PLEUREZIA PURULENT
NETUBERCULOAS
Pleurezia purulent sau empiemul pleural const n acumulare
de puroi la nivelul cavitii pleurale.
Empiemul poate cuprinde tot spaiul pleural - pleurezie
purulent generalizat - sau ocup o zon limitat din acesta
(empiemul pleural localizat).
Pleurezia purulent localizat, din punct de vedere topografic,
poate fi:
pleurezie purulent mediastinal - colecia purulent este
situat ntre pulmon i pleura mediastinal;
pleurezie purulent diafragmatic - se situeaz ntre baza
pulmonului i domul diafragmatic;
pleurezie purulent scizural - colecia se afl n marea sau
mica scizur pe dreapta sau n scizura stng, fiind delimitat
de lobii pulmonari;
pleurezie purulent apical - nchistarea are loc ntre domul
pleural i apexul pulmonar
ETIOPATOGENIE
- agentul patogen microbian rar afecteaz primar seroasa
pleural, prin nsmnare pe cale hematogen de la un
focar septic situat la distan (osteomielit, furuncul )
- cea mai frecvent cauz de empiem o reprezint pneumonia
i abcesul pulmonar
- alte cauze pulmonare pot fi: broniectaziile supurate, chistul
hidatic supurat, cancerul bronhopulmonar supurat.
SIMPTOMATOLOGIE
- tabloul clinic este n relaie cu afectarea primar ce s-a
complicat cu empiem, cu starea de aprare a organismului, cu
agentul bacterian incriminat, cu faza evolutiv n care este
examinat pacientul i cu vrsta sa (copil, btrn), cu prezena
complicaiilor evolutive, cu tratamentul antibiotic administrat
pentru boala primar
- astfel bolnavul prezint febr, dispnee, tuse, durere toracic
- examenul fizic poate pune n eviden:
matitate la baza hemitoracelui,
diminuarea transmisiei vibraiilor vocale,
asurzirea murmurului vezicular i frecatur pleural (se pot
ausculta raluri bronice sibilante i ronflante dac boala
primar este pulmonar).
- atenia asupra bolii primare pulmonare, cum ar fi
pneumonia, este atras de preexistena unui tablou clinic
precedent: tuse, expectoraie purulent, junghi toracic
- n caz de empiem secundar unui abces subfrenic
simptomatologia primar este predominent abdominal.
- o stare acut sever se ntlnete n infeciile cu germeni aerobi
- n empiemul cu anaerobi debutul este insidios, putndu-se
ajunge la o stare toxic sever
- n faza I (exsudativ) predomin semnele clinice generale,
pentru ca n faza a ll-a semnele locale s fie bine puse n
eviden
- n faza a III-a (de organizare) semnele i simptomele generale
se atenueaz, aprnd retracia spaiilor intercostale, chiar a
unui hemitorace;
- pot aprea semne de suferin supurativ pleuro-pulmonara
cronic.
INVESTIGAII
Radiografia toracica fa i profil
- n stadiul I: pneumonie sau abces pulmonar sau o colecie
mediastinal sau subfrenic
- n stadiul II, de colectare, apare o imagine lichidian net;
- pulmonul subiacent este colabat, iar deplasarea mediastinului
apare n coleciile luminoase
- n stadiul de organizare opacitatea se circumscrie, apar semne
de loculaie (cloazonri) sau imagine hidroaeric, n caz de
fistulizare bronic.
Tomografia computerizat stabilete:
natura lichidian a coleciei pleurale,
prezena nchistarii unice sau multiple
apreciaza starea pulmonului subiacent
permite diferentierea de abcesul pulmonar si abcesul
subfrenic.
Ecografia - se pune n eviden prezena lichidului pleural, pe
care l poate diferenia de pahipleurit sau condensarea
pulmonar
- prin ghidaj ecografic se poate efectua n siguran puncia
pleural, evitnd lezarea diafragmului.
Toracenteza - puncia pleural cu extracie de lichid tulbure sau
franc purulent impune diagnosticul de pleurezie purulent.
- se pot instala insidios, progresiv
sau brusc, la un bolnav ce este
marcat de afeciunea primar sau o
reeditare a afeciunii cauzale
DIAGNOSTICUL POZITIV
- debutul ns poate fi complet
- sugerat de manifestarile clinice:
atipic la persoanele n vrst
febra
- diagnosticul este sprijinit de
junghi toracic
examenul fizic al toracelui, ce pune
dispnee
n eviden diminuarea excursiilor
tuse
respiratorii, abolirea vibratiilor
stare toxica
vocale i murmurului vezicular,
matitate lemnoas.
DIAGNOSTICUL
DIFERENIAL
Empiemul pleural trebuie
difereniat de:
I. Alte afeciuni:
a) Pleurezia marii caviti
b) Pleurezii nchistate
II. Alte revrsate pleurale:
- hemotorax;
- chilotorax;
- hidatidotorax;
- pleurezii nepurulente:
- transudate (insuficiena cardiac,
ciroza hepatic);
- exsudate (poliartrita reumatoid,
LES, neoplazice).
COMPLICAII
- fistulizare spontan
- fibrotorax
- osteomielita costala si vertebrala.
- septicemie, abcese metastatice (abces cerebral etc).
- amiloidoz hepato-renal.
TRATAMENT
Criterii obiective:
- evacuarea lichidului purulent;
- desfiinarea spaiului pleural;
- antibioterapie intit;
- tratatrea bolii generatoare de pleurezie purulent;
- recuperarea funcional a pulmonului subiacent.
Metode terapeutice:
- antibioterapia;
- toracenteza;
- pleurotomia minima;
- pleurotomia cu rezecie de coast;
- chirurgia toracic video-asistat;
- toracotomia precoce;
- enzimele fibrinolitice endopleurale;
- decorticarea pleuro-pulmonar;
- toracoplastia;
- transpoziia muscular.
Chirurgia toracica video-asistat - opiunea pentru
debridarea spaiului pleural prin toracoscopie videoasistat se va stabili rapid, n orice caz nu va depi 3
sptmni de la debutul bolii.
- se vor evacua coleciile cloazonate, se vor ndeprta
depozitele de fibrin de pe suprafaa pleurei viscerale i
pleurei parietale
- exist opiuni i preferine n indicarea metodei:
- insucces al pleurotomiei minime;
- insucces al terapiei fibrinolitice;
- drenaj pleural primar prin toracoscopie video-asistat.
Toracotomia i decorticarea precoce - se practic n prezena
loculaiei i neexpansiunii pulmonare, precum i a persistenei
strii toxico-septice
- n empiemul posttraumatic operaia avea loc ntr-un interval
de 14 zile
- n alte situaii se va opera ntr-un interval de 24-48 ore de
ineficien a pleurotomiei, mai ales dac starea toxico-septic
nu este sub control, iar bolnavul este imunosupresat
- prin toracotomie se realizeaz o toalet, debridare maxim, un
lavaj i un drenaj pleural eficient.
