Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CEFALEEA
Baza diagnosticului de cefalee o cuprinde o anamnez complet care s aduc
toate informaiile necesare pentru constituirea profilului specific al cefaleei. Este
important de consemnat durata cefaleei, intensitatea, frecvena, perioada din zi n care
apare, antecedentale heredocolaterale i personale (menstruaie, factori obstetricali).
Pentru stabilirea tipului de cefalee este important de consemnat prezena sau absena
aurei, natura oricrui simptom asociat i persistena simptomelor neurologice dup
dispariia acuzelor algice. n timpul anamnezei se poate determina, tipul de personalitate
a bolnavului i dac cefaleea acestuia este legat de factori emoionali sau ocupaionali.
Toi bolnavii cu cefalee trebuie examinai complet fizic i neurologic, cu atenie
deosebit asupra extremitii cefalice, coloanei vertebrale cervicale, nervilor cranieni,
semnelor senzitive, motorii i cerebeloase. La marea majoritate a bolnavilor cu cefalee
rezultatul acestor examinri poate fi normal i bolnavul nu mai necesit alte investigaii
paraclinice. Totui n cazul n care cefaleea persist dup administrarea medicaiei
antialgice sau atunci cnd se suspecteaz o boal organic, este necesar efectuarea unor
examinri ca radiografia cranian simpl n poziiile antero-posterior i laterolateral,
radiografie cranian n poziie SAF, EEG, CT cranian i RMN. Metodele neurologice
invazive nu sunt necesare dect n cazuri rare.
Clasificare
Clasificarea actual a cefaleilor, a nevralgiilor i a durerilor faciale a fost
elaborat n 1988 de ctre Comitetul de clasificare al cefaleei din cadrul Societii
Internaionale de Cefalee i cuprinde 17 capitole.
O clasificare mai simpl, n funcie de mecanismele de producere a durerii,
mparte cefaleile n:
- vasculare (prin dilataia arteriolelor)
- de tensiune (prin contracia persistent a muchilor capului, gtului i feei)
- cefalei prin traciune i/sau inflamaie (secundare bolilor organice ale capului)
- nevralgiile craniene idiopatice, n care nu se determin modificri obiective.
10.1 CEFALEILE VASCULARE
Cuprind migrena i cluster-hedeache.
10.1.1. MIGRENA
Definiie. Migrena constituie o cefalee episodic, nsoit de obicei de greuri i
fotofobie, care pot fi precedate de simptome neurologice focale (aura).
Epidemiologie
Studiile populaionale au relevat n medie o inciden de 580-600 de
bolnavi/100.000 de locuitori/an la femei i de 160-222 /100.000 de locuitori/an la brbai.
(cu media de 370/100.000locuitori/an).
Prevalena bolii este de 10-12 % de locuitori (1 din 10), ea fiind n jur de 6%la
brbai i de 15% la femei. Unii autori (Terwindt i col, N 2001,56,1028) dau chiar
procente de 12% la brbai i de 24% la femei.
Primul atac de migren poate apare la orice vrst situat ntre 5 i 30 de ani, dar
debutul cel mai frecvent este n timpul pubertii. Bieii i fetele sunt afectate n
proporie aproximativ egal. Dup aceast vrst ns boala afecteaz mai mult femeile
dect brbaii, atingnd o predominan de 3/2 pentru sexul feminin n jurul vrstei de 40
de ani. Vrful de prevalen apare la femei, n decadele 4-5, la brbai ceva mai devreme.
Dup aceast dat prevalena scade la ambele sexe, dar rmne mai crescut la femeie
dect la brbat. La femei migrena poate s dispar dup menopauz.
Transmitere. n prezent boala este considerat o afeciune cu apariie sporadic.
Cu toate acestea anamneza relev c aproximativ 70% dintre migrenoi prezint
antecedente eredo-colaterale pozitive, astfel c factorii ereditari sunt implicai din ce n ce
mai mult n apariia bolii. Se pare c fiecare individ are un prag migrenos ( migrenous
threshold) ereditar al crui nivel de susceptibilitate depinde de balana dintre excitaie i
inhibiie la diferite nivele ale sistemului nervos.
Studiile de mapping genetic au identificat gena reponsabil de apariia migrenei
hemiplegice familiale, un subtip de migren cu aur transmis autosomal dominant la
nivelul cromosomului 19p13. Aceast gen codific subunitatea alfa1A a canalului de
calciu de tip P/Q care se gsete la nivelul creierului. La alte familii a fost identificat un
locus la nivelul cromosomului 1.
Se consider n prezent c migrena fr aur este determinat n cea mai mare
parte de factori genetici, n timp ce migrema cu aur este determinat de o combinaie
ntre factorii genetici i factorii din mediul nconjurtor.
Factori precipitani (trigger) care declaneaz criza migrenoas, preced cu un
scurt interval de timp apariia acesteia. Sunt reprezentai prin:
1. Factori endogeni
- stresul sau oprirea stresului (migrena de week-end)
- modificri hormonale (ciclul menstrual i contraceptivele orale)
- postitul (neglijarea meselor)
- somn profund sau somn prea lung.
2. Factori exogeni
- alimente, mai ales ciocolata, brnza, fructe, buturi alcoolice (n special vinul
rou - conine substane vasodilatatoare care acioneaz pe calea mediat de
oxidol nitric NO), alimente grase, ceai, cafea, gru, alimente din mare . a.
- aditivi chimici
- medicamente: estrogen, ergotamina (att suprautilizarea ct i oprirea brusc),
indometacin, nifedipin, dipiridamol, rezerpin .a.
3. Ali factori:
- arteriografia carotidian
- TCC
- lumina puternic, modificri ale vremii
- efortul fizic
- altitudinea nalt
Comorbiditi. Comorbiditatea se refer la coexistena a dou afeciuni medicale
cu o frecven mai mare dect ansa.
poate fi ntrerupt printr-o terapie care s acioneze la nivelul terminaiei centrale sau
periferice a reflexului trigeminovascular.
2. Mecanismul vascular este mediat prin intermediul 5 HT (serotonina). Efectele
serotoninei sunt diferite i sunt dependente de tipul de receptor stimulat. La nivelul SNC
exist dou tipuri de receptori serotoninergici:
- receptori 5 HT1 care particip la realizarea sistemului de control endogen al
durerii, localizat la nivelul arterelor cerebrale de la baza creierului ,
- receptori 5 HT2, cu efect excitator, localizai la nivelul arterelor temporale
superficiale.
La nivelul arterelor din SNC aciunea 5 HT const din 3 faze:
1. Faza de aur n care se produce agregarea plachetelor sanguine cu eliberarea de
serotonin i vasoconstricie consecutiv.a sitemului arterial cu inevaie puternic (cu
receptori 5HT1). Principala surs de serotonin o constituie degranularea mastocitelor i
a trombocitelor din snge. Trebuie menionat c efectele serotoninei sunt diferite i
dependente de tipul de receptor stimulat.
Dac n timpul vasoconstriciei fluxul sanguin cerebral este redus semnificativ sub
un anumit debit apare aura, cu simptome neurologice care corespund poriunii din creier
cea mei afectat de ischemie (de exemplu spectrul de fortificaie pare s se datoreze
unei ischemii focale care produce o und concentric de depresie electric la nivelul
cortexului occipital).
2. Faza a doua, de cefalee, se datoreaz vasodilataiei produse de anoxia i
acidoza din faza precedent. Ea este mai intens la nivelul vaselor sanguine bogat
inervate. Nivelul de serotonin intravascular scade, aceasta fiind preluat, mpreun cu
alte substane vasoactive, de esuturile vasculare i perivasculare. Aici ele sensibilizeaz
receptorii dureroi ai arterelor cu inervaie puternic, producnd de asemenea i o
inflamaie steril n jurul acestor vase.
3. n faza a treia, postcefalee, nivelul de serotonin din snge revine la normal.
Persist edemul i inflamaia steril perivascular. Terminaiile nervoase rmn sensibile,
fapt ce produce o hipersensibilitate la palparea tegumentelor din zona afectat.
Tablou clinic
Migrena este o afeciune heterogen caracterizat prin pusee ce variaz n
frecven, severitate i simptomatologie. Din aceast cauz afeciunea rmne
subestimat, subdiagnosticat i subtratat.
Simptomatologia clasic a migranei sete manifestat prin triada aur, cefalee i
simptome asociate.
Aura const dintr-un episod de simptome neurologice focale care duraz ntre 15
i 30 de minute i care preced de obicei apariia cefaleei. Apare la 15-25% dintre
migrenoi. Cel mai frecvent const n tulburri vizuale (spectru de fortificaie cu linii
luminoase n zig-zag, uneori colorate, de obicei ntr-un singur cmp vizual i scotoame
scintilante care de obicei se deplaseaz de la centru spre periferie). Aura poate consta i n
parestezii sau deficit motor ntr-un hemicorp, afazie tranzitorie, dizartrie sau vertij.
n ziua anterioar atacului migrenos unii pacieni pot prezenta o foame exagerat,
nervozitate i alte alterri ale strii sufleteti.
Cefaleea este de obicei unilateral, cu intensitate moderat sau sever. Are
caracter pulsatil i este excerbat adesea de activitatea fizic.
1. Tratamentul medicamentos
a. Tratamentul acut al crizei migrenoase
- la bolnavi cu crize migrenoase uoare spre moderat se indic AINS,
combinaii de AINS + acetaminofen sau aspirin + cofein .a.
- la bolnavii cu cefalee moderat sau sever, ca medicaie de prim intenie se
recomand triptanii sau dihidroergotamina. n cazul n care bolnavii prezint
greuri sau vrsturi se recomand o cale non-oral de administrare a
medicaiei.
Triptanii, reprezentai prin sumatriptan, naratriptan, rizatriptan i zolmitriptan
constituie agoniti al 5HT, legndu-se specific de receptorul 5 HT 1B-1D. Acioneaz
probabil prin vasoconstricie cerebral i previne eliberarea de peptide la nivelul
terminaiilor nervoase trigeminale, afectnd astfel interaciunea neurovascular ce
caracterizeaz cefaleea din migren. Se pot administra pe cale oral, intranazal (spray),
rectal sau subcutanat.
Dezavantajul sumatriptanului l reprezint riscul de spasm coronarian, durata
scurt de aciune, faptul c nu trece bariera hemato-encefalic i deci nu modific
activitatea generatorului din trunchiul cerebral. Spre deosebire de acesta, zolmitripanul
se pare c poate trece bariera. Cu toate ameliorrile aduse clasie agonitilor de receptori 5
HT de tip 1B-1D, pn la 40% din toate i 25% din pacienii migrenoi nu rspund la nici
una din aceste substane.
Dihidroergotamina se poate administra pe cale i.v. (0,5-0,75 mg) sau i.m. (1,0
mg). n cazuri grave un antiemetic i.v.
Contraindicaiile de administrare sunt reprezentate prin sarcin, boal coranarian,
arteriopatii obliterante, insuficien renal cronic, insuficien hepatic cronic, boal
Raynaud, tromboflebit, HTA sever.
n puseul acut, n afar de aceste medicamente specifice se mai pot administra
medicamente nespecifice cum sunt:
- combinaia acetaminofen/aspirin/cofein p.o.
- ibuprofen p.o
- naproxen sodic p.o
- proclorperazin i.v.
b. Tratamentul preventiv al migrenei are urmtoarele indicaii:
- atacuri frecvente (mai mult de dou pe sptmn)
- migrena afecteaz semnificativ activitile cotidiene ale bolnavului n ciuda
tratamentului acut
- contraindicaiile, efectele adverse, ineficiena sau supradozarea tratamentelor
acute
- preferina bolnavului
- prezena unor forme neobinuite de migren: migrena hemiplegic, migrena
bazilar, migrena cu aur prelungit sau infarctul migrenos
biofeedback cu EMG
terapie cognitivo-comportamental.
10
11
12
13
14
15
16
PRINCIPII
FORME
DE
TRATMENT
DIVERSE
DE CEFALEE
M. PEREANU
Spitalul Clinic Judeean Sibiu
(Tension-type
17
1. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
a. forma episodic
- rspunde adesea prompt la aspirin, paracetamol sau
combinaii ale
acestora
18
rebound (asemntor cu
tranchilizantele)
preparatele
de
ergotamin
sau
b. forma cronic
(Laroxyl,
(10-25
luni
Efecte adverse: uscciunea mucoasei bucale, tulburri de
acomodaie, tremor, ataxie, vertij
Contraindicaii: glaucom i hipertrofia de prostat (efecte de
tip atropinic)
La bolnavii care nu tolereaz amitriptilina se recomand
doxepin sau
imipramin
- valproatul de natriu, n doz de 1.000-2.000 mg timp de 3
luni
- benzodiazepinele pot fi utile, ns exist riscul dependenei
- pizotifenul, ciproheptadina sau betablocantele pot fi
administrate la fel ca n migren, ns studiile clinice nu constat nici
o ameliorare
- aplicarea local de remedii tradiionale asiatice (de tip
balsam)
2. TRATAMENTUL PSIHOLOGIC
19
20
21
produce
22
de zile,
sau
decomprimarea
nervului
intermediar
(Wrisberg, VII bis)
23
24
cu
timpul
de 3x60
metsergid
7. Cefaleea hipnic
Tratament: litiu carbonic 300-600 mg nainte de culcare.
26