Sunteți pe pagina 1din 15

ULCERUL GASTRIC

Ulcerul gastric are o frecven mai sczut comparativ cu ulcerul duodenal, raportul fiind
de 1/5. Se localizeaz la nivelul micii curburi, n 1/3 medie.
Modificrile radiologice constau n semne directe i semne indirecte.
Semnele directe:
Semnul direct cel mai important este prezena niei (fig.187), imagine de plus de
substan de contrast, corespunztoare escavaiei peretelui gastric. Din profil imaginea iese din
conturul ipotetic al stomacului
Are o form rotund - ovalar i este dispus, de obicei, perpendicular. Din fa (ortograd),
nia se prezint ca un plus de SDC rotund, bine delimitat sau ca un inel radioopac cnd are
coninut aeric. Mrimea niei este variabil, de la civa mm la 6-8 cm, conturul ei este net,
structura omogen. Uneori, poate avea un coninut aeric (acest tip de ni a fost descris de
Haudeck).
De cele mai multe ori, nia se localizeaz la nivelul micii curburi n vecintatea unghiului
gastric, dar o putem ntlni i la nivelul micii curburi orizontale, a marii curburi, precum i la
nivelul feelor.

Fig. 187 Nia benign pe mica curbur gastric

Fig. 188 Edemul perilezional Hampton

Fig. 189 Ulcere benigne gastrice

Fig. 190 Ulcere pe mica curbur

n jurul niei, exist o reacie inflamatorie edematoas care se vizualizeaz ca o linie


lacunar (linia Hampton), bine delimitat, avnd o grosime uniform (gulerul ulcerului). Cnd
edemul este foarte pronunat, el poate proemina n lumenul gastric fiind greu de difereniat de
imaginea unui carcinom.

Fig. 191 Edemul perilezional-dreapta edem masiv


diagnostic diferenial cu nia malign

La fel, el poate oblitera baza niei astfel nct aceasta nu se mai vizualizeaz. n cazul
nielor localizate pe feele gastrice, edemul apare ca o zon lacunar care circumscrie nia ca un
halou. El are un contur intern net, bine delimitat, conturul extern se estompeaz continundu-se
cu mucoasa normal.
Semnele indirecte sunt organice i funcionale:
Incizura controlateral reprezint un spasm al musculaturii circulare care apropie marea
curbur de mica curbur. Iniial intermitent, devine ulterior permanent prin formarea, la acest
nivel, a unui esut fibros cicatricial, realiznd o stenoz gastric excentric care biloculeaz
asimetric stomacul (semnul indicatorului).
Gastrita hipertrofic acompaniaz leziunile principale. Poate fi localizat segmentar, n
apropierea niei, sau generalizat la ntreg stomacul. n evoluia spre vindecare, pliurile devin
convergente spre ni realiznd o imagine stelat.
Spasmul segmentului piloric poate produce, dup o perioad de timp, o ngustare
permanent a acestei regiuni ca rezultat al hipertrofiei musculare.
Rigiditatea segmentar, ntlnit n ulcerele cronice, afecteaz o zon limitat a peretelui
gastric, din vecintatea niei. Undele peristaltice se opresc la extremitatea superioar a zonei
rigide i se continu la extremitatea ei inferioar.
Semnele funcionale: hiperperistatismul, hipersecreia i tulburrile evacurii gastrice
sunt cunoscute sub numele de triada Schlessinger. Evacuarea gastric poate fi accelerat dar de
multe ori se ntlnete retenia, mai mult sau mai puin ndelungat, a coinutului.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL NIELOR
NIA BENIGN
NIA MALIGN
-- este situat n
n conturul
afara conturului
gast
- form de platou, a, menisc,
gastric(excepie n cazul edemului
marcat care proemin n lumen), are
form oval sau rotund
- este bine delimitat, contur regulat - contur neregulat

- edemul din jur este fin, neted, - haloul transparent este larg,
uniform, nlimea lui scade spre nodular i bine delimitat de
periferie
peretele gastric i din profil nia
endoluminal
mpreun
cu
haloul transparent, nodular,
neregulat - realizeaz aa
numitul
meniscus
complex
descris de Carman. Nia are
conturul
dinspre
lumenul
stomacului concav dnd impresia
unui menisc, dei mai frecvent
suprafaa intern e convex
- pliurile dispuse radiar
- pliurile ntrerupte
- dimensiunile i localizarea niei nu
constituie un element de difereniere
- dup o lun de
antiulceros nia dispare

tratament - nu reacioneaz la tratamentul


antiulceros

TUMORILE GASTRICE
TUMORILE BENIGNE
POLIPII
Polipii adenomatoi cu localizare gastric se ntlnesc mai rar ca cei cu localizare colic.
Ei pot fi unici sau multiplii. Se malignizeaz ntr-un numr apreciabil de cazuri, de aceea
polipoza este considerat stare precanceroas.
Polipii inflamatori se aseamn cu cei adenomatoi, examenul anatomopatologic fiind cel care
precizeaz diagnosticul.
Imagistic, polipii apar ca formaiuni rotunde de dimensiuni variabile, bine delimitate,
legate de peretele gastric printr-un pedicol mai lung care i confer mobilitate, sau mai larg i
scurt (polip sesil)-fig.192. Cnd se afl n antrul prepiloric, polipul poate prolaba n bulbul
duodenal.

Fig. 192 Polipoza gastric

Fig. 193 Multiple imagini lacunare-leziuni benigne

La examenul baritat, polipul poate produce o imagine lacunar cu pedicol de dimensiuni


diferite (devine evident de la dimensiuni peste 0,5 cm), omogen, mobil.

Fig. 194 Polip gastric gigant

LEIOMIOMUL
Leiomiomul provine din stratul muscular al stomacului. El se dezvolt predominant n
afara peretelui gastric, mucoasa rmnnd mult timp intact.
NEUROFIBROAMELE
Au ca punct de plecare fibrele nervoase din peretele gastric. Schwanomul se formeaz din
teaca neuronal Schwan.
Imagistic, ele realizeaz o imagine lacunar, bine delimitat (fig. 195). Uneori, tumora se
exulcereaz astfel nct apare nia, de obicei, n centrul tumorii realiznd imaginea n roat de
automobil.

Fig. 195 Neurofibromul

Ca simptom clinic poate apare i n acest caz hemoragia.


TUMORILE GASTRICE MALIGNE
CARCINOAMELE SAU ADENOCARCINOAMELE GASTRICE - produc modificri
imagistice variabile, corespunztoare tipului anatomo -patologic al tumorii.
CARCINOAMELE VEGETANTE- se dezvolt ca mase tumorale n interiorul lumenului
gastric.

Fig. 196 Reprezentarea schematic a tumorilor gastrice

Fig. 197 Cancer gastric la nivelul fornixului, respective antral

Expresia radiologic a acestui tip de tumor este lacuna care are un contur neregulat, cu
imagini de semiton. Jonciunea cu peretele normal este distinct i formeaz un unghi ascuit.
Leziunea poate fi mic, dar poate ajunge la dimensiuni mari putnd cuprinde 1/3 -2/3 din stomac.

Pliurile mucoasei gastrice sunt ntrerupte la nivelul leziunii, iar peretele este rigid. Tumora se
poate localiza oriunde la nivelul stomacului, dar de cele mai multe ori prefer regiunea antral.

Fig. 198 Cancer la nivelul corpului gastric

Fig. 199 Cancer masiv gastric

O atenie deosebit trebuie acordat regiunii cardiotuberozitare. Cnd tumora se dezvolt


circular, determin o stenoz gastric.
CARCINOMUL INFILTRATIV
n aceast form, procesul ncepe n submucoas i muscular, mucoasa rmnnd un
timp ndelungat intact.
Iniial, procesul este limitat la o zon mic a peretelui. Aceast zon este rigid, nu
particip la peristaltic, undele ajung la extremitatea ei proximal i se continu la extremitatea
distal. Ea poate prezenta micri de basculare, fiind asemnat cu micarea unei scnduri pe
valuri.
Cnd procesul cuprinde circular peretele gastric, lumenul se stenozeaz stomacul
devenind bilocular (fig.200). Zona de stenoz este axial, contururile sunt netede, regulate,
rigide, pliurile mucoase sunt infiltrate.

Fig. 200 Infiltraia gastric

Fig. 201 Cancer infiltrativ gastric-corp gastric, respectiv antral (aspect de linit plastic)

n forme mai avansate, infiltraia poate cuprinde o regiune gastric mai extins cum ar fi
regiunea antrului piloric sau a fornixului. n acest caz, observm o ngustare a regiunii interesate,
rigiditatea peretelui gastric, absena undelor peristaltice. Trecerea spre regiunea sntoas se face
gradual.
n formele mai avansate, se produce infiltrarea peretelui ntregului stomac realizndu-se
schirul gastric sau linita plastic malign. Stomacul este mult micorat, tubular (microgastrie),
volumul gastric este redus, pereii rigizi, pliurile infiltrative, undele peristaltice sunt absente.
Infiltraia sfincterelor le menine destinse astfel nct evacuarea gastric este accelerat.
n aceast form biopsia stomacului este echivoc.
CARCINOM ULCERATIV
Ulceraia se poate produce ntr-o leziune vegetant cnd se observ un plus de substan
mare, cu contur neregulat ntr-o lacun, sau ntr-o ngroare prin infiltraie a peretelui.
Nia malign (fig. 203) prezint o serie de caracteristici care o difereniaz de cea
benign. n cazurile n care aceasta nu se poate face, biopsia este deosebit de util.

Fig. 202 Reprezentarea schematic a niei maligne

Fig. 203 Nia malign-nia n lacun

Calcificrile n tumori se produc n leiomiom i adenocarcinoamele mucinoase.


7.4.3 STOMACUL OPERAT
Stomacul este supus unor mari varieti de intervenii chirurgicale pe care imagistul
trebuie s le cunoasc nainte de a efectua examinarea pentru a interpreta corect o imagine.
Procedeele chirurgicale cele mai utilizate sunt:
gastrotomia
excizia ulcerului
gastroenteroanastomoza
rezecia gastric subtotal
gastrectomia total
vagotomia, vagotomie cu piloroplastie, vagotomie cu antrectomie
Examinarea stomacului operat se face prin radiografie simpl abdominal i cu SDC
hidrosolubil, apoi sulfatul de bariu.
n cazul rezeciilor gastrice, refacerea continuitii tubului digestiv se face prin dou
tipuri fundamentale de anastomoze: terminoterminal i terminolateral.
n anastomozele terminolaterale, poriunea terminal a stomacului este anastomozat cu
poriunea lateral a ansei jejunale. Bariul opacifiaz iniial stomacul, trece prin gura de
anastomoz n ansa eferent, ansa aferent nu se opacifiaz.
n anastomoza terminoterminal - poriunea terminal a stomacului se anastomozeaz cu
poriunea terminal a duodenului. Este una din anastomozele cele mai fiziologice.
Gastrectomiile totale sunt urmate de anastomoze esoduodenale sau esojejunale
terminolaterale.

Sunt descrise n prezent peste 90 de tehnici de refacere a continuitii tubului digestiv


dup gastrectomiile totale. Examinarea cu SDC trebuie fcut n clinostatism i cu concentraii
mari i cantiti mici avnd n vedere tranzitul accelerat.

Fig. 204 Anastomoze gastro-intestinale

Fig. 205 Anastomoz gastro-intestinal


termino-lateral

Dup vagotomie, stomacul este hipoton, dilatat, peristaltica este lent, evacuarea gastric
ntrziat, exist lichid de staz i resturi alimentare. Opacifierea duodenului n timpul
examinrii l difereniaz de o stenoz piloric.
Suferinele stomacului operat pot surveni precoce sau tardiv.
SUFERINE PRECOCE
Edemul gurii de anastomoz - poate aprea la cteva zile postoperator. El determin o
ntrziere a trecerii SDC prin gura de anastomoz, unde pliurile sunt ngroate. Cnd acestea sunt
mult ngroate, se observ o imagine lacunar, oprirea pasajului gastric poate fi total ceea ce
produce o dilatare a stomacului i prezena unui lichid de staz.

Fig. 206 Edem al gurii de anastomoz

Invaginaia anselor la nivelul gurii de anastomoz se produce n cazul anastomozei


terminolaterale. Ansa aferent i eferent invaginat, opresc tranzitul i realizeaz o lacun avnd
forma cifrei trei inversate.
Dezunirea suturilor este o complicaie grav. Radiologic se observ extravazarea SDC
n cavitatea peritoneal.
SUFERINE TARDIVE
Ulcerul peptic - poate s apar ntr-un interval variabil de timp dup intervenia
chirurgical. Asistm, clinic, la o recidiv a simptomelor ulceroase. Imagistic, examinnd
stomacul cu SDC, vom observa prezena niei. Aceasta este situat, de obicei, la nivelul jejunului
n anastomoza terminolateral i la nivelul gurii de anastomoz n cele terminoterminale. Uneori,
nia fiind plat i ntins n suprafa, poate fi mascat de pliurile mucoasei hipertrofice. Spasmul
este localizat la nivelul jejunului producnd ngustarea lumenului.

Fig. 207 Ulcerul peptic postanastomotic

Gastrita bontului
Gastrita bontului este frecvent ntlnit. Ea poate cuprinde tot bontul sau poate fi
localizat la nivelul gurii de anastomoz (stomit). Radiologic, se observ pliuri mari care de
multe ori i pierd orientarea normal.
Sindromul de ans aferent
n mod normal, ansa aferent nu trebuie s se umple cu bariu. n sindromul de ans
aferent, aceasta este dilatat, opacifiat n totalitate, mucoasa este hipertrofiat, exist micri
de brasaj. Dup 15 - 20 min, unde peristaltice puternice reuesc s evacueze coninutul.
Clinic, bolnavul prezint dureri colicative 15 - 20 min, localizate n hipocondrul drept.

Sindromul postprandial precoce i tardiv


Clinic, bolnavii prezint semne vegetative, stare de ru general, tremurturi, astenie.
Tranzitul intestinal este accelerat, indexul baritat poate ajunge la cec n 15 -20 min, undele
peristaltice sunt frecvente i profunde.
Fistulele
Fistulele reprezint comunicri ale stomacului cu organele din jur (jejun, ileon, colon) sau
fistule externe. Ele se vizualizeaz prin examen cu bariu administrat per os sau prin clism, n
fistulele gastrocolice.
Cancerul bontului
Cancerul primar sau recidivat este greu de diagnosticat n fazele incipiente. Leziunea se
evideniaz cnd este mai mare i proemin n lumen. Forma vegetant este mai uor de
diagnosticat ca forma infiltrativ. Imaginea lacunar cu pinteni i semitonuri poate oblitera
uneori gura de anastomoz.

Fig. 208 Cancerul bontului

7.5 DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECIUNILOR DUODENULUI


7.5.1 METODE DE EXAMINARE
Metoda clasic - continu examenul gastric. La 1 - 2 min dup administrarea SDC,
pilorul se deschide, bariul opacifiaz succesiv cele 4 segmente ale duodenului. Efectundu-se o
compresiune dozat asupra acestei regiuni, bolnavul se examineaz n incidenele AP, PA, oblic OAD, OAS, poziie vertical, orizontal i Trendelenburg. n aceast ultim poziie bula de gaz
a stomacului se deplaseaz spre antrul piloric i de aici prin pilor n duoden realizndu-se dublul
contrast.
Duodenografia hipoton permite o mai bun examinare i vizualizare a leziunilor mici.
Metoda const n administrarea unui antispastic (Scobutil, Buscopan, Papaverin, Atropin i.v.)
cu 10 -15 min naintea examinrii. Metoclopramida este de asemenea util n examinarea
duodenului. Ea accelereaz peristaltica gastric, relaxeaz pilorul, favoriznd umplerea rapid a
duodenului. Tranzitul intestinal este accelerat, scurtndu-se astfel timpul de examinare a
intestinului subire.
Arteriografia duodenului realizat prin cateterizarea selectiv a A. hepatice e indicat n
diagnosticul i tratamentul hemoragiilor digestive.

Ultrasonografia transabdominal i CT sunt mai puin utile n diagnosticul afeciunilor


duodenului. Ele pot evidenia leziuni ale organelor nvecinate (pancreas, ficat, colon, ganglioni)
care implic, secundar, duodenul. Ultrasonografia endoscopic are indicaie n tumorile
duodenului sau ale ampulei Vater avnd rol n precizarea extensiei parietale a procesului tumoral.
7.5.2 ANATOMIA RADIOLOGIC A DUODENULUI
Duodenul este poriunea iniial a intestinului subire. El ncepe la nivelul pilorului i se
termin la unghiul duodenojejunal, Treitz. Este format din 4 poriuni (fig.209). Prima poriune
cuprinde bulbul i un segment extern retroperitoneal, a doua poriune are un traect descendent,
nu are mezou, a treia poriune este orizontal. Ultima poriune are un traiect oblic ascendent. n
ansamblu, duodenul formeaz o potcoav care circumsrie capul pancreatic.
Bulbul reprezint poriunea cea mai dilatat a duodenului, are o form de flacr
prezentnd o baz, un vrf, dou curburi sau recesuri (superior, inferior) i dou fee. Baza
bulbului este paralel cu poriunea terminal a antrului. Ea este centrat de pilor formnd H-ul
piloric. Mica i marea curbur bulbar continu mica i marea curbur gastric formnd cele
dou recesuri inferior i superior, cnd bulbul este orientat orizontal, sau intern i extern cnd el
este orientat vertical. Curburile bulbare se evideniaz n incidena PA sau OAD. Feele bulbului
apar suprapuse.
Pentru disocierea lor, bolnavul se examineaz n OAS. n acest caz, faa mai apropiat de
coloan vertebral este faa posterioar. Mucoasa bulbar este format din pliuri rare, dispuse
longitudinal care se aplatizeaz n repleie.
Bulbul duodenal se continu cu un segment scurt numit segmentul extern. Acesta se
unete cu poriunea inial a duodenului II formnd genunchiul superior. Duodenul II are un
traiect descendent. Mucoasa de la acest nivel este format din valvulele conivente sau falturile
Kerking dispuse perpendicular pe axul intestinal. Ampula Vater este situat n 1/3 medie a
marginii interne i uneori este evident radiologic ca o zon lacunar mic sau ca o neregularitate
a conturului.

Fig. 209 Segmentele bulbare

Segmentul sau poriunea a-III-a este orizontal formnd cu duodenul II genunchiul


inferior. AMS care l traverseaz, poate determina, la persoanele astenice, o uoar diminuare a
calibrului, cu dilatarea segmentului proximal (pens mezenteric). Segmentul lV este oblic
ascendent. Aceste dou segmente ale duodenului sunt de cele mai multe ori mascate de antrul
gastric. Aspectul mucoasei segmentelor II, III, IV este identic cu cel din duodenul II.
7.5.3MODIFICRI RADIOIMAGISTICE N BOLILE DUODENULUI

ANOMALIILE DUODENALE
ANOMALIILE DE CALIBRU
Megaduodenul congenital const n creterea total sau parial (bulb) a calibrului
duodenal, tranzitul i peristaltica fiind normale. Acesta constituie elementul de diagnostic
diferenial cu megaduodenul secundar unei obstrucii.
Atrezia duodenal poate fi parial sau total.

Fig. 210 Atrezia duodenal

Pe radiografiile simple abdominale, stomacul i duodenul, pn n poriunea atrezic, sunt


destinse, au un coninut mare de aer, restul abdomenului fiind radioopac (double-bubble sign).
Dup administrarea de SDC, indexul radioopac se oprete la nivelul stenozei. n atreziile pariale,
o cantitate mic de aer este vizibil la nivelul tractului intestinal poststenotic. Stomacul i
duodenul prestenotic sunt mult destinse aeric.
ANOMALII DE POZIIE
Mezenterul comun
Oprirea rotaiei intestinului la un anumit nivel (0-90) determin o modificare a
topografiei intestinale. Astfel, n mezenterul comun, D II se continu cu ansele jejunale.
Intestinul subire n totalitate este situat n partea dreapt a abdomenului, iar colonul n
stnga.
Situsul inversus const ntr-o inversare total a poziiei organelor toracice i abdominale,
stomacul fiind situat n partea dreapt, ficatul n stnga.

Fig. 211 Anomalii de poziie duodenale

Duodenul inversat (fig.212) este caracterizat prin modificarea poziiei cadrului


duodenal: D II i menine poziia vertical dar are un traiect ascendent, D III este orizontal situat
deasupra bulbului duodenal, D IV este oblic de sus n jos i dinafar nuntru.

Fig. 212 Duodenul inversat

ANOMALII DE FIXARE
Uneori, poriunile retroperitoneale ale duodenului prezint un mezou care le confer o
mobilitate mai mult sau mai puin accentuat.
Duodenul poate fi parial mobil - cnd este afectat segmentul extern al lui D II care este
lung i atrn n jos putnd crea confuzia cu o deformare ulceroas a bulbului, sau total mobil
cnd mezoul este pe toat lungimea, ceea ce i confer mobilitate i predispune la volvulus.
DIVERTICOLI DUODENALI
Diverticolii duodenali pot fi congenitali (adevrai) - formai din toate straturile peretelui
duodenal - i dobndii reprezentnd hernieri ale mucoasei prin punctele slabe ale peretelui.