Semiologia chirurgical a sistemului arterial

Frecvena morbiditii aortei i arterelor periferice ale extremitilor la diferite vrste este n permanent
cretere. Fa de insuficiena arterial cronic (IAC), ce nu prezint la anumit moment pericol pentru via sau
pentru salvarea extremitii, insuficiena acut arterial (IAA) este o stare excepional cu dureri insuportabile i
debut de necroz (gangren) a esuturilor moi: gangrena m/inferioare i superioare, gangrena intestinului subire
(mai rar i a colonului), infarct miocardic, ictus ischemic etc.
Semiologia sistemului arterial
Pentru medic prezint interes la momentul examinrii starea extremitilor pelviene (mai frecvent) i toracice,
la oase cu mult mai rar survin complicaii embolice i trombotice.
Principiile examinrii pacientului cu insuficien circulatorie arterial:
1. Plngerile pacientului:
a durerii permanente i acute n embolia traumei sau trombozei atrosclerotice;
b claudicaie intermitent la mers peste 25-500 m n ateroscleroz obliterant
2. Inspecia extremitilor:
A. Comparaia culorii tegumentelor extremitilor paliditate pe cea afectat
B. Comparativ de a determina temperatura cutanat, sensibilitii cutane, determinarea volumului
micrilor n articulaiile extremitilor.
C. Msurarea volumului simetric i comparativ al extremitilor (afectat de cea sntoas).
D. Determinarea pulsaiei arterelor periferice. Localizarea arterelor posibile palpaiei manuale:
1 Arterele carotide comune
2 Arterele axilare
3 Arterele cubitale
4 Arterele radiale
5 Arterele ulnare
6 Bifurcaia aortei abdominale
7 Arterele fimurale
8 Arterele popliteale
9 Arterele tibiale posterioare
10.Arterele dorsalis pedic
E. 1. Auscultaia cu fonendoscopul a arterelor magistrale i a aortei (valva aortal, arcul aortei, aorta
toracico-paravertebral i aorta abdomenal (bifuriaia) 2 cm spre stnga i mai jos de ombilic.
2. Auscultaia arterelor carotide (la unghiul mandibulii).
3. Auscultaia arterelor claviculare (1/3 medie a claviculei).
4. Auscultaia arterelor fimurale (ntre treimile mediane i medii a plicii inghinale).
Insuficiena arterial acut
Proveniena termenului ischemic provine de la cuvintele greceti ischeim a ntrerupe i haimi
snge. Deci, ntreruperea spontan a circulaiei arteriale n anumit regiune sau organ duce la ischemia acut a
esuturilor ca consecinele corespunztoare: gangrene, infarcte, ictusuri.
Cauzele:
1 Ateroscleroza obliterant
2 Embolia (viciile mitrale aortale, endocarditele, septicemia, posttraumatice).
3 Traumatismul arterei
1
2
3

1
2
3
4
5

Plngerile:
Apariia durerilor acute brusc n membrul afectat, abdomen, retrosternale sau n cap (n dependen de
bazinul arterial afectat).
Rceala i amorirea regiunii afectate.
Pierderea sensibilitii cutanate i a micrilor n articulaii primele
8-12 ore pn la contractura
muscular peste 12 ore.
Tabloul clinic
Rcirea tegumentelor brusc mai jos de locul ocluzie.
Culoarea pielii de marmor, posibil i promoroac.
Lipsa pulsaiei arteriale periferice.
Micorarea sensibilitii cutanate i a micrilor n articulaii primele 2-6 ore pn la dispariia lor peste 242 ore.
Apariia edemului ischemic tisular peste 12-24 ore.
Gradele ischemiei acute
(V.A.Saveliev)

I. A. amorire, rcire, furnicturi

B. dureri permanente n rapaos
II. A. parez

B. plegie
III. A. edem muscular subfascial
B. contractura muscular parial
C. contractura muscular complet.
Insuficiena arterial cronic
Micorarea torentului arterial magistral n de lung durat cauzeaz hipotrofia esuturilor moi, depilaia
pielii extremitilor etc., pn la claudecaie intermitent.
Cauzele:
1 Ateroscleroza obliterant
2 Trombangiita obliterant
3 Aorto-arteriita nespecific
4 Displaziile fibro-musculare
5 ncovoiere patologic (King-Kong)
Semiologia:
Examinarea pacientului cu insuficien cronic arterial este programat i este aceeai ca i la oriicare
pacient arterial. Spre deosebire de pacientul cu ischemie acutn cazul de fa pacientul nu este limitat n timp 6-12 ore.
1
2
3
4
5
6
A
B
C

D
E

Caracteristic pentri IAI sunt:

Hipotrofia esuturilor moi, hipotermia, paliditate.
Lipsa cililor pe gamb i picior.
Hiperchiratoza pielii gambei, unghiile sub forma sticlei de ceasornic.
Lipsa pulsaiei pe unele artere periferice sau diminuare pe cele magistrale.
Suflu sistolic la auscultaia arterelor magistrale i a bifurcaiei aortei abdomenale.
Simptome pozitive de ischemie cronic plantar:
Proba Oppel: n poziie culcat pacientul ridic piciorul sub gradul de 45 0 pe 1 min - n caz de obliteraie
gamba devine brusc palid, ce nu se petrece la omul sntos.
Proba Samuels: pacientul n poziie culcat ridic ambele picioare sub unghi de 45 0 i efectueaz micri
n articulaiile talo-crusale 20-30 sec. n caz de obliteraie tlpile devin brusc palide, obosesc i apar
dureri n tlpi i muchii gambilor care timp de 1 min, la sntoi nu apar.
Proba Moscovici: pacientului, n poziie vertical, i se aplic un garou pe 1/3 superioar a coapsei ca
pentru a opri circulaia arterial pe 5-6 min. Dup ce, n poziie culcat, se nltur garoul. n norm
restabilirea culorii tegumentelor total decurge 6-10 sec. n caz de obstrucie atrial culoarea pielii se
restabilete pn la blocul arterial.
Proba Cazacescu: cu un obiect obtuz pe suprafaa anterioar a coapsei i gambei afectate se efectueaz
o dung. Linia, n norm, rmne roietic peste 10-15 sec. ntreruperea liniei corespunde locului
dereglrii circulaiei arteriale.
Proba Laienel-Sevastin: la compresarea unghiei (i la mni i la picioare) n norm circulaia capilar se
restabilete pn la 1 sec. n patologia arterial restabilirea circulaiei subunghial este dup 5-6 i mai
multe secunde.

Gradele ischemiei arteriale cronice (A.V.Pocrovschi)

Asimptomatic. Se depisteaz ntmpltor la consultaia specialistului.
A. Claudicaie intermitent mai mult de 500-1000 m.
B. Claudicaie intermitent dup 50-100 m.
III
Ischemia de repaos.
IV
Necroz periferic a esututrilor moi sau gangrena umed a piciorului (gambei).
Confirmarea diagnosticului i aprecierea volumului tratamentului operator arteriografia Doppler-duplex
(Doppler-tetrax).
I
II

Semiologia sistemului venos

Patologia venoas este prezent dup publicaiile diferitori autori de la 65 % pn la 92 % de populaie.
Purttori de dilataie varicoas i n republica noastr nu sunt mai puin de 70 %, ceea ce fiecare medic poate
observa zilnic pe strad.
Spre deosebire de sistemul arterial, cnd pacientul este examenat n poziie decubit dorsal cu o pauz de
relaxare de 3-5 min, pacientul cu patologie venoas periferic, trebuie de examenat i n poziia vertical.
O deosebit atenie i tratament din partea medicului curant (mai cu seam a serviciului angiologic) o
prezint patologia acut a venelor att periferice pe extremiti, ct i a venelor cave, cervico-faciele, cerebrale,
care sunt cauza majorelor complicaii, ca tromboembolia arterei pulmonare.
Semiologia patologiei venoase acute
Cauzele:
1 Flebita acut inflamaie a peretelui venelor fr dereglarea stratului endotelial.
2 Tromboflebita acut.
A Aseptic inflamaia peretelui venelor dilatate cu formarea trombilor, ce deformeaz lumenul venei
cu adghezie cu peretele venei i coeziune prin stratul endotelial (defect) cu stratul musculo-elastic.

Purulent ca regul, posttraumatic, cu fenomene locale de proces purulent cu tendin de

progresie, posibiliti i abcese pulmonare. Stratul endotelial lezat, proces trombotic major.
3 Tromboflebita acut secundar inflamaia venelor superficiale sau profunde, cauzat de procese
purulente localizate ale pielii, esuturilor subcutanate, tumori, traume, postinjectabile, infecii specifice.
Semnele clinice ale patologiei venoase acute:
De ordin general:
anumit nelinite i ngrijorare (simptomul Leger);
puls frecvent n temperatura corpului normal cu subfebrilitate;
subfebrilitate fr nici o cauz (simptomul Michaelis);
retrirea pacientului i tahicardie la examenarea obinuit (simptomul Mahler).
De ordin local:
dureri la palpaia maleolelor i a tendonului anil. Pacientul n poziie culcat, membrul inferior
risicat, sun unghi de 450 pe pern (Proba Olov);
dureri n articulaia talocrural la micrile n ea (Proba Gibs-Homens);
n poziie culcat la compresia digital n centrul plantei apar dureri intense (Proba Denecke);
dureri la compresia digital a prii laterale a plantei (Proba Payr);
edem moderat al m/inferior pn la plica inghinal, imposibilitatea formrii plicei cutanate pe
coaps (simptomul Rosso);
dureri la compresia manual a muchilor gastroenemii;
apariia durerilor n maleole la aplicarea mangetei tonometrului pe 1/3 medie a gambei i
pomparea pn la 60-80 mm Hg. n norm dureri nu sunt nici la 160 mm Hg.
4 Sindromul posttromboflebitic nsuficiena cronic sau acut (flebotromboza la nivelul venei cave
inferioare, segmentul iliofemural, femuro-popliteal, tibial,cu edem pronunat, dureri persistente, hipermie,
cu cianoz moderat, posibil subfebrilitate).
5 Flegmazia alb tromboflebita acut cu flebotromboza profundal total a venelor profunde pn i a
venei iliace comune, fr afectarea bazinelor venelor superficiale-safone.
6
Flegmazia albastr flebotromboz acut a tuturor venelor unei extremiti, ca regul inferioare, pn la
vena cav inferioar. Se caracterizeaz prin evoluie brusc sau fulger a dezvoltrii gangrenei umede cu
letalitate de 50-70 %. Unica ans de salvare a pacientului exarticularea extremitii.
7 Sindromul Pedget-retter flebotromboza spontan a segmentului axilo-subclavial n rezultatul
supraefortului fizic cu creterea brusc a presiunii intratoracice. Ca factori provocatori sunt participani:
hipertemia, dereglrile sistemelor coagulare-anticoagulare, diabetul zaharat. Se ntlnete mai frecvent
pe dreapta.
Clinic edem al extremitii major. Tratamentul excusiv conservator.
I
II
III

Gradele insuficienei venoase:

Edem moderat al piciorului i 1/3 inferioar a gambei.
Edem pronunat de gamb i coaps pn la 1/3 medie.
Edem dur al m/inferior complet cu schimbri trofice pe gamb i picior.
Clasificarea internaional CEAP (Rio de Janeiro, 2005)

C clinic
E etiologic
A anatomic
P patofizioogic
Clasificarea clinic = C
C0 : fr semne vizibile sau palpabile de boal venoas
C1: teleangiectazii sau vene reticulare
C2: vene varicoase
C3: edeme
C4 : modificri cutanate sau ale esutului celular subcutanat consecutive bolii venoase
C4a : pigmentare i/sau eczeme venoase
C4b : hipodermit scleroas i/sau atrofie alb
C5 : ulcere cicatrizate
C6: ulcere necicatrizate
Fiecare clas trebuie completat cu:
(A) pentru asimptomatici,
(B) pentru simptomatici
Clasificarea etiologic = E
Ec: congenitale
Ep: primitive
Es: secundare (post-trombotice)
En: fr etiologie venoas identificat
Clasificarea anatomic = A
As Sistemul venos superficial:

1
2
3
4
5

:
:
:
:
:

teleangiectazii, vene reticulare

vena safen mare sub nivelul genunchiului
vena safen mare deasupra nivelului genunchiului
vena safen mic
nesafeniene

AD Sistemul venos profund:

6 : vena cav inferioar
7 : vena iliac comun
8 : vena iliac intern
9 : vena iliac extern
10 : venele pelvisului: genitale, ligamentul larg. 11: vena femural comun
12 : vena femural profund
13 : vena femural superficial 14: vena poplitee
15 : venele gambiere : tibiale anterioare, sau peroniere
16 : venele musculare : gastrocnemiene.
Venele perforante:
17 : la nivelul coapsei
18 : la nivelul gambei
AP

An Fr leziuni anatomice identificate

Clasificarea fiziopatologic = P
: reflux
Po : obstrucie
PR,O: reflux i obstrucie
PN : fr fiziopatologie venoas identificat
PR

Semiologia chirurgical a insuficienei venoase cronice

Preponderena localizrii afectrilor venelor superficiale i profunde este a jumtii inferioare a corpului
venele membrelor inferioare, venelor iliace i cav inferioar.
Pentru venele jumtii superioare vena cav superioar cu afluenii ei rmn doar pn la 15 % din
patologii, majoritatea fiind acute.
Cauzele insuficienei venoase cronice:
1 Maladia varicoas.
2 Sindromul posttrombotic.
3 Fistulele arterio-venoase.
Majoritatea pacienilor sufer de maladia varicoas, congenital sau dobndit, pe care o poart muli ani
pn la apariia complicaiilor, dup care se adreseaz la medic.
Plngerile diferitor pacieni la diferite stadii ale maladiei varicoase, corespunztor clasificaiilor prezentate
ulterior sunt:
1 Cosmetice desen venos subcutanat pronunat.
2 Picioare de plumb i oboseal spre sfrutul zilei de munc.
3 Apariia durerilor n gambe i picioare cu edem moderat al lor n a II-a jumtate a zilei.
4 Progresia n mrime a nodulilor varicoi, apariia induraiei pielii gambelor (afectate), n cazurile
avansate hiperpigmentaia (hemosideroz), ulcere trofice.
De menionat, c varicele avansat se complic cu multe variante:
1 Flebit i tromboflebit. Frecvent erizipel.
2 Flebotromboz segmentar superficial.
3 Tromboflebit profundal cu evoluia sindromului posttrombotic.
4 Hemoragii neprogramate (chiar i dup scrpinare) din nodulii varicoi preperforabili.
5 Tromboemboia arterei pulmonare.
Diagnosticul de maladie varicoas nu prezint problem, chiar i la pacient. Venele superficiale dilatate i
nodulii varicoi se observ la mare distan.
ns aceasta nu nseamn, c oriicare varice poate fi operat. Sunt multiple cauze, ca de pild, patologii
congenitale ale venelor profunde, fistulele arterio-venoase difuze, tumori uro-genitale, osoase etc., n care
apariia venelor superficiale mrite ale m/inferioare i suprapubiene, sunt compensatorii.
Pentru un chirurg generalist i vascular, ct i pentru medicul de familie, se pot recomanda unele din probele
clasice de examenare a sistemului venos al strii lumenului venelor safene i a venelor profunde, al aparatului
valvular al tuturor venelor, ce n norm permite interesanta hemocirculaie normal n poziie vertical.
1
2

Insuficiena valvelor venelor safene:

Proba MacKenbruc-Sicarb (la tus). Insuficiena valvei ostiale a venei safene mari.
Proba Brodic Troianov-Trendelenburg insuficiena tuturor valvelor a venei safene mari.
Insuficiena valvelor perforanilor (venele comunicante)
dintre reeaua superficial i cea profund

Proba Fegan: n poziie vertical cu flamasterul se semneaz locurile varicoase pe toat suprafaa
coapsei i gambelor (preoperator). Apoi, n poziia culcat a pacientului, se palpeaz locurile semnate, n care
se depisteaz defect n aponeuroz, prin care trece perforanta cu valva insuficient.
Permeabilitatea venelor profunde
Cea mai veritabil prob clasic, veridic i actual pn n prezent este proba Delbet-Perthes (proba de
mar). Varianta clasic:
Pe 1/3 superioar a coapsei se aplic mangeta tonometrului i sub presiune a 50-60 mmHg pacientului i se
propune mers grbit pe 5-10 min. Dac n primele 1-3 min venele varicoase dispar, piciorul devine uor,
nseamn c venele profunde sunt neafectate i operaia safenectomia este posibil. Proba se socoate pozitiv.
n caz c peste 1-3 min de mers varicele cresc n volum devin dureroase, apar dureri n gamb i talp, proba
este socotit negativ. La acest pacient venele profunde sunt nepermiabile, varicele este compensator, operaia
este contraindicat.
Confirmarea diagnosticului patologiilor sistemului venos periferic la momentul actual este Doppler-duplex
(tetrax) sau flebografia.
Sindromul posttraumatic acut reprezint afectarea trombotic a sistemului venos profundal sub aciunea
factorilor traumatici, infecioi (septicemie), n perioada postoperatorie dup operaiile cavitare majore. Se
caracterizeaz prin edem pronunat al extremitii, dureri destul de violente, hiperemie, febr. Dup tratamentul
conservativ sindromul posttrombotic lung timp (6-8 luni) decurge lent (cronic) cu acutizri periodice, mai frecvent
vara. Diagnosticul se stabilete la Doppler-duplex.
Fistulele arterio-venoase
- comunicaie patologic ntre arterie i ven, congenital sau posttraumatic, lent progresant.
Localizarea:
1 Pe membrele inferioare (boala Parcs-Veber-Rubaov).
2 Pe cap i gt.
3 Pe centura numeral i membrul superior.
4 ntre aort i artera pulmonar (duct arterios persistent ntre ramurile periferice ale arterelor i venelor
pulmonare (maladia Aierz).
Semnele clinice:
1 Hemangiomul.
2 Apariia varicelor n copilrie.
3 Edemarea sau alungirea membrului inferior.
4 Progresia lent a hipertensiunii pulmonare.
Confirmarea diagnosticului:
1 Aortoarteriografia, flebografia.
2 Doppler-duplex.
Limfostaza acumulare de limf n spaiul intercelular cu formarea n lumenul ducturilor limfatici al coagulitului
proteic.
1 Limfostaz primar diferite limgangiodisplazii.
2 Limfostaza secundar traume, procese purulente ale esuturilor moi (erizipele, abcese, flegmone,
carbuncule), troboflebitele acute.