Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ghidirim
PE R ITO N ITE LE
Termenul peritonit cuprinde totalitatea tulburrilor locale i generale
provocate de inflamaia septic, chimic sau combinat a peritoneului venit n
urma afeciunilor i traumatismelor organelor abdominale.
Peritoneul este o membran seroas bogat n vase sanguine, limfatice i
terminaii nervoase. Este cea mai ntins seroas din organism, avnd suprafaa de
circa 2 m2. Este prezent printr-o foi visceral, care acoper viscerele abdominale
i una parietal care tapeteaz faa intern a pereilor abdominali. ntre ele se
delimiteaz cavitatea peritoneal, care n condiii normale este virtual, coninnd
aproximativ 50 ml lichid peritoneal.
Peritoneul este alctuit dintr-un epiteliu plat, aa-numitul mezoteliu. Celulele
mezoteliale sunt unistratificate au microvili i sunt aezate pe o membran bazal
care le desparte de esutul conjunctiv submezotelial (lamina proprie).
Peritoneul diafragmatic prezint spaii ntre celulele mezoteliale cu un
diametru de 8-12 mm, spaii denumite stomat. Stomata funcioneaz ca un
mecanism valvular permind ptrunderea lichidului peritoneal n canalele
limfatice, prin limfatice retrosternale i mediastinale anterioare, n canalul toracic.
Celulele mezoteliale care mrginesc stomata conin filamente contractile de
actin care pot regla dimensiunea porilor.
Absorbia rapid a bacteriilor i endotoxinelor prin stomata diafragmatic
este considerat ca un mecanism principal n patogenia efectelor sistemice grave n
peritonit.
Contraciile diafragmului n inspir accelereaz trecerea lichidului peritoneal
prin stomat prin efect de aspiraie cranial. Reflexul n expir este prevenit printrun mecanism valvular al vaselor limfatice. n felul acesta se instaleaz un flux
FIZIOPATOLOGIE
Dintre multiplele dereglri ale homeostaziei, provocate de peritonit rolul
decesiv, att n evoluarea procesului patologic, ct i n finala lui, i revine
intoxicaiei. E cunoscut faptul, c suprafaa peritoneului (circa 2m2) este
echivalent cu suprafaa dermal a organismului. Din aceast cauz procesul
supurativ declanat n abdomen foarte rapid inundeaz organismul cu toxine att de
origine bacterian, ct i endogen, aprute n urma metabolismului schimonosit
din focarul inflamatoriu. Acestea sunt productele metabolismului incomplet al
proteinelor: proteazele lizosomale aprute n urma dezintegrrii leucocitelor i
microbilor, nsui germenii vii i mori i, n sfrit, aminele biogene active
histamina,
serotonina,
heparina,
.a.
demne
provoace
transformri
deplasabil pe flancuri, n peritonita difuz cu revrsat lichidian peste 500 ml. Prin
percuie se evideniaz sensibilitatea dureroas a abdomenului - semnul
"clopoelului sau "rezonatorului" (Mandel-Razdolski).
Auscultaia abdomenului evideniaz silenium abdominal (semnul Mondor),
consecin a ileusului dinamic.
Tueul rectal sau vaginal provoac durere la nivelul fundului de sac Douglas
care bombeaz n cazul acumulrii exsudatului n cavitatea pelvian (iptul
Douglasului sau semnul Kulencampf-Grassman).
C. Semne clinice generale
Temperatura la nceput (n faza reactiv - 24 ore) poate fi normal, n faza
toxic - 38,5C, n faza terminal - are un caracter hectic. Pulsul n faza iniial
este puin accelerat, dar mai trziu este concordant cu temperatura.
Tensiunea arterial la nceput este normal, mai trziu cu tendin spre
diminuare.
Starea general: bolnavul este palid, figura exprim durere i suferin. n
faza toxic se observ o nelinite, bolnavul este agitat; n faza terminala apar
halucinaii vizuale i auditive; faa este alterat caracterizndu-se prin subierea
aripilor nasului i respiraie accelerat.
EXAMINRI PARACLINICE
Examenul de laborator indic hiperleucocitoz cu creterea dinamic i o
deviere la stnga a formulei leucocitare (neutrofilie).
n faza terminal numrul de leucocite scade (fenomenul utilizrii),
rmnnd ns devierea spre stnga pronunat.
Odat cu paralizia intestinal survin perturbri hidroelectrolitice serioase
(hipovolemia extracelular, deficitul de potasiu intracelular, hipocloremia etc).
Examenul radiologic executat n ortostatism prezint interes n peritonitele
prin perforaie, unde poate evidenia pneumoperitoneul sub form de imagini clare,
semilunare, situate subdiafragmatic. Lipsa pneumoperitoneului nu infirm
diagnosticul clinic de peritonit. Dac bolnavul nu poate fi examinat n ortostatism
10
durerile
anginoase
rezultate
din
anamnez
examenul
11
12
peritonitei
acute
rspndite
include
urmtoarele
13
nu-i clar sau cauza peritonitei este perforaia intestinului subire sau gros,
apendicita distructiv este mai util laparotomia medie median, cu prelungirea
inciziei n partea superioar sau inferioar dup necesitate.
Operaia n peritonita purulent difuz include urmtoarele etape
consecutive:
1) evacuarea exudatului purulent;
2) lichidarea cauzei peritonitei;
3) asanarea cavitii peritoneale;
4) drenajul cavitii peritoneale.
Volumul operaiei este n strns dependen de particularitile afeciunii sursei peritonitei i fazei acesteia. Se urmrete totdeauna scopul suprem suprimarea sursei peritonitei. n caz de apendicit, colecistit distructiv se
efectueaz operaia radical apendicectomia, colecistectomia. E alt situaie n
ulcerul perforat - operaia radical (rezecia stomacului) este indicat i posibil
numai n faza iniial (primele 6-12 ore) n celelalte etape se impune operaia
paliativ - excizia i suturarea ulcerului cu sau fr vagotomie i operaii de
drenare.
Cnd avem n fa n calitate de surs a peritonitei o perforaie a intestinului
(indiferent de faptul c aceast perforaie este consecina unui proces patologic sau
o urmare a traumatismului) totul depinde de stadiul peritonitei i situaia
patomorfologic real din abdomen. n faza precoce (6-12 ore dup perforaie) se
admite suturarea locului perforat. Ct privete fazele mai naintate a peritonitei ele
dicteaz necesitatea unei derivaii externe, urmnd ca refacerea tranzitului s se
fac ulterior, dup ameliorarea strii generale.
Efectund operaia n peritonita purulent difuz se cere menionat faptul c
sarcina primordial a chirurgului este salvarea bolnavului, ceea ce dicteaz
limitarea radicalismului inutil.
Dup suprimarea sursei de declanare a peritonitei se cere asanarea cavitii
peritoneale. Mai eficace este folosirea urmtoarei soluii: soluie fiziologic 1 l +
14
decompresia
tractului
digestiv
prin
aspiraia
nazogastral
permanent;
d) stimularea ulterioar a peristaltismului prin intermediul injeciilor
de prozerin (1 ml 0,05%) sau calimin i clizm (saline, evacuatoare, clizm-
15
16
conservat, proteinele crora sunt utilizate n 5 - 7 zile (plasma) sau chiar 100-120
zile (sngele conservat).
Pierderile minerale se compenseaz prin infuzia soluiilor electrolitice
(ringher-Locc, disoli, hlosoli, trisoli, aesoli etc.).
Balana energetic este susinut prin infuzia soluiilor (10% - 20%) de
glucoz cu insulin (1 Un. insulin la 2,5 gr glucoz) i emulsiilor lipidice intralipid, lipofundin (1g 9kkal). Acestea din urm se administreaz concomitent
cu hemodeza sau reopoliglucina, ser fiziologic i heparin, fiind nclzite prealabil.
Volumul general de infuzii este 3-4 l n 24 ore. n cazul dinamicii pozitive,
ncepnd cu ziua a 4 bolnavului i se recomand lichide i unele alimente (ou
crude, chefir, iaurt, bulion) peroral.
Cnd evoluia peritonitei este ndelungat pentru combaterea anemiei i
ridicarea rezistenei imunologice sunt foarte binevenite transfuziile directe de
snge.
Corectarea acidozei metabolice se efectueaz cu soluie molar de
bicarbonat de sodiu 200-400 ml/24 ore sau i mai bine cu soluie Tham, pentru
aciunea sa intracelular.
Pentru tonificarea fibrei miocardice i prevenirea edemului pulmonar acut n
perfuziile de lichide n cantiti mari se adaug tonice cardiace (strofantin 0,06% 0,5 ml, digoxin 0,025% - 1-2 ml, corglicon 0,05% - 1 ml).
Ameliorarea condiiilor respiratorii se obin prin oxigenoterapie i
combaterea distensiei abdominale (aspiraie gastric permanent, gimnastic
respiratorie, masaj, ventuze etc.).
Prevenirea i tratarea oligo-anuriei const n reechilibrarea circulatorie i
hidroionic administrarea manitolului, lazexului, etc.
PERITONITELE ACUTE LOCALIZATE
Recunosc aceleai cauze ca i peritonitele acute generalizate i constituie 3035% din numrul total de peritonite purulente. n 10% cazuri la baza lor st
apendicita distructiv, n 9% colecistita distructiv, n 5% - pancreonecroza, n 4%
17
18