Chirurgia esofagului

1.Sd.esofagian
-Sd.esofagian reuneste: disfagia (dificultatea de a inghitii), regurgitatia (revenirea alimentelor in
cavitatea bucala), durerea retrosternala (senzatia de distensie, arsura sau constrictie) si sialoreea.
-Cauzele disfagiei pot fi: neurologice (tetanus, encefalite, siringomielie, cleroz in placi, sd.nevrotice,
DZ), extraesofagiene (anevrism aortic, pericardute, malformatii arc aortic, tumori mediastinale, gusa
ectopica, pleurezii), esofagiene (esofagite acute, diverticuli esofagieni, tumori benigne/maligne de
esofag, stenoze, corpi straini), Ale cardiei (spasm, malpozitie, hernie hiatala, cancer jonctiune
esogastrica), sclerodermie, sideropenie, neurotica (senzatie de nod in gat) si lussoria (arc vascular
subclavicular compresiv).
2.Tulburarile de motilitate
-Achalazia cardiei reprezinta imposibilitatea cardiei de a se relaxa dincolo de tonusul normal, iar
cardiospasmul reprezinta contractura permanenta (intensitate mai mare decat tonusul normal).
-Factorii incriminati includ: spasmul esofagian, factori mecanici (compresiune, traumatisme), factori
congenitali, factori neurogeni (absenta/degenerescenta celulelor ganglionare ale plexului Auerbach din
esofagul inferior sau leziune primara extraesofagiana la nivelul nn.vagi sau a nc.centrali) sau factori
inflamatori (infectii bacteriene/virotice sau infestari parazitare care duc la obstructie functionala
permanenta).
-Cea mai evidenta manifestare clinica a achalaziei este disfagia (caracter aparte, paradoxal), la
examenul baritat prezinta o dilatatie obtuza care se subtiaza la nivelul jonctiunii gastro-esofagiene
(aspect cioc de pasare sau de ridichie), iar la endoscopie se pot evidentia ulceratii+/- hemoragii
(esofagita cronica prin staza).
-Tratamentul chirurgical are ca scop scaderea rezistentei sfincterului esofagian inferior si facilitarea
evacuarii esofagului prin esocardiotomie distala extramucoasa Heller care se poate face si pe cale
laparoscopica, iar mai nou pe cale endoscopica (esomiotomia endoscopica reprezinta o varianta recenta
a operatiei Heller).
-Spasmul esofagian difuz (esofag hiperfunctional) reprezinta salve de contractie exagerate ale stratului
circular, care apar predominant la batranete, ca o consecinta a degenerescentei celulelor ganglionare ale
plexului mienteric Auerbach prin ateroscleroza.
-Tabloul clinic al spasmului esofagian este dominat de durere (jumatatea inferioara sternului cu iradiere
la baza gatului-se poate confunda usor cu angina pectorala), disfagie (uneori absenta), anxietate si
uneori pierdere ponderala prin inanitie.
-Tratamentul spasmului esofagian difuz este asemanator cel al achalaziei si consta in esofagomiotomie.
3.Inelul Schatzki
-Inelul Schatzki reprezinta o stenoza inelara a portiunii distale a esofagului asociata cu hernia hiatala
prin alunecare, se manifesta prin disfagie (cand diametrul este de 15-20 mm) si fenomen de reflux

(arsuri epigastrice in decubit dorsal, ameliorate de alimentatie si antiacide), evidentiate prin tranzit
baritat (ingustarea) si esofagoscopie (tipul de leziune care a produs stenoza).
-Tratamentul inelului Schatzki poate fi: dilatatii periodice prin endoscopie+/-antisecretorii sau divulsie
(dilatatie) operatorie si funcdoplicatura (montaj antireflux pt prevenirea herniei hiatale).
4.Diverticulii esofagieni
-Diverticulul esofagian reprezinta o dilatatie anormala, excentrica a lumenului esofagian, cu sediu fix
pe unul din peretii esofagului, putandu-se insotii de complicatii grave, majoritatea fiind dobanditi prin
pulsiune (printr-o zona slaba) sau prin tractiune (proces inflamator de vecinatate), o parte fiind
pseudodiverticuli (hernierea mucoasei si submucoasei prin musculara).
-Dupa sediul duverticulilor, acestia pot fi: cervicali (faringoesofagieni), toracici superiori,
mediotoracici, epinefrinici si cardioesofagieni (abdominali).
-Diagnosticul diverticulului esofagian este sugerat de regurgitatii tardive fetide si Este confirmat de
enxamenul radiologic si de endoscopia digestiva superioara.
-Tratamentul diverticulului este chirurgical si consta in rezectia pungii diverticulare pe cale clasica sau
laparoscopica, iar pt pseudodiverticul trebuie refacute planurile musculare.
5.Boala de reflux gastro-esofagian
-Refluxul gastro-esofagian reprezinta regurgitarea alimentelor+suc gastric in esofag datorita cedarii
cardiei (scaderea rezistentei cardiei si cresterea presiunii intraabdominale), putand fi fiziologic
(eructatii postprandiale sau varsaturi), insa daca determina esofagita este patologic (lezand mucoasele
esofagiana, orofaringiana si chiar a arborelui bronsic) cu manifestari precum pirozis, regurgitatii si
disfagie.
-Boala de reflux poate fi primara (dereglarea barierelor antireflux) sau secundara (hernie hiatala,
obezitate sau chirurgia anterioara a stomacului/DD).
-Sfincterul esofagian inferior este unul functional (fibre musculare, elemente nervoase si celule
endocrine) si nu anatomic (nu exista hipertrofia muscularei circulare), avand o presiune medie de 20
mmHg, cu 5-10 mmHg mai mare decat cea din stomac, prevenind astfel regurgitatia.
-Factorii mecanici care se opun refluxului sunt: elementele anatomice care participa la fixarea
esofagului abdominal (membrana frenoesofagiana, lig.frenogastric, fibrele Rouget si Juvara,
mezogastrul posterior si bandeleta Helvetius), pilierii diafragmatici, valva Gubaroff, unghiul Hiss,
pliurile mucoasei gastrice si inelul hiatal.
-Factori care scad presiunea in sfincterul cardiei sunt: hormonali (secretina, colecistokinina, glucagon,
progesteron, VIP), neurotransmitatorii/medicatie (-antagonisiti, antagonisti alfa-adrenergici,
serotonina, anticolinergici, diazepam, bloc.Ca, barbiturice), alimente (alcool, grasimi, ciocolata, ceai,
cafea, condimente, citrice) si altii (cresterea aciditatii locale, distensia fundica cu gaz, fumat, sarcinam
Pg E2 si I1).

-Factorii care cresc presiunea sfincterului cardiei sunt: hormoni (gastrinam motilinam substanta P,
bombesina, L-enkefalina), neurotransmitatori/medicatie (ag.colinergici, alfa-agonisti, domperidon, agonisti, guaiacol, histamina, antiacide), alimente (proteice) si altele (complex motor migrator, Pg F2).
-Mecanismele refluxului gastro-esofagian sunt: deficienta barierei anti-reflux, prelungirea clearanceului esofagian, evacuarea gastrica intarziata, hipersecretia gastrica acida si rezistenta scazuta a
mucoasei esofagiene la agresiunea clorhidropeptica.
-Tabloul clinic al bolii de reflux cuprinde trei categorii de semne: tipice (pirozis, dureru toracice,
regurgitatii, disfagie, odinofagie si sialoree), atipice (parestezii esofagiene, , false angine, senzatie corp
strain in gat si prurit faringian) si de alarma (durere epigastrica inalta la trezire, eructatii in salve,
sughit si Semne de HDS).
-Complicatiile bolii de reflux sunt: esofagita de reflux (st I.eritem -IV.stenoza), stenoza esofagiana
benigna, esofagul Barrett (precanceros-inlocuirea epiteliului scuamos ci cilindric), ulcer esofagian,
hemoragie oculta, perforatie si neoplasm esofagian
-Tratamentul medical al bolii de reflux consta in: masuri igieno-dietetice (ridicarea capului patului,
mese mici cu evitarea grasimilor, cura slabire, intreruperea fumatului si oprirea medicatiei nocive),
agenti neutralizanti hidroxizi de Mb si Al, colestiramina, sulfat de aminopeptina), prochinetice
(metoclopramid, domperidon, ciraprid, motilide, betanechol), citoprotectoare (Pg E1, sucralfatul,
carbenenoxolona, sulgicotid, alginati) si antisecretoare (omeprazol, esomeprazol).
6.Herniile hiatale
-Hernia hiatala reprezinta migrarea transdiafragmatica a stomacului din cavitatea abdominala in cea
toracica, avand o stransa interrelatie cu refluxul G-E, are o incidenta de 5/1000 locuitori si poate fi de
4 tipuri: I.prin brahiesofag, II.paraesofagiana, III.axiala sau prin alunecare (90% din herniile hiatale) si
IV.Mixta.
-Cauzele cele mai frecvente ale herniilor hiatale sunt: obezitatea (dezvolta exces de presiune
intraabdominale), deformarea coloanei vertebrale (scolioza, cifoza), postoperatorii (rezectie gastrica,
vagotomii), factori endocrini, constipatie cronica, tusea cronica, eforturi fizice mari si traumatisme
abdomino-toracice.
-Tabloul clinic al herniei hiatale reuneste: simptome ale refluxului G-E (tipice, atipice si de alarma),
simptome determinate de marimea herniei (sughit incooercibil, dispnee, palpitatii, tulburari de ritm,
angina) si simptome ale complicatiilor (semne de ulcer DD, hematemeza/melena, anemie hipocroma,
semne cancer esofagian, semne de litiaza biliara, volvulus gastric, durere epigastrica).
-Indicatiile tratamentului chirurgical al herniilor hiatale sunt: esofagita severa care nu cedeaza la
tratament, reflux G-E functional masiv fara esofagita dar cu risc pulmonar, esofagul Barrett, esofagita
juvenila fara remisiuni spontane, asocierea a doua tipuri de hernie hiatala, stenoza
peptica/brahiesofagul si refluxul recurent.
-Tratamentul chirurgical laparoscopic consta in: carciopexiile sau interventiile anatomice,
fundoplicaturile sau interventiile mecanice, proteza angelchik si diversiunea duodenala.
7.Neoplasmele esofagiene

-Cancerul esofagian reprezinta 7% din cancerele tubului digestiv si 1% din totalitatea cancerelor, are o
rata de supravietuire la 5 ani sub 10% si poate fi de doua tipuri: carcinom scuamocelular si ADK.
-Carcinomul scuamocelular al esofagului afecteaza 20% esofagul superior, 50% esofagul mijlociu si
30% esofagul inferior, are trei forme (proliferativa/vegetanta, ulceroasa sau infiltrativa).
-ADK esofagian are ca localizare 90% esofagul distal si se dezvolta pe fondul unui esofag Barrett (2050%) si poate fi sistematizat in 3 categorii: esocardial (deasupra cardiei), cardial (egal dedesubt cat si
deasupra) sau cardioesofagian (fornixul gastric).
-Simptonatologia carcinomului scuamocelular si a ADK sunt similare: disfagie (tardiv), astenie,
tulburari dispetice, diaree, stare subfebrila, anemie, regurgitatii, sialoree, durere (tardiv), regurgitare,
pierdere ponderala, odinofagie, raguseaza, stridor, ect.
-Diagnosticul cancerului esofagian este sugerat clinic, sustinut imagistic (tranzit baritat, endoscopie
esofagiana+biopsie, eco endoscopica, CT, RMN, PET) si de markeri tumorali si confirmat
histopatologic (+imunohistochimia).
-Tratamentul chirurgical al cancerului esofagian este cel principal, insotit de radio si chimioterapie si
poate fi: cu intentie de radicalitate/curativ (esofagotomie in bloc/totala cu limfadectomie radicala,
radioterapie radicala pt early C, fotocoagulare laser) sau paliativ (by-pass chirurgical/ esofagectomie
abdominocervicala/ esofagectomii standart, Radioterapia paliativa, chimio, intubatie transtumorala, Bypass extern, fotocoagulare laser si terapia fotodinamica paliativa si imunoterapia nespecifica).