SINDROAME

PLEURALE
• SINDROAMELE PLEURALE INCLUD SEMNELE ŞI SIMPTOMELE GENERATE DE
AFECTAREA PLEURALĂ, ÎN CADRUL UNOR ETIOLOGII ŞI FORME DE
MANIFESTARE VARIATE:
• PLEUREZII USCATE,
• PLEUREZII LICHIDIENE,
• PNEUMOTORAX,
• REVĂRSATE MIXTE ŞI
• SECHELE ALE UNOR AFECŢIUNI PLEURALE.
 PLEUREZIA USCATĂ
Pleurezia uscată sau fibrinoasă reprezintă inflamaţia fibrinoasă a foiţelor pleurale, cu absenţa lichidului sau cu cantitate minimă de lichid.
CAUZELE sunt variate: tuberculoza, pneumoniile, virozele respiratorii, abcesul pulmonar, bronşiectaziile, infarctul pulmonar, cancerul bronho-pulmonar.
virusul coxsackie tip b generează pleurodinia epidemică (boala bornholm), în care inflamaţia foiţelor pleurale determină durere pleurală intensă, în context
febril. Pleurezia uscată se poate menţine ca atare pe parcursul bolii sau să evolueze spre pleurezie lichidiană.

TABLOU CLINIC.

-Simptomul dominant este durerea, asociată cu tusea şi cu manifestări generale.

-Durerea toracică are intensităţi diferite, de la simplă jenă la junghi şi localizări diferite.

-astfel, pleurezia diafragmatică determină durere la baza hemitoracelui, în semicentură, iradiată supraclavicular şi în umăr;

-afectarea pleurei marii scizuri determină durere “în eşarfă”;

-pleureziile uscate ale vârfului pulmonar generează durere supraclaviculară sau supraspinoasă.

-pleurita vârfului este, cel mai adesea de origine tuberculoasă sau neoplazică.

-Durerea este accentuată de tuse, mişcări toracice, inspir profund.

-tusea de cauză pleurală este seacă, iritativă. simptomele generale asociate – astenie, febră sau subfebrilitate – variază în funcţie de afecţiunea
pulmonară sau extrapulmonară
 PLEUREZIA USCATĂ
EXAMENUL FIZIC.

-Pacientul adoptă atitudine antalgică, de decubit lateral de partea opusă.

-în regiunea afectată, excursiile costale sunt diminuate.

-la palpare se constată scăderea expansiunii inspiratorii;

-percuţia nu este relevantă;

-la ascultaţie apare frecătura pleurală, care este un zgomot superficial de intensitate variabilă, cu caracter superficial, prezent în ambii
timpi ai respiraţiei; nu se modifică cu tusea, dar se accentuează la apăsarea stetoscopului de torace.

Este comparat cu frecarea unei bucăţi de piele netăbăcită sau a unei bucăţi de mătase. Uneori se ascultă zgomote cu caracter
mixt, de ral – frecătură, la sfârşitul inspirului.

EXAMENUL RADIOLOGIC.

-De cele mai multe ori modificările radiologice pot lipsi;

-alteori se constată un voal discret sau îngroşare în bandă.

-In funcţie de contextul etiologic, pleureziile uscate pot avea evoluţie favorabilă, spre vindecare sau evoluţie cronică; de asemenea, pot
precede sau urma unei pleurezii lichidiene
 PLEUREZIA LICHIDIANĂ
PLEUREZIA LICHIDIANĂ ESTE UN SINDROM CLINIC DE CAUZE VARIATE, DETERMINAT DE
PREZENŢA REVĂRSATULUI LICHIDIAN ÎN MAREA CAVITATE PLEURALĂ.

TABLOU CLINIC.

-debutul poate fi acut (în pleureziile para sau metapneumonice) sau insidios.

-simptomele generale ca febra sau subfebrilItatea, astenia, scăderea ponderală, inapetenţa sunt de intensitate diferită.

-simptomele respiratorii caracteristice sunt durerea, dispneea şi tusea.

-durerea (sau junghiul toracic) este intensă la început, determinată de frecarea foiţelor pleurale inflamate; se accentuează la tuse,
inspir profund; odată cu apariţia revărsatului pleural, durerea diminuă, apoi dispare. Durerea lipseşte în pleureziile cu transudat
(lipseşte inflamaţia pleurală).

-Dispneea este prezentă în pleureziile în cantitate medie sau mare, fiind proporţională cu cantitatea de lichid şi cu rapiditatea
acumulării sale, dar depinde şi de afectarea funcţională cardiacă şi pulmonară

-Tusea este seacă, iritativă, se accentuează la modificarea poziţiei corpului.

 PLEUREZIA LICHIDIANĂ
EXAMENUL FIZIC.

- în pleureziile mari, pacientul adoptă poziţia de decubit lateral de partea afectată pentru a menţine o ventilaţie cât mai bună a plămânului
sănătos

-Modificările obiective la examenul toracelui apar când cantitatea de lichid este de cel puţin 500 ml; în această situaţie se poate remarca
submatitate la baza hemitoracelui şi diminuarea murmurului vezicular.

-modificările obiective clasic descrise apar la peste 1500 ml de lichid în marea ca vitate.

-astfel, la inspecţie se constată bombarea hemitoracelui afectat, cu lărgirea spaţiilor intercostale, diminuarea amplitudinii excursiilor
costale, contracţia muşchilor paravertebrali (semnul felix ramond).

-dacă pleurezia se asociază cu atelectazie, bombarea nu mai este evidentă.

-la palpare, transmiterea vibraţiilor este abolită la bază, unde revărsatul este în cantitate mare sau este doar diminuată dacă revărsatul este
în cantitate redusă.

-PERCUŢIE. In pleurezia cu cantitate mică (500 ml) există submatitate cu limita superioară orizontală. La acumularea de 1500 – 2000 ml
apar semnele clasice(matitate delimitată de curba lui damoiseau, triunghiul lui garland, triunghiul lui rocco-grauchfuss, semnul lui
signorelli).

Lichidul fiind liber în cavitatea pleurală, se va situa întotdeauna decliv la modificarea poziţiei bolnavului: în ortostatism matitatea este
bazală, în clinostatism este în planul dorsal, în procubit este subclaviculară şi interscapulovertebrală.
 PLEUREZIA LICHIDIANĂ

‣In pleureziile abundente, matitatea ocupă întreg hemitoracele şi determină deplasarea matităţii hepatice şi dispariţia timpanismului
spaţiului lui Traube.

‣ Ascultaţia relevă: abolirea murmurului vezicular în partea declivă; su flu pleuretic la limita superioară a matităţii lichidiene). La
ascultaţia vocii bolnavului apar egofonia şi pectorilocvia afonă (care poate lipsi în pleurezia purulenă).

EXAMENE PARACLINICE.

‣ Examenul radiologic.
-In pleureziile incipiente se poate remarca o poziţie mai înaltă cu mobilitate mai redusă a diafragmului.

-la acumularea a 200 ml se opacifă sinusul costodiafragmatic lateral, iar în decubit lateral lichidul migrează spre vârful pulmonului.

-la 1000 – 1500 ml apare imaginea radiologică tipică: opacitate omogenă de tonalitate costală, cu limita superioară curbă cu concavitatea
în jos şi înăuntru, corespunzătoare liniei lui damoiseau; plămânul colabat este împins spre mediastin

-In pleurezia masiva lichidul ocupă toată cavitatea pleurală, realizând o opacitate omogenă, cu sporirea în dimensiuni a hemitoracelui şi
deplasarea mediastinului spre partea sănătoasă.
PLEUREZIA LICHIDIANĂ

Pleurezie stanga
 PLEUREZIA LICHIDIANĂ

Examenul lichidului pleural este esenţial în diagnosticul etiologic al pleureziilor lichidiene. El permite
diferenţierea transudatului de exudat şi, la examenul biochimic şi citologic, poate oferi elemente particulare de diagnostic.

Biopsia pleurală prin puncţie transtoracică este valoroasă în diagnosticul etiologic şi se indică în suspiciunea de
pleurezie tuberculoasă sau neoplazică.

Datele oferite de examenul lichidului pleural, alături de contextul clinic şi modificările biochimice şi
hematologice ajută la diagnosticul etiologic al revărsatelor pleurale. astfel, pleureziile lichidiene sunt transudate sau
exudate, fiecare având o multitudine de cauze.
 PLEUREZIA LICHIDIANĂ

CAUZE DE TRANSUDAT SI EXUDAT PLEURAL

 PLEUREZIA LICHIDIANĂ

PRINCIPALELE CARACTERISTICI ALE UNOR TIPURI ETIOLOGICE SPECIFICE DE PLEUREZII

Pleurezia din insuficienţa cardiacă: apare în decompensarea ventriculului stâng şi este, de obicei, bilaterală. lichidul este
transudat şi nu determină durere sau dispnee importante, nici sindrom febril. Lichidul diminuă sau dispare după tratament diuretic.
Pleurezia din ciroza hepatică decompensată: însoţeşte aproximativ 5% dintre cazurile de ciroză hepatică cu ascită.
localizarea este mai frecvent pe partea dreaptă şi poate determina dispnee importantă, în funcţie de cantitatea de lichid acumulată.
Pleurezia parapneumonică: se poate prezenta sub formă de exsudat abacterian, care, în afară de pneumonia clasică, poate
însoţi abcesul pulmonar, bronşiectaziile, cu sau fără pneumonie peribronşiectatică şi atelectazia suprainfectată, dar şi sub formă de
empiem pleural (pleurezie purulentă). Apare în pneumoniile virale, fungice, parazitare, cu micoplasme, sau bacteriene; cel mai
frecvent, pneumoniile bacteriene sunt generate de pneumococ, streptococi piogeni, klebsiella pneumoniae, hemophilus influenzae şi
pseudomonas. simptomatologia este sugestivă, când, la câteva zile de la instalarea pneumoniei, febra reapare sau persistă, alături de
durere pleurală şi tuse seacă.
 PLEUREZIA LICHIDIANĂ

PLEUREZIILE NEOPLAZICE: ocupă al doilea loc ca frecvenţă, după cele infecţioase, şi, în 75% din cazuri sunt
secundare tumorilor maligne pulmonare, mamare sau limfoamelor. Majoritatea pleureziilor maligne sunt exsudate, lichidul este
frecvent hemoragic sau serohemoragic, glicopleuria este scăzută iar ldh pleural este crescut. Examenul citologic poate evidenţia
prezenţa celulelor neoplazice. Mezotelioamele maligne sunt tumori primare pleurale, derivate de la celulele mezoteliale, determinate
de expunerea la azbest.

PLEUREZIILE DIN TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR: pot fi atât exsudative cât şi transudative, în cantitate
mică sau medie, cu lichid serohemoragic sau serocitrin şi cu evoluţie regresivă în 1-2 săptămâni. Pentru diagnostic este important
contextul tromboembolic şi importanţa dispneei, care este simptomul dominant.

PLEUREZIA TUBERCULOASĂ: lichidul pleural este exsudat, cu un procent crescut de limfocite şi cu prezenţa
markerilor de infecţie tuberculoasă (adenozin deaminaza > 45 ui/l, gamma interferon > 140 pg/ml, reacţia pcr pentru adn-ul tuberculos
pozitivă, izolarea germenului pe culturi de celule).
 PLEUREZIA LICHIDIANĂ

CHILOTORAX: acumularea lichidului limfatic în spaţiul pleural poate fi posttraumatică, sau poate fi generată de tumorile
infiltrative ale mediastinu lui; examenul lichidului arată creşterea trigliceridelor peste 110 mg/dl.

HEMOTORAX: este cel mai frecvent posttraumatic, sau consecinţa unor tumori care erodează vasele de irigaţie ale pleurei;
se diagnostichează când valoarea hematocritului pleural reprezintă mai mult de 50% din cel sangvin.

PLEUREZIILE ÎNCHISTATE reprezintă acumularea de lichid pleural în regi uni limitate ale cavităţii pleurale, la nivelul
scizurilor, în pleura mediastinală, diafragmatică, apicală.

Sindromul de condensare pleurală este limitat şi nu se schimbă la modificarea poziţiei pacientului.

Pleurezia închistată în scizura orizontală se relevă clinic printr-o zo nă de matitate suspendată la nivelul toracelui anterior.
radiologic apare o opacitate cu aspect fuziform sau rotund care se întinde între hil şi peretele toracic anterior, în dreptul coastei a 4-a.
 PNEUMOTORAXUL

PNEUMOTORAXUL ÎNSEAMNĂ PREZENŢA AERULUI ÎN CAVITATEA PLEURALĂ.

Pneumotoraxul spontan apare în afara traumatismelor toracice.

Pneumotoraxul spontan primar se produce în absenţa unei boli pulmonare, pe când pneumotoraxul spontan secundar se
produce în prezenţa unei boli pulmonare.

Pneumotoraxul traumatic apare ca urmare a unor leziuni traumatice toracice penetrante sau nepenetrante.
Pneumotoraxul în tensiune este pneumotoraxul la care presiunea intrapleurală este pozitivă pe parcursul ciclului respirator.

Pneumotoraxul artificial este introducerea deliberată de aer în cavitatea pleu rală, în scop diagnostic sau terapeutic.
 PNEUMOTORAXUL

ETIOPATOGENIE

Pneumotoraxul spontan primar apare prin ruptura unor vezicule pleurale apicale situate imediat sub pleura
viscerală.

Se întâlneşte aproape excusiv la fumători şi are risc de recidivă.

Pneumotoraxul spontan secundar apare cel mai frecvent la pacienţi cu bronhopneumopatie obstructivă
cronică, dar şi în alte afecţiuni pulmonare: tuberculoză, pneumoniile cu stafilococ, klebsiella, anaerobi.

Pneumotoraxul în tensiune sau sufocant apare în cursul ventilaţiei mecanice sau a manevrelor de resuscitare
sau ca o complicaţie a pneumotoraxului spontan. Fistula pleuro-pulmonară funcţionează ca o supapă prin care intră aerul dar
nu mai este evacuat. Ventilaţia pulmonară este tot mai sever compromisă, iar presiunea exercitată asupra mediastinului
determină reducerea întoarcerii venoase şi scăderea consecutivă a debitului cardiac.
 PNEUMOTORAXUL
TABLOU CLINIC

-manifestările clinice variază în funcţie de cantitatea de aer, viteza de acumulare şi starea funcţională a plămânului, de la forme asimptomatice
la forme grave.

-simptomul dominant este junghiul toracic, violent, brusc instalat, care împiedică respiraţia. Se asociază cu tuse seacă, dispnee de grade
diferite de intensitate, cu sau fără polipnee, anxietate.

EXAMENUL FIZIC

-Semnele generale sunt prezente în formele severe: ortopnee, cianoză, transpiraţii reci.

-Examenul aparatului respirator relevă: polipnee, contracţia muşchilor sternocleidomastoidieni şi scaleni, imobilizarea hemitoracelui
afectat, care este mai bombat.

-La palpare, expansiunea inspiratorie este diminuată, iar transmiterea vibraţiilor vocale abolită.

-Percuţia arată hipersonoritate timpanică,

-Ascultaţia – abolirea murmurului vezicular, suflu amforic, voce amforică.

 PNEUMOTORAXUL

EXAMENUL RADIOLOGIC

La nivelul hemitoracelui afectat se constată hipertransparenţă şi absenţa desenului pulmonar; plămânul este colabat
către hil, fiind bine delimitat de pleura viscerală; spaţiile intercoatale sunt lărgite, diafragmul aplatizat, iar mediastinul este
împins spre partea sănătoasă.

Pneumotoraxul parţial sau localizat apare în prezenţa unei simfize pleurale care împiedică pătrunderea aerului în
toată cavitatea pleurală. Simptomele şi semnele fizice sunt mai discrete, iar radiologic transparenţa pulmonară este limitată.

HIDROPNEUMOTORAXUL reprezintă revărsatul mixt, aeric şi lichidian, în cavitatea pleurală, determinat de aceleaşi cauze
ca pneumotoraxul.

La examenul toracelui se constată: bombarea hemitoracelui, scăderea amplitudinii respiratorii, spaţiile intercostale
lărgite; vibraţiile vocale sunt abolite sau diminuate la palpare; la percuţie se constată matitate la bază şi hipersonoritate deasupra
zonei de matitate, limita de separaţie fiind orizontală; ascultaţie – abolirea murmurului vezicular, suflu amforic şi voce amforică;
prezenţa sucusiunii hipocratice.
PNEUMOTORAXUL-ASPECT RADIOLOGIC
 PAHIPLEURITELE ŞI SIMFIZELE PLEURALE

REPREZINTĂ ZONE DE ÎNGROŞARE PLEURALĂ SECHELARĂ DUPĂ O PLEUREZIE.

CLINIC pot fi asimptomatice sau să se manifeste prin dureri cu caracter meteorotrop.

EXAMENUL FIZIC poate fi normal sau poate decela modificări: retracţii la nivelul hemitoracelui, diminuarea transmiterii
vibraţiilor vocale, matitate sau submatitate, scăderea sau abolirea murmurului vezicular.

Radiologic, îngroşarea pleurală se traduce printr-o umbră neomogenă, cu caracter retractil

FIBROTORAXUL este o formă particulară de pahipleurită extinsă, cu caracter retractil, cel mai frecvent după tuberculoză
fibrocazeoasă.

Radiologic se constată opacitate masivă, neomogenă, cu retracţia peretelui costal, tracţiuni ale mediastinului, diafragmului.

Fibrotoraxul extensiv determină sindrom de restricţie ventilatorie şi insuficienţă respiratorie.