Domnia st n ce tii nu n ce deii

SINDROAMELE PLEURALE I. Sindromul de pleurit uscat; II. Sindromul de revrsat lichidian pleural; III.Sindromul de simfiz pleural; IV.Sindromul de revrsat aeric pleural (pneumotorax);
SINDROAMELE PLEURALE
I. SINDROMUL DE PLEURIT USCAT Definiie inflamaie pleural important, cu depunere de fibrin pe suprafaa endo-pleural. Etiologie Pleurita uscat apare n urmtoarele situaii: secundar unei suferine pulmonare: pneumonii bacteriene sau virale, infarct pulmonar, TBC, neoplasm bronhopulmonar; la debutul unei pleurezii serofibrinoase; boal de sine stttoare numit i pleurodinia epidemic sau boala Bornholm n infeciile cu virus Coxsakie, putnd fi nsoit de miocardit, meningoencefalit, pericardit Simptome Generale: subfebriliti, febr frisoane astenie fizic cefalee

inapeten Respiratorii: a) durerea toracic: ca intensitate de la jen accentuat de respiraiile amplela junghi toracic cu localizare submamelonar de aceeai parte cu pleurita, accentuat de inspir i tuse, asociat frecvent cu hiperestezie cutanat durerea n pleuritele interlobare (scizurite) este n earf n pleurita diafragmatic, durerea iradiaz pe traiectul nervului frenic (fosa supraclavicular, gt sau de-a lungul inseriei costale a diafragmului) n pleurita vrfului - durerea iradiaz supraspinos i n umrul homolateral b) tusea: este uscat, iritativ, persistent i intens;

 se poate nsoi i de spute seroase reduse cantitativ, cnd exist i un fenomen pulmonar subiacent; Semne Inspecie: micrilor respiratorii de partea afectat prin mecanism antalgic;

Palpare: amplitudinii micrilor respiratorii de partea afectat; transmiterii vibraiilor vocale; Percuie: reducerea mobilitii sau imobilitatea bazei pulmonare n localizrile bazale (manevra Hirtz negativ); submatitate; Ascultaie: semnul major frectura pleural; murmurul vezicular poate fi nsprit datorit proceselor pulmonare subiacente; Examene paraclinice Examen radiologic: se constat modificri doar la examenul radioscopic i anume: reducerea mobilitii bazei pulmonare de partea afectat, cu ntrzierea deschiderii sinusului costodiafragmatic; Biologic: probe de inflamaie nespecific pozitive;

II. SINDROMUL DE REVRSAT LICHIDIAN AL MARII CAVITI

reprezint acumularea de lichid n cavitatea pleural i poate apare n contextul: unei inflamaii pleurale - pleurezie exudativ; unei cauze generale sau locale neinflamatorii - transudat (hidrotorax); Clasificarea etiopatogenic a revrsatelor pleurale A. Revrsatele pleurale exudative (pleurezii) infecioase: TBC; bacteriene; virale; micotice; parazitare; neoplazice primitive: mezoteliom pleural; secundare: meta, (neo bronic, sn, ovar, stomac, pancreas, leucemii, limfoame);

boli de colagenLES, PR postembolice; subdiafragmatice: pancreatit, abcese: subfrenic, intrahepatic, splenic prin sensibilizare la droguri: nitrofurantoin, paracetamol, amiodaron, metotrexat; post traumatic:

 hemotorax; chilotorax; alte cauze: post iradiere, sarcoidoz, mixedem, sindrom Demon Meigs, sindrom post infarct Dressler, RAA; B. Revrsate pleurale transudative (hidrotorax) cardiovasculare: insuficien cardiac dreapt; pericardit constrictiv; obstrucie a venei cave superioare; hipoproteinemice ciroz hepatic; sindrom nefrotic; denutriie; Simptome a) Durerea toracic: vie, accentuat cu inspirul i tusea; localizat: laterotoracic i iradiat dorsal i n umr (pleurezia marii caviti); n earf (pleurezia interlobar); precordial (pleurezia mediastinal); precede instalarea revrsatului lichidian pleural; dispare dup acumularea lichidului; n fazele iniiale durerea este att de puternic nct poate mpiedica bolnavul s doarm pe partea afectat; este absent n cazul transudatului; b) Tusea seac, iritativ, chinuitoare; declanat de schimbarea poziiei bolnavului - tuse poziional; c) Dispneea prezent n formele cu cantiti mari de lichid; depinde de: rapiditatea instalrii;

cantitatea revrsatului pleural; starea plmnului subiacent i controlateral; virulena germenului implicat; Examen obiectiv Inspecia poziia bolnavului: la nceput el st pe partea sntoas, din cauza durerii, apoi va sta pe partea bolnav, pentru ca partea sntoas s fie liber i s supleeze funcia plmnului afectat; bombarea hemitoracelui afectat n coleciile lichidiene abundente (peste 1500 ml); reducerea pn la abolire a micrilor respiratorii ale hemitoracelui n care se afl colecia lichidian;

Palparea imobilitatea respiratorie a hemitoracelui bolnav; diminuarea pn la abolire a murmurului vezicular pe toat ntinderea coleciei lichidiene; Percuia matitatea lemnoas semnul esenial al coleciei lichidiene pleurale
n funcie de cantitatea de lichid acumulat n cavitatea pleural semnele percutorii sunt: la cantiti de 400-500 ml - matitate cu limita superioar orizontal, care se modific n funcie de poziia bolnavului (semnul denivelrii Pitres); - manevra Hirtz negativ de partea afectat; la 1500 ml - limita superioar descrie o linie curb (Damoisseau) ce urc de la coloana vertebral spre axil, cobornd apoi spre stern; - ntre coloana vertebral i limita superioar a matitii rmne un triunghi sonor descris de Garland determinat de hiperfuncia compensatorie a plmnului comprimat de lichid; - opus triunghiului Garland, de cealalt parte a coloanei se gsete un triunghi mat deschis de Grocco-Rauchfuss realizat prin deplasarea mediastinului de ctre lichid; - anterior ntre limita superioar a lichidului i stern, subclavicular, se delimiteaz un triunghi de timpanism (sonor) - triunghiul Autric; peste 1500 ml - se produc deplasri ale organelor din mediastinul anterior sau posterior (inima, traheea, esofagul) spre hemitoracele indemn; - coborrea matitii hepatice sub rebordul costal; - dispariia timpanismului spaiului Traube;

Ascultaia evideniaz urmtoarele semne importante: diminuarea pn la abolire a murmurului vezicular n funcie de cantitatea de lichid; frectura pleural n faza iniial de acumulare a exudatului dispare dup acumularea lichidului reapare dup resorbia lichidului are o evoluie ciclic de cele mai multe ori rmne ca un element rezidual, stigmatul pleureziei, toat viaa particularitate, apare doar n formele exudative de pleurezie, niciodat n cele de tip transudat suflul pleuretic form patologic de suflu laringo-traheal se percepe la limita superioar a matitii, este prezent n ambii timpi ai respiraiei dar predominant n inspir are caracter dulce, aspirativ diminu progresiv pn la dispariie pe msura resorbiei lichidului Examene paraclinice

Examen radiologic n coleciile cu lichid liber n cavitatea pleural acesta se va acumula n poriunea cea mai decliv, sinusul costodiafragmatic pn la 200300 ml lichidul nu este vizibil dect n decubit lateral; la 500 ml limita superioar a lichidului este orizontal; la peste 500 ml dac lichidul este liber n cavitatea pleural, limita superioar este cu concavitatea superioar mergnd n sus pe peretele toracic lateral; n pleureziile masive se opacifiaz ntreg hemitoracele, mpingnd mediastinul controlateral i cobornd diafragmul; Toracocenteza (puncia pleural) Indicaii a) Scop diagnostic b) Scop terapeutic pneumotorax terapeutic; introducerea de substane medicamentoase intracavitar; evacuarea lichidului sau a aerului; Contraindicaii leziuni cutanate n zona n care ar trebui fcut puncia; orice suspiciune de chist hidatic; stare general profund alterat; suferine cardiace (IMA, aritmii ventriculare, insuficien cardiac sever); sindroame hemoragipare; Tehnic Pregtirea bolnavului: sedare i anestezie local, dup testare prealabil; administrare a 1 mg Atropin s.c. sau i.v. pentru a inhiba reflexul vagal cu riscul stopului cardiac; poziie eznd, cu braul ridicat pe cap pentru lrgirea spaiilor intercostale; prin percuie se determin nivelul matitii i se alege locul de puncie n plin matitate; locul de elecie - pe linia axilar posterioar sau scapular, n sp. VII i.c.; se badijoneaz cu iod regiunea n care se face puncia; cu policele stng se repereaz locul punciei iar acul se introduce perpendicular, razant cu marginea superioar a coastei care limiteaz inferior spaiul intercostal;
micarea de introducere a acului va fi scurt i rapid; cnd acul ajunge n cavitatea pleural se percepe o senzaie de ptrundere n gol; se recolteaz 3 probe de lichid (ex. biochimic, bacteriologic i citologic); nu se extrag mai mult de 500 ml (max.800ml) odat, datorit riscului stopului

cardiorespirator; Incidente i accidente ruperea acului de puncie; lezarea pachetului vasculo-nervos poate produce hematom de perete i/sau durere vie, nevralgic; hemoptizie prin neparea plmnului; acces de tuse - se oprete evacuarea lichidului; pneumotorax;

 edem pulmonar acut ex vacuo prin evacuarea rapid a unei cantiti mari de

lichid;
sincop vagal - produs prin reflex pleuro coronarian la cei cu

reactivitate

crescut a zonelor reflexogene; emfizem subcutanat; transformarea purulent a lichidului pleural abacterian; supuraia peretelui toracic; Examenul lichidului pleural Macroscopic n funcie de aspectul lichidului putem deosebi urmtoarele tipuri cu semnificaie patologic: 1.Lichid pleural serocitrin; 2.Lichid pleural purulent; 3.Lichid pleural serohemoragic i hemoragic; 4.Lichid pleural chilos sau chiliform;

1.Lichid pleural serocitrin

este limpede, de culoare glbuie, citrin; poate fi exudat sau transudat

Transudat
densitatea sub 1018; coninut sczut de fibrin; proteine sub 3 g %;

acumulare lichidian fr caracter inflamator;

acumularea de lichid apare prin creterea presiunii hidrostatice sau scderea presiunii coloidoosmotice;

Exudat
coninut de fibrin crescut densitate peste 1018 proteine peste 3 g% Apare in: TBC infecii bacteriene sau virale abcese pulmonare colageneze neoplazii pleurale sau pulmonare

2.Lichid pleural purulent;

n pleureziile cu germeni banali n unele forme de pleurezii tuberculoase aspectul lichidului seropurulent de culoare galben verzui i tulbure pn la cel franc purulent, cremos, verzui identificarea germenului prin examen bacteriologic

3.Lichid pleural serohemoragic i hemoragic; poate avea culoarea de la roz la rou; origine neoplazic, TBC sau secundare Infarct Pulmonar hemotoraxul este ptrunderea de snge n cavitatea pleural; el are origine traumatic i foarte rar n cadrul sindroamelor hemoragice (hemofilie); sngele este curat i n afar de hemofilie, coaguleaz; 4.Lichid pleural chilos si chiliform; Lichid chilos are aspect lactescent, opac (chilotorax); este dat de revrsarea limfei n cavitatea pleural prin ruperea vaselor chilifere dup un traumatism sau secundar unor compresiuni de origine tumoral localizate n mediastin; Lichid chiliform aspect alb opac, rezultnd din cel inflamator ce a stagnat mai mult n cavitatea pleural; nu conine grsimi ca lichidul chilos; apare n TBC i poliartrita reumatoid;

Microscopic Examen biochimic Cercetarea fibrinei -reacia Rivalta ntr-o eprubet cu ap distilat n care s-au pus cteva picturi de acid acetic glacial se pipeteaz 1-2 picturi din lichidul pleural n exudate - picturile de lichid formeaz un nor alburiu comparat cu fumul de igar (Rivalta +) n transudate - picturile de lichid nu produc acel nor alburiu ele cznd n soluie ca siropul n ap (Rivalta -) Dozarea proteinelor peste 3% exudate sub 3% transudate proteine plurale 0,5 -exudat proteine serice Dozarea glucozei (glicopleuria) 4 categorii de exudate pleurale n care glicopleuria este sczut: pleurezia parapneumonic pleurezia din poliartrita reumatoid pleurezia TBC pleurezia neoplazic;

glucoz pleural 0,5 -exudat; glucoz seric

 LDH - valori crescute n pleureziile neoplazice; LDH peste 200 ui - exudat;

LDH pleural 0,6 exudat; LDH seric Amilaza crescut n coleciile lichidiene ce nsoesc pancreatitele acute (de peste 10 ori fa de nivelele serice); nivele moderate n pleurezia neoplazic; Acid hialuronic valori crescute n mezoteliomul pleural Trigliceride valori crescute (peste110mg%) - pleurezii chiloase Colesterol valori sczute - pleurezii chiloase Trigliceride normale i colesterol cu valori crescute n pleureziile chiliforme (pleurezii cu colesterol)

Examen citologic se efectueaz din lichidul centrifugat **hematii peste 10.000/ml - serohemoragic; peste 100.000/ml - hemoragic; Apar n pleureziile: postembolice; neoplazice; traumatice; **limfocite > 80% n pleureziile tuberculoase; ** neutrofile >80% pleureziile parapneumonice neutrofile alterate - empiemul pleural ** eozinofile (1020%) chist hidatic pulmonar, boala Hodgkin ** celule mezoteliale rare n transudat i numeroase n exudat; n lichidele vechi sufer un proces de degenerescen pretnd la confuzii cu celulele neoplazice;

** celule neoplazice n pleureziile neoplazice; Examen bacteriologic coloraie Gram sau Ziehl-Nilsen; nsmnarea lichidului pe medii pentru flora banal i pentru bacilul Koch; inoculare la cobai; Biopsia pleural n cazul pleureziilor nediagnosticate prin puncie pleural, n special atunci cnd exist predominen a limfocitelor, pentru c sunt frecvent ntlnite n neoplasm i TBC poate fi efectuat prin puncie bioptic percutan Bronhoscopia utilizat cnd se suspicioneaz un neoplasm bronhopulmonar, cu determinare pleural secundar;

III. SINDROMUL DE SIMFIZ PLEURAL

Definiie: alipire a pleurelor visceral i parietal ca urmare a organizrii fibroase a fibrinei rmase n spaiul pleural dup pleurezii purulente, hemotorax i unele pleurezii serofibrinoase Din punct de vedere al extinderii, pahipleurita poate fi: **complet (total) cuprinde pleura unui ntreg plmn; **parial apical, scizural, mediastinal sau diafragmatic; Simptome: **minime sau pot lipsi Pot apare: durerea toracic: are intensitate variabil; este meteorodependent; dispneea i cianoza: apar n stadiile avansate; reprezint elemente ale asocierii simfizei pleurale cu fibroza pulmonar; Examen obiectiv Inspecia: retracia toracelui uni sau bilateral; deformri ale coloanei vertebrale (cifoze, scolioze); micri respiratorii absente sau diminuate ale hemitoracelui afectat; tiraj intercostal; reducerea spaiilor intercostale; Palparea: reducerea sau absena micrilor respiratorii de partea afectat; vibraiile vocale diminuate sau abolite; Percuia: matitate ferm, ntins, fix cu poziia bolnavului; n localizrile bazale - manevra Hirtz este negativ;

Ascultaia:

murmur vezicular redus sau abolit; prezena frecturii pleurale; Examene paraclinice: Examenul radiologic: confirm ngroarea pleural; relev ntinderea i localizarea procesului pleural; dispariia sinusului costodiafragmatic; ascensiunea hemidiafragmului; retracii de spaii intercostale; tracionarea mediastinului de partea afectat; Probe funcionale respiratorii disfuncie ventilatorie restrictiv n funcie de ntinderea simfizei; disfuncie ventilatorie mixt n cazul asocierii cu alte afeciuni obstructive; IV. SINDROMUL DE REVRSAT AERIC PLEURAL (PNEUMOTORAX) Definiie: ptrunderea aerului n cavitatea pleural Clasificare: spontan - urmare a creerii unei comunicaii ntre plmn i cavitatea pleural (ca urmare a efraciei pleurei viscerale) traumatic - ptrunderea aerului se realizeaz printr-o plag toracic penetrant sau ca urmare a unui traumatism violent cu fractur de coaste i soluie de continuitate la nivelul pleurei artificial - introducerea de aer n cavitatea pleural n scop terapeutic, pentru colabarea plmnului

Pneumotoraxul spontan poate fi: **primitiv (idiopatic) anomalii constituionale ale esutului elastic de susinere responsabile de distrofii locale care constau n mici vezicule subpleurale la nivelul vrfurilor pulmonare care se pot rupe direct n pleur factori declanatori: episoade acute infecioase; efort fizic intens; **secundar perforarea necrotic a unei leziuni a parenchimului pulmonar subiacent (TBC cavitar, pneumonie necrotic, bule de emfizem, chiste aerice pulmonare) Din punct de vedere anatomo-patologic poate fi:

*pneumotorax nchis orificiul de ptrundere se nchide rapid, aerul se resoarbe i plmnul revine la perete; *pneumotorax deschis orificiul de ptrundere rmne deschis sub forma unei fistule largi; are tendina de a se croniciza;

*pneumotorax cu supap orificiul nu las s treac aerul dect n inspir, ceea ce determin o cretere a presiunii pleurale, generatoare de tulburri grave prin colabarea complet a plmnului i deplasarea organelor mediastinale este o form sufocant, grav care induce i scderea debitului cardiac cu hipotensiune arterial Simptome: n funcie de cantitatea de aer ptruns n pleur Debutul este de obicei brusc, n urma unui efort minim, sau chiar n repaus, cu: durere toracic violent dispnee tuse anxietate cianoz insidios simptomatologie minim sau absent existena lui fiind evideniat la un examen radiologic ntmpltor

Perioada de stare - manifestrile clinice sunt: Durerea toracic: violent, cu caracter de junghi; : ca o lovitur de pumnal; : localizat submamelonar sau axilar; iradiaz n umr i gt; accentuat de micrile respiratorii; se asociaz cu stare marcat de anxietate, transpiraii, tahicardie i posibil sincop; Tusea: seac, neproductiv; accentueaz durerea; accentuat de micrile bolnavului i respiraiile ample; Dispneea apare reflex, gradul de severitate depinznd de suprafaa pulmonar scoas din funcie, precum i de starea funcional a plmnului paralel cu gradul de colabare a plmnului; n intensitate n pneumotoraxul cu supap; este de tip polipnee superficial, avnd i o component antalgic;

Cianoza apare n pneumotoraxul masiv este de obicei proporional cu gradul dispneei; Cnd pneumotoraxul este cu supap, dispneea se accentueaz n cteva ore. Este suspicionat aceast form clinic cnd: dispnea i cianoza devin mai accentuate, cu: anxietate marcat tahicardie fenomene de insuficien respiratorie Examen obiectiv: Inspecie: pacient anxios, cu cianoz marcat, extremiti reci, transpiraii profuze, puls mic, tahicardic diminuarea micrilor respiratorii de aceeai parte cu durerea; hemitoracele bombat, cu spaii intercostale lrgite; Palparea: amplitudinii micrilor respiratorii; absena transmiterii vibraiilor vocale n hemitoracele afectat;

Percuie:

hipersonoritate pulmonar cu caracter de timpanism pe ntreg hemitoracele; coborrea matitii hepatice n pneumotoraxul drept; deplasarea matitii cardiace ctre partea sntoas n pneumotoraxul stng;
Ascultaie:

sau absena murmurului vezicular; suflu amforic - dulce, slab, cu rezonana muzical care se aude predominant n
expir;

Examene paraclinice: Examen radiologic hipertransparen marginal a unui hemitorace cu lipsa desenului bronho-vascular; plmnul este redus de volum, aproape de hil; limita extern a plmnului este ca o linie fin, de la care pornete brusc hiperclaritatea omogen a pneumotoraxului. spaiile intercostale sunt lrgite, cupola diafragmatic cobort i mediastinul deplasat spre partea opus n pneumotoraxul masiv pot fi puse n eviden imagini patologice n plmnul necolabat care ajut la precizarea etiologiei pneumotoraxului.