IMSP SR

Ungheni
Secţia chirurgie
Ocluzia
intestinală

Ungheni 2012
 Definiţie
 Ocluzia intestinală este un
sindrom clinic, caracterizat
prin întreruperea tranzitului
pentru materii intestinale şi
gaze, cu consecinţele şi
complicaţiile sale, indiferent
de cauză şi mecanism.
 Este o complicaţie a multor patologii chirurgicale
şi medicale, care decurge după un anumit
„scenariu”, provoacă tulburări funcţionale şi
metabolice, intoxicaţie, peritonită şi sepsis
abdominal cu manifestări specifice
 Incidenţa ocluziei intestinale 20%
raportată la numărul total de internări în secţiile
de chirurgie după S.Schwartz, 1989
9% după Jarrell de patologii abdominale
chirurgicale
• În Rep. Moldova incidenţa ocluziei intestinale
în perioada aa. 1982-2004 este în continuă
creştere de la 10,9 până la 16,28 la 100.000.
• Letalitatea : 4,3 - 18,9 %
La pacienţi >60 ani pînă la 35%
F i z i o p a t o l o g i a O.I
Î
Clasificarea etiopatogenică:
1.Ocluzii intestinale dinamice (paralitică, spastică)
2.Ocluzii intestinale mecanice ( prin obstrucţie,
prin strangulare, mixte).
Din punct de vedere topografic:
1.Ocluzii intestinale înalte (pilor, duoden, intestin
subțire )
2. Ocluzii intestinale joase (la nivel de colon)
După provinienţă:
1) Ocluzie congenitală;
2) Ocluzie dobândită, căpătată.
În funcţie de criteriul clinico-evolutiv se
descriu ocluzii:
 Ocluzia intestinală mecanică :
1. Ocluzie prin strangulare,
2. Ocluzie prin obstrucţie
3. Ocluzii mecanice de geneză mixtă.

 Completă
 Incompletă

1. Cu „ansa deschisă” – eflux blocat,

decompresia parțial posibilă
2. Cu „ansa închisă” – influx și eflux blocat,
decompresie imposibilă
 Ocluzie prin strangulare
Mecanismul şi cauza ocluziei determină un
proces de ischemie intestinală secundar
construcţiei vaselor mezoului sau ale peretelui
intestinal, ischemie ce evoluează rapid spre
sfacel. Strangulările pot fi generate de:
 volvulus (torsiune) în jurul unui ax, favorizat de
bride,
 tumori intestinale sau ale mezourilor,
 anomalii congenitale de rotaţie şi bride formate de
apendice
 diverticulul Meckel cu extremitatea liberă fixată.
 Ocluzie prin obstrucţie
Ocluzia poate fi datorită unui corp străin
 calcul biliar ( ileus biliar)
 calcul intestinal (fecalom)
 ghem de ascarizi (ileus ascaridian)
 ghem de păr (ileus prin trihnobezoar),
 de orice corp străin
 Ocluzie prin obstrucţie
Cauza extrinsecă şi ocluzia se datorează unei
compresiuni dinafară a intestinului.
 o tumoare de mezenter,
 de un bloc ganglionar tuberculos calcificat,
 de o adenopatie canceroasă metastatică,
 de un fibrom uterin sau de un uter gravid,
 de o splenomegalie,
 de o tumoare a ficatului sau a pancreasului, a
rinichiului,
 de o stenoză extrinsecă inflamatorie şi fibroasă
(perirectita stenozantă secundară proceselor
inflamatorii pelviene – sindromul Küss).
 Ocluzie prin obstrucţie
Cauza intrinsecă - ocluzia poate fi în pereţii
intestinului
 o stenoză sau o atrezie congenitală;
 o stenoză tuberculoasă sau inflamatorie (boala
Crohn),
 o stenoză postoperatorie (o anastomoză rău
făcută),
 o tumoare benignă sau malignă, care creşte în
lumenul intestinului,
Simptomatologia generală

 este în funcţie de gravitatea sindromului

ocluziv şi momentul examinării. Tradiţional
se evidenţiază trei faze (stadii) ale ocluziei
intestinale acute cu durata de 2-12, 12-36
şi după 36 ore
 Faza de debut ( 2-12 ore)
 predomină sindromul algic şi semnele locale de
ocluzie. Simptomele generale sunt proporţionale
cu gravitatea formei clinice de ocluzie: pacienţii
cu ocluzie strangulată sunt palizi, anxioşi, au
tahicardie, hipotensie; în caz de peritonită apare
febra, precedată de frisoane;
 la bolnavii cu ocluzie prin obturaţie starea
generală este puţin afectată: în toate formele de
ocluzie simptomatica locală este evidentă.
În perioada de tranziţie ( 12-36ore)

 În perioada de tranziţie, care durează

de la 12 până la 36 ore de la debut, are
loc o ameliorare falsă, deoarece se
calmează colicele, crampele, durerea
devenind continuă şi mai puţin intensivă;
creşte intoxicaţia, iar în simptomatologia
locală predomină distensia abdominală
 În perioada tardivă ( >36 ore)
 după 36 ore de la debut odată cu evoluţia
fenomenelor ocluzive, cu aprofundarea deshidratării,
care devine globală, se instalează senzaţia de sete,
tegumentele şi mucoasele devin uscate, iar faciesul
este „tras” cu ochii înfundaţi („facies hipocratic”),
apare oliguria; în legătură cu agravarea peritonitei şi a
sepsisului abdominal febra creşte până la 39-40°C,
fiind însoţită de frisoane.
 Bolnavul devine apatic, astenic, intră într-o stare de
adinamie, stupoare, somnolenţă, pulsul devine filiform,
tensiunea arterială scade, respiraţia devine superficială
şi frecventă, iar starea generală se alterează rapid.
 Diagnosticul si evoluţia clinică
Semnele clinice principale ale ocluziei intestinale sunt
 durerea abdominală  vărsăturile

 obstipaţia
 distensia
 Durerea abdominală in raport cu
tipul ocluziei intestinale

 Durerea intermitentă sau colicativă in formă de

crampe cu perioade de acalmie
 la nivelul jejunului proximal crampele apar cu un
interval de 3-5min.,
 la nivelul ileonului distal - cu interval de 10-15 min,

 la nivelul colonului - cu interval de 15-20 min.

 Durerea violentă continuă

 Durerea surdă, continuă

cu distensie treptată
 Localizarea iniţială a durerii
 Localizarea iniţială a durerii este

periombilicală sau difuză

(ocluzie mecanică) (ocluzie dinamică)
Vărsăturile
 apar după debutul
durerii,
 sunt precoce în ocluziile
înalte şi prin strangulare
(reflectorii),
 apar tardiv în ocluziile
joase, în ocluziile
postoperatorii şi ocluziile
paralitice
 Obstipaţia
 Întreruperea tranzitului şi eliminării materiilor
fecale şi gazelor,se instalează după apariţia
durerilor şi vomelor, şi este un semn precoce,
 în ocluziile înalte iniţial poate

avea loc eliminarea materiilor

fecale şi gazelor situate mai jos
de locul obstrucţiei în formă
de diaree, fenomen care uneori
poate deveni „capcană diagnostică”
Distensia abdominală
 poate fi bruscă sau rapidă în caz de ocluzie
mecanică;
 în ocluziile paralitice distensia poate fi de la
început generalizată
 în strangulările interne şi volvulus distensia
se produce brusc şi iniţial este asimetrică
 în ocluziile înalte distensia lipseşte,
abdomenul având un aspect normal
La examinarea fizică depistăm trei semne
foarte importante:  peristaltismul

 meteorismul

 asimetria
Percuţia (ciocănirea) abdomenului
permite obţinerea următoarelor date:

 timpanism generalizat;
- timpanism pronunţat deasupra
locului asimetric – semnul Wahl;
- dispariţia matităţii hepatice prin
distensia colonului (semnul Celoditi);
- matitate deplasabilă pe
flancuri când există lichid de ascită
în fazele avansate ale ocluziei;
- provocarea clapotajului în
balonările localizate sau
generalizate (semnul Sclearov).
Palparea abdomenului
• decelarea de puncte dureroase, de
obicei în dreptul ansei strangulate,
evidenţiate mai ales în timpul
acceselor dureroase;
• - rezistenţa elastică a peretelui
abdominal;
• - absenţa contracturii
abdominale – în fazele iniţiale,
prezenţa indică o complicaţie gravă:
infarct enteromezenteric sau
perforaţia unei anse necrozate.
Auscultaţia abdomenului relevă:
 prezenţa hiperperistaltismului prin zgomote vii,
frecvente, care se aud uneori la depărtare –
semnul lui Schlanghe, caracteristic pentru
perioada iniţială a ocluziei;
 - zgomotul picăturii în cădere – semnul lui
Spasocucoţki, caracteristic pentru perioadele
înaintate, când peristaltica lipseşte;
 - silenţium abdominal absolut cu distingerea
murmurului respirator şi a zgomotelor cardiace –
semnul Mondor, caracteristic pentru faza
terminală cu necroza intestinului şi peritonitei
difuză.
 Tuşeul rectal
 Efectuat obligatoriu în toate cazurile de ocluzie
intestinală şi de suspecţie poate evidenţia o leziune
rectală, stenozantă, un neoplasm, calculi intestinali,
etc. putând descoperi ampula rectală goală
(simptomul spitalului Obuhov),
 tumori rectale, coprostaza, tumori pelvine,
strangularea internă obturatorie,
 tumora (cilindrul) de invaginaţie, asociat cu
eliminări sanguinolente (simptomul Ombredanne)
 În volvulusul sigmoidului vom depista ampula
rectală goală, destinsă (semnul lui Hochwag-
Grecov).
Diagnosticul diferenţial

propriu-zis are drept scop

excluderea patologiei
neobstructive cu semne de
ocluzie intestinală
 dilataţia acută gastrică,
 sindromul de compresie vasculară a duodenului
 colecistita acută
 apendicita acută
 pancreatita acută
 ileus paralitic
 ischemia mezenterică acută
 peritonita
 de diverticuloză şi diverticulită
 infarctul de miocard
 patologia retroperitoneală
 Investigaţiile paraclinice
 Hemoleucograma
 Analiza sumară a urinei
 ECG
 Rg panoramic a abdomenului, cu bariu
 USG
 Examen biochimic a sîngelui
 Grupa şi Rh factor
 Glicemie
 Timpil de singerare +coagulograma
 Examen medic terapeut
Radiografia abdominală simplă
 Radiografia abdominală simplă la
pacienţii cu ocluzie abdominală arată
distensia gazoasă a anselor intestinale
şi imaginile hidro-aerice (nivelurile
Kloibert), care confirmă diagnosticul,
variantele acestor imagini putând indica
locul obstrucţiei şi, uneori, caracterul ei
 ansele intestinului subţire distense şi nivelurile hidro-aerice
din ele ocupă, de regulă, regiunea centrală a abdomenului,
pe când cele ale colonului sunt văzute la periferie;
 nivelurile hidro-aerice ale intestinului subţire sunt multiple,
au diametrul lateral mic (<3 cm), egal cu cel vertical în
ocluziile intestinale recente spre deosebire de cele vechi, în
care diametrul lateral este mai mare;
 imagini hidro-aerice rare şi cu diametrul lateral mare (în
colonul ascendent şi cec până la 10 cm, în colonul
descendent până la 5 cm) se întâlnesc în ocluziile
colonului;
 în ocluziile mecanice ale ileonului ansele distense multiple
cu imagini hidro-aerice sunt aranjate în configuraţie U
invers (tuburi de orgă) sau în „trepte de scară”;
 absenţa gazelor în colon şi distensia anselor ileale şi
jejunale este sugestivă pentru ocluzia completă de
intestin subţire;
 distensia gazoasă masivă a colonului este secundară
obstrucţiei rectale sau sigmoidale;
 obstrucţia colonului cu valvulă ileocecală incompetentă
poate duce şi la distensia anselor ileale, simulând astfel
ocluzia distală a intestinului subţire;
 la pacienţii cu ocluzie funcţională paralitică distensia
intestinală, de regulă, se extinde uniform de la stomac,
intestin subţire la colon şi nivelurile hidro-aerice pot fi
văzute şi în colon şi în intestinul subţire
 EXAMENUL RADIOIMAGISTIC AL TUBULUI
DIGESTIV

METODE RADIOIMAGISTICE DE EXAMINARE

RADIOGRAFIA ABDOMINALÃ SIMPLÃ
Aspecte radiologice furnizate de radiografia abdominală simplă :
 Prezenţa anormală de gaz în tractul digestiv
 Ocluzia intestinului subţire
 Ocluzia la nivelul colonului