2/28/2014

1
INFECIILE DE TRACT URINAR
DEFINIIE
Infeciile urinare reprezint procese
inflamatorii la nivelul aparatului reno-
urinar datorate colonizrii i
multiplicrii germenilor la acest nivel.

Bacteriuria, prezena bacteriilor n
urin, nu implic obligatoriu infecia
tractului urinar.

PREVALEN
Variaz n functie de sex i vrst.
Prevalena crescut la urmtoarele
categorii populaionale:
Biei necircumcii
Fete 7-11 ani
Adolesceni activi sexual
ETIOLOGIE
Bacterii:
Gram negativ:
75-90% Escherichia coli
Klebsiella
Proteus mirabilis
Pseudomonas aeruginosa
Gram pozitiv
Streptococcus fecalis
Staphylococcus saprophyticus
Staphilococcus aureus
Virusuri:
Adenovirusuri tip 11, 21
Virusuri herpetice
Micoze
Candida albicans
Protozoare
Thrichomonas
Parazii
Bilharzia
Escherichia coli - model 3D
CLASIFICARE
1. ITU joas, localizat la nivelul
tractului urinar inferior (uretr, vezic
urinar).
2. ITU nalt, manifestat cel mai
frecvent sub forma pielonefritei acute
(PNA).
PATOGENIE
1. Factor determinant
agentul patogen
1. Factori favorizani:
Locali - tractul genito-urinar
Generali - imunocompetena
organismului

2/28/2014
2
1. Agentul patogen
Virulena bacteriilor:
Antigenele polizaharidice de suprafa (K1, K2, K3, K12,
K13) ofer rezisten la opsonizare, fagocitoz i
activitatea bactericid a serului.
Patogenitatea tulpinilor fimbriate de E. coli se
coreleaz cu abilitatea acestora de a adera la celulele
uroepiteliale.
Endotoxinele bacteriilor Gram - negative reduc
peristaltica ureteral.
Modalitate de ptrundere:
Ascendent - flora perineal prin uretr ajunge n vezic,
apoi urc n ureter pn la rinichi
Descendent hematogen, dintr-un focar infecios (nou
nscut, sugar)



2. Tractul genito-urinar
Refluxul vezico-ureteral
Obstrucia tractului urinar
Staza urinar
Litiaza urinar
Tumori
Infecii genitale
Cateterizarea tractului urinar


3. Imunocompetena organismului
Producia uretral i cervical inadecvat de
anticorpi (Ig A)
Factori locali uretrali care s permita
aderarea bacterian la uroepiteliu
Boli care cresc susceptibilitatea
organismului la infecie:
Malnutriia
Deficitele imunologice congenitale sau
dobndite
Boli metabolice: diabetul zaharat
Boli maligne
FIZIOPATOLOGIE
Vezical:
Hiperactivitate a detrusorului vezicii
Scderea capacitii funcionale a vezicii
Favorizarea refluxului vezico-ureteral
FIZIOPATOLOGIE
Renal:
afectarea funciei tubulare:
HTA
scderea filtrrii glomerulare
creterea reteniei azotate
scderea capacitii de concentrare
eliberare intravascular de toxine microbiene
apariia unor nsemnate modificri imunologice:
producerea de anticorpi fa de antigenele
bacteriene, cu rol protector i importan diagnostic
(anticorpi anti O fa de E coli)
modificarea antigenelor proprii, renale, cu
declanarea unor fenomene de autoimunitate local
FIZIOPATOLOGIE
Proteus scindeaz ureea,
determin creterea
cantitii de amoniu,
alcalinizarea puternic a
urinei, precipitarea
fosfailor de calciu si a
fosfatilor amoniaco-
magnezienide calciu cu
formarea calculilor urinari
Proteus Mirabilis
2/28/2014
3
ANATOMIE PATOLOGIC
Vezical:
Congestie i edem al mucoasei cu peteii
i hemoragii
Cronic: modificri ale peretelui vezical de
cistit chistic

ANATOMIE PATOLOGIC
Renal:
Pielonefrit acut:
Rinichi mrii n volum cu zone triunghiulare de coloraie
glbuie la seciune, avnd baza n cortical i vrful n
apropierea unui calice
Edem i infiltrate inflamatorii n medula renal i n
bazinetul renal
n lipsa tratamentului: microabcese care pot conflua
n tubii renali se gsesc celule epiteliale descuamate,
leucocite, cilindri leucocitari, germeni
Pielonefrit cronic:
Rinichi mici n volum
Cicatrici renale, deformri caliceale
Fibroz glomerular, inflamaie cronic interstiial i
fibroz i atrofie tubular
Pielonefrita xantogranulomatoas:
Inflamaia granulomatoas cu celule gigante i histiocite
TABLOU CLINIC
DEBUT
Insidos
Subfebriliti
Alterarea strii de sntate
Anorexie, greuri, vrsturi
Polaki-disurie
Acut
Febr, hiperpirexie
Alterarea strii de sntate
Convulsii
Semne de suferin ale aparatului reno-urinar
Inaparent
Fr simptomatologie cert
PERIOADA DE STARE

Simptomatologia
difer n funcie de
vrst i de
localizare

PERIOADA DE STARE

Nou nscui i sugari
Semne generale:
Oprirea creterii
Subfebriliti, febr sau hiperpirexie
Digestiv:
Grea, vrsturi
Diaree
Icter
SNC:
Somnolena
Convulsii
Hipo- sau hipertonie
Renal:
Durere n timpul miciunii

2/28/2014
4
PERIOADA DE STARE
Copii
Bacteriurie asimptomatic fetiele de vrst
colar
Semne generale:
Febr, oscilaii febrile
Reno-urinar
Dureri lombare
Enurezis nocturn secundar
Urini tulburi, urt mirositoare
Simptomele urinare joase
Polakiurie
Nicturie
Disurie
Incontinena urinar asociat cu miciuni imperioase
Digestiv, SNC mai ters
PERIOADA DE STARE
- Particularitati
Hematuria cisitita hemoragic
cauzat de E. Coli
Hipertensiune arterial pielonefrita
cronic
Manifestri SNC hiperamonemie n
infecia cu Proteus, foarte rar

CRITERII DE APRECIERE A SEDIULUI ITU
LA COPIL
Criterii ITU joasa ITU inalta
Semne clinice
generale
absente prezente
Semne
urinare locale
prezente mai rare
TA normala posibil
crescuta
Sensibilitate
lombara
absenta prezenta
TABLOU PARACLINIC
Urocultura
Urocultura cantitativ
reprezint metoda gold
standard de diagnostic
al infeciei urinare.


Urocultura
Modaliti de recoltare:
Din jetul micional de mijloc, dup o prealabil
dezinfectare a meatului uretral cu soluie iodat,
limpezit cu ser fiziologic steril.
Pung de colectare steril aplicat cu adeziv
dup o prealabil dezinfectare a pielii genitale.
Cateterizare a vezicii urinare: mrime
corespunztoare a cateterului, o bun tehnic
Puncia suprapubian cu ac dup o bun
hidratare, i o prealabil dezinfectare
Recoltarea se face dimineaa iar urina va fi
dus imediat la laborator (15 - 20 min).

2/28/2014
5
Urocultura
Rezultatul uroculturii trebuie interpretat n
funcie de situaia clinic, de metoda de
colectare a urinii i de rezultatul
examenului microscopic al urinii.
Interpretare:
Peste 100 000 germeni/mL infecie urinar
cert
Sub 50 000 germeni/mL infecie urinar
posibil repetarea uroculturii
Sub 10 000 germeni/mL urocultur negativ
Examen de urin
Albuminurie discret sau moderat

Leucociturie (piurie) leucocite libere i
grupate
Cilindrii leucocitari
Hematurie microscopic
Germeni
Cristalurie infecie urinar cu Proteus

pH urinar - crescut
densitate urinar - sczut

Investigaii biologice
Sindrom inflamator prezent:
Leucocitoz cu neutrofilie
VSH

2
globuline
Proteina C reactiv
Imunofluorescena germenilor
Uree, creatinin seric
Cl creatinin -
Explorarea echilibrului metabolic:
Glicemie
Ionograma
ASTRUP
Hemocultur nn, sugari

Teste imagistice
Ecografia renal:
Indicaii:
Rspunsul la antibiotic nu este
prompt
Stare general grav sau toxic
Nivel crescut al creatininei
serice
Excluderea hidronefrozei sau a
abceselor renale
Explorare radiologic:
Urografie
Cistografie micional
Pielografie ascendent
Arterio-, flebografie renal
Explorare cu iztopi radioactivi
Scintigram renal
Ureterogram izotopic
CT, RMN
Ecografie renala
Urografie
DIAGNOSTIC POZITIV
Anamneza
Recurena infeciei urinare
Factori favorizani
Boli asociate
Simptomatologia clinic
Explorare paraclinic
Urocultura
Explorarea imagistic
DIAGNOSTIC
POZITIV
1. Diagnosticul etiologic - pe baza
uroculturii
2. Diagnosticul sediului infeciei
3. Diagnosticul factorilor favorizani
2/28/2014
6
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
CRITERII ITU NALT ITU JOAS
Clinic Stare general alterat
Febr, frison
Dureri lombare, Giordano pozitiv
Stere general relativ bun
Afebril/subfebril
Dureri n hipogastru
Disurie, miciuni imperioase
TA +/- HTA Normal
Sindrom inflamator Prezent Absent
Cilindrii leucocitari Prezeni Abseni
Azotemie Prezent, tranzitorie Absent
Capacitatea de concentrare
a urinii
Redus Pstrat
Capacitate de acidifiere
a urinii
Temporar sczut Pstrat
Clearance glomerular +/- sczut Normal
Ultrasonografie Rinichi mrii de volum Normal
Ac serici fa de Ag O
al E coli
Prezeni Abseni
Imunofluorescena germenilor + -
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
ITU NALT
Pielonefrita acut
Sindrom toxico-septic
Boli infecioase febrile
Boli digestive
Boli ale SNC meningo-encefalite
Pielonefrit cronic
Rinichiul hipoplazic, displazic
Rinichiul mic dup accident vascular
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
ITU JOAS
Inflamaii a organelor genitale
externe: vulvite, vaginite
Cistite chimice postmedicamentoasa

EVOLUIE
Rapid, spre vindecare.
Rar poate evolua cu IRA.
Recdere reapariia procesului
infecios n mai puin de 6 sptmni
Reinfecie reapariia procesului
infecios peste 6 sptmni
PROGNOSTIC
Prognosticul este foarte bun n
condiiile efecturii unui tratament
adecvat.
Tratamentul pielonefritelor evit
apariia cicatricilor renale.
Consecinele afectrii cronice renale
datorate pielonefritelor cronice sunt
HTA i IRC
2/28/2014
7
COMPLICAII
Recderi
Reinfecii
Abcese renale i perirenale
Cronicizare: HTA, IRC
TRATAMENT
TRATAMENT PROFILACTIC
Profilaxia bolii:
Igien local riguroas
Miciuni mai frecvente pentru a preveni
stagnarea infeciei
Cur de diurez
TRATAMENT PROFILACTIC
Profilaxia complicaiilor
Tratamentul corect al bolii
Profilaxia recidivelor/recderilor
Tratament antibiotic n doz de 1/3 - 1/4 din
doz zilnic, administrat n priz unic, seara
Perioada 3 - 6 luni n ITU recidivante
neobstructive, 6 - 12 luni sau pn la rezolvarea
chirurgical n ITU obstructive
Chimioterapice, antibiotice:
Biseptol 2-3 mg/kg pentru Trimetroprim
Nitrofurantoin 2-3 mg/kg
Acid nalidixic 10-15 mg/kg
TRATAMENT CURATIV
Tratament igieno-dietetic:
Igien local riguroas
Miciuni mai frecvente pentru a preveni
stagnarea infeciei
Regim echilibrat, normocaloric, fr
condimente
Cur de diurez
Regim desodat doar n prezena HTA
TRATAMENT CURATIV
Tratament medicamentos
antibiotice generale, care realizeaz
concentraii crescute n snge i
parenchimul renal, i concentraii
urinare eficiente
chimioterapice urinare, care realizeaz
concentraii urinare eficiente.
Alegerea medicaiei se face n
funcie de germenul cauzal i
sensibilitatea sa teoretic i/sau
testat.
2/28/2014
8
TRATAMENT CURATIV ETIOLOGIC
1. Infecie urinar nalt acut:
n funcie de antibiograma
Durata: 10-14-21 zile
Antibiotice
Cefalosporine
Ampicilin + Gentamicin

TRATAMENT CURATIV ETIOLOGIC
2. Infecie urinar joasa
n funcie de antibiograma
Durata: 5-7-10 zile
Chimioterapice:
Biseptol 6-8 mg/kg pentru Trimetroprim
Acid nalidixic 50 mg/kg
Nitrofurantoin 5 mg/kg

TRATAMENT CURATIV ETIOLOGIC
3. Infecie urinar nalt recurent
Durata: 1-2 ani
Chimioterapice:
Biseptol 2-3 mg/kg pentru Trimetroprim
Acid nalidixic 10-15 mg/kg
Nitrofurantoin 2-3 mg/kg

TRATAMENT SIMPTOMATIC
Antispastice - No Spa, Papaverin,
Scobutil
Antalgice - Algocalmin
Antitermice - Paracetamol
Antiemetice - Metoclopramid
TRATAMENTUL FACTORILOR
FAVORIZANI
Diabet zaharat
Imunosupresie
Corecie chirurgical a malformaiilor
DISPENSARIZARE
Uroculturi de control la:
- 48-72 h de la iniierea antibioterapiei,
- 7 zile,
- 7 zile dup sistarea terapiei,
- sptmnal pn la o lun,
- lunar pn la 6 luni,
- trimestrial pn la 2 ani.