Patogeneza chistului hidatic pulmonar

Tenia adultă din intestinul gazdei definitive, elimină embrioforii prin

fecale contaminând solul şi vegetalele. Rezistenţa embrioforilor în mediu
este remarcabilă, aceştia păstrându-şi vitalitatea peste 4 luni în gheaţă şi 2
săptămâni în apă. După ingestia acestora de către ierbivore sau om, are loc
digestia învelişului în stomac şi prima porţiune a intestinului cu eliberarea
embrionilor hexacanţi care, prin mişcări sinergice ale celor şase croşete
străbat mucoasa intestinală pătrunzând în vasele corionului mucoasei.
      „Embolusul” hidatic astfel format va fi transportat în circulaţia
portală şi în majoritatea cazurilor se opreşte la nivelul „filtrului”
hepatic, producând chistul hidatic hepatic. În circa 41 % din cazuri,
depăşeşte această barieră şi ajunge la nivelul patului capilar pulmonar,
unde este reţinut şi dezvoltă hidatidoza pulmonară. Sunt cazuri rare în
care embrionul reuşeşte să treacă şi de circulaţia pulmonară ajungând în
cordul stâng şi apoi în marea circulaţie, fiind vehiculat în întreg organismul
şi putându-se fixa la orice nivel (chist hidatic cu localizare la nivelul
creierului, membrelor, splinei, etc.).
      Sunt descrise cazuri excepţionale, în care embrionul hexacant pătrunde
într-un vas chilifer sau într-o venulă cardio-tuberozitară tributară sistemului
cav, cu fixare tot la nivelul plămânului. De asemenea, sunt descrise alte
două mecanisme patogenice (ipotetice): calea bronho – pulmonară prin
inhalarea prafului contaminat şi contaminarea prin mucoasa conjunctivală

Evoluția
Modificările determinate de dezvoltarea parazitului în diferite organe,
sunt produse mecanic (prin compresiunea realizată de creşterea
continuă, centrifugă a hidatidei) şi prin reacţii imune,
inflamatorii. Importanţa, tipul şi evolutivitatea leziunilor depinde de
factori care ţin de parazit (echinococoză primitivă, secundară sau
alveolară, sediul şi volumul chistului, specia de tenie implicată, evoluția
anatomo – patologică) şi organismul gazdă (structura parenchimului
pulmonar, reacţia inflamatorie de tip alergică, etc.).
Se descriu mai multe forme de hidatidoză secundară: hidatidoza secundară a
seroaselor reprezintă majoritatea localizărilor secundare (peritoneul, pleura,
pericardul), echinococoza embolică, se produce prin ruptura chistului într-un vas de
calibru important, echinococoza secundară bronhogenetică, ca urmare a rupturii şi
evacuării chistului hidatic în arborele bronşic cu diseminarea elementelor fertile în
ceilalţi lobi pulmonari, echinococoza secundară locală apare postoperator după
evacuarea incompletă a chistului hidatic sau când a existat contaminare
intraoperatorie, echinococoza secundară difuză se datoreşte vehiculării elementelor
hidatice fertile la distanţă.
 Tabloul clinic

Chistul hidatic pulmonar este asimptomatic timp îndelungat. Descoperirile

întâmplătoare, în urma unui examen radiologic de rutină sunt frecvente.
Simptomatologia variază în funcţie de: topografie, dimensiunea chistului
hidatic, instalarea complicaţiilor, existenţa localizărilor extratoracice (ficat,
splină, creier, etc.).
În chistul hidatic toracic necomplicat:
Manifestări subiective (simptome descrise de pacient)
 durerea toracică este inconstantă; în chisturile voluminoase, cu dezvoltare
spre pleură durerea toracică este continuă, progresivă, în punct fix,
accentuată de inspirul profund; în chisturile mediastinale sau pulmonare
centrale, durerea este profundă, surdă, localizată retrosternal şi însoţită
uneori de disfagie;
 dispneea este rară, cu caracter mixt, restrictiv şi obstructiv; apare mai ales
în chistul hidatic toracic voluminos sau în chisturile multiple; în
echinococoza alveolară, dispneea are caracter progresiv fiind accentuată la
efort;
 tusea este seacă, iritativă şi evoluează paralel cu dispneea şi durerea; apare
de obicei în chisturile complicate;
 hemoptizii mici, repetate, cu sânge aerat, nu se însoţesc de alterarea stării
generale, fiind astfel diferenţiate de cele din cancerul bronho –
pulmonar sau tuberculoză; se consideră că preced vomica; rareori
hemoptizia poate fi cataclismică, prin erodarea unui trunchi vascular
important;
 manifestările alergice au intensitate variabilă, de la prurit şi urticarie şi
până la edem Quinke şi şoc anafilactic.
Manifestări obiective (semne evidențiate pe baza examenului clinic obiectiv)
Semnele fizice sunt prezente doar în chisturile hidatice pulmonare
periferice şi voluminoase.
 la inspecţie: deformare sau asimetrie la nivelul toracelui (mai ales la copii şi
persoanele slabe cu chistul hidatic pulmonar periferic gigant sau chistul
hidatic de perete toracic), diminuarea amplitudinii excursiilor costale pe
hemitoracele afectat;

 abolirea transmiterii vibraţiilor vocale, cu matitate sau submatitate şi

diminuarea intensităţii murmurului vezicular se întâlnesc în chistul
hidatic pulmonar;
 comprimarea bronşiilor se poate concretiza clinic prin raluri crepitante,
iar frecătura pleurală şi chiar suflul pleuretic apar în pleureziile
reacţionale sau echinococoza pleurală;

În chistul hidatic toracic complicat:

Complicaţiile chistului hidatic sunt ruptura şi supuraţia
acestuia. Ruptura chistului hidatic este complicaţia cea mai frecventă;
pentru aceasta sunt necesare trei condiţii: prezenţa fistulei bronşice; prezenţa
infecţiei în perichist; existenţa traumatismului static şi dinamic. Există trei
posibilităţi de ruptură cu tablouri clinice distincte:
a) ruptura în bronhie a chistului hidatic este un accident dramatic
manifestat prin vomica hidatică (expectorarea lichidului şi membranelor
hidatice); are următoarele caracteristici:
 este însoţită de chinte de tuse;
 poate fi precedată de fenomene prodromale: hemoptizii, urticarie;
 se poate însoţi de complicaţii redutabile cu risc vital: asfixie cu stop
cardiorespirator, edem Quinke (este un edem acut si rapid tranzitor, bine
demarcat, implicând straturile mai profunde ale pielii, inclusiv țesutul celulo
– grăsos subcutanant), şoc anafilactic;
 supuraţia cavităţii restante are aspect de abces pulmonar deschis, cu
expectoraţie abundentă, matinală, febră, stare generală alterată. Prezenţa
unei comunicări anterioare, simultane sau ulterioare vomicii, între chist şi
cavitatea pleurală determină apariţia hidro – pneumotoraxului sau pio –
pneumotoraxului hidatic (dispnee intensă, matitate, submatitate, timpanism,
abolirea murmurului vezicular).

b) fisurarea chistului hidatic pulmonar se manifestă prin tuse cu

expectoraţie mucoasă sau purulentă, hemoptizii; evoluţia ulterioară ia
aspectul unui abces pulmonar închis.
c) ruptura în pleura a chistului hidatic – se deschid în cavitatea pleurală
chisturile hidatice pulmonare cu evoluţie periferică, corticală; se manifestă
clinic prin junghi toracic însoţit de dispnee, iar la examenul obiectiv se
constată semnele unui revărsat lichidian, purulent sau hidro – aeric (hidatido
– pneumotoraxul, hidatido-pio-pneumotoraxul, etc.). Chisturile hidatice
mediastinale se pot deschide (foarte rar) în esofag sau în artera pulmonară cu
embolie pulmonară hidatică şi deces. Dezvoltarea unui chist hidatic hepatic
transdiafragmatic poate fi urmată de stabilirea unei fistule bilio – bronşice.
Investigații paraclinice din chistul hidatic pulmonar
Examenul clinic al bolnavului poate orienta diagnosticul, cu atât mai
mult cu cât anamneza evidenţiază un mediu profesional sau familial
caracteristic (fermieri, ciobani, prezenţa animalelor de companie, etc.).
a) Teste și investigații de laborator:
 Leucocitoza este întâlnită în chisturile hidatice suprainfectate, iar
determinarea formulei leucocitare evidenţiază în peste 70 % din
cazurile de echinococoză o eozinofilie importantă. Clasic, se consideră
că o eozinofilie peste 5 % este sugestivă pentru hidatidoză.
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) şi proteina C reactivă pot fi
crescute mai ales la pacienţii cu boală progresivă cu variaţii direct
proporţionale cu nivelele anticorpilor (IgE şi IgG).
      Variaţiile concentraţiei serice a zincului, permite dispensarizarea
bolnavilor după tratament. Nivelele scăzute indică fie evolutivitate ori
recidivă.
      Intradermoreacţia Cassoni este pozitivă în peste 80 % din cazuri.
Constă în injectarea strict intradermică, pe faţa anterioară a braţului a 0,01-
0,05 ml antigen hidatic uman (lichid hidatic). Reacţia este pozitivă când
după 25 – 49 ore apare o papulă roşie cu edem. Dezavantajele acestui test
sunt: lipsa de specificitate, poate fi fals pozitivă la bolnavii la care s-au
practicat mai multe reacţii Cassoni şi fals negativă la imunodeprimaţi.
      Examenul sputei poate izola elementele patognomonice (scolecşi,
vezicule fiice, fragmnete de membrane) în cazul unui chist hidatic rupt în
bronşii, realizându-se astfel diagnosticul difernţial dintre un CH
suprainfectat şi o supuraţie pulmonară primitivă.
      Pe măsura dezvoltării tehnologice, testele serologice înlocuiesc treptat
intradermoreacția Cassoni. Cele mai utilizate sunt: RFC (reacţia de fixare a
complementului), imunelectroforeza, ELISA (enzyme linked
immunosorbent assay), latex – aglutinarea, reacţia de hemaglutinare
pasivă, Western blotting.
Toate aceste teste serologice, au ca principiu dozarea anticorpilor specifici de tip IgE, IgG sau IgM. În
Europa de Vest şi America, diagnosticul pozitiv este pus pe baza acestor „baterii de teste”, în timp ce în
Europa de Est şi bazinul mediteraneean, unde echinococoza este endemică, radiografia toracică şi eventual
examenul computer tomografic precizează diagnosticul.

Examenul radiologic: semiologia radiologică variază în raport cu faza clinică în care se efectuează

examinarea. Chistul hidatic necomplicat apare radiologic sub forma unei opacităţi regulate, unice sau
multiple, bine delimitate, omogene. Dacă parenchimul pulmonar adiacent leziunii prezintă procese
patologice, conturul poate deveni imprecis, „flu”. Radioscopic se pune în evidenţă plasticitatea
(„respiraţia”) chistului hidatic pulmonar – semnul Escudeo-Nemenov: chistul se alungeşte în inspir şi
se turteşte în expir. Forma chistului hidatic  pulmonar este variată: rotundă, ovalară, reniformă (chistul
hidatic dezvoltat în hil). Parenchimul adiacent este normal sau poate prezenta dungi opace
semicirculare reflectând atelectazia lamelară. Chisturile bazale, peridiafragmatice creează aspectul de
„apus de soare”; pătrunderea aerului în spaţiul perichistic apare ca o semilună radiotransparentă ce
coafează polul superior al chistului (sindrom de preruptură – semnul lui Morquio). După ruptură şi
vomică se poate constata prezenţa unei cavităţi cu nivel hidro-aeric liniar sau ondulat (retenţie de
membrană – semnul Belot-Peutvil). Echinococoza alveolară pulmonară se prezintă radiologic ca o
opacitate neomogenă cu contur neregulet ori policiclic, diferenţierea de cancerul bronho – pulmonar
fiind dificilă.

Ecografia este limitată de găsirea unei „ferestre” imagistice convenabile. Se

utilizează în diagnosticul chistului hidatic periferic şi pleural; aspectul
ecografic este de zonă transsonică bine delimitată, cu sau fără vezicule fiice.
Explorarea poate fi utilizată pentru ghidarea unei puncţii în scop diagnostic şi
chiar terapeutic. 
Ecocardiografia permite precizarea localizărilor cardiace şi pericardice.
Examenul CT (computer – tomograf) se poate efectua cu sau fără substanţă
de contrast şi este utilizat de unele servicii ca explorare imagistică de rutină.
CT-ul precizează în majoritatea cazurilor diagnosticul şi permite
aprecierea complicaţiilor. Aspectul caracteristic al supuraţiei chistului hidatic
fiind “bulele de aer”, “inelul clar” din spaţiul perichistic şi scăderea densităţii
opacităţii. În regiunile unde echinococcoza nu este endemică şi cancerul
bronho – pulmonar are o incidenţă crescută se poate efectua puncţia CT –
ghidată în vederea diagnosticului (determinarea Ag prin ELISA ori frotiu cu
evidenţierea elementelor hidatice – scolecşi etc.) sau în vederea
tratamentului (puncţie percutană cu aspiraţie şi lavaj cu ser clorurat hiperton).
 Examenul RMN (rezonanța magnetică nucleară) datorită rezoluţiei
superioare tomografiei computerizate, permite diferenţierea de tumori în
cazurile de echinococcoză alveolară.
 Bronhoscopia furnizează informaţii în cazul existenţei fistulei dintre chist şi
o bronşie de calibru important, cateterizabilă endoscopic; se poate astfel
observa cuticula, de culoare albicioasă, bombând spre lumenul bronşiei
(preruptură); în acest caz, preoperator este posibilă montarea unei sonde
Fogarty pentru a împiedica ruptura chistului cu diseminarea lichidului în
arborele bronşic.
 Bronhografia evidenţiază amputarea unei bronşii sau pătrunderea
substanţei de contrast în spaţiul perichistic sau în cavitatea reziduală.
 Scintigrafia pulmonară se poate realiza cu diferiţi radioizotopi, cel mai
frecvent cu Tc99 şi evidenţiază arii avasculare în teritoriile pulmonare, fiind
utilă pentru diferenţierea de tumori (hipervascularizaţie).
 Arteriografia și venografia pot preciza sediul unor chisturi hidatice
mediastinale ce au raporturi cu cordul şi vasele mari.

Complicațiile chistului hidatic pulmonar

 ruptura chistului hidatic – este complicaţia cea mai frecventă şi este
facilitată de preexistenţa infecţiei chistului. Ruptura se poate face în
arborele traheo-bronşic, cu vomică şi/sau echinococcoză secundară.
Vomica masivă poate duce la asfixie sau şoc anafilactic. Deschiderea
chistului hidatic în organele vecine este gravă: sunt descrise cazuri de
ruptură în esofag, artera pulmonară (cu embolie pulmonară masivă şi deces),
etc. Ruptura în pleură determină forme variate de hidatidoză asociate sau nu
cu pneumotoraxul (pio-pneumotoraxul, hidatido-pneumotoraxul). Chistul
 hidatic pulmonar periferic pot determina o reacţie pleurală de tip inflamator
cu eozinofile şi limfocite (fără ruptură).
 infecţia chistului hidatic – se produce după stabilirea unei fistule bronşice
şi are aspect clinic şi radiologic de abces pulmonar.

Tratamentul chistului hidatic pulmonar

Tratamentul medical:
 este indicat la bolnavi cu forme miliare, multiple, la cei care refuză
tratamentul chirurgical şi ca metodă complementară chirurgiei;
 tratamentul medical folosește antihelmintice care acoperă tot spectrul de
infecţii parazitare: Albendazol, Mebendazol (Albendazolul şi
Mebendazolul) sunt singurii eficienţi sigur asupra Taeniei echinococcus
granulosus şi multilocularis.
 Mebendazolul poate fi administrat şi la copiii mai mari de 2 ani şi în sarcină
(cu excepţia primului trimestru); doza recomandată este de 31 – 51 mg/kg
corp/zi, timp de 3-4 săptămâni;
 Albendazolul este un derivat mai nou şi este indicat în doze de 210 mg/zi,
timp de 3 săptămâni cu perioade de pauză de 14 zile;

 S-a constatat că asocierea derivaţilor benzimidazolici cu Cimetidină

măreşte eficienţa tratamentului;
 eficacitatea tratamentului medical este urmărită prin teste serologice
(IgE, IgG1, IgG3) şi explorări imagistice (CT).

Tratamentul minim – invaziv:

      S-a dezvoltat în ultimii ani datorită rezultatelor bune obţinute de terapia
cu antiparazitare.
 Drenajul percutan ghidat echografic sau CT este mai puţin utilizat.
Constă în reperajul chistului urmat de puncţia, aspiraţia, instilarea de soluţii
paraziticide şi poate fi asociat cu aspiraţia bronhoscopică în chisturile rupte
în bronşii. Este indicat la copii şi la cei cu stare generală precară şi trebuie
asociat cu terapia cu Albendazol.
 Toracoscopia este indicată în chisturile univeziculare, necomplicate. Se va
efectua tehnica Barrett pe cale toracoscopică. Dificultatea rezolvării cavităţii
restante şi mai ales a fistulelor bronşice face ca metoda să fie deocamdată
puţin agreată de chirurgi. Este utilizată la copii, asociat cu chirurgia clasică,
atât în cazurile de chistul hidatic pulmonar complicat cât şi necomplicat.

Tramentul chirurgical:
       Este considerat de majoritatea specialiștilor ca fiind cel mai eficient
tratament pentru această patologie. Datorită complicaţiilor grave,
chistul hidatic toracic trebuie considerat o urgenţă şi tratat în
consecinţă (indicaţie chirurgicală de urgenţă amânată).
      Contraindicaţiile tratamentului chirurgical sunt:
 stare generală precară a pacientului, cu risc foarte mare anestezico-
chirurgical (afecţiuni cardiace, hepatice, renale, neoplazice);
 vârsta înaintată;
 vârsta fragedă (la copii este indicat tratamentul minim-invaziv);
 refuzul tratamentului chirurgical;
 forme miliare.

      Anestezia este generală (datorită posibilităţilor de monitorizare a

bolnavului) cu intubare oro- traheală.
Metodele chirurgicale pot fi clasificate în: conservatoare şi radicale.
Toate tehnicile presupun izolarea chistului de parenchimul şi cavităţile
seroase indemne cu comprese impregnate cu soluţii paraziticide; de
asemenea se utilizează aceste soluţii pentru inactivarea chistului prin
puncţie sau lavajul cavităţii restante prevenind astfel echinococcoza
secundară. Datorită toxicităţii şi riscului de necroză, soluţia de
formaldehidă a fost abandonată. În prezent, sunt utilizate soluţii hipertone
de clorură de sodiu cu concentraţii variind între 5 şi 21 % sau soluţii de
azotat de argint 0,5%, alcoolul absolut și apa oxigenată.
 Tehnicile conservatoare au drept scop ablaţia chistului cu respectarea
parenchimului pulmonar; sunt preferate de majoritatea chirurgilor. Timpii
principali ai acestor intervenţii sunt: toracotomia, evacuarea hidatidozei şi
tratamentul cavităţii restante.

 Tehnicile radicale constau în rezecţii pulmonare lobare, segmentare şi în

cazuri excepţionale chiar pneumectomii. Tratamentul radical al echinococozei,
indiferent de topografie, de forma evolutivă (necomplicată sau complicată), este
exclusiv chirurgical Obiectivele tratamentului chirurgical: 1. Extragerea hidatidei; 2.
Tratamentul lojei chistice; 3. Tratamentul leziunilor din vecinătate – se face prin
suturarea fistulelor bronșice în formă de“X”, “U”. Căile de abord: se introduc
trei/patru trocare sub formă de romb – procedeul „diamant”