INFARCTUL ENTERO-MEZENTERIC

Infarctul entero-mezenteric este consecina unei ischemii acute severe

n teritoriul vascular mezenteric.
Clinic, se realizeaz un sindrom abdominal acut, de o gravitate
deosebit, reprezentnd o urgen medico-chirurgical
ETIOPATOGENIE
Dup natura i sediul obstacolului vascular, infarctul entero-mezenteric,
poate s fie(7):
- de origine arterial
- de origine venoas
- mixt, arterio-venos
- fr obstrucie vascular aparent
1) Infarctul entero-mezenteric de origine arterial:
- este mai frecvent prin obstrucia arterei mezenterice superioare, dect a
celei inferioare
27
- se poate produce prin obstrucie trombotic sau embolic
a) Infarctul arterial prin tromboz (60%) (7)
- mai frecvent la bolnavii vrstnici
- prezena leziunilor ateromatoase sau de tip Buerger
- tulburri hemodinamice nsoite de hipotensiune
insuficiena cardiac
strile de oc (traumatic, toxicoseptic)
scderea vitezei de circulaie prin diminuarea patului vascular
creterea vscozitii i coagulabilitii sngelui.
b) Infarctul arterial prin embolie (30%)(7)
- ntlnite la bolnavi cu afeciuni cardiovasculare
fibrilaie atrial (8), boal mitral, endocardit septic, insuficien
cardiac
traumatisme abdominale
- leziunile ischemice sunt accentuate de tromboza secundar
- embolul se oprete la ostium sau la nivelul stenozei arteriale realizate
prin plcile de aterom
2) Infarctul entero-mezenteric de origine venoas (15%)
- poate fi idiopatic sau secundar
- factorii predispozani ai trombozei venoase secundare pot fi
anecedente flebitice repetate
supuraii intraabdominale (apendicit, abcese, diverticulite)
factori hematologici (policitemia vera, status postsplenectomie,
contraceptive orale
staz i hipertensiune portal (ciroz hepatic, obstrucie
tumoral a venei porte
traumatisme abdominale sau operatorii a venelor mezenterice
3) Infarctul entero-mezenteric mixt, arterio-venos(7)
- se realizeaz prin obstrucie simultan sau succesiv a patului arterial i
venos

4) Infarctul enteromezenteric fr leziune vascular aparent(7)

- tulburri vasomotorii de origine neuro-vascular
- mecanisme funcionale (spasme arteriale, tulburri de permeabilitate
capilar, microtromboze, hipoxie-anorexie
- cauze favorizante:
iritaii splahnice, fenomene anafilactice locale
efectul unor toxine microbiene asupra microcirculaiei intestinale
- leziuni mai limitate, insulare, uneori reversibile (spontan sau sub
tratament cu anticoncepionale i corticoterapie)
28
FIZIOPATOLOGIE(9)
Procesele fiziopatologice care au loc n realizarea infarctului enteromezenterice
sunt:
- Capacitatea redus de compensare a obstruciei vasculare prin circulaia
colateral
caracterul brusc sau lent al obstruciei
gradul alterrii parietale
gradul de extensie al obstruciei
- Spasmul vascular asociat
prezent n zonele vasculare periferice obstacolului
accentueaz hipoxia intestinal
crete staza venoas
duce la vasodilataie paralitic a capilarelor, creterea permeabilitii
i edem
- Tromboza vascular subiacent obstacolului
este favorizat de staz i de leziuni endoteliale
favorizeaz apariia microtrombozelor de organ (CID)
- Exacerbarea florei microbiene a intestinului infarctizat prin:
extravazarea sngelui n lumen i anaerobioz
multiplicarea florei virulente cu eliberarea de toxine i kinine
vasoactive (histamin, serotonin) responsabile de producerea
ocului endotoxic
- Distensia intestinal produs de:
acumularea de gaze, rezultat din metabolismul florei anaerobe
acumularea de lichide n lumenul intestinal (transvazat)
creterea secreiei i scderea absorbiei intestinale
dispariia peristalticii intestinale
- ocul din infarctul enteromezenteric este mixt:
oc hipovalmic, prin deperdiie de lichide, n lumen, perete
(edem) i n cavitatea peritoneal
oc toxic, datorit toxinelor microbiene i a kininelor
oc septic prin flora dezvoltat n ansa infarctizat
MORFOPATOLOGIE
a) Cavitatea peritoneal: lichid serohematic n cantiti variabile
b) Leziunile intestinale:
- stadiul iniial:

 vasodilataia i staza sanguin capilar a peretelui intestinal

29
anse edemaiate i congestionate
anse palide n infarctul arterial
anse cianotice n infarctul venos
leziunile sunt reversibile
- Stadiul de leziune constituit
extravazat sanguin masiv n peretele intestinal (hematom difuz)
exulceraii i zone de necroz la nivelul mucoasei
ansa infarctizal de culoare violacee cu pereii ngroai
aspect de ans plin (boudin) acoperit de false membrane
coninut hemoragic n lumen, toxic i septic (secreie intestinal,
resturi de mucoas, snge)
ansele intestinale destinse datorit ileusului dinamic
- stadiul de gangren:
leziuni extinse de tromboz a vaselor intestinale
ansele infarctizate flasce, de culoare neagr-verzuie, cu pereii
subiri, acoperii de false membrane
n zonele necrotice se produc frecvent perforaii
n cavitatea peritoneal, un lichid murdar, puriform i fetid
c) Leziunile mezenterice:
- mezenterul aferent prezint leziuni n form triunghiular, edemaiat, cu
infiltraii hematice intense i vase trombozate
Infarctele intestinale pot fi segmentare, subtotale sau pot cuprinde ntreg
teritoriul arterei mezenterice superioare (jejun-ileon, cec i colon ascendent)
TABLOU CLINIC
- Debutul
brusc, de abdomen acut, cel mai frecvent
lent i progresiv, mai rar
- Simptomatologie
durere abdominal intens, persistent, cu debut periombilical
fenomene de ocluzie cu vrsturi alimentare, bilioase, fecaloide
i oprirea tranzitului intestinal
scaune diareice, cu aspect sanghinolent (semn important)
- Examenul obiectiv:
abdomen destins, meteorizat, meteorismul mat-Mondor =
hipersonoritate central asociat cu matitte pe flancuri(8)
senzaie de mpstare pseudotumoral greu de delimitat
matitate n flancuri prin revrsat sanguin intraperitoneal
30
absena zgomotelor intestinale
tueul rectal: sensibilitate n Douglas sau prezena de snge
- Semne generale:
semne de oc hipovolmic i toxico-septic (puls rapid: filiform,
paloarea sau cianoza tegumentelor, extremiti reci, hipotensiune
arterial)

 insuficien respiratorie (dispnee) i renal (oligurie, anurie)

EXPLORRI PARACLINICE
- Examen de laborator: leucoritoz, anemie, hipopotosemie, azotemie
hemoconcentraie
- Examenul radiologic abdominal pe gol poate pune n eviden
existena unei aeroenterii difuze
imagini de opacitate izolat, fix
- Arteriografia selectiv a arterei mezenterice superioare demonstreaz
prezena emboliei, trombozei sau spasmului
- Dulex sonografic evideniaz obliterrile n regiunea iniial a arterelor
mezenterice
- Tomografia computerizat i rezonana magnetic poate arta pneumatoza
intestinal, semnul amprentei intestinale (focare de edem parietal
intestinal) i prezena trombusului.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
- Pancreatit acut
- Ocluzia intestinal prin strangulare sau volvulus
TRATAMENT
- Combaterea ocului
reechilibrarea hidroelectrolitic
combaterea durerii
aspiraia digestiv
- Tratamentul chirurgical const n
nlturarea obstacolului vascular
ndeprtarea zonelor intestinale cu leziuni ireversibile
- n cazul leziunilor extinse reversibile se va face:
infiltraia cu procain a mezenterului
tratament cu anticoagulante i antibiotice
tratament cu fibrinolitice, n leziunile recente
31
- n cazul leziunilor vasculare limitate se poate efectua(10):
arteriotomia cu embolectomie
trombendarterectomie (arterioplastie)
reimplantarea A.M.S n aort
by-pass aortomezenteric (venos, protetic)
operaia de evaluare a rezultatului la 24-36 ore, second-look,
intr n discuie
- n cazul leziunilor intestinale ireversibile se efectueaz
enterectomie segmentar
enterectomie extins cu sau fr hemicolectomie dreapt n
funcie de ntinderea leziunilor