Infecia HIV

ISTORIC

SIDA a fost descris pentru prima dat n 1981

Agenii etiologici au fost identificai:

HIV-1 n 1984,

HIV-2 n 1986
Epidemiologie
MODALITATI DE TRANSMITERE
1. Transmiterea sexual
homosexualii reprezint grupul la cel mai mare risc
n rile occidentale.
in rile sub-dezvoltate, transmiterea heterosexual
este mai frecvent

2. Transmitere parenterala
transfuzii de snge i derivate,
manopere cu material nesterilizat
3. Transmitere maternofetal
15% n rile dezvoltate,
pn la 50% n Africa.
CUM? - transplacentar, perinatal, alptare.

4. Contact cu sange infectat in urma unor manopere

nemedicale
Toxicomanie iv
Tatuaje
Piercing

Aproximativ 3 milioane de noi infecii n 2011.

n total peste 25 milioane de decese din 1981 i pn
acum
Prevalena infeciei HIV la finele anului 2009

Western & Eastern Europe

Central Europe & Central Asia
820 000 1.4 million
North America [710 000 970 000] [1.3 1.6 million]
1.5 million East Asia
[1.2 2.0 million] Middle East & North 770 000
Africa [560 000 1.0 million]
Caribbean 460 000 South & South-East
240 000 [400 000 530 000] Asia
[220 000 260 000] 4.1 million
Sub-Saharan Africa [3.7 4.6 million]
Latin America Oceania
22.5 million 57 000
1.4 million [20.8 24.1 million]
[1.2 1.6 million] [50 000 64 000]

Total: 33.3 milioane (31.4 35.3 milioane)

ETIOLOGIE

Virusuri ARN, subfamilia Lentivirus, familia

Retroviridae

omologie ntre nucleotidele celor dou specii: 40%

Gena gag proteine constitutive core - p15, p17 i p24

Gena pol enzime - p16 (protease), p31 (integraza), RT

Gena env nveli - gp160 (gp120:membrana extern,

gp41: transmembranar)
Particulariti virus

variabilitate genetic foarte mare (vaccin ineficient,

selectare rezisten la antivirale...)

contrazice dogma fundamental a geneticii:

ADN ARN proteine
deoarece prin intermediul
reverstranscriptazei ARN ADN
 Replicarea viral
Infecteaz
limfocite T helper (receptor CD4) i
monocite/macrofage (fr a necesita receptor specific)

Primul stadiu este legarea gp120 de receptorul CD4, care

este urmat de ptrunderea intracelular i despiralare

urmeaz revers-transcrierea genomului ARN la ADN

proviral care se integreaz n genomul celulei gazd

urmeaz sinteza proteic i maturarea virionilor

Celulele infectate cu HIV genereaz imediat noi particule
virale i se distrug dup 1-2 zile; aceasta este originea marii
majoriti a cantitii de virus circulant; timpul necesar
pentru un ciclu complet HIV este 36 de ore.
 Patogenia infeciei HIV
Imunosupresia sever din SIDA este cauzata de scderea
numrului de limfocite T4 helper (CD4).

n perioada imediat urmtoare infectrii apare viremie

important.

n perioada de laten viremia scade. Celulele CD4 distruse

sunt initial nlocuite eficient pentru a nu le scdea nivelul
seric.

SIDA apare atunci cnd rata de nlocuire scade sub cea a

distruciei celulelor CD4.
 Tablou clinic
1.primoinfecia 10% dintre
cei infectai au manifestri
clinice la cteva sptmni
de la seroconversie: sindrom
mononucleozic (inclusiv
meningit acut) 4. SIDA constituit
3. Manifestri
clinice legate
de infecie, dar
nu definitorii
pentru SIDA.

2. Perioada asimptomatic luni, alteori ani

de zile (n medie 8-10 ani pentru aduli).
 Primoinfecia

Simptomele se manifest la cteva sptmni de la

contactul infectant

Tabloul clinic e comun cu al altor afeciuni virale

A suspiciona pe baza elementelor epidemiologice

decisiv pentru a diagnostica
Primoinfecia - sindrom retroviral acut

febr 96%
adenomegalie 74%
angin 70%
erupie 70%
mioartralgii 54%
diaree 32%
cefalee 32%.......

Sindrom de tip mononucleozic

Primoinfecia nediagnosticat probleme

Simptomatologia n cazurile mai puin severe

este complet nespecific i se remite spontan

Clinicienii se pot jena s discute despre

toxicomanii sau viaa sexual cu pacieni tineri,
de la prima examinare

Pacienii pot s nu realizeze/s nu declare riscul

la care se supun
 Infecia cronic

Laten mare

Tabloul clinic poate fi intricat cu cel al unor

afeciuni concomitente

Pentru a diagnostica infecia HIV trebuie

n primul rnd s te gndeti la ea!
 Leziuni mucoase evocatorii

Mucoasa bucal
Candidoz recidivant, leucoplakia proas,
gingivit
Mucoasa genital
Candidoza recidivant, displazie anal sau de
col uterin, BTS
Mucoasa digestiv
Candidoza esofagian, diareea, infecii
anorectale, colangite
Leukoplakia proas

Pare a fi implicata infectia cu EBV

 Stomatita candidozic

Eritematoas Pseudomembranoas
 Leziuni cutanate evocatorii

Dermatite infecioase
neoplazii
Kaposi, epiteliom bazocelular sau cu celule
scuamoase
Dermatite inflamatorii neinfecioase
Psoriazis, dermatita seboreic
Dermatita seboreic Sarcom Kaposi
 Date de laborator sugestive

Citopenii
Anemie, leucopenie, trombocitopenie
Hipergammaglobulinemie
Rezultate fals-pozitive: RPR, FAN
Tulburri coagulare
hipocolesterolemie
proteinurie
 Prezentare n stadiu avansat

De regul clinica este evocatorie

Domin infecii oportuniste

Emacierea frecvent asociat

 anse ratate

Supravegherea gravidei fr supraveghere,

schimbare frecvent medic, fr testare HIV

Toxicomani netestai

Cei fr domiciliu fix

Emigrani din zone cu prevalen crescut

 Infecii oportuniste

Protozoare toxoplasmoz, criptosporidoz

Fungi candidoz, criptococoz

Pneumocystis jiroveci

Bacterii Mycobacterium tuberculosis, avium complex,

Sepsis cu Salmonella
infecii multiple sau recurente cu bacterii piogene

Virusuri CMV, HSV, HHV8, VZV, JC (John Cunningam) virus

 Tumori oportuniste

Sarcomul Kaposi cea mai frecvent - 20% in SIDA

prevalena sa este n scdere
este implicat etiologic HHV-8
Limfoamele maligne (ex. limfom cerebral primitiv,
limfom Burkitt)
neoplasmul de col uterin
Sarcom Kaposi
 Alte manifestri

Pacienii cu infecie HIV pot avea i alte

manifestri evocatorii:
Encefalopatia HIV: pn la 2/3 dintre pacieni

Sindrom de emaciere: reducere aport + scdere

absorbie + hipercatabolism
Diaree trenant

Febra prelungita
 Afeciuni asociate
Cu aceleai ci de transmitere/aceeai factori de risc:
boli cu transmitere sexual sifilis...

boli cu transmitere sexual/parenteral VHB, VHC

1. Un pacient cu o asemenea afeciune ar necesita i o

testare HIV
2. Progresia infeciei HIV poate fi mai rapid

3. Tot mai muli pacieni cu infecie HIV i tratament

adecvat decedeaz din cauza hepatopatiilor cronice
Stadializarea infeciei HIV (clasificarea CDC)
Categorii clinice
A: primoinfecie manifest sau asimptomatic/ poliadenopatie
B: manifestri clinice corelate HIV dar care nu definesc C
(ex.:sdr constituional, zona, PTI, boal inflamatorie pelvin)
C: definitorii SIDA infecii, tumori, encefalopatie, emaciere

Categorii CD4
1 > 500/mm3
2 200-499/mm3
3 < 200/mm3
STADIALIZARE INFECTIE HIV

A1 B1 C1
A2 B2 C2
A3 B3 C3

SIDA
Corelaia imunitate tablou clinic
Pneumocystis
jirovecii

Fung oportunist ubicuitar:

60% din populaie infectat Diagnostic
pn la vrsta de 4 ani Coloraie argentic
Ciclu de via complex Tratament
A fost cea mai frecvent Doze mari cotrimoxazol
infecie la pacient SIDA corticoid
Tablou clinic Suport respirator
Febr, tuse neproductiv, Profilaxie
dispnee Cotrimoxazol (la CD4<200/mmc)
Infiltrate perihilare
Poate progresa la SDRA
Afectri extrapulmonare
 Mycobacterium tuberculosis
Risc anual: 2-10% la cei HIV+
Cel mai adesea reactivare
infecie latent
In Africa, 50% dintre HIV+ sunt Tratament
infectai i cu MT
Cel standard al
Tablou clinic tuberculozei
Boal rapid progresiv dac Atenie la rezistena MT
infecie primar Durata mai lung
Localizri extrapulmonare mai
frecvente cnd CD4 mai sczut
Mycobacterium avium-intracellulare
(MAI) complex
M. avium - TBC al psrilor Diagnostic
M. intracellulare tulpini umane
atipice
Ubicuitar (sol, ap, alimente)
Tablou clinic
Infecie pulmonar la non-HIV
Infecie diseminat dac CD4<
100/mm3
Febr, transpiraii nocturne,
scdere ponderal. Infiltrare
organe
Culturi din focare sterile:
hemoculturi, MOH, ganglioni
limfatici, biopsie hepatic
Tratament
Problem: rezistena la
antituberculoase
Claritromicin sau azitromicin
(macrolide) i etambutol plus
rifabutin (+/- clofazimin,
rifampicin, ciprofloxacin,
amikacin)
Profilaxie
azitromicina la CD4< 100/mm3
 Toxoplasmoza
cerebral
T. gondii
Protozoar, infecie de regul
asimptomatic (50% aduli
infectai) sau adenomegalie
febril
Zoonoz: de la pisici
La pacient cu SIDA
Cauza major de leziuni
focale SNC
Rar: corioretinite, pneumonii
Terapie antitoxoplasma dac
1. leziuni circulare, cu halou
CT/RMN i
2. Ac antitoxoplasma prezeni
Ex. histopatologic din biopsie
cerebral dac nu rspunde la
terapie (10 zile)
Tratament:
Pirimetamin plus sulfadiazin
sau clindamicin 3-6 sapt
Profilaxie
Secundar: prevenire recderi
pirimetamin/dapson
Primar: pacieni HIV+ cu CD4
 Cryptococcus neoformans

Diagnostic
Cea mai frecvent Ex direct microscopic cu tu
infecie sistemic fungic China (cerneal de India)
n SIDA sensibil 50%
Meningit subacut/cronic Latex-aglutinare n ser/urin
Inflamaie redus (>90% sensibil)
Leziuni cutanate sau Culturi LCR sau snge
osoase mai rare Tratament
Amfotericin B sau fluconazol
Fluconazol a la longue ca
terapie supresiv
 Infecii virale n SIDA
HSV CMV
Infecii cronice cutanate Localizri: retinit, encefalit,

sau ale mucoaselor (oral hepatit, pneumonie

Tratament: (val)ganciclovir
& anogenital)
Risc sdr. reconstrucie imun
Tratament: (val)acyclovir
VZV
zona

HHV8
Sarcom Kaposi
 Diagnostic etiologic

Screening: teste serologice - ELISA

sensibilitate 99%
specificitate 95%
Exista fals-pozitivi si fals-negativi

Teste de confirmare - Western blot dac exist Ac

mpotriva a cel puin dou antigene virale dintre care
unul de suprafa

n cazul nou-nscui/sugari nu au valoare: se utilizeaz

detecia ARN viral (exist Ac materni)
ATENIE!

Orice testare se face dup informarea pacientului:

- mod de transmitere HIV
- profilaxie
- procedur
- confidenialitate
- responsabilitate persoane HIV+
i doar dac acesta i-a exprimat acordul (preferabil n
scris)!
= opt-in

Se tinde sa se treaca la o atitudine opt-out

 Situaii n care se practic testare HIV
I. indicaii epidemiologice: comportament la risc,
manopere cu risc (ex: transfuzii inainte de 1985,
hemodializati)

II. indicaii clinice: afectiuni evocatorii (ex: tuberculoza,

boli cu transmitere sexuala)

III. la cerere sau obligatie legala (sarcina, prenuptial)

sau

la orice persoana 13-64 ani (CDC, sept 2008)

 MONITORIZAREA TERAPIEI ANTIVIRALE

HIV-ARN seric: monitorizarea eficienei antivirale

CD4 i raport CD4/CD8: monitorizarea restabilirii

funciei imune
Inhibitori ai
fuziunii cu
celulele:
enfuvirtide
Inhibitori de proteaz
(IP): lopinavir,
saquinavir, ritonavir

Inhibitorii
coreceptorilor
CCR5 -
maraviroc

Inhibitorii de integraza:
raltegravir
Inhibitori nucleot(z)idici de RT (NRTI):
AZT, ddI, lamivudina, abacavir, tenofovir

Inhibitori nonnucleot(z)idici de RT (NNRTI):

Nevirapina, Efavirenz, etravirin
 Tratament etiologic

Terapia asociat reprezint n acest moment standardul

(de regul trei antivirale):
este denumit HAART highly active anti-retroviral therapy
2 NRTI + IP
2NRTI + NNRTI
2 NRTI + I integraza
Justificarea: a crete eficiena i a reduce riscul de rezisten.
Introducerea HAART a diminuat semnificativ rata de
progresie ctre SIDA constituit i letalitatea n infecia HIV
 Tratament etiologic criterii de initiere

Opinii diferite
ideal: toata durata infectiei
real: a pune in balanta: riscul rezistenta/efecte adverse

Recomandare ferma a terapiei- cel putin unul dintre:

manifestari clinice semnificative
RNA-HIV > 100 000 c/ml
CD4 < 350 cel/mm3 sau ritm rapid scadere
GHID EACS 2013

R = recommended
C = considered
Tratament etiologic

Principalele probleme n raport cu tratamentul antiviral:

aderena la un tratament cronic, zi de zi, ani de zile
(ntre 70-95% aderen: favorizeaz semnificativ
selectarea de mutante rezistente)
toxicitatea terapiei: anemie (AZT), hepatit toxic (RTV,
NVP), pancreatit (ddI, d4T), acidoz lactic, nefrolitiaz,
sindrom dismetabolic (inhibitori proteaz)...
PROBLEMA ESENTIALA LEGATA DE TERAPIEI

MOMENTUL INITIERII ARV IN RAPORT

CU TERAPIA INF OPORTUNISTE

RISC - IRIS
Refacerea imunitatii (cresterea CD4)
determina organismul sa lupte cu
microbi pe care initial nu ii vedea
 CONSECINTA IRIS

- Febra
- Aparitia de granuloame
- Aparitia de caverne (ex in TBC)
- Uneori deces

Necesita asocierea terapiei cortizonice

 Pacient cu infectie HIV
CD4 7/mmc

Zidovudina + Lamivudina + Lopinavir/r

Dupa 2 spt, CD4 200/mmc

Febra
Dureri abdominale violente PERITONITA ACUTA

IRIS infectie cu MAC-uri

Profilaxie

Riscul de contaminare crete cu numrul de parteneri sexuali

modificarea stilului de via!
Screening donatori de snge
Terapia antiviral a gravidei a redus transmiterea
maternofetal cu 50-70%
Profilaxia postexpunere profesional

Vaccinuri EEC! (marea variabilitate HIV)

Mesajele prezentrii
1. tabloul clinic variat

2. diagnostic precoce util:

- reduce semnificativ numr cazuri secundare
- nu permite prbuirea imunitii

3. Testare dac nu se opune pacientul n caz de: clinic

sugestiv, risc contaminare, la cerere

4. Tablou clinic:
- manifestri proprii HIV (sindrom general)
- infecii oportuniste, neoplazii
- infecii asociate (hepatite, lues)
 Mesajele prezentrii

5. Tratament: asociere (3) antivirale a scdea risc rezisten

6. Scop: creterea duratei vieii i a calitii ei

7. Monitorizare
Monitorizarea afectrii imunitii: CD4
Monitorizare eficien terapeutic: CD4, HIV-RNA

8. Profilaxie nespecific (vaccin improbabil )