Infectiile urinare nespecifice

Generalităţi
Generalităţi

Definiţie:: orice bacteriurie mai mare de 105 colonii/mm3 de urină ( Edward Kass)
Definiţie Kass) reprezintă infecţie urinară
Criteriile Johnson
bacteriurie peste 102 colonii de germeni coliformi/ml sau peste 105 colonii de germeni necoliformi/ml la femeile
simptomatice
bacteriurie peste 103 colonii/ml la bărbaţi simptomatici
bacteriurie peste 105 colonii/ml la bolnavi asimptomatici
prezenţa coloniilor în orice cantitate la bolnavii cu prelevarea urinii prin puncţie suprapubiană
bacteriurie mai mare de 102 colonii/ml la bolnavii cateterizaţi
Clasificarea infecţiilor după
după expresia clinică
acute
acute (surprinse
(surprinse în plin episod de colonizare cu germeni)
cronice
cronice (surprinse
(surprinse tardiv, în special reliefată de complicaţii
Infecţiile
Infecţiile căilor
căilor urinare
papilita (infecţia papilei renale)
pielita (infecţia bazinetului)
ureterita (infecţia ureterului)
cistita (infecţia vezicii urinare)
uretrita (infecţia uretrei).
Infecţia parenchimelor aparţinând aparatului urogenital
nefrita
pionefrita
pionefrita
prostatita
orhita
orhiepididimita
Infecţii mixte
pielonefrita (infecţia căilor intrarenale şi a parenchimului renal)
pionefroza (supuraţia căilor intrarenale şi a parenchimului renal).
Infecţia periorgan
perinefrita (supuraţia perirenală)
pericistita (supuraţia perivezicală)
periuretrita (supuraţia periuretrală).
Germeni Gram negativi
Escherichia Colli
Klebsiella,
Enterobacter,
Serratia,
Proteus (mirabilis, vulgaris, morgagni,
Shigella,
Providencia,
Pseudomonas Aeruginosa
Germeni Gram pozitivi
Enterococ (fecalis, Haemophillus),
Stafilococ (epidermidis, aureus şi saprofiticus - novobiocilin rezistent)
Alţi agenţi patogeni
Chlamydia trachomatis (germene cu dezvoltare intracelulară),
Mycoplasma,
Ureaplasma urealyticum,
1
Gardnerella vaginalis
Fungi
Candida albicans,
Criptococus neoformans,
Aspergilus fumigatus,
Histoplasma capsulatum,
Blastomices
Bacterii şi coci anaerobi
Clostridium perfringens,
Fusobacterium,
Bacteroides
Virusuri
Citomegalovirus,
Adenovirus
Mecanismele patogene
1. Factori constituţionali
sexul feminin
pH-ul secreţiei vaginale
aderenţa microorganismelor
scăderea producerii de anticorpi specifici
sarcina,
arcina, menstra şi menopauza
deficienţe imune - anticorpi anti Antigen O, Antigen K, Fimbrie 1, Fimbrie P.
carenţe proteice şi vitaminice.
diabetul
diabetul zaharat
afecţiunile
afecţiunile biliodigestive cronice:
Heitz-Boyer (sindromul entero-renal)
sindrom entero-bilio-renal
afecţiuni genitale asociate
afecţiuni neurologice (vezica neurologică)
2. Factori care ţin de aparatul urinar
a) Factori dependenţi
dependenţi de rinichi
vascularizaţia renală abundentă
absenţa sistemului reticulohistiocitar la nivelul medularei
hipertonicitatea medularei: - inhibă migrarea leucocitelor
- inhibă fagocitoza
- inhibă activarea complementului (fracţiunea C4).
b) Factori care ţin de arborele urinar:
urinar:
uretra scurtă la femeie
tulburările de micţiune,
micţiune,
receptivitatea celulară epitelială
Refluxul vezico-uretero-renal
pielo-canalicular
pielo-interstiţial
pielo-limfatic
pielo-venos
pielo-subcapsular
Sistemele
istemele fiziologice “ecluză
“ecluză”
I-a ecluză - aria cribrosa
a II-a ecluză - ureterul
a III-a ecluză - meatul ureteral cu 4 mecanisme antireflux:
- oblicitatea traiectului ureteral prin peretele detrusorului,
2
 - sistemul de fibre formând teaca Waldeyer
- traiectul strict submucos al ureterului intravezical
- orificiul ureteral în fantă -sistem
-sistem de fibre descris de Tanagho
a IV-a ecluză - colul vezical cu sistemul său sfincterian
a V-a ecluză - uretra cu aparatul sfincterian
3. Factori dependenţi de germeni
germeni
virulenţa bacteriană
rezistenţa la fagocitoză - factorul K capsular
capsular
producerea de hemolizine
rezistenţa la activitatea bactericidă a serului
numărul de germeni şi localizarea
existenţa adezinelor bacteriene,
bacteriene, fimbriilor
fimbriilor şi pililor
pililor
4. Factori iatrogeni
cistoscopia
pielografia
cateterismul ureteral sau uretral.
Factorii
actorii de protecţie ai aparatului urinar
presiunea pozitivă din arborele urinar
spălarea mecanică a arborelui urinar
diluţia urinii
stratul protector de glucozaminoglicani (GAG).
vezica urinară - mecanism specific de apărare evacuarea completă a urinii
gravitaţia
funcţionalitatea sistemelor ecluzale fiziologice şi anatomice
Căile de propagare a infecţiei
1. Calea ascendentă (canaliculară, retrogradă) este cea mai frecventă; germenii de la nivelul uretrei ajung în vezică
unde se pot cupla cu celulele uroteliale sau cu locusuri antigenice specifice complementare. Germenii secretă
endotoxine care produc edem al orificiului ureteral,
ureteral, sistemului pielocaliceal şi ureterului
2. Calea hematogenă (mai rară) presupune un episod de bacteriemie
3. Calea limfatică
4. Căi patologice de neoformaţie
Pielonefrita acută
Definiţie
Defini ţie : reprezintă infecţia căilor intrarenale şi a parenchimului renal
Anatomopatologia descrie caracteristic aspectul zonal al leziunilor (alternanţă de arii relativ normale cu arii lezate),
cu afectare uni- sau bilaterală renală, modificări de tip inflamator interstiţial la care se asociază secundar alterări
glomerulare, tubulare, papilare şi vasculare
Mecanismul intim (intrarenal) al pielonefritei:
- la nivelul bazinetului şi ureterului endotoxinele determină aflux leucocitar şi vasospasm prin mecanism
prostaglandinic, cu ischemie consecutivă şi afectarea respiraţiei celulelor tubulare şi glomerulare (apare H2O2 cu rol
distructiv). Tubii renali şi nefronii sunt distruşi parcelar, căpătând aspect de scleroză (scarring, “renal scar”) şi, în
timp, fibrozare multifocală, uneori parcelară, sub formă de cicatrici renale.
Simptomatologia
debut brutal (de la câteva ore la câteva zile)
caracteristică este prezenţa trepiedului: -
febră (39-40oC) cu frison
durere lombară:
unilaterală
unilaterală (cel mai frecvent)
bilaterală (în obstacolul subvezical)
piurie.
piurie.
stare generală modificată
manifestări digestive asociate
3
manifestări cardiovasculare
Aspecte clinice particulare
1. PA la copii:
predomină sindromul digestiv (vărsături, ileus, dureri abdominale)
alterarea stării generale cu febră importantă
semne urinare absente sau neconcludente care nu orientează diagnosticul.
2. PA la bătrâni:
stare subfebrilă
semne urinare şterse (predomină cele datorate obstacolului subvezical)
predomină semnele respiratorii (polipnee, sufocare)
manifestări neurologice
manifestări cardiovasculare
3. PA la gravide.
gravide.
Particularităţi :
staza mecanică şi compresia unor segmente ale tractului urinar dată de uterul gravid
factorii hormonali (estrogenii inhibând peristaltica uretero-vezicală)
reactivitatea modificată la infecţii
Manifestările clinice sunt brutale:
stare generală alterată , sindrom digestiv marcat
febră persistentă
contracţii uterine (cu risc de a pierde sarcina).
Riscurile sunt:
fetale (moartea in utero, infecţia fetală, prematuritatea, hipotrofia fetală).
materne (şoc toxico-septic, insuficienţă renală, hipertensiune arterială)
Forme evolutive
1. Simplă (comună sau uşoară) care reprezintă primul episod la o femeie (poate avea şi o remisiune spontană).
2. Medie (cu alterări progresive ale aspectului morfo-funcţional renal)
3. Severă (cu semne de insuficienţă renală, stare generală alterată, necesitând tratament de protezare şi chiar
dializă). Şocul toxico-septic reprezintă principala complicaţie
Forme clinice
1. Febrilă (fără simptomatologie urinară).
2.Septicemică
2.Septicemică (fără tulburări subiective urinare).
3. Uremică larvată (cu tablou toxic cerebral).
4. Digestivă (cu predominanţa fenomenelor digestive).
5. Hematurică(asociată cu cistită hematurică).
6. Necrotică papilară (însoţită de colică renală şi hematurie).
Investigaţia paraclinică
1. Analizele bioumorale - leucocitoză cu neutrofilie, anemie moderată, VSH moderat crescut, proteina C reactivă
prezentă, creşterea ureei şi creatininei în formele severe.
2. Examenul sumar de urină: piurie, bacteriurie, uneori cilindri leucocitari, dar mai ales proteinuria (1g/24 ore).
Uneori, în obstrucţia completă ureterală, urina poate fi de aspect normal.
3. Urocultura.
4. Hemocultura
Hemocultura în plin frison .
5. Probele funcţionale renale pot obiectiva modificări precoce ale funcţiei renale.
Imagistica
RRVS poate pune în evidenţă mărirea de volum a umbrelor renale, eventuale opacităţi (litiaza renală sau ureterală)
UIV poate decela modificări ale sistemului pielo-caliceal: hipotonia căilor intra- şi extrarenale, leziuni caliceale
(“în măciucă” sau aspect zdrenţuit al cupelor caliceale), asocierea frecventă a litiazei.
Ecografia se efectuează de rutină, putând releva aspectul parenchimului renal, starea de dilataţie a căilor urinare
superioare, prezenţa litiazei radiotransparente (mai greu obiectivată de UIV)
scintigrafia renală cu 67Ga poate obiectiva zonele de alterare infecţioasă a parenchimului renal.
4
tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară evaluează repercusiunile morfologice asupra
parenchimului
parenchimului renal.
Diagnosticul diferenţial al PA se realizează cu:
1. Infecţiile urinare joase (cistita).
2. Tuberculoza.
3. Litiaza renală.
4. Pielonefrita cronică acutizată.
5. Alte boli febrile.

Evoluţia
- este favorabilă sub tratament medical. Se poate vindeca şi spontan, dar de cele mai multe ori evoluează spre
cronicizare sau recidivă. Persistenţa prezenţei germenilor în medulară reprezintă un factor de gravitate deosebită.
Formele grave pot determina apariţia secundară a hipertensiunii arteriale şi insuficienţei renale cronice

Complicaţii
Flegmonul perinefretic (cu punct de plecare fie de la nivelul unui abces subcapsular fuzat perirenal, fie prin releu
limfatic perirenal).
Pionefroza
Pionefroza (distrugerea completă a parenchimului renal şi a căilor intrarenale)
nsuficienţa renală acută
Hipertensiunea arterială (prin fenomen Goldblatt intrarenal)
Necroza papilară
Insuficienţa renală cronică
Şocul toxico-septic (urosepsisul).

Tratamentul - depinde de forma clinică şi de forma evolutivă

Măsuri generale de tratament:
tratament:
aport crescut de lichide
dietă de protecţie, regim alimentar normocaloric
căldură în regiunea lombară
reglarea tranzitului intestinal

Forma simplă
Principiile medicamentoase ( după urocultură cu antibiogramă):
β-lactamine (Ampicilina 2-4 g/zi, Amoxicilina 2 g/zi la copii, Augmentin 3 cp/zi la copii).
quinolone fluorurate - Norfloxacina - Nolicin 2 cp/zi (1 cp = 400 mg), Ofloxacina - Tarivid 2 cp/zi (i cp = 200 mg)
sau Ciprofloxacina 2-3 cp/zi (1 cp = 500 mg
cefalosporinele - Rocephine - Ceftriaxon 1-2 g/zi (1 f = 1 g), Cefalexin 3-
3-4 g/zi (1 cp = 500 mg) şi Cefamandol 3-
12 g/zi (1 f = 500 mg).
sulfamide - Biseptol format din 420 mg sulfametoxazol + 80 mg trimetoprim, 2g/zi (1 cp = 500 mg).
antiseptice urinare - Negram 2 cp/6 ore (1 cp = 500 mg), Nitrofurantoin 3cp/zi (1 cp = 100 mg) sau acid pipemidic
(Pipram) 4-6 cp/zi (1 cp = 750 mg).

Variante ale duratei şi ritmului de administrare

a) tratament de o singură doză (flash therapy)
therapy) care sterilizează urina în 80-90% din cazuri. Are marele dezavantaj al
distrugerii incomplete a germenilor din medulară .
b) tratament de 3-7 zile.. Prezintă în principiu aceleaşi inconveniente.
c) tratament de atac de 7-10 zile urmat apoi de tratament de întreţinere de până la 30 de zile. Este de preferat, fiind
cel mai eficient.
Nu se foloseşte asocierea a două antibiotice sau chimioterapice. În primele 7-10 zile se pot administra quinolonă
sau cefalosporină urmate de sulfamidă sau antiseptic urinar până la 1 lună. Se repetă urocultura la sfârşitul
tratamentului şi apoi lunar până la 6 luni.
5
Tratamentul biologic (în cazul rezistenţei la antibioticele folosite, în pielonefrite multiplu recidivate) cu: autovaccin
sau Urovaxom (capsule de 6 mg ce conţin extract liofilizat de E. coli), 1 cpr la 10 zile. Este un tratament
adjuvant. Se aplică în special în formele medii multiplu recidivate.
Tratamentul chirurgical (dezobstrucţia căii urinare sau eradicarea cauzelor obstructive extraurinare, cel mai
frecvent genitale).

2. Forma medie
 internare obligatorie
Tratament medicamentos
Carbenicilină (Piopen) 6-8 g/zi (1 flacon = 500 mg sau 1 g) în asociere cu un aminoglicozid( pentru Proteus şi
Pseudomonas ).
Gentamicină 2-3 f/zi (1 f = 80 mg), Tobramicină 2-3 f/zi (1 f = 80 mg), Kanamicină 1-2 g/zi (1 f = 1 g) sau
Amikacină, în asociaţie cu Ampicilină sau cefalosporină
Metronidazol injectabil 750 mg - 1 g/zi (1 f = 250 sau 500 mg, 1 cp = 250 mg). Se foloseşte în asociaţie cu un
aminoglicozid sau/şi cu o -
-lactamină.
tetracicline injectabile- Reverin 150 mg/2 ori pe zi (1 f = 250 mg), Solvocilin 275 mg/3 ori pe zi (1 f = 275 mg) sau
Doxiciclina 100 mg/zi (1 cp = 100 mg), în asociere cu un aminoglicozid (pentru Pseudomonas aeruginosa ).
macrolide - Eritromicina fie oral, 1,5-2 g/zi (1 cp = 250 mg), fie injectabilă 2-4 g/zi (1 f = 500 mg) sau
Vancomicină 2 g/zi. Se utilizează în PA cu stafilococ patogen rezistent la peniciline.
Asocierea a două antibiotice se aplică pe o perioadă de 7-10 zile după care se continuă cu un preparat pe cale orală
timp de 1-3 luni. Un tratament corect durează între 3-6 luni.

3. Forma severă
administrarea în perfuzii la 6-8 ore a 2 sau 3 antibiotice asociate, de exemplu Gentamicină (180 mg/zi) cu
Carbenicilină (8-10 g/zi) şi Metronidazol (2g/zi).
tratamentul se ghidează
ghidează după valorile ureei, creatininei şi clearance-ului la creatinină.
Tratamentul chirurgical de drenaj sau de dezobstrucţie.
Tratamentul şocului toxico-septic
 monitorizarea diurezei (uneori cateter suprapubic), a constantelor bio-humorale sanghine, drenarea eventualelor
colecţii purulente;
cateter pentru măsurarea presiunii venoase centrale ;
cateter Swan Ganz (monitorizarea presiunii din artera pulmonară);
fluide în perfuzii endovenoase (asigurarea microcirculaţiei);
corticoizi în cantitate mare (1-2 g/zi);
agenţi vasoactivi (Dopamina, Izoproterenol, Norepinefrina);
se asigură suportul organelor ţintă:
plămân - protezare respiratorie,
inimă - susţinere medicamentoasă cardio-vasculară,
rinichi - dializă;
se combate CID (coagularea intravasculară diseminată);

4. Tratamentul PA la gravide
Pe lângă măsurile igienico-dietetice descrise la formele anterioare se folosesc următoarele grupe de antibiotice (cu
efect teratogen mai redus):
beta lactamine (Ampicilină, Meticilină sau Oxacilină)
macrolide (Eritromicina)
polimixine (Colimicina este rar utilizată).
Sunt de evitat: quinolonele, Negramul, Pipramul, sulfamidele, aminoglicozidele. Contraindicate sunt tetraciclinele
(efect teratogen), Cloramfenicolul.

Pionefrita
6
Este o infecţie supurativă a parenchimului renal, fiind frecvent o metastază a unui focar stafilococic cutanat, dentar,
bucofaringian sau intravenos la drogaţi.
Se transmite pe cale hematogenă.
În parenchim se găsesc emboli supurativi care generează:
abcese mici cu localizare:
 corticală
 diseminate în tot parenchimul renal (forma miliară)
 subcapsulară
abcesul mare, prin confluarea celor mici (Antrax renal sau furuncul renal).

Trepiedul:
febră persistentă de tip septic
dureri lombare cu iradiere anterioară şi descendentă
urină limpede .
Deci diagnosticul se poate orienta relativ simplu: bolnav tânăr, focar stafilococic, febră, frison, urină limpede,
durere lombară

Examenul paraclinic
Analizele bio-humorale uzuale: leucocitoză cu polinucleoză; sumar de urină normal; urocultură sterilăă(rar Coli sau
Stafilococi).
Ecografia pune în evidenţă abcesul şi ghidează puncţia percutană a abcesului (se drenează cu tub de silastic subţire,
se pot efectua spălături cu antibiotice până la sterilizare).
Urografia::
 rinichi mărit de volum cu umbră ştearsă
 calice amputate, răsfirate, cu ureterul împins către linia mediană (în abcesul mare, polar inferior).
Scintigrafia renală (cu 67Ga) arată zone slab funcţionale
Tomografia computerizată poate localiza abcesele renale cu dimensiuni peste 0,5 cm.
Arteriografia -pentru diagnosticul diferenţial cu tumora renală.

Tratamentul
I. Abcesele mici diseminate - beneficiază de tratament medical.Tratamentul medical cuprinde aceleaşi principii de
tratament ca în pielonefritei (antibioterapie: Oxacilină, cefalosporine de generaţia a III-
III-a).
II. Abcesele medii necomplicate - puncţie percutană ghidată ecografic, cu montarea unui cateter, aspirarea
conţinutului şi lavaj antibiotic.
III. Abcesele mari - puncţie percutană (modern se indică chirurgie percutană de drenaj şi/sau rezecţie) sau
nefrectomie parţială polară (superioară sau inferioară) sau nefrectomie totală (atunci când rinichiul este compromis
mai mult de 75% din parenchimul renal).

Pionefroza
Pionefroza este supuraţia cavităţilor pielocaliceale şi a parechimului renal cu distrucţia acestuia. Este o complicaţie
gravă a bolilor renale supurative, întotdeauna existând stază în sistemul pielocaliceal şi perinefrită.
Etiologie:
Etiologie: germenii enumeraţi (în special E. Colli).
Simptomatologie:
Simptomatologie: alterarea stării generale, febră, frison, piurie masivă.
Examenul clinic al lombei constată rinichi mare, voluminos (tumoral), dureros. Uneori simptomatologia poate fi
ştearsă, dar evoluţia este în general gravă.

Paraclinic:
Urocultura este pozitivă (semnificativă)
RRVS poate evidenţia prezenţa litiazei
UIV poate decela un rinichi nefuncţional urografic dând şi relaţii asupra rinichiului controlateral.
Ecografia şi tomografia computerizată.
7
Prognosticul este sever. Poate apare şoc toxico-septic. Local se poate produce xantogranulomatoză renală
(necesitând diagnostic diferenţial cu tuberculomul sau neoplasmul).
Tratament - Nefrectomia este obligatorie. Intra- şi postoperator se echilibrează rapid bolnavul asociindu-se
antibiotice forte. Nefrectomia de drenaj poate salva bolnavul (ca prim moment terapeutic). În cazurile grave sau
când tumora este aderentă la organele vecine realizând un bloc (carapace) imposibil de disecat se face
lombotomie cu drenajul cavităţii pielocaliceale renale, spălătură cu antibiotice. După 1-3 luni se încearcă
nefrectomia.

Perinefrita
Forme histopatologice::
- scleroasă,
- sclerolipomatoasă,
- supurativă: - localizată (abces)
- difuză (flegmon).
Forme etio-patogenice::
1. Primitivă prin însămânţare directă în grăsimea perirenală (formă foarte rară) sau pe cale hematogenă.
2. Secundară (de vecinătate) unei:
- pionefrite prin efracţia unui abces
- pionefroze
- pielonefrite prin mecanism limfatic.
- postoperator secundar unei lombotomii.

Forme clinice de perinefrită

Abces polar superior:: cu semne toracice (durere la baza toracelui, submatitate, reacţie pleurală; radioscopia
evidenţiază hemidiafragmul imobil)
Abces polar inferior: cu împăstarea flancului, psoită (flexia coapsei pe bazin cu rotaţie externă datorită contracţiei
psoasului)
Abces retrorenal - cu semne parietale: regiunea lombară împăstată cu contractura musculaturii şi edem cutanat.
Abces prerenal - cu semne peritoneale (se confundă cu simptomatologia abdomenului acut).
Abces polar inferior – simptomatologie de tip psoitic

Examen paraclinic
RRVS constată dispariţia marginii psoasului, umbră renală neevidenţiabilă şi diafragm ascensionat. Radioscopic
diafragmul apare fix (imobil).
UIV poate pune în evidenţă semne pielocaliceale ce sugerează pionefrita.
Ecografia decelează colecţia perirenală. Se poate folosi şi pentru ghidarea puncţiei evacuatoare.
Tomografia computerizată poate pune în evidenţă colecţia perirenală, întinderea ei şi legăturile cu organele vecine.

Tratament
Tratamentul medical cu cefalosporine de generaţia a III-a poate, în unele cazuri, să sterilizeze focarul supurativ
perirenal.
Tratamentul de bază este în principal intervenţionist, chirurgical,, cu drenajul colecţiei supurative perirenale.
Se poate efectua puncţie evacuatoare ghidată ecografic.. În abcesele mari, neomogene la ecografie, puncţia
ecoghidată nu este eficientă. Lombotomia de drenaj, prin incizie minimă, are cele mai bune rezultate. Se poate
asigura totodată un drenaj larg, controlul rinichiului şi, după caz, se poate decide chiar nefrectomia (în cazul
etiologiei distructive renale).

Cistita
Este un sindrom clinic determinat de inflamaţia mucoasei vezicale (hemoragii, edem, membrane purulente, ulceraţii
superficiale).

8
Etiologia este infecţioasă (foarte frecventă la femei, rară la bărbaţi). Infecţia poate apare în sindroame obstructive
subvezicale şi se propagă pe cale ascendentă uretrovezicală. Rar acompaniază infecţiile renale (pielocistită prin
infecţie pe cale descendentă sau hematogenă).

Forme etio-patogenice
etio-patogenice
1. primitivă (cistita colibacilară)- 90% din cazuri.
2. secundară:: neoplazică (tumorală), litiazică, chimică, tuberculoasă, imunologică, de menopauză, după tratament
cu ciclofosfamidă, alergică, în malformaţiile aparatului urinar, radică, posttraumatică, postmaritală (“honey
moon cystitis”), parazitară, endocrină, de vecinătate (abcese apendiculare, diverticulite), postinstrumentală
(iatrogenă), fungică, virală.

Clinic
Trepiedul PPD:
 polachiurie (cu sau fără tenesme vezicale)
 piurie (urină tulbure)
 durere la micţiune
Dacă unul din aceste semne lipseşte, diagnosticul este de cistopatie.
Febra este absentă, apariţia ei fiind dovada declanşării unui episod de pielonefrită prin reflux vezico-renal. Febra
poate apare însă în cistita supurativă sau gangrenoasă.

Semne clinice particulare ale cistitei neoplazice:

neoplazice:
predomină sindromul iritativ: polachiurie, dureri intense la micţiune, piohematurie, uneori cu eliminarea de
sfaceluri tumorale în tumorile mari. Caracterul evolutiv, cistita cu urini limpezi, persistentă, neinfluenţată de
tratamentul antimicrobian sau antiinflamator, progresivă, cu aspect cistoscopic de inflamaţie uneori parcelară
necesită obligatoriu biopsia mucoasei vezicale! (posibil carcinom in situ). Hematuria microscopică este
totdeauna prezentă.

semne la distanţă:
 dureri lombare
 rinichi palpabil, dureros
 rar ambele orificii ureterale sunt infiltrate tumoral (ureterohidronefroză bilaterală) cu semne clinice de
insuficienţă renală cronică
 în tumorile infiltrative, prin invazia filetelor nervoase pelvine pot apare dureri pelvine persistente, edeme ale
membrelor inferioare şi zonei peno-scrotale (prin obstrucţia staţiilor ganglionare limfatice).

Diagnosticul diferenţial
1. Sindromul uretral - expresie clinică două simptome majore: durerea micţională şi polachiuria. Poate fi prezent în
uretrite, tumori uretrale, stricturi uretrale, litiază uretrală.
2. Tulburări endocrine -“cistită cu urini limpezi” care apare la menopauză, cistopatie endocrină.
3. Sindroame genitale
genitale..

Ecografia aparatului urinar coroborată cu analizele bio-humorale (sumarul de urină şi urocultura) pot orienta
diagnosticul şi susţine tratamentul.

Tratamentul cistitei
a) Măsuri generale:
generale: căldură locală, antialgice, antispastice, alcalinizarea urinii.
b) Tratament medicamentos specific (după urocultură cu antibiogramă) se administrează asociat cu tratamentul
afecţiunii din sfera genitală (frecvent punctul de plecare).
 Biseptol : 2tb. la 12 ore timp de 1 săptămână
 Negram: 2tb. la 6 ore timp de 1 săptămână
 Pipram: 2tb. de 4 ori pe zi timp de 1 săptămână
9
 Neoxazol: 2tb. la 6 ore timp de 1 săptămână sa
 Ampicilină: 2g. pe zi timp de 1 săptămână.

La gravide există un risc mare de infecţie în prima parte a sarcinii (foliculinemie importantă) şi în lunile 4 şi 5 (prin
hidronefroză compresivă).

Cistita abacteriană
Determină reacţie vezicală locală marcată. Cu toate că se manifestă ca o boală infecţioasă, examenele de laborator
efectuate pentru decelarea germenilor în urină sunt negative. Afectează rar bărbaţii şi copiii.
Etiologic se descriu următoarele caracteristici:
 Mycoplasmele şi Chlamidiile izolate pe medii speciale sunt suspectate ca agenţi etiologici.
 un adenovirus s-a izolat din urina copiilor cu cistite hemoragice acute.

Patogenie şi examen anatomopatologic

inflamaţie acută a vezicii urinare, vezică iritabilă asociată cu hematurie terminală;
uroteliul vezical poate avea un aspect edematos, cu ulceraţii superficiale sau poate apare o membrană fină de
fibrină;
parenchimul renal nu este afectat, dar mucoasa ureterală şi a sistemului pielocaliceal pot avea modificări
inflamatorii ;
la biopsie mucoasa şi submucoasa sunt infiltrate cu neutrofile, plasmocite, eozinofile; apar hemoragii submucoase
şi ulceraţii superficiale ale mucoasei

Clinic
 scurgeri uretrale clare, mucoase sau purulente
 simptome de cistită acută: predomină polachiuria şi usturimile micţionale
 hematurie terminală
 dureri suprapubiene
 scurgeri uretrale profuze purulente sau mucoide
 prostata clinic normală

Paraclinic
Probe de laborator::
 leucocitoză
 urină tulbure sau hematurie dar bacteriurie negativă; rareori au fost identificate Mycoplasme şi Chlamydii
 funcţia renală este normală
La UIV poate apare hipotonia porţiunii iliopelvine a ureterelor.Vezica urinară poate fi micşorată de volum şi
cistograma poate arăta reflux vezico-uretero-renal.
Cistoscopia este contraindicată în faza acută; este indicată dacă există suspiciune de tuberculoză sau tumoră
vezicală (edem şi hiperemie ale mucoasei, ulceraţii superficiale, capacitate vezicală mult redusă).

Diagnosticul diferenţial
1. Cistita tuberculoasă:
tuberculoasă: semnele apar gradat şi devin foarte severe
2. Cistitele nespecifice (piogene): germenii sunt evidenţiabili la urocultură.
3. Cistitele secundare prostatitelor cronice
4. Neoplasmul vezical ulcerat:
ulcerat: acesta se poate infecta determinând simptome de cistită cu bacteriurie.
5. Cistitele interstiţiale:
interstiţiale: au simptome de vezică iritabilă şi afectează femeile după menopauză, iar urocultura este
sterilă.

Tratamentul
Măsuri generale:
generale:
10
 analgetice pentru combaterea durerii.
 băi calde de şezut pentru combaterea spasmului.
Măsuri specifice:
specifice:
 Tetraciclină sau Cloramfenicol 1g/zi, oral, 4-7 zile (vindecare în 75% din cazuri).
 Streptomicină 1-2 g/zi, intramuscular, 4-7 zile.
 Neoarsfenamină 0,3 g intravenos, apoi 0,45 g intravenos 3-5 zile

Uretrita
Uretritele pot fi clasificate:
- Uretrite gonococice
- Uretrite nongonococice (trichomoniazice, virale, fungice, etc.).

Uretrita gonococică
Este o boală cu transmitere sexuală.

Agentul etiologic este Neisseria Gonorrheae,

Gonorrheae, diplococ Gram-negativ localizat intracelular. Diplococii intracelulari
produc infiltrarea ţesuturilor cu neutrofile, limfocite, plasmocite. Aproape toate populaţiile de gonococi conţin
plasmide. Plasmidele R codifică rezistenţa la antibiotice
Sunt frecvente infecţiile concomitente cu Chlamydiia. Uretra este sediul cel mai frecvent al acestor infecţii la bărbat.
Riscul de transmitere a bolii de la femeie la bărbat după un contact sexual este de 17-20%, iar de la bărbat la
femeie de 80%.

Clinic
La bărbat apar scurgerile uretrale si disuria, uneori doar prurit uretral.
Perioada de incubaţie este de 3-10 zile (12 ore - 3 luni).
Fără tratament uretrita persistă 3-7 săptămâni, iar 95% din bărbaţi devin asimptomatici după 3 luni.

Uretritele gonococice pot fi asimptomatice în 40-60% din cazuri. Simptomatologie:

 scurgeri uretrale galben-brune;
 edem şi eritem meatal;
 sensibilitate uretrală;

Explorările paraclinice
Se recoltează secreţia uretrală, se colorează Gram, apoi se examinează la microscopul optic. Prezenţa a 4 sau mai
multe leucocite pe câmp este semn de inflamaţie uretrală.
Un frotiu colorat Gram este considerat pozitiv dacă se observă diplococi Gram-negativi în interiorul neutrofilelor.
Specificitatea frotiului este de 95%, iar senzitivitatea de 100%
Culturile pot determina sensibilitatea la antibiotice în populaţiile cu tulpini rezistente.
Alte metode: detectarea enzimelor, antigenelor, ADN-ului si lipozaharidelor gonococice.

Diagnosticul diferenţial
cu uretrita negonococică care determină scurgeri mai puţine şi clare, iar frotiul colorat Gram evidenţiază leucocite.

Complicaţii
periuretrita ( duce la abcese şi stricturi uretrale)
prostatita uneori putând duce la abcese
epididimita poate determina infertilitate şi atrofie testiculară
proctita cu scurgeri anale, sângerări, tenesme
diseminarea infecţiei cu febră, leucocitoză, erupţie micropapuloasă sau peteşială. Pot apare tenosinovite şi artrite
mai ales la nivelul genunchiului

11
Tratamentul
1. Regim oral:
oral:
 Cefixim 400 mg în doză unică urmat de Doxiciclină 100 mg. de 2 ori pe zi, 7 zile
 Ofloxacin 400 mg. în doză unică urmat de Doxiciclină 100 mg. de 2 ori pe zi, 7 zile
 Ciprofloxacin 500 mg. în doză unică urmat de Doxiciclină 100 mg. de 2 ori pe zi, 7 zile

2. Regim parenteral:
parenteral:
 Ceftriaxon 250 mg. i.m. plus Doxiciclină 100 mg. de 2 ori pe zi, 7 zile
 Spectinomicină 2 g im (pentru cazurile cu alergii la cefalosporine sau quinolone fluorurate)

Tratamentul complicaţiilor:
complicaţiilor:
a) epididimita:
epididimita: Amoxicilină 3g im sau Ampicilină 3,5g im sau Procain-penicilină 4,8 mil. u.i. im plus Tetraciclină
500mg oral de 4 ori pe zi 10 zile sau Doxiciclină 100 mg oral de 2 ori pe zi 10 zile
b) infecţia diseminată:
diseminată: Penicilină G 10 mil U.I., i.v. pe zi, 3 zile, apoi Amoxicilină 3g pe zi oral sau Ampicilină 3,5
g pe zi oral 5- 7 zile;
c)stricturile
c)stricturile ureterale necesită intervenţie chirurgicală endoscopică;
d) gonoreea rectală sau faringiană se tratează ca şi infecţia gonococică necomplicată dar Amoxicilina şi Doxicilina
nu sunt eficace.

Prognosticul
Este în general favorabil.
infecţia corect tratată duce la dispariţia scurgerilor uretrale în 12 ore.
cei cu infecţii concomitente cu Chlamydia care nu au fost trataţi 7 zile cu Tetraciclină sau Doxiciclină pot rămâne
cu o scurgere uretrală ce va fi tratată ca o infecţie cu Chlamydia.
vindecarea uretritei gonococice se stabileşte prin examen microscopic la 10 zile,dacă boala nu s-a vindecat se
administrează Spectinomicină 2g i.m. (rata de vindecare de 95%).

Uretrita nongonococică
Etiologia uretritelor nongonococice::
1. Chlamydia trachomatis:: bacterie mică, parazitară intracelular în epiteliul columnar sau pseudocolumnar.
Chlamydia trachomatis are 15 serotipuri:
a) A-C produce trahomul hiperendemic
b) D-K produce infecţiile genitale
c) L1-L3 produce limfogranulomatoza
2. Ureaplasma urealyticum:: 25-35% din cazuri.
La bărbaţii cu culturi pozitive de U. urealyticum, uretritele răspund bine la Spectinomicină.
3. Alte origini:: virus simplex, Citomegalovirus, trichomonas, fungi, etc.

Clinic
perioada de incubaţie este de 7-21 zile. Se manifestă prin disurie şi scurgeri uretrale limpezi sau purulente, groase
scurgerile uretrale pot lipsi uneori şi pacientul prezintă prurit uretral
pot apare şi infecţii asimptomatice
uneori apar adenopatie satelită, dureri uretrale focale, leziuni meatale sau peniene care pot sugera uretrită herpetică.

Paraclinic
examinarea scurgerilor uretrale: prezenţa a peste 4 neutrofile pe câmp confirmă uretrita.
bărbaţii cu infecţie uretrală asimptomatică cu Chlamydia prezintă leucocitoză.

12
anticorpii monoclonali conjugaţi cu fluoresceină sunt utili în diagnosticul uretritelor cu Chlamydia detectând şi
bacteriile extracelulare.

Tratament
Tetraciclina 500 mg de 4 ori/zi 7-10 zile,
Doxiciclina 100 mg de 2 ori/zi 7-10 zile sau
Eritromicina 500 mg de 4 ori/zi, 7-10 zile.

Complicaţii
Sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy se caracterizează prin uretrită, conjunctivită, artrită şi leziuni muco-cutanate
specifice. Infecţiile nespecifice pot fi concomitente cu C. trachomatis şi sunt prezente la peste 80% din pacienţii
cu sindrom Reiter. S-a demonstrat prezenţa frecvenţei mari a haplotipului HLA-B27.
Epididimite

Periuretrita
Periuretritele = inflamaţia ţesuturilor periuretrale acută sau cronică, circumscrisă sau difuză (mai frecvent cu Coli,
Proteus, Stafilococ, Streptococ, asociaţi cu Clostridium Perfrigens) prin:
Etiopatogenie
1. Inoculări septice prin leziuni uretrale date de:
plăgi operatorii sau traumatice;
calculi uretrali;
sondă uretro-vezicală permanentă (dilataţii, sondaj);
tumoră suprainfectată;

2. Stricturi uretrale.. Acestea se pot complica cu:

inflamaţia glandelor Littré, Cowper, flebita ţesutului erectil;
limfangită.
3. Inoculări septice prin:
abces perineal fuzat;
abces penian (tegumentar) fuzat.
Forme anatomo-clinice
I.Periuretrita circumscrisă peniană
II.Periuretrita
II.Periuretrita difuză peniană
III.Flegmonul
III.Flegmonul circumscris periuretral (abcesul urinar)
IV. Flegmonul difuz periuretral (Sindrom Fournier).

Semne clinice
abces perineal, de cele mai multe ori cu prelungiri peniene, scrotale sau ischiorectale care poate comunica cu uretra
printr-un mic orificiu;
poate conţine puroi amestecat cu resturi fibrino-purulente sau ţesuturi sfacelate şi urină cu miros fetid;
debutul poate fi reprezentat de apariţia unei tumefacţii perineale dureroase însoţite de febră;
micţiunea este dificilă, uneori însoţită de retenţie completă de urină;
poate apare fluctuenţa (disuria se accentuează şi apare febra de supuraţie).

Evoluţie
foarte rar cedează spontan
se poate deschide la tegument şi în uretră prin unul sau mai multe puncte (fistulă uretro-bulbo-cutanată)
uneori are evoluţie cronică: apare o colecţie voluminoasă ce comunică cu uretra inferioară, iar clinic se manifestă
printr-o falsă incontinenţă de urină şi calculi secundari.

Tratament
13
1. Chirurgical:
1.1. cu caracter de urgenţă:
urgenţă:
incizie unică sau multiplă
drenaj
toaletă locală cu antiseptice
sondă uretrovezicală
dacă sunt fistule multiple uretro-cutanate se va practica cistostomie de derivaţie pentru o perioadă de 3 luni.
1.2. cu caracter reparator (plastic
(plastic):
): uretroplastie sau rezecţia zonelor scleroase (după rezolvarea fenomenelor
supurative locale).
2. Antibioterapie conform antibiogramei.

Flegmonul periuretral (Sindromul Fournier)

Condiţii favorizante:
1.Condiţii
1. locale (anatomice) de pătrundere a germenilor: spaţii largi între foiţele aponevrozei perineale superficiale
şi medii.
2. Infecţii uretrale asociate frecvent.
3. Asocierea de floră bacteriană::
 aerobă: duce la agregarea trombocitară şi coagularea intravasculă prin fixarea de complement.
 anaerobă: duce la coagulare cu tromboze vasculare, mai ales ale arterei ruşinoase, ceea ce are ca
rezultat gangrena şi necroza ţesutului subcutanat.

4. Tare organice:: diabet, uremie, vârstă avansată.

Germenii implicaţi:
implicaţi:
aerobi
aerobi:: Stafilococul epidermoid, Corynebacterium parvum, Lactobacilul, Streptococul
facultativ
facultativ anaerobi:
anaerobi: E. Coli, Enterobacter
anaerobi:
 : Bacilus fragilis, Clostridium perfringens.
Mecanisme patogenice:
patogenice:
1 Endarterita obliterantă acută a ramurilor arterei ruşinoase care vascularizează pielea scrotului.
2 Gangrena acută a pielii.
3 Ischemia duce la apariţia edemului ce difuzează în peretele abdominal, bursele scrotale sau la nivel penian;
scăderea presiunii parţiale de oxigen favorizează dezvoltarea germenilor anaerobi care duc la modificarea
metabolismului local cu creşterea concentraţiei tisulare a hidrogenului, azotului, cu apariţia emfizemului
subcutanat şi a senzaţiei de crepitaţie la palpare.

Etiologia flegmonului periuretral este reprezentată de:

1. Cauze uretrale:
stricturi de uretră;
cauze iatrogene: dilataţii, sondaj, perforaţii;
corpi străini uretrali;
calculi uretrali;
traumatisme uretrale
tumori suprainfectate uretrale.

2. Cauze perineale:
perineale: abcese perineale fuzate.

3. Cauze tegumentare:
tegumentare: abcese peniene fuzate.

Tablou clinic
Semne generale
generale - grave:
stare generală profund alterată, agitaţie, delir
puls rapid şi mic
14
limbă uscată
febră
febră progresivă sau discretă în funcţie de puterea de apărare a organismului
insuficienţă hepato-renală (frecventă).
evoluţia supraacută poate duce la exitus.

Semne locale perineale şi peno-scrotale :

a) faza de tumefacţie:
tumefacţie: edem şi durere locală.
b) faza de eliminare (2-4 zile) cu apariţia:
necrozei tegumentare;
flictenelor
serozităţii tulburi, cu bule de gaz
ţesuturilor sfacelate
pierderilor mari tegumentare.
c) faza de reparaţie a:
suprafeţelor mari denudate
procesului local de cicatrizare
fistulelor urinare (necroză uretrală).

Tratamentul flegmonului periuretral

1. Reechilibrare cardiovasculară şi hidroelectrolitică
2. Antibioterapie şi seroterapie:
seroterapie:
Gentamicină, Carbenicilină, Metronidazol (pe cale injectabilă).
ser antigangrenos.
analeptice.
3. Chirurgical:
a) tratament local:
incizii largi, multiple;
drenaj multiplu;
debridare digitală largă;
meşe cu apă oxigenată sau cloramină.
b) derivaţie urinară (cistostomie).
c) rareori orhiectomie (când dartosul este complet distrus).
d) chirurgie de reconstrucţie (în fazele de reparaţie).
T.B.C urogenitala
Definitie:
Definitie: infecţie specifică, cuprinzînd totalitatea leziunilor TBC localizate la nivelul aparatului urinar şi genital.
genital.
Are două stadii:
de maturizare în parenchim: renal, prostatic, uterin
difuziune şi amplificare în căi urinare şi genitale
Etiologie
Mycobacterium Tuberculosis: bacil mic (1-4 μ lungime, 0,3-0,6 μ lăţime), nesporulat, aerob, rezistent la variaţii de
temperatură. Sensibil la ultraviolete, fenoli şi crezoli.
crezoli.
Acidoalcoolo rezistent.
Subtipuri :- Patogene pentru om:-
om:- hominis
- avium
- bovis
- muris
- Patogene pentru animale:
animale: ranae, piscium
- Saprofite:
Saprofite: (paratuberculoase), nepatogene: smegmatis, butiricum, graminis, stecusis.
Structura
Structura
Tuberculolipide
Tuberculoproteine
15
Tuberculopolizaride
Factorul toxic responsabil de evoluţia galopantă
Cord factor responsabil de virulenţă
Poarta de intrare
respira
respiratorie în 95% din cazuri prin aerul bacilifer inspirat
digestivă în 3% din cazuri prin consumului laptelui nefiert provenit de la vacile infectate cu B.Tuberculos.
cutanată posibilă la cei ce manipulează în laboratoare B.K
genitală, rară incert demonstrată.
Schema RANKE a infect infectiei tuberculoase
1. Complexul primar de inoculare:
şancru de inoculare
limfangita
adenopatia satelită
Se localizează hilar sau subpleural şi evoluază spre scleroză şi calcificare a gg. sateliţi sau spre cazeificare şi
formarea cavernei primare.
2. Perioada secundară apare la scaderea rezistenţei
rezistenţei organismului
organismului fara a fi obligatorie. Germenii ajung în sînge
rezultînd bacilemia si afecta
afectand în ordine: meningele, pleura, peritoneul, gg.gg.osteoa
osteoarticular, iar tardiv: globul ocular,
suprarenala, rinichiul, aparatul genital
Perioada de inoculare este între 2 şi 20 de ani.
Inocularea renală este intotdeauna bilaterală dar în evoluţie boala se localizează.
Mecanismul infectiei urogenitale
BK trece prin glomerul (intact) - TCP unde determină apariţia foliculului
foliculului tuberculos (leziunea microscopică) ce
reprezintă reacţia celulară la prezenţa BK.BK. Acesta este format din:
Celule Langhans (cu BK)
Celule epitelioide (SRE-macrofage)
Celule mononucleate (monocite, limfocite)
Foliculul tuberculos evoluează spre:
vindecare (fibroză, hialinoză, calcificare)
granulaţii - prima leziune macroscopică cu localizare în corticală şi subcorticală
tuberculi (cruzi, închistaţi, cazeificaţi)
cavernă
Primul semn de TBC urinară:
urinară: apariţia BK intermitent în urină realizînd faza excretorie sau deschisă.
Infecţia difuzează spre calice, bazinet, ureter, vezică, uretră, prostată, veziculă seminală, epididim:
epididim:
Descendent cu fluxul urinar şi
Ascendent cu cel spermatic (Principiul Cayala) de la nivelul
nivelul ra
rascrucei uro-genitale reprezentate de prostată.
TBC genitală poate apare şi direct în faza de bacilemie.
TBC urogenitală:
este secundară celei pulmonare
insămînţarea
insămînţarea este hematogenă bilaterala,
bilaterala, apoi se unilateralizează
leziunile se întind în pată de ulei în parenchim spre căile excretorii
există o unitate patogenică între Tbc urinară şi cea genitală
Răspândirea leziunilor în aparatul urogenital se face pe cale:
hematogenă
canaliculară
limfatică
TBC urogenitală distruge rinichiul şi calea urinară prin:
necroză şi cazeificare
reconstrucţie locală
Perioada terţiară - faza
faza de ftizie la adult realizează TBC pulmonară gravă.
gravă.
Din punct de vedere evolutiv TBC urinară are două faze:
Parenchimatoasă sau închisă (iniţială DOSSOT) săracă clinic
16
Tbc renală deschisă - leziunile se deschid în calice realizînd debutul clinic al bolii. Acum BK şi piuria acidă sunt
prezente.
Infecţia este bilaterală dar leziunile au vârste diferite în acelaşi rinichi sau în ambii rinichi.
Tbc urinară nu este o boală de organ ci de APARAT, afectînd parenchim şi căi.
Aspecte histopatologice ale leziunilor renale
foliculi – confluează - granulaţii - tuberculi (cruzi, necazeificaţi, calcificaţi) – caverne (prin necroză de cazeificare)
- se pot calcifica, sau îşi fluidifică conţinutul (devenind un lichid clar cu densitate mare de germeni). Prin
evacuarea conţinutului
conţinutului rezultă o cavitate restantă.
În evoluţie leziunile tuberculoase de la nivelul rinichiului duc la producerea următoarelor aspecte
anatomopatologice:
anatomopatologice:
Pionefroza TBC
Rinichi mastic (formă ulcero-cazeoasă) Cavităţile sunt umplute cu o substanţă păstoasă, albă, precum chitul
formată din ţesut necrotic, leucocite alterare, săruri fosfo-calcice.
Tuberculomul (formă fibro-cazeoasă) de dimensiuni variabile, localizat de obicei la unul din poli: are un centru
cazeos, iar la periferie o capsulă fibroasă.
Sclero-atrofia renală.

Patrunderea bacilului Koch în cacaile urinare superioare determina

determina:
Ulceraţii papilo-caliceale caracteristice
Comunicari
Comunicari ale cavernelor cu calicele
Dilataţii caliceale (hidrocalice) prin stenoze cicatriciale.
Amputarea calicelor prin cicatrici stenozante cu obstruarea totală
totală
Retracţia bazinetului care este ratatinat,mic.
Reacţia ţesutului
ţesutului grăsos: perinefrita, peripielita, periureterita.

Leziunile tuberculoase la nivelul ureterului

Leziuni inflamatorii
nespecifice: exudat
exudative
specifice: granulaţii şi ulceraţii care în evoluţie determina:
determina:
stenoze ureterale uni sau bilaterale
stenoze bipolare
stenoze pe tot traiectul ureteral
ureteral
stenoze multiple: ureter moniliform
uneori orificii ureterale beante ce determină reflux vezicouretero
vezicoureterorenal
renal
În evoluţie aceste leziuni pot produce: scleroatrofia renală sau pionefroză TBC.

Leziunile tuberculoase vezicale

Leziuni nespecifice:
sufuziuni sanguine
pseudopolipi
pseudopolipi inflamatori
încrustaţii calcare
Topografie specifică: dom, orificii ureterale, col.
Leziuni specifice:
granulaţii şi ulceraţii TBC evidenţiate cistoscopic
cistoscopic
Procesul inflamator specific realizează prinderea succesivă a straturilor peretelui vezical,
vezical, segmentar sau total,
total,
generând în evoluţie:
Vezica mică (funcţională sau anatomic)
Vezică asimetrică
Vezica marmorată (prin încrustaţii calcare)
Vezica mare în stenoze ale colului vezical
Scleroza ureterului terminal ducând la stenoză sau beanţă
17
Leziunile tuberculoase prostatice
Debutează sub formă de granulaţii periacinare care conflue
confluează generînd noduli care se pot cazeifica sau transforma
în caverne
Scleroza de vindecare generează ţesuturi dure cu noduli şi caverne putînd simula ADK de prostată.
Fistule comunicante în perineu sau vezica urinară.
Leziunile TBC ale veziculei seminale
- Leziuni exudative nespecifice
- Leziuni specifice tuberculoase: granulaţii şi ulceraţii TBC.
În evoluţie apare hidropsul vezicular prin prinderea canalului ejaculator (clinic
(clinic vezicule mari de stază cu conţinut
cazeos uneori calcificat).
calcificat).
Prin propagare limfatică se produce periveziculita şi periprostatita cu abccese reci şi flegmoane ce pot fistuliza
perineal sau peritoneal.
Leziuni tuberculoase ale testiculului si cailor spermatice
Localizarea testiculară este rară. Se prezintă sub formă de tuberculom sau inflamatie acută. Granulaţiile localizate
pe foiţa internă a vaginalei determină hidrocel satelit.
satelit.
Afectarea canalul
canalului
ui deferent produce deferentita specifică
Epididimul este localizarea genitală cea mai frecventă şi are aspect de nodul epididimar sau tuberculom localizat la
nivelul cozii (glob minor), capului (glob major) sau epididim în “coamă de cască”
Se poate manifesta şi sub formă de epididimită în balanţă care poate fistuliza în testicul sau tegument.
Leziunile tuberculoase uretrale
Leziuni exudative nespecifice
Leziuni tuberculoase specifice: granulaţii, foliculi care in evolutie produc: stricturi
stricturi, periuretrite,
periuretrite, fistule,
fistule, uneori cu
traiecte multiple realizînd aspectul de perineu în stropitoare.
Tablou clinic
hematurie microscopică sau macroscopică
cistită rebelă la tratament
piurie acidă amicrobiană
epididimită în balanţă
noduli prostatici
vezicule seminale mari palpabile
deferentită
Manifestările clinice variază în funcţie de fazele evolutive:
evolutive:
“faza parenchimatoasă”
parenchimatoasă ” sau “ închisă”
închisă”
“faza deschisă”
deschisă” în căile urinare

TBC renala parenchimatoasa

Bolnavul prezintă:
- antecedente de tbc pulmonară
- sindrom de impregnare bacilară
- durere lombară

Sd.umoral: leucocitoză, limfomonocitoză, VSH crescut, IDR la tuberculină pozitivă, foarte rar proteinurie care este
necaracteristică
Sedimentul urinar poate prezenta intermitent leucociturie, hematurie, pH-ul urinar este acid, foarte rar este prezent
BK.
TBC renala
renala deschisa
deschisa
(faza de debut clinic al bolii)
Sindrom de impregnare bacilară
Sindrom urinar: polachiurie chinuitoare pînă la pseudoincontinenţă
Sindrom dureros:
dureros:
durere hipogastrică premicţională
18
 dureri micţionale şi postmicţionale
dureri lombare variabile ca intensitate:nefralgie,colici renale tipice
Piurie acidă amicrobiană: urina este tulbure, mată,cu pH.acid, leuciciturie cu leucocite alterate, sterilă la culturile pe
medii uzuale
Hematurie micro sau macroscopică (hemoptizia renală de debut) debut).
Forme clinice
1) Cistita tuberculoasă în 75% din cazuri,cea mai frecventă
2) Hematurică
3) Albuminurică (pseudonefrotică)
4) Dureroasă
5) Pseudotumorală
6) Febrilă
7) Pionefrotică
8) Forme clinice asociate cu: litiază, HTA: prin compresii ale vaselor mari şi secreţie crescută de renină,sau rinichi
mic,
9) IRC şi forma de TBC care se dezvoltă pe rinichi malformaţi: rinichi polichistici, rinichi în potcoavă.
Investigat
Investigatii paraclinice
- de laborator
laborator:
Hemoleucograma
Uree sanguină şi creatinină plasmatică
VSH crescut
Urocultură
Sumar de urină: pH acid,leucociturie,hematurie, proteinurie
Baciloscopia din:
din: urină, secreţiile din fistule, lichidul de hidrocel — colorat Ziehl-Nielsen ORIENTATIVĂ
Culturi pe medii speciale: Lowenstein-Jensen, Petragnani, Ogawa, Duros, Youmans
Inoculări cobai
Probele se repetă de cel puţin 3 ori deoarece eliminările de BK sunt paucibacilare şi intermitente
Biopsia şi însămânţarea pe medii de cultură

Investigatii imagistice
- RRVS - calcificări pe aria de proiecţie a aparatului urinar, leziuni osoase, calcificări gg, poate arăta volumul
forma şi conturul rinichilor, rinichiu
rinichiul mastic
- Deferetoveziculografia
- RMN, CT - poate evidenţia cavernele, tuberculoamele, pionefroza, perinefritele
- Echo utilă în complicaţii( hidronefroza)
- UIV: - aspecte caracteristice
- vezica mica TBC
- stenoze ureterale, de tije
- functionalitatea si gradul de afectare al unitatilor renale
- UPR
- pielografie anterograda
- utetrocistografia retrograda
- scintigrafia retrogrda cu nefrograma izotopica
Aspecte radiologice sugestive
Calicectazia: calice în petală de floare, calice cu aspect de amforă, hidrocalicoza
Amputaţia calicelui, aspect de floare ofilită
Ulceraţia papilei - papilă în rozătură de molie - semn radiologic incipient de tbc deschisă.
Calice şi bazinet estompate datorită ulceraţiilor şi sclerozei
Aspect neomogen al calicelui şi bazinetului datorită cazeumului
19
Aspect de floare de margaretă în stenoze incomplete de calice
Calice în spin în stenoze complete ale calicelui
Caverne care comunică cu calicele
Stenoze ureterale cu dilataţii supraiacente
Hidroureter în stenozele joase, ureter moniliform în stenoze multiple
Vezica mare şi rotundă în sclerozele de col vezical
Vezica mică - mucoasă iritată
Vezica asimetrică: semn: Freudenberg (retracţia vezicii de partea rinichiului bolnav), Constantinescu (opacifiere
mai slabă a vezicii de partea rinichiului bolnav), Mussiani (tracţiunea cornului vezical spre ureter – în crosă - )
Vezică uretrală (vezică urinară mică cu uretră prostatică dilatată)
Caverne prostatice ce comunică cu uretra
Stricturi uretrale cu dilataţii uretrale supraiacente
Reflux a substanţei de contrast în canalele ejaculatoare spre veziculele seminale

Endoscopia
Cistoscopia
Uretroscopia
Ureteropieloscopia

Examenul anatomopatologic evidenţiază leziunile specifice alături de prezenţa BK

Diagnosticul de certitu
certitudine
dine
Rx + BK în frotiu
AP + BK în frotiu
Clinic + culturi pe medii speciale
Clinic + inoculări la cobai
Culturi pe medii speciale

Complicaţii
Scleroatrofia renală
Pionefroza
Perinefrita supurată cu fistulizare lombară
HTA
IR
Sterilitate
Litiaza renală
TRATAMENT
TRATAMENT
În principal medical
Cel chirurgical este complementar - tratamentul medical precede, însoţeşte şi urmează tratamentul chirurgical
Tratamentul medical este de două tipuri
nespecific: vitamine, repaos fizic, alimentaţie
specific: antibiotice antituberculoase
Durata tratamentului: iniţial de lungă durată:1-2 ani şi avea 3 etape :
de atac: HIN plus RMP plus EB 7/7 1-3 luni
de întreţinere 6 luni HIN plus RMP sau HIN plus EB sau HIN plus S 3/7 sau 2/7
de consolidare 3-6 luni HIN şi sau EB,2/7

Antituberculoasele

Esenţiale
Majore: HIN, RMP
20
 De asociere: PZM, S, EB
De rezervă
HIDRAZIDA

bactericid înalt pe germenii în multiplicare rapidă:intracelular şi extracelular,este cel mai larg utilizat. Produce
reacţii adverse: hepatită, nevrită periferică
(este necesară asocierea de Piridoxină), mai rar produce rash cutanat, disconfort gastric, ginecomastiie.
Cale de administrare: oral, IM, IV.
Doze:
5 mg.pe Kg.şi pe zi (300mg maxim)
10 mg.pe Kg în administrare 3/7 (600mg.maxim)
15mg.pe Kg. În administrare 2/7 (900 mg.maxim)
Preparat sub formă de CP,100mg,300mg,şi fiole de 10 ml.sol.2,5 sau 5%

Rifampicina
Reacţii adverse: icter, astm, purpură, IRA la reluarea tratamentului la cei care au făcut o pauză în tratament, cefalee,
frison, disconfort gastric, creşterea temperaturii
Doze: 10 mg.pa Kg.în administrare zilnică sau 3/7 (6oo mg. maxim), şi 15 mg.pe Kg.în administrare 2/7 (maxim
900 mg)
Preparat sub formă de Cp. de 150 şi 300 mg.
Pirazinamina
RA:
RA: toxicitate hepatică, congestie tegumentară
Preparat sub formă de cp.500mg.
Etambutolul
Reacţii adverse: Nevrită optică retrobulbară revesibilă la oprirea tratamentului.
Preparat sub formă de cp. 250mg.
Combinaţii medicamentoase fixe
100mg.HIN cu 150mg.RMP per comprimat
100mg.HIN plus 300mg RMP per coprimat
50mg.HIN plus 120 mg.RMP plus 300mg.PZM
Aminoglicozidele
SM, K, AM, VM, CpMC
Reacţii adverse: tulburări vestibulare, auditive, nefrotoxice
Preparate: Fl. 1 g
Doze: 15 mg./Kg corp-maxim 1g. pe zi.
Regimuri terapeutice actuale (Schemele scurte GOWN)
1) 3 H.R.Z.S.(E) plus 3H.R.
2) 2 HRZ plus 2-4 H.R.
Corticoterapia
Prednison 1 mg/Kg.corp scăzînd 5mg.pe săptămână. Împiedică stenozările.
Tratamentul Chirurgical
Este complementar celui medical. Comportă 2 tipuri de intervenţii chirurgicale:
1) Conservator (plastic şi reconstructiv)
Nefrectomia parţială
Cavernotomia
Pieloplastia
Ureterocalicostomia inferioară
Reimplantare ureterovezicală,ureteroileoplastia sau uretero-coloplastia(poate fi înlocuită cu dilataţii
ureterale şi protezare cu sondă Cook)
21
 Nefrostomia de derivaţie
TUR-Col
Enterocistoplastia
Uretrotomie optică
Epididimectomia
Anastomoză epididimo-deferenţială sau deferento-deferenţială
2) Radical extirpativ
De elecţie:Nefroureterectomia totală cînd sunt şi leziuni ureterale asociate sau
Nefrectomia simplă - ureter indemn
Dispensarizarea este obligatorie, bolnavul va fi reevaluat periodic 5 ani de zile.

ADENOMUL DE PROSTATA
Prostata
glandă anexă a aparatului genital masculin
situată în spaţiul subperitoneal pelvin, retropubian şi prerectal, în loja prostatică
25-30 g
4 cm (cranio-caudal) /3,5 cm (transversal) /2,5 cm (sagital)
clasic: 3 lobi (2 lobi laterali şi lobul anterior)
forma unei castane sau a unui con turtit antero-posterior, cu baza orientată superior şi apexul inferior
străbătută de uretra prostatică
formată din capsulă şi parenchim
componenta epitelială / stromă = 45%/55%
glandă cu secreţie exocrină – lichid prostatic
pH=6,5
bogată în enzime proteolitice
conţine zinc (intervine în apărarea antimicrobiană) , prostaglandine, fosfataze acide, fibrinolizine şi acid citric
glandă hormono-dependentă
testosteronul influenţează în special porţiunea epitelială (acinii glandulari)
estrogenii influenţează în special stroma prostatică
prolactina potenţează acţiunea testosteronului şi fixarea lui pe celulele epiteliale prostatice
inhibina reglează circuitul hipofiză-prostată-testicul
Prostata – împărţire anatomică
lob anterior - foarte puţin dezvoltat
lob posterior - reprezintă partea periferică a prostatei
lob median - situat spre colul vezical
doi lobi laterali
Prostata – împărţire anatomo-clinică

prostata centrală (periuretrală) situată de la baza glandei până la veru montanum, la acest nivel dezvoltându-se de
obicei adenomul de prostată
prostată periferică, din care se dezvoltă în special adenocarcinomul de prostată
Prostata – împărţirea McNeal
zonă centrală (în jurul uretrei prostatice)
zonă tranziţională
zonă periferică
Adenomul de prostata
Etiopatogenie
incomplet elucidată
alterarea echilibrului estrogen-testosteron. Acest dezechilibru explică dezvoltarea bolii, dar nu şi declanşarea
acesteia.
Debutul real este microscopic în jurul vârstei de 45 de ani
22
 Debutul clinic - peste 80% din bărbaţii în vârstă de peste 50 de ani au adenom de prostată macroscopic
Anatomie patologica
Macroscopic
doi lobi laterali aproximativ egali ca volum
uneori - lobul median (pe buza posterioara a colului vezical), actioneaza ca o clapeta in timpul mictiunii,
determinand disectazie marcata.
greutatea variaza de la 10-20 g pana la 150-250 g
Microscopic
tumora benigna incapsulata (capsula fibroasa sau fibromusculara, din care pleaca travee fibro-conjunctive care
compartimenteaza adenomul în lobuli).
lobulul - alcatuit din noduli (corpusculi sferoizi) rezultati din hiperplazia elementelor glandulare, fibroase si
musculare.
3 elemente tisulare (varietati AP):
acini glandulari
fibre musculare netede (majoritare)
fibre conjunctive
pot apare inflamatii, infarcte, chiste sau microlitiaza.
Manifestari clinice
Datorate deformarii si obstructiei partiale sau totale a uretrei supramontanale
3 faze:
faza de prostatism (tulburari de mictiune fara rezidiu vezical);
faza de retentie de urina cu:
retentie incompleta de urina, fara distensie vezicala (< 300 ml.)
retentie incompleta de urina, cu distensie vezicala (> 300 ml.).
faza de asistolie (retentie completa de urina).
Simptomatologie
polachiurie la inceput nocturna, iar apoi diurna si nocturna
disurie (mictiune cu efort)
mictiune imperioasa
hematurie (micro- si macroscopica) prin rupturi vasculare la nivelul epiteliului, infarcte ale adenomului
piurie (cand se supraadauga infectia)
falsa incontinenta urinara datorita urinarii "prin prea plin".
Repercusiunile obstacolului subvezical
- hipertrofia si hiperplazia musculaturii detrusorului(vezica "de lupta" cu celule si coloane)
- diverticulii vezicali dobanditi
- rezidiul vezical (< 300 ml.)
- retentia cronica incompletã de urinã cu distensie vezicala (> 300 ml.)
- retentia completa de urina (glob vezical)
- litiaza vezicala
- afectarea jonctiunii uretero-vezicale (boala orificiului ureteral si a jonctiunii ureterovezicale) cu stenoza si reflux
vezico-uretero-renal, alterarea papilelor renale prin staza pielo-caliceala si reflux pielo-renal
- infectii urinare cu pielonefrita consecutiva, alterarea functiei renale cu aparitia insuficientei renale
Examen clinic
inspectia regiunii hipogastrice
palparea si percutia hipogastrica
examenul lombelor
tuseul rectal cu palpare bimanuala
Inspectia regiunii hipogastrice
deformare in cazul retentiei incomplete de urina cu distensie vezicala si in cazul retentiei complete de urina
Palparea si percutia regiunii hipogastrice

23
Globul vezical – formatiune tumorala hipogastrica, delimitabila, depresibila, dureroasa, elastica, cu limita
superioara convexa superior, situata pe linia mediana, deasupra simfizei pubiene, ce nu isi modifica localizarea
(la mobilizarea pacientului)
Globul vezical moale – in caz de retentie completa de urina depasita, cu stare generala alterata, semne clinice de
insuficienta renala cronica in faza de uremie.
Examenul lombelor
Marirea in dimeniuni a unuia sau a ambilor rinichi
Tuseu rectal cu palpare bimanuala
dupa ce pacientul a urinat
evidentiaza dimensiunile si consistenta prostatei
Caractere
crestere de volum (>3/4 cm)
sant median sters
bine delimitata
suprafata neteda
consistenta uniforma, ferma (eminenta tenara contractata)
nedureroasa (sensibila in cazul asocierii adenomitei)
mobila
vezicule seminale nepalpabile

In cazul adenomului cu hipertrofia lobului median prostata poate apare normala la TR

“Scorurile prostatice”
Utile in aprecierea orientativa a suferintei clinice
apreciere subiectiva a semnelor si simptomelor
nu sunt “real” obiective
difera de la o perioada la alta si de la un pacient la altul
Nu trebuie sa lipseasca din protocolul investigativ al adenomului de prostata
IPSS – cel mai utilizat
Diagnostic diferential
adenocarcinom de prostata
Simptome instalate progresiv, fara perioade de remisiune
prostatita acuta (abces prostatic)
Stare generala alterata, febra cu caracter septic, la TR prostata sensibila, in tensiune, uneori renitenta
litiaza vezicala - calcul inclavat in col
Patognomonic – urinarea in “2 timpi” cu intreruperea brusca a mictiunii si reluarea sa spontana la schimbarea
pozitiei
adenocarcinom de prostata
prostatita acuta
litiaza vezicala - calcul inclavat in col
tumora vezicala cu dezvoltare in col
stricturi uretrale
calculi uretrali
tumori uretrale
stenoza de meat uretral
fimoza, parafimoza
vezica neurologica
dissinergism uretrovezical
corpi straini uretrali sau vezicali.
Complicatii

Retentie de urina
24
Retentie incompleta fara distensie vezicala
Retentie completa cu distensie vezicala
Retentie completa de urina
Glob vezical dureros
Glob vezical moale, flasc, nedureros, cu semne de insuficienta renala
Infectii (adenomita, cistita, orhiepididimita, pielonefrita)
Hematurie (prin ruperea varicozitatilor epiteliului vezical sau infarcte deschise la suprafata; nedureroasa, poate
impune interventie de urgenta)
Litiaza vezicala
Diverticuli vezicali dobanditi
Insuficienta renala
Tumori vezicale (consecutive stazei urinii ce contine carcinogeni urinari)
Explorari paraclinice
Analize uzuale
Ecografie
Probe urodinamice
Explorari radiologice
Tomografie computerizata
Scintigrafie renala cu nefrograma izotopica
Uretrocistoscopie
Analize uzuale
Hemoleucograma, glicemie, probe hepatice, teste de coagulare, uree, creatinina, acid uric, uree urinara, densitate
urinara, examen sumar de urina, urocultura.
PSA cu free PSA
Antigen Specific Prostatic (Prostatic Specific Antigen)
VN: 0 – 4 ng/ml
PSA creste cu 0.3 ng/ml pentru fiecare gram de tesut prostatic.
Util pentru diagnosticul diferential cu adenocarcinomul de prostata.
Free PSA – fractiunea libera a PSA
Raportul Free PSA / PSA total:
< 19% - suspiciune ADK
> 19% - patologie prostatica benigna
2. Ecografia
Endorectala – cea mai importanta
Abdominala
Explorarea de electie in aprecierea corecta si completa a adenomului de prostata, evaluand atat caracterele prostatei
adenomatoase cat si rasunetul asupra aparatului urinar inferior si inferior.
Apreciaza:
Marimea
Raporturile
Structura
Leziuni asociate (litiaza, adenocarcinom)
3. Probe urodinamice
Apreciaza gradul obstructiei subvezicale(gradul in care adenomul de prostata modifica echilibrul vezico-sfincterian
contribuind la stabilirea prognosticului si a indicatiei terapeutice)
Debitmetrie (Uroflowmetrie) - Qmax
Qmax < 15 ml/s Obstructie
Cistomanometrie (complianta si contractilitatea vezicala)
Profil uretral (platou determinat de hipertrofia prostatica urmat de un peak corepsunzator sfincterului striat)
Electromiografie (activitatea sfincterului striat si a sinergismului intre acesta si detrusor)
Uroflowmetria si ecografia sunt cele mai importante explorari pentru evaluarea adenomului de prostata.
25
 4. Explorari radiologice
RRVS
Urografia intravenoasa
Uretrocistografia retrograda

RRVS
Poate evidentia
• Umbra vezicala marita datorata retentiei urinare
• Litiaza vezicala secundara
• Calcificari prostatice
Urografia intravenoasa
Nu este indicata de rutina.
Se efectueaza dupa RRVS. Poate evidentia:
Vezica urinara cu dimensiuni crescute, pereti ingrosati: “vezica cu dublu contur”
Diverticuli vezicali
Calculi radiotransparenti si tumori vezicale asociate
Ascensionarea planseului vezical si uretere “in carlig de undita” sau “in J”
Imagine lacunara rotunjita mediana supracervicala (lob median)
Vezica semilunara
Staza renala bilaterala si simetrica cu dilatatie uretero-pielo-caliceala (diagnostic diferential cu adenocarcinomul de
prostata)
Uretra prostatica “in lama de iatagan”
Reziduu vezical postmictional
Uretrocistografia retrograde
Obiectiveaza scleroza colului vezical sau stenoze uretrale asociate. Poate evidentia urmarile obstructiei subvezicale.
Tomografia computerizata
Putine date suplimentare in cazul adenomului
Scintigrafia renala cu nefrograma izotopica
In cazurile complicate cu insuficienta renala. Informatii asupra functiei renale

Uretrocistoscopia
• Nu este obligatorie. In conditiile suspiciunii unei tumori vezicale asociate.

Tratament
Alternative de tratament:
Medical
Chirurgical
Endourologic
Particularitati in alegerea tratamentului
Marimea adenomului
- Nu exista corelatie intre simptomatologie si marimea adenomului. Exista adenoame mari (60 – 100 g) ce nu dau
decat simptome usoare in timp ce altele mici (15-30 g) pot fi foarte disectaziante
- Pentru adenoame peste 50 g se indica interventie chirurgicala deschisa (adenomectomie transvezicala)
- Pentru adenoamele sub 50 g se indica interventie endourologica (TURP) sau tratament medical
Localizarea
- In lobul median – tuseu rectal normal, disectaziant. De obicei TURP.
- In lobii laterali – adenomul de prostata clasic, apreciabila la TR.
- Atat in lobul median cat si in lobii laterali – adenomul trilobat
Componenta histologica a adenomului prostatic
- Ar necesita punctie prostatica endorectala
- Nu a intrat in uzanta
26
- Poate predomina componenta glandulara (tratament hormonal sau inhibitori de 5 alfa reductaza) sau componenta
musculara (tratament cu alfa blocante)
Asocierea clinica:
- Zone dure – biopsie prostatica multipla ecoghidata si dozarea PSA
- Adenomita – tratament initial antiinflamator si antibiotic 10 – 14 zile
- Insuficienta renala – drenaj urinar (sonda uretro-vezical sau uristil) 7 zile – 3 luni pentru reechilibrarea valorilor
catabolismului azotat.
Episoade de RCU in antecedente
- De regula necesita tratament chirurgical deschis sau endoscopic
Teste urodinamice
- Gradul obstructiei
Investigatia radiologica
- Complicatii sau leziuni asociate ale aparatului urinar inferior (reziduu vezical, diverticuli vezicali, litiaza, tumora
vezicala)
- Complicatii la nivelul aparatului urinar superior (ureterohidronefroza, pielonefrita cronica)
Varsta pacientului
- Repercursiuni ale interventiei (adenomectomie) asupra actului sexual

Posibilitati tehnice
Optiunea pacientului
Tratament medical
Exista 2 principii terapeutice:
Alfa – blocante: actioneaza asupra componentei musculare netede
Inhibitori de 5 alfa reductaza: actioneaza asupra componentei glandulare.
Alfa – blocantele
Blocheaza alfa 1-adrenoreceptorii (alfa 1A, 1B, 1C, 1D).
Reduc tensiunea exercitata de fibrele musculare asupra uretrei, prostatei si capsulei prostatice.
Intervine asupra elementului functional al simptomatologiei.
Alfuzosin (Xatral), Doxazosin (Cardura), Tamsulosin (Omnic), etc.
Inhibitori de 5 alfa reductaza
Finasterid, Dutasterid
Impiedica transformarea testosteronului in dihidrotestosteron.
Reduce volumul prostatic
Preparate existente momentan: AVODART, PROSCAR
Tratament chirurgical - Adenomectomie transvezicala
Tratament endourologic
TURP
TUIP
Ablatie cu Laser (Green Laser)
Termoterapie
TUNA
HIFU
Alte procedee minim invazive
Senturile prostatice (Memokath)
ADENOCARCINOMUL DE PROSTATA
Adenocarcinomul de prostată reprezintă o tumoră malignă epitelială localizată la nivelul epiteliului acinilor
glandulari prostatici, cu dezvoltare în general în glanda periferică (prostată caudală) şi mai rar în cea centrală
(cranială).
Cel mai frecvent cancer
cancer al aparatului urinar si genital masculin
Suspiciune clinica in urma tuseului rectal – zona dura sau zona moale inconjurata de crater dur.

27
Etiologie
Necunoscuta - Exista mai multi factori:
factori:
Factori genetici
Factori fizici
Factori chimici
Factori alimentari
Factori hormonali
Virusuri
Factori genetici
incidenta crescuta a ADK in unele familii
posibila predispozitie genetica
mai frecvent la rasa neagra si mai rar la cea galbena
Factori fizici
caldura, frigul, radiatiile
dificil de afirmat
Factori chimici
cadmiul inlocuieste zincul in metabolismul steroidian si functia celulelor prostatice determinand cresterea
incidentei ADK
substante chimice din industria textila, pielarie, ingrasaminte chimice
Factori alimentari
Aportul bogat in lipide altereaza metabolismele colesterolic si steroidic
Vitaminele A si C au rol protector (incidenta scazuta in Asia)
Factori hormonali
dezechilibre hormonale
excesul de hormoni androgeni – factor cocarcinogen
dezvoltare accelerata a ADK in cazul administrarii de testosteron
Virusuri
Pot fi implicate

Clasificare histopatologica In functie de structura celulara:

Adenocarcinoame:
Cu acini mari
Cu acini mici
Cribriforme
Trabeculare
Carcinoame cu celule tranzitionale
Carcinoame epidermoide
Carcinoame mucoide
Carcinoame nediferentiate
Cea mai mare parte sunt adenocarcinoame
Doar 3% sunt de natura sarcomatoasa
Poate exista un mozaic histopatologic
PIN – neoplazia prostatica intraepiteliala – defineste modificarile arhitecturale si etiologice premaligne.
Caracterizata prin proliferarea si anaplazia celulelor ce captusesc acinii si ductele prostatice.
Clasificare TNM
Investigatii necesare pentru stadializare:
Pentru T: examen clinic, imagistic, endoscopic, biopsie prostatica, teste biochimice
Pentru N: examen clinic, imagistic si bioptic
Pentru M: examen clinic, imagistic, analize investigative ale sistemului osos si teste biochimice
Tx – tumora nu poate fi demonstrata
T0 – Nu exista tumora primara
28
T1 – Tumora clinic inaparenta(nepalpabila)
T1a – Descoperirea incidentala a tumorii in 5% sau mai putin din tesutul rezecat
T1b – Descoperirea incidentala a tumorii in peste 5% din tesutul rezecat
T1c – Tumora identificata prin punctie biopsie
T2 – Tumora limitata in interiorul prostatei
T2a – Tumora cuprinde jumatate din lob sau mai putin
T2b – Tumora cuprinde mai mult de jumatate de lob, dar nu ambii lobi odata
T2c – Tumora cuprinde ambii lobi
T3 – Extensie extracapsulara
T3a – Extensie extracapsulara unilaterala
T3b – Extensie extracapsulara bilaterala
T3c – Tumora invadeaza veziculele seminale
T4 – Tumora este fixata sau invadeaza structurile adiacente

N – Ganglionii limfatici regionali (ganglioni regionali pelvini situati sub bifurcatia arterei iliace comune, ganglionii
obturatori reprezinta prima statie invadata neoplazic)
• N0 – Nu exista invazie ganglionara
• N1 – Metastaza ganglionara unica < 2 cm
• N2 – Metastaza ganglionara unica intre 2 si 5 cm, sau mai multe < 2 cm
• N3 – Metastaza ganglionara > 5 cm
M – Metastaze la distanta
• M0 – Nu exista metastaze la distanta
• M1 – Metastaze la distanta
Gradingul histologic
Gx – Gradul de diferentiere nu poate fi apreciat
G1 – Bine diferentiat (anaplazie usoara)
G2 – Moderat diferentiat (anaplazie moderata)
G3-4 – Slab diferentiat sau nediferentiat (anaplazie marcata)
Sistemul Gleason
Gradul Gleason – pattern-ul tumoral (aspectul histologic predominant). Valori de la 1 la 5
Scorul Gleason – sumarea pattern-ului tumoral predominant cu cel secundar. Valori de la 2 la 10
Importanta prognostica:
2 – 4: Evolutie blanda
5 – 7: Evolutie agresiva, frecventa progresie locala si metastazare
> 7: Recidiva si/sau metastazare intre 65 si 96% din cazuri
Grad Gleason 1: Tumora bine delimitata, glande frecvente, apropiate unele de altele
Grad Gleason 2: Tumora mai putin delimitata, glande departate, usoara extindere la planuri stromale
Grad Gleason 3: Margini vag definite, invazie stromala moderata, glande departate unele de altele
Grad Gleason 4: Invazie stromala marcata, mase glandulare frizate
Grad Gleason 5: Margini zdrentuite, invazie stromala severa, mase tumorale anaplazice
Evolutie
Extensie locala
Dezvoltare centrifuga cu infiltrarea veziculelor seminale, colului vezical, trigonului, orificiilor ureterale,
fundului de sac Douglas, tesut periprostatic, rect, uretra perineu
Extensie regionala limfatica
Afectare progresiva si succesiva a gg obturatori, hipogastrici, iliaci externi, iliaci comuni, periaortocavi,
supraclaviculari
Metastaze vertebrale prin anastomozele venoase de la nivelul plexului venos prevertebral Batson. Mai rar metastaze
costale, craniene, viscerale in plamini, ficat, creier.
Manifestari clinice
29
Manifestari generale
Manifestari locale
Manifestari clinice generale
Datorate bolii neoplazice
Astenie, adinamie, scadere ponderala, inapetenta
Sindrom consumptiv, insomnie, iritabilitate
Durere vertebrala (metastaze osoase)
Icter obstructiv (metastaze hepatice)
Cefalee, tulburari neurologice si de echilibru, migrene (metastaze cerebrale)
Semne clinice de insuficienta renala cronica (in obstructia caii urinare superioare)
Manifestari clinice locale
De cauza mecanica – obstructive
Apar cel mai frecvent tardiv datorita localizarii periferice a tumorii
Tulburarile de mictiune – evolutie lenta, continua si progresiva
Evolutia continua si progresiva determina succesiv:
Retentie incompleta fara distensie vezicala
Retentie incompleta cu distensie vezicala
Retentie completa
Falsa incontineta urinara (mictiuni prin prea plin)
Diagnostic clinic
Tuseu rectal
Nodul de dimensiuni variabile, consistenta dura, situat periferic, spre portiunea caudala, la nivelul unui lob sau
ambilor lobi prostatici, inconjurat de tesut prostatic normal, elastic sau ferm (adenomatos)
Carcinomatoza prostato-pelvina – tumora voluminoasa, dura, prostato-pelvina, fixata uni- sau bilateral la peretii
pelvisului, neregulata, uneori dureroasa prin prinderea filetelor nervoase.
Forme geodice – zone moi, depresibile, inconjurate de tesut normal sau adenomatos (confuzie cu abcesul prostatic)
Invazia veziculelor seminale – leziune “in cap de taur” prin palparea veziculelor seminale
Forme clinice
Asimptomatica
Disurica
Piurica
Hematurica
Anemica
Dureroasa
Subocluziva
Metastatica (cu fracturi osoase, forme respiratorii, circulatorii, icterice, neurologice)
Diagnostic paraclinic
Examene de laborator uzuale
Explorari imagistice
Determinari markeri tumorali
Biopsie prostatica
Biopsie ganglionara
Explorari imagistice
Ecografie endorectala
Ecografie abdominala
RRVS
UIV
Rx pulmonar
Limfografie si limfoscintigrafie
Scintigrafie osoasa
Ecografie endorectala
30
Metoda imagistica de electie in evaluarea ADK
Metoda de screening in depistarea ADK
Frecvent – leziune hipoecogena
Utila in aprecierea extensiei extracapsulare si monitorizarea raspunsului la tratamentul hormonal
Ecografia abdominala
Rasunetul asupra aparatului urinar superior
Eventuale metastaze hepatice
Radiografia renovezicala simpla
Metastaze osoase vertebrale sau ale oaselor bazinului
Calcificari prostatice
Eventuala litiaza vezicala secundara
Urografia intravenoasa
Eventuala staza in aparatul urinar superior
Ureterohidronefroza uni- sau bilaterala (asimetrica) in cazul invaziei orificiilor ureterale

Radiografia pulmonara
Metastaze pulmonare sua osoase costale
Limfografia si limfoscintigrafia
Putin utilizate
Invazie ganglionara
Scintigrafia osoasa
Evidentiaza prezenta metastazelor cu cel putin 6 luni inainte de aparitia modificarilor radiologice, permitand
diagnosticul precoce al acestora
Diagnosticul de certitudine ramane cel radiologic
Metastazele osoase pot fi:
Osteoblastice (80% din cazuri) – determina cresterea fosfatazelor alcaline
Osteoclastice (5%) – determina cresterea fosfatazelor acide
Mixte (15%) – determina cresterea valorilor ambelor fosfataze
CT si RMN
Evaluarea extensiei locale, invaziei ganglionare si depistarea eventualelor metastaze.
Determinari markeri tumorali
Antigenul Specific Prostatic
Element de baza pentru screening, alaturi de TR si ecografia transrectala
Specificitate de organ, nu de boala
0 – 4 ng/ml – valori normale
4 – 10 ng/ml – suspiciune ADK (“zona gri”)
> 10 ng/ml – probabilitate crescuta de cancer prostatic
Free PSA (fractiune libera) < 19% - suspiciune ADK
Util pentru evaluarea raspunsului la tratament
Scade la 0 dupa prostatectomia radicala (fara restanta tumorala)
Cresterea PSA in timpul tratamentului indica inficienta acestuia si progresia bolii
Fosfataza acida prostatica
Rar utilizata in ultima perioada
Fosfataza alcalina
Valori crescute in cazul metastazelor osoase
Fara specificitate pentru cancerul de prostate
LDH si Aldolaza
Fara specificitate
Biopsia prostatica
Singura care confera diagnosticul de certitudine pentru ADK
31
Transrectala
Percutana perineala
Transuretrala
Operatorie perineala
Operatorie suprapubiana
Operatorie transvezicala
Biopsia ganglionara
Certifica invazia ganglionara
Chirurgie deschisa
Abord laparoscopic
Diagnostic diferential
Adenomul de prostate - Manifestari clinice, TR, PSA, evolutie
Prostatita cronica - Punctie biopsie
Prostatita granulomatoasa - Punctie biopsie
Tuberculoza prostatica - Afectari concomitente ale altor segmente ale aparatului urogenital
Litiaza prostatica - TR (semnul “sacului de nuci”), Radiografia de bazin (calcificari) si Ecografia (imagini
hiperecogene)
Abcesul prostatic - Diagnostic diferential cu ADK forma geodica
Evolutie si prognostic
Evolutie lenta comparativ cu alte neoplasme
Diseminare dupa evolutie lunga locala
Formele anaplazice sau slab diferentiate – tendinta mare la diseminare
Elemente de prognostic nefavorabil:
Extensie masiva a tumorii prostatice
Markeri enzimatici mult crescuti ce nu scad dupa tratament
Hormonorezistenta tumorii
Tratament
Individualizat functie de stadiul tumoral
Tratament chirurgical
Chirurgie laparoscopica
Tratament endocrin
Chimioterapie
Radioterapie
Imunoterapie
Tratament genetic
Tratament chirurgical
Prostatectomie radicala deschisa sau laparoscopica
In stadiile intracapsulare (pT1-2N0)
Abordul laparoscopic poate fi transperitoneal sau properitoneal
Permite si evaluarea ganglionara laparoscopica
Complicatii: incontineta, disfunctie erectila, tumora reziduala
Deblocare transuretrala a colului vezical
Paleativ, in stadiu local avansat
Derivatie urinara inalta
Ureterostomie cutanata, nefrostomie percutana sau chirurgicala
In cazurile cu invazia orificiilor ureterale
Metode endourologice de mentinere a calibrului ureterelor – stent-uri
Orhidectomie bilaterala – tratament chirurgical cu viza endocrina
Tratament endocrin
Deprivare androgenica
Antiprolactine
32
Antiestrogeni
Antagonisti ai factorilor de crestere
ACTH
Parathormon
Analogi de somatostatina
Deprivare androgenica
Orhidectomia bilaterala
Inlatura 90% din testosteronul circulant
Greu acceptata de bolnav
Ramane 10% din testosteron (suprarenala) ce necesita tratament complementar
Castrare chimica
Analogi de LH-RH (LH-RH = neurohormoni secretati de hipotalamus ce stimuleaza secretia de LH si FSH)
Crestere initiala importanta (3-5 zile) a testosteronului urmata de reducerea la valori similare orhidectomiei la
21 – 28 zile
Castrare reversibila
Buserelina, Goserelina, Leuprolid, Decapeptid, etc.
Antiandrogeni
Blocheaza receptorii steroizi citoplasmatici ai celulelor neoplazice prostatice
Ciproteron acetat (Androcur), Flutamida, Nilutamida, Bicalutamida
Estrogenoterapie
Realizeaza blocarea secretiei de LH si FSH, scazand secretia de testosteron
Efect direct asupra celulelor neoplazice prostatice
Dietilstilbestrol, Clorotrianisen , Estradurin, Estracit
Efecte adverse: toxicitate cardiovasculara, ginecomastie, afectarea raspunsului imun, toxicitate hepatica
Radioterapia
Externa
Pe campuri multiple (prostatic, ganglionar, paraaortic)
Interstitiala (Brahiterapie)
Izotopi: Aur 198, Iod 125, Iridiu 192 (cel mai valoros)
Complicatii
Gastrointestinale (anorectite, colite, rectoragii)
Genitourinare (cistite, disurie, tenesme vezicale)
Generale (hematologice sau imunologice)
Chimioterapia
In forme avansate
Eficienta redusa
Mitomicina C, 5 Fluorouracil, Ciclofosfamida, Doxorubicina, Cisplatin, Epirubicina
Optiuni terapeutice functie de stadiu
pT1a-c
Prostatectomie radicala
Supraveghere (risc de progresie tumorala)
Tratament complementar (hormono- sau radioterapie)
pT2a-c N0
Prostatectomie radicala (standard)
Alternative (radio- sau hormonoterapie)
pT2a-c N+
Radioterapie
Hormonoterapie =/- Radioterapie
Chimioterapie (cazurile cu tendinta la invazie)
Prostatectomie cu limfodisectie (controversata)
pT3 si pT4
33
 Hormonoterapie
Radioterapie
Chimioterapie
Tratament chirurgical (dezobstructie, derivatie urinara)
TUMORILE RENALE
Nefroepiteliom
apare la adult
97% din TR
diverse denumiri (tumora Grawitz, hipernefron, adenocarcinom renal)

Nefroblastom
apare la copil
tumora Wilms
TUMORA GRAWITZ
Etiologie
Factori alimentari (hipercolesterolemia)
Fumatul
Cafeaua
Obezitatea
Mecanisme hormonale (hiperestrogenemie, hipoprogesteronemie)
Benzidina
Acetatul de plumb
Factori ereditari
Anatomie patologica
Macroscopic - 3 forme
Glandulara
Solida
Chistica
Microscopic - aspect de mozaic – imagine “viu colorata”
Zone chistice
Zone cartilaginoase
Zone osificate
Lipide
Morfopatologie
3 tipuri celulare
mari cu citoplasma vacuolara
granulare, eozinofilice
cu aspect sarcomatoid
Evolutie
lenta, timp de dublare tumorala - 500 zile
invazie venoasa (cea mai frecventa)
invazie limfatica (25-38%)
propagare canalara (rar)
metastazare
supravietuire la 5 ani intre 93% (G1) si 7% (G3)
Metastaze
pulmonare (56%)
osoase (43% lombare – datorita anastomozelor Batson)
cerebrale (8%)
suprarenaliene
in rinichiul controlateral
34
hepatice (rare)
piele
orbita - sindromul Hutchinson:
tumora renala
tumora retroorbitala
exoftalmie
Clasificare TNM
T - Tumora primara
Tx - Tumora primara nu a fost evaluata
T0 - Nu exista tumora primara
T1 - Tumora < 7 cm, limitata la rinichi
T2 - Tumora > 7 cm, limitata la rinichi
T3 - Tumora cu invazie perinefretica, a suprarenalei sau a venelor mari
T3a - Invazia suprarenalei sau a grasimii perirenale
T3b - Invazia venei renale sau a venei cave inferioare subdiafragmatice
T3c - Invazia venei cave supradiafragmatice
T4 - Tumora depaseste fascia Gerota
N - Ganglioni limfatici regionali
Nx - Ganglionii limfatici nu au fost evaluati
N0 - Nu exista metastaze ganglionare
N1 - Metastaza intr-un ganglion unic
N2 - Metastaze ganglionare multiple
M - Metastaze la distanta
Mx - Metastazele nu pot fi demonstrate
M0 - Absenta metastazelor
M1 - Metastaze la distanta
Diagnostic clinic
“Clown” patologic: triada clasica:
Hematurie tumorala
Durere
Nefromegalie

Varicocel simptomatic
Ptoza renala la barbati
Forme evidentiate prin metastaze
Sindroame paraneoplazice
Forme hepatice
Forme endocrine
Forme cardiovasculare
Forme latente
Hematuria tumorala
totala
abundenta
insidioasa
unic simptom
repetata
nedureroasa
Durerea
Nefralgie surda (distensia capsulei)
Colica renala (cheag obstructiv)
Nefromegalia
35
Tumora > 5 cm palpata la 1/3 din cazuri
dura, neregulata
cu contact lombar
mobila sau fixa
cu sonoritate abdominala in hipocondru

Ruptura spontana determina sindromul Wunderlich:

dureri lombare intense
hematom retroperitoneal
semne de iritatie retro- si intraperitoneala

Forme evidentiate prin metastaze

Sindrom pulmonar
Sindrom osos
Sindrom cerebral
Sindrom adenopatic supraclavicular
Sindrom hepatomegalic
Sindrom obstructiv de vena cava inferioara
Sindroame paraneoplazice
30% din cazuri
febra prelungita, permanenta, rezistenta la antibiotice (< 38o C)
scadere in greutate
poliglobulie
anemie
sindrom de hipercoagulabilitate
Forme hepatice
Sindromul Stauffer (hepatopatie nemetastatica datorata hepatotoxinelor si activarii de autoanticorpi
antihepatocitari)
cresterea timpului de protrombina
cresterea fosfatazei alcaline
cresterea bilirubinei indirecte
cresterea 1 si 2 globulinelor
cresterea  g lobulinelor
Forme endocrine
parathormon - like peptide (PTH-LP)
renina
eritropoietina
calcitonina (sd. Sanarelli: hipercalcemie, calcificare tumorala, depozite de calciu in miocard, creier, periarticular)
prostaglandine (E si F2)
enzime lipolitice si glicolitice
gonadotrofina corionica
insulina
glucagon si enteroglucagon
ACTH (sd.Cushing)
Forme cardiovasculare
10 - 30%
HTA sistolica cu presiune diastolica normala
insuficienta cardiaca (datorita fistulelor arterio-venoase intratumorale)
tulburari de coagulare (prin cresterea timpului de protrombina, disfibrinogenemie)
36
 Diagnostic paraclinic
I. IMAGISTIC

1. Ecografia

rol important
prima metoda imagistica
evidentiaza leziunile chistice sau solide tumorale renale
modulul Doppler poate aprecia vascularizatia intra- si peritumorala

2. Tomografia computerizata

principala metoda imagistica ce sustine diagnosticul

caracterele leziunii
extensia extrarenala
continutul venei renale
continutul venei cave
metastaze ganglionare
metastaze abdominale sau cerebrale
3. Rezonanta Magnetica Nucleara
aceleasi indicatii ca si TC
pret de cost ridicat
4. RRVS
rinichi mare, neregulat, neomogen
zone de calcificare
5. Rx. pulmonara
metastaze pulmonare
(imagini asemanatoare “baloanelor de sapun”)
6. UIV
leziuni inlocuitoare de spatiu renal:
calice amputate
lacune
amputari si dezorientari ale SPC
rinichi nefunctional
ureter impins medial
“sindromul tumoral radiologic”

7. Arteriografia renala
clasica sau cu substante farmacologice (noradrenalina)
mai rar utilizata datorita TC si RMN
“arteriografia patrunde in tumora in timp ce UIV se opreste la marginea tumorii”
poate folosi si ca mijloc adjuvant terapeutic – embolizare selectiva
8. Cavografia
invazia venei cave
inlocuita de CT
9. Pielografia (UPR)
rar folosita
pentru rinichiul nefunctional UIV
10. Scintigrafia renala
leziune inlocuitoare de spatiu
37
fara specificitate si selectivitate
11. Scintigrafia osoasa
metastaze osoase
II. MARKERI TUMORALI
Sunt nespecifici
LDH
antigen carcinoembrionar
antigen fetoplacentar
fosfataze alcaline
Ig M
poliamine
antigen tumoral leucocitar
eritropoetina serica
III. CITOLOGIA ASPIRATIVA
utila numai pentru tumorile dezvoltate in chiste renale (cancer dendritiform)
Tratament
1. Tratament chirurgical
Nefrectomie perifasciala largita “in vas inchis” asociata cu limfadenectomie periaortocava (controversata) –
TRATAMENT CHIRURGICAL DE ELECTIE
“Nephron-sparing surgery”
Nefrectomie perifasciala asociata cu cavectomie
Rezectia mestastazelor unice
Pentru stadiul I, II şi III (eventual !) tratamentul chirurgical de elecţie este nefrectomia perifascială lărgită, "în vas
închis" (nu este de fapt o variantă operatorie urologică pură ci una "vasculară"), la care se poate asocia
limfadenectomie periaortocavă. Pentru localizările tumorale de la polul inferior se poate "abandona" suprarenala.
Pentru localizările superioare însă, suprarenalectomia asociată este obligatorie.
Desigur că modern se discută şi varianta chirurgiei conservatoare ("nephron-sparing surgery") care reprezintă de
fapt enucleerea unei tumori bine delimitate, "încapsulate". Această variantă este de luat în discuţie pentru rinichiul
unic chirurgical, şi/sau congenital. Pentru situaţia cu celălalt rinichi indemn problema alegerii unei chirurgii
conservatoare, chiar într-un stadiu bine delimitat suscită controverse. Mai ales că sunt studii care descriu
multicentricitatea tumorii renale în rinichiul care are macroscopic tumoră definibilă imagistic.
Pentru tumora renală bilaterală nefrectomia pe o parte şi eventuala operaţie conservatoare pe partea opusă este de
discutat. Chiar şi în această situaţie probabil că nefrectomia bilaterală este oncologic logică, dializa şi transplantul
fiind alternativele ulterioare.
Operaţii de excepţie sunt reprezentate de tumori renale cu invazie de venă cavă şi/sau cu dezvoltare până în atriu !
Nefrectomia perifascială asociată cu cavectomie (efectuată de urolog) completată cu extragerea trombusului
neoplazic din atriu prin toracotomie sub circulaţie extracorporală (efectuată de chirurgul cardiovascular) este astăzi
posibilă iar experienţa românească (prof.dr. E.Proca) este de mare valoare. Sunt bolnavi care supravieţuiesc unei
astfel de patologii tumorale impresionante 2-5 ani !
Metastaza unică se pretează la tratament de rezecţie (hepatică, pulmonară sau cerebrală).
Limfadenectomia este încă controversată. Desigur că aprecierea postchirurgicală a invaziei ganglionare este
importantă pentru conducerea unei terapii adjuvante cât mai adecvate.
2. Radioterapia
Rezultate incerte
Tumora renala este rezistenta la radioterapie
Efect antialgic favorabil pentru metastaze
3. Chimioterapia
Aplicatii generale sau locoregionale
Rezultate slabe
Inhibitorii de angiogeneza
- rezultate superioare chimioterapiei in tumorile renale diseminate
38
 4. Tratamentul hormonal
Progesteron (Provera) i.m 100 – 300 mg/zi
Efect favorabil in cca 10% din cazuri
Tratament adjuvant
Rezultate nesatisfacatoare

5. Embolizarea arterei renale

Rezervata cazurilor inoperabile
Terapie paleativa
Poate opri sangerarile anemiante, impresionante
Complicatii: febra, dureri lombare
6. Imunoterapia
Aplicata pe cale generala
Nespecifica: BCG, TNF, α1 si α2 interferon, β si γ interferon, interleukina 2
Specifica: anticorpi monoclonali (G250/OKT3)
TUMORA WILMS(nefroblastomul)
Generalitati
Tumora renala a copilului
Tumora embrionara care se poate asocia cu malformatii congenitale generale (hamartoame, hemangioame, aniridie,
sindrom Weidemann-Beckwith) sau urinare (duplicitate pieloureterala, rinichi ectopici, in potcoava)
Fracventa maxima: 3,5 ani (sporadic) respectiv 2,5 ani (ereditar)
Supravietuire de cca 60%
Anatomie patologica
Macroscopic
Tumora frecvent unica, polara renala
Greutate peste 500 g
Albicioasa cu zone galbui sau inchise
Pe sectiune: pseudocapsula, septuri fibroase cu aspect chistic si necrotic
Poate invada vena renala, vena cava, si/sau ganglionii hilari si periaortocavi.
Microscopic
Elemente embrionare blastomatoase nediferentiate (celule grupate cu nuclei tahicromatici asociate cu celule
eozinofilice)
3 tipuri celulare:
Celule blastomatoase
Celule epiteliale
Stroma asociata cu celule grasoase, cartilaginoase, resturi osoase, fibre musculare
Clasificare – 5 stadii
Tumora nu a depasit capsula, fara metastaze, fara ruptura intraoperatorie, fara tumora reziduala postoperator
Tumora a spart capsula, invazie vasculara, ganglionara sau in cai, fara ruptura intraoperatorie, fara tumora reziduala
postoperator
Tumora in acelasi stadiu ca 2 dar cu ruptura intraoperatori, biopsie pozitiva perihilar sau in ganglionii periaortici,
invazie peritoneala, rezectie incompleta
Tumora ca in stadiul 3 dar cu metastaze hematogene (plaman, ficat, os, creier)
Tumora bilaterala
Diagnostic clinic
Tumora cu dezvoltare abdominala (poate deforma abdomenul)
Dureri lombare
Stare febrila
Hematurie totala (rar)
Infectie urinara persistenta
Varicocel drept simptomatic
39
Abdomen acut (iritatie peritoneala)

Investigatii paraclinice
Analize bioumorale uzuale (anemie)
Dozare eritropoetina si acid hialuronic (mult crescut)
Studiu imunohistochimic al enolazei specifice neurale
Investigatii imagistice
Ecografia abdominala
Leziune inlocuitoare de spatiu renal
Eventuale metastaze hepatice
Tomografia computerizata
De electie
Apreciaza extensia locala si regionala, starea ganglionilor, metastaze abdominale
Rezonanta magnetica nucleara
Indicatii similare tomografiei
Urografia intravenoasa
Apreciaza functia renala in cazul tumorilor bilaterale
Sindrom tumoral radiologic sau rinichi nefunctional UIV
Inlocuita modern de CT
Radiografia reno-vezicala simpla
Calcificari tumorale sau deformari ale ariilor renale
Arteriografia renala
Putin folosita datorita invazivitatii sale
Radiografia pulmonara
Evidentiaza metastazele pulmonare
Scintigrafia osoasa
Evidentiaza metastazele osoase
Diagnostic diferential
Neuroblastomul (tumora retroperitoneala)
Hidronefroza congenitala
Nefroblastomatoza difuza (T. benigna)
Displazia renala multichistica
Nefromul mezoblastic (T. benigna)
Tratament
1. Chirurgical
Nefrectomie perifasciala largita pe cale anterioara (transperitoneala) – de electie
Nefrectomie partiala sau tumorectomie (pentru tumori periferice, bine delimitate)
Nefrectomie totala pe o parte si partiala pe partea opusa (abord anterior)
Nefrectomie bilaterala urmata de dializa cronica si eventual transplant
Exereza metastazelor unice
2. Tratament radioterapic
Adresat stadiilor 3, 4 si 5 (postoperator)
3 . Tratament chimioterapic
• Adresat stadiilor 3, 4 si 5
• Tratament adjuvant
• Rezultate incerte
Tumorile vezicale
Anatomie patologică
patologic ă

40
Localizarea la nivelul vezicii urinare
urinare reprezintă
reprezintă 50% dintre tumorile aparatului urinar.
90% dintre TV sunt tumori uroteliale cu trei aspecte macroscopice:
Plane (intraepiteliale): Cis
Papilare (superficiale)
Solide (infiltrantive)
Pot coexista mai multe forme AP sau la aceeaşaceeaşi tumoră
tumoră pot exista caractere tumorale intricate.
Cis deş
deşi este forma cea mai superficială
superficială este cea mai agresivă
agresivă prin urmatoarele caractere:
caractere:
În majoritatea cazurilor este G3
Sunt tumori multifocale
Se obiectivează
obiectivează greu cistiscopic putâ
putând evolua căcătre forme infiltrative cu potenţ
potenţial de metastazare limfatică
limfatică sau
sis
stemică
si temic ă .
Evoluţ
Evoluţia Cis poate fi variabilă
variabilă:
Spre forme agresive invazive
Spre forme latente cu evoluţ
evoluţie de ani de zile fără
fără invazie
Forme ce se vindecă
vindecă spontan prin apăapărarea locală
locală antitumorală
antitumorală urotelială
urotelială.
Acest tip de cancer urotelial poate fi:
primar
concomitent cu o TV exofitică
exofitică superficiala sau infiltrativă
infiltrativă
secundar unei TV rezecate
Forme particulare de TV din punct de vedere anatomopatologic
Adenocarcinoame 2% din cazuri
Tumori epidermoide 7% din cazuri
Sarcoame vezicale 1% din cazuri
Evoluţ
Evoluţia tumorilor vezicale:
Se face în suprafaţă
suprafaţă sau în profunzime
Metastazele se pot localiza cel mai frefrecvent în:
Ţesut osos
Pulmon
Ficat
Clasificarea TNM
Este necesară
necesară confirmarea histologică
histologică sau citologică
citologică. Se aplică
aplică numai carcinoamelor
Stabilirea categoriilor TNM se face prin:
-pentru T: ex.fizic, imagistic, endoscopic şi bioptic.
bioptic.
-pentru N: ex.fizic si imagistic
-pentru M: ex.fizic si imagistic
Ganglionii limfatici regionali sunt ganglionii pelvin
pelvini de la bifurcarea arterei iliace
iliace comune
T - tumora primară
primară
Sufixul m se adaugă
adaugă la T indicâ
indicând tumorile multiple. Sufixul is se adaugă
adaugă la orice T pentru a indica prezenţ
prezenţa
carcinomului in situ asociat
Tx - tumora nu poate fi demonstrată
demonstrată
T0 - nu există
există tumoră
tumoră
Ta - carcinom papilar non invaziv
Tis - carcinom in situ;
T1 - tumora invadează
invadează ţesutul conjunctiv subepitelial
T2 - tumora invadează
invadează musculatura
T2a - T. ce invadează
invadează musculatura superficială
superficială
T2b - T. ce invadează
invadează musculatura profundă
T3 - tumora invadează
invadează gră
grăsimea perivezicală
perivezicală
T3a - microscopic
T3b – macroscopic
T4 - tumora invadeaza organele vecine
41
 T4a - tumora invadează
invadează prostata, uterul sau vaginul,
T4b - tumora invadează
invadează peretele pelvin sau abdominal

N-ganglionii limfatici regionali

Nx - ganglionii limfatici regionali nu pot fi demonstr
demonstraţi
N0 - nu există
există metastaze limfoganglionare
N1 - metastaze într-un singur ganglion de 2 cm. sau mai puţ puţin în cea mai mare dimensiune
N2 - metastaze într-un ganglion de peste 2 cm. dar nu mai mare de 5 cm. sau gg multipli dar nici unul mai mare de
5 cm.
N3 - metastaze într-un ganglion limfatic mai mare de 5 cm. în cea mai mare dimensiune.
M - metastaze la distanţă
distanţă
Mx - prezenţ
prezen ţ a lor nu poate fi demonstrată
demonstrată
Mo - nu există
există metastaze
M1 - metastaze la distanţă
distanţă
Diagnosticul clinic
clinic
Se bazează
bazează pe urmă
următoarele semne si simptome:
1) Hematuria cu caracterele hematuriei tumorale. Este prezentă prezentă în 60-80% din cazuri. Se poate însoţinsoţi de:
disurie 2% din cazuri
polachiurie 20% din cazuri
piurie realizâ
realizând piohematuria caracteristică
caracteristică tumorilor de câ câmp urotelial vezical infectate
proteinurie
Tumorile infiltrative datorită
datorită trombozelor vasculare intratumorale sâ sângerează
ngerează de multe ori mai puţ puţin şi mai rar
decâ
decât cele superficiale al că cărui aparat vascular este mai bine reprezentat sâ sângerâ
ngerând mai abundent şi mai precoce.
precoce.
2) Cistita tumorală
tumorală (45% din cazuri)
cazuri) este dureroasă
dureroasă (nu cedează
cedează la analgezicele uzuale)
este proporţ
proporţională
ională cu gradul de infiltraţ
infiltraţie
este preponderent hemoragică
hemoragică
este continuă
continuă diurnă
diurnă şi nocturnă
nocturnă
urina este frefrecvent putridă
putridă (prin necroza tumorală
tumorală suprainfectată
suprainfectată)
3) Forme clinice atipice:
atipice:
forma cu sindrom dureros lombar (prin invazia invazia orificiilor ureterale)
forme cu sindrom dureros pelvin (prin invazia filetelor nervoase pelvine)
forma uremică
uremică (prin invazia ambelor orificii ureterale cu IRC)
forma metastatică
metastatică (cu manifestă
manifestări clinice specifice localiză
localizărilor metastatice)
anamneza poate fi sugestivă
sugestivă
examenul clinic obiectiv:
examenul urinii proaspă
proaspăt emise (hematuria ca unic semn sugerează
sugerează existenţ
existenţa tumorii)
poate pune în evidenţă
evidenţă rinichi mare de stază
stază
palparea bimanuală
bimanuală sub rahianestezie poate evidenţ evidenţia formaţ
formaţiunea tumorală
tumorală şi infiltra
infiltraţţia peritumorală
peritumorală
semne clinice date de localiză
localizările metastazelor (osoase, pulmonare, hepatice)
Protocolul de investigaţ
investigaţie
1) Imagistica
RRVS poate evidenţ
evidenţia calcifică
calcificările tumorale
UIV este obligatorie.
imagini lacunare (defecte de umplere) de pe cistograma excretorie
asimetria
simetria peretelui vezical datorită infiltraţ
infiltraţiei
iei tumorale
repercusiunea tumorii asupra aparatului urinar superior (în cazul infiltrării orificiului ureteral poate evidenţia
ureterohidronefroza sau rinichiul nefuncţional urografic)
Diversele tipuri de cistografii
cistografii inclusiv policistografia pot da informaţ
informaţii asupra infiltră
infiltrării peretelui
peretelui vezical
Ecografia:
Ecografia: abdominală
abdominală, endorectală
endorectală sau intravezical
intravezicală.ă. Ecografia este o metodă de investigaţie imagistică neinvazivă
foarte importantă în diagnosticul şi stadializarea tumorilor vezicale mai ales ecografia transrectală sau
42
 transuretrală. Mai recent ecografia
ecografia tridimensională
tridimensională aduce informaţ
informaţii de mare importanţă
importanţă asupra gradului de
infiltrare
infiltrare a tumorii î n peretele vezical. S ub ghidaj ecografic se poate realiza şi puncţ
puncţia biopsie ganglionară
ganglionară.
Tomografia
omografia computerizată
computerizată ofer
oferăă informaţ
informaţii asupra prezenţ
prezenţei tumorii vezicale, mărimii şi infiltraţ
infiltraţiei tumorale. TC.
este o metodă foarte valoroasă în investigarea ganglionilor limfatici dar şi a extensiei tumorale; poate detecta
metastazele în alte organe: ficat, plămân, creier.
RMN prin posibilităţ
posibilităţile
ile de realizare a secţ
secţiunilor în orice plan rivalizează
rivalizează cu T.C.
Limfografia si limfoscintigrama aduc date date de apreciere a ganglionilor limfatici.
limfatici. Rata
Rata mare de rezultate fals negative
şi fals pozitive nu o fac utilă
utilă în practica medicală
medicală urologică
urologică.
Arteriografia vezicală puţin utilizată în diagnosticul TV., este utilă în oprirea sângerărilor vezicale prin embolizare
sau în tratamentul cu citostatice de tip regional (de ex. Doxorubicina)
Radiografia toracică pentru evidenţierea metastazelor pulmonare
Cistoscopia
este obligatorie şi indispensabilă
indispensabilă. Scopul acestei exploră
explorări endoscopice este:
diagnostic
terapeutic dacă
dacă se continuă
continuă cu TUR-V
obiectivează
obiectivează prezenţ
prezenţa tumorii vezicale, aspectul acesteia, modul de inserţ
inserţie parietală,
parietală, raporturile tumorii cu
orificiile ureterale sau cu colul vezical, starea uroteliului peritumoral şi a restului câ câmpului urotelial vezical
(leziuni concomitente de mucoasă
mucoasă agitată
agitată)
Cistosc
Cistoscopia
opia se efectue
efectuează
ază sub rahianestezie
Cistoscopia HEXVIX
Biopsia vezicală
vezicală
Este elementul cheie în aprecierea oncologică. Se va recolta din:
tumoră
zonele de mucoasă agitată
ţintit
randomizat din zonele de maximă frecvenţă carcinogenică: perete lateral drept, stâng, fosa retrotrigonală,
trigon.
Pot exista concomitent leziuni de displazie severă, simplă sau medie asociate TV, sau Tis în 10% din cazuri.
Tendinţa de recidivă a tumorilor de câmp urotelial vezical se explică prin modificările multiple ale întregului
uroteliu sub stimulul oncogen, tumorile recidivate sunt de fapt tumori surori ale celor rezecate endoscopic sau
chirurgical. Se utilizează o hartă spaţială a vezicii urinare pe care se consemnează locul biopsiilor pozitive, al
tumorilor primare şi recidivate.
Urmărirea în timp este foarte importantă.
Analiza histo-genetico-imunologică
Citologia spontană sau prin lavaj poate pune în evidenţă prezenţa celulelor tumorale: celule mari intens bazofile cu
nuclei mari hipercromatici.
Citometria de flux ADN (CFA) permite măsurarea rapidă şi precisă a ADN-ului nuclear
Tratament
A. Tratamentul chirurgical urologic
1) Rezecţie transuretrală (TUR-V) metoda de elecţie pentru TV superficiale. Tumorile greu abordabile cu localizare
deasupra colului, pe peretele anterior necesită aparatură performantă şi mare experienţă operatorie. TUR-V in
tumorile vezicale infiltrative (T2 eventual pT3a) este controversata - protocoalele impun operaţie radicală:
cistectomia radicală.
Electrocoagularea tumorală distrugând ţesutul tumoral nu permite efectuarea examenului histologic deci trebuie
evitată.
2) Distrugerea tumorii vezicale prin vaporizare Laser are avantajul distrucţiei dirijate şi limitate, fără deschiderea
limfaticelor, fără sângerare. Este aplicată şi pentru coagularea patului tumoral sau experimental pentru
tratamentul tumorilor vezicale superficiale. Nu permite prelevarea ţesutului pentru examen anatomopatologic
3) Cistectomia

43
a. parţială – pentru tumorile infiltrative situate pe peretele vezical mobil: calotă, pereţi laterali. Din punct de vedere
oncologic se păstrează o margine de siguranţă peritumorală.
Se poate efectua cistectomie parţială, dacă bolnavul refuză cistectomia radicală şi la pacienţii cu tumori pT2, pT3a,
pT3b situate pe pereţii laterali. Recidiva este frecventă.
Radioterapia postoperatorie poate ameliora evoluţia bolii păstrând rezervorul vezical şi reduce rata de recidivă.
Localizarea cervicotrigonală impune cistectomie radicală.
b. Cistectomia radicală (CT)
Are indicaţie în tumorile infiltrative: pT2, pT3a şi pT3b fiind metoda de elecţie indiferent de localizarea tumorală.
pT4 este un stadiu depăşit chirurgical şi oncologic. CT în acest stadiu are indicaţie de hemostază sau reducţie
tumorală.
Elementul esential al indicaţiei CT îl reprezintă starea ganglionilor limfatici, care se investighează preoperator prin
laparoscopie sau intraoperator prin limfadenectomie cu examen extemporaneu histopatologic. În absenţa
adenopatiei este indicată CT.
În prezenţa infiltraţiei tumorale ganglionare este obligatorie aplicarea de tratamente complementare CT.
Modalităţi de derivaţie urinară post CT
ureterostomie cutanată când există o singură unitate funcţională. Nefroureterectomia pentru unitatea renală
compromisă este operaţia care trebuie efectuată în aceeaşi sedinţă operatorie dacă starea generală a bolnavului o
permite
Ureterostomie cutanată transureterală (U-trans-U)
Ureterocolostomie - cel mai frecvent de tip Goodwin - uretere normale
Pungă recto-sigmoidiană Mainz II când un ureter este dilatat sau rinichiul este hipofuncţional.
Vezică de substituţie ortotopică
Derivaţie urinară cutanată continentă
B. Chimioterapia
Generală cu efecte secundare date ce citostaticele utilizate. Poate fi neoadjuvantă sau adjuvantă. Sunt multiple
protocoale ce utilizează citostatice în asociere.
Local (intravezical, topic). Este tratamentul de elecţie in TVS. post TUR-V. Se foloseste:Thio-Tepa (Girostan),
Mitomicina-C Bleomicina, Adriamicina, Cisplatin, Epodil, Epirubicina. Acestea reduc rata recidivelor la 40-
55%. Este metoda cel mai frecvent utilizată pe plan mondial.
C. Imunoterapia
specifică utilizând anticorpi monoclonali
nespecifică, cel mai des aplicată astăzi cu cele mai bune rezultate. Ca agenţi imunoterapici nespecifici se folosesc:
vaccinul BCG de elecţie în TVS. pT1G1, pT1G2. Tumorile pT1G3 sunt încadrate de unii autori în cadrul
tumorilor infiltrative şi sunt tratate similar acestora. La acest grup de tumori imunoterapia cu BCG dă dă
rezultate medii.
corinebacterium parvum
Levamisol
Imunoterapia cu BCG se poate efectua:
pe cale generală
generală dar rezultatele nu influenţ
influenţează
ează semnificativ evoluţ
evoluţia tumorii uroteliale.
pe cale intravezicală
intravezicală, este metoda cu cele mai bune rezultate pe plan mondial folosind
folosind diferite suş
suşe de
vaccin BCG.
Rata de recidivă
recidivă este redusă
redusă la 27-35% cu efecte deosebite în special asupra Tis.
Utilizarea Interferonului nu a dat rezultatele scontate
D. Fototerapia
Metoda modernă
modernă de utilizare a Laser-u
Laser-ului
lui în tratamentul tumorilor vezicale superficiale.
superficiale. Are rezultate deosebite în
special în Tis.
Se poate realiza fotosensibilizarea celulelor tumorale uroteliale prin administrarea de hematoporfirină
hematoporfirină clorhidrică
clorhidrică şi
distrugerea celulelor neoplazice cu Laser - Argon în lumină
lumină ultravioletă
ultravioletă.

E. Hipertermia sau termoterapia locală

locală
44
metode alternative încă ncă incomplet evaluate
F. Radioterapia
Radioterapia convenţională a fost abandonată
abandonată datorită
datorită multiplelor complicaţ
complicaţii.
Radioterapia cu energii înalte: cobaltoterapia cu Co 60 sau acceleratorul liniar de protoni. Sensibilitatea la iradiere
ţine în special de caracteristica G şi mai puţin de T.
Radioterapia este indicată
indicată ca:
ca:
Tratament complementar post- post-rezecţ
rezecţie chirurgicală
chirurgicală parţ
parţială
ială cu rezultate incomplet susţ
susţinute dar evită
complicaţ
complicaţiile şi inconvenientele CT
Adjuvant CT cu biopsie ganglionară
ganglionară pozitivă
pozitivă,
Tratament de salvare în tumorile inoperabile
G. Formolizarea
Se utilizează
utilizează în scop hemostatic,
hemostatic, paleativ în caz
cazul tumorilor vezicale infiltrative cu sâ
sângerare persistentă
persistentă, abundentă
abundentă
fără alternativă chirurgical
chirurgicalăă de hemostază
hemostaz ă .
Se utilizeaza soluţie de Formol 0,1% 50ml timp de 5 min instilată în vezică urmată de lavaj cu soluţie caldă de ser
fiziologic.
Tumorile uretrale
Tumorile de uretră
uretră masculină
Mucoasa uretrală la bărbat include 3 tipuri histologice:
 uroteliu (la nivelul uretrei prostatice)
 epiteliu columnar pseudostratificat (la nivelul uretrei bulbomembranoase şi peniene)
 epiteliu scuamos stratificat (la nivelul fosei naviculare).
Cancerul uretral se dezvoltă:
 58% uretra bulbomembranoasă;
 36% uretra peniană;
 6% uretra prostatică.
Etiopatogenie
Pot fi incriminate
incriminate::
 iritaţia cronică (uretrite, boli venerice şi stricturi uretrale)
 virusurile
virusurile - human papilloma virus HPV-16 şi HPV-18
Tipuri histologice:
histologice: carcinomul scuamos, carcinomul cu celule tranziţionale, adenocarcinomul,carcinomul
nediferenţiat.
adenocarcinomul poate fi tumoră primară a uretrei sau provine din glandele Cowper sau din glandele periuretrale
Littré.
Carcinomul scuamos:
scuamos: origine epiteliul columnar al uretrei peniene şi bulbomembranoase prin proces de metaplazie.
Evoluţie lentă, metastaze rare în ganglionii inghinali superficiali şi profunzi, pelvini (hipogastrici, iliaci externi şi
comuni).
Metastazele viscerale:
viscerale: plămâni, ficat, rinichi, suprarenale.
Clasificarea clinică TNM
T - Tumora primară
Tx - Tumora primară nu poate fi demonstrată
T0 - Nu există evidenţă de tumoră primară
Ta - Carcinom verucos sau papilar non-invaziv
Tis - Carcinom in situ
T1 - Tumora invadează ţesutul conjunctiv subepitelial
T2-Tumora invadează corpul spongios,
spongios, prostata sau periuretral
T3-Tumora invadează corpiicorpii cavernoşi
cavernoşi sau dincolo de capsula prostatei; vaginul sau colul vezical
T4 - Tumora invadează alte organe adiacente
N - Ganglioni limfatici regionali
NX - Ganglionii limfatici regionali nu pot fi demonstraţi
N0 - Nu există metastaze limfo-ganglionare
N1 - Metastaze într-un singur ganglion limfatic de 2 cm. sau mai puţin, în cea mai mare dimensiune.
45
N2 - Metastaze într-un singur ganglion limfatic peste 2 cm dar nu mai mult de 5 cm în cea mai mare dimensiune,
sau multipli ganglioni limfatici, nici unul mai mare de 5 cm.
N3 - Metastaze într-un ganglion limfatic mai mare de 5 cm
M - Metastaze la distanţă
MX - Prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi demonstrată
M0 - Nu există metastaze la distanţă
M1 - Metastaze la distanţă.
Simptomatologie
A. Se pot prezenta ca:
- formaţiune uretrală dureroasă
- fistule uretrocutanate
- abcese periuretrale.
B. Semne:
Semne:
 scurgeri uretrale (purulent, sanghinolent, seros)
 strictură uretrală sau reacţii inflamatorii acute (abcese uretrale) sau cronice care pot masca un cancer uretral
subiacent. Apar disurie, polakiurie.
 retenţia incompletă sau completă de urină
 strictura uretrală ce sângerează profuz după traumatisme minime sau care necesită frecvent dilataţii poate
ridica suspiciunea de cancer uretral.
Investigaţia paraclinică
1. Uretrocistoscopia poate semnala o leziune papilară, polipoidă care necesită diagnostic histologic.
2. Citologia şi biopsia tumorală reprezintă metode de recoltare a materialului celular supus ulterior examenului
histopatologic care precizează diagnosticul.
Uretrocistografia poate obiectiva zona tumorală, întinderea ei, gradul de infiltraţie şi complicaţiile locale (fistulele
uretro-cutanate).
Bilanţul de extensie tumorală este obligatoriu:
obligatoriu: ecografia abdominală, tomografia computerizată abdominală,
biopsie ganglionară laparoscopică, etc.
Diagnostic diferenţial
- bolile cu transmisie sexuală (40%)
- stricturile uretrale (7-50%)
- litiaza uretrală
- supuraţiile periuretrale
- corpii străini uretrali
Tratamentul chirurgical
conservator: penectomie parţială în leziunile distale
radical (penectomie totală) cu uretrostomie perineală în tumorile infiltrative uretrale. Localizarea
bulbomembranoasă infiltrativă impune exenteraţie perineală anterioară sau exereză radicală (penectomie totală
cu rezecţie parţială osoasă - pubectomie "în bloc", prostatoveziculectomie, cistectomie, limfadenectomie pelvină
bilaterală)
tumorile apărute de novo în uretra prostatică - rezecţie transuretrală
tumora invadează ductele periuretrale sau stroma prostatică: cistectomie radicală cu uretrectomie "în bloc"
tumorile infiltrative tegumentar şi scrotal
scrotal - emasculaţie
limfodisecţia ganglionilor inghinali face încă obiectul a numeroase controverse (50% dintre ganglionii inghinali
clinic palpabili secundari reacţiei
reacţiei inflamatorii
inflamatorii)
Tratamentul în stadii avansate
Peste 50% dintre
dintre pacienţii cu tumori invazive ale uretrei posterioare
posterioare pot prezenta stadii
stadii depăşite chirurgical
Se practică derivaţie urinară suprapubiană, iradiere locală, radioterapie pentru controlul durerii.
Caz particular:
particular:
Tumora urotelială multicentrică (vezicală şi uretrală, concomitente). Cistectomia radicală asociată cu
uretrectomia totală reprezintă tratamentul chirurgical cu intenţie de radicalitate.

46
Tumorile uretrei feminine
1% din cancerele genitale şi 0,02% din totalul cancerelor la femei,
femei, apar
apar mai ales în decada a 7-a de viaţă.
Localizarea frecventă:
frecventă: uretra distală şi joncţiunea vulvouretrală.
Uretra feminină
feminină prezintă 2 porţiuni:
 treimea
treimea proximală (uroteliu)
 două treimi distale (epiteliu scuamos stratificat).
Tipuri histologice
Carcinoamele uretrale primare pot fi: fi:
 55-65% scuamoase
 16-18% adenocarcinoame
 17-20% carcinoacarcinoame tranziţionale
tranziţionale
 4% melanoa
melano am e
 2% carcinoa
carcinoame nediferenţiate
nediferenţiate
Tipuri rare:
rare: carcinom mucoid, mezonefrom, mioblastom.
Extensie locală şi la distanţă
Carcinomul primar se extinde iniţial prin contiguitate şi invazie locală şi metastazează pe cale limfatică prin
ganglionii inghinali şi iliaci externi (circa 1/2 dintre cazuri prezintă invazie ganglionară).
Metastazele viscerale sunt rare (14%) fiind localizate în plămâni, ficat, creier, oase.
Stadializarea tumorală
Stadiul 0 - tumoră in situ
Stadiul A– tumora
tumora nu depăşeşte submucoasa.
Stadiul B - invazia
invazia periuretrală
periuretrală.
Stadiul C1 –invazia
–invazia peretelui
peretelui muscular.
Stadiul C2–invazia
–invazia mucoasei
mucoasei vaginale
vaginale.
Stadiul C3 - invazia structurilor
structurilor adiacente
Stadiul D1 - metastaze în ganglionii limfatici regionali
Stadiul D2 - metastaze în ganglionii limfatici pelvini până la bifurcaţia aortei.
Stadiul D3 - metastaze la distanţă.
Simptomatologie clinică
uretroragie
hematuria este nespecifică
disurie, polakiurie, dureri perineale, incontinenţă urinară, retenţie de urină
tumora din zona meatală sau de la nivelul uretrei distale poate prezenta aspect papilar ca o masă tumorală ce
protruzionează prin meatul uretral.
Invazia ganglionară
adenopatia este prezentă la 1/2 dintre paciente:
paciente:
în tumorile uretrei
uretrei distale
distale sunt invadaţi ganglionii inghinali
în tumorile uretrei proximale sunt invadaţi ganglionii obturatori, iliaci externii şi interni
Investigaţ
Investigaţia paraclinică
paraclinică
Ecografie transvaginală - realizează evaluarea tumorii şi a invaziei acesteia
Uretrocistoscopia este necesară pentru evaluarea tumorii uretrale şi eventualelor localizărilocalizări asociate
asociate vezicale
vezicale şi
permite recoltarea biopsiilor.
biopsiilor.
Bilanţul de extensie tumorală este obligatoriu (ecografia abdominală, tomografia computerizată abdominală
pelvină, hepatică şi osoasă pentru evaluare ganglionară, laparoscopia pentru biopsie ganglionară).

Diagnostic diferenţ
diferenţial
Induraţia uretrei asociată cu tumora primitivă poate fi confundată cu o inflamaţie cronică.
Când apare o eroziune vaginală, de obicei tardiv, tumora uretrală poate fi greu de diferenţiat clinic de o tumoră
vaginală primară.
Tratamentul
47
 în leziunile mici, exofitice, bine diferenţiate ale meatului extern sau uretrei distale pot fi rezolvate exclusiv prin
excizie largă (uretrectomie distală). Se poate practica lasercoagularea cu rezultate bune.
în tumorile superficiale stadiile 0 şi A se poate realiza iradierea interstiţială, uneori ca adjuvant al exciziei
chirurgicale (tumorectomie);
tumorile invazive în stadiile B şi C: combinaţie de iradiere preoperatorie urmată de cistouretrectomie radicală;
pacientele care refuză operaţia vor fi tratate doar prin iradiere externă urmată sau nu de implante cu iridium sau
aur radioactiv;
limfodisecţia
limfodisecţia inghinală pentru evaluarea ganglionilor regionali (stadiul D1). Există controverse privind privind abordul
chirurgical al staţiilor ganglionare.
stadiile D2 şi D3 necesită chimioterapie sistemică.
pacientele cu tumoră mare, exofitică ce invadează tegumentul au alternativa derivaţiei urinare, chirurgiei de exereză
pentru hemostază şi iradierii .
chimioterapia locală sau sistemică include citostatice similare celor folosite în tratamentul tumorilor vezicale
vezicale
Prognostic:
Prognostic:
Este superior în localizările tumorale distale comparativ cu cele proximale datorită diagnosticului precoce şi
posibilităţii de tratament chirurgical eficace
Rata de supravieţuire la 5 ani de la diagnostic variază între 31-50% în funcţie de stadiul, tipul şi gradingul tumoral.
tumoral.
Tumorile de cale urinară
urinară
Generalităţi
Reprezintă circa 8-10% din tumorile aparatului urinar
Extensia tumorală se realizează:
 în suprafaţă (în "pată de ulei");
  prin penetraţie profundă;
 prin grefarea de noi tumori în sens descendent sau ascendent;
ascendent;
 localizări multiple (bazinet-ureter,
(bazinet-ureter, uretere bilateral 30%)
Teorii oncogeneză
Teoria clasică (tumori mamă – fiică) – grefare
ascendentă
descendentă
Teoria multicentrică ( Hanseman) (tumori surori)
Structura uroteliului
membrana asimetrică (strat funcţional de glucozoaminoglicanii).
strat de celule poligonale superficiale (celule cuboidale care pot aluneca, 4-5 straturi pentru ureter şi 1-2 pentru
vezica urinară, rol de protecţie).
strat bazal (celule cuboidale, generatoare de celule noi, 7-8 straturi - ureter şi 4-6 straturi - vezica urinară).
corion (ţesut conjunctiv subepitelial)
Etiologie
1. Agresiune “fiziologic
“fiziologică”
ă” (agenţi cu rol demonstrat oncogen activ):
 ingestia de apă în cantitate mare (conţinut
(conţinut de nitraţi şi nitriţi).
nitriţi).
 factori de metabolism rezultaţi prin:
 scăderea funcţionalităţii hepatice
 scăderea concentraţiei vitaminei B6

2. Agresiune patologică
patologică:
 iritaţia chimică determinată de substanţe (Rehn 1885) din industria coloranţilor.Factori carcinogenetici:
arilaminele, metaboliţi de arilnitrogeni, benzidina, grupul  -naftilaminelor
-naftilaminelor (prototipul carcinogene), -
(prototipul iritaţiei carcinogene),
naftolamina, analgeticele, acidul nicotinic şi derivaţii săi (fumatul) care scad protecţia uroteliului prin reducerea
concentraţiei vitaminei B6 şi a β-glicuronidazei. Noţiunea de hazard ocupaţional (Javadpour) caracterizează
activităţile cu risc oncologic urotelial.
 ciclofosfamida
 microorganismele
microorganismele,, paraziţii
paraziţii (bilharzia) prin modificările metaplazice ale uroteliului.
48
 zonele endemice specifice (nefropatia
nefropatia de Balcani) pot determina apariţia leucoplaziilor
 staza urinară poate determina
d etermina,, prin alterări inflamatorii cronice, la deteriorarea membranei asimetrice cu apariţia
neoplasmelor de cale urinară.
Tumorile uroteliale de cale urinară superioară - câmp urotelial superior (calice, bazinet şi ureter)
Anatomopatologie
a. Macroscopic se clasifică în:
 tumori papilare unice sau multiple. Baza de implantare poate fi:
 pediculată largă;
 sesilă (cu pedicul de implantare foarte fin);
 infiltrantă.
 tumori
tumori solide
solide (infiltrative
(infiltrative).
).
 polipoza pieloureterală difuză.
b. Microscopic se clasifică în:
 Tumori epidermoide (15%).
 Tumori papilare neinvazive (20%).
 Carcinoame paramalpighiene (60%).
Alte tipuri tumorale( circa 5 %)
Carcinomul in situ (Cis sau Tis - "tumora
"tumora in situ") reprezintă tumora superficială localizată la nivelul uroteliului,
frecvent G3, adesea multifocală, cu potenţial invaziv şi posibilitate de metastazare
metastazare rapidă.
rapidă.
Tumorile uroteliale înalte pot penetra peretele, de unde rezultă gravitatea deosebită a acestora. După gradul de
invazie locală se pot descrie:
 tumori superficiale (mucoasă şi corion).
 tumori invazive (dincolo de musculară).
Clasificarea clinică TNM
T - Tumora primară
Tx - Tumora primară nu poate fi evaluată
T0 - Nu există tumoră primară
Ta - Carcinom papilar non-invaziv
Tis - Carcinom in situ
T1 - Tumora invadează ţesutul conjunctiv subepitelial
T2 - Tumora invadează musculatura
T3 - (Pelvisul renal)-Tumora invadează grăsimea peripelvică sau parenchimul renal
(Ureterul) - Tumora invadează grăsimea periureterală
T4- Tumora invadează organele adiacente sau, transrenal, grăsimea perinefretică
N - Ganglioni limfatici regionali
NX - Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi
N0 - Nu există metastaze limfo-ganglionare
N1 - Metastaze într-un singur ganglion limfatic de 2 cm. sau mai puţin, în cea mai mare dimensiune.
N2 - Metastaze într-un singur ganglion limfatic de peste 2 cm., dar nu mai mult de 5 cm, sau multipli ganglioni
limfatici, nici unul mai mare de 5 cm.
N3 - Metastaze într-un ganglion limfatic mai mare de 5 cm. în cea mai mare dimensiune a sa.
M - Metastaze la distanţă
MX - Prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi demonstrată
M0 - Nu există metastaze la distanţă
M1 - Metastaze la distanţă.
Diagnostic clinic
1. Hematuria
Macroscopica cu caracterele tumorale specifice
-totala
-abundenta
-insidioasa
49
 -nedureroasa
-repetata
-unic simptom
Microscopica persistenta (fara albuminurie sau alte alterari ale sumarului de urina) este un semn initial important
2. Piuria,
Piuria, dar mai ales piohematuria în tumorile suprainfectate (semn caracteristic tumoral).
3. Durerea lombară poate fi dată de obstrucţia cu cheaguri a căii urinare sau de infiltrarea tumorală a filetelor
nervoase.
4. Rinichiul mare (prin hidronefroză sau inv invazie
zie tumorală).
5. Scăderea
Scăderea ponderală.
ponderală.
6. Febra persistentă.
persistentă.
7. Simptomele de iritaţie vezicală datorită infecţiei urinare şi hematuriei persistente.
Investigaţia
nvestigaţia paraclinică
I. Analize de laborator:
laborator: anemie; urocultură
urocultură pozitivă
II. Imagistica:
Imagistica:
Ecografia
Ecografia
 renală poate evidenţia tumorile mari cu invazie a parenchimului, distensia sistemului pielocaliceal,
prezenţa metastazelor hepatice.
 Radiografia reno-vezicală simplă şi radiografia pulmonară
Urografia:
Urografia: semnul Bergmann (lacuna - semnul radiologic specific) sau rinichiul nefuncţional urografic.
 Ureteropielografia - în cazul rinichiului nefuncţional urografic - semnul Marion = (hematurie în aval de tumoră,
urină limpede în amonte de tumoră).
 Pielografia translombară percutană
Arteriografia
 Arteriografia selectivă
 Tomografia computerizată
 Scintigrafia osoasă - metastaze osoase
III. Metode citologice
Citologia exfoliativă spontană poa poate pune în evidenţă celulele tumorale, aprecia chiar grading-ul tumoral.
tumoral.
Se
Se pot realiza studii citogenetice şi de ploidie cu valoare diagnostică şi prognostică. Este o metodă de screening
folosită în diagnostic, dar şi în urmărirea evoluţiei postterapeutice.
citoflowmetria computerizată cu histiogramă din materialul celular recoltat. Se analizează conţinutul în ARN şi
ADN al celulelor tumorale realizând studiul ploidiei - numărului de cromozomi.
IV. Metode endoscopice
Cistoscopia (conform teoriei multicentrice afectarea concomitentă
concomitentă vezicală este posibilă). Concomiten
Concomitenţăţă tumori
uretero-pielice şi vezicale în circa 15% din cazuri. Pentru toate tumorile de câmp urotelial înalt este obligatorie
efectuarea cistoscopiei, iar pentru toate tumorile vezicale este obligatorie UIV.
Prin cateterism ureteral se pot efectua:
UPR (cu evidenţierea lacunelor tumorale)
citologie exfoliativă,
exfoliativă, care poate fi:
 spontană.
spontană.
 după lavaj în cursul manevrelor endoscopice.
recoltarea de material celular fie prin periaj "brush-"brush-biopsy", fie cu o sondă ureterală specială care poate efectua
biopsii din zona tumorală prin sistem de puncţie asemănător acului de puncţie prostatică.
Uretero-pielo-calicoscopia anterogradă sau retrogradă explorează vizual tractul urinar înalt şi permit efectuarea
biopsiei fie din zonele suspecte ("mucoasă agitată"), fie din tumo
tumoră. Se pot realiza deasemenea fie electrorezecţia
tumorilor, fie laser coagularea acestora
Diagnosticul diferenţial
1. Pentru tumorile pielocaliceale:
pielocaliceale:
 Cancerul parenc parenchimului
himului renal (la UIV, arteriografie, ecografie, TC şi RMN apar semne caracteristice).
 Litiaza radiotransparentă ("mantel" simptomul este relevant la UIV; ecografia poate tranşa diagnosticul).
 Hidronefroza de alte cauze (stenoză, litiază).
 Rinichiul nefuncţional urografic - tuberculoză
tuberculoză, pionefroză,
pionefroză, pielonefrita
pielonefrita litiazică, boli vasculare renale.
Tratamentul
50
1. Chirurgical:
Chirurgical:
 Nefroureterectomia totală cu cistectomie perimeatică reprezintă tratamentul chirurgical de elecţie. Se realizează:
prin chirurgie deschisă cu două incizii: lombară (pentru nefrectomie) şi pubo-ombilicală (pentru excizia
ureterului împreună cu coleretul vezical din jurul orificiului ureteral)
prin asociere chirurgie deschisa – endoscopie : dupa nefrectomie se mobilizează şi rezecă endovezical ureterul
terminal
prin asociere endoscopie – chirurgie deschisă: dupa electrorezecţie de dezinserţie a ureterului intramural se
practică nefroureterectomia.
 Nefroureterectomia subtotală (bont(bont uretera
ureteral distal restant).
restant).
La pacienţii vârstnici cu risc operator crescut se pot practica rezecţia ureterului terminal şi cistectomia
perimeatică într-un timp secund (practica a demonstrat apariţia în 15-30% din cazuri a cancerului la nivelul
ureterului restant).
Operaţii conservatoare:
conservatoare:
 ureterectomia segmentară (pentru tumori unice, superficiale, grading G1) mai ales la pacienţii cu rinichi
unic.
 pielectomie parţială (pentru tumori unice, superficiale, mici, grading G1-G2
2. Endoscopic tumora poate fi abordată fie retrograd (ureteroscopic), fie anterograd (percutan translombar)
translombar)
efectuându-se electrorezecţia sau coagularea cu laser.
efectuându-
Metoda poate fi aplicată pentru tumorile superficiale, unice, grading G1.
3. Tumora pe rinichi unic poate impune în unele situaţii tratament conservator,
conservator, fie chirurgical deschis (pielectomie
sau nefrectomie parţială), fie endoscopic (electrorezecţie). Dacă tumora este infiltrativă se practică nefrectomie cu
dializă cronică (transplantul renal este contraindicat, în principiu, pe teren neoplazic).
Terapie adjuvantă
1. Chimioterapie de contact (percutan) prin instilaţia unor chimioterapice antitumorale (mai des folosite: Thio-
Tepa, Mitomicină C).
2. Imunoterapie de contact (BCG) folosita prin instilaţie percutană în Cis sau în profilaxia tumorilor superficiale
tratate conservator.
3. Radioterapia nu este eficace (tumorile superficiale sunt radiorezistente). Radiorezistenţa lor este primară sau în
funcţie de diferenţierea celulară.
4. Chimioterapia antitumorală generală este indicată numai în cazurile avansate, cu metastaze prezente, fiind
paliativă
Prognosticul
Rata de supravieţuire la 5 ani:
 pentru stadiul I = 90% supravieţuire.
 pentru stadiul II = 70% supravieţuire.
pentru
 pentru stadiul III = 30% supravieţuire.
 pentru stadiul IV = 6% supravieţuire.

TUMORILE TESTICULARE (TT)

Notiuni anatomice
Dezvoltat din mezonefros in saptamana 7 de viata intrauterina
Coboara in canalul inghinal in luna a 8-a si in bursele scrotale in luna a 9-a
Culoare alb-roz pe sectiune
Septuri fibroase ce delimiteaza cca 250 lobuli
Lobulii contin 2 - 3 canale spermatice tortuase ce converg spre mediastin formand rete testis
Rete testis se continua cu epididimul (constituit din cap, corp si coada), canalul deferent si canalele ejaculatoare
Vascularizatia si inervatia provin de la nivelul dezvoltarii embriologice (aorta, vena renala stanga, vena cava
inferioara)
Ganglionii limfatici periaortocavi si renali – prima statie ganglionara
51
 Structura microscopica
Canalele spermatice:
Membrana bazala – spermatogonii – spermatocite de ordinul I – spermatocite de ordinul II - spermatide
Celule Sertoli – secretie endocrina (estradiol si in cantitate mica androgeni, nu secreta progesteron)
Celule Leydig – “glanda interstitiala”, secreta testosteron. Controlata de hipotalamus prin LH si FSH.
Incidenta
Cancere rare (4% din cancerele tractului urogenital)
Frecventa maxima la copil si la 30 - 40 ani
Unilaterale (97%) sau bilaterale (3%)
Localizare
95% in bursa
5% alte localizari (abdominal, inghinal)
Incidenta
Spermatogeneza – variabila cu temperatura
La nivel scrotal – temperatura locala < cu 1,5 grade C decat cea intraabdominala – favorizeaza diferentierea
celulara
Cresterea temperaturii locale determina modificari celulare grave pana la neoplazie
Ectopia testiculara – testicul situat in alte regiuni decat traiectul de “descensus testis”
Criptorhidia – testiculul nu se afla in burse, dar este pe traseul de coborare
Clasificare
I. Tumori germinale (80%)
II. Tumori ale cordoanelor sexuale si ale stromei gonadice (20%)
III. Tumori mezenchimale si ale mugurelui gonadic
I. Tumori germinale
Seminom

Dezvoltat din celula germinala

Forme:
comuna,
anaplazica
spermatocitara (seminom spermatocitar)
Carcinom embrionar
Derivat din celule germinale mature
Teratom
Celule germinale mature
Dizembriom
Poate fi matur, imatur si cancerizat
Coriocarcinom
Deriva din celule extraembrionare (trofoblast)

Tumora sacului Yolk

Provine din trofoblast
II. Tumori ale cordoanelor sexuale si ale stromei gonadice
Tumori ale celulelor Leydig
Tumori ale celulelor Sertoli
Tumori ale granuloasei
III. Tumori mezenchimale si ale mugurelui gonadic
Gonadoblastoame
Lipoame
Fibroame
Angioame
52
Chiste
Etiologie
Factori genetici
Ectopia testiculara (chiar coborarea operatorie tardiva a testiculului)
Tulburari endocrine, circulatorii
Boli virale (orhita urliana)
Traumatisme
Caracteristici generale
I. Tumori germinale
Seminomul

Cea mai frecventa TT

Varsta: 33-42 ani
Testicul mare, greu, uniform, forma pastrata, consistenta ferma, invelisuri scrotale hipervascularizate
Macroscopic: pseudolobuli si zone de necroza hemoragica
Microscopic - 3 forme: spermatocistic (cel mai bine diferentiat), spermatogonic si anaplazic(forma foarte agresiva).
Carcinomul embrionar
Frecvent la copii si peste 40 ani (25%)
Tumora mica (4 - 5 cm), alb-cenusie, deformeaza albugineea
Testicul neomogen, cu zone de necroza hemoragica
Aspect de mozaic (zone moi alternand cu zone dure)
Mare varietate de tipuri celulare
Coriocarcinomul
Cea mai grava tumora testiculara
Apare intre 24 - 27 ani
Tumora mica, friabila, bogat vascularizata
Potential mare de invazivitate locala si metastazare
Determina ginecomastie
Rata de supravietuire mica.
Teratomul
Apare cel mai frecvent la copii
Tumora mare, voluminoasa, neregulata
Consistenta neomogena
Aspect variat pe sectiune
Forme
Teratomul matur – format din tesut bine diferentiat provenit din ectoderm (piele si tesut nervos), endoderm
(structuri intestinale sau respiratorii) si mezoderm (os, cartilaj, muschi)
Teratomul imatur – tesut incomplet diferentiat
Teratomul cancerizat – apare la 26 – 33 ani, include adenocarcinom mucoid, carcinom scuamos,
rabdomiosarcom
II. Tumori negerminale
Tumora Leydig
Dimensiuni variabile
Frecvent bilaterala
Prezinta activitate endocrina – secreta testosteron si 19-cetosteroizi
Evolutie in 2 faze:
Frecventa maxima prepuberala determinand masculinizare precoce, macrogenitosomie, agresivitate
Dupa pubertate (20-40 ani) secretia de estrogeni determina feminizare cu ginecomastie unilaterala
(adenomatoida) sau bilaterala
Prognostic favorabil
Tumora Sertoli
53
Rara (2%), dimensiuni mari
Feminizanta (determina ginecomastie la orice varsta)
Prezinta activitate endocrina (secreta testosteron, androgeni si mai ales estrogeni)
Relativ benigna, recidivanta
Metastaze retroperitoneale, pulmonare, hepatice
Tumorile granuloasei
Extrem de rare
Apar in special la tineri
Feminizante:
ginecomastie
adipozitate specifica
pierderea libidoului
Evolutia tumorilor testiculare
3 etape de evolutie:
Etapa initiala (descoperirea providentiala Chevassu)
Etapa tumorala (stare tumorala propriu-zisa)
Etapa tardiva
Diagnostic clinic
1. Etapa initiala
Leziun mica
Testicul si structuri vecine normale
Diagnostic stabilit prin:
Ecografie
Tomografie
Teste de laborator (markeri)
2. Etapa tumorala
Scrot, funicul spermatic normale
Testicul mare, greu, voluminos, nedureros
Epididim palpabil (semn Chevassu)
Pachete vasculare dilatate
Semnul “cojii de portocala”
Hidrocel asociat (10%)
Prostata normala
3. Etapa tardiva
Diseminari metastatice pe cale:
Limfatica (sindrom subocluziv, pseudopancreatita, aparare musculara)
Sangvina (sindrom pleuropulmonar, dureri lombare, hepatomegalie, compresiune medulara)
Scadere ponderala
Triada tardiva de diagnostic:
Ginecomastie bilaterala dureroasa
Masa tumorala abdominala palpabila
Ganglioni supraclaviculari palpabili
Protocol de investigatii
I. Metode imagistice
Ecografia scrotala
de electie, evidentiaza tumora, extensia locala
Ecografia abdominala
prezenta diseminarilor
Transiluminatia bursei
Valoare istorica
Radiografia renovezicala simpla
54
Radiografia testiculara
Urografia
Pentru stadializare
Evidentierea metastazelor ganglionare (indirect)
Radiografia pulmonara
Metastaze pulmonare hematogene
Metastaze ganglionare mediastinale
Tomografia Computerizata
Obligatorie pentru evidentierea metastazelor ganglionare limfatice
Rezonanta Magnetica Nucleara Aceleasi indicatii ca si TC
II. Markeri biologici tumorali
AFP (α - fetoproteina)
VN: 1 – 15 ng/ml
Creste foarte mult in tumorile germinale
Cel mai frecvent creste in tumorile de sac Yolk
Mai rar apare crescuta in teratoame si carcinoame embrionare
HCG (human chorionic gonadotropin) α si β (mai sensibila)
Creste in tumorile trofoblastice (93%), coriocarcinoame (100%), carcinom embrionar (60%)
VN: 1 ng/ml
Valoare diagnostica foarte mare, rol in stadializare si prognostic
SP1 (pregnancy specific antigen)
PLAP (placental alkaline phosphatase)
Specific pentru seminoame, carcinoame embrionare si teratoame
HPL (placental lactogen)
LDH (lactic dehidrogenaza)
III. Biopsia testiculara
Interzisa percutan
Efectuata intraoperator
(prin abord inghinal, dupa clamparea funiculului spermatic)
Forme clinice
Forma clasica
Testicul mare, dur, greu, funicul si anexe normale
Forma pseudoinflamatorie
Forma cu hidrocel satelit
Forma metastatica
Forme cu manifestari hormonale
Feminizare (ginecomastie)
Masculinizare precoce
Forma atrofica: (traumatisme, torsiune de funicul spermatic, ischemie) are evoluţie lentă iar diagnosticul este
tardiv
Cancer pe testicul ectopic: bursele scrotale pot fi goale (cel mai frecvent), dar şi pline (foarte rar când tumora apare
pe testicul ectopic supranumerar)
Cancer testicular bilateral poate fi succesiv sau concomitent. Circa 10% dintre cazuri au CIS pe testiculul
controlateral ! (evidenţiat de studii pe biopsii randomizate).
Diagnostic diferential
Hidrocel
Epididimita
Hematocel
Spermatocel
Chist epididimar
Orhita
55
Torsiune de cordon spermatic
Extensie tumorala
Limfatica: gg. Periaortocavi si inghinali (rar, in cazul invaziei peretelui scrotal)
Sanghina
Mixta (sanghina si limfatica)
Prin contiguitate (la pielea scrotului)
30% descoperite in stadiul de diseminare
Stadierea TT
Clasificarea Boden-Gibb
Stadiul I - tumori intrascrotale
Stadiul II - dezvoltare subdiafragmatica (metastaze ganglionare decelate clinic, UIV, limfografic, ecografic, CT)
Stadiul III - dezvoltare supradiafragmatica (metastaze ganglionare si viscerale decelate prin radiografii pulmonare
si osoase, CT, punctie ganglionara)
Clasificarea TNM
T - tumora primara
N - ganglioni limfatici regionali
M - metastaze la distanta
pT
pTx - tumora nu poate fi demonstrata
pT0 - nu exista tumora primara
pTis - tumora intratubulara
pT1 - tumora limitata la testicul
pT2 - Invazia albugineei sau epididimului
pT3 - invazia cordonului spermatic
pT4 - invazia scrotului
N
Nx - invazia ganglionara nu poate fi demonstrata
N0 - nu exista metastaze ganglionare
N1 - metastaza in ganglion unic < 2 cm
N2 - metastaza in ganglion unic intre 2 - 5 cm sau multipli < 5 cm.
N3 - metastaza in ganglion > 5 cm
Mx - metastazele nu pot fi demonstrate
M0 - nu exista metastaze la distanta
M1 - metastaze la distanta

Complicatii
Sindrom ocluziv
Compresie diafragmatica
Compresie ureterala
Fracturi spontane
Compresiuni mediastinale dispneizante
Ulceratii scrotale
Tratament
Multimodal
Dupa stadializarea TT
Orhidectomia pe cale inghinala cu pensarea initiala a funiculului - primul gest terapeutic
Individualizarea tratamentului se face dupa evaluare completa pe criterii:
Clinice - c
Imagistice - i
Markeri tumorali - m
56
 Examen histopatologic – p:
Tip histologic tumoral
Stadiul invaziei locale
Grading
Infiltratie vasculara si limfatica

Alternative terapeutice
Tumori seminomatoase
Stadiul I
Supraveghere – daca i+m+p - normale
Iradiere externa
m crescut
p arata tendinta la invazie vasculara si limfatica
“Second line treatment” (daca i si m arata continuarea evolutiei)
chimioterapie
“salvage radiotherapy”
limfadenectomie adjuvanta
Stadiul II
Iradiere externa – tratament de electie
Daca i si m indica mase tumorale reziduale: chimioterapie sau limfadenectomie
Second line treatment (extensie mediatinala)
radioterapie toraco-pulmonara
chirurgia metastazelor pulmonare
chimioterapie adjuvanta
Stadiul III
Iradiere externa abdominala si toracica
Chimioterapie adjuvanta
Limfadenectomie retroperitoneala (in cazul remisiunii maselor ganglionare)
Chirurgia metastazelor pulmonare
Tumori nonseminomatoase
Stadiul I
Chimioterapie
PVB
BEP
VAB-6
VIP
CISCA II / VB IV
PVeBV
Limfadenectomie retroperitoneala daca:
i indica metastaze retroperitoneale
m – evolutie sub chimioterapie
p – tendinta la invazivitate
Second line treatment
Stadiul II
Limfadenectomie retroperitoneala – tratament de electie
Chimioterapie
Radioterapie
Second line treatment
Stadiul III
Chimioterapie si radioterapie de salvare
Chirurgia metastazelor
57
Limfadenectomie adjuvanta a tumorii reziduale (discutata)
Particularitati de tratament
Tumora Leydig
benigna < 60 ani
maligna > 60 ani
chimiosensibila
rezistenta la radioterapie
prognostic bun
Tumora Sertoli - evolutie relativ benigna
Tumora granuloasei
agresiva
chimiosensibila
Litiaza urinara
Diateza litogenă: susceptibilitatea organismului de a forma calculi.
Boala litiazică urinară apare prin acţiunea factorilor bio-humorali (de organism) şi locali (ai organului) care concură
la apariţia litiazei urinare.
Eliminarea calculului pe căi naturale sau extragerea lui prin tratament chirurgical, endoscopic sau extracorporeal nu
reprezintă etapa finală a bolii litiazice, profilaxia recidivelor acţionează asupra factorilor bio-humorali reducând
riscul recidivelor dar nu-l elimină.
Clasificarea litiazei urinare
Cauză:
auză:
de organism: tulburări metabolice ce favorizează litiaza: urici, oxalici, cistinici.
de organ: factori locali ce determină obstrucţie, stază, infecţie
mixtă: tulburări metabolice şi obstrucţie
pH-ul urinar favorizant:
acidă: pH 5,5:urică,cistinică,xantinică
alcalină: pH peste 7,datorită germenilor ureazo-pozitivi: Proteus, Klebsiella, Pseudomonas ce duce la
apariţia calculilor fosfo-amoniaco-magnezieni şi carbonatici
pH indiferent: ex. cea oxalică
Criteriul
Criteriul radiologic:
radiologic:
opaci: care se evidenţiează pe RRVS
transparenţi: care se evidenţiează numai urografic
urografic sau ecografic.
Compoziţia chimică:
calculi anorganici:Ca,fosfat,Carbonat
calculi organici:urici,cistinici,xantinici
calculi mics
micsti
ti
Formă:
Formă:
granulari, ovalari, aciculari, radiari, muriformi, coraliformi.

Topografie:
Topografie:
caliceali, pielici, ureterali, vezicali, prostatici, uretrali.
Dimensiuni
Dimensiuni şi posibilităţi de eliminare pe căi naturale:
eliminabili sub 5 mm
neeliminabili peste 5 mm
Număr şi distribuţie:
distribuţie:
unici sau multipli care la rândul lor pot fi unilaterali sau bilaterali.
Absenţa
Absenţa sau prezenţa recidivelor:
recidivelor:
nerecidivanţi
recidivaţi
Prezenţa
Prezenţa complicaţiilor:
complicaţiilor:
necomplicată
58
 complicxată:infecţie,HTA,IR.
Clasificarea calculilor coraliformi Moores şi O”Boyle
Tipul A: ocupă sistemul pielo- caliceal (piesă unică)
Tipul B: ocupă bazinetul şi 2 grupe caliceale
Tipul C: ocupă bazinetul şi 1 grupă caliceală
Tipul D: calcul ramificat într-un grup caliceal
Tipul E: ocupă bazinetul şi originea tijelor caliceale
Tipul F: ocupă pielonul inferior al unui grup caliceal duplicitar
E.Proca
C (morfologia calculului)
C1: fără piese caliceale(parţial sau total)
C2: cu piese caliceale
Parţial (monobloc,articulat)
Total (monobloc,articulat)
R (starea parenchimului renal)
R1: subţire
R2: normal
R3: edemaţiat, suculent
B (aspectul bazinatului)
B1: mare
B2: mic
B3: cicatriceal

Formarea calcului parcurge următoarele etape:

etape:
nucleaţia
creşterea
agregarea cristalelor
Procesul depinde de factori fizico-chimici:
fizico-chimici:
suprasaturarea urinară (formare predominent nocturnă
prezenţa promotorilor litogenezei
absenţa inhibitorilor litogenezei
Procesele de mineralizare implică precipitarea unei săruri puţin solubile adesea în prezenţa unei matrice organice.
Inhibitorii litogenezei (împiedică formarea calculilor)
De fosfat de calciu: pirofosfatul, citratul, magneziul
De oxalat de calciu:
glicozaminoglicanii
heparina
nefrocalcina glicoproteină
glicoproteină secretată
secretată la nivelul TCP
glicoproteina Tamm-Horsfall secretată în segmentul ascendent al ansei Henle
acidul uronic mai activ decît nefrocalcina
citratul formează complexe cu calciu. Excreţia acestuia este legată de echilibrul acido-bazic.
Factorii de risc litogen
volumul urinar scăzut
excreţia urinară de oxalat
pH-ul urinar
excreţia de acid uric
polianionii
calciu
Matricea calculului este formată din material organic -2,5% din greutatea calculului.
În caz de calcul moale la pacienţii infectaţi cu germeni producători de urează greutatea matricei atinge 62%.
Etiologia litiazei urinare
59
1) Sindroamele tubulare renale:

Acidoza tubulară renală - cu alterarea acidifierii rezultând acidoză hipo K, hiper Cl.
Cistinuria defect de transport al Cistinei, Ornitinei, Lizinei şi Argininei în tubii renali şi tractul gastrointestinal;
are transmisie autozomal recesivă. Are loc excreţie crescută de cistină în urină. N:30 mg/zi.
2) Hipercalcemia:
Hiperparatiroidism primar produs de adenomul paratiroidian în 80% şi de hiperplazie în 20%. 5% din litiazele
urinare au drept cauză hipercalcemia datorată creşterii PTH
Sarcoidoza
Imobilizările prelungite duc la creşterea calcemiei şi a calciuriei.
Sindromul lapte-alcaline
Hipervitaminoza D
Neoplazii
Sindromul Cushing
Hipertiroidismul
Tuberculoza
Berilioza
3) Litiaza de acid uric (produsul final de metabolism al Purinelor), determinată de excreţia crescută de acid uric şi
de pH-ul urinar acid. Poate fi:
Idiopatică
Bolnavii de gută trataţi cu uricozurice
Sindroamele mieloproliferative tratate prin chimio şi radioterapie
Scăderea debitului urinar cu precipitarea acidului uric.
Ileostomiile şi diareea cronică prin pierdere de fluide şi bicarbonaţi.
Calculii sunt radiotransparenţi.
4) Enzimopatii:
Hiperoxaluria primară
Xantinuria prin deficit de Xantin-oxidază
2,8 Dihidroxiadeninuria
5) Litiaza secundară rezecţiilor întinse de intestin subţire,inflamaţiilor intestinului subţire,pancreatita cronică,By-
passul jejuno-ileal,toate produc hiperoxaluria enterică cu apariţia litiazei de Oxalat de calciu.
6) Litiaza secundară infecţiilor tractului urinar cu germeni ureazici care produc calculi fosfato-amoniaco-
magnezieni frecvent coraliformi.
7) Alte cauze de litiază urinară:
Obstrucţiile urinare la care concură triada: obstrucţie- stază- infecţie.
Unele medicamente
Derivaţiile urinare
Medulary Sponge Kidney - cu dilataţia tubilor colectori ce se deschid în papilele renale.
8) Litiaza calcică idiopatică care poate fi de două tipuri:
Hipercalciurică şi
Normocalciurică
Litiaza urinară (SINTE
(SINTEZĂ):

Hipercalciuria se produce în caz de:

Hiperparatiroidie
Idiopatică
Tratamente cu extracte de Corticosuprarenală
Tratamente cu Calciu doze mari timp îndelungat
Tratamente cu Vitamina D
Imobilizare
Imobilizare prelungită peste 1-3 luni se produce litiază de decubit.
Ingestie crescută de alcaline
60
 Sarcoidoză
Acidoza tubulară.
Hiperoxaluria se întâlneşte în caz de:
Administrare crescută de Vitamina C
Hiperoxaluria primară
Secundară consumului exagerat de alimente Oxaligene sau Oxalifore (spanac, vinete, roşii, ciocolată, ceai
negru)
Intoxicaţii cu Etilenglicool, Metoxifluran
Afecţiuni intestinale: Boala Crohn, Colite ulcero-hemoragice, rezecţii întinse de intestin subţire.
Hiperuricozuria se întâlneşte în caz de:
Consum excesiv de Purine (carne de animal tânăr, viscere)
Consum exagerat de alcool
Anomalii enzimatice
Medicamente Uricozurice: Probenecid, Benziodaronă, Acid Tienilic
Guta
Absorbţie crescută de acid uric şi uraţi în intestin
Leucemii, limfoame, neoplazii iradiate, distrucţii importante tisulare şi celulare
Factorii locali ce concură la litogeneză:
Staza produsă de:
Fimoza
Stenozele uretrale congenitale
Stricturile uretrale
Obstrucţii ale colului vezical
Mega şi Dolico-ureter
Hidronefroza congenitală
Stenozele ureterale şi pielo-caliceale tuberculoase
Infecţiile urinare joase sau înalte
Diureza sub 1000ml
Scăderea concentraţiei inhibitorilor urinari ai litogenezei.
Răsunetul calculului
Local:
Microtraumatisme:hematurie micro sau macroscopică.
Durere
Staza urinară legată de mărimea calculului, topografia sa, spasmul şi edem local. Staza este determinată de
obstrucţie incompletă sau completă  dilataţie şi hiperpresiune care afectează papilele renale,nefronii şi
interstiţiu producînd în timp insuficienţă renală
Infecţia favorizată şi întreţinută de calcul afectează parenchimul şi funcţia prin pielonefrita litiazică acută sau
cronică. Infecţia şi staza accelerează alterarea funcţiei renale.

Factori negativi de prognostic

Bilateralitatea litiazei
Vârsta mică de apariţie
Recidivele
Infecţia supraadăugată

Toate duc la Insuficienţă Renală progresivă

Litiaza renală
Semne clinice
1) Durerea
frecvent provocată de mişcare, cedează la repaos
61
 sediu lombar
iradiere în fosa iliacă şi organele genitale externe
intensite variabilă: surdă, intermitentă, suportabilă/paroxistică, lancinantă prin obstrucţie completă şi bruscă
cu distensie şi hiperpresiune.
Diagnostic diferenţial: nevralgia intercostală, Zona Zooster, Lumbago, Colecistita, Apendicita, Ulcerul duodenal,
Afecţiuni ileo-colice, Afecţiuni anexiale la femeie.
2) Hematuria apare după durere. Succesiunea este importantă pentru diagnosticul diferenţial cu tumorile când
hematuria apare iniţial fiind urmată de Sindrom dureros.
3)Infecţia urinară sub forma pielonefritei acute cu al ei trepied: febră, durere lombară, piurie.
4)Pielonefrita cronică litiazică uneori cu insuficienţă renală
COLICA NEFRETICĂ
Durere paroxistică, violentă cu debut brusc, sediu lombar care iradiază descendent pe traiectul nervilor iIlio-
inghinal şi ilio-hipogastric.
Obligatoriu de urmărit în cazul unei colici: diureza, pulsul, Ta, testele de funcţie renală.
Explorări de laborator
Sumar de urină, urocultură
Addis-Hamburger, Stansfeld-Webb
Calcemie, calciurie
Fasfatemie, fosfaturie
Oxalurie, Rezerva alcalină
Acidul uric sanguin, uricozuria
Ureea sanguină, Creatinina plasmatică
Explorări imagistice
Ecografia: stabileşte diagnosticul litiazei şi răsunetul asupra aparatului urinar
RRVS: evidenţiază calculii radio-opaci
UIV: evidenţiază şi calculii radiotransparenţi precum şi răsunetul lor asupra aparatului urinar.
UPR în caz de rinichi nefuncţional Urografic.
Tratamentul colicii
Se opreşte ingestia de lichide (cura de sete)
Aplicare de căldură local
Antiinflamatorii nesteroidiene: Aulin, Vioxx, Indometacin, Fenilbutazonă, Acid acetil salicilic, Brufen
Antispastice: Papaverină, Scobutil, Piafen, No-Spa
Antialgice de tip Algocalmin, Baralgin, Paracetamol
În caz de agitaţie: Plegomazin, Clordelazin, Diazepam, Fenobarbital
În caz de status colicativ rebel la tratament: nefrostomia percutană ecoghidată, montare de sondă COOK, drenaj
ureteral sau ureteroscopie în urgenţă de dezobstrucţie
Forme clinice ale litiazei renale
1) Subclinică: calculi foarte mici fixaţi în calice sau coraliformi.
2) Dureroasă
3) Hematurică
4) Rinichi mare : staza şi hiperpresiunea
5) Febrilă sub formă de: pielonefrita, pionefroza, uropionefroza
6) Hipertensivă
7) Digestivă
8) IRC
9) Litiază renală pe rinichi malformaţi
Diagnosticul litiazei renale
Clinic-prezumtiv
Certitudine: calculul extras chirurgical sau eliminat pe căi naturale
Diagnosticul clinic
Antecedente heredocolaterale litiazice
62
Antecedente personale litiazice
Semne şi simptome caracteristice: durere, hematurie infecţie
Obiectiv: lojă renală sensibilă la palpare rinichi palpabil dureros semn Giordano prezent, puncte ureterale dureroase
Diagnosticul paraclinic
Dozări serice: Ca, P, Ac. uric, uree, creatinină, bicarbonaţi
Dozări urinare: Ca, P, Ac. uric, cistinuria, creatininuria, uree urinară, oxalurie, Mg, citraturie
Sumar urină: pH, densitate, hematii, leucocite, cristale
Diagnosticul imagistic
Eco: calculi mai mari de 5mm
RRVS
UIV: cei radiotransparenţi ca imagini lacunare cu mantel simptom
UPR, uneori pielografie descendentă translombară
TC,RMN
Angiografia utilă în dg. litiazei asociată cu HTA reno-vasculară sau dacă se suspicionează o malformaţie vasculară
ca factor de stază
Scintigrama renală cu nefrogramă izotopică
Ureteroscopia, pielocalicoscopia percutană
Complicaţii
Obstrucţ
Obstrucţia produce hiperpresiune,dilataţ
hiperpresiune,dilataţie şi comprimarea parenchimului care este subţ subţiat ajungâ
ajungându-se la
hidronefroză
hidronefroză gradul V cu distrugerea parenchimului.
Rinichiul mic scleroatrofic - este o consecinţă
consecinţă a ischemiei renale datorate hiperpresiunii endocavitare.
Infecţ
Infecţ ia – precede sau urmează
urmeaz ă litiaza; se manifestă
manifestă sub forma de:
pielonefrită
pielonefrită litiazică
litiazică acută
acută sau cronică
cronică
uropionefroză
uropionefroză litiazică
litiazică
rinichi mic pielonefritic
perinefrită
perinefrită
pielonefrită
pielonefrită xantogranulomatoasă
xantogranulomatoasă
Insuficienţă
Insuficienţă renală
renală cronică
cronică-infecţ
-infecţia si obstrucţ
obstrucţia produc nefrita cronică
cronică interstiţ
interstiţială
ială uni sau bilaterală
bilaterală.
Anuria obstructivă
obstructivă litiazică
litiazică
Tumori uroteliale
Prognosticul depinde de urmă următorii factori:
factori:
prezenţ
prezenţa recidivelor
obstrucţ
obstrucţie
infecţ
infecţie
Tratament
1) Regimul alimentar are valoare relativă relativă. Se ţine cont de faptul că
că:
alimentaţ
alimentaţia predomina
predominant carnată
carnată pro
produce urina acidă
acidă
alimentaţ
alimentaţia fructo-vegetariană
fructo-vegetariană produce urina alcalinăalcalină
Se reduce consumul de proteine de origine animală animală în litiaza urică
urică
Consumul zilnic de lă lămâi alcalinizează
alcalinizează urina
Scă
Scăderea aportului de calciu (lapte) scade riscul de litiază litiază calcică
calcică
2) Tratarea infecţ
infecţ iilor urinare

3)Tratament specific pentru fiecare tip de litiază

litiază
Litiaza Oxalică
Oxalică:
Vitamina B6 100 mg.pe zi intermitent
carbonat de magneziu 10 g pe zi
Oxid de magneziu 150 mg de 3 ori pe zi
Albastru de metilen 100 mg de 3 ori pe zi
Hidroclorotiazida (Nefrix) care are efect hipocalciuric şi şi hipooxaluric
Ortofosfati 2 g pe zi care se transformă
transformă in pirofosfaţ
pirofosfaţ i î n urina
urina cu rol antiagregant al cristalelor
63
Rasini eterate (Cystenal,Rowatinex 10 pic. X 2 ori pe zi)
Allopurinol 200-400 mg pe zi câ când asociază
asociază si hiperuricozuria
Litiaza urică
urică
La pH alcalin acidul uric se transformă în urat de sodiu şi potasiu solubil.
Se administrează
administrează ape alcaline şi oligominerale.
Regim alimentar hipoproteic fructo-vegetarian.
Alcalinizarea urinii cu :
Bicarbonat de sodiu 2 g de 3 ori pe zi
Citratat
Citratat de sodiu si potasiu 6 g pe zi
Uralyt U 2 g pe zi in functie de pH-ul urinar
Acetazolamidă
Acetazolamidă 250 mg pe zi
Allopurinolul 2oo-400mg pe zi util în hiperuricemie şi hiperuricozurie
hiperuricozurie care inhibă
inhibă Xantinoxidaza ce
transformă
transform ă xantina in acid uric
uric
Litiza Cistinică
Cistinică
Normal se elimină 150 mg în 24 de ore, în litiaza cistinică eliminarea depăşeste 800 mg pe zi
Se recomandă
recomandă:
restricţ
restricţie proteică
proteică
administrare de lichide peste 4 l in 24 de ore
alcalinizarea urinii la un pH de 7,5
Acetazolamidă
Acetazolamidă 500 mgn pe zi
Solubilizarea Cisteinei cu:
D-penicilamina (Cuprenil)2-5g pe zi sau Tiopronina
Litiaza fosfocalcică
osfocalcică
Este cauzată
cauzată de infecţ
infecţii cu germeni ureazo pozitivi. Se recomandă
recomandă:
cură
cură de diureză
diureză
acidifierea urinii cu Metenamină,
Metenamină, Acid acetohiroxamic care desface ureea în amoniac şi acid carbonic
tratarea infecţ
infecţiilor urinare
Tratamentul urologic
ESWL
NLP
Ureteroscopia
Chirurgia deschisă
deschisă:
Pielolitotomia, Nefrolitotomia, Nefrolitotomia bivalva
Nefrctomie partială
partială
Nefrectomie totală
totală
Dializă
Dializă şi transplant
Litiaza ureterală
ureterală
Calculii ureterali sunt frecvent migraţ
migraţi mai rar sunt formaţ
formaţi în dilataţ
dilataţii congenitale ureterale
Localizarea calculilor ureterali poate fi prezentă
prezentă la nivelul ureterului lombar,
lombar, iliac, pelvin şi intramural, unilateral
sau bilateral
Răsunetul litiazei ureterale este:
local: edem, spasm, microtraumatisme care au drept consecinţăconsecinţă producerea de ureterită
ureterită cu periureterită
periureterită.
deasupra calculului se produce: stază stază, distensie, infecţ
infecţie, obstrucţ
obstrucţie care poate fi completă
completă sau incompletă
incompletă.
Se poate complica de asemenea
asemenea cu insuficienţă
nsuficienţă renală
enală sau cu anurie obstructivă
obstructivă.
Diagnosticul litiazei ureterale se pune pe:
Examenul clinic: durere, hematurie, infecţinfecţie. Uneori se manifestă
manifestă ca un sindrom pseudocistitic în caz de calculi
ureterali juxtavezicali:
juxtavezicali: polachiurie, tenesme
tenesme vezicale, senzaţ
senzaţie de micţ
micţiune incompletă
incompletă; sau ca sindrom
pseudogenital cu dureri la nivelul testicolului sau labiei.
Diagnosticul imagistic
Ecografia precizează
precizează sediul, mărimea şi ră răsunetul asupra aparatului urinar
RRVS pentru calculii radioopaci
64
UIV
UPR, pielografie
pielografie descendentă
descendentă
Ureteroscopie
Ureteroscopie
Forme clinice
1) asimptomatică
asimptomatică
2) dureroasă
dureroasă
3) hematurică
hematurică
4) febrilă
febrilă
5) anurică
anurică
Evoluţ
Evoluţia litiazei ureterale:
Calculii sub 5 mm se elimină
elimină sponatan
Calculii peste 5 mm sau cei rugoş
rugoşi produc: obstrucţ
obstrucţie, stază
stază, infecţ
infecţie şi
şi alterarea paremchimului renal.
Tratamentul litiazei ureterale
Medicamentos: simptomatic sau curativ de eliminare a calculului prin: prin:
hiperdiureză
hiperdiureză: ingestie de lichide 2x750ml de apă apă în 45 min. de 2 ori pe zi.
antispastice
antiinflamatorii
caldură
caldură locală
locală
Tratament urologic
ESWL in situ sau împins în bazinet.
Ureteroscopia de elecţ
elecţie pentru calculii ureterali pelvini
NLP pentru calculii ureterali lombari
Endovezical - meatotomie şi extragerea calculilor în meatul ureteral.
Chirurgical deschis (Ureterolitotomie)
Laparoscopia
Litiaza vezicală
ezicală
Etiopatogenie

Calculi primari
primari frecvent la copii din ţările
ţările Asiatice care au carenţ
carenţe proteice sau sunt deshidrataţ
deshidrataţi.
Calculi secundari
ecundari în caz de obstrucţ
obstrucţie, stază
stază, infecţ
infecţie.
Nucleul de apoziţ
apoziţie poate fi conglomerat bacterian sau corp stră
străin.
Simptomatologie
Durere provocată de mişcare cu sediu hipogastric sau perineală, care cedează la repaos.
Hematurie microscopică
microscopică sau de efort
Infecţ
nfecţie
Întreruperea jetului urinar şi reluarea acestuia la modificarea poziţ
poziţiei bolnavului – “micţiune în doi timpi”
Diagnosticul paraclinic
RRVS
Ecografie
UIV
Uretrocistografie
Cistoscopie
Tratament
medicamentos pentru calculii mici fă fără cauză
cauză obstructivă
obstructivă
Endourologic: litotriţ
litotriţie mecanică
mecanică cu Litotritorul Punch, litotriţ
litotriţie de contact: electrohidraulică
electrohidraulică, ultrasonică
ultrasonică sau cu
unde Laser
ESWL
Chirurgical deschis
Tratament antiiinfecţ
antiiinfecţios
Litiaza prostatică
prostatică
Există
Exist ă 3 tipuri de calculi:
65
1) prostatici propriu-zisi
diverticulari (în cavitatea unui abces evacuat)
în glanda prostatica: multipli, de dimensiuni mici consecinţă
consecinţă a prostatitelor.
2) uretrali care pot fi:
vezico-prostatici (î (în clepsidră
clepsidră) cu localizare în col şi şi uretra prostatică
prostatică
uretro-prostatici (calcul în cavitatea prostatică
prostatică a unui abces cu prelungire în uretra prostatică
prostatică.
3) calculi în loja prostatică
prostatică după
după adenomectomie.
Tabloul clinic
Durere hipogastrică
hipogastrică sau perineală
perineală accentuată
accentuată de micţ
micţiune
Polachiurie
Disurie
Retenţ
Retenţie completă
completă de urină
urină
Hematurie
Hemospermie
Infecţ
Infecţie urinară
urinară
La TR. Patognomonic semnul sacului cu nuci.
Diagnosticul paraclinic
RRVS
Ecografie prostatică
prostatică endorectală
endorectală (de elecţ
elecţie)
UIV cu cistouretrografie
cistouretrografie micţ
micţională
ională
Uretrocistografie
Uretrocistografie
Explorare instrumentală
instrumentală cu Beniqué
Beniqué-ul
Diagnostic diferenţ
diferenţial
Calcul vezical
Prostatită
Prostatită cronică
cronică nespecifică
nespecifică sau tuberculoasă
tuberculoasă
Adenom de prostată
prostată cu litiază
litiază vezicală
vezicală
ADK de prostată
prostată
Complicaţ
Complicaţii
obstruc
obstrucţţie
infecţ
infecţie: pielonefrită
pielonefrită acută
acută sau cronică
cronică, cistită
cistită, prostatită
prostatită, orhiepididimită
orhiepididimită, abces fistulizat în uretră
uretră, rect, sau la
tegument.
Tratament
medical pentru simptome şi antiinfecţ
antiinfecţios
chirurgical: endoscopic sau chirurgical deschis.
Litiaza uretrală
uretrală la bă
bărbat (uretra anterioară
anterioară)
primară
primară
prestrictural
în diverticul uretral
corp stră
străini uretral
deasupra unei tumori uretrale
secundar
secundarăă: calculi migraţ
migraţi din vezică
vezică şi opriţ
opriţi pe uretra indemnă
indemnă sau patologică
patologică

Tabloul clinic
asimptomatici (cei localizaţ
localizaţi în diverticuli uretrali)
durere perineală
perineală sau peniană
peniană accentuată
accentuată de micţ
micţiune
uretroragie
secreţ
secreţii uretrale purulente
polachiurie, disurie
retenţ
retenţie incompletă
incompletă sau completă
completă de urină
urină
incontinenţă
incontinen ţă de urină
urină
66
Diagnostic
Tablou clinic sugestiv pe baza semnelor şi simptomelor.
simptomelor. Se pot palpa.
Rg.bazin
Uretrografie retrogradă
retrogradă
Cistouretrografie micţ
micţională
ională
Uretrocistoscopie
Instrumentar: bujii sau Beniqué
Beniqué
Complicaţ
Complicaţii
Infecţ
Infecţie: uretrită
uretrită, periuretrită
periuretrită cu abcese şi fistule periuretrale
Retenţ
Retenţie completă
completă de urină
urină
Tratament
Medicamentos: antibioterapie
Urologic al litiazei coroborat cu cel al cauzei.
Calculul se extrage endoscopic sau se împinge în vezică vezică unde este tratat
prin litotriţ
litotriţie mecanică
mecanică sau de contact. Se poate tenta de asemenea
asemenea ESWL
Chirurgical deschis: diverticulectomie şi extragerea calculului
TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL
Definitie
Apar ca rezultat al agresiunilor fizice
Reprezintă
Reprezintă cca.10% din totalul traumatismelor
Pot surveni izolat sau asociate cu leziuni ale altor organe
Etiologie
Acidente de muncă,
muncă, rutiere, sportive, casnice
Conflagraţii
Iatrogene – incidenţă în creştere datorită dezvoltării tehnicilor chirurgicale endoscopice
Traumatismele renale
Cele mai frecv. traumatisme ale ap. urogenital
Clasificare
Contuzii renale – fără soluţie de continuitate la nivelul tegumentului
Plăgi renale
Traumatismele renale închise
80-90% din totalul leziunilor traumatice renale
Patogenie
Traumatisme directe lombo-abdominale
Indirect – decelerare bruscă
Nu există o relaţie direct proporţională între intensitatea agentului traumatic şi gravitatea contuziei !!!
Factori:
Poziţia în timpul traumatismului
Calitatea parenchimului renal
Ţesutul adipos perirenal
Rinichiul drept este mai expus traumatismelor datorită poziţiei
Rinichi malformaţi, cu hidronefroză, uropionefroză, rinichiul mare tumoral

Anatomie patologică
patologică
A. Fisura renală cu capsula intactă – 55%
- Leziune localizată în parenchimul renal
Hematom subcapsular
Hematom interstiţial
Fisură comunicantă cu sistemul pielocaliceal
B. Fisura renală cu ruperea capsulei – hematom extracapsular (perirenal)
67
C. Ruptura renală - leziunea afectează întreaga grosime a parenchimului renal
hematom perirenal,
hematurie,
revărsat urohematic perirenal
D. Zdrobirea rinichiului – afectări multiple parenchimatoase, capsulare şi vasculare
E. Leziunile vaselor renale
Se produc prin smulgerea pediculului
Sunt extrem de grave
F. Contuziile renale asociate cu leziuni traumatice ale altor organe
Toraco-pulmonare
Osoase
Cranio-cerebrale
Abdominale
Manifestări clinice
Simptomatologia depinde de importanţa leziunilor
Semne generale - şoc hemoragic si/sau traumatic
intensitatea şocului nu este întotdeauna corelată
orelată cu gravitatea leziunilor !!!
Semnele şocului traumatic:
traumatic:
pierderea conş
conştienţ
tienţei
hipotensiune arterială
arterială
puls accelerat filiform
tegumante palide, reci, umede
Semne locale
durere lombară
• intensitate variabilă
• cel mai frecvent continuă,
• insoţită de contractură musculară
hematuria
• microscopică sau macroscopică
• nu este corelată cu gravitatea leziunilor
• poate lipsi in cazul unor leziuni parenchimatoase importante
daca ureterul este obstruat sau rupt ori atunci cand pediculul vascular este smuls
lomba plină
• este determinată de revarsatul sangvin retroperitoneal – formaţiune tumorală depresibilă, împastată,
cu volum variabil, fără limite nete, cu contact lombar, care creşte progresiv
semne de hemoperitoneu
• daca leziunea traumatică renală comunică cu cavitatea peritoneală
Hematuria certifică existenţa contuziei renale , pe când gravitatea traumatismului renal
se apreciază în funcţie de mărimea şi rapiditatea expansiunii hematomului perirenal !!!
Forme clinice
Forma uşoară
• fisura interstiţială,
• hematomul subcapsular,
• fisura comunicantă
manifestări clinice:
• durere locală si contractură musculară discrete
• fara semne de hematom perirenal important
• cu sau fara hematurie macroscopica
Forma medie
Apare în cazurile cu ruperea capsulei,
capsulei, fisurilor
fisurilor comunicante cu apariţ
apariţia hematoamelor perirenale
- hematomul perirenal nu depaş
depaşe şte linia spino-ombilicală
spino-ombilical ă
68
Clinic:
- accentuarea semnelor locale si generale imediat dupădupă
- traumatism
traumatism şi semne moderate de hemoragie internăinternă
Forma gravă
gravă
apare în cazul zdrobirii rinichiului sau smulgerii pediculului renal
Clinic
soc hemoragic posttraumatic,
hipotensiune arterială
arterială progresivă
progresivă chiar sub transfuzii
hematomul lombar creşcreşte rapid depaş
depaşind linia spinoombilicală
spinoombilicală
uneori hematuria
hematuria poate fi importantă
importantă
Protocol de investigatii
Examene de laborator – efectuate în urgenţă
Explorari imagistice
RRVS
 contur renal şters
 creşterea umbrei renale
 fracturi costale
 ascensionarea diafragmului
Urografia intravenoasă
 este principala investigaţie în traumatismele renale
 se poate efectua doar daca TA>7mmHg
 nu se efectueaza UIV cu compresie
Rinichi nefuncţional în :
 zdrobirea rinichiului
 smulgerea pediculului renal
 obstrucţia căilor excretorii prin cheaguri
 hematom compresiv extrinsec
 Prezenţa substanţei de contrast în lombă
 Amputarea calicelor
 Fragmente funcţionale renale detaşate
 Deplasarea ureterului spre medial
 Evaluarea rinichiului contralateral (daca se impune efectuarea nefrectomiei)
Ureteropielografia retrogradă (UPR) contraindicată datorită riscului efracţiei parenchimatoase şi a celui infecţios
Tomografia computerizată cea mai valoroasă investigatie imagistică date asupra extinderii leziunilor si a
hematomului
Arteriografia renală indicaţii limitate, fiind înlocuită de TC
Scintigrafia renală cu nefrogramă izotopică evaluarea tardivă a funcţiei renale
Evoluţ
Evoluţie
3 faze:
1. Faza imediat postcontuzională
 este dominată de starea de şoc posttraumatic
 în formele uşoare simptomatologia se atenuează
 în formele medii starea de şoc persistă 12-24 ore iar semnele locale 10-14 zile
 în formele grave - intervenţie chirurgicală de urgenţă
2. Faza secundară
 debutează la12-24 de ore şi durează 3-4 săptămâni
 caracterizează contuziile uşoare cu hematurie persistentă
 în lipsa complicaţiilor, evoluţia este spre stabilizare
3. Faza tardivă
69
  între 1 lună şi 6 luni posttraumatic
 se caracterizeză prin procesul de cicatrizare a leziunilor
Complicaţ
Complicaţii
Precoce
hematomul in doi timpi
sângerare persistentă
persistentă
complicaţ
complicaţii infecţ
infecţioase
fistulă
fistulă urinară
urinară persistentă
persistentă
Tardive
sângerare secundară
secundară
fistulă
fistulă arteriovenoasă
arteriovenoasă
fibroza retractilă
retractilă
scleroatrofia renală
renală
hipertensiunea arterială
arterială
hidronefroză
hidronefroză
litiază
litiază renală
renală secundară
secundară
anevrismul vaselor renale
Tratamentul
Depinde de forma clinică
clinică a contuziei renale asociată
asociată cu explorarile paraclinice
Contuziile usoare
internare si repaus la pat
monitorizarea diurezei, hematuriei
administrarea de antialgice, hemostatice, antibiotice
ulterior se evaluează eventulele sechele posttraumatice
În formele medii
combaterea şocului traumatic si echilibrare volemică
volemică
ALTERNATIVE
intervenţ
intervenţia chirurgicală
chirurgicală de urgentă
urgentă cu evacuarea hematomului si realizarea hemostazei - şoc operator important,
interventie dificilă
dificilă
tratament medical - neevacuarea hematomului determinădetermină complicaţ
complicaţii tardive
intervenţ
intervenţia chirurgicală
chirurgicală la 7-10 zile (recent 3-4 zile)
atitudinea optimă
optimă
pacientul este echilibrat hemodinamic
hematomul poate fi evacuat complet
leziunile posttraumatice pot fi rezolvate în condiţ
condiţii optime
Formele grave sau asocierea leziunilor altor organe : interventie chirurgicală
chirurgicală de urgenţă
urgenţă pentru realizarea
hemostazei
Traumatismele renale deschise
Etiologie

• Arme albe, arme de foc, explozii, accidente de muncă

• Iatrogene - frecvenţă in crestere datorită nefrolitotomiei percutane
Manifestă
Manifestări clinice
Semne generale
şoc traumatic şi hemoragic
Semne locale
orificiul de intrare si eventual, cel de ieş
ieşire al agentului vulnerant
hemoragia - nu este un semn patogomonic al leziunilor parenchimatoase
hernierea rinichiului prin plagă
plagă
hematuria - comunicarea leziunii cu că căile urinare

70
Protocol de investigaţ
investigaţii
Probe bioumorale
Explorari imagistice
ecografie abdominală
abdominală
RRVS
UIV
scintigrama renală
renală cu nefrogramă
nefrogramă izotopică
izotopică
CT sau RMN
arteriografie
Diagnostic
Diagnosticul se sta
stabileş
bileşte pe baza:
anamneză
anamnez ă
exam
examen clinic - prezenţ
prezenţa plă
plăgii lombare cu hematurie si scurgerea urinii prin plagă
plagă
exploră
explorări de laborator şi imagistice
Tratament
Medical
măsuri de corectare a tulbură
tulburărilor hidroelectrolitice
reechilibrare volemică
volemică, combaterea stă stării de şoc
antibioterapie, antialgice, hemostatice
Chirurgical
depinde de gravitatea leziunilor renale şi a leziunilor asociate
obiective
toaleta chirurgicală
chirurgicală a plă
plăgii parietale
evacuarea hematomului perirenal si hemostaza locală locală
tratamentul leziunilor asociate
Complicaţ
Complicaţii
Imediate
suprainfecţ
suprainfecţie si supuraţ
supuraţie locală
locală
celulita gazoasă
gazoasă difuză
difuză
fistulă
fistulă urinară
urinară
Tardive
determinate de modifică
modificările scleroase ale lojei renale
perinefrita scleroasă
scleroasă posttraumatică
posttraumatică
hidronefroza
scleroatrofia renală
renală
eventratia lombară
Traumatismele ureterale
Etiologie
sunt rare
cel mai frecvent sunt iatrogene:
exploră
explorări renale si renoureterale
intervenţii ginecologice
intervenţii asupra vaselor mari, tumori retroperitoneale
intervenţii asupra sigmoidului, rectului
Patogenie: scurgerea urinii din ureter la nivelul soluţiei de continuitate
URINOM RETROPERITONEAL
Clinic
durere
stare febrilă - suprainfecţie
lezarea peritoneului - uroperitoneu
71
Diagnostic
 ecografie
 prima explorare din protocolul de investigaţii
 orientează asupra diagnosticului
 urografia intravenoasă
 metoda imagistică de elecţie
 extravazarea urinii în lombă
 hipofuncţie renală
 rinichi exclus funcţional
Tratamentul

 chirurgical
 are caracter de urgenţă
Alternative:
 uretero-ureterorafie terminoterminală
 ureterocistoneostomie
 drenaj intern cu sonda JJ montată endoscopic sau intraoperator
 ureterostomie cutanată (în cazuri grave)
 autotransplantul renal
Traumatismele vezicii urinare
A. Traumatismele închise ale vezicii urinare
La adult vezica urinară este protejată de pelvisul osos, cu excepţia domului care este distensibil, fiind expusă
agresiunilor mai ales atunci când este plină.
Clasificare
• contuzia vezicală - interesarea traumatică a mucoasei şi stratului muscular
• ruptura interstiţială (ruptura incompletă a peretelui vezical)
• ruptura intraperitoneală - revărsat urohematic intraperitoneal
• ruptura subperitoneală - revărsat urohematic subperitoneal
• ruptura combinată extra- şi intraperitoneală
Clasificare anatomopatologică
 explozii
 sfâşieri
 perforaţii
Contuzia vezicală
Interesarea traumatică a mucoasei şi stratului muscular fără pierderea continuităţii peretelui vezical
 Cistografia de umplere nu evidenţiază prezenţa extravazării urinare conturul vezical nu este net delimitat
 Tratament
 drenajul vezicii urinare cu sondă Foley pentru câteva zile
 în cazurile uşoare nu necesită tratament
Ruptura interstiţială
Leziune traumatică incompletă a peretelui vezical
 este mai profundă decât contuzia vezicală
 cistografia nu evidenţiază prezenţa extravazării
 necesită drenajul mai îndelungat al vezicii urinare
Ruptura intraperitoneală
intraperitoneală a vezicii urinare (explozia vezicală)
Etiopatogenie
 creşterea bruscă a presiunii intravezicale după traumatisme abdominale sau pelvine atunci când vezica
urinară este plină
72
  apare ruptura peretelui vezical în regiunea acoperită de peritoneu
 apare uroperitoneul şi, ulterior, uroperitonita
 infecţie urinară preexistentă - uroperitonită instalată imediat
Manifestări clinice
Semne generale de şoc traumatic
Semne locale:
 durere hipogastrică bruscă
 acumularea urinii în peritoneu - uroperitoneu: ontractură abdominală, matitate declivă, deplasabilă
 polachiurie
 hematurie
 absenţa globului vezical
 uretra este permeabilă - se poate efectua cateterismul uretrovezical
 uroperitoneu - 1-2 zile - uroperitonită
Explorări paraclinice
 Ecografia - prezenţa lichidului în cavitatea peritoneală
 RRVS - eventualele leziuni osoase asociate
 UIV - date asupra aparatului urinar înalt
- cistografia excretorie mică, cu extravazarea substanţei de contrast în peritoneu
 cistografia de umplere - principala metodă de diagnostic
 în cazul suspiciunii unei leziuni uretrale asociate –cistografia este contraindicată
 cistoscopia nu se efectuează
Tratamentul
 are caracter de urgenţă
 controlul cavităţii peritoneale cu evacuarea colecţi urohematice şi drenaj
 sutura breşei vezicale
 drenajul vezicii urinare
Ruptura subperitoneală a vezicii urinare (sfâşierea vezicală)
Apare, aproape intotdeauna, ca urmare a fracturilor de bazin
Determină apariţia revărsatului urohematic retroperitoneal
Manifestări clinice
 Semne generale de şoc traumatic
 Durere hipogastrică
 Absenţa globului vezical
 Matitate suprapubiană nedeplasabilă
 Hematurie
 Împăstare suprapubiană datorită infiltratului urohematic
Explorări paraclinice
 Ecografie
 Urografie
 RRVS – leziuni osoase asociate
 Cistografia retrogradă – prezenţa extravazării în spaţiul perivezical
Tratament
• Leziunile minore – drenajul vezicii urinare 10 zile
• Tratamentul de elecţie
 explorarea chirurgicală
 sutura soluţiei de continuitate
 drenajul vezicii urinare
Perforaţia vezicală
73
Este produsă de agenţi care acţionează din interiorul vezicii urinare
 Corpi străini
 Iatrogen, după explorări uretrovezicale
intraperitoneale - cele mai frecvente
- manifestări clinice similare exploziei vezicale
extraperitoneale - rare
- manifestări similare sfâşierii vezicale
Traumatismele deschise ale vezicii urinare
Apar fie intraoperator, fie accidental
Manifestări clinice
 exteriorizarea urinii prin plaga hipogastrică
 hematurie
Tratamentul chirurgical
 explorarea leziunilor,
 sutura breşei vezicale
 drenaj
Traumatismele
Traumatismele uretrale
Traumatismele uretrale apar predominant la bărbat
Anatomic, uretrei masculine i se descriu următoarele porţiuni:
 prostatică
 membranoasă
 bulbară
 peniană
Clinic:
 uretră anterioară
 uretră posterioară
Traumatismele uretrei posterioare
Uretra posterioară - mecanisme de susţinere:
 ligamentele puboprostatice
 aponevroza perineală mijlocie - conţine sfincterul striat extern
Etiopatogenie
- fracturi sau disjuncţii de bazin - prostata este tracţionată într-o direcţie opusă uretrei membranoase solidarizată la
diafragma urogenitală
Clasificare
Tipul I
 Ruperea mijoacelor de fixare ale prostatei
 Tensionare minimă a aponevrozei perineale mijlocii
 Apare hematomul periprostaic
 Uretra este elongată, dar cu circumferinţa intactă
Tipul II
 Tensionarea aponevrozei perineale medii
 Secţionarea uretrei prostato-membranoase la nivelul apexului prostatic
 Extravazare urohematică în pelvis, deasupra diafragmei urogenitale intacte
 Ruptura uretrei poate fi completă sau incompletă
Tipul III
 Cel mai frecvent
 Cel mai grav
 Ruptura ligamentelor puboprostatice, a uretrei şi aponevrozei perineale medii

74
  Revărsat urohematic în pelvis şi perineu
Leziuni penetrante
 Agresiune externă
 Instrumentare uretrală
Manifestări clinice
Tip I
Durere locoregională
Micţiunea este posibilă
Uretra este cateterizabilă
Tip II
Semne generale determinate de şocul traumatic
Retenţia completă de urină
Uretroragie
Hematom periprostatic şi perivezical important cu deplasarea cranială a prostatei
Tip III
Se asociază hematomul perineal
Explorări imagistice
Radiografia de bazin – evidenţiază leziunile osoase
Uretrografia retrogradă – explorarea imagistică de elecţie
Tip I: Uretră normală, fără extravazarea substanţei de contrast
Tip II: Difuzarea substanţei de contrast deasupra diafragmei pelvine
Tip III: Difuzarea substanţei de contrast deasupra diafragmei pelvine şi perineal
Cistografia urografică - vezică urinară deformată “în lacrimă (picătură)” datorită hematomului pelvin
Cateterismul explorator – contraindicat
 risc infecţios
 dizlocarea zonelor traumatizate
Tratament
Tip I
Sondă uretrovezicală / cistostomie minimă – 10-14 zile
Tip II şi III
ALTERNATIVE
• Rupturi minime - Cistosomie suprapubiană minimă cu reevaluare la 14-21 zile
• Derivaţie urinară cu reconstrucţie uretrală la 3 luni după traumatism –varianta optimă
• Refacerea imediată a continuităţii uretrale atunci când există leziuni asociate
Traumatismele uretrei anterioare
Clasificare
Ruptură totală de uretră
 Uretroragie
 Hematom periuretral
 Retenţie completă de urină
Ruptură parţială internă
 Uretroragie
 Disurie
Ruptură parţială externă
 Hematom periuretral
 Disurie
Completă: ruperea întregii circumferinţe uretrale
Incompletă : se păstrează un lambou de uretră care asigură continuitatea
Tratament
Ruptura totală: Cistostomie cu refacerea într-un timp secundar a continuităţii uretrale
75
Ruptura parţială internă : Sonda uretrovezicală – 10-14 zile
Ruptura parţială extenă cu hematom important : Explorare chirugicală şi drenaj
Complicaţii
Strictura uretrală posttraumatică
Infecţii urinare
Litiază vezicală
Retenţie de urină
Stricturile uretrale posttraumatice
Uretrotomie optică internă
Uretroplastie – pentru stricturile lungi
Traumatismele peniene
Leziunile traumatice ale tegumentelor peniene
 hematoame
 echimoze
Tratament – pansament compresiv, gheată
Ruptura corpilor cavernoşi
 Flexia forţată a penisului în erecţie
 Ruperea albugineei şi ţesutului cavernos

Clinic
 Durere intensă, bruscă
 Hematom penian
 Penis deformat “în saxofon”
Tratament
 Are caracter de urgenţă
 Evacuarea hematomului, hemostază, sutura albugineei
Strangularea penisului prin inel metalic,legături inextensibile
Tumefierea penisului
Necroza tegumantară
Clinic
Penis în erecţie, tumefiat, cianotic, dureros
Tratamentul
 Urgenţă
 Îndepăratrea inelului
 Indepărtarea zonelor de necroză
Traumatismele scrotului
Hematoame sau echimoze ale peretelui scrotal
 Scrot mărit de volum
 Pielea edemaţiată, echimotică
Tratament
 Pansament compresiv
 Comprese reci
 Repaus
Traumatismele conţintului scrotal
 Hematoame interstiţiale testiculare
 Hematoame epididimare
 Hematoame funiculare
 Ruptura testicului
• Hemiscrot mărit de volum
76
 • Durere intensă
• Ecografia scrotală
Tratament
Explorare chirurgicală în uregenţă cu hemostază şi sutura albugineii
Orhidectomie

77