Sunteți pe pagina 1din 24

BOLILE PLEUREI

Se datorează acumulării de:


- lichid,
- aer sau
- ţesut inflamator în
cavitatea pleurală şi sunt
reprezentate de:
- pleurezii,
- pneumotorax şi
- pneumomediastin.
Definiţie
Afecţiuni caracterizate prin dezvoltarea unui exudat
în cantitate variabilă, liber sau închistat, în cavitatea
pleurală.

Clasificare:
 Pleurezii uscate (pleurită)
 Pleurezii serofibrinoase
 Pleurezii purulente
 PLEUREZIILE USCATE (PLEURITA)
 Pleurezii serofibrinoase
 Pleurezii purulente

Definiţia
Pleurita reprezintă inflamaţia pleurei viscerale, cu
formarea şi depunerea de fibrină pe suprafaţa ei, ca
urmare a proceselor parenchimatoase de vecinătate.
Procesul este limitat la pleura viscerală.
Se asociază cu pneumonii bacteriene acute, TBC, boli de
colagen.
Manifestări clinice
- cele ale bolii de bază
- Durerea (principalul simptom) accentuată de tuse, strănut, respiraţie
profundă.
- Poziţie antalgică (determinată de durere) în decubit lateral pe partea
afectată pentru a limita excursiile cutiei toracice.
- Asimptomatică – descoperită radiologic.

Examenul fizic
- Submatitate sau matitate,
- Diminuarea murmurului vezicular,
- Frecătură pleurală

Diagnosticul diferenţial: pleurodinia, traumatismul


toracic cu fractură costală, tumori spinale, zona zoster, trichineloză,
TBC pulmonar.

Tratament : al afecţiunii în contextul căreia evoluează pleurita.


 Pleurezii uscate (pleurită)
 PLEUREZIILE SEROFIBRINOASE
 Pleurezii purulente

Definiţia
Se caracterizează prin afectarea cavităţilor pleurale prin
procese inflamatorii ce duc la apariţia exudatului
pleural în cantitate mare, bogat în albumină, fibrină şi
elemente celulare.
ETIOLOGIA
- Infecţii :
- TBC,
- germeni piogeni (pneumococ, Mycopalsma penumonie,
abces supraadiafragmatic)
- Afecţiuni cardiace şi circulatorii :
- insuficienţă cardiacă,
- embolie pulmonară,
- edem pulmonar,
- tromboză de venă cavă superioară
- Afecţiuni diverse :
- (tumori maligne intratoracice,
- leucoze,
- b. Hodgkin,
- ACJ forma sistemică,
- lupus,
- sarcoidoză,
- traumatisme)
MANIFESTĂRI CLINICE
- Febră şi alterarea stării generale
- Deoarece pleurezia serofibrinoasă este adesea precedată de
pleurită, semnele şi simptomele de debut pot fi cele ale pleureziei
uscate.
- Pe măsură ce se acumulează lichid, durerea dispare şi bolnavul
devine asimptomatic atâta timp colecţia rămâne în cantitate mică.
- Consecutiv creşterii cantităţii de lichid apar: tuse, dispnee cu
ortopnee, tahipnee, tiraj intercostal cu cianoză.
- La examenul fizic:
• Submatitate până la matitate
• Deplasarea mediastinului de partea controlaterală,
• Diminuarea vibraţiilor vocale,
• Diminuarea până la abolire a m.v.
• Suflu pleuretic sau tubulopleuretic
Dacă lichidul nu este închistat aceste semne pot varia cu
schimbarea poziţiei
INVESTIGAŢII PARACLINICE

1. Ex radiologic: imagine densă şi omogenă care voalează sinusul


costodiafragmatic sau cardiofrenic sau se localizează interlobar, fie
realizează o opacitate cu aspectul curbei Damoiseau
2. Ecografia poate sesiza prezenţa de lichid în cavitatea pleurală.
3. Toracenteza : stabileşte diagnosticul de certitudine.
Analiza lichidului extras indică exudat sau transudat
– Exudatul se caracterizează prin valoarea proteinelor peste
3g/dl, lactic dehidrogenaza peste 200 UI şi semnifică o reacţie
inflamatorie a pleurei
– Transudatul este un lichid clar, steril, incolor sau uşor gălbui,
care apare ca rezultat al scăderii presiunii osmotice
plasmatice. Apare în insuf cardiacă congestivă, boli renale,
malnutriţie şi conţine o cantitate redusă de proteine (<3g/dl) şi
lactic dehidrogenaza sub 200 UI / ml
EVOLUŢIA
 Resorbţie rapidă în câteva zile (în cazul în care pneumonia bacteriană
este bine tratată)
 Persitenţa lichidului mai mult timp (în cazul pleureziilor TBC, din boli
de colagen sau neoplazice)
 Lichid purulent şi evoluţie spre empiem.
 Aderenţe – pleura se îngroaşă şi apare pahipleurita.

TRATAMENTUL
1. Tratamentul bolii de bază (în caz de pneumonie pacienţii
necesită antibioterapie + oxigen)
2. Toracenteza în scop diagnostic şi terapeutic.
– Dacă boala de bază este tratată adecvat nu mai este nevoie de altă
puncţie evacuatorie
– Dacă lichidul se reface şi bolnavul este dispneic se repetă toracenteza
– Dacă pH-ul < 7,20 iar glucoza < 50 mg/dl se va drena pe tub Petzer sau
cateter de pelurostomie
Clasificare:
 Pleurezii uscate (pleurită)
 Pleurezii serofibrinoase
 PLEUREZIILE PURULENTE
(empiemul pleural)

Se caracterizează prin: acumulare de puroi în


cavitatea pleurală.
Se datorează (cel mai adesea), asocierii cu
pneumonia stafilococică şi cu H. Influenzae.
Mecanism de producere:

1. Ruperea unui abces


pulmonar în spaţiul
pleural
2 5
2. Plăgi toracice 6
contaminate,
1 7
3. Secundar unei
mediastinite 3 8
4. Contiguitate de la un
abces intraabdominal
4

Legendă:
5 = pulmon
6 = perete toracic
7 = spaţiul pleural
8 = mediastin
Etiologie:
Germeni aerobi: stafilococ aureu, H. Influenzae,
streptococ pyogenes, diplococus pneumonie, E. Coli,
Klebsiella, piocianic

Germeni anaerobi (fusobacterii, bacteroides), care pot


fi însămânţaţi în urma unor :
 intervenţii chirurgicale (apendicectomii,
amigdalectomii)
 infecţii buco-dentare,
 corpi străini intrabronşici,
 pneumonie de aspiraţie,
Manifestările clinice:
 INIŢIAL – pneumonie bacteriană ce evoluează nesatisfăcător,
 DEBUT – brutal cu :
febră (39 – 40 0C), anorexie, iritabilitate
± scaune diareice şi meteorism abdominal
 ULTERIOR: sindrom toxi-infecţios cu :
Alterarea profundă a stării generale, facies toxic, buze prăjite,
senzoriu modificat, stare de agitaţie până la comă
pseudoencefalitică (hipoxia cerebrală)
Tulburări electrolitice şi acido-bazice.
Uneori (empiemul din stafilococia pulmonară) : cord pulmonar acut
cu
– hepatomegalie şi edeme,
– Stază renală, oligurie, cilindrurie
– Şoc hipovlemic.
Febră de tip septic în momentul constituirii colecţiei purulente
– (febra lipseşte la imunodeprimaţi, convalescenţi rujeolă),
– Chiar sub tratament corect condus febra persistă în primele 2-3
săptămâni.
Manifestările clinice (2):
 Manifestările caracteristice bolii sunt cele care ţin de ap. respirator:
SINDROM FUNCŢIONAL RESPIRATOR:
– În faza de insuficienţă respiratorie acută compensată :
 Dispnee expiratorie, geamăt expirator, bătăi ale
aripioarelor nazale, tiraj moderat
 Tuse frecventă, uscată, spastică, moniliformă.
 Cianoza tegumentelor este discretă sau lipseşte
– În faza de insuficienţă respiratorie acută decompensată:
 Dispnee + tahipnee + amplitudine respiratorie din ce în ce
mai mică, Tiraj
 Hipersecreţie bronşică cu încărcare bronşică şi agravarea
insuficienţei respiratorii
 Cianoză generalizată, transpiraţii profuze ale extremităţii
cefalice,
 Tulburări senzoriale.
Manifestările clinice (2):
 Manifestările caracteristice bolii sunt cele care ţin de ap. respirator:
SINDROMUL FIZIC (EXAMEN OBIECTIV):
– Matitate lemnoasă,
– Diminuarea murmurului vezicular (la nivelul zonei de matitate)
– Frecătură pleurală la debut, apoi suflu pleuretic.
În forma cu piopneumotorax
– Debut brutal cu durere toracică, tuse seacă frecventă, dispnee,
cianoză, agitaţie sau poate fi un debut insidios.
– simptomatologia diferă în funcţie de
 bruscheţea instalării tabloului clinic,
 mărimea colecţiei, dacă este închis, deschis, sau cu supapă
 dacă este total sau parţial.
La examenul fizic: imobilitatea hemitoracelui respectiv,
bombarea spaţiilor intercostale hipersonoritate în jumătatea
superioară a hemitoracelui, cu matitate bazală deplasbilă la
percuţie. La ausculaţie m.v. este diminuat până la abolire . Dacă
este cantitate mare de lichid se produce deplasarea
mediastinului şi a vaselor mari cu fenomene circulatori. Se
adaugă insuficienţă cardiacă dreaptă. Cu dispnee,
hepatomegalie, turgescenţa jugularelor, stază circulatorie.
INVESTIGAŢII PARACLINICE
 Radiografie:
Imagine hidro-aerică cu nivel de lichid orizontal,
Plămânul colabat este împins de către coloana vertebrală
Mediastinul şi inima sunt împinse de parte sănătoasă.

TRATAMENT

1. Antibioterapie, în funcţie de germenul izolat,


2. Drenajul colecţiei purulente
3. ± tratament imunomodulator (gamaglobulină
i.v.)
4. Reechilibrare HE şi AB
5. Susţinere cardiacă
TRATAMENT (2)

1. Antibioterapie, în funcţie de germenul izolat la


antibiogramă
 Se folosesc de obicei asocieri de antibiotice
 Durata tratamentului = 3-4 săptămâni
2. Drenajul pleural (puncţie pleurală)
a. Simplu
Scopul = evacuarea conţinutului patologic
urmată de spălătura cavităţii pleurale cu ser
fiziologic.
b. Cu sifonaj.
Este un drenaj cu circuit închis şi se face când
există o cantitate mai mare de lichid.
TRATAMENT (2)

2. Drenajul pleural (puncţie pleurală)


a. Simplu
Scopul = evacuarea conţinutului patologic urmată de
spălătura cavităţii pleurale cu ser fiziologic.
b. Cu sifonaj. - este un drenaj cu circuit închis şi se face
când există o cantitate mai mare de lichid.
Legile drenajului pleural:
- acul de abord toracic sau Petzer trebuie fixat bine la
perete
- distanţa de la peretele toracic la borcan să fie de minim
50 cm, iar tubulatura să nu facă bule
- lichidul din borcan să nu depăşească un sfert din
volumul borcanului
- borcanul să fie schimbat de 4 ori / zi sau de câte ori
este nevoie
- urmărirea frecventă a permeabilităţii tubulaturii.
- Locul de puncţie se alege în funcţie de zona de maximă
matitate sau în spaţiul V i.c. stâng pe linia axilară
posterioară la copilul mare, în timp ce la sugar abordarea
se va face în spaţiul III/IV i.c. pe inia axilară medie la
sugar şi copilul mic.
Se produce prin scurgere de limfă din canalul toracic limfatic
în cavitatea pleurală.
Incidenţa a crescut odată cu creşterea numărului de
intervenţii chirurgicale pe cord (pentru MCC)
≈ 50% din cazurile de chilotorax provin din ruptura canalului
toracic, iar în alte situaţii este rezultatul unor : traumatisme
toracice, metastaze primare intratoracice, compresii prin
tumori sau adenopatii, limfanngiectazie, boală pulmonară
restrictivă, tromboza ductului sau venei subclavii.
- Este rareori bilateral, şi de obicei este pe partea stângă.
Diagnosticul pozitiv

- Se pune prin toracenteză care evidenţiază un lichid


lăptos ce conţine grăsimi, proteine, limfocite, etc
- Un test edificator este demonstrarea conţinutului de
trigliceride şi colesterol.

Evoluţie
- O bună parte din cazurile întâlnite la sugar se pot
vindeca spontan
- În alte situaţii sunt necesare puncţii repetate deoarece
lichidul se reface repede, repaus la pat, restricţie de
lipide în alimentaţie, vitaminoterapie, ligatura chirurgicală
canalului toracic (< 20% 9
 Reprezintă acumularea de lichid cu densitate scăzută (1015) în
cavitatea pleurală de origine neinflamatorie. El conţine o cantitate mică
de proteine şi celule.

 Se asociază cu acumulare lichid şi în alte regiuni ale corpului: cavitatea


peritoneală, ţesutul subcutanat.

 Este asociat cu boli cardiace, renale, edeme carenţiale, obstrucţii


venoase prin neoplasm, adenopatii sau aderenţe.
 Este de obicei bilateral în bolile renale şi edemele carenţiale, iar
afectarea miocardului este mai frecvent pe partea dreaptă.
Manifestările clinice: - sunt cele descrise la
pleurezia serofibrinoasă
Tratament
- este cel al bolii de bază
- drenajul pleural este rareori necesar.
 Reprezintă acumulare de sânge în cavitatea pleurală.
 Este o afecţiune rară la copil
 Atunci când se asociază cu pneumotoraxul alcătuieşte hemo-
pneumotoraxul
 Cauze:
Eroziunea unui vas de sânge asociată cu un proces inflamator
(TBC)
Complicaţie a unor anomalii congenitale
Malformaţii arterio-venoase pulmonare
Neoplasm intratoracic
Discraziile sanguine
Traumatismul toracic,
Intervenţii chirurgicale toracice,
Ruperea unui anevrism
 Dg (+) prin toracocenteză
 Tratament :
Poate necesita intervenţie chirurgicală
pentru a opri sângerarea şi transfuzii de
sânge.
 Evoluţie: poate apărea o boală
pulmonară restrictivă, secundară. Prin
depuneri de fibrină.