip tensiune (care apare la nevrotici)
- epilepsia. Comorbiditatea dintre migren i epilepsie se bazeaz probabil pe
starea de hiperexcitabilitate neuronal care crete riscul de apariie pentru ambele
afeciuni.
- stroke-ul. Riscul de stroke este crescut la femeile migrenoase tinere, sub vrsta
de 35 de ani, care iau n mod constant contraceptive orale i sunt fumtoare. De aceea
femeile migrenoase ar trebui avertizate s nu fumeze i, dac utilizeaz contraceptive
orale, s le utilizeze pe acelea cu doze mici de estrogen. Stroke-ul indus de migren
(infarctul migrenos) este foarte rar. Din contra, cefaleea este o trstur comun a stokelui propriu-zis (n special din cauza HIC) care poate fi interpretat greit ca un atac de
migren. n aceste cazuri stroke-ul prezint o cefalee care are caracteristicile clinice ale
migrenei. (de exemplu n MELAS-encefalopatia mitocondrial cu acidoz lactic i
stroke-uri, CADASIL-arteriopatia cerebral autosomal dominant cu infarcte subcorticale
i leucoencefalopatie, ACA-sindromul de anticorpi anticardiolipidici).
- alte afeciuni: astmul bronic, angina pectoral, hipotensiunea arterial, colita,
ulcer, alergii .a.
Fiziopatologie
Migrena constituie o reacie neurovascular ce apare ca rspuns la modificrile
brute din mediul intern sau extern. Fiecare individ i are un prag migrenos ereditar al
crui exprimare depinde de balane dintre excitaie i inhibiie la diferite nivele ale
sistemului nervos. Aceast balan poate fi influienat printr-o serie de factori ca
deficiena de magneziu, aminoacizii excitatori, monoamine, opioizi i ali factori
precipitani ai crizei migrenoase.
La apariia migrenei contribuie att factori neuronali ct i factori vasculari.
1. Mecanismul neuronal are ca baz un reflex trigeminovascular instabil cu un
deficit segmentar, localizat, al cilor de control a durerii. Acest fapt produce o descrcare
excesiv a unei poriuni din nucleul spinal al nervului trigemen i a conexiunilor sale
talamice ca rspuns la apariia unor influiene excesive de la nivelul periferiei sau a cilor
corticobulbare. n cele din urm se produce o interaciune ntre trunchiul cerebral i
vasele sanguine craniene. La rndul lor impulsurile aferente de la nivelul vaselor
sanguine craniene intensific i mai mult percepia dureroas prin intermediul reflexului
trigeminovascular, crend-se astfel un cerc vicios.
Creterea debitului sanguin cerebral la nivelul trunchiului cerebral n timpul
crizelor migrenoase este un marker al faptului c la acest nivel se gsete generatorul
migrenei care este n stare de activitate permanent. Episoadele migrenoase in de
rspunsul periodic al cortexului cerebral i al vaselor intra- i extracraniene la aciunea
unor factori de mediu diferii.
Procesele difuze de la nivelul lui locus coeruleus spre cortexul cerebral ar putea
iniia disfuncia cortical cu apariia posibil a unei depresii crescnde (spreading
depression) la acest nivel. Spreading depression const ntr-o diminuare progresiv a
funciei corticale. Undele de depresie se deplaseaz lent la nivelul cortexului cerebral,
sunt precedate de o faz de vasoconstricie i asociate cu o dilatare a arterelor din piamater i cu apariia edemului cerebral. Activitatea n acest sistem pare s fie la originea
aurei migrenoase, care const ntr-un deficit neurologic focal i tranzitor. Faza de cefalee

poate fi ntrerupt printr-o terapie care s acioneze la nivelul terminaiei centrale sau
periferice a reflexului trigeminovascular.
2. Mecanismul vascular este mediat prin intermediul 5 HT (serotonina). Efectele
serotoninei sunt diferite i sunt dependente de tipul de receptor stimulat. La nivelul SNC
exist dou tipuri de receptori serotoninergici:
- receptori 5 HT1 care particip la realizarea sistemului de control endogen al
durerii, localizat la nivelul arterelor cerebrale de la baza creierului ,
- receptori 5 HT2, cu efect excitator, localizai la nivelul arterelor temporale
superficiale.
La nivelul arterelor din SNC aciunea 5 HT const din 3 faze:
1. Faza de aur n care se produce agregarea plachetelor sanguine cu eliberarea de
serotonin i vasoconstricie consecutiv.a sitemului arterial cu inevaie puternic (cu
receptori 5HT1). Principala surs de serotonin o constituie degranularea mastocitelor i
a trombocitelor din snge. Trebuie menionat c efectele serotoninei sunt diferite i
dependente de tipul de receptor stimulat.
Dac n timpul vasoconstriciei fluxul sanguin cerebral este redus semnificativ sub
un anumit debit apare aura, cu simptome neurologice care corespund poriunii din creier
cea mei afectat de ischemie (de exemplu spectrul de fortificaie pare s se datoreze
unei ischemii focale care produce o und concentric de depresie electric la nivelul
cortexului occipital).
2. Faza a doua, de cefalee, se datoreaz vasodilataiei produse de anoxia i
acidoza din faza precedent. Ea este mai intens la nivelul vaselor sanguine bogat
inervate. Nivelul de serotonin intravascular scade, aceasta fiind preluat, mpreun cu
alte substane vasoactive, de esuturile vasculare i perivasculare. Aici ele sensibilizeaz
receptorii dureroi ai arterelor cu inervaie puternic, producnd de asemenea i o
inflamaie steril n jurul acestor vase.
3. n faza a treia, postcefalee, nivelul de serotonin din snge revine la normal.
Persist edemul i inflamaia steril perivascular. Terminaiile nervoase rmn sensibile,
fapt ce produce o hipersensibilitate la palparea tegumentelor din zona afectat.
Tablou clinic
Migrena este o afeciune heterogen caracterizat prin pusee ce variaz n
frecven, severitate i simptomatologie. Din aceast cauz afeciunea rmne
subestimat, subdiagnosticat i subtratat.
Simptomatologia clasic a migranei sete manifestat prin triada aur, cefalee i
simptome asociate.
Aura const dintr-un episod de simptome neurologice focale care duraz ntre 15
i 30 de minute i care preced de obicei apariia cefaleei. Apare la 15-25% dintre
migrenoi. Cel mai frecvent const n tulburri vizuale (spectru de fortificaie cu linii
luminoase n zig-zag, uneori colorate, de obicei ntr-un singur cmp vizual i scotoame
scintilante care de obicei se deplaseaz de la centru spre periferie). Aura poate consta i n
parestezii sau deficit motor ntr-un hemicorp, afazie tranzitorie, dizartrie sau vertij.
n ziua anterioar atacului migrenos unii pacieni pot prezenta o foame exagerat,
nervozitate i alte alterri ale strii sufleteti.
Cefaleea este de obicei unilateral, cu intensitate moderat sau sever. Are
caracter pulsatil i este excerbat adesea de activitatea fizic.

Alte simptome asociate constau n fotofobie (65-100%), fonofobie (60-65%),


greuri (66%) i vrsturi (35-50%).
n cursul fazei postcefalee scalpul de partea atacului poate fi tensionat iar
bolnavul se poate simi epuizat. Orice ncercare de efort fizic (cum ar fi de exemplu
alergatul) poate produce o cefalee puternic. Unii bolnavi pot prezenta n aceast peroad
o stare de euforie.
Comitetul Internaional de clasificare a cefaleei a stabilit pentru migren o serie
de criterii de diagnostic. Dup acestea bolnavul trebuie s prezinte 5 sau mai multe
atacuri de cefalee cu durata de 4-72 de ore dac nu este tratat, cu cel puin 2 din
urmtoarele simptome: unilateralitate, caracter pulsatil, intensitate moderat sau sever,
agravare prin exerciii fizice. Alte semne caracteristice sunt reprezentate de greuri cu sau
fr vrsturi, fotofobie i fonofobie. Trebuiesc excluse anomaliile structurale sau alte
leziuni acuzatoare prin anamnez, examinare fizic i, atunci cnd se indic, investigaii
paraclinice adecvate.
n cazul n care cefaleea persist peste 72 de ore ne aflm n faa unui aa-zis
status migrenos.
Migrena cu aur este caracterizat prin atacuri de simptome neurologice localizate
n cortex sau trunchiul cerebral care de obicei se dezvolt progresiv pentru o perioad de
5-20 de minute i dureaz mai puin de 60 de minute. Cefaleea, greurile, vrsturile
i/sau fotofobia apar de obicei imediat dup aur sau dup un interval liber de mai puin
de o or.
Clasificare
Dup criteriile Societii Internaionale de cefalee, migrena se clasific n:
1. Migrena fr aur (migrena comun) n care cefaleea apare fr simptome
neurologice premonitorii,
2. Migrena cu aur (migrena clasic) n caree puseele clasice de cefalee sunt
precedate n cortex sau n trunchiul cerebral, se dezvolt de obicei gradat ntr-un interval
de 20 de minute i dureaz mai puin de 60 ce minute.
Migrena cu aur se mpatre la rndul ei n
- migrena cu aur tipic
- migrena cu aur prelungit (aura persist mai mult de 60 de minute)
- migrena hemiplegic familial. Se transmite de obicei autosomal dominant.
- migrena bazilar n care simptomele de aur apar n teritoriul vertebrobazilar
(trunchi cerebral, cerebel, lobi occipitali)
- migrena fr aur (echivalenele migrenoase). Constau n tulburri
neurologice focale (vrsturi, dureri abdominale) care apar n absena cefaleei,
- migrena a crei aur de debut se dezvolt n mai puin de 5 minute.
3. Migrena oftalmoplegic n cursul cefaleei apar pareze tranzitorii de nervi
oculomotori (III, IV ,VI)
4. Migrena retinian simptomele vizuale de aur sunt restrnse la un ochi
5. Sindroame algice periodice ale copilriei care pot preceda sau s apar asociate
cu migrena
6. Complicaii ale migrenei
- statusul migrenos-atacuri de cefalee cu durat peste 72 de ore fr interval
liber de mai mult de 4 ore n timp ce bolnavul este treaz

infarctul migrenos-aura dureaz peste 7 zile sau confirmarea infarctului


cerebral prin neuriomagistic
Boala migrenoas care nu se ncadreaz n aceste criterii (de exemplu migrena
transformat).
Migrena hemiplegic familial constituie o varietate autosomal dominant a
migrenei cu aur. Apare n dou forme clinice: migrena hemiplegic familial cu aur
(80% din familii) i migrena hemiplegic familial cu semne cerebeloase permanente
(20% din familii). Ca i n numeroase alte afeciuni neurologice cunoscute este vorba de
o canalopatie. n aproximativ 50 % din formele cu aur i n toate cazurile cu semne
cerebeloase boala se datoreaz unei mutaii a genei CACNA1A localizat la nivelul 19q
13 ce codific subunitatea alfa-1A a canalelor calcice neuronale voltaj dependente de tip
P/Q. Aceste canale sunt exprimate n neuroni i sunt formate dintr-o subunitate
transmembranar alfa1A care constituie porul calcic i din 4 subuniti cu rol regulator.
Ele joac un rol extrem de important n excitabilitatea neuronal i eliberarea de
neuromediatori. Pn n anul 2000 au fost identificate 7 mutaii cu sens fals ale
CACNA1A la 18 familii i un caz sporadic de migren hemiplegic. Alte mutaii ale
CACNA1A au fost identificate n ataxia episodic de tip 2 i ataxia cerebeloas
progresiv SCA6.
Constituie singura form de migren cu transmitere autosomal dominant cu
penetran crescut dar incomplet (89%). Crizele constau n cefalee puternic nsoite de
deficit motor i tulburri senzitive, ale limbajului sau vizuale. La o treime din bolnavi se
constat prezena de semne senzitivomotorii bilaterale. La alt treime din bolnavi apar
crize de cefalee foarte severe cu hemiplegie prelungit (mai multe sptmni) i tulburri
de contien care pot s mearg pn la com profund. Evoluia bolii este variabil de
la un bolnav la altul, chiar dac toi prezint acceai mutaie. Dintre bolnavii cu migren
familial cu semne cerebeloase permanente, 80% prezint nistagmus, ataxie sau ambele.
Studiile electrofiziologice au relevat faptul c mutaiile CACNA1A responsabile
de migrena hemiplegic familial ar modifica curenii calcici P/Q n timp ce mutaiile
responsabile de ataxia episodic de tip 2 antreneaz o dispariie a acestor cureni. Marea
variabilitate a semnelor neurologice arat c o mutaie a CACNA1A condiioneaz doar o
parte a expresiei clinice i interacioneaz probabil cu diferii factori al cror importan
i mod de aciune sunt nc necunoscui: mediul nconjurtor, dezvoltarea neuronal i
polimorfismul altor gene.
Examinri paraclinice
- EEG nu ajut de obicei n diagnosticul i tratamentul migrenei, astfel c
investigaia nu este indicat n tratamentul de rutin al cefaleei
- CT i RMN trebuie luate n considerare la bolnavi cu cefalee care prezint o
anomalie inexplicabil la examenul neurologic obiectiv, prezint dureri atipice
sau factori de risc adiionali cum ar fi o deficien a sistemului imun. Este de
menionat c CT cranian poate releva la bolnavi migrenoi edem cerebral,
infarcte corticale mai vechi i/sau arii de atrofie cerebral. RMN evideniaz
cel mai adesea leziuni punctiforme ale substanei albe.
Tratament
Din cauza faprului c migrena constituie o afeciune heterogen n ceea ce
privete frevcvena, durata i intensitatea simptomelor, tratamentul trebuie individualizat
pentru fiecare pacient.

1. Tratamentul medicamentos
a. Tratamentul acut al crizei migrenoase
- la bolnavi cu crize migrenoase uoare spre moderat se indic AINS,
combinaii de AINS + acetaminofen sau aspirin + cofein .a.
- la bolnavii cu cefalee moderat sau sever, ca medicaie de prim intenie se
recomand triptanii sau dihidroergotamina. n cazul n care bolnavii prezint
greuri sau vrsturi se recomand o cale non-oral de administrare a
medicaiei.
Triptanii, reprezentai prin sumatriptan, naratriptan, rizatriptan i zolmitriptan
constituie agoniti al 5HT, legndu-se specific de receptorul 5 HT 1B-1D. Acioneaz
probabil prin vasoconstricie cerebral i previne eliberarea de peptide la nivelul
terminaiilor nervoase trigeminale, afectnd astfel interaciunea neurovascular ce
caracterizeaz cefaleea din migren. Se pot administra pe cale oral, intranazal (spray),
rectal sau subcutanat.
Dezavantajul sumatriptanului l reprezint riscul de spasm coronarian, durata
scurt de aciune, faptul c nu trece bariera hemato-encefalic i deci nu modific
activitatea generatorului din trunchiul cerebral. Spre deosebire de acesta, zolmitripanul
se pare c poate trece bariera. Cu toate ameliorrile aduse clasie agonitilor de receptori 5
HT de tip 1B-1D, pn la 40% din toate i 25% din pacienii migrenoi nu rspund la nici
una din aceste substane.
Dihidroergotamina se poate administra pe cale i.v. (0,5-0,75 mg) sau i.m. (1,0
mg). n cazuri grave un antiemetic i.v.
Contraindicaiile de administrare sunt reprezentate prin sarcin, boal coranarian,
arteriopatii obliterante, insuficien renal cronic, insuficien hepatic cronic, boal
Raynaud, tromboflebit, HTA sever.
n puseul acut, n afar de aceste medicamente specifice se mai pot administra
medicamente nespecifice cum sunt:
- combinaia acetaminofen/aspirin/cofein p.o.
- ibuprofen p.o
- naproxen sodic p.o
- proclorperazin i.v.
b. Tratamentul preventiv al migrenei are urmtoarele indicaii:
- atacuri frecvente (mai mult de dou pe sptmn)
- migrena afecteaz semnificativ activitile cotidiene ale bolnavului n ciuda
tratamentului acut
- contraindicaiile, efectele adverse, ineficiena sau supradozarea tratamentelor
acute
- preferina bolnavului
- prezena unor forme neobinuite de migren: migrena hemiplegic, migrena
bazilar, migrena cu aur prelungit sau infarctul migrenos

Tratamentul preventiv se mparte n 3 grupe:


* Eficien medie spre ridicat i efecte secundare slabe:
- amitriptilina - n special n formale de migren asociate cu tension headache.
Poate produce cretere n greutate i sedare matinal.
Contraindicaiile sunt date de glaucomul cu unghi nchis i hipertrofia de prostat
- valproat de natriu. Efectul secundar cel mai proeminent l constituie creterea n
greutate, alte efecte secundare fiind reprezentate prin tremor, cderea prului i sedare.
- propanolol 3x20 mg/zi este un beta blocant care previne dilatarea vaselor de
snge i blocheaz efectul de agregare al epinefrinei (adrenalina) asupra plachetelor
sanguine. Efectele secundare sunt reprezentate prin oboseal, depresie i scderea
toleranei la exerciii fizice, fapt ce poate produce n timp cretere n greutate.
Contraindicaii: astm bronic, BPOC, insuficiena cardiac congestiv, tulburri de
conducere atrio-ventriculare, tratament cu IMA, hipotensiunea arterial.
- Timolol 10x3 mg/zi.
- Topiramatul (Topamax) constituie un medicament antiepileptic care s-a dovedit
eficient n tratamentul migrenei. Doza recomandat este de 100 mg/zi administrat n
dou prize. Titrarea se face progresiv dup schema:
Dimineaa
Seara
Sptmna 1
nu
25 mg
Sptmna 2
25 mg
25 mg
Sptmna 3
25 mg
50 mg
Sptmna 4
50 mg
50 mg
ntreruperea tratamentului se face treptat, doza sczndu-se cu o treime la fiecare
4 zile. Reaciile adverse cele mai frecvente sunt reprezentate prinparestezie, oboseal,
scderea apetitului, greuri, vrsturi, diaree, scdere n greutate, disguezie. Cele mai
multe dintre ele sunt uoare spre moderat i trectoare n timp. Dei pacienii trebuie s ia
medicaie de prevenire a migrenei timp de aproximativ 2-3 luni nainte de evaluarea
efectului, eficiena topiramatului s-a dovedit bun nc din prima lun de tratament.
Datorit faptului c produce scdere n greutate este indicat n special n tratamentul
migrenei la persoane obeze i la bolnavi epileptici.
Eficien mai sczut, efecte secundare slabe:
- betablocante: atenolol, metoprolol, nadolol
- blocani de calciu: nimodipina, verapamil
- AINS: aspirina, ketoprofen,naproxen
- Altele: fluoxetin, gabapentin,magneziu,vitamina B12.
Eficien ridicat, efecte secundare importante:
- metisergidul. Utilizarea sa prelungit nu este indicat. Nu se administreaz pe o
perioad mai mare de 6 luni, dup care se ntrerupe pentru 1-2 luni. D sindroame
fibrotice. Bolnavii trebuie examinai lunar pentru fibroz cardiac sau pulmonar. Anual
se examineaz funcia renal i se efectuiaz urografia (d fibroz retroperitonal cu
hidronefroz i uremie). Nu se administreaz la femei gravide, n cardiopatia ischemic
cronic, arteriopatie obliterant a membrelor inferioare, HTA, tromboflebit, ulcer peptic.
Supradozarea sau ntreruperea brusc poate produce o cefalee sever.
2. Tratamente nefarmacologice pot fi administrate singure sau n combinaie cu
medicaia preventiv.
- training autogen

biofeedback cu EMG
terapie cognitivo-comportamental.

10.2. CEFALEEA DE TENSIUNE (Tension-type headache)


Alte denumiri: cefaleea psihomiogen, cefaleea prin contractur mwdical,
cefaleea produs de stres, cefaleea habitual, cefaleea esenial, cefaleea idiopatic,
cefaleea psihogen
Definiie. Senzaie constant de ncordare sau presiune, de obicei bilateral, iniial
episodic, legat de stres i care poate apare aproape zilnic n form sa cronic.
Aceast definiie relev faptul c cefaleea de tip tensiune constituie o cefalee
cronic fr semne migrenose ( ca de exemplu vam, tulburrile de vedere i/sau semne
neurologice de focar).
Comitetul de clasificare al cefaleei din cadrul Societii Internaionale de cefalee,
ntrunit n anul 1988, mparte cefaleea de tip tensiune n dou categorii: episodic i
cronic, fiecare cu dou subgrupe n funcie de sensibilitatea la compresiune a muchilor
pericranieni.
Tipul episodic al cefaleei de tip tensiune este caracterizat prin-o frecven a
acuzelor algice mai mic de 15 pe lun, n timp ce diagnosticul de tip cronic se pune
bolnavilor care prezint 15 sau mai multe cefalei lunar.
Ambele tipuri trebuie s prezinte dou din urmtoarele criterii de diagnostic:
1. Cefaleea s fie de tip presiune sau ncordare (non-pulsatil),

2. Intensitatea uoar sau moderat care diminu dar nu mpiedic exercitarea


activitilor zilnice,
3. Distribuie bilateral,
4. Nu se constat agravare dup activitatea fizic obinuit.
Unii bolnavi pot prezenta n evoluia bolii episoade zilnice de cefalee dar nu toate
tipurile de cefalei zilnice cronice sunt de tip tensiune. Trebuie distinse urmtoarele
varieti:
1. Cefaleea zilnic cronic: cefalee de tip tensiune cu caracteristicile descrise mai
sus, care devine adesea zilnic n urma unui consum exagerat de analgezice sau ca debut
al unor stri depresive,
2. Migrena transformat: bolnavi migrenoi la care frecvana episoadelor tipice
crete pn ce devin zilnice i la care nu se mai pstreaz din punct de vedere clinic unele
caractere migrenoase caracteristice, cum ar fi unilateralitatea i greurile.
3. Cefaleea persistent zilnic: bolnavi fr episoade anterioare de dureri de cap
ce dezvolt o cefalee cronic (adesea la o anumit or din zi) care persist apoi fr ca
factorii psihologicisau fizici s fie responsabili de aceasta. Cauz posibil este o infecie
virusal acut.
4. Hemicrania continu: cefalee unilateral constant de cauz necunoscut care
rspunde las tratamentul cu indometacin.
Tratament
1. Tratamentul farmacologic
a. Cefaleea de tip tensiune episodic rspunde adesea prompt la aspirin,
paracetamol sau combinaii ale acestora.
Ingestia zilnic de medicamente analgezice poate determina apariia de cefalee
prin mecanism rebound (asemntor cu tranchilizantele sau preparatele de ergotamin).
b. Cefaleea de tip tensiune cronic se trataez cal mai eficient cu antidepresive
triciclice de tip amitriptilin (Laroxyl, Saroten). Din cauz c nivelele serice ale aceleiai
doze de amitriptilin variaz de la bolnav la bolnav, administrarea sa trebuie fcut cu
mult precauie. Se recomand ca doza iniial s fie mic, de 10 mg sau jumtate de
tablet de 25 de mg seara. Bolnavii sunt apoi rugai s creasc treptat aceast doz pn la
75 mg7zi. Cei care rspund la tratament constat dispariia durerii din zilele 2-14 de la
debutul acestuia. Tratamentul trebuie continuat cel puin 6 sptmni. ntreruperea
medicaiei se face lent, ntr-o perioad de 2-3 luni.
Amitriptilina poate produce uscarea mucoasei bucale, tulburri de acomodaie,
tremor, ataxie i vertij. Administrarea saeste contraindicat n glaucom i hipertrofia de
prostat din cauza efectelor adverse de tip atropinic.
La bolnavii care nu tolereaz amitriptilina se recomand administrarea de doxepin
sau imipramin.
Alte medicamente:
Valproatul de sodiu n doz de 1.000-2.000 mg/zi timp de 3 luni scade cu mai
mult de 50% frecvena cefaleilor zilnice cronice
Pizotifenul, ciproheptadina sau betablocantele pot fi utilizate la fel ca n migren,
fr ca studiile clinice s constate vreo ameliorare
Benzodiazepinele pot fi de ajutor ns exist riscul de obinuin n caz de
utilizare ndelungat

10

La bolnavi a cror cefalee zilnic se datoreaz ingestiei excesive de ergotamin


sau analgezice, s-a dovedit benefic eliminarea din tratament a acestor medicamente, n
condiii de supraveghere n spital.
n cazul varietii de migren transformat a cefaleei zilnice cronice s-a gsit
uneori o cretere a presiunii LCR. Starea clinic a acestora s-a ameliorat dup adugarea
la medicaie a furosemidului sau acetazolaminei
Aplicarea local de remedii tradiionale asiatice (de tip balsam) s.a dovedit mai
eficient dect placebo i se constat o ameliorare a cefaleei comparabil cu cea obinut
prin administrarea de paracetamol.
2. Tratamentu psihologic
Lance i Goadsby (1998) consider c este discutabil decizia de a trimite la
psihiatru, ntr-o prim instan, a tuturor bolnavilor cu cefalee prin contractur muscular
din cauz c unii dintre acetia pot avea resentimente privind implicarea bolii mentale n
apariia afeciunii.
Anxietatea bolnavului poate fi diminuat prin atenuatea reaciilor la stres
mpreun cu sfaturi privind rezolvarea problemelor personale, ajustarea modului de
munc i a stilului e via.
Majoritatea autorilor consider c la muli bolnavi cu cefalee anxietatea constituie
adesea un rspuns secundar la suprri i se datoreaz unor conflicte multiple care de
obicei nu sunt evidente. Cunoaterea i aprecierea factorilor care produc stresul este
esenial pentru tratamentul psihologic, care poate necesita o singur edin de corecie
individual, o psihoterapie pe termen lung sau o terapie de grup.
3. Tratamentul fiziologic
a. Exerciiile de relaxare sunt considerate ca fiind metodele cele mai directe care
pot nvinge hipercontracia muscular.
Unii autori combin terapia de relaxare cu unele metode utilizate n meditaia
transcedental.
b. Tehnicile de biofeedback induc bolnavului posibilitatea de a controla cativitatea
muscular i de a provoca relaxarea. Electromiograma muchilor frontali i temporali este
amplificat i prezentat bolnavului prin intermediul unui difuzor. Pacientul ncearc s
diminue zgomotul aprut prin relaxarea musculaturii.
Metodele fiziologice de tratament sunt adesea suficiente pentru a ndeprta
cefaleea de tip tensiune fr a mai fi nevoie de utilizarea medicaiei tranchilizante sau
antidepresive.
4. Acupunctura i procedurile fizioterapeutice (relaxare, masaj, crioterapie,
stimulare nervoas transcutanat)pot determina diminuarea cefaleei de tip tensiune.
5. Hipnoza. Melis i col. (1991) au obinut o ameliorare a cefaleei prin edine
sptmnale de o or. Transele au fost induse prin fixarea ochilor i sugestiile au fost apoi
de a transfera durerea de la cap n alte pri ale corpului unde poate fi mai uor tolerat.
10.1.2. CEFALEEA N CIOCHINE (Cluster headache)
Alte denumiri: eritroprosopalgia (Bing), nevralgia migrenoas sau ciliar
(Harris), sindrom Horton, eritromelalgia capului, cefalee histaminic, nevralgia pietroas
(Gardner), nevralgia ganglionului sfenopalatin, nevralgia vidian, nevralgia Sluder,
hemicrania periodic nevralgiformis.

11

Definiie. Cefaleea n ciorchine episodic poate fi definit ca o cefalee orbital


sau durere facial unilateral sever, care dureaz ntre 15 minute i 3 ore, asociat de
pobicei cu hiperemie conjunctival unilateral, lcrimare, rinoree cu blocarea unei nare,
transpiraii (obraz i frunte), mioz i ptoz palpebral. De obicei durerile sunt recurente
ele aprnd o dat sau da mai multe ori pe zi pentru o perioad de sptmni sau luni.
Termenul de cefalee n ciorchine se datoreaz tendinei durerii de a apare n pusee
separate de intervale libere. Predomin la sexul masculin.
Forma episodic apare n perioade care dureaz ntre 7 zile i 1 an, separate de
intervale libere care dureaz ntre 2 sptmni i 3 luni, cu remisiuni ntre 3 luni i 3 ani.
Este recunoscut i existena unei cefalei n ciorchine cronice. Aproximativ 1020% dintre bolnavi prezint dureri n ciorchine recurente pentru mai mult de 1 an cu
remisiuni scurte (pe o durat mai scurt de 14 zile) sau chiar absente.
Tratament
Evoluia bolii nu este influienat de factori psihologici i nu rspunde la
mbuntirea stilului de via
n timpul puseelor este de dorit interzicerea consumului de alcool, care agraveaz
simptomatologia clinic i chiar declaneaz apariia bolii.
Tratamentu profilactic este indicat n cazurile n care atacurile apar cu o frecven
de dou sau mai mult pe zi. La un singur atac zilnic indicaia profilactic este relativ.
Pn n anul 1980 a fost indicat schema lui von Kudrow. n cazul bolnavilor
tineri, la prima manifestare a cefaleei n ciorchine a fost indicat administrarea de
metisergid. Corticoizii se administrau la persoanele de vrst mijlocie cu cefalee
episodic sau cronic iar litiul la bolnavii n vrst sla cei rezisteni la tratament.
n prezent se consider cv schema este depit n principal din cauza
descoperirii aciunii favorabile a verapamilului. n formele cronice de prim elecie sunt
considerai blocanii de calciu i litiul, corticostreoizii fiind considerai de linia adoua,
eventual n combinaie n combinaie cu alte substane cu efect profilactic.
1. Cefaleea n ciorchine episodic
a. Suprimarea puseelor
- blocani ai canalelor de calciu. Administrarea de verapamil (Isoptin) n doz de
80 mg de 4 ori pe zi este adesea eficient n stoparea unui puseu, cu sau fr suplimentare
de litiu. Efectul favorabil apare la 85% dintre bolnavi. A fost testat experimental, cu
rezultate mai slabe, aciunea altor antagoniti de calciu: nifedipin (Adalat, 3x20 mg,
acioneaz favorabil n 60% din cazuri) i nimodipina (Nimotop, 4x30 mg), cu rezultate
bune n 53% din cazuri.
Efecta adverse: hipotensiune arterial, constipaie, flush, cretere n greutate,
tulburri de somn, bloc atrio-ventricular.
Contraindicaii: insuficien cardiac decompensat, infarct miocard recent,
sindrom de nod sinusal, bloc atrio-ventricular de gradele I i II.
- corticosteroizii. Lance i Goadsby (1998) recomand administrarea de
prednison, ncepnd cu 50-75 mg/zi timp de 3 zile, cu reducerea progresiv a dozelor la
intervale de 3 zile, pn la dispariia acuzelor algice. Cantitatea de prednison administrat
se stabilizeaz la un nivel minim suficient pentru prevenirea puseelor.
Brandt i col. consider c dozele pot varia ntre 10-80 mg/zi. Dac dup cteva
zile de tratament cu 40-80 mg nu se constat nici o mbuntire, administrarea sa
nceteaz.

12

n formele episodice se consider c efectul favorabil se constat la 77% dintre


bolnavi, n cele cronice la aproximativ 44%.
Unii autori relev o ameliorare a cefaleei dup administrarea de prednisolon
(Solu-Decortin 100 mg i.v. iniial, dup care doza se scade rapid) i ACTH (Synacthen)
intramuscular.
Trebuie inut seama de contraindicaiile administrrii acestor madicamente (ulcer
gastric i duodenal, TBC n antecedente, afectare psihotic, osteoporoz, posibilitatea de
apariie a necrozei aseptice de cap femural).
- tartratul de ergotamin este de obicei eficient n primul sau al doilea piseu de
cefalee. Multe dintre atacurile nocturne sunt prevenite prin administrarea a 1-2 mg de
tartrat de ergotamin nainte de culcare. Administrarea se face prin aerosoli, pe cale oral
(0,5-1mg), rectal (1-2 mg) sau subcutanat (0,5 mg).
- dihidroergotamina se poate administra pe cale injectabil (1mg i.m. sau s.c.) de
1-2 ori pe zi. Doza trebuie adminstrat cu cel puin jumtate de or nainte anterior de
momentul anticipat al apariiei puseului i nu se ateapt pn la debutul cefaleei.
n durerile foarte mari se poate administra asocierea de dihidroergotamin (2mg)
i 500 mg metamizol pe cale intravenoas.
Contraindicaiile ergotaminei: sarcina i lhuzia, arteriopatii, cardiopatie
ischemic, hipertensiune arterial.
Efecte secundare: greuri, vrsturi, diminuarea circulaiei periferice cu parestezii,
vasospasme i, dup administrarea prelungit, cefalee persistent.
- antagonitii de serotonin de tipul metisergidului (Deseril). Acesta se ia n
consideraie cnd puseele de cefalee au o durat mai mic de 3 luni pentru c
administrarea sa n doze mari timp mdelungat poate induce efecte adverse de tip fibrotic.
Pentru diminuarea acuzelor algice se ncepe cu 3x1 mg/zi, doz care poate fi crescut de
2-3 ori n funcie de nevoile individuale.
Brandt i col. consider c metisergidul constituie un medicament de a doua
alegere, fiind indicat n special la bolnavii tineri care au prezentat doar cteva episoade de
cefalee n ciorchine.
Efectele favorabile se constat la aproximativ 70 % dintre bolnavi. Tratamentul nu
trebuie s depeasc 3 luni din cauza pericolului de fibroz retroperitoneal, endocardic
i pleuropulmonar. Datorit acestui fapt medicamentul nu se recomand n cazurile de
cefalee n ciorchine cronice.
- pizotifen (Sandomigran) se poate administra n doze de 0,5-1,5 mg/zi. Efectul
favorabil apare n 57% din cazuri.
- clorpromazina. Unii autori raporteaz o diminuare a puseelor dup administrarea
acestui medicament n doze de 75-100 mg/zi.
- valproatul de sodiu (Ergenxl) s-a dovedit c are o aciune favorabil n doze de
600-1.200 mg/zi.
- capsaicin intranazal. Aplicarea unei suspensii de capsaicin la 2 cm nuntrul
nrilor amelioreaz puseul dureros, ns produce uneori efecte neplcute (senzaie de
arsur i rinoree).
b.Tratamentul atacurilor acute
- triptanii: sumatriptan (Imigran), rizatriptan, naratriptan, zolmitriptan .a.
constituie agoniti selectivi puternici ai receptorilor de serotonin (5 HT). Administrarea
sumatriptanului n doz de 6 mg pe cale s.c. ndeprteaz durerea din cefaleea n

13

ciorchine dup un interval de 15 minute la 74% dintre bolnavi. Injectat pe cale


parenteral are o aciune rapid i amelioreaz n plus simptomee vegetative (hiperemie
conjunctival, hiperlacrimaie, rinoree). Medicamentul este n general bine tolerat n
administrarea de lung durat, ns nu se indic utilizarea sa n scop preventiv.
- inhalarea de oxigen pur. Inhalarea unui volum de 7 litri de oxigen pur (100%)
ndeprteaz cefaleea n ciorcchine dup aproximativ 15 minute de utilizare. Are o
aciune rapid i este lipsit practic de efecte secundare. Amelioreaz aproximativ 82%
dintre cefaleile n ciorchine. Cele mai bune rezultate se obin la bolnavi sub 50 de ani., n
formele episodice de cefalee. Exist aparate pentru administrarea oxigenului care pot fi
utilizate i la domiciliu.
- tartratul de ergotamin are o aciune favorabil la aproximativ 70% dintre
bolnavi. Brandt i col. recomand administrarea sub form de aerosoli pentru c n acest
fel nivelul plasmatic al substanei active crete mai rapid. La nceputul atacului pot fi
administrate pn la 3 doze la un interval de 5 minute. Doza maxim pe zi este de 6
inhalaii. Lance i Goadsby (1998) recomand administrarea de 1-2 mg de ergotamin la
primul simptom al unui puseu, dup care se administreaz oxigen pur printr-o masc de
resuscitare n cantitate de 7-10 l/min pn cnd durerea cedeaz. Alternativ se poate
administra tartrat de ergotamin sub form de supozitoare (Celetil).
- dihigroergotamina (Dihydergot) n doz de 1 mg pe cale i.v. are de asemenea o
aciune rapid, efectul instalndu-se n mai puin de 5 minute.
- picturi intranazale cu lidocain. Administrarea de 1 ml lidocain 4% poate
scurta durata cefaleei n unele cazuri rezistente la alt medicaie. Instilaia local de
lidocain se face cu extramitatea cefalic n hiperextensie (n unghi de 45 de grade) i
rotat cu 30-40 de grade de partea afectat. La 4 din 5 pacieni atacurile se cupeaz dup
un interval de 3 minute, alturi de ameliorarea simptomelor vegetative, cu condiia ca
administrarea s se fac n primele 5 minute de la debutul atacului. Este de menionat c
picturile intranazale cu simpaticomometice sunt fr efect.
- pentru tratarea atacurilor acute s-a utilizat experimental somatostatina, un
inhibitor al eliberrii de substan P. Administrarea de 250 de micrograme pe cale
subcutanat pare s aibe un efect comparabil cu cel al tartratului de ergotamin.
2. Cefaleea n ciorchine cronic
Pe lng ergotamin i metisergid (administrate n scop profilactic) pot fi utilizate
urmtoarele medicamente:
- litiul. Se administreaz carbonat de litiu n doze de 300-600 mg/zi, putndu.se
crete pn la 900 mg/zi dac este necesar, ns cu condiia ca nivelul seric al acestuia s
fie mai mic de 1,2 mEq/l (de obicei ntre 0,4 i 0,8 mEq/l). Concentraia seric a litiului
se msoar sptmnal n prima lun, dup care ea se evalueaz lunar. Aciunea
terapeutic apare dup prima sptmn de tratament, cel mai adesea n primele 3-5 zile.
Apariia efectelor secundare (tremor, confuzie, discomfort abdominal i pierdere n
greutate, hipotiroidism) necesit ntreruperea tratamentului. Efectele adverse cum sunt
hipotiroidismul se trateaz cu L-tiroxin, iar tremorul cu betablocante de tip propranolol.
- blocani ai canalelor de calciu. Verapamilul se administreaz n doze mai mari
dect n forma episodic (240-480 mg).
- infiltraia nervului mare occipital (Arnold) cu lidocain 1% poate fi util n
unele cazuri.
Tratamentul chirurgical al cefaleei n ciorchine cronic const n:

14

- nervectomia occipital ipsilateral s-a dovedit util n unele cazuri rebele,


netratabile cu medicaia descris mai sus
- secionarea sau decomprimarea nervului intermediar Wrisberg (VII bis)
- afectarea nervului trigemen
- termocoagularea ganglionului Gasser
- leziuni ale ganglionului Gasser produse cu frecvene radio
Din datele cunoscute pn n prezent, n tratamentul cefaleei n ciorchine nu au
efect:
- analgezicele simple
- carbamazepin, fenitoin
- blocanii de betareceptori i antidepresivele
- antagonitii antihistaminici de tip H1 i H2 (cimetidina, clorfeniramina)
- biofeedback, acupunctura i tratamentul fizical.
10.1.3. Hemicrania paroxistic cronic
Alte denumiri: sindromul Sjaastad
Definiie: atacuri de cefalee care prezint semne i simptome asemntoare cu
cefaleea n ciorchine. Acestea au ns o durat mai scurt (ntre 2 i 45 de minute),
frecvena mai mare (mai mult de 5 atacuri pe zi) i predomin la sexul feminin.
Tratament. Este patognomonic dispariia durerilor dup administrarea de
indometacin, n doze de 150-250 mg/zi. Ameliorarea se constat dup 1-2 zile de
tratament (rareori mai mult de 5 zile). Imediat dup scderea acuzelor algice doza se
diminu, n funcie de rspunsul individual, pn la aproximativ 12,5 mg/zi.
Efecte adverse: tulburri gastrointestinale cu pericolul sngerrilor oculte i
anemie consecutiv, reacii de hipersensibilitate, tulburri ale hematopoezei, afeciuni
hepatice i renale, retenie de sodiu i ap. La doze mari poate s apar somnolen,
cefalee difuz, ameeli, tulburri de vedere i auz. n caz de administrare pe cale bucal se
face protecie cu antiacide orale i/sai cimetidin (Tagamet). Tratamentul per os se poate
nlocui periodic cu aplicarea intrarectal de supozitoare.
Contraindicaii: ulceraii gastrointestinale, sarcin i lhuzie, diatez hemoragici
proctit (pentru supozitoare).
10.3. Alte cefalei fr anomalii structurale dovedite
Comitetul de clasificare al cefaleei din cadrul Societii Internaionale de Cefalee
(1988) recomand ncadrarea n acest capitol a urmtoarelor forme de cefalee:
1. Cefaleea sub form de neptur idiopatic
Alte denumiri: durere n vrf de ghea (ice-pick pain)
Definiie: nepturi dureroase care apar la nivelul extremitii cefalice fr
evidenierea unor leziuni n zonele afectate. Localizarea cea mai frecvent este la nivelul
orbitei sau a tmplei.
Tratament: indometacin n doz de 3x50 mg/zi.
2. Cefaleea prin compresiune extern
Alte denumiri: cefaleea sub form de ochelari de not

15

Definiie: cefaleea care apare ca urmare a compresiunii nervilor cutanai ai


scalpului (ochelari de not, plrie ngust .a.). dac excitaia dureaz o perioad mai
ndelungat compresiunea extern poate produce o cefalee puternic de tip migrenoid.
Tratament: ndeprtarea factorilor cauzali.
3. Cefaleea produs de frig
Definiia: cefaleea care apare ca urmare a expunerii extremitii cefalice la
temperaturi sczute.
Se mparte n:
- cefaleea dup expunerea la frig extern, care este generalizat i apare dup
expunerea la ger sau baie n ap rece,
- cefaleea produs de ngheat (ice-cream headache) apare imediat dup
ingestia de alimente (n special ngheat( sau de buturi reci. Se manifest sub form de
dureri la nivelul palatului moale sau a faringelui cu o durat de mai puin de 5 minute i
iradiere cel mai frecvent n frunte.
Tratament: profilactic
4. Cefaleea de tuse benign
Definiie: cefalee produs de tuse, cu debut brusc, bilateral i dureaz mai puin
de 1 minut. Poate s ami apar la strnut sau la rs n hohote.
Tratament: indomatacin 3x50 mg/ti.
5. Cefaleea prin exerciii fizice benigne
Definiie: cefalee bilateral, cu durata ntre 5 minute i 24 de ore, care apare dup
efectuarea de exerciii fizice intense (alergare, vslit, ridicare de haltere, .a.).
Tratament
- gradarea progresiv a axerciiilor fizice
- administrarea profilactic de tartrat de ergotamin (1-2 mg per os) sau
metisergid (1-2 mg p.o.) cu 30 de minute nainte de nceperea eforturilor
- tratament curativ cu indometacin 3x50 mg/zi.
6. Cefaleea asociat cu activitatea sexual
Definiie: cefalee difuz, bilateral, care se agraveaz progresiv n cursul actului
sexual i, n unele cazuri, se exacerbeaz n cursul orgasmului.
Tratament
- propranolol ntre 40-200 mg/zi, acioneaz probabil prin scderea tensiunii
arteriale n cursul orgasmului
- blocani de calciu de tipul diltiazemului (60x3 mg/zi)
- adminnistrarea profilactic nainte de actul sexual a tartratului de ergotamin i a
metisergidului
7. Cefaleea hipnic
Definiie: cefalee care trezete bolnavii din somn, apare mai frecvent al persoane
n vrst (peste 65 de ani), bilateral, cu durata ntre 30-60 de minute.
Tratament: litiu carbonic, 300-600 mg nainte de culcare.

16

PRINCIPII
FORME

DE

TRATMENT

DIVERSE

DE CEFALEE
M. PEREANU
Spitalul Clinic Judeean Sibiu

I. CEFALEEA DE TIP TENSIUNE


headache)

(Tension-type

17

Alte denumiri: cefaleea psihomiogen, prin contractur


muscular, de stress, habitual, esenial, idiopatic, psihogen
Definiie: senzaie constant de ncordare sau presiune, de
obicei
bilateral, iniial episodic, legat de stress i care poate
apare aproape
zilnic n forma sa cronic
Criterii de diagnostic - dup Lance i Goadsby (1998), cel
puin dou din urmtoarele:
1. Cefaleea s fie de tip presiune sau ncordare (nonpulsatil)
2. Intensitate uoar sau moderat
3. Distribuie bilateral
4. Nu se constat agravare dup activitate fizic obinuit
Clasificare:
- episodic - sub 15 cefalei lunar
- cronic - peste 15 cefalei lunar

1. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
a. forma episodic
- rspunde adesea prompt la aspirin, paracetamol sau

combinaii ale

acestora

- administrarea zilnic a medicaiei analgezice, pe o


perioad ndelungat, poate da dependen i determin o
predispoziie pentru
apariia cefaleei cronice produs prin mecanism

18

rebound (asemntor cu
tranchilizantele)

preparatele

de

ergotamin

sau

b. forma cronic
(Laroxyl,
(10-25

- antidepresive triciclice, cel mai adesea amitriptilina


Saroten)
Creterea dozelor se face progresiv, ncepnd cu doze mici
mg seara) i se mrete progresiv pn la 75 mg seara
Tratamentul trebuie continuat cel puin 6 sptmni
ntreruperea medicaiei se face lent, ntr-o perioad de 2-3

luni
Efecte adverse: uscciunea mucoasei bucale, tulburri de
acomodaie, tremor, ataxie, vertij
Contraindicaii: glaucom i hipertrofia de prostat (efecte de
tip atropinic)
La bolnavii care nu tolereaz amitriptilina se recomand
doxepin sau
imipramin
- valproatul de natriu, n doz de 1.000-2.000 mg timp de 3
luni
- benzodiazepinele pot fi utile, ns exist riscul dependenei
- pizotifenul, ciproheptadina sau betablocantele pot fi
administrate la fel ca n migren, ns studiile clinice nu constat nici
o ameliorare
- aplicarea local de remedii tradiionale asiatice (de tip
balsam)

2. TRATAMENTUL PSIHOLOGIC

19

- diminuarea anxietii bolnavului prin sfaturi privind


rezolvarea problemelor personale, ajustarea modului de munc i a
stilului de via
- n funcie de intensitatea conflictelor psihologice latente,
tratamentul psihologic poate necesita o singur edin (de
corecie
emoional), psihoterapie pe termen lung sau terapie de
grup
3. TRATAMENTUL FIZIOLOGIC
- exerciiile de relaxare, pentru diminuarea hipercontraciei
musculare
- tehnici de biofeedback, prin intermediul crora bolnavii i
controleaz
activitatea muscular i i provoac singuri
relaxarea
4. ACUPUNCTURA
5. PROCEDURI FIZIOTERAPEUTICE
- relaxare
- masaj
- crioterapie
- stimulare nervoas transcutanat
6. HIPNOZA
- prin sugestie se ncearc transferul durerii de la nivelul
extremitii
cefalice n alte pri ale corpului, unde poate fi mai
bine tolerat

20

IIa. CEFALEEA N CIORCHINE (Cluster headache)


Alte denumiri: eritroprosopalgia (Bing), nevralgia
migrenoas sau ciliar (Harris), sindrom Horton, eritromelalgia
capului, cefalee histaminic, nevralgie pietroas (Gardner), nevralgia
ganglionului
sfenopalatin, nevralgia vidian, nevralgia Sluder
Definiie: cefalee orbital sau durere facial unilateral
sever, care
dureaz ntre 15 minute i 3 ore, asociat de obicei cu
durere conjunctival unilateral, lcrimare, rinoree cu blocarea unei
nare, transpiraii (obraz i
frunte) mioz i ptoz palpebral
Termenul de cefalee n ciorchine se datoreaz tendinei
durerii de a
apare n pusee separate de intervale libere
n forma episodic aceste pusee dureaz ntre 7 zile i 1 an,
iar intervalele libere ntre 2 sptmni i 3 luni
Predomin la sexul masculin
Tratament
- nu este influienat de factori psihologici i nu rspunde la
mbuntirea stilului de via
- n timpul puseelor se interzice consumul de alcool
1. Cefaleea n ciorchine episodic
a. Tratamentul puseelor
de 80 mg
mai slabe
greutate,
recent,

- blocani ai canalelor de calciu: verapamil (Isoptin) n doz


de 4 ori pe zi
Efectul favorabil se constat la 85% dintre bolnavi
Ali antagoniti de calciu (nifedipin, nimodipin) au efecte
(rezultate favorabile n 60% i, respectiv, 53 % din cazuri)
Efecte adverse: hipoTA, constipaie, flush, cretere n
insomnii, bloc AV
Contraindicaii: insuficien cardiac decompensat, IM
sindrom de nod sinusal, bloc AV de gradele II i III

21

- corticosteroizi: prednison, n doze iniiale de 50-75 m/zi


pentru 3
zile, cu reducerea progresiv a dozelor pn la dispariia
acuzelor algice
Se stabilizeaz la un nivel minim eficient pentru prevenirea
crizelor
Efecte favorabile apar la 77% din bolnavi n formele
episodice i la
40% n cele cronice
n funcie de intensitatea acuzelor algice se recomand
administrarea
de prednisolon (Solu-Decortin, iniial 100 mg i.v., dup
care doza se scade
rapid) sau ACTH (Synacthen, i.m.)
Contraindicaii: ulcer gastric i duodenal, TBC n
antecedente,
psihoze, osteoporoza
sau n
1mg),

- tartratul de ergotamin, eficient n primul puseu cefalalgic


prevenirea atacurilor nocturne
Administrarea se poate face prin aerosoli, pe cale oral (0,5rectal (1-2 mg) sau injectabil (0,5 mg s.c.)

- dihidroergotamina, pe cale injectabil (1 mg de 1-2 ori pe zi


i.m. sau
s.c.). Doza trebuie administrat cu cel puin o jumtate de
or nainte de
momentul anticipat al apariiei puseului algic
- antagoniti de serotonin: metisergidul (Deseril), considerat
un medicament de a doua alegere. Este indicat n special la tineri, la
primele
pusee de cefalee. Doza se crete progresiv de la o jumtate
de tablet la 4-6 pe zi. Efectul favorabil apare la 70% din cazuri.
Tratamentul nu trebuie s
depeasc 3 luni din cauza pericolului de
fibroz retroperitoneal,
endocardic i pleuropulmonar
0,5-1,5

- pizotifenul (Sandomigran) se poate administra n doze de


mg, cu efect favorabil n 57% din cazuri
- clorpromazina (Clordelazin) are uneori efecte favorabile

produce

- capsaicin intranazal amelioreaz puseul dureros ns


efecte neplcute (senzaie de arsur n nar i rinoree)

22

b. Tratamentul atacurilor acute (din cadrul unui puseu)


cefaleea
asupra

- sumatriptanul (Imigran) n doz de 6 mg s.c. amelioreaz


dup 15 minute la 74% dintre bolnavi. Efecte favorabile
simptomelor autonome

- inhalarea de oxigen pur (100%) n cantitate de 7 litri pe o


durat de peste 15 minute prin intermediul unei mti de ATI. Aciune
favorabil n
84% din cazuri, n special la bolnavi sub 50 de ani
- picturi nazale cu lidocain 4%, n cantitate de 1 ml, n
nara afectat, are o aciune rapid (3 min.) cu condiia s se
administreze n primele 5 min. de la debutul atacului
b. Cefaleea n ciorchine cronic

de zile,

- litiul n doze de 300-600 mg/zi


Se poate crete dup cteva sptmni la 900 mg/zi
Nivelul seric trebuie meninut ntre 0,4-0,8 mEq/l
Concentraia seric se determin sptmnal n primele 30
apoi lunar
Efecte secundare: tremor, confuzie, hipotiroidism

- blocani ai canalelor de calciu: verapamilul se


administreaz n doze mai mari dect n forma episodic (240-480
mg/zi)
- infiltraia nervului occipital unilateral cu lidocain 1%
poate fi util
n cazuri rebele
- tratament chirurgical:
secionarea

sau

decomprimarea

nervului

intermediar
(Wrisberg, VII bis)
23

- lezarea nervului trigemen:


- termocoagularea ganglionului Gasser
- afectarea ganglionului Gasser prin utilizarea de
frecvene nalte (radio)
- distrugerea ganglionului sfenopalatin

IIb. HEMICRANIA PAROXISTIC CRONIC


Alte denumiri: sindromul Sjaastad
Definiie: atacuri de cefalee cu semne i simptome
asemntoare cu cefaleea n ciorchine, ns au o durat mai scurt
(ntre 2 i 45 de minute),
frecvena mai mare (mai mult de 5
atacuri pe zi) i predomin la femei
Tratament: este patognomonic dispariia sa dup
administrarea de indometacin (150-250 mg/zi). Ameliorarea se constat
dup 1-2 zile de tratament
Dup ncetarea acuzelor algice doza se scade, n funcie de
rspunsul individual, pn la 12,5 mg/zi
Efecte adverse: tulburri gastrointestinale cu pericolul
sngerrilor
oculte i anemie consecutiv, tulburri ale
hematopoezei, afeciuni hepatice
i renale, retenie de natriu i ap.
La doze mari pot s apar somnolena, cefaleea
difuz,
ameeli,
tulburri de vedere i auz
diateza

Contraindicaii: ulceraii gastrointestinale, sarcina i luzia,


hemoragic

24

cu

n caz de administrare oral se face profilaxia ulceraiilor


antiacide orale i/sau cimetidina
Administrarea oral se poate nlocui periodic cu aplicarea
intrarectal de supozitoare

III. ALTE CEFALEI FR ANOMALII STRUCTURALE


DOVEDITE
1. Cefaleea sub form de neptur idiopatic (ice-pick
pain)
Tratament: indometacin 3x50 mg/zi
2. Cefaleea prin compresiune extern (sub form de
ochelari de not)
Tratament: ndeprtarea factorilor cauzatori
3. Cefaleea produs de frig (extern sau ngheat ice-cream
headache)
Tratament: profilactic
4. Cefaleea de tuse benign
Tratament: indometacin 3x50 mg/zi
5. Cefaleea benign produs prin exerciii fizice
Tratament:
- gradarea progresiv a exerciiilor fizice
- administrarea profilactic de tartrat de ergotamin (1-2 mg
per os)
sau metisergid (1-2 mg per os) cu 30 minute nainte de
nceperea eforturilor
25

- tratament curativ cu indometacin 3x50 mg/zi

timpul
de 3x60

6. Cefaleea asociat cu activitatea sexual


Tratament:
- propranolol 40-200 mg/zi. Acioneaz prin scderea TA n
orgasmului
- blocani ai canalelor de calciu de tipul diltiazemului n doz
mg/zi
- administrarea profilactic de tartrat de ergotamin sau

metsergid
7. Cefaleea hipnic
Tratament: litiu carbonic 300-600 mg nainte de culcare.

26