Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Oncologie i hematologie
620
92
Robert J. Mayer
CANCERUL TRACTULUI
GASTROINTESTINAL
Dup prostat, tractul gastrointestinal este a doua zon noncutanat, ca frecven, pentru cancer n Statele Unite. Cancerul
tractului alimentar este a doua cauz major de mortalitate
cauzat de cancer n rndul populaiei Americii, urmnd
cancerului tractului respirator.
CANCERUL ESOFAGIAN
INCIDEN I ETIOLOGIE n Statele Unite, cancerul
esofagului este o afeciune malign relativ neobinuit, dar
extrem de letal. S-a estimat c diagnosticul a fost stabilit la
12300 americani n 1996, conducnd la 11200 decese. n
lume, incidena cancerului esofagian variaz foarte mult. El
apare frecvent n aa numita centur de cancer esofagian asiatic,
ce se extinde de la zona sudic a Mrii Caspice spre vest, n
China de nord, spre est i cuprinde pri din Iran, Asia Central,
Afganistan, Siberia i Mongolia. Buzunare de inciden
crescut a bolii sunt prezente, de asemenea, n unele localiti
disparate din Finlanda, Islanda, Curaao, sud-estul Africii
i nord-vestul Franei. n America de Nord i Europa de Vest,
boala este de departe mai obinuit la negri dect la albi, la
brbai dect la femei, apare cel mai adesea dup mplinirea
vrstei de 50 ani i pare a fi asociat cu un statut socioeconomic
mai sczut.
O varietate de factori cauzatori au fost implicai n apariia
bolii (tabelul 92-1). n Statele Unite, cele mai multe cazuri
de cancer esofagian se crede c pot fi atribuite consumului
n exces de alcool i/sau unui istoric de lung durat privind
fumatul. Riscul relativ crete cu cantitatea de tutun fumat i
cantitatea de alcool consumat. Consumul de whisky pare a
fi asociat unei incidene mai nalte dect consumul de vin
sau bere. Apariia cancerului esofagian a fost, de asemenea,
asociat ingerrii altor carcinogeni, cum ar fi nitriii, opiaceele
fumate i toxinele fungice din legumele murate, precum i
altor afeciuni ale mucoasei cauzate de unele insulte fizice
ca expunerea ndelungat la ceai extrem de fierbinte, ingerarea
de leie, leziuni induse prin iradiere i acalazia cronic. Prezena
unui inel esofagian, asociat glositelor i deficienei de fier
(ex.: sindromul Plummer-Vinson sau Paterson Kelly), i hipercheratozele congenitale ale palmelor i tlpilor (ex.: tylosis palmaris
i plantaris) au fost fiecare legate de cancerul esofagian, la fel
ca i deficienele alimentare de molibden, zinc i vitamina A.
Riscul de cancer esofagian poate fi uor mai mare la indivizii
cu sprue celiac i este n mod categoric crescut la cei ce
prezint reflux gastric cronic (esofagul Barrett). n contrast
cu alte cancere esofagiene, neoplasmele ce apar pe esofagul
Barrett afecteaz de departe mai mult albii dect negrii.
MANIFESTRI CLINICE Aproximativ 15% din cancerele esofagiene apar n treimea superioar a esofagului (esofagul
cervical), 45% n treimea medie i 40% n treimea inferioar.
n trecut, mai mult de 75% dintre tumorile esofagiene erau
carcinoame cu celule scuamoase, aprnd din epiteliul scuamos
care delimiteaz lumenul esofagului. Fiind mai puin obinuite,
adenocarcinoamele se dezvolt mai des din epiteliul columnar,
care poate aprea displazic n esofagul distal n asociere cu
refluxul gastric cronic (esofagul lui Barrett). Asemenea epiteliu
displazic are n mod frecvent celule cu un coninut anormal
de ADN (aneuploidie) i mutaii n gena de supresie tumoral
p 53. Aceste adenocarcinoame au comportamentul biologic
mai degrab al cancerelor gastrice dect al celor esofagiene.
Incidena adenocarcinomului a crescut constant, n timp ce
Tabelul 92-1
Unii factori etiologici despre care se crede a fi asociai cu
cancerul esofagian
Consumul exagerat de alcool
Fumatul
Ali carcinogeni ingerai
Nitrai (convertii n nitrii)
Opiacee fumate
Toxine fungice n legumele murate
Lezarea mucoasei prin ageni fizici
Ceai fierbinte
Ingestia de leie
Stricturi induse de iradiere
Acalazie cronic
Susceptibilitate gazdei
Inel esofagian cu glosit i deficien de fier (ex.: sindroamele
Plummer-Vinson i Paterson-Kelly)
Hiperkeratoza congenital a palmelor i tlpilor (ex.: tylosis
palmaris et plantaris)
? Deficienele alimentare de molibden, zinc, vitamina A
? Sprue celiac
Refluxul gastric cronic (esofagul Barrett) pentru adenocarcinom
TUMORILE STOMACULUI
ADENOCARCINOMUL GASTRIC Inciden i epidemiologie Din motive necunoscute, rata incidenei i mortalitii
prin cancer gastric au sczut marcant n ultimii 60 de ani. n
1930, cancerul gastric era cauza deceselor datorate cancerului
n rndul brbailor americani printr-un factor din doi, n
timp ce la femei, boala se plasa doar n urma tumorilor colului
uterin i ale snilor. Pe parcursul anilor, rata mortalitii datorat
cancerului gastric n Statele Unite a sczut la brbai de la
28 la 5/100000 de persoane, n timp ce la femei a sczut de
la 27 la 2,3/100000 de persoane. Cu toate acestea, n 1996
CAPITOLUL 92
Cancerul tractului gastrointestinal
621
622
PARTEA A ASEA
Oncologie i hematologie
Tabelul 92-2
Bacteriile ce convertesc nitraii, ca factori n determinarea
carcinomului gastric*
Surse exogene de bacterii ce convertesc nitrai
Alimente contaminate cu bacterii (obinuite la clasele
socioeconomice de jos, care au o inciden mai mare a bolii;
diminuate prin mbuntirea condiiilor de prezervare i
refrigerare a alimentelor)
? Infecia cu Heliobacter pylori
Factori endogeni ce favorizeaz dezvoltarea bacteriilor ce
convertesc nitrai n stomac:
Aciditatea gastric sczut
Intervenii chirurgicale gastrice anterioare (antrectomie)
(perioad de laten de 15-20 ani)
Gastrita atrofic i / sau anemia pernicioas
? Expunerea prelungit la antagoniti ai receptorilor H2
histaminici
* Ipotez: Nitraii alimentari sunt convertii n nitrii carcinogeni de
ctre bacterii.
CAPITOLUL 92
Cancerul tractului gastrointestinal
623
CANCERUL COLORECTAL
INCIDEN Cancerul intestinului gros este secundar
numai cancerului pulmonar ca i cauz de deces prin cancer
n Statele Unite. n 1996, au aprut aproximativ 133500 de
noi cazuri, ce au avut ca rezultat 54900 de decese. Rata incidenei
acestei afeciuni maligne deosebit de frecvente nu s-a modificat
substanial n ultimii 40 de ani, dei, dintr-un motiv oarecare,
rata mortalitii a sczut n ultimii ani, mai ales n rndul
femeilor. Cancerul colorectal apare n general la indivizii
de 50 de ani sau mai btrni.
POLIPII I PATOGENEZA MOLECULAR Majoritatea cancerelor colorectale, indiferent de etiologie, se crede
c provin din polipi adenomatoi. Un polip este o protruziune
a mucoasei, vizibil macroscopic, i poate fi clasificat histologic
ca hamartom nonneoplazic (polip juvenil), proliferare mucoas
hiperplazic (polip hiperplazic) sau ca polip adenomatos.
Numai adenoamele sunt clar premaligne i numai o minoritate
din aceste leziuni vor evolua vreodat spre cancer.
Studiile populaionale de screening i examinrile autopsice
au artat c polipii adenomatoi pot fi gsii n colon la
aproxiamtiv 30% din persoanele de vrst mijlocie sau btrni.
Pe baza acestei prevalene i a incidenei cunoscute a cancerelor
colorectale, pare c mai puin de 1 procent din polipi devin
vreodat maligni. Majoritatea polipilor nu produc simptome
i rmn nedetectai clinic. Se poate gsi snge ocult n scaun
la mai puin de 5 la sut din pacienii cu astfel de leziuni.
Au fost descrise un numr de modificri moleculare n
ADN-ul obinut din polipii adenomatoi, leziunile displazice
i polipii ce conin focare microscopice de celule tumorale
(carcinoame in situ), care se crede c reprezint un proces
cu multe etape n evoluia mucoasei colonice normale spre
carcinomul invaziv ce amenin viaa. Aceste etape de dezvoltare
PARTEA A ASEA
Oncologie i hematologie
624
Tabelul 92-3
Sistemul de stadializare pentru carcinomul gastric
TNM
Caracteristici
O
IA
Tis N0 N0
T1 N0 M0
IB
II
T2 N0 M0
T1 N2 M0
T2 N1 M0
III A
III B
IV
T3 N0 M0
T2 N2 M0
T3 N2 M0
T4 N0-1 M0
T4 N2 MO
T1-4 N0-2 M1
Nr. de cazuri, %
Supravieuire la 5 ani, %
1
7
90
59
10
44
17
21
29
15
14
30
Tabelul 92-4
Factori de risc pentru dezvoltarea cancerului colorectal
Alimentaia
Grsimile animale
? Fibrele
Sindroame ereditare (transmitere autozomal dominant)
Polipozele colonice
Sindroamele nonpolipozice (sindromul Lynch)
Boala intestinal inflamatorie
Bacteriemia cu Streptococcus bovis
Ureterosigmoidostomia
? Folosirea tutunului
CAPITOLUL 92
Cancerul tractului gastrointestinal
625
Tabelul 92-5
Sindroame polipozice gastrointestinale ereditare (autozomal dominante)
Sindromul
Distribuia polipilor
Tipul histologic
Potenial malign
Leziuni asociate
Polipoza colonic
familial
Sindrom Gardner
Intestinul gros
Adenom
Obinuit
Fr
Adenom
Obinuit
Sindrom Turcot
Sindrom nonpolipoid
(sindromul Lynch)
Sindromul Peutz-Jeghers
Intestin gros
Intestin gros (deseori
proximal)
Intestinul subire i gros,
stomacul
Adenom
Adenom
Obinuit
Comun
Hamartom
Rar
Polipoza juvenil
Hamartom, rareori
progresnd spre adenom
Rar
626
PARTEA A ASEA
Oncologie i hematologie
persoane asimptomatice, 2 pn la 4% aveau scaune Hemocult-pozitive. Cancerele colorectale s-au gsit numai la 5
pn la 10% din aceste cazuri test-pozitive, cu detectarea
polipilor benigni la nc 20 pn la 30%. n consecin, un
neoplasm colorectal nu va fi gsit la majoritatea indivizilor
asimptomatici cu snge ocult n scaun. Cu toate acestea,
persoanele gsite a avea scaun Hemocult-pozitiv sunt supuse
de rutin evalurilor medicale ulterioare, care includ sigmoidoscopia, clisma cu bariu i/sau colonoscopia proceduri
care nu numai c sunt neconfortabile i scumpe, dar sunt
asociate cu un risc mic, dar definit, de complicaii semnificative.
Costurile n plus ale acestor studii ar prea justificate dac
s-ar putea arta c micul numr de pacieni depistai cu
neoplasme oculte datorit screeningului cu Hemocult au un
prognostic mbuntit i o via mai lung. Studii controlate
prospective ce se adreseaz acestei probleme sunt n curs de
desfurare. Unul din aceste studii, condus de Universitatea
din Minnesota i implicnd mai mult de 46000 de participani,
a raportat o reducere statistic semnificativ a mortalitii prin
cancer colorectal la indivizii ce fac screening anual. Oricum,
acest beneficiu a aprut numai dup mai mult de 13 ani de
urmrire i a fost extrem de scump de realizat, din moment
ce toate testele pozitive (din care majoritatea erau fals-pozitive)
au fost urmate de colonoscopie. Mai mult dect att, aceste
examinri colonoscopice pot s fi reprezentat selecia prin
ans a unui screening endoscopic mai eficient i pot s fi
oferit oportunitatea prevenirii cancerului, prin ndeprtarea
polipilor adenomatoi potenial premaligni.
Tehnicile de screening pentru cancerul intestinului gros
la indivizii asimptomatici rmn nesatisfctoare. Recomandrile
ageniilor guvernamentale i private sunt contradictorii. n
prezent, Societatea American pentru Cancere sugereaz tuee
rectale anuale ncepnd de la vrsta de 40 de ani, screening
fecal cu Hemocult anual ncepnd de la vrsta de 50 de ani
i sigmoidoscopie (preferabil flexibil) la fiecare 3 pn la
5 ani, ncepnd cu vrsta de 50 de ani pentru indivizii asimptomatici care nu au nici unul din factorii de risc nalt pentru
cancerul colorectal. Folosirea colonoscopiei pentru screening
nu a fost nc examinat sistematic. Sunt necesare tehnici
de screening mai eficiente, poate tehnici care s profite de
modificrile moleculare care au fost descrise la aceste tumori.
O analiz a ADN-ului obinut din scaun pentru descoperirea
mutaiilor specifice n protooncogena ras la pacienii cu istoric
de cancer colorectal reprezint un prim pas n aceast direcie.
TRSTURI CLINICE Simptome la prezentare Simptomele variaz cu localizarea anatomic a tumorii.
Din moment ce scaunul este relativ lichid i trece prin
valva ilieocecal n colonul drept, neoplasmele ce apar n
cec i colonul ascendent pot deveni destul de mari, ngustnd
semnificativ lumenul intestinal, fr a avea ca rezultat nici
un simptom obstructiv sau modificri notabile ale nsuirilor
colonului. Leziunile colonului drept ulcereaz frecvent, ducnd
la pierderi de snge cronice insidioase, fr o modificarea a
aspectului scaunului. n consecin, pacienii cu tumori ale
colonului ascendent se prezint deseori cu simptome precum
fatigabilitate, palpitaii i chiar angin pectoral i se descoper
c au o anemie hipocrom microcitar, ce indic o deficien
de fier. Oricum, din moment ce cancerul poate sngera intermitent, un test ntmpltor pentru prezena de snge ocult n
scaun poate fi negativ ca rezultat, prezena neexplicat a unei
anemii cu deficit de fier la orice adult (cu excepia posibil
de femei multipare, n premenopauz) mandateaz o vizualizare
endoscopic i/sau radiografic a ntregului intestin gros (figura
92-1). Din motive necunoscute, negrii au o inciden mai
mare a leziunilor colonului drept dect albii.
Din moment ce scaunul devine mai concentrat pe msur
ce trece n colonul transvers i descendent, tumorile ce apar
acolo tind s amenine trecerea scaunului, avnd ca rezultat
dezvoltarea de crampe abdominale, obstrucia ocazional i
chiar perforaia. Radiografiile abdominale relev deseori leziuni
CAPITOLUL 92
Cancerul tractului gastrointestinal
627
Stadiul
Dukes
TNM
Numeric
Descriere
histologic
T1N0M0
B1
T2N0M0
II
B2
T3N0M0
II
TxN1M0
III
TxNxM1
IV
Cancer limitat la
mucoas i
submucoas
Cancer extins n
muscular
Cancer extins n
sau dincolo de
seroas
Cancerul implic
ganglionii limfatici regionali
Metastaze la distan (ex.: ficat,
plmni, etc.)
Supravieuire aproximativ la 5
ani,%
> 90
85
70 80
35 65
5
628
PARTEA A ASEA
Oncologie i hematologie
FIGURA 92-2 Adenocarcinom anular, constrictiv al colonului descendent. Imaginea radiografic a leziunii este denumit cotor de mr
i este ntotdeauna nalt sugestiv de malignitate.
Tabelul 92-7
Factori de prognostic prost dup rezecia chirurgical total
a cancerului colorectal
Tumor rspndit n ganglionii limfatici regionali
Numrul de ganglioni limfatici regionali implicai
Penetrare tumoral prin tot peretele intestinal
Aspect histologic de difereniere slab
Perforaie
Aderen tumoral la organele adiacente
Invazie venoas
Creterea preoperatorie a titrului de ACE (> 5 ng/mL)
Aneuploidie
Deleie cromozomial specific (pierdere alelic pe cromozomul
18q)
CAPITOLUL 92
Cancerul tractului gastrointestinal
629
630
PARTEA A ASEA
Oncologie i hematologie
CANCERELE ANUSULUI
Cancerele anusului sunt rspunztoare de 1-2% din tumorile
maligne ale intestinului gros. Majoritatea acestor leziuni apar
n canalul anal, care este definit ca zona anatomic ce se
ntinde de la inelul anorectal pn ntr-o zon situat aproximativ
la jumtatea distanei ntre linia pectinee (dinat) i marginea
anal. Carcinoamele ce apar proximal de linia pectinee (n
zona tranziional dintre mucoasa glandular a rectului i
epiteliul scuamos al anusului distal) sunt cunoscute ca tumori
bazaloide, cuboidale sau cloacogene; aproximativ o treime
din cancerele anale au acest pattern histologic. Tumorile maligne
ce apar distal de linia pectinee au un aspect histologic de
celule scuamoase, ulcereaz mai frecvent i constituie aproximativ 55% din cancerele anale. Prognosticul pentru pacienii
cu cancere anale bazaloide sau cu celule scuamoase este identic
atunci cnd este corelat cu dimensiunile tumorii i cu prezena
sau absena diseminrii ganglionare.
Cancerele anale apar mai frecvent la indivizii cu un istoric
anterior de iritaie anal cronic. Astfel de iritaii pot fi rezultatul
condilomatozei acuminate (leziuni virale despre care se crede
c ar fi cauzate de infecia cu papillomavirus), al fisurilor perianale
93
CAPITOLUL 93
Tumorile ficatului i ale tractului biliar
631
CARCINOAMELE HEPATICE
CARCINOMUL HEPATOCELULAR Epidemiologie
i etiologie Carcinomul hepatocelular este una din cele mai
632
PARTEA A ASEA
Oncologie i hematologie
CAPITOLUL 93
Tumorile ficatului i ale tractului biliar
633
634
PARTEA A ASEA
Oncologie i hematologie
94
Robert J. Mayer
CANCERUL PANCREATIC
INCIDEN I ETIOLOGIE Incidena carcinomului
pancreatic n Statele Unite a crescut n mod semnificativ, pe
msur ce durata medie de via a populaiei americane s-a
prelungit. Aceast tumor determin decesul a peste 98%
din pacienii afectai. n 1996, aproximativ 27.800 indivizi
au murit n urma cancerului pancreatic, constituind, ca frecven,
a cincea cauz de mortalitate prin cancer. Boala apare ceva
mai frecvent la brbai dect la femei i la rasa neagr dect
la cea alb. Se dezvolt rareori nainte de vrsta de 50 de ani.
Se cunoate puin despre cauzele cancerului pancreatic.
Fumatul reprezint factorul de risc cel mai frecvent observat
pentru dezvoltarea tumorii, boala fiind de dou sau trei ori
mai frecvent la marii fumtori dect la nefumtori. Nu s-a
stabilit exact dac aceast aparent asociere reflect un efect
carcinogen direct al metaboliilor fumului de igar asupra
pancreasului, sau dac o expunere la alt factor de risc, care
636
PARTEA A ASEA
Oncologie i hematologie
95
Lee M. Kaplan
CAPITOLUL 95
Tumori endocrine ale tractului gastrointestinal i ale pancreasului
637
Tumori
Tract gastrointestinal
Pancreas
Sistem nervos central
Tumor carcinoid
Carcinom de celule insulare
Ganglioneuroblastom, neuroblastom,
chemodactom, paraganglionom
Carcinom tiroidian medular
Melanom
Feocromocitom
Tumor carcinoid, carcinom cu celule
mici
Tiroid
Piele
Medulosuprarenal
Plmni
PARTEA A ASEA
Oncologie i hematologie
638
torilor monoaminici. Confirmarea ulterioar a prezenei tumorilor secretoare de hormoni se realizeaz prin teste de provocare,
care demonstreaz anomalii ale reglrii secreiei hormonale.
De exemplu, tolbutamida poate stimula secreia de somatostatin
din celulele unui somatostatinom. Celulele normale D secretoare
de somatostatin nu prezint acest efect. Alte exemple de
reglare anormal a celulelor tumorale cuprind stimularea
secreiei de gastrin de ctre secretin n gastrinoame i pe
cea de calcitonin de ctre pentagastrin n tumorile cu celule
tiroidiene C (medulare).
Definirea anatomic a tumorilor pancreatice trebuie ncercat
utilizndu-se tomografia computerizat (TC) i examenul
ecografic, iar n cazul n care exist suspiciunea de tumori
mucoase sau submucoase se vor efectua examene n dublu
contrast. n cazul n care tumorile sunt prea mici pentru a fi
vizualizate prin aceste metode neinvazive, localizarea anatomic
a tumorii ar putea fi obinut prin angiografie sau prin prelevarea
de snge venos pentru determinri hormonale. TC i rezonana
magnetic nuclear (RMN) constituie mijloacele cele mai
importante pentru detectarea nsmnrilor metastatice,
deoarece sediile iniiale ale metastazelor tumorale sunt ficatul
i ganglionii limfatici.
CONSIDERAII TERAPEUTICE Tratamentul tumorilor endocrine urmrete dou scopuri: (1) de a scdea sau
a stagna creterea i extinderea tumorii i (2) de a ameliora
simptomele secundare supraproduciei hormonale. Atunci cnd
tumora este localizat, ambele scopuri pot fi atinse prin excizia
chirurgical. Totui, majoritatea acestor tumori sunt maligne
i deja metastazate la momentul diagnosticului, iar controlul
creterii lor s-a artat deseori a fi dificil. Pn la momentul
actual, beneficiul maxim a fost obinut prin regimuri de
chimioterapie care includ streptozocina, singur sau n asociere
cu fluorouracil sau doxorubicin. Interferonul n doze mari
poate, de asemenea, limita creterea tumoral. Controlul
metastazelor hepatice a fost obinut prin rezecia chirurgical
a leziunilor izolate, embolizarea arterial sau injectarea unor
ageni citotoxici (de exemplu, etanol), cu toate c aceste metode
sunt mai mult paliative dect curative.
Pentru controlul efectelor excesului de hormoni produi
de aceste tumori se utilizeaz mai multe metode. Cea mai
frecvent const n blocarea funciei esutului int. De exemplu,
hipersecreia acid gastric indus de tumori productoare
de gastrin poate fi oprit prin medicamente care inhib secreia
acid (de exemplu, blocantele receptorilor H-2 sau inhibitori
ai pompei protonice) sau prin rezecia chirurgical a stomacului.
Diazoxidul este utilizat pentru c ajut la anularea efectelor
Tabelul 95-2
Sindroame determinate de tumorile endocrine gastrointestinale
Sindromul
Tipul celular
Manifestri clinice
Sindromul carcinoid
Celule enterocromafine,
enterocromafin-like
Celule insulare non-beta,
celule duodenale G
Celule insulare beta
Celule insulare D1
~ 100
~ 70
Serotonin, histamin,
peptide diferite
Gastrin
~ 10
~ 60
Insulin
Peptid vasoactiv intestinal
> 75
Glucagon
~ 70
Somatostatin
Zollinger-Ellison,
gastrinomul
Insulinomul
VIPomul (VernerMorrison, DAHA)
Glucagonomul
Procent de malignitate
Somatostatinomul
Celule insulare D
GRFomul
Hipoglicemie
Diaree, hipopotasemie,
hipoclorhidrie
Diabet zaharat moderat, eritem
necrolitic migrator, glosit
Diabet zaharat, diaree,
steatoree, calculi biliari
Acromegalie
CRFomul
Sindrom Cushing
PPomul
Neurotensinomul
Tumori mixte
Celule insulare PP
Celule insulare non-beta
Celule insulare non-beta
Celule insulare A
Produse majore
TUMORI CARCINOIDE
Tumorile carcinoide constituie tumori endocrine gastrointestinale, cele mai variate i mai frecvente, reprezentnd
circa 75% dintre aceste neoplasme. Incidena tumorilor carcinoide n Statele Unite este de aproximativ 15 la 1 milion
locuitori, pe an. Acestea se pot manifesta prin hemoragii
gastrointestinale, durere abdominal, obstrucie secundar
creterii tumorale sau a fibrozei mezenterice induse tumoral,
sau simptome determinate de hormonii secretai de tumor.
Denumirea de carcinoid dat acestor tumori datorit creterii
lente i aspectului omogen al celulelor tumorale a determinat
ca investigatorii iniiali s subestimeze potenialul lor malign.
Aceste tumori urmeaz o evoluie asimptomatic, iar intervalul
dintre debutul simptomatologiei clinice i diagnostic este n
medie de 4,5 ani. Tumorile carcinoide deriv din celule neuroendocrine din ntreg organismul, dar au prevalena cea mai
mare la nivel gastrointestinal, pancreatic i bronic pulmonar.
90% din aceste tumori provin din celulele gastrointestinale
enterocromafine Kulchitsky. Tumorile pot fi localizate oriunde,
de la stomac la rect, i sunt foarte frecvente la nivelul apendicelui,
ileonului i rectului. La nivel intestinal, adenocarcinoamele
i tumorile carcinoide sunt primele dou din cauzele de malig-
CAPITOLUL 95
Tumori endocrine ale tractului gastrointestinal i ale pancreasului
639
Tabelul 95-3
Utilizarea clinic a octreotidului n afeciunile gastrointestinale
Boala
Efecte
PARTEA A ASEA
Oncologie i hematologie
640
Tabelul 95-4
Caracteristicile tumorilor carcinoide
Sindrom carcinoid
Origine embriologic
Frecven, %
Caracteristici
Monoamine
Intestin proximal
Bronhii
3,5
5-HT, histamin
Stomac
~5
Duoden, jejun
Pancreas, vezic biliar
~ 40
Rar
~ 40
Ileon
Apendice
Colon
Rect
~1
Intestin mijlociu
Intestin distal
Rar
0
5-HTP, histamin,
5-HT
5-HT
5-HT histamin
5-HT
CAPITOLUL 95
Tumori endocrine ale tractului gastrointestinal i ale pancreasului
FIGURA 95-2
cinoid.
641
Manifestri clinice
Frecven,
%
Diaree
78
Eritem cutanat
94
Telangiectazii
Wheezing
Durere abdominal
25
18
51
Afectare cardiac
Dreapt
Stng
Pelagr
40
13
7
Mediatori posibili
5-HT, histamina, prostaglandine, VIP, glucagon,
gastrin, calcitonin
5-HT, 5-HTP, kalikrein,
NKA, histamin, SK, SP,
prostaglandine
Necunoscui
5-HT, histamin
Mrirea tumorii i ficatului,
ischemia intestinal (fibroz)
5-HT
Depleia de triptofan
(sinteza 5-HT)
NOT: 5-HT = 5-hidroxitriptamin (serotonin); 5-HTP = 5-hidroxitriptofan; NKA = neurokinina A; SK = substana K;
SP = substana P; VIP = peptidul intestinal vasoactiv.
SURS: Dup W. Creutzfeld i F Stockmann, Am J Med 82:4, 1987.
642
PARTEA A ASEA
Oncologie i hematologie
TC n metastaze, crioablaie sub ghidaj TC i chimioembolizarea arterial hepatic. Din nefericire, tumorile carcinoide
sunt, de regul, radiorezistente i rspund slab la chimioterapie.
Ocluzia arterial prin embolizarea Gelfoam permite ameliorarea simptomatologiei la aproximativ 90% dintre pacieni.
Succesul se datoreaz parial faptului c artera hepatic
asigur mai puin de jumtate din irigaia esutului pancreatic
normal, dar totodat aproape ntreaga irigaie a esutului
tumoral. Efectele adverse ale acestei modaliti terapeutice
cuprind durerea, febra i, ocazional, alterarea sintezei hepatice.
Eficacitatea tratamentului poate fi monitorizat prin determinarea nivelurilor transaminazelor serice, care ar trebui
s creasc substanial n primele 24-48 de ore dup embolizare.
Pacienii supui embolizrii hepatice pot prezenta exacerbarea
acut a simptomatologiei carcinoide provocat de eliberarea
brusc a hormonilor de ctre tumor. Cu toate c aceste
efecte secundare sunt rareori amenintoare pentru via,
se recomand totui un tratament profilactic cu blocante
ale receptorilor histaminici i octreotid. Instilarea arterial
hepatic de ageni citotoxici (n general 5-fluorouracil cu
streptozocin sau doxorubicin), urmat de embolizarea arterial,
nu aduce beneficii fa de simpla embolizare.
Au fost evaluate diverse protocoale chimioterapeutice
sistemice. Combinaii variate utiliznd streptozocin, fluorouracil, ciclofosfamid, dacarbazin i doxorubicin induc
un rspuns obiectiv la aproximativ o treime din pacienii
cu boal metastatic. Terapia combinat cu streptozocin
i doxorubicin pare a furniza cele mai bune rezultate, inducnd
regresia tumorii la aproximativ 40% din pacieni i o cretere
mic, dar semnificativ, a duratei de supravieuire. Chimioterapia este n general rezervat pacienilor cu simptomatologie
comsumptiv insuficient controlat cu octreotid sau celor
cu afeciuni cardiace carcinoide sau disfuncii hepatice.
Interferonul leucocitar reduce masa tumoral n circa 20%
din cazuri i reduce excreia urinar de 5-HIAA la aproximativ
2/3 dintre pacieni. Totui, acest imunomodulator nu mbuntete semnificativ durata de supravieuire i nu poteneaz
efectul celor mai multe chimioterapice standard. Cu toate
c octreotidul induce rspunsuri obiective n unele cazuri,
studiile controlate nu au demonstat nc un efect semnificativ.
Prognosticul este strns dependent de sediul i de stadiul
dezvoltrii tumorii la momentul diagnosticului. Cum s-a
menionat mai sus, carcinoidele apendiculare i rectale
afecteaz rareori durata de supravieuire. Pentru alte tumori
carcinoide extraintestinale, sperana de via la 5 ani este
de aproximativ 95% n tumorile localizate, de 65% n cele
cu atingere ganglionar limfatic i de numai 20% n cele
cu metastaze hepatice. Dup primul episod de eritem cutanat,
sperana medie de via este de 2,5 ani. Prognosticul este
invers proporional cu gradul creterii 5-HIAA urinar. Cu
toate eforturile terapeutice, pacienii care excret > 800
mol/zi (> 150 mg/zi) au o durat medie de supravieuire
de numai 1 an.
CAPITOLUL 95
Tumori endocrine ale tractului gastrointestinal i ale pancreasului
643
644
PARTEA A ASEA
Oncologie i hematologie
CAPITOLUL 95
Tumori endocrine ale tractului gastrointestinal i ale pancreasului
645
PARTEA A ASEA
Oncologie i hematologie
646
BIBLIOGRAFIE
96
CANCERUL DE VEZIC
URINAR I RENAL
CANCERUL DE VEZIC URINAR
Epiteliul de tranziie delimiteaz tractul urinar, ncepnd cu
pelvisul renal, cuprinznd ureterul, vezica urinar i 2/3
proximale ale uretrei. n treimea distal a uretrei predomin
epiteliul scuamos. Carcinoamele pot apare n toate cele 4
localizri, 90% dezvoltndu-se n vezica urinar, 8% n pelvisul
PARTEA A ASEA
Oncologie i hematologie
648
P3a
P3b
N+
50-74
15-57
4-35
Tabelul 96-3
Chimioterapice cu aciune asupra cancerelor tractului urotelial
Agentul
Cisplatin
Metotrxat
Doxorubicin
Vinblastin
Ifosfamid
Nitrat de galiu
Paclitaxel
Nr. rspunsuri/
Nr. tratai
200/706
8/236
47/274
6/38
28/101
9/29
11/26
Procent de
responsivitate
28
45
17
16
28
29
42
95% interval
de siguran,
%
26-32
37-50
13-22
4-28
19-37
13-45
23-61
CARCINOMUL RENAL
Carcinomul renal reprezint 90-95% din neoplaziile renale
cu origine n rinichi. Trsturile sale caracteristice sunt
refractaritatea la agenii citotoxici, rspunsul rar, dar reproductibil, la interferon i interleukin (IL2), ca i evoluia clinic
variabil pentru bolnavii cu metastaze, comentndu-se chiar
anecdotic regresia spontan.
EPIDEMIOLOGIE I ETIOLOGIE n 1996, n SUA,
incidena carcinomului renal a fost de 30600 cazuri (18599
brbai i 12100 femei); s-au consemnat 12000 de decese.
Incidena maxim este ntre 50-70 de ani, dei boala se ntlnete
la orice vrst. S-au investigat numeroi factori de mediu,
ca factori cauzali posibili. Cea mai frecvent asociere este
cu fumatul (20-30% din cazuri) i obezitatea. Riscul de carcinom
renal este mai mare la bolnavii cu boal chistic renal dobndit,
asociat cu insuficien renal.
Cele mai multe cazuri sunt sporadice, dei s-au raportat
i dou forme familiale: o form cu transmitere autozomal
dominant i o alta asociat sindromului Hippel-Lindau.
Aproximativ 35% din pacienii cu acest sindrom fac neoplasm
renal. S-a remarcat o cretere a incidenei bolii i la pacienii
cu scleroz tuberoas. Cele mai multe cancere provin din
epiteliul tubilor proximali. S-au descris i unele aberaii genetice,
dintre care cea mai frecvent este pe cromozomul 3. La un
bolnav cu form familial s-a descris o translocaie 3;8, n
timp ce deleiile 3p 21-26 s-au identificat att n formele
familiale, ct i sporadice de boal. Mai recent, s-a clonat
gena pentru sindromul Hippel-Lindau, localizat pe cromozomul
3p, iar mutaiile caracteristice acestui sindrom s-au identificat
la 60% din cancerele renale sporadice, nonpapilare sau cu
linii celulare asociate.
PATOLOGIE I GENETIC n trecut, cancerele renale
se grupau dup tipul celular (clare, granulare, oncocitic i
fuziform) sau dup aspectul creterii (acinar, sarcomatoid i
tubulopapilar). Aceast schem a fost abandonat, dovedindu-se
c cele mai multe tumori conin un amestec de tipuri celulare
i profiluri de cretere. Actuala schem de clasificare, bazat
pe rezultatul studiilor imunohistochimice i genetice, conine
5 variante: tumorile cu celule clare (75%), tumorile cromafine
(15%), tumorile cromofobe (5%), tumorile oncocitice (3%)
i tumorile ductului colector sau ductului Bellini (2%). Tumorile
cu celule clare se caracterizeaz prin celule cu citoplasm
clar i prezena deleiei 3p. Tumorile cromafine, denumite
anterior tubulopapilare, tind s fie bilaterale i multifocale.
Anomaliile genetice cele mai frecvente sunt trisomia 7 i/
sau trisomia 17. Tumorile cromofobe prezint pierderi cromozomale multiple, fr deleii 3p, i au o evoluie lent. Oncocitoamele au o morfologie caracteristic, cu o citoplasm intens
eozinofilic, nu prezint deleii 3p sau trisomii 7 sau 17 i
metastazeaz rar. Prin contrast, carcinoamele ductului Bellini
sunt foarte rare i se pare c se dezvolt din canalele colectoare
din medulara renal. Ele par s afecteze pacienii tineri i au
o evoluie sever.
MANIFESTRILE CLINICE Semnele i simptomele
clinice includ hematuria, durerea abdominal i o mas tumoral
palpabil n flanc sau abdominal. Aceast triad clasic apare
la 10-20% din pacieni. Alte simptome sunt: febra, scderea
ponderal, anemia i varicocel; tumora poate fi depistat
ntmpltor radiologic. Cu aceast neoplazie se pot asocia o
serie de sindroame paraneoplazice: eritrocitoza, hipercalcemie,
disfuncie hepatic nonmetastatic (sindrom Stauffer), precum
CAPITOLUL 96
Cancerul de vezic urinar i renal
649
Tabelul 96-4
Semne i simptome la pacienii cu cancer renal
Semne i simptome
Triada clasic: hematurie, dureri n flanc,
mas palpabil n flanc
Hematurie
Dureri n flanc
Mas palpabil
Scdere ponderal
Anemie
Febr
Hipertensiune
Anomalii funcionale hepatice
Hipercalcemie
Eritrocitoz
Neuromiopatie
Amiloidoz
VSH mare
Incidena %
10-20
40
40
25
33
33
20
20
15
5
3
3
2
55