PERITONITELE

Termenul peritonit cuprinde totalitatea tulburrilor locale i generale provocate de

inflamaia peritoneului venit n urma afeciunilor i traumatismelor organelor abdominale.
Peritoneul este o membran seroas bogat n vase sanguine, limfatice i terminaii
nervoase. Este cea mai ntins seroas din organism, avnd suprafaa de circa 2 m 2. Este
prezent printr-o foi visceral, care acoper viscerele abdominale i una parietal, care
tapeteaz faa intern a pereilor abdominali. ntre ele se delimiteaz cavitatea peritoneal,
care n condiii normale este virtual, coninnd aproximativ 50 ml. lichid peritoneal.
Peritoneul ndeplinete numeroase funcii: de resorbie, de secreie, de protecie
antiinfecioas i de fixare a organelor intraabdominale. n acela timp, bogia plexurilor i
terminaiunilor nervoase face ca el s constituie o vast suprafa interoceptiv, extrem de
sensibil la cei mai variai excitani: chimici, microbieni, toxici, mecanici i s provoace n
mod reflex tulburri grave locale i generale.
Reacia peritoneului const n producerea unei exudaii abundente, a anticorpilor i
fibrinei n scopul limitrii infeciei i formrii de aderene n jurul focarului patologic.
Etiopatogenia. Indiferent de cauz peritonita este o inflamaie microbian tipic. Cile
de infectare ale cavitii peritoniale sunt:
a) perforaia;
b) calea hematogen;
c) calea limfatic.
Perforaia const n crearea unei comunicri directe ntre lumenul organelor cavitare
abdomino-pelvine i cavitatea peritoneal. Cauza perforaiei este divers: cauza extern (plgi
penetrante ale abdomenului, contuzii cu leziuni viscerale, intervenii chirurgicale abdominale,
perforaie visceral accidental dup diverse examene endoscopice, etc.); perforaia patologic
a unui segment al tubului digestiv, de la esofagul abdominal la segmentul intraperitonial
rectal; perforaiile patologice ale cilor biliare intra- i extrahepatice; perforaii netraumatice
n afara tubului digestiv ruptura n peritoneu a unei hidronefroze sau a vezicii urinare;
ruptura n peritoneu a unei colecii supurate de origine genital (piosalpinx, abces ovarian),
hepatic (abces hepatic, chist hidatic supurat), splenic sau pancreatic.
1

Important pentru virulena i natura germenului este sediul perforaiei: flora

microbian va fi cu att mai complex, determinnd peritonite grave, cu ct perforaia va avea
sediul mai jos de tubul digestiv.
Calea hematogen se ntlnete n septicemii i determin peritonita acut primitiv,
foarte rar, de alt fel (pneumococic, gonococic, streptococic).
Calea limfatic servete la propagarea infeciei de la un organ abdomino-pelvin la
seroas i este incriminat n colecistit acut, n inflamaiile organelor genitale, n apendicita
acut, n toate acele forme anatomo-clinice, n care perforaia peretelui organului incriminat
nu se poate constata microscopic.
Printre cauzele concrete a peritonitei acute pe primul loc se situiaz apendicita acut
(30-50%), dup care urmeaz n scdere: ulcerul gastroduodenal perforant (10-27%),
colecistita acut (10-11%), perforaiile organelor cavitare posttraumatice (7-11%), peritonita
postoperatorie (5%), pancreatit acut (4%), ocluzia intestinal (3%), afeciunile acute ale
organelor genitale, abcese intraabdominale, etc.
Face de menionat faptul c cele mai grave forme de peritonit se declaneaz n caz
de pancreonecroz, abcese intraabdominale, perforaii posttraumatice i peritonite
postoperatorii, constituind mai bine de 30 la sut n structura mortalitii.
Dintre factorii microbieni cel mai frecvent este ntlnit colibacilul (65%), urmat de
cocii patogeni (30%). n ultimul timp a crescut vdit ponderea microflorei condiional
patogen (anaerobii saprofii, bacteroizii).
n 35% cazuri microflora este asociat.
Dintre multiplele dereglri ale homeostazei, provocate de peritonit rolul decisiv, att
n evoluarea procesului patogenic, ct i n finala lui, i revine intoxicaiei. E cunoscut faptul,
c suprafaa peritoneului (circa 2 m2) este echivalent cu suprafaa dermal a organismului.
Din aceast cauz procesul supurativ declanat n abdomen foarte rapid inundeaz organismul
cu toxine att de origine bacterian, ct i endogen, aprute n urma metabolismului
schimonosit din focarul inflamator. Acestea sunt produsele metabolismului incomplet a
proteinelor: polipeptidele, proteazele lizosomale aprute n urma dezintegrrii leucocitelor i
microbilor, nsui germenii vii i mori, i n sfrit, aminele biogene active histamina,
serotonina, heparina .a., demne s provoace transformri imunologice profunde. Toi aceti
factori susin infecia cavitii peritoneale i produc iritaia peritoneului, servind drept izvor
2

pentru o impulsaie patologic n ganglionii vegetativi ai mezoului, ceea ce determin

paralizia tractului digestiv. Atonia intestinal i oprirea tranzitului se soldeaz cu o acumulare
masiv de ap, proteine i electroliii n lumenul intestinal. Hipocaliemia ca i pierderile
eseniale de serotonin zdrnicesc conducerea nervoas i sporesc pareza intestinal cu
aglomerarea de toxine. Organismul se spoliaz de lichide i electrolii, proteine i alte
substane importante, ceea ce d natere sindromului numoral la care se adaug efectele
neurovegetative. E dovedit faptul, c peritoneul inflamat dispune de o poten de reabsorbie
mai mare dect cel normal. Uriaa suprafa de resorbie a peritoneului, precum i a mucoasei
intestinului paralizat face s treac n circulaia sanguin i limfatic produse toxice i
germeni, ceea ce explic afectarea parenchimului hepatic, renal, suprarenal i pulmonar.
Funcia de dezintoxicare a ficatului este mare el inactiveaz pn la 60 mg de toxin
bacterian pur pe 1 or, ns cu progresarea procesului supurativ funcia aceasta slbete i
toxinele inundeaz organismul, provocnd tulburri eseniale hemodinamice i respiratorii. n
zona inflamatorie are loc dezintegrarea structurilor colagenoase, adic prevaleaz procesele
catabolice. Pe lng aceasta o mare parte a proteinelor se utilizeaz la formarea anticorpilor i
producerea elementelor figurate a sngelui, precum i la compensarea pierderilor energetice.
n legtur cu cele expuse pierderile de proteine n peritonit purulent difuz capt
proporii mari, enorme. n 24 de ore bolnavul cu peritonit difuz pierde pn la 9-10 litri
lichide i pn la 300 gr. proteine. Se dezvolt hipovolemia intracelular cu hipocaliemie
intracelular, concentraia de potasiu n sectorul extracelular rmnnd neschimbat.
Dereglrile

hidro-saline i proteinice, hipovolemia, precum i modificrile din

sistemul de hemostaz i a reologiei sngelui aduc dup sine mari schimbri din partea
microcirculaiei, care se termin cu acidoz metabolic intracelular.
Clasificare. Deosebim peritonite acute i cronice.acestea din urm n exclusivitate au
un caracter specific de origine tuberculoas, parazitar, canceroas etc. Peritonita acut n
raport de capacitatea peritoneului i a epiploonului de localizare a procesului infecios se mai
poate mpri n peritonit acut localizat i peritonit acut generalizat. n corespundere cu
divizarea cavitii abdominale n 9 sectoare (epigastru, hipocondru, mezogastru, hipogastru,
etc.) peritonita acut localizat este aceea, care cuprinde nu mai mult de 2 sectoare
abdominale. La rndul su peritonit localizat poate fi limitat (abcese limitate ale cavitii
3

peritoneale) i nelimitat (care n lipsa unui tratament adecvat va trece n peritonit

generalizat). Peritonita generalizat se mparte n peritonit generalizat difuz (inflamaia
cuprinde 2-5 sectoare) i total.
Dup caracterul exudatului deosebim peritonite: seroase, sero-fibrinoase, fibrinoasepurulente, purulente, bilioase, stercorale, fermentative, etc.
n evoluia peritonitelor distingem 3 faze:
1) faza reactiv (primele 24 ore) cu manifestri locale maxime i mai puin de caracter
general;
2) faza toxic (24-72 ore) diminuarea modificrilor locale i creterea simptomelor
generale (semnele intoxicaiei);
3) faza terminal (dup 72 ore) intoxicaie maximal la limita reversibilitii.
Simptomatologie. Semnele peritonitei acute sunt variate, n funcie de virulena
germenilor, ntinderea procesului inflamator, durata de instalare, reactivitatea organismului i
afeciunea care a adus la peritonit. Anamnestic este important s culegem semnele iniiale ale
afeciunii respective (apendicita acut, colecistita acut, ulcerul perforant, etc.)

Semnele funcionale
1. Durerea este cel mai constant semn. Se cere de concretizat: apariia (brusc, lent),
localizarea (epigastru, fosa iliac dreapt, etc.), iradierea n form de centur, n
omoplantul drept, s.., evoluia, paroxismele; este continu, se intensific la palpare,
tuse, percuie.
2. Vomele sunt frecvente, alimentare sau biliare iniial, fecaloide n faza terminal,
aproape totdeauna sunt nsoite de greuri.

3. Oprirea tranzitului intestinal se produce iniial prin ileus dinamic reflector, ulterior se
poate dezvolta o ocluzie mecanic.
4. Sughiul apare n formele difuze cu antrenarea n procesul inflamator a peritoneului
cupolei diafragmatice i iritarea nervului frenic.

Semne abdominale.
Temperatura la nceput(n faza reactiv 24 ore) poate fi normal, n faza toxic
38,50C, n faza terminal are un caracter hectic. Pulsul n faza iniial este puin accelerat,
dar mai trziu este concordant cu temperatura.
Tensiunea arterial la nceput este normal, mai trziu cu tendina spre diminuare.
Starea general: bolnavul este palid, figura exprim durere i suferin. n faza toxic
se obsearv o nelinite, bolnavul este agitat, n faza terminal apar halucinaii vizuale i
auditive; faa este alterat, caracterizndu-se prin subierea aripilor nasului, respiraia rapid.
Contractarea abdominal este semnul cel mai stabil i sigur al peritonitei. Limitat
la nceput, se generalizeaz rapid, are diverse intensiti mergnd pn la abdomenul de
lemn, rspndirea acestei contracturi musculare poate fi diferit, n funcie de cauza
peritonitei (localizat n fosa iliac dreapt n caz de apendicit acut sau pe tot ntinsul
abdomenului n ulcerul perforat gastroduodenal) i de timpul ce s-a scurs de la debutul bolii.
n faza terminal a peritonitei aprarea muscular este nlocuit de meteorism i abdomenul
este balonat. Cu toat valoarea ei deosebit contractarea muscular poate lipsi n formele
hipertoxice sau astenice ale peritonitei, mai ales la bolnavi cu stare general alterat, la btrni
sau la copii. Poate fi deasemenea mascat prin administrarea de antibiotice sau de opiacee.
La inspecia abdomenului contractura muscular se poate bnui prin aceea c
abdomenul este retractat i imobil n timpul micrilor respiratorii. Tusea este imposibil sau
foarte dureroas (semnul tusei).
Palparea abdomenului evideniaz aprarea muscular. Prin palpare se evideniaz
deasemenea i prezena semnului Blumberg (decomprimarea brusc a peretelui abdominal
dup palparea progresiv a acestuia declaneaz o durere pronunat). Tot prin palparea
obinem i simptomul Deulafoy hiperestezia cutanat, semn ce ine de starea de parabioz a
terminaiunilor nervoase.
Percuia abdomenului evideniaz existena unor zone anormale de sonoritate sau
matitate: dispariia matitii hepatice ntr-o perforaie gastroduodenal, matitate deplasabil
pe flancuri, n peritonit difuz cu revrsat lichidian peste 500 ml. Prin percuie se evideniaz
sensibilitatea dureroas a abdomenului semnul clopoelului sau rezonatorului (MandelRazdolski).

Auscultaia abdomenului evideniaz silenium abdominal, consecin a ileusului

dinamic.
Tueul rectal sau vaginal provoac durere la nivelul fundului de sac Douglas, care
bombeaz n cazul acumulrii exudatului n cavitatea pelvian (iptul Douglas-ului sau
semnul lui Grassman).

Examinele paraclinice.
Examenul de laborator indic hiperleucocitoz cu cretere dinamic i o neutrofilie. n
faza toxic numrul de leucocite scade (fenomenul utilizrii), rmnnd ns devierea spre
stnga pronunat.
Odat

cu

paralizia

intestinal

survin

perturbri

hidroelectrolitice

serioase

(hipovolemia extracelular, deficitul de potasiu intracelular, hipocloremia, etc.).

Examenul radiologic executat n ortostatism prezint interes n peritonitele prin
perforaie, unde poate evidenia pneumoperitoneul sub forma de imagini clare, semilunare,
situate subdiafragmal.
Un mare ajutor prezint pentru diagnostic laparoscopia, care ne iniiaz nu mai n ceea
ce privete cauza peritonitei, ci ne documenteaz i n ceea ce privete forma i faza
peritonitei. Mai mult cu att n unele cazuri (peritonita enzimatic n pancreatita acut,
hemoperitoneumul nu prea pronunat) ea poate servi drept momentul principal al tratamentului
prin drenarea adecvat i lavajul ulterior.

Diagnosticul difereniat
Cu afeciuni nechirurgicale extraabdominale.
Unele infarcte miocardice se pot nsoi de dureri epigastrice intense i vome, n timp
ce auscultaia cordului i electrocardiografia sunt normale. Diagnosticul diferenial cu o
perforaie ulceroas se face prin absena contracturii epigastrice, durerile anginoase rezultate
din anamnez i examenul electrocardiografic repetat. Dimpotriv, n ulcerul perforat
examenul radiologic indic aer n form de semilun sub diafragm, iar leucocitoza crete
vertiginos fiecare 4-6 ore.
Infecii acute ale organelor toracice: pneumonii bazale, pleurizii, pericardit. Semnele
abdominale n cursul evoluiei acestor afeciuni se ntlnesc n special la copii i adolesceni i
6

se traduc prin dureri, aprare muscular, vome. Lipsa contracturii abdominale la o palpare
prudent, respiraii rapide i superficiale, examenele radiologice i datele fizicale (auscultaia,
percuia) stabilesc diagnosticul.
Diateza hemoragic (purpura hemoragic, boala lui einlein-Ghenoh) nsoit de
microhemoragii multiple subdermale, subseroase i subperitoniale poate provoca sindromul
abdominal (dureri n abdomen, contractarea muchilor, .a.) asemntor cu peritonita. ns
lipsete anamneza respectiv, iar la inspecia pielei n regiunea antebraului, toracelui,
abdomenului, coapsei se obsearv hemoragii cutanate multiple. Aceleai hemoragii
punctiforme se obsearv i sub seroasa bucal, lingval. n analiza sngelui constatm
trombocitopenie fr leucocitoz inflamatorie.
Cu afeciuni nechirurgicale abdominale.
Colica hepatic cu dureri n hipocondrul drept, care iradiaz n lomba dreapt i
regiunea scapular dreapt cu vrsturi i greuri nu se nsoete de contractur abdominal i
cedeaz la tratamentul antispastic. Leucocitoza nu crete.
Colica nefretic se difereniaz prin faptul c durerile sunt dorsale, unilaterale sau cu
predominan unilaterale, iradiaz spre organele genitale externe i se nsoesc de polakiurie,
dizurie, hematurie uneori chiar macroscopic. n snge lipsete leucocitoza inflamatorie. n
cazuri necesare se efectueaz urografia, hromocistoscopia, ultrasonografia, renografia
izotopic, .a.
Colica saturnin (otrvirea cu srurile metalelor grele) se defereniaz prin prezena
hipertensiunii arteriale, temperatur normal, lizereul gingival Burton i dozarea plumbului n
snge.
Crizele gastrice tabetice se manifest cu crampe epigastrice i vrsturi, dar fr
contractur abdominal i cu semne neurologice particulare. nlesnete diagnosticul reacia lui
Wasserman, anamneza respectiv i alte semne a infeciei luetice.
Ruperea foliculului de Graaf la mijlocul ciclului menstrual determin un sindrom
de iritaie peritoneal tranzitoriu, a crui natura se precizeaz prin studiul sedimentului din
lichidul peritoneal recoltat prin laparoscopie.

Afeciuni chirurgicale abdominale.

Diagnosticul diferenial cu afeciunile chirurgicale abdominale (oclizia intestinal,

torsiunile viscerale, infarctul mezenteric, hemoperitoneul, pancreatit acut, .a.) n-are
importan principal, deoarece este indicat operaia, care concretizeaz situaia. n cazuri
dificile de mare ajutor este laparoscopia.
Tratamentul peritonitei acute rspndite include urmtoarele componente terapeutice
(curative):
1) intervenia chirurgical;
2) terapia cu antibiotice;
3) corecia modificrilor grave metabolice;
4) restabilirea funciei tractului digestiv.
n acest complex operaiei chirurgicale i revine rolul cel mai important. ns n
aceiai msur este cert faptul c n multe cazuri (mai ales n faza toxic i terminal) operaia
poate fi efectuat numai dup o pregtire respectiv. Aceast pregtire include: infuzia
intravenoas glucoz 5%, soluie Ringher, etc., soluie fiziologic. Odat cu infuzia,
bolnavului i se aplic o sond transnazal pentru aspiraie. Peste 1-2 ore bolnavul este supus
operaiei. Operaia necesit s fie radical i deaceea anestezia de preferin este cea general.
n unele cazuri cu contraindicaii serioase pentru narcoza endotraheal se aplic anestezia
regional epidural.
Calea de acces optimal este laparatomia medie superioar n caz de ulcer perforat
gastroduodenal, colecistit sau pancreatit acut. n peritonitele urogenitale, apendiculare este
preferabil laparotomia medie inferioar, cnd cauza peritonitei nu-i clar sau cauza
peritonitei este perforaia intestinului subire sau gros este mai util laparotomia medie
median, cu prelungirea inciziei n partea superioar sau inferioar.
Operaia n peritonita purulent difuz include urmtoarele etape consecutive:
1) evacuarea exudatului purulent,
2) lichidarea cauzei peritonitei;
3) asanarea cavitii peritoneale;
4) drenajul cavitii peritoneale.
Volumul operaiei este n strns dependen de particularitile afeciunei sursei
peritonitei i fazei acesteia. Se urmrete totdeauna scopul suprem suprimarea sursei
peritonitei. n caz de apendicit, colecistit destructiv se efectueaz operaia radical
8

apendicectomia, colecistectomia. E alt situaia n ulcerul perforat operaia radical (rezecia

stomacal) este indicat i posibil numai n faza iniial (primele 6-12 ore) n celelalte etape
se impune operaia paliativ-excizia i suturarea ulcerului cu sau fr vagotomie i operaii de
drenare.
Cnd avem n fa n calitate de surs a peritonitei o perforaie a intestinului
(indiferent de faptul c aceasta perforaie este consecina unui proces patologic sau o urmare
a traumatismului) totul depinde de stadiul peritonitei i situaia patomorfologic real din
abdomen. n faza precoce (6-12 ore dup perforaie) se admite suturarea locului perforat. Ct
privete fazele mai naintate a peritonitei ele dicteaz necesitatea unei derivaii externe,
urmnd ca refacerea tranzitului s se fac ulterior, dup ameliorarea strii generale.
Efectund operaia n peritonit purulent difuz se cere menionat faptul c sarcina
primordial a chirurgului este salvarea bolnavului, ceea ce dicteaz limitarea radicalismului
inutil.
Dup suprimarea sursei de declanare a peritonitei se cere asanarea cavitii
peritoneale. Mai eficace este folosirea urmtoarelor soluii: soluie fiziologic, furacilin,
betadin. n peritonitele difuze se utilizeaz pentru lavajul cavitii peritoneale 8-10 litri de
soluii antiseptice.
Finisnd cu lavajul abdomenului purcedem la drenajul cavitii peritoneale, mai precis
a zonelor de elecie n care se dezvolt abcesele (loja subhepatic, spaiul parieto-colic drept i
stng, pelvisul spaiul Douglas, loja splenic). Exteriorizarea drenurilor se va face la distana
de plaga operatorie, unde declivitatea asigur cea mai bun evacuare.
n cazurile cnd procesul infecios este depit i msurile terapeutice nu las
sigurana suprimrii complete a peritonitei apare necesitatea aplicrii laparostomei (abdomen
deschis).
Msurile terapeutice generale.
Printre acestea un rol de prim importan i revine combaterii ileusului paralitic, care
trebuie considerat nu numai ca o verig central n mecanismul declanrii procesului
patologic, dar i ca cauza principal n structura mortalitii.
Manevra ce urmeaz n multe cazuri este util n lupt cu paralizia intestinal:
a) blocajul sistemului vegetativ simpatic cu novocain sau i mai bine prin blocajul
epidural (trimecain, lidocain);
9

b) restabilirea activitii bioelectrice a musculaturii intestinale i gastrale cu ajutorul

perfuziei intravenoase a soluiilor de potasiu n combinaie cu soluii de glucoz cu
insulin (1 un. la 2,5 gr);
c) decompresia tractului digestiv prin aspiraia nazogastral permanent;
d) stimularea ulterioar a peristaltismului prin intermediul administrrii de prozerin (1 ml.
0,05%) sau ubretid i clizm (saline, evacuatoare, clism-sifon, clism Ognev: 50 ml
sol. hipertonic + 50 ml glicerin + 50 ml ap oxigenat), introducerea pe cale
intravenoas a 30 ml de clorur de sodiu de 10%.
Aceste msuri se repet fiecare 12 ore timp de 3-4 zile dup operaie.
Terapia antibacterial include administrarea intravenoas sau intramuscular a
antibioticelor cu spectru larg de aciune: cefriaxon (forsef, tricaxon), ciprofloxacin, ciprinol,
sulperazon, tienam, etc, deasemenea metronidazol.
Reechilibrarea hidroelectrolitic este componena terapeutic major. Cantitile de
ap i electrolii ce trebuie administrate se stabilesc n funcie de tensiunea arterial, presiunea
venoas central, ionograma, hemotocritul, semnele clinice obiective. Ele se administreaz pe
cale intravenoas, de preferat prin cateterizarea unei vene magistrale (jugular sau
subclavicular).
S-a constatat c un bolnav cu peritonit purulent difuz n decursul a 24 ore poate
pierde: 160-180 gr proteine, 4 g K, 6 g Na. Necesitile energetice n acest rstimp sunt de
2500-3500 calorii.
Necesitile organismului n proteine se acoper prin infuzii de soluii de aminoacizi,
albumin (10%, 15%, 20%), plasma proaspt congelat, care se utilizeaz timp de 1-2 zile.
Pierderile minerale se compenseaz prin infuzia soluiilor electrolitice (Ringher-Locc,
disol, hlosoli, trisol, aesol, etc.).
Balana energetic este susinut prin infuzia soluiilor (10%-20%) de glucoz cu
insulin (1un. insulin la 2,5 g. glucoz) i emulsiilor lipidice intralipid, lipofundin (1 g 9
kkal).
Acestea din urm se administreaz concomitent cu reopoliglucin, ser fiziologic i
heparin, fiind nclzite prealabil.

10