DISTOCIILE CANALULUI OSOS

I.Introducere
II.Etiologia
III.Clasificarea bazinelor stramtate
IV.Diagnosticiri
V.Formele dinice @i pardcularitatae biomecanismului na@terii in bazinele stramtate
VI.Evolutia sarcmii
VII.Evolutia @i conduita travaUului

I. INTRODUCERE
T)e parcursul ultimelor secole bazinul stramtat in nastere a fost supus
numeroaselor discutii, dar pana astazi raman o multime de pareri controverse in ceea ce priveste conduita nasterii la femeile cu schimbari anatomice ale bazinului osos.
Actualmente, in legatura cu schimbarile sociale, in care se desfasoara dezvoltarea organismelor adolescentelor: cresterii considerabile a efortului psihic
si fizic si situatiile de stres, ocupatiile intense cu sportui din varste fragede,
precum si procesele de acceleratie se atesta modificari atat in incidenta cat si
in structura bazinului anatomic stramtat.
Practic au disparut bazinele grav deformate si bazinele stramtate de grad
avansat. in temei predomina asa-numitele ,,forme sterse" de bazin stramtat.
Mecanismul nasterii in aceste forme ale bazinului, de regula, nu se schimba,
insa in multe cazuri sunt posibile complicatii, care conduc la traumatismul
matern si fetal. Diagnosticul acestor forme de bazin stramtat este posibil numai prin intermediul metodelor speciale de diagnostic.
De pe pozitiile obstetricii perinatale s-au modificat si principiile de declansare a travaliului la femeile cu bazin anatomic stramtat.
Definitie. Numim bazin stramtat acel bazin, scheletui osos al caruia este
intr-atat schimbat, incat trecerea prin el a unui copil matur, si anume a capului
fetal, este dificila, intalnind obstacole cu caracter mecanic.
In debutui nasterii pot aparea complicatii riscante pentru via^a mamei si a
fatului. Complicatiile survenite in cazurile de bazin stramtat necesita asistenfa
obstetricala calificata, nu rare ori survine indicatia pentru declansarea travaliului prin operatic cezariana.

OBSTETRICA PATOLOGICA

477

Problema anomaliilor de dezvoltare a bazinului totalmente se refera la

bazinul stramtat.
Majoritatea obstetricienilor considers stramtat bazinul, la care toate dimensiunile sau macar una din ele este micsorata cu 1,5 @ 2 cm, si mai mult.
Indicele principal in baza caruia se determina bazinul stramtat este reprezentat prin dimensiunea conjugate! vera.
Incidenta bazinului stramtat variaza de la 2,6% pana la 5,8% cazuri din
toate nasterile.
II. ETIOLOGIA
Cauzele declansatoare a bazinului stramtat pot fi diferite:
@ Infantilismul general;
@ Supraefortui psiho-fizic in varsta pubertata;
@ Dereglari ale functiei menstruale si reproductive;
@ Conditii nefavorabile de viafa;
@ Tuberculoza generals si a sistemului osos;
@ Rahitismul din copilarie;
@ Patologia extragenitala grava a mamei insotita de dereglari metabolice
severe;
@ Alimentatia insuficienta a mamei pe parcursul sarcinii;
@ Traumatismul oaselor bazinului;
@ Exostoze si tumori ale oaselor bazinului;
@ Luxatia inainte a vertebrei V lombare;
@ Deformatii a articulatiilor sacro-iliace.
III. CLASIFICAREA BAZINELOR STRAMTATE
Determinam bazin stramtat: 1) anatomic si 2) functional (clinic). Bazinul
stramtat anatomic are toate dimensiunile sau macar una micsorata, pe cand eel
functional (clinic) - are toate dimensiunile normale, dar comparativ cu dimensiunile fatului (capului fetal) prezinta obstacol pentru degajarea lui.
Vom mentiona ca nu totdeauna bazinul anatomic stramtat prezinta obstacol pentru nastere. La un bazin anatomic stramtat moderat prognosticul nasterii mai depinde si de: caracterul activitatii contractile a uterului, masa probabila a fatului, posibilitatile capusorului de configuratie (nastere la termen sau
supramaturata).
Din punct de vedere practic cea mai reusita este clasificarea dupa forma si
gradul de stramtare.
Clasificarea bazinelor stramtate dupa forma de stramtare
Determmam forme frecvent intalnite si forme rar intalnite.

GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

478

A, Formele frecvent intalnite

7. Bazin turtit transversal (micsorat diametrul transversal) (fig. 18.1);
2. Bazin general si uniform stramtat ( sunt micsprate toate diametrele cu
una si aceeasi unitate de masura) (fig. 18.2);
3. Bazinul plat:
a) bazin plat simplu ( sunt micsorate toate diametrele antero-posterioare
ale bazinului mic) (fig. 18.3);
b) bazin plat rahitic ( este micsorat diametrul antero-posterior al intrarii
in bazinul mic) (fig. 18.4);
4. Bazinul general stramtat ( sunt micsorate toate diametrele bazinului,
dar prevaleaza cele antero-posterioare) (fig. 18.5).

Fig. 18.1. Bazin turtit transversal

Fig. 18.3. Bazin plat simplu

Fig. 18.2. Bazin uniform si general

Fig. 18.4. Bazin plat rahitic

OBSTETRICA PATOLOGICA

479

Fig. 18.5. Bazin general stramtat

B. Formele rar intalnite de bazin stramtat sunt: strambat, in forma de
palnie, spondilolistic, osteomalacic, cifotic, stramtat de exostoze si tumori
osoase, coxalgic, scoliotic.
Clasificarea bazinelor stramtate dupa gradul de stramtare
Gradul de stramtare al bazinului este determinat de dimensiunea conjugateivera.
Mentionam 3 grade de strdmtare a bazinului:
@ Gradul intai - conjugata vera mai mica decat 11 cm, pana la 9 cm;
@ Gradul doi @ conjugata vera mai mica decat 9 cm, pana la 7 cm;
@ Gradul trei - conjugata vera mai mica decat 7 cm.
La un bazin stramtat de gradul intai si doi nasterea poate fi posibila per
vias naturalis daca fatui nu-i prea mare, capul se poate configura si activitatea
contractila a uterului este satisfacatoare.
IV. DIAGNOSTICUL
Pentru a depista un bazin stramtat sunt importante datele anamnestice; ale
examenului extern, pelvimetria si datele tuseului vaginal.
Din datele anamnestice sunt precizate:
Prezenta rahitismului in copilarie, conditiile de viata si trai nefavorabile
tot in aceasta perioada de varsta, suportarea tuberculozei generale si a sistemului osos, debutui tarziu al functiei menstruale, traumatismul suportat pe
parcursul vietii.
Examenul obiectiv se incepe cu inspectia generals: inaltimea gravidei ori
parturientei; tipul constitutional; inspectia coloanei vertebrale (se exclud chifoza, lordoza, scolioza); se precizeaza lungimea membrelor inferioare, sime-

y
d

480

GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

tricS ori asimetrica; mobilitatea in articulatii; forma si dimensiunile rombului

Mihaelis (fig. 18.6), forma abdomenului (pendulum accentuat in sus sau in
jos); asimetria regiunii fesiere; inclinatii laterale ale sacrului.

/\

\'-

tt

Fig. 18.6. Fonnele rombului Michaelis in norma (a) si In diverse forme

ale bazinelelor stramtate (b, c, d)
Datele obiective sunt completate si cu rezultatele inspectiei mersului gravidei: mersul de rafa (luxatie coxofemurala), mersul spasmatic (paralizie infantila); mersul oscilant vertical (scurtat un membru inferior) sau transversal
(luxatie dubia a soldului).
Palparea coloanei vertebrale, a bazinului dur, a scheletului membrelor
inferioare poate evidentia deformari ale bazinului.
Examenul obstetrical (palpatia abdomenului dupa Leopold) remarca in
cazul bazinului stramtat o mobilitate marcata a partii prezentate nu numai la
sfarsitui sarcinii, ci si pe parcursul travaliului.
Pelvimetria in diagnosticul bazinului stramtat este informativa.
Dimensiunile normale ale bazinului osos feminin sunt:
Distanfa spinarum - 25-26 cm;
Conjugata extema - 20-21 cm;
Distanfa cristarum - 28-29 cm;
Conjugata diagonalis - 13 cm;
Distanfa trochanterica -31-32 cm;
Conjugata vera - 11 cm;
Conjugata lateralis- 14-14,5 cm.
Promontoriul la un bazin normal se afla mai sus decat marginea de sus a
simfizei pubiene, greu se accepts cu degetele examinatorului; unghiul simfizei
este drept.
Interes practic deosebit prezinta si determinarea unghiului de inclinare a
bazinului, de dimensiunea careia in mare masura depinde durata nasterii. in
cazurile de bazin stramtat intalnim mai frecvent dimensiuni mari ale unghiului
de inclinare al bazinului.
Trebuie determinate dimensiunile iesirii din bazinul mic si inaltimea simfizei pubiene (valori normale 5-6 cm).
Examenul obstetrical include diagnosticarea nu numai a unui bazin anatomic stramtat, dar si definirea unui bazin functional (clinic) stramtat. Diagnos-

OBSTETRICA PATOLOGICA

481

ticul definitiv al unui bazin clinic stramtat se instaleaza numai in perioada de

expulzie a fatului la o dilatare completa a colului uterin.
Pentru a determina disproportia intre dimensiunile capului fatului si dimensiunile bazinului se aplica metoda recomandata de Tangmeister si metoda
Vasten.
Metoda Tangmeister consta in determinarea conjugatei externe si apoi,
fara a misca bransa posterioara a pelvimetrului (din fosa suprasacrala), bransa
anterioara (de pe simfiza) o deplasam pe partea cea mai proeminenta a capusorului. Daca dimensiunea obtinuta pe pelvimetru este mai mare decat conjugata extema - avem un "semn Tangmeister" pozitiv; daca aceasta dimensiune
este egala cu conjugata externS - avem "semnul Tangmeister" la nivel si daca
aceasta dimensiune va fi mai mica - "semnul Tangmeister" este apreciat ca
negativ, nasterea fiziologica este posibila.
Semnul Tangmeister se determina numai cand capul fatului este fixat la
intrarea in micul bazin.
Mai informativa pentru determinarea volumului bazinului mic este metoda propusa de Vasten. Acest "semn" se determina in felul urmator (fig. 18.7):
palma medicului se aplica deasupra simfizei si aluneca apoi spre capul fatului.
Daca palma si capul sunt la acelasi nivel - semnul Vasten la nivel, bazinul
poate fi proportional cu capul fatului (la contractii uterine satisfacatoare si
configuratie posibila a capului fatului in lipsa supramaturafiei lui) si nasterea
imposibila in caz contrar.

Fig. 18.7. Semnul Vasten in bazinul clinic stramtat

a - negativ; b - la nivel; c - pozitiv
Daca mana obstetricianului, alunecand pe capusorul fatului se deplaseaza
mai jos de simfiza - semnul Vasten este negativ si nasterea este posibila per
vias naturalis.
Daca palma medicului se deplaseaza mai sus decat nivelul simfizei pubiene - semnul Vasten va fi apreciat pozitiv si nasterea per vias naturalis este
imposibila.

482

GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

Examenul vaginal (tuseui vaginal) concretizeaza dimensiunile conjugatei

diagonale (fig. 18.8), prezen^a exostozelor ori tumorilor in bazinul mic, forma
promontoriului si accesibilitatea lui.

Fig. 18.8. Aprecierea conjugatei diagonale

Fig. 18.9. Configura^ia capului

la nasterea in bazine stramtate

Din conjugata diagonals

si cea extema se calculeaza
dimensiunea conjugatei vera,
care la randul ei ne da posibilitate de a aprecia gradul de
stramtare al bazinului.
Configuratia capusorului
la nastere in bazine stramtate
preia forma unui con, cu localizarea bosei sero-sangvine
in regiunea fontanelei mici
(fig. 18.9).

OBSTETRICA PATOLOGICA

483

V. FORMELE CLINICE SI PARTICULARITATILE

BIOMECANISMULUI NASTERII IN BAZINELE STRAMTATE
1. Bazinul turtit transversal (pelvis transvers)
Bazinul turtit transversal este acel bazin la care sunt micsorate dimensiunile transversale. Micsorarea diametrului transversal al intrSrii in micul bazin
pana la 12,5 cm este deja apreciat ca bazin stramtat transversal.
Semnele clinice: micsorarea diametrelor transversale ale bazinului osos
mare; pierderea bombarii aripilor oaselor iliace; micsorarea diametrului transversal al rombului Mihaelis; ingustarea arcadei pubiene; dispunerea inalta a
promontoriului; determinarea usoara a liniei terminalis la examenul vaginal;
sacrul plat si apropierea spinelor ischiatice.
Adesea bazinul stramtat transversal se asociaza si cu un bazin clinic stramtat, ceea ce induce si o frecven^a inaltS a interventiilor chirurgicale pentru terminarea travaliului; uneori se soldeazS cu traumatism matern si mortalitate
perinatala inalta.
Particularitdtile biomecanismului de nastere
@ Angajarea asincliticS a capului fatului in unui din diametrele oblice
(capul fiind in flexie) (fig. 18.10);
@ Angajare inalta a capului fatului cu sutura sagitala in diametrul anteroposterior al intrarii in bazinul mic (fig. 18. II).
normal

asinclitism
anterior

sagital

anterior

asinclitism
posterior

posterior

Fig. 18.10. Angajarea asinclitica a capului fatului

484

GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

^i^^ff^Bl^
fir^'Am^^^JilHik
Xt.aalP-^^'S^^&^w

2. Bazinul general si
uniform stramtat (pelvis
aequalibiterjusta minor

yy^^^^^-^.
uniform stramtat este
^^/^fi^^^^^\^
acel bazin la care sunt
/@yAW^, SS\^~\
micsorate toate diametrele
C^^A WOW'S A. il^
cu una ?1 aceea?1 umtate
\ Y^^/U^^^y ^^
de masura (mai frecvent
ft^Jlt^r
^~^ cm^ Aceasta este for@'-r@--'''^ vISii^r
y ma cea mal ^es mtamlta
\
w^i^V
/
^m toate formele de bazin
Y^^ ^' ^y^^___^^
stramtat (40-60%).
Fig.
Fig. 18.11.
18.11. Angajarea
Angajareainalta
inalta
a suturii
a suturii
sagitale
sagitale
ale acestei forme de bazin

str
2.7. Bazinul infantil (pelvis infantilis) se intalneste la femeile infantile,
slab dezvoltate, cu o functie insuficienta a ovarelor. Particularitatea caracteristica a acestui tip de bazin este reprezentata de intrarea in micul bazin, a carei
formS repeta un cere ori un oval cu predominarea diametrului antero-posterior.
Arcada pubianS e ingusta; aripile oaselor iliace sunt insuficient dezvoltate;
promontoriul se afla inalt.
2.2. Bazin de tip android (pelvis virilis) se intalneste la femeile de statura
inalta, cu aspect bSrbatesc. Particularitatile clinice: arcada pubiana ingusta,
sacrul ingust, cavitatea bazinului sub forma de palnie.
2.3. Bazin piticantrop (pelvis nana). Reprezinta bazinul cu cea mai inalta stramtare. Se intalneste la femeile cu o statura extrem de mica (120145 cm.); conjugata vera la asa tip de bazin este egala cu 5-6 cm.
Particularitdtile biomecanismului de nastere:
@ Flexiune maxima a capului. Fontanela mica se apropie de axul longitudinal al bazinului. Cu cat bazinul este mai stramtat, cu atat flexiunea va fi mai
exprimata si cu atat mai mult fontanela mica se va deplasa spre axul longitudinal al bazinului;
@ Sutura sagitalS totdeauna se va angaja in unui din diametrele oblice ale
intrSrii in bazinul mic. Prin urmare diametrul transversal mare al capusorului
fatului trece prin diametrul oblic al bazinului, care-i putin mai mare decat diametrul drept. Mai departe capul indeplineste toate momentele, ca intr-un bazin
normal (rotatie interns, deflexie, rotatie externa) numai cu intarziere, cu o mai
mare pierdere energetics din pai-tea parturientei. Degajarea capului este redata
in fig. 75.72.

OBSTETRICA PATOLOGICA

485

Fig. 18.12. Degajarea capului fatului

a - intr-un bazin normal; b - in bazinul uniform ^i general stramtat

3. Bazinul stramtat plat (pelvis plana)

Bazinul stramtat plat este acel bazin la care sunt micsorate dimensiunile
antero-posterioare la intrarea in micul bazin (bazin plat rahitic) sau toate diametrele antero-posterioare (bazin plat simplu).
3.1. Bazinul plat rahitic
in etiologie principala cauza este rahitismul in copilSrie. Mecanismul de
dezvoltare a rahitismului este prezentat prin mai multe teorii:
@ Teoria staticS (deformarea oaselor bazinului sub presiunea greutStii
corpului);
@ Teoria muscularS (deformatia oaselor bazinului survine sub actiunea
contractiilor musculare);
@ Teoria Breus-Kolisko (deformatia oaselor survine drept consecin^a a
dereglarilor de dezvoltare a scheletului in rahitism).
Manifestable clinice:
@ Micsorarea conjugatei vera;
@ Deformarea tuturor oaselor bazinului;
@ Deformarea sacrului (micsorarea in lungime, uneori apare un promontoriu suplimentar - fals, devine mai lat si mai subtire);
@ Deformarea oaselor ilion (distan^ele spinarum si cristarum aproape
egale),
@ Deformarea oaselor ischion (tuberozitatile ischiatice sunt rSsfrante in
exterior, arcada pubiana mai larga, unghiul pubian - obtuz);
@ Coccisul impreuna cu sacrul formeaza un carlig;
@ Linia orizontala a rombului Mihaelis este mai mare decat cea verticals.

486

GH. PALADI, OLGA CERNE-rCHI

Particularitdtile biomecanismului de nastere:

1. Angajarea inaltS indelungata a capului cu sutura sagitala in diametrul
transversal al intrarii in micul bazin;
2. Deflexia neinsemnata a capului, in urma careia fontanela mare se deplaseaza mai jos decat cea micS. in acest tip de deflexie capusorul va trece
conjugata vera micsorata cu diametrul sau transversal mic (8,5 cm);
3. Angajare asinclitica a capului (de obicei asinclitismul anterior). Sutura
sagitala se afla mai aproape de promontoriu. Osul parietal posterior aluneca pe
promontoriu si asinclitismul dispare;
4. Nasterea decurge destui de repede dupa trecerea prin stramtoarea superioara a intrarii in micul bazin.

3.2. Bazinulplat simplu

La un bazin plat sunt micsorate toate diametrele antero-posterioare. Deformatii scheletice nu sunt. Tipul constitutional este obisnuit.
Prognosticul nasterii in
@@@.rf@@ simfiza
i ^. @ i ^.
@c
, .,
-7 fl (@ pubiana P^1 simplu este mai favorabil comparativ cu
/@/^.^s.
bazinul plat rahitic.
/r/'-'@@~'\\
Particularitdtile biomecanismului de
/ ff
\^\\.
nastere:
y^l^>@@@~\/1\^
* Nasterea decurge ca in prezentatie
'W^X
\//M~ occipitala, numai ca nu intotdeauna se
^^s^^ _^>'^///
efectueaza rotatia intema a capului. Capul
1\\\\^S-^:::V^
a]unge la Plan?eul pelvian, iar sutura sagi)1
^ '
tala continua sa se afle in diametrul transsacru
,, . ,.,
... al bazinului. Aceasta parti
vers
Fig. 18.13. Angajarea joasa
a suturii sagitale

se numeste angajare joasd a capului fetal

(fig. 18.13).

4. Bazin general stramtat (pelvis nimisparva etplana)

La un bazin general stramtat sunt micsorate toate dimensiunile, dar mai
mult diametrele antero-posterioare (conjugata vera). Etiologic, acest tip de
bazin se refera la bazinele rahitice.
Deosebim trei grupe: 1) bazinul general stramtat bine proporfionat;
2) bazinul general stramtat infantil; 3) bazinul general stramtat android.
In prima grupa este vorba de bazine bine proportionate, care prezinta reduceri a tuturor dimensiunilor corespunzatoare staturii mici, dar tot proportionate a gravidei. La acest tip de femei cu un schelet osos gracil, grosimea
oaselor izolate ale bazinului este redusa si la dimensiuni externe relativ reduse
cu conjugata vera 18 cm; dimensiunile in excavatie nu trebuie neaparat sa fie
reduse.

OBSTETRICA PATOLOGICA

487

K. Solth a constatat pe baza masurarilor bazinului ca bazinele femeilor

mai scunde prezinta o constructie mai armonioasa decat acel al femeilor
inalte.
A doua grupa cuprinde bazinul infantil sau juvenil, la care scheletui s-a
oprit in dezvoltarea sa la un stadiu infantil. La asa bazin lipseste curba fiziologica a sacrului (H.KirchhofT). Promontoriul este situat sus, simfiza inalta,
sacrul ingust este situat ca la copil. Stramtoarea superioara prezinta un cere ori
un oval alungit longitudinal.
La purtatoarele de bazin infantil se urmaresc semne de infantilism pe tot
corpul.
A treia grupa de bazin general stramtat are oase delicate - bazinul femeii
de tip masculin, cu oase grosolane, viril sau android. Bazinul android este in
totalitatea lui inalt si ingust, comparativ cu bazinul feminin care este lat si larg.
Aripile oaselor iliace sunt mai putin concave, simfiza mai inalta, iar arcada
pubiana mai ascutita. Excavatia este in forma de palnie. Pilozitatea la aceste
femei este de tip masculin.
Particularitdtile biomecanismului de nastere sunt compuse din particularitatile biomecanismelor in bazine plate si bazine uniform si general stramtate.
Configuratia capusorului se produce ca in bazinele plate; are loc angajarea
asinclitica a capului, mai frecvent asinclitismul posterior si nu Naegele. Degajarea capului are loc ca in bazinele general si uniform stramtate.

VI. EVOLUTIA SARCINII

La gravidele cu un bazin anatomic normal capul fatului chiar pana la inceputui nasterii (la primipare) este fixat la intrarea in micul bazin sau coborat cu
segmentui mic in cavitate; la multipare, la care peretele abdominal este flax,
capul fatului se afla pana la debutui travaliului de nastere numai angajat.
in cazurile de bazin anatomic stramtat capul fatului nu se poate fixa timp
indelungat (chiar si la primipare). Acest semn poate fi considerat unui din semnele clinice principale ale bazinelor viciate.
La examenul obstetrical extern: fundul uterului (la primipare) are forma
acuminata in sus (venter acuminatus) sau (la multipare) pendulat injos (venter
propendes). Aceste semne nu totdeauna sunt prezente in bazinele viciate, iar
uneori forma abdomenului pendulata injos poate fi si din motivele defansulu;
muscular al presei abdominale (se observa la multipare cu pauza mica intre
sarcini).
Forma patologica a abdomenului in bazinele stramtate conduce la angajari
patologice ale fatului (prezentatii pelviene, angajari oblice si transversale, prezentatii craniene deflectate). Mai frecvent, comparativ cu bazinele normale, se
intalneste intreruperea prematura a sarcinii (nasterea prematura) si patologii ce
se asociaza sarcinii (hipertensiune indusa de sarcina, edeme, dispnee).

488

GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

................................................................................................................... .................................@...............................@.,.@...........@__................................^.

VII. EVOLUTIA @1 CONDUITA TRAVALIULUI

Evolu^ia travaliului. La un bazin stramtat de gradele I si II nasterea pe
cai naturale poate fi posibila (daca fatui nu-i prea mare, nu este supramaturat
si activitatea de nastere este satisfacatoare). in cazul bazinului stramtat de
gradul III (conjugata vera mai mica de 7 cm) nasterea per vias naturalis este
imposibilS.
Complicatiile pe parcursul travaliului:
@ Scurgerea prematura a lichidului amniotic, care la randul sau induce;
@ Procidenfa cordonului ombilical;
@ Asfixia grava sau moartea intranatala a fatului;
@ Prociden^a manu^ei ori picioruselor fatului;
@ Pericolul mare de infectii septico-purulente in post-partum;
@ Nasteri prolongate;
@ Supraextensia segmentului inferior al uterului;
@ Ruptura de uter;
@ Compresiunea indelungata a tesuturilor moi din bazinul mic cu formarea ulterioara a fistulelor vezico-vaginale si recto-vaginale;
@ Cefalohematomul si alte traumatisme la nou-nascut.
Intotdeauna conduita nasterii in cazul bazinului viciat va fi consultativa!!!
La o deschidere completa a colului uterin se va confirma sau exclude si un
bazin clinic stramtat, pentru a lua decizia definitiva despre modalitatea declansarii nasterii per vias naturalis sau prin operatic cezariana urgenta.
Conduita nasterii in bazinul stramtat prezinta o vasta si responsabila
problems in obstetrica contemporanS din acele considerente ca in marea majoritate a cazurilor, nasterea este periculoasa, din punctui de vedere al prognosticului, atat pentru mama cat si pentru fat. De aceea sporeste incidenta
declansSrii travaliului prin operatie cezariana. Literatura contemporana indica
o frecven^S a operatiei cezariene in bazinul stramtat egala cu 50-80%.
Conduita nasterii in bazinul stramtat permanent necesita a fi bine chibzuitS. Gravidele necesitS a fi internate prepartum la 39 saptamani de gestatie
pentru a se intocmi planul de conduita a nasterii pentru fiecare caz aparte,
tinand cont de datele anamnestice si rezultatele investigatiilor generale si
speciale.
Planul de conduita a nasterii la un bazin stramtat de gradul I si II va fi
conservator, per vias naturalis, si in caz de survenire a complicatiilor, tactica
urmeazS a fi consultativa, in folosul operatiei cezariene. Conduita depinde de:
activitatea de nastere; dimensiunile fatului; particularitdtile de configurable
ale capului fdtului (fat prematur, la termen sau supramaturat).

OBSTETRICA PATOLOGICA

489

Numai la o dilatare completa a colului uterin se poate determina daca

bazinul anatomic stramtat este si functional stramtat. Necoinciden^a dimensiunilor bazinului cu dimensiunile capului fatului este apreciata ca un bazin
clinic stramtat.
Cand se diagnosticheaza semnele Tangmeister si Vasten negative nasterea
se conduce pe caile naturale, adica se exclude un bazin clinic stramtat.
Daca semnele Tangmeister si Vasten sunt la nivel - se diagnosticheaza o
disproportie neinsemnata, nasterea se poate finisa atat per vias naturalis, cat si
prin operatic cezariana, in functie de: activitatea de nastere, capul ii capabil de
configuratie (se exclude supramaturatia).
in caz de semne Tangmeister si Vasten pozitive nasterea unui fat viu si
viabil este posibila numai prin operatic cezariana. La fel, putem vorbi si despre
bazinele stramtate de gradul trei, unde este indicatie absoluta pentru operatia
cezariana, ca metoda de declansare a nasterii.
Conduita nasterii in cazul bazinului stramtat necesita o evidenta adecvata, permanenta asupra starii generale a parturientei, batailor cordului fetal,
activitatii de nastere, integritatii pungii amniotice ori caracterului lichidului
amniotic la scurgerea lui, pentru a diagnostica la timp o eventuala patologie,
survenita in procesul travaliului si a lua decizii de corectie urgenta.
Conduita nasterii in bazin stramtat necesita un profesionalism inalt al
obstetricianului.

Forme rar intalnite de bazin stramtat

Bazinul alungit. Drept "bazin alungit" este considerata o anomalie a bazinului, la care lungimea canalului osos pelvi-genital este crescuta, ducand la
complicatii in cursul travaliului. Un bazin alungit poate lua nastere din cauza
a doi factori etiologici diferiti, si anume:
1. Printr-o varietate numerica congenitala a scheletului lombo-sacrat,
prin care ultima vertebra coccigiana se contopeste total sau partial cu
osul sacru, in asa fel incat sacrul este constituit din 6 vertebre in loc de
5, fiind astfel mai inalt decat in mod normal;
2. Printr-o oprire a dezvoltarii bazinului la treapta bazinului de nou-nascut, caracterizat prin lipsa concavitatii sacrului, promontoriul sus situat si stramtoarea superioara situata in plan oblic accentuat.
Bazinul spondilolistezic. Prin spondilolistezic se intelege o alunecare a
vertebrei ca rezultat al leziunii arcului vertebral, zis si portiunea interarticulara
a vertebrei a 5-a lombare (corpul vertebrei bolnave cu apofizele superioare si
laterale ale articulatiei se desprind de la partea superioara a vertebrei cu apofizele articulare inferioare si apofiza spinoasa si incepe sa alunece de la baza
osului sacrat inainte, impreuna cu intreaga coloana vertebrala situata deasupra.

490
GH. PALADI, OLGA CERNETCHI
........................................................................................................................................................
Astfel coloana lombara poate intra complet in bazin, acoperind totodata intrarea bazinului, care reprezinta un obstacol absolut la nastere.
Diametrul antero-posterior al intrarii bazinului, hotarator in mecanismul
nasterii, nu va fi conjugata vera, ci distant cea mai mica dintre simfiza pubianS si coloana vertebrala din regiunea lombara alunecata.
Spondiloliza este o anomalie congenitala, se produce cand exists un
punct slab congenital pe arcurile vertebrelor, care cedeaza in decursul vietii
si duce la o alunecare a coloanei vertebrale. in gradele mici de alunecare
a vertebrei V lombare nasterea este posibila per vias naturalis, in cazurile
deformatiilor semnificate-declansarea travaliului este posibila numai prin
operatic cezariana.
Bazinul osteomalacic. Osteomalacia poate fi considerata ca un rahitism
la adulti. Osteomalacia se manifests printr-o decalcifiere a oaselor, care este
atribuita unei lipse relative a vitaminei D si efectului estrogenic marit. La femeile mature, oasele pierd calciul, se inmoaie si devin flexibile, in special
in timpul sarcinii. Osteomalacia sarcinii se localizeaza in special la coloana
vertebrala si bazin, aceste oase se deformeaza eel mai mult. Mai tarziu si mai
lent, inmuierea trece la torace, la extremitati si la craniu. in cele din urma se
ajunge la forma caracteristica a stramtorii superioare in forma de inima, din
bazinul osteomalacic frant, la care arcul pubian se reliefeaza ca un cioc. Astfel
se produc ingustarile bazinului, in stramtoarea superioara, in excavatie si in
stramtoarea inferioara.
Din puncrul de vedere al mecanismului nasterii, deformarea osteomalacica a oaselor impiedica nasterea pe cale naturals, mai ales atunci cand oasele
s-au reintarit. in cazurile de deformatii foarte pronuntate este necesara rezolvarea nasterii prin operatia cezariana.
Bazinul tumoral. Exostozele si tumorile osoase se intalnesc destui de
rar. Datorita tumorilor trebuie mentionate si stramtorile total neregulate ale
bazinului. Tumorile mai mari ale oaselor bazinului pot modifica complet excavatia pelviana. Se pot diagnostica: fibroame, osteosarcome, encondroame si
diverse tipuri de exostoze. Un bazin cu multe exostoze se numeste "bazin cu
spine". Exostozele cartilaginoase multiple prezinta o imbolnavire ereditara a
sistemului osos. In exostoze si tumori de dimensiuni esentiale se recomanda
declansarea travaliului prin operatia cezariana si tratamentui special ulterior.
Bazinul strambat (anchilotic). Formele de bazine strambate se datoresc
unor tulburari m timpul cresterii si presiunilor la care sunt expuse. Cauzele
ce conduc la deformarea oblica a bazinului pot fi: rahitismul; tuberculoza oaselor; traumatismul (fracturi, luxatii ale articulatiilor); scolioza; predispozitia
ereditara.

OBSTETRICA PATOLOGICA

491

Drept exemplu poate servi bazinul coxalgic. 0 imbolnavire inflamatorie

a articulatiei soldului in copilarie este urmata de o anchilozare si scurtare a
articulatiei in pozitie de adductie si flexiune in timpul convalescent.
0 forma extrem de rara de bazin strambat (stramtat oblic) este bazinul Naegele, descris mai amanuntit de obstetricianul Naegele, in anul 1838. Aceasta
anomalie poate fi datorita unei predispozitii ereditare, care consta in nedezvoltarea unilaterala a unei aripi sacrate, prin lipsa punctelor de osificare, cu alte
cuvinte un defect congenital de osificare.
Alta forma de bazin anchilotic este bazinul scoliotic - bazin rahitic, deplasat oblic printr-o scolioza, una din coapse este mult scurtata. Declansarea
travaliului este preferata prin operatic cezariana.
Bazinul cifotic. Bazinul cifotic mai este numit bazin stramtat in palnie.
in cazul cifozelor coloanei vertebrale se produce o apasare, din care rezulta
bazinul in forma de palnie. tndreptarea compensatorie a corpului in caz de gibozitate - care este datorita unui rahitism sau unei tuberculoze a vertebrelor cu
prabusirea uneia sau mai multor vertebre - duce la aplatizarea bazinului. Drept
consecin^a rezulta o largire ovala antero-posterioara a stramtorii superioare si
o ingustare antero-posterioara si transversals a stramtorii inferioare, deci se
formeaza un bazin in forma de palnie. in functie de locul cifozei mai exista si
bazine cifotice inelate.

^1f

492

GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

Algoritmul de conduita a sarcinii si na@terii cu bazin anatomic stramtat

Gravidele
Anamneza
Indexul infectios
Dereglari ale cicluhu menstrual
Patologie endocrina
Eforturi psihofizice in pubertate
Patologii ale sistemului osos
Traume ale bazinului
Evolutia nasterilor precedente

Rezultatele antropometrice
-tnaltimea parturientei
-Lungimea talpii si mainii
-Lungimea degetului I si III ale maiiui
-Circumferinta abdomenului
-Inaltimea fundului uterin
-Aplicarea capului fatului

Evidentierea grupei cu suspectie la bazin anatomic stramtat

Roentgenopelvimetria (dupa indicatii in cazurile dificile)

Tomografia computerizata, rezonan^a magentica nuclearS
Bazin normal

Bazin stramtat. Forma si gradul de stramtare

Examenul USG, CTG, metodele cimice de diagnostic, gradul de pregatire

al colului uterin
Prognosticul nasterii (determinarea modelarii si coeficientii prognostic!)

@@I

11

u"

Nasterea
- Controlul monitorizat
al starii faitului,
n^@t-., ,-!-@;
- ^uuirai;^!]ile uterine
- Starea pai rturientei
- Partogran na
- Administ] rarea
substance lor spasmolitice si ar lalgezice
- Apreciere a angajarii
capului
- Determin area bazinului clin ic stramtat

Operatic cessarianS
planificata:
- Bazin ana tomic
stramtat g ;r. II-III
- Forme rai @e de bazin
stramtat
- Fat macro isom

Operatic cez,ariana
urgenta:
- Bazin cliniic stramtat
- Anomalii dIe contractii
- Hipoxia acuta a fatului
in perioad<
ile I-II de
nastere

@ A IC&CIlLa^J

Ventuza obst<
itricala:
- Insuficien^ i rebela a
@@ for^elor desontractie
<
I - Hipoxia fatului in perioadall
_________1

ie pelviana

- Hipoxia ci ronicaa
fatului
- Suprapurl tarea sarcinii
-Simfizita
- Uter cicat riceal
- Insistent . categories
a gravidei

_^

Nou-nascutii sunt inclui

si in grupa de rise inalt

OBSTETRICA PATOLOGICA

..................................................................................

Bibliografie
1. Alarb L., O'Connel M.P., Obstetrics and Gynecology, 2004
2. Allot H.A., Palmer C.R., Obstetrics and Gynecology, 1993
3. Burr R., Robson S.C., European Journal Obstetrics and Gynecology Reprod. Biol.,2001
4. Decherney A.H., Murphy T., Godwin L., Laufer N., Curerent Diagnosis
Treatment Obstetrics Gynecology tenth edition, Copyright, Edition North
America, 2007
5. Drife J., Magowan B., Clinical Obstetrics and Gynecology. Edinburgh, p.
503,2004
6. Grella R.V, Massobria M., Peeorelli S., Zichella L., Compendia Di Ginecologia E Obstetrica, terza edizione, Monduzze editore, 2006
7. Hacker N.F., Moore J.G., Gambone J.C., Essentials of Obstetrics and Gynecology, 4 th edition, 2004
8. Hauth J., Cunningham F.G., Obstetrics and Gynecology, 2002
9. Munteanu I., Tratat de obstetricd, Editura Academiei Romane, 1460 pag.,
2000
10. Thorp. J.A., Management of Labor and Deliver, Geneva. Ed. Creasy,
1997
11. A6paMqeHKO B.B., EepeMennocmb u po6bi ebicoKozo pucKa, MHA,
c. 400, MocKBa, 2004
12. AfijiaMasaH 3.K., Avyuiepcmeo., 1997
13. KyjiaKOB B.H., ^epnyxa E.A., KoMHceapoaa JI.M., Kecapeeo cenenue,
MocKBa, 2004
14. CaaejibeBa r. M., AKywepcmeo, MocKBa, 2000
15. CHflOpoaa H. C., KyjiaKOB B. H., MaKapoa H. 0., Py-Koeoocmeo no aKywepcmey, H3a. MeflHUHHa, c. 848, MocKBa, 2006
16. Hepnyxa E.A., Poooeou 6noK, MeaHUHHa, c. 560, MocKBa, 2003