Sunteți pe pagina 1din 18

Acad. A RM, prof. universitar Gh.

Ghidirim

PE R ITO N ITE LE
Termenul peritonit cuprinde totalitatea tulburrilor locale i generale
provocate de inflamaia septic, chimic sau combinat a peritoneului venit n
urma afeciunilor i traumatismelor organelor abdominale.
Peritoneul este o membran seroas bogat n vase sanguine, limfatice i
terminaii nervoase. Este cea mai ntins seroas din organism, avnd suprafaa de
circa 2 m2. Este prezent printr-o foi visceral, care acoper viscerele abdominale
i una parietal care tapeteaz faa intern a pereilor abdominali. ntre ele se
delimiteaz cavitatea peritoneal, care n condiii normale este virtual, coninnd
aproximativ 50 ml lichid peritoneal.
Peritoneul este alctuit dintr-un epiteliu plat, aa-numitul mezoteliu. Celulele
mezoteliale sunt unistratificate au microvili i sunt aezate pe o membran bazal
care le desparte de esutul conjunctiv submezotelial (lamina proprie).
Peritoneul diafragmatic prezint spaii ntre celulele mezoteliale cu un
diametru de 8-12 mm, spaii denumite stomat. Stomata funcioneaz ca un
mecanism valvular permind ptrunderea lichidului peritoneal n canalele
limfatice, prin limfatice retrosternale i mediastinale anterioare, n canalul toracic.
Celulele mezoteliale care mrginesc stomata conin filamente contractile de
actin care pot regla dimensiunea porilor.
Absorbia rapid a bacteriilor i endotoxinelor prin stomata diafragmatic
este considerat ca un mecanism principal n patogenia efectelor sistemice grave n
peritonit.
Contraciile diafragmului n inspir accelereaz trecerea lichidului peritoneal
prin stomat prin efect de aspiraie cranial. Reflexul n expir este prevenit printrun mecanism valvular al vaselor limfatice. n felul acesta se instaleaz un flux

direcionat al lichidului peritoneal. La om fluxul este de la 1 la 3 litri pe zi ceea ce


nseamn o capacitate de 0,5-1,0 ml/kg/or.
Peritoneul ndeplinete numeroase funcii: de resorbie, de secreie, de
protecie antiinfecioas, de cicatrizare i de fixare a organelor intraabdominale. n
acelai timp, bogia plexurilor i terminaiunilor nervoase face ca el s constituie
o vast suprafa interoceptiv, extrem de sensibil la cei mai variai excitani:
chimici, microbieni, toxici, mecanici i s provoace n mod reflex tulburri grave
locale i generale.
Peritoneul parietal este bine inervat att de fibre nervoase aferente somatice
ct i de cele vegetative. Cel mai bine inervat este peritoneul parietal anterior, iar
cel cu inervaia cea mai slab prezentat este cel pelvin. Inflamaia peritoneului
parietal este ceea care d semnele clinice de peritonit evidente la palparea
abdomenului. Spre deosebire de peritoneul parietal, cel visceral este inervat doar
de sistemul nervos vegetativ i este mult mai puin sensibil. O inervaie ceva mai
bogat prezint rdcina mezenterului i arborele biliar.
Peritoneul are i o important funcie de membran biologic. Doar 50% din
ntreaga suprafa a peritoneului este considerat a avea funcii de absorbie. Prin
peritoneu pot trece: apa, electroliii, moleculele mici i multe macromolecule
(proteine). Fluidele circul bidirecional ntre cavitatea peritoneal i plasm.
Transportul electroliilor se face prin difuzie.
Absorbia peritoneal este dependent de presiunea intraperitoneal,
temperatur, deshidratare, oc, presiunea portal i grosimea peritoneului.
Drenajul etajului supramesocolic se face n direcie cranial, iar al
abdomenului inferior i mijlociu n sens caudal. Aceast circulaie explic
localizrile predilecte ale abceselor intraperitoneale.
Bacteriile i produii bacterieni activeaz complimentul din lichidul
peritoneal cu eliberarea de C3a i C5a, care stimuleaz chemotactismul
neutrofilelor i degranularea basofilelor i a mastocitelor. Chiar chirurgia
abdominal electiv, fr o contaminare evident, induce un flux rapid de

polimorfonucleare, care pot ajunge la peste 3000/mm 3. Urmeaz un aflux masiv de


macrofage. Mastocitele peritoneale elibereaz substane vazoactive, se produc
opsonine i este activat complimentul.
Un rol important n fiziologia cavitii peritoneale l joac omentul mare
care este bogat vascularizat are o marcat activitate angiogenetic i este o surs
bogat de factori de cretere. Ca i peritoneul parietal diafragmatic, omentul poate
absorbi corpi strini i bacterii. La nivelul omentului exist aglomerri de celule
mezenchimale numite pete lptoase, care sunt o surs de polimorfonucleare,
macrofage i limfocite. Aceste pete sunt situate n jurul unor convoluii capilare
numite glomeruli omentali. Macroscopic apar ca nite fire de bumbac. Ele sunt
prezente n numr maxim la copii (20-40/cm2) cu naintarea n vrst numrul lor
scade pn la 5/cm2. (Nacatani T., 1996; Heel K.A., 1996; Li I., 1993; Ctlin
Vasilescu, 1998).
Modul de a reaciona al peritoneului const n producerea unei exudaii
abundente i producerea de anticorpi i fibrin n scopul limitrii infeciei i
formrii de aderene n jurul focarului patologic.
ETIOPATOGENIE
Indiferent de cauz peritonita n final este o inflamaie microbian tipic.
Cile de infectare ale cavitii peritoneale sunt:
a) perforaia;
b) calea hematogen;
c) calea limfatic.
a) Perforaia const n crearea unei comunicri ntre lumenul organelor
cavitare abdomino-pelvine i cavitatea peritoneal. Cauza perforaiei este divers:
1) cauza extern (plgi penetrante i perforante ale abdomenului, contuzii cu
leziuni viscerale, intervenii chirurgicale abdominale, perforaie visceral
accidental dup diverse examene endoscopice etc.);
2) perforaia patologic a unui segment al tubului digestiv, de la esofagul
abdominal la segmentul intraperitoneal rectal;

3) perforaiile patologice ale cilor biliare intra- i extrahepatice;


4) perforaii netraumatice n afara tubului digestiv ruptura n peritoneu a unei
hidronefroze sau a vezicii urinare; ruptura n peritoneu a unei colecii supurate
de origine genital (piosalpinx, abces ovarian), hepatic (abces hepatic, chist
hidatic supurat), splenic sau pancreatit.
Important pentru virulen i natura germenului este sediul perforaiei: flora
microbian va fi cu att mai complex, determinnd peritonite grave, cu ct
perforaia va avea sediul mai jos pe tubul digestiv.
b) Calea hematogen se ntlnete n septicemii i determin peritonita acut
primitiv, foarte rar, dealtfel (pneumococic, gonococic, streptococic).
c) Calea limfatic servete la propagarea infeciei de la un organ abdominopelvin la seroas i este ncriminat n colecistita acut, n inflamaiile organelor
genitale, n apendicita acut, n toate acele forme anatomo-clinice, n care
perforaia peretelui organului incriminat nu se poate constata macroscopic.
Printre cauzele concrete a peritonitei acute pe primul loc se situeaz
apendicita acut (30-50%), dup care urmeaz n scdere: ulcerul gastro-duodenal
perforativ (10-27%), colecistita acut (10-11%), perforaiile organelor cavitare
posttraumatice (1-11%), peritonita postoperatorie (5%), pancreatita acut (4%),
ocluzia intestinal (3%), afeciunile acute ale organelor genitale, abcese
intraabdominale etc. (E. Maloman, 1982).
Face menionat faptul c cele mai grave forme de peritonit se declaneaz
n caz de pancreonecroz a.acut, abcese intraabdominale, perforaii posttraumatice
i peritonite postoperatorii, constituind mai bine de 50 la sut n structura
mortalitii.
Dintre factorii microbieni cel mai frecvent este ntlnit colibacilul (65%),
urmat de cocii piogeni (30%). n ultimul timp a crescut vdit ponderea microflorei
condiional patogen (anaerobii saprofii, bacteroizii). n 35% cazuri microflora
este asociat.

FIZIOPATOLOGIE
Dintre multiplele dereglri ale homeostaziei, provocate de peritonit rolul
decesiv, att n evoluarea procesului patologic, ct i n finala lui, i revine
intoxicaiei. E cunoscut faptul, c suprafaa peritoneului (circa 2m2) este
echivalent cu suprafaa dermal a organismului. Din aceast cauz procesul
supurativ declanat n abdomen foarte rapid inundeaz organismul cu toxine att de
origine bacterian, ct i endogen, aprute n urma metabolismului schimonosit
din focarul inflamatoriu. Acestea sunt productele metabolismului incomplet al
proteinelor: proteazele lizosomale aprute n urma dezintegrrii leucocitelor i
microbilor, nsui germenii vii i mori i, n sfrit, aminele biogene active
histamina,

serotonina,

heparina,

.a.

demne

provoace

transformri

imunobiologice profunde. Toi aceti factori susin infecia cavitii peritoneale i


produc iritaia peritoneului, servind drept izvor pentru o impulsaie patologic n
ganglionii vegetativi ai mezoului, ceea ce determin paralizia tractului digestiv.
Atonia intestinal i oprirea tranzitului se soldeaz cu o acumulare masiv de ap,
proteine i electrolii n lumenul intestinal. Hipocaliemia ca i pierderile eseniale
de serotonin zdrnicesc conducerea nervoas i sporesc pareza intestinal cu
aglomerarea de toxine. Organismul se spoliaz de lichide i electrolii, proteine i
alte substane importante, ceea ce d natere sindromului umoral la care se adaug
efectele neurovegetative. E dovedit faptul, c peritoneul inflamat dispune de o
poten de reabsorbie mai mare dect cel normal. Uriaa suprafa de reabsorbie a
peritoneului, precum i a mucoasei intestinului paralizat face s treac n circulaia
sanguin i limfatic produse toxice i germeni, ceea ce explic afectarea
parenchimului hepatic, renal, suprarenal i pulmonar.
Funcia de dezintoxicare a ficatului este mare el inactiveaz pn la 60 mg
toxin bacterian pur pe 1 or, ns, cu progresarea procesului supurativ funcia
aceasta slbete i toxinele inundeaz organismul, provocnd tulburri eseniale
hemodinamice i respiratorii. n zona inflamatorie are loc dezintegrarea structurilor
colagenoase, adic prevaleaz procesele cataboloce. Pe lng aceasta o mare parte

a proteinelor se utilizeaz la formarea anticorpilor i la producerea elementelor


figurate a sngelui, precum i la compensarea consumrilor energetice.
n legtur cu cele expuse, pierderile de protein n peritonita purulent
difuz capt proporii mari, enorme. n 24 ore bolnavul cu peritonit difuz poate
pierde pn la 9-10 l lichide i pn la 300 mg proteine. Se dezvolt hipovolemia
intracelular cu hipocaliemie intracelular, concentraia de potasiu n sectorul
extracelular rmnnd neschimbat.
Dereglrile hidro-saline i proteinice, hipovolemia, precum i modificrile
din sistemul de hemostaz i a reologiei sngelui aduc dup sine mari schimbri
din partea microcirculaiei, avnd ca consecin acidoza metabolic intracelular.
CLASIFICARE
Deosebim peritonite primitive i secundare (majoritatea absolut), acute i
cronice. Acestea din urm n exclusivitate au un caracter specific de origine
tuberculoas, parazitar, canceroas etc. Peritonita acut n raport de capacitatea
peritoneului i a epiplonului de localizare a procesului infecios se mai poate
submpri n peritonita acut localizat i peritonita acut generalizat. n
corespundere cu devidierea cavitii abdominale n 9 sectoare (epigastru,
mezogastru etc.), peritonita acut local este aceea, care cuprinde nu mai mult de 2
sectoare abdominale. La rndul su peritonita local poate fi limitat (abcese
limitate ale cavitii peritoneale) i nelimitat (care n lipsa unui tratament adecvat
va trece n peritonit generalizat).
Peritonita generalizat se mparte n peritonita generalizat difuz
(inflamaia cuprinde 2-5 sectoare) i total.
Dup caracterul exudatului deosebim peritonite: seroase, serosofibrinoase,
fibrinozo-purulente, purulente, bilioase, stercorale, fermentative etc.
n evoluia peritonitelor distingem 3 faze:
1) faza reactiv (primele 24 ore) - cu manifestri locale maxime i mai puin
de caracter general;

2) faza toxic (24-72 ore) - diminuarea modificrilor locale i creterea


simptoamelor generale (semnele intoxicaiei);
3) faza terminal (dup 72 ore) - intoxicaia maximal la limita
reversibilitii.
Clasificarea Hamburg:
1) Peritonite primare;
2) Peritonite secundare;
3) Teriare:
a) peritonite la care nu se evideniaz germenii patogeni;
b) peritonite produse de ciuperci;
c) peritonite cu bacterii cu patogenitate sczut;
d) peritonitele teriare apar tardiv, consecutiv unor peritonite secundare, pe
fondul unor perturbri majore n aprarea imun a organismului.
4) Abcese intraabdominale:
a) cu peritonit primar;
b) cu peritonit secundar;
c) cu peritonit teriar.
SIMPTOMATOLOGIE
Semnele peritonitei acute sunt variate, n funcie de virulena germenilor,
ntinderea procesului inflamator, durata de instalare, reactivitatea organismului i
afeciunea care a dus la peritonit.
Anamnestic este important s culegem semnele iniiale ale afeciunii
respective (apendicita acut, colecistita acut, ulcerul perforat etc.). n peritonita
dezvoltat deosebim semne: A - funcionale; B - fizice; C - clinice generale.
A. Semne funcionale:
1) Durerea este cel mai constant semn. Se cere de concretizat: apariia
(brusc, lent), localizarea (epigastru, fosa iliac dreapt etc.), iradierea - n form de
centur, n omoplatul drept .a., evoluia paroxismele; este continu, se intensific
la apsare, tuse, percuie;

2) Vrsturile sunt frecvente, la nceput - alimentare sau bilioase, mai trziu


cu coninut intestinal, n faza terminal fecaloide; aproape totdeauna sunt nsoite
de greuri;
3) Oprirea tranzitului intestinal se produce iniial prin ileus dinamic reflex,
ulterior putnd s se supraadaoge o ocluzie mecanic;
4) Sughiul apare n formele difuze cu antrenarea n procesul inflamator a
peritoneului cupolei diafragmatice i iritarea nervului frenic.
B. Semnele fizice abdominale.
Contractarea abdominal este simptomul cel mai stabil i sigur al peritonitei.
Limitat la nceput, se generalizeaz rapid, are diverse intensiti mergnd pn la
"abdomenul de lemn". Rspndirea acestei contracturi musculare poate fi diferit,
n funcie de cauza peritonitei (localizat n fosa iliac dreapt n caz de apendicit
acut sau pe tot ntinsul abdomenului - n ulcerul perforat gastroduodenal) i de
timpul ce s-a scurs de la debutul bolii. n faza terminal a peritonitei aprarea
muscular este nlocuit de meteorism i abdomenul este balonat. Cu toat
valoarea ei deosebit contractarea muscular poate lipsi n formele hipertoxice sau
astenice ale peritonitei, mai ales la bolnavii cu stare general alterat, la btrni sau
la copii. Poate fi de asemenea mascat prin administrarea de antibiotice sau
opiacee.
La inspecia abdomenului contractura muscular se poate bnui prin aceea
c abdomenul este retractat i imobil n timpul micrilor respiratorii. Tusa este
imposibil sau foarte dureroas (semnul tusei).
Palparea abdomenului evideniaz aprarea muscular. Prin palpare se
evideniaz de asemenea i prezena semnului Blumberg (decomprimarea brusc a
peretelui abdominal dup apsarea progresiv a acestuia declaneaz o durere
pronunat). Tot prin palpare obinem i simptomul Dieulafoy - hiperstezia
cutanat, semn ce ine de starea de parabioz a terminaiunilor nervoase. Percuia
abdomenului evideniaz existena unor zone anormale de sonoritate sau de
matitate: dispariia matitii hepatice ntr-o perforaie gastro-duodenal, matitate

deplasabil pe flancuri, n peritonita difuz cu revrsat lichidian peste 500 ml. Prin
percuie se evideniaz sensibilitatea dureroas a abdomenului - semnul
"clopoelului sau "rezonatorului" (Mandel-Razdolski).
Auscultaia abdomenului evideniaz silenium abdominal (semnul Mondor),
consecin a ileusului dinamic.
Tueul rectal sau vaginal provoac durere la nivelul fundului de sac Douglas
care bombeaz n cazul acumulrii exsudatului n cavitatea pelvian (iptul
Douglasului sau semnul Kulencampf-Grassman).
C. Semne clinice generale
Temperatura la nceput (n faza reactiv - 24 ore) poate fi normal, n faza
toxic - 38,5C, n faza terminal - are un caracter hectic. Pulsul n faza iniial
este puin accelerat, dar mai trziu este concordant cu temperatura.
Tensiunea arterial la nceput este normal, mai trziu cu tendin spre
diminuare.
Starea general: bolnavul este palid, figura exprim durere i suferin. n
faza toxic se observ o nelinite, bolnavul este agitat; n faza terminala apar
halucinaii vizuale i auditive; faa este alterat caracterizndu-se prin subierea
aripilor nasului i respiraie accelerat.
EXAMINRI PARACLINICE
Examenul de laborator indic hiperleucocitoz cu creterea dinamic i o
deviere la stnga a formulei leucocitare (neutrofilie).
n faza terminal numrul de leucocite scade (fenomenul utilizrii),
rmnnd ns devierea spre stnga pronunat.
Odat cu paralizia intestinal survin perturbri hidroelectrolitice serioase
(hipovolemia extracelular, deficitul de potasiu intracelular, hipocloremia etc).
Examenul radiologic executat n ortostatism prezint interes n peritonitele
prin perforaie, unde poate evidenia pneumoperitoneul sub form de imagini clare,
semilunare, situate subdiafragmatic. Lipsa pneumoperitoneului nu infirm
diagnosticul clinic de peritonit. Dac bolnavul nu poate fi examinat n ortostatism

10

se va executa radiografia n decubit lateral stng. Uneori examenul radiologic pune


n eviden existena unor imagini hidroaerice la nivelul intestinului subire.
Ecografia n diagnosticul peritonitelor joac un rol important, permind
vizualizarea relativ uoar a coleciei lichidiene. ns metoda ecografic are o
foarte bun sensibilitate, dar o foarte mic specificitate.
Lichidul clar, fr ecouri n interior este mai degrab sugestiv pentru ascit
simpl. Prezena particulelor flotante, ecogene, n lichid poate orienta ns spre mai
multe direcii.
Pentru precizarea diagnosticului se va ine cont de anamnestic i evoluarea
clinic.
Ecografia joac i un rol important n ghidarea unei puncii n colecia
lichidian intraperitoneal depistat, asigurnd succesul abordului rapid i sigur, n
scop diagnostic (al certificrii coleciei, al precizrii tipului de colecie i al izolrii
agentului patogenic) sau chiar terapeutic prin montarea unui cateter n colecie.
Un mare ajutor prezint pentru diagnostic laparoscopia, care ne iniiaz nu
numai n ceea ce privete cauza peritonitei, ci ne i documenteaz n ceea ce
privete forma, faza i rspndirea peritonitei. Mai mult ca att, n unele cazuri
(peritonita enzimatic n pancreatita acut, hemoperitoneul nu prea pronunat) ea
poate servi drept moment principal al tratamentului prin drenarea adecvat i
lavajul ulterior.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
A. Cu afeciuni medicale extraabdominale:
- unele infarcte miocardice se pot nsoi de dureri epigastrice intense i
vrsturi, n timp ce auscultaia cordului i electrocardiografia sunt normale.
Diagnosticul diferenial cu o perforaie ulceroas se face prin absena contracturii
epigastrice,

durerile

anginoase

rezultate

din

anamnez

examenul

electrocardiografic repetat. Dimpotriv n ulcerul perforat examenul radiologic


indic aer n form de semilun sub diafragm, iar leucocitoza crete vertiginos
fiecare 4-6 ore.

11

- infecii acute ale organelor toracice: pneumonii bazale, pleurizii,


pericardit. Semnele abdominale n cursul evoluiei acestor afeciuni se ntlnesc n
special la copii i adolesceni i se traduc prin dureri, aprare muscular, vrsturi.
Lipsa contracturii abdominale la o palpare prudent, respiraiile rapide i
superficiale, examenul radiologic i datele fizicale (auscultaia, percuia) stabilesc
diagnosticul.
- diateza hemoragic (purpura hemoragic, boala lui einlein-Ghenoh)
nsoit de microhemoragii multiple subdermale, subseroase i subperitoneale
poate provoca sindromul abdominal (dureri n abdomen, contractarea muchilor
.a.) asemntor cu peritonita. ns lipsete anamneza respectiv, iar la inspecia
pielii n regiunea antebraului, toracelui, abdomenului, coapsei se observ
hemoragii cutanate multiple. Aceleai hemoragii punctiforme se observ i sub
seroasa bucal, lingval. n analiza sngelui constatm trombocitopenie fr
leucocitoz inflamatorie.
B. Cu afeciuni medicale abdominale.
- Colica hepatic - cu durere n hipocondrul drept, care iradiaz n lomba
dreapt i regiunea scapular dreapt cu vrsturi i greuri nu se nsoete de
contractura abdominal i cedeaz la tratamentul antispastic. Leucocitoza nu
crete, temperatura este normal.
-

Colica nefritic se difereniaz prin faptul c durerile sunt dorsale

unilaterale sau cu predominan unilaterale, iradiaz spre organele genitale externe


i se nsoesc de polakiurie, disurie, hematurie uneori chiar macroscopic. n snge
lipsete leucocitoza inflamatorie. n cazuri necesare se efectueaz urografia,
cromocistoscopia, ultrasonografia, renografia izotopic .a.
- Colica saturnin (otrvirea cu srurile metalelor grele) - se difereniaz
prin prezena hipertensiunii arteriale, temperatur normal, lizereul gingival Burton
i dozarea plumbului n snge.
- Crizele gastrice tabetice - se manifest cu crampe epigastrice i vrsturi,
dar fr contractur abdominal i cu semne neurologice particulare; nlesnete

12

diagnosticul reacia lui Wasserman, anamneza respectiv i alte semne a infeciei


luetice.
- Ruptura folicului de Graaf la mijlocul ciclului menstrual determin un
sindrom de iritaie peritoneal tranzitorie, a crui natur se precizeaz prin studiul
sedimentului din lichidul peritoneal recoltat prin laparoscopie.
C. Afeciuni chirurgicale abdominale.
Diagnosticul diferenial cu afeciunile chirurgicale abdominale (ocluzia
intestinal, torsiunile vasculare, infarctul mezenteric, hemoperitoneu, pancreatita
acut .a.) n-are importan principial, deoarece tot-una este indicat operaia,
care concretizeaz situaia. n cazuri dificile de mare ajutor este laparoscopia.
TRATAMENTUL local
Tratamentul

peritonitei

acute

rspndite

include

urmtoarele

componente terapeutice (curative):


1) intervenia chirurgical;
2) terapia cu antibiotice;
5) corecia modificrilor grave metabolice;
4) restabilirea funciei tractului digestiv.
n acest complex operaiei chirurgicale i revine rolul cel mai important. ns
n aceiai msur este cert faptul c n multe cazuri (mai ales n faza toxic i
terminal) operaia poate fi efectuat numai dup o pregtire respectiv. Aceast
pregtire include: infuzia i/v a 500 ml de sorbitol (10%) sau glucoz (10%), 500 ml
de soluie fiziologic, 200 ml hemodez, 1-2 ml strofantin sau corglicon. Odat cu
infuzia, bolnavului i se aplic o sond transnazal pentru aspiraie. Peste 1-2 ore
bolnavul este supus operaiei. Operaia necesit s fie radical i deaceea anestezia
de preferin este cea general. n unele cazuri cu contraindicaii serioase pentru
anestezia endotrahial se aplic anestezia regional - epidural.
Calea de acces optim este laparotomia medie superioar n caz de ulcer
perforat gastroduodenal, colecistit sau pancreatit acut. n peritonitele
urogenitale, este preferabil laparotomia medie inferioar. Cnd cauza peritonitei

13

nu-i clar sau cauza peritonitei este perforaia intestinului subire sau gros,
apendicita distructiv este mai util laparotomia medie median, cu prelungirea
inciziei n partea superioar sau inferioar dup necesitate.
Operaia n peritonita purulent difuz include urmtoarele etape
consecutive:
1) evacuarea exudatului purulent;
2) lichidarea cauzei peritonitei;
3) asanarea cavitii peritoneale;
4) drenajul cavitii peritoneale.
Volumul operaiei este n strns dependen de particularitile afeciunii sursei peritonitei i fazei acesteia. Se urmrete totdeauna scopul suprem suprimarea sursei peritonitei. n caz de apendicit, colecistit distructiv se
efectueaz operaia radical apendicectomia, colecistectomia. E alt situaie n
ulcerul perforat - operaia radical (rezecia stomacului) este indicat i posibil
numai n faza iniial (primele 6-12 ore) n celelalte etape se impune operaia
paliativ - excizia i suturarea ulcerului cu sau fr vagotomie i operaii de
drenare.
Cnd avem n fa n calitate de surs a peritonitei o perforaie a intestinului
(indiferent de faptul c aceast perforaie este consecina unui proces patologic sau
o urmare a traumatismului) totul depinde de stadiul peritonitei i situaia
patomorfologic real din abdomen. n faza precoce (6-12 ore dup perforaie) se
admite suturarea locului perforat. Ct privete fazele mai naintate a peritonitei ele
dicteaz necesitatea unei derivaii externe, urmnd ca refacerea tranzitului s se
fac ulterior, dup ameliorarea strii generale.
Efectund operaia n peritonita purulent difuz se cere menionat faptul c
sarcina primordial a chirurgului este salvarea bolnavului, ceea ce dicteaz
limitarea radicalismului inutil.
Dup suprimarea sursei de declanare a peritonitei se cere asanarea cavitii
peritoneale. Mai eficace este folosirea urmtoarei soluii: soluie fiziologic 1 l +

14

monomicin (canamicin) - 1 mg/kg + 0,01 mg/ml himotripsin. n peritonitele


difuze se utilizeaz pentru splarea abdomenului 8-10 l de asemenea soluii.
Terminnd cu splarea (cltirea) abdomenului purcedem la drenajul cavitii
peritoneale, mai precis al zonelor de elecie n care se dezvolt abcesele (loja
subhepatic, spaiul parieto-colic drept i stng, pelvisul - spaiul Douglas, loja
splinic). Exteriorizarea drenurilor se va face la distan de plaga operatorie, unde
declivitatea asigur cea mai bun evacuare. n perioada postoperatorie se poate
petrece lavajul peritoneal (care poate fi continuu sau fracional) sau introducerea
fracional a antibioticelor (monomicin, canamicin 250 mg) al enzimelor (0,5 mg
himotripsin) fiecare 4-6 ore.
n cazurile cnd procesul infecios este depit i msurile terapeutice nu
las

siguran suprimrii complete a peritonitei apare necesitatea aplicrii

laparotomiei (abdomen deschis).


MSURILE TERAPEUTICE GENERALE
Pentru acestea un rol de prim importan i revine combaterii ileusului
paralitic, care trebuie privit nu numai ca o verig central n mecanismul
declanrii procesului patologic, dar i ca cauz principal n structura mortalitii.
Manevra ce urmeaz n multe cazuri este util n lupta cu paralisia
intestinal:
a) blocajul sistemului vegetativ simpatic cu novocain sau i mii bine
prin blocajul epidural (trimecain, lidocain);
b) restabilirea activitii bioelectrice a musculaturii intestinale i
gastrale cu ajutorul perfuziei i/v a soluiilor de potasiu n combinaie cu soluii
de glucoz cu insulin (1 Un. la 2,5 gr.);
c)

decompresia

tractului

digestiv

prin

aspiraia

nazogastral

permanent;
d) stimularea ulterioar a peristaltismului prin intermediul injeciilor
de prozerin (1 ml 0,05%) sau calimin i clizm (saline, evacuatoare, clizm-

15

sifon, clizma Ognev: 50 ml sol. hipertonic + 50 ml glicerin + 50 ml ap


oxigenat), introducerea pe cale i/v a 30 ml de clorur de sodiu de 10 %.
Aceste msuri se repet fiecare 12 ore timp de 3-4 zile dup operaie.
Tratamentul antibiotic este etiopatogenic. El cuprinde antibiotice cu spectru larg,
pe ct posibil axate pe antibiograma secreiei purulente, peritoneale. Predilecia
revine penicilinelor i aminoglicozidelor administrate n combinaie care
acioneaz att asupra germenilor gram-negativi, ct i asupra celor gram-pozitivi.
Antibioticele se administreaz n perfuzii i/m i eventual n peritoneu (mpreun
cu enzimele proteolitice). Dozele sunt maximale:
a) benzilpenicilin 10-15 mln. Un;
b) penicilinele semisintetice (ampicilin, ampioxul, meticilina) 3-5 gr;
c) aminoglicozidele (canamicin, monomicin) 2-3 gr;
d) cefalosporinele (ceporina, cheflozolul) 3-5 gr.
Aceast cur dureaz 5 - 7 zile dup care antibioticele trebuiesc schimbate
din cauza antibiorezistenei microbilor.
n caz de apariie n decursul tratamentului a semnelor de infecie anaerob
(chiar i semipatogen) este indicat metronidazolul (trihopol, flagil, metrodjil .a.)
peroral sau i/v (metrodjilul).
Reechilibrarea hidroelectrolitic este componena terapeutic major.
Cantitile de ap i electrolii ce trebuie administrate se stabilesc n funcie de
tensiunea arterial, presiunea venoas central, ionogram, hematocritul, semne
clinice obiective. Ele se administreaz pe cale i/v, de preferat prin cateterizarea
unei vene magistrale (jugular sau subclaviculare).
S-a constatat c un bolnav cu peritonit purulent - difuz n decursul a 24
ore poate pierde: 160-180gr. proteine, 4g K, 6g Na. Necesitile energetice n acest
rstimp sunt de 2500 - 3500 calorii.
Necesitile organismului n proteine se acoper prin infuzii de soluii de
aminoacizi, albumin (10%, 20%), hidrolizate proteinice .a., care se utilizeaz
timp de 1 - 2 zile. Mai puin adecvat n acest sens este plasma sau sngele

16

conservat, proteinele crora sunt utilizate n 5 - 7 zile (plasma) sau chiar 100-120
zile (sngele conservat).
Pierderile minerale se compenseaz prin infuzia soluiilor electrolitice
(ringher-Locc, disoli, hlosoli, trisoli, aesoli etc.).
Balana energetic este susinut prin infuzia soluiilor (10% - 20%) de
glucoz cu insulin (1 Un. insulin la 2,5 gr glucoz) i emulsiilor lipidice intralipid, lipofundin (1g 9kkal). Acestea din urm se administreaz concomitent
cu hemodeza sau reopoliglucina, ser fiziologic i heparin, fiind nclzite prealabil.
Volumul general de infuzii este 3-4 l n 24 ore. n cazul dinamicii pozitive,
ncepnd cu ziua a 4 bolnavului i se recomand lichide i unele alimente (ou
crude, chefir, iaurt, bulion) peroral.
Cnd evoluia peritonitei este ndelungat pentru combaterea anemiei i
ridicarea rezistenei imunologice sunt foarte binevenite transfuziile directe de
snge.
Corectarea acidozei metabolice se efectueaz cu soluie molar de
bicarbonat de sodiu 200-400 ml/24 ore sau i mai bine cu soluie Tham, pentru
aciunea sa intracelular.
Pentru tonificarea fibrei miocardice i prevenirea edemului pulmonar acut n
perfuziile de lichide n cantiti mari se adaug tonice cardiace (strofantin 0,06% 0,5 ml, digoxin 0,025% - 1-2 ml, corglicon 0,05% - 1 ml).
Ameliorarea condiiilor respiratorii se obin prin oxigenoterapie i
combaterea distensiei abdominale (aspiraie gastric permanent, gimnastic
respiratorie, masaj, ventuze etc.).
Prevenirea i tratarea oligo-anuriei const n reechilibrarea circulatorie i
hidroionic administrarea manitolului, lazexului, etc.
PERITONITELE ACUTE LOCALIZATE
Recunosc aceleai cauze ca i peritonitele acute generalizate i constituie 3035% din numrul total de peritonite purulente. n 10% cazuri la baza lor st
apendicita distructiv, n 9% colecistita distructiv, n 5% - pancreonecroza, n 4%

17

- diverticuloza colonului etc. Ele pot constitui abcesul subfrenic, abcesul


subhepatic, abcesul periapendicular, pelvioperitonita supurat (abcese Douglas),
abcesul perisigmoidian, mezoceliac etc.
Pentru a se produce sunt necesare dou condiii:
1. Reactivitatea bun a organismului;
2. Virulena slab a germenilor.
Seroasa peritoneal conjestional, cu luciul pierdut ngduie alipirea anselor
intestinale, a viscerelor i a epiploonului prin fibrina exudatului abundent produs
de inflamaia peritoneal incipient i astfel se delimiteaz un spaiu nchis, care
alctuiete punga abcesului. Dac reactivitatea organismului este bun, exudatul
fibrinos este ptruns de fibroblati ceea ce contribuie la izolarea coleciei.
Tabloul clinic al abcesului n stadie de formare este tipic: n anamnez
imediat semne caracteristice ale afeciunilor abdominale chirurgicale apendicit,
colecistit acut, sau trauma .a. Dup care vine un interval mai luminos, cu
diminuarea acuitii procesului inflamatoriu. Dup aceasta apare iari durerea n
abdomen, febr permanent, medificri inflamatorii n snge. Palpator la aceast
etap gsim un plastron n regiunea respectiv, cu toate semnele locale ale
abcesului. Excepie face abcesul subdiafragmatic de cele mai dese ori evideniaat
cu ajutorul radiografiei spaiului subdiafragmatic sau a ultrasonografiei.
Simptomatologia peritonitei acute localizate este mai atenuat dect n
peritonitele generalizate: aspectul clinic de intoxicaie peritoneal este mult mai
atenuat. Temperatura, n schimb, poate fi ridicat, chiar mai mult dect n formele
generalizare, cu frisoane, mai ales atunci cnd infiltratul abcedeaz. Leucocitoza i
neutrofilia sunt mai evidente.
Atunci cnd virulena germenilor este prea elevat puroiul sparge punga
abcesului i invadeaz cavitatea peritoneal, producnd peritonit generalizat n
doi timpi. Aceasta este de fapt complicaia frecvent a peritonitelor localizate i
deseori este nsoit de stare de oc.

18

Abcedarea i fistulizarea n organele vecine ca i resorbia sunt alte


modaliti de evoluie a peritonitelor localizate.
Anamneza i examenul local, corect executat, completat cu alte mijloace de
investigaie (puncia, tueul rectal, radiografia, tomografia computerizat,
ultrasonografia, laparoscopia) precizeaz sediul i ntinderea coleciei purulente.
Tratamentul peritonitelor localizate are ca scop principal evacuarea
coninutului septic i evitarea ntinderii procesului la restul cavitii peritoneale
(postulatul lui Hipocrate Ubi pus, ibi evacuo).
Deschiderea abcesului periapendicular e de dorit s se efectueze
extraperitoneal dup manevra Pirogov. Abcesele Douglasului se deschid prin
peretele anterior al rectului. Abcesul interintestinal se deschide deasupra bombrii
majore a peretelui abdominal, prin desfacerea prudent a esuturilor, dup izolarea
minuioas a cavitii peritoneale n prealabil. Abcesul subdiafragmatic (subfrenic)
se deschide de cele mai dese ori prin incizia posterioar de multe ori cu rezecia
coastei a X sau a XI. Se admite i calea de acces transperitoneal, sub rebordul
costal. n ultimul timp tot mai frecvent devine puncia i drenarea ecoghidat a
coleciei purulente.
Operaia de drenare a abcesului se efectueaz, de regul, sub anestezie
general i se termin cu drenarea cavitii abcesului cu tuburi de cauciuc, iar
deseori suplimentar i cu tampoane de tifon, care vor fi nlturate nu mai devreme
dect peste 7-8 zile, cnd canalul fistulei este format definitiv.
n perioada postoperatorie cavitatea abcesului este splat cu soluii
antiseptice fracionat sau prin lavaj continuu.
Concomitent se administreaz antibiotice pe cale parenteral, iar uneori i
celelalte componente ale tratamentului complex al peritonitelor difuze.