Infecţii sistemice severe

ETIOPATOGENIA SEPSISULUI
FACTORI IMPLICAŢI ÎN PATOGENIA INFECŢIILOR SEVERE

anii “80-”90 după 1995

Agresiune Agresiune
microbiană microbiană
Agresiune + +
microbiană Răspuns RIS
inflamator +
sistemic Răspuns
(RIS) antiinflamator
 Agresiune microbiană

Poartă de intrare

Focar septic primar

Bacteriemie

...dar :

Metastaze septice 1. Afectări organe fără focare septice

2. Existenţa RIS ca o consecinţă a
agresiunii microbiene
 Răspuns sistemic la agresiune (SIRS)

SIRS INFECŢIOS = SEPSIS

SIRS NONINFECŢIOS

SIRS = sindrom de răspuns inflamator sistemic

SIRS = 2 (mai bine 3) dintre:
- febră sau hipotermie
-Tahicardie ( > 90/min)
- Tahipnee ( >20/min) sau PaCO2< 32 mm Hg
- Leucocitoză ( > 12000/mmc) sau leucopenie ( < 4000/mmc) sau
neutrofile nesegmentate > 10%
 Agresiune microbiană + RIS

Definiţii (1991):
-SIRS
-Sepsis : SIRS + evidenţiere clinică/laborator a infecţiei ce l-a cauzat
-Sepsis sever : sepsis + disfuncţia unui organ în pofida terapiei de
corectare a volemiei (inclusiv acidoza lactică)
-MODS : combinaţie de disfuncţii de organ

...dar:
1. Terapia antiinflamatorie a sepsisului a eşuat
2. Evidenţierea mediatorilor cu rol antiinflamator în sepsis
 1. Agresiune microbiană (focar septic)

2. RIS
3. RIS masiv sepsis sever/MODS

R antiinflamator
4. CARS persistenţa infecţiei, reinfecţii

5. Disonanţa imună

CARS = sindrom de răspuns risc infecţios major

antiinflamator compensator risc MODS
 ETIOLOGIA SEPSISULUI

BACTERII VIRUSURI

FUNGI PARAZIŢI
 ETIOLOGIA SEPSISULUI SEVER

1. Bacili Gram negativi au în ultimii ani o creştere relativă,

datorită profilaxiei mai eficiente împotriva CGP

2. Coci Gram pozitivi  : catetere venoase centrale,

toxicomanii, germeni mai frecvent rezistenţi la schemele
antibiotice uzuale

3. Fungi  : imunodeprimaţi +/- antibioterapii prelungite

 ETIOLOGIA SEPSISULUI - IMPORTANŢA

Orientarea demersului Agenţi etiologici de

diagnostic “acoperit” cu terapia AB

Diferenţe patogenice
PATOGENIA SEPSISULUI
 INFLAMAŢIA

Lipopolizaharid BGN + proteină legare

CD14 TLR 4
Macrofag

Activare NF-kB

Sinteză citokine proinflamatorii

 INFLAMAŢIA

Produşi de degradare
microbiană

complement
macrofag

TNF IL8 IL1

metabolism acid PAF E-selectină PMN limfocite

arahidonic
IFN 
IL2
PGI2, LT, TxA2 trombocite proteaze
radicali liberi de O
aderare endoteliu capilar
LEZARE ENDOTELIU CAPILAR
 CORELAŢIA INFLAMAŢIE - HEMOSTAZĂ

CITOKINE PROINFLAMATORII

 trombmodulina +
Activare PAI-1 TNF
Activ PMN
 coagulării Lezare endoteliu  fibrinoliza
Factor tisular
(monocite)
 Proteina C
“Expune” subendoteliu

STATUS PROTROMBOTIC
(microtromboze localizate/diseminate)
 APORT REDUS DE O2 - ISCHEMIA TISULARĂ

Produşi de degradare microbiană

Stimulare iNOS?
Leziune endotelială prostaciclina Activare coagulare
Inhibare fibrinoliză
Hiperpermeabilitate capilară

Microtromboze
Hipovolemie Vasoplegie
regionale/CID
 TULBURĂRI ENDOCRINOMETABOLICE

1. “Paralizia metabolică” ( < 48 de ore)

– consum glucidic
2. Metabolism de stress
* consum energie, consum proteic  (GNG)
* insulinorezistenţă  hiperglicemie
* insuficienţă CSR funcţională (2/3-3/4 din pacienţii cu sepsis sever)
PROGRESIA SEPSISULUI – ROLUL
INTERVENŢIEI TERAPEUTICE
 SEPSIS

Remisia Progresie către

sepsisului sepsis sever/SDOM
 Remisia sepsisului

Mediatori proinflamatori

TNF IL1 ......

Terapie
precoce
şi
eficientă
sTNF- R IL1-ra IL4 IL10

Molecule antiinflamatorii
 DISFUNCŢII DE ORGAN - CUM ?

Deficit de
Aport scăzut O2 utilizare O2 Leziuni celulare
directe

Metabolism
Hipovolemie
mitocondrial
Microtromboze LOCAL SISTEMIC
afectat
Edem interstiţial
+ Focar septic Radicali
Anemie liberi oxigen
Boală de organ
+ preexistentă Enzime
Efecte adverse terapie
Efecte adverse lizozomale
(hemoragii, vasoconstricţie)
terapie
 DISFUNCŢII DE ORGAN – CARE ?

Cele definitorii de sepsis Intestin (translocaţie

sever/MODS germeni, endotoxine)

Criterii variabile
Cel mai adesea listate:
cardiocirculator, respirator, SNC,
renal, hematologic, hepatic +
acidoza metabolică
 MESAJE

1. Etiologie variată  acoperire corespunzătoare

2. Agresiunea microbiană nu este singura verigă importantă în

patogenia sepsisului  uneori antibioticoterapia insuficientă

3. Patogenie complexă (“sepsisul este mai mult decât inflamaţie”) 

terapie patogenică adresată mai multor mecanisme, unor “paşi”
obligatorii sau adecvată unui grup specific de pacienţi

4. Patologia preexistentă şi intervenţia medicală interferă semnificativ

în patogenia sepsisului
Intrebări
1. Care dintre următorarele grupe de microorganisme pot fi regăsite drept
agenţi etiologici ai sepsisului?
a. Bacili Gram negativi
b. Coci Gram pozitivi
c. Fungi
d. Toate acestea

2. Care dintre următoarele mecanisme de acţiune nu este atribuit proteinei C

activate?
a. Anticoagulant
b. Antiinflamator
c. Profibrinolitic
d. Eliberarea de radicali liberi de oxigen
3. Tabloul clinic al unui pacient cu TA=70/45 mm Hg, pvc=3 cm H2O,
SvO2=70% este compatibil cu:
a. Şoc hemoragic
b. Şoc septic
c. Şoc cardiogen
d. Hipotensiune ortostatică
INFECŢII NOSOCOMIALE
 PROVENIENŢA AGRESORILOR
În raport cu sistemul sanitar

• Infecţii nosocomiale
- 5-10% din pacienţii spitalizaţi (în ţările dezvoltate); mai
mult în ATI
- germeni mai rezistenţi la antimicrobiene (selectaţi de
utilizarea lor frecventă în mediul spitalicesc/instituţional)
- în țările mai slab dezvoltate incidența depinde de
criteriile de internare (poate atinge 15-18% în ATI)
 Definiţie

Infecţie nosocomială = la mai mult de 48 de ore de la internare

pana la 14 zile de la externare

Cazuri particulare:
- 30 de zile pentru plaga postoperatorie, pentru ICD
- 1 an pentru material străin implantat
Importanţa problemei

• letalitate – funcţie de localizare, agent etiologic, status imun

pacient
• posibilitatea apariţiei rapide de noi cazuri (focare epidemice
intraspitalicești)
• costuri ridicate îngrijire pacienţi (t spitalizare, AB-terapie...)

Limitare risc apariţie

Prevenire apariţiei de noi cazuri (microfocare)
Unde există cel mai mare risc de transmitere interumană a
germenilor MDR? În spitale!

De ce?
• expunerea mai mare la AB (inclusiv AB de rezervă/salvare)
a florei endogene a pacienților: generare de germeni MDR

• aglomerare de pacienţi + personal medical + vizitatori:

transport mult mai activ de germeni MDR
Agenţi etiologici

• Stafilococ auriu – mult mai frecvent meticilino-R

• Klebsiella, Enterobacter, Serratia
• Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii

Enterococcus faecium
Staphylococcus aureus
Clostridium difficile
Acinetobacter baumanii
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacteriaceae
Localizări ale infecţiilor nosocomiale

• infecţii urinare (cele mai frecvente)

• pneumonii
• infecţii de cateter venos
• infecţii părţi moi (postoperatorii)
• infecţii digestive – diaree cu Clostridum difficile
 ORIENTARE ETIOLOGICĂ

Tip infecţie Focar septic Germeni

NOSOCOMIALĂ urinar Enterobacterii
Pseudomonas
respirator Pseudomonas
Acinetobacter
cateter central stafilococi
fungi
Verigile procesului de transmitere a germenilor în spital

Pacientul care se
colonizează/infectează

Supraîncărcare secții
Suprasolicitare personal
Echipamente, dispozitive Formare deficitară personal
contaminate cu MDR

Pacienți, personal,
vizitatori infectați sau
colonizați cu MDR

Identificare
corectă MDR?

Obiecte din ambientul pacientului

(”suprafețe”) contaminate
 Tratamentul IN

• etiologic: acoperiri mult mai largi faţă de aceleaşi sindroame

cu apariţie comunitară
• individualizat în raport cu situaţia germenilor dintr-o anumită
secţie/spital
• uneori durata prelungită (ex: infecţii pe corp străin)

• cost ridicat mult de terapia intensivă uneori necesară

Limitare IN
A. Măsuri adresate PERSOANELOR (pacienţi, personal,
vizitatori)

• igiena mâinilor la toate aceste categorii

• purtarea echipamentului de protecţie (”precauțiuni de

contact”) de către fiecare dintre aceste categorii

• EDUCAREA tuturor acestor categorii

Ex: Infecția determinată de Clostridium difficile (ICD) – informare
pentru pacient și familia sa, http://www.insp.gov.ro/cnscbt/ghiduri
B. Echipamente contaminate - inclusiv cu MDR

Personal medical (N =135)

• curăţenie echipament considerată excelentă: 77%
• schimbare zilnică halate: 58%
...dar...
• 63% aveau pe halate germeni potenţial patogeni
• prezenţa MDR (A baumanii, Pseudomonas spp,
MRSA): 17% - buzunare, 10% - manşete, 8% - alte
zone ale halatuluiWiener-Well Y et al - Am J Infect Control, 2011; 39: 555-9
C. Obiectele din mediul înconjurător pacientului și
personalului medical
•curățenie și decontaminare suprafețe (suficient de des, cu
soluții eficiente); rolul UV/vapori de peroxid în
decontaminare
•suprafețe mai greu de contaminat, din aliaje pe bază de
cupru (sau argint)1,2
•atenţie la tastaturi, telefoane: telefoane mobile personal
(n=200): 19,6% MRSA, 12,4% Enterobacterii ESBL-poz3....
1SalgadoCD et al – Infect Control Hosp Epidemiol, 2013; 34:
479-86
2Schmidt MG et al – J Clin Microbiol, 2012; 50: 2217-23
3Ulger F et al – Ann Clin Microbiol Antimicrob, 2009; 8: 7
D. Diagnosticul microbiologic: identificare
corectă a germenilor MDR

•menţinerea izolării pacientului colonizat/infectat

cu MDR sau iniţierea ei când este indicată

•adecvarea tratamentului AB

Altminteri, există vreo

problemă…!?
E. Probleme organizaţionale: Supraîncărcare secţii şi deficitul
de personal medical ca factor de risc

• ↑indice ocupare paturi se asociază cu ↑ nr infecţii MRSA

• ↑ focare MRSA în perioadele cu deficit de personal

Explicații
- aderență mai redusă la indicațiile spălării mâinilor în condițiile ↑
numărului de manopere(pacienţi)/același personal
- imposibilitatea grupării pacienților și a personalului dedicat
- încărcare bacteriană mai mare a suprafeţelor
- cerc vicios: mai multe infecţii MDR → supraîncărcare secţii

Clements A et al – Lancet Infect Dis, 2008; 427-34

Destul de multe intervenții!
Există o ierarhie a eficienței lor? DA!

Gruparea pacienților infectați/colonizați cu MDR,

personal dedicat lor și screening activ!
 Orice progres are preţul său!

Consecinţe:
1. Indicaţiile de internare şi momentul externării trebuie
alese judicios, tinzând la a reduce durata spitalizării.

2. Manoperele invazive cresc riscul infecţios, cu

germeni exogeni sau endogeni – indicaţii clare și
profilaxie perioperatorie adecvată
 CONDUITA DIAGNOSTICA ÎN SEPSIS SEVER

SEPSIS

AFECŢIUNI
ETIOLOGIE
PREEXISTENTE

SEVERITATE
FOCARE
Orientare SEPTICE Dacă da,
etiologică
reechilibrare
Etiologie
Imagistică
certă
Scoruri de Teste
gravitate microbiologice
(risc deces) - +
Insuficienţe de organ Reevaluare în
Asanare
eşecuri
Evaluare pacient febril - atitudine
 PACIENT FEBRIL: ESTE O INFECŢIE ?

NU POSIBIL DA

STARE CRITICĂ?

NU DA

FĂRĂ TERAPIE ANTIINFECŢIOASĂ

TERAPIE ANTIINFECŢIOASĂ
CONTINUĂ DEMERSUL DIAGNOSTIC
Ar trebui să diferenţiem infecţiile bacteriene de alte
infecţii (terapie etiologică diferită)...
Sindromul biologic inflamator permite diferenţierea dintre infecţii
bacteriene şi infecţii virale?

Rep: Probabil că da, pentru marea majoritate a cazurilor, dar...

- o proporţie de 12-19% rămân neelucidate (Simon L, Clin Infect Dis,
2004)
- necesită determinare de PCT pentru o maximă acurateţe a
diferenţierii

EROARE: Nu tratăm valori crescute ale testelor de

inflamaţie (VSH, fibrinogen, proteina C reactivă...) cu AB!
Ar trebui să diferenţiem infecţiile de febre neinfecţioase...
 Cauze neinfecţioase ale febrei

Febră acută - SIRS NONINFECŢIOS

- efort fizic exagerat
- traumatisme severe, arsuri, insolaţie
- Hipertermie malignă, AVC hemoragic

Febră prelungită (>21 zile)

- colagenoze?
- paraneoplazică?
- pancreatite, vasculite, hipertiroidie...
- dereglare “termostat”
Totuşi, şi în cele mai performante sisteme medicale, 10-15%
din totalul stărilor febrile prelungite rămân neelucidate
etiologic...

...din fericire, majoritatea se remit spontan!

TERAPIA INFECŢIILOR SEVERE
 ELEMENTELE TERAPIEI INFECȚIILOR SEVERE

ETIOLOGICĂ

PATOGENICĂ

Inlăturarea stimulului de
declanşare/întreţinere a SIMPTOMATICĂ/
sepsisului SUPORTIVĂ

Blocarea
mecanismelor de Atenuarea
întreţinere/agravare manifestărilor
sepsis clinice/menţinerea
pacientului în viaţă
ATITUDINEA INIŢIALĂ ÎN SEPSISUL SEVER

Resuscitarea cardiorespiratorie (ABC)

-libertatea căilor aeriene
-Ventilaţie a.î. SaO2>90%
-Restabilirea volemiei

Bilanţ iniţial
-date clinice, laborator, imagistică
-Prelevări microbiologice

Control proces infecţios

- terapia antiinfecţioasă
- drenaj focare septice/îndepărtare corpi străini infectaţi
 ATITUDINEA ÎN SEPSISUL SEVER (2)

Terapia patogenică
- corectarea acidozei dacă pH < 7,2
- corecţia insuficienţe de organ

Terapie suportivă
-profilaxia ulcer de stress
-Nutriţie enterală precoce
-Profilaxie tromboze venoase profunde
TERAPIA PATOGENICĂ
 RESTABILIREA VOLEMIEI ŞI A APORTULUI DE OXIGEN
TISULAR

1. Cristaloizi sau coloizi ?

- primii 2 litri cristaloizi; caz sever – se poate începe cu coloizi
2. Ce coloizi se pot folosi?
- HES: dacă nu se depăşesc 1,5 litri/24 de ore – risc tulburări
hemostază redus
- albumina din a 2-a zi de tratament
- Derivaţi de gelatină
3. Indicaţia de transfuzie de masă eritrocitară ?
- Ht < 30% sau Hb< 10 g/dl pentru pacient cu BCI/ICC
 RESTABILIREA VOLEMIEI ŞI A
APORTULUI DE OXIGEN TISULAR (2)

atitudine de corecţie agresivă a volemiei/oxemiei în primele 4 ore de

spitalizare

Monitorizare: TA, diureză + PVC, SvO2

Obiective: PAS > 90 mm Hg, PAM > 65 mm Hg, diureză > 30 ml/h
+ Ht > 30% (cu ajutor masă eritrocitară)
SvO2 < 70% (cu dobutamină)
PVC = 8-12 mm Hg (umplere +/- vasopresor)
 RESTABILIREA VOLEMIEI ŞI A
APORTULUI DE OXIGEN TISULAR (3)
Număr pacienţi trataţi pentru a preveni un deces (NTPD) = 6-8

60

50

40

30 standard
20 EDGT
10

0
decese in spital decese 28d decese 60d

Rivers E – NEJM, 345: 1368-77

 CORTICOTERAPIA

> 1995
* iniţiere : după 24-48 ore
* Durata terapiei: Minim 7 zile
• doze: 2 mg/kgc/zi (HHC)

Efecte benefice:
-reduce necesar amine vasopresoare
- reduce durata/intensitatea fazei fibroproliferative ARDS
- poate reduce letalitatea în anumite grupuri de pacienţi:
cei cu insuficienţă CSR intrainfecţioasă: NTPD = 10
 PROTEINA C ACTIVATĂ

coagulare
 inflamatie fibrinoliză

Proteina C activată
 REECHILIBRARE INFLAMAŢIE-HEMOSTAZĂ
PROTEINA C ACTIVATĂ

Reduce letalitatea:
- Sepsis sever: 24,7% vs 30,8% (placebo)
- pentru cazuri foarte severe: 30% vs 43%

NTPD=16 (8 pentru cazuri severe cu scor APACHE >25)

 CORECŢIA DEZECHILIBRULUI METABOLIC

Standard – insulină a.î. glicemie < 200 mg/dl

Agresiv – insulină a.î. glicemie < 110 mg/dl

NTPD = 29
 TERAPIA SUPORTIVĂ
INSUFICIENŢE DE ORGAN - CORD

NORADRENALINA: conservă circulaţia mezenterică (dopamina

determină ischemie splanhnică) – de preferat!
DOBUTAMINA – determină vasodilataţie (nocivă de regulă în sepsis)
VASOPRESINA: răspuns la doze mici: 0,04 U/min în şocul septic
 TERAPIA SUPORTIVĂ
INSUFICIENŢĂ RESPIRATORIE

VENTILATIE PROTECTIVA : volum curent 6 ml/kgc vs 12 ml/kgc

- reducerea letalităţii cu 10% NTPD = 10
 TERAPIA SUPORTIVĂ

Nutriţie enterală precoce

Nutriţie imunomodulatoare
Profilaxie ulcer – maximă utilitate: tulburări hemostază, şoc, VM
prelungită
Profilaxie tromboză profundă
 MESAJE

1. Prognosticul vital al pacientului este determinat de

precocitatea/eficienta terapiei suportive si patogenice
2. Imunomodularea in sepsis ramane un deziderat greu de atins
3. Nu exista o terapie patogenica-minune in sepsis
4. Modificarile in terapia suportiva vizeaza mentinerea eficientei
cu limitarea efectelor adverse anterior descrise
CONTROLUL PROCESULUI SEPTIC
 METODE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC
HEMOCULTURI
• de regulă 3 hemoculturi
• este recomandată recoltarea simultană a 2
(Llewelyn M – Intensive Care Med, 2001: S10-S32)

• ameliorarea ratei diagnostice este nulă peste 5 hemoculturi

(Carlet J - Inf Dis Clin North Am, 1999: 483-492)

• recoltare înainte de iniţierea terapiei antibiotice

CULTURI DIN FOCARE SEPTICE
• Culturi din orice focar abordabil, embolii septice, valve excizate...
ALTE METODE
• Detectare de antigene fungice
• Amplificare genică (bacterii, fungi)
 RESURSE TERAPEUTICE

TERAPIA ASANARE FOCARE

ANTIINFECŢIOASĂ SEPTICE
 ASANARE FOCARE SEPTICE
Categorii de manopere

DRENAJ COLECŢII
PURULENTE

DEBRIDARE NECROZE

ÎNLĂTURARE CORPI
STRĂINI INFECTAŢI:
CATETER VENOS
CENTRAL, PROTEZE...

ALTE: STOMII...
 TERAPIA DE PRIMĂ INTENŢIE – IMPORTANŢA

Importanţa adecvării terapiei demonstrată pentru diverse etiologii

(metaanaliza Bochud P, Glauser M – Intensive Care Med, 2001, S33-48)

N=427 74 P< 0.001

Candida 27

40 P=0.027
N=62 VRE 25 inadecvat
adecvat

49
N=1190 BGN 28 P<0.001

0 20 40 60 80 %
 ALEGEREA SCHEMEI INIŢIALE
PRINCIPII GENERALE

1. Principiul “puternic la început, apoi adaptează”

•Obligatoriu în cazurile severe

•Urmăreşte reducerea consumului de antibiotice pe ansamblul
duratei terapiei (atitudinea inversă determină de regulă creşterea
duratei terapiei/spitalizării)
•Pentru carbapeneme/FQ s-a constatat că utilizarea timp de 3 zile
nu s-a soldat pe termen mediu cu creşterea ponderii tulpinilor
rezistente la AB
 ALEGEREA SCHEMEI INIŢIALE
PRINCIPII GENERALE

2. Doza şi calea de administrare

-calea de administrare: parenterală de regulă, orală în cazuri mai
puţin severe (dacă există toleranţă digestivă + biodisponibilitate
bună)

- subdozarea expune la selecţia de rezistenţe, supradozarea la

efecte toxice şi costuri excesive; orice dubiu impune consultarea
unui ghid terapeutic
SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE – SITUAŢII CLINICE

Sepsis sever fără evidenţă de focar

BL antipseudomonas + aminoglicozid
(genta/amika/tobramicină)

+/-

Suspiciune VRE: linezolid

Suspiciune MRSA: vancomicină
 SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE

Focar respirator - infecţie nosocomială

Precoce (<5 zile) Tardiv (>5 zile)

Infecţie comunitară + Ps. aeruginosa, alţi BGN,

Enterobacterii/Anaerobi floră orală SAMS +/- SAMR

C3G, AP-IBL, Ertapenem Colistin

sau +

FQ respirator iv linezolid/vanco
 SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE

Focar intraabdominal

comunitar nosocomial
Enterobacterii, Bacteroides spp + Ps aeruginosa,
enterococ, SAMR
Severitate Severitate
medie mare

Ampi-IBL, ertapenem Pip-taz

C4G + metronidazol
C2G + metronidazol
FQ + metronidazol
 SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE

Urosepsis

comunitar nosocomial

BGN (inclusiv piocianic),

enterococ

Carbapenem, pip-taz,
Cefalosporine 3G levofloxacină
+
AG
 SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE

Părţi moi
comunitar nosocomial

CGP aerobi/anaerobi + SAMR, piocianic

Muşcături – Pasteurella (frecvent la arsuri întinse)
Sever - Clostridii, BGN

Severitate Severitate
medie înaltă
BLAP + rifampicină
C1G (oxacilin) + metronidazol (teicoplanină)
(clindamicină + FQ)
 SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE

Cateter venos central

IC ID, arsuri, nutriţie

parenterală

SAMR, SCgNMR + BGN, candida

Vanco/linezolid +
Vancomicină/linezolid
BLAP +/-
amfotericin B/fluconazol
SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE

Endocard
 SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE

SNC

comunitar nosocomial

Meningococ, pneumococ
Stafilococi, piocianic
Situaţii: herpesvirus, anaerobi

Severitate Severitate
medie ridicată
Meropenem +
Ceftriaxonă + vancomicină vanco/linezolid/rifampicină

Abcese cerebrale: + metronidazol

Encefalită: + acyclovir iv
 SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE

Neutropenic

Sepsis sever Alte situaţii

BGN aerobi, streptococ viridans (MDR)

Stafilococ, candida

BLAP +/- AG (obligatoriu

pentru asocierea cu P-IBL)
Amoxiclav + ciprofloxacin
Risc SAMR: glicopeptid

Amfotericin B dacă persistă febra > 3-5 zile

 ADAPTAREA TERAPIEI

1. Administrare orală
2. Dezescaladare
 ADAPTAREA TERAPIEI

Glicopeptide, MSSA: oxacilin

linezolid Enterococ A-S: aminopeniciline

Cefepima
cefpiroma+AG E. Coli cefotaximS: C3G

Imipenem E. coli, B. fragilis: Amoxi-clav

Tazocin + cipro Enterobacter cloacae: Cefepim

 EVALUAREA EFICIENŢEI TERAPIEI ANTIINFECŢIOASE

1. Apirexia – util, uşor de apreciat

• Neinterpretabil la cei fără febră iniţial (imunodeprimaţi...)
• Alte cauze: complicaţii ale terapiei (reacţii postmedicamentoase,
flebite...)
2. Hemoculturi – de regulă negative după 3-4 zile de terapie adecvată
3. Normalizare număr leucocite – atenţie la leucopenia postAB (de
exemplu: B-lactamine/vancomicina)
4. Teste de inflamaţie
• Specificitate variabilă
• Fibrinogen neinterpretabil în coagulopatii de consum
EVALUAREA EFICIENŢEI TERAPIEI ANTIINFECŢIOASE

10 VSH

8 fibrinogen

6 proteina C
reactiva
4 procalcitonina

0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 28
 MESAJE

1. Instituirea terapiei într-o situaţie clinică severă, în absenţa

datelor etiologice impune un proces de decizie medicală
rapid şi cât mai adaptat
2. Este dificil de ales schema iniţială, dar şi mai dificil este să
adaptezi terapia (mai ales în cazul evoluţiei nefavorabile)
3. Terapia antifungică are indicaţii selective bine codificate.
4. Submedicaţia ameninţă prognosticul pacientului,
supramedicaţia compromite terapia unor viitoare episoade
infecţioase (ale pacientului sau ale altor pacienti)
Situaţie particulară – endocardita
 Importanţa problemei

• diagnostic uneori dificil (manifestări atipice)

• letalitate ridicată: 10-25%
• durată prelungită a tratamentului şi a monitorizării

De ce?
- focar greu sterilizabil
- acces limitat la protezare valvulară
- risc complicaţii tardive/reparaţii aparat valvular
 Sindrom heterogen

• subentităţi patogenice, cu etiologie/terapie şi

prognostic diferite:
EI valvă nativă vs EI proteză valvulară
EI la toxicomani....

• capacităţi diferite asistenţă medicală: diferenţe: EI ţări

dezvoltate vs EI ţări în curs de dezvoltare
 Patogenie

Leziuni preexistente – afectări valvulare, corpi

străini (proteze, stimulatoare...)
+
Bacteriemie
↓
Endocardită
(în foarte puţine cazuri)
 ETIOLOGIA EI
Germene EI valvă EI PzV EI PzV
nativă “precoce” “tardivă”
Stafilococi I-II I I
-cgP +++++ ++ +++
-cgN +/- +++++ +++
Streptococi I-II IV-V II
-viridans ++++ + +++
-enterococi ++ +/- +
BGN III II III
Corynebacterii ....... III IV-V
Fungi IV IV-V IV-V

... + 5-57% (!) EI cu etiologie neprecizată

 ETIOLOGIA EI

N = 263 episoade EI - Institut Matei Bals

alti strepto 1,63

strepto grup D 11,87
strepto viridans 15,32
staf. CgP 12,26
staf. CgN 6,51
BGN 8,81
fungi 0,76
EIHN 42,91
0 10 20 30 40 50
Diagnostic
 SITUAŢII FRECVENTE CE PERMIT
SUSPICIONAREA EI

1. Pacient cu cardiopatie cunoscută/proteză valvulară + febră > 7

zile
2. Toxicoman cu febră > 7 zile şi/sau suspiciune de trombembolism
pulmonar
3. Pacient febril cu infecţie demonstrată cu un germene cu afinitate
endocardică (streptococi viridans, stafilococi, Coxiella,
enterococi)
 SUSPICIUNE CLINICĂ EI

Diagnostic microbiologic Ecocardiografie

Hemoculturi +
teste serologice ETT
ETE (protezat valvular, ETT neconcludent,
≥ 3criterii clinice)

Date clinice
 Criterii diagnostice
Majore
• Microbiologic: bacteriemie cu germeni care cauzeaza frecvent EI*
(sau enterococi in absenta altor focare septice)
• Ecografic: formatiune mobila sau abces perivalvular sau dehiscenta
proteza nou aparuta
Minore
• Microbiologice
• Ecografice
• Clinice

EI certa: morfopatologic sau 2M sau 1M + 3m sau 5m

EI posibila: 1M + 1m sau 3m
EI exclusa: remisie tablou clinic in ≤ 4 zile de tratament sau alt
diagnostic cert

* S viridans, S bovis, S aureus, HACEK, Coxiella burnetti

 Simptome care orienteaza
investigatiile la un pacient cu EI

Cefaleea intensă la un pacient cu EI indică explorare

imagistică pentru suspiciunea AVC

 În evaluarea pacienţilor cu EI şi febră persistentă este utilă

explorarea imagistică abdominală – abcese splenice?
BĂRBAT, 49 ani

Remisie : febră, astenie ASIMPTOMATIC

Intermitent febril,  Gc fizică, mialgii REGURGITARE AORTICĂ
Mialgii difuze (de 2 luni) Apare/se remite proteinurie DIMINUATĂ
Astenie fizică progresivă

Perioade de adm. de diverse AMPICILINĂ +

antibiotice (9 din 5 clase AMIKACINĂ
diferite) = 26 DE ZILE

Aprox. 7 luni INTERNARE 3 LUNI DE LA

anterior internării 8 XI – 17 XII 1999 EXTERNARE
 BĂRBAT, 62 ani

Febril, Remisie febră, Afebril, sdr.

dispneic, dispnee, astenie Afebril inflamator
scădere Gc, Remisie embolii Evol. Fav. Regurgitare PROTEZARE
exantem cutanate postop. mitrală  MITRALĂ
sdr. inflamator
Abcese splenice

AINS CEFTRIAX + SPLENECTOMIE CEFTRIAX + PROTEZARE

2 AB AMIKACIN + AMIKACINĂ MITRALĂ
26/14 zile C3 + AG 15 zile AUGM + GENTA
30 zile

4 săpt. INTERNARE INTERNARE INTERNARE2 INTERNARE

anterior 27 zile CHIRURGIE 19 zile CHIR. CARDIACĂ
internării FLOREASCA 33 zile
21 zile
 1
2

I. MITRALĂ
+
I. AORTICĂ

EMBOLII/ABCESE SPLENICE MIOZITĂ

EMBOLII CUTANATE INTERSTIŢIALĂ
 STARE FEBRILĂ
1 PRELUNGITĂ
2
HEMOCULTURI + Aerococcus viridans

Embolii cutanate
ETT neconcludent ETT
INFECŢIE SEVERĂ neconcludent
(EI POSIBILĂ)

ETE concludent Vegetaţii recente

EI certă
 Riscuri evolutive

• control insuficient proces septic

- focare septice neeradicate
- germen(i) multirezistenţi
• decompensare cardiocirculatorie (ex: rupturi aparat valvular,
disociaţie AV...)
• accidente embolice majore (ex: TEP)
• hemoragii importante (ex: cerebrale)
Terapie etiologică
 SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE

Endocard

Valvă nativă Proteză valvulară

Streptococi, enterococi Stafilococi, streptococi

stafilococi

AP-IBL + AG Glicopeptid + AG + RIF

 Terapie chirurgicală

Indicaţii “la cald”

• decompensare hemodinamică
• extensie perivalvulară a infecţiei
• extragere corp străin infectat (proteză valvulară, stimulator...)

• reparare defecte permanente aparat valvular

 EXTINDEREA TERAPIEI CHIRURGICALE

LETALITATE EI

“70 : 25-30% “80

Ţări dezvoltate  5,4-13 % Alte state:  26-43 %

Indicaţii chirurgicale :  25-33 %  1-5%

Accesibilitate Indicaţii
Terapia complicaţii – interdisciplinaritate!
 EI cu Aerococcus viridans (continuare)

1 2

ANTIBIOTICE ANTIBIOTICE
AINS
63 + 30 zile 26 zile

TERAPIE CHIRURGICALĂ
SPLENECTOMIE, PROTEZARE

COLABORARE CU
SPECIALITĂŢI CHIRURGICALE
Prelungirea duratei/asocierile de antibiotice nu se pot substitui altor
măsuri terapeutice – colaborarea cu specialităţi chirurgicale, TI...

 Terapia ambulatorie a EI necesită un sistem sanitar performant

 PROFILAXIA EI
Corectarea inflamaţiilor tegumentelor/ mucoaselor cu floră
endogenă este cea mai eficientă profilaxie a EI

 Doar pacienţii cu risc major de EI beneficiază în mod cert de pe

urma profilaxiei antibiotice a manoperelor invazive

 Bacteriemiile care pot grefa endocardic nu au originea numai în

cavitatea bucală

Administrarea unei singure doze de antibiotic imediat preoperator

constituie de regulă regimul optim de profilaxie
EI – subentităţi patogenice
 EI la toxicomani

 Febra prelungită sau TEP la toxicoman impun evaluare

ecografică atentă a cordului drept
 recidiva EI este frecventă – profilaxia secundară este cert
indicată în cazul etiologiei fungice
 EI la vârstnici

Tabloul clinic atipic determină erori/latenţă de diagnostic mai

frecvente (lipsă de orientare clinică către EI)

 EI cu Streptococcus bovis sau Enterococcus impun colonoscopie

 EI stafilococică – severitate sporită

Studiu EI stafilococică vs alte EI (valvă nativă):

566 cazuri vs 1074 cazuri

letalitate mai mare: 20% vs 12% (p < 0,001)

accidente embolice: 60% vs 31% (p < 0,001)
afectări SNC mai frecvente: 20% vs 13% (p < 0,001)

Miro JM et al – Clin Infect Dis, 2005; 41: 507-514

“Cu foarte puţine excepţii, pacientul
pare să decedeze mai degrabă din
cauza răspunsului organismului la
infecţii, decât de pe urma infecţiei.”
Sir William Osler – 1904
The Evolution of Modern Medicine
1. În cazul unui şoc septic prima măsură terapeutică constă în administrarea de :
a. A. Dobutamină.
B. Milrinonă
c. C. Soluţii cristaloizi
D. Noradrenalină

E. Glucocorticoizi

2 În cazul unui sepsis cu etiologie stafilococ meticilinorezistent principala opţiune în

schema de antibiotice este :
a. oxacilina
b. augmentin
c. cefalosporine de generaţia 3
d. eritromicină
e. vancomicină
3. La camera de gardă este adus un pacient de 65 de ani, febril, cu disurie, polakiurie, dureri
lombare. Din bilanţul iniţial nu trebuie să lipsească:
a. Urocultura
b. Examenul de spută
c. Idr la PPD
d. Hemocultura
e. Antigenul specific prostatic

4. La pacientul anterior descris s-a izolat din hemocultură E. coli. Ce terapie recomandaţi ?
a. Ampicilină + kanamicină
b. Ceftriaxonă + vancomicină
c. Cefotaxim + amikacină
d. Claritromicină + ciprofloxacină
e. Meropenem
5. La acelaşi pacient, cunoscut cu HTA, cu terapie inconstantă, TA=100/60 mm Hg. Ce
diagnostic de sindrom se poate susţine:
a. Şoc septic
b. Sepsis sever
c. MODS
d. CIVD
e. ARDS

6. Acest pacient are diabet zaharat insulinoindependent. Glicemia = 320 mg/dl (a jeun) şi
glicozuria=62 g/24 ore. Se recomandă:
a. Creşterea dozei de antidiabetice orale
b. Insulină lentă
c. Insulină rapidă 60U/24 ore
d. Dietă strictă
e. Insulină rapidă 25U/24 ore
7. Ce antibiotice se pot utiliza în priză unică zilnică în infecţii severe?
a. Cefotaxima
b. Cefepima
c. Augmentin
d. Oxacilina
e. Aminoglicozide

8. Care dintre următoarele antibiotice poate fi utilizat în terapia unei infecţii cu Ps.
aeruginosa multirezistent:
a. Doxiciclină
b. Azitromicină
c. Daptomicină
d. Colistin