ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTILOR CU PERITONITA:

CAPITOLUL I ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV 1.1 Anatomia peritoneului Peritoneul este o membran seroas mezotelial, cu o suprafa aproape egal cu cea a pielii, care tapeteaz pereii cavitii abdominale i mbrac majoritatea viscerelor abdominale. El este alctuit din dou foie, peritoneul parietal i peritoneul visceral. Membrana peritoneal este compus din dou foie: cea parietal care cptuete pereiicavitii abdominale, pelvine i diafragmul i cea visceral care nvelete organeleabdominale. ntre cele dou foie se delimiteaz astfel cavitatea peritoneal. n starenormal cavitatea peritoneal este virtual, ea devenind real cnd se acumuleaz coleciilichidiene masive. Peritoneul realizeaz prin alturarea sau alipirea foielor sale structurianatomice care compartimenteaz incomplet cavitatea peritoneal denumite plici,ligamente, mezouri, fascii de coalescen. Ele delimiteaz depresiuni, recesuri peritonealei funduri de sac n cavitatea peritoneal. Din punct de vedere topografic, n cavitatea peritoneal se delimiteaz bursa omentalsau cavitatea peritoneal mic i marea cavitate peritoneal. n cadrul acesteia din urmse disting etajul supramezocolic i etajul submezocolic, fiecare cu subdiviziunilesale: spaiul subfrenic drept i stng, spaiul subhepatic (n spaiul supramezocolic),spaiile parieto-colice drept i stng, mezenterico-colice drept i stng (n spaiulsubmezocolic). Din punct de vedere histologic membrana peritoneal este format dintr-un strat unic decelule mezoteliale situate pe o membran bazal. Sub epitelii se gsete un stratconjunctivo-vascular, care reprezint elementul de susinere i conine vase sanguine ilimfatice.Suprafaa peritoneului este de aproximativ 1,8 m.Etajul supramezocolic cuprinde: 1. Loja interhepatofrenic dreapt; 2. Lojainterhepatofrenic stng; 3. Spaiul interfrenosplenic; 4. Loja subhepatic dreaptsau gastrohepatic ventral; 5. Loja gastrohepatic dorsal sau bursa omental. Etajulsubmezocolic cuprinde: 6. Spaiul parietocolic drept; 7. Spaiul mezentericoceliac drept;8. Spaiul mezentericoceliac stng;; 9. Spaiul parietocolic stng

1.2 FIZIOLOGIA SI FIZIOPATOGENIA PERTITONEULUI Peritoneul este o membran secretorie, cavitatea peritoneal coninnd n mod fiziologic50-100 ml de lichid peritoneal care este secretat i resorbit permanent. Rolul acestuilichid este favorizarea alunecrii organelor abdominale, att unul n raport cu cellalt ct i fa de peretele cavitii abdominale. n afara acestei funcii mecanice membrana peritoneal este o structur biologic cu rol complex metabolic, de homeostaziehidroelectrolitic i de aprare. Acest fapt este demonstrat de exemplul clasic, menionatde majoritatea autorilor care arat c ngroarea cu 1 mm a membranei peritoneale prinacumulare de lichid n cadrul inflamaiei sale realizeaz o sechestare masiv de lichid, ncantitate de 18 litri.Lichidul peritoneal este similar cu limfa, steril i conine o cantitate mic de proteine icelularitate srac, sub 3000/mm. Ceva mai mult de jumtate din suprafaa membranei peritoneale, aproximativ 1 m, funcioneaz ca o membran pasiv, semipermeabil pentru difuzarea de ap, electrolii i macro-molecule. De asemenea rezorbia peritonealse face la nivelul peritoneului diafragmatic prin nite orificii peritoneale cu diametrul de4-12m situate ntre celulele mezoteliale, care conin saci limfatici. Prin acetia, nurma micrii respiratorii a diafragmului i datorit diferenei de presiune ntre cavitateaabdominal i cea toracic, se pompeaz lichidul din cavitatea peritoneal n limfaticeletoracice i apoi n circulaia venoas central. Se pare c aceste ci limfaticetransdiafragmatice sunt responsabile de apariia exudatului pleural care nsoete un proces inflamator abdominal.Funcia de transport i resorbie a membranei peritoneale a fost definit complet n cadrulstudiiilor pentru practicarea dializei peritoneale cronice intermitente,care a pus neviden rolul peritoneului de a absorbi electrolii, proteine, substane endogene iexogene, bacterii. Alt mecanism fiziologic de clearance este ndeplinit de ctre peritoneu prin procesul de fagocitoz realizat de celulele macrofage din componena membranei peritoneale, aciune care se exercit n principal asupra bacteriilor.Fiziopatologia peritoneului cuprinde o larg varietate de modificri induse de agresiuneaasupra peritoneului bacterian, mecanic (traumatic) sau chimic. Indiferent de naturaagresiunii, afectarea celulelor endoteliale, mezoteliale sau vasculare determin inflamaia peritoneului i deci peritonit. Rspunsul la inflamaie nu este numai local ci i sistemici deci, nespecific pentru natura agentului agresor.Rspunsul local al peritoneului la agresiuneCelulele mastocite lezate din structura peritoneului sunt stimulate s elibereze prindegranulare mediatori vasoactivi ca histamina i bradikinina. Aceste substane determinvasodilataie precum i creterea permeabilitii peretelui vaselor mici i capilare. n urmaacestui proces se instaleaz un influx masiv de lichid, pn la 10 litri, din spaiulextracelular interstiial n cavitatea peritoneal i n spaiul subendotelial al peritoneuluiformat din esut conjunctiv. Iniial lichidul este transudat, srac n proteine, iar transferul prin membrana peritoneal se face i n sens invers, cu trecerea i absorbireaendotoxinelor n circulaia limfatic i apoi sanghin, fenomen care determin manifestrisistemice.Apoi lichidul devine exudat, bogat n proteine, fibrin, factori de coagulare,imunoglobuline, factori ai complementului, citochine, opsonine, substane chemotactice.Afluxul de polimorfonucleare i macrofage realizeaz un proces intens de fagocitoz carecontribuie la limitarea inflamaiei.Celulele mezoteliale afectate nu i mai ndeplinesc activitatea fibrinolitic, acumulareade fibrin contribuind la procesul de aprare local. Depunerile de fibrin realizeaz aderarea anselor intestinale la epiploon i la suprafaa peritoneului parietal, limitnd astfel propagarea infeciei.Astfel rspunsul peritoneului la inflamaie implic att factori solubili ct i componentecelulare, al cror rol complex n ncercarea organismului de a limita

procesul inflamator nu poate fi detaliat n acest material. Pot fi ns menionai ntre factorii solubiliinterferonul, interleukinele, tromboxanul, prostaglandinele, leucotrienele, factorulactivator plachetar, factorul de necroz tumoral, elementele componente ale sistemului proteic plasmatic cunoscut ca sistemul activator de contact (care cuprinde i factor aicoagulrii) kalicreina, elastaza, radicalii liberi de oxigen i oxidul de azot. Dintrecomponentele celulare ale inflamaiei se remarc mastocitele, bazofilele, macrofagele,celulele endoteliale, trombocitele, leucocitele i limfocitele. Toate aceste componente moleculare sau celulare, cu rol fiziologic normal n aprare iimunitate, sunt stimulate n exces de procesul inflamator i devin agresive asupraorganismului, determinnd reacia local i sistemic.Tot n cadrul reaciei locale a peritoneului la inflamaie trebuie discutat procesul devindecare i formarea de abcese. Vindecarea peritoneului se face rapid, iar regenerarea eptieliului afectat se faceconcomitent, simultan pe toat zona afectat, indiferent de mrimea sa. Dup trei zilentreaga suprafa este acoperit de un strat de celule de esut conjunctiv, la cinci zile seconstat celule mezoteliale normale, iar la opt zile regenerarea este complet.Hiperproducia de fibrin determin aderena ntre viscere i constituirea de abcese caresechestreaz infecia. Enzimele proteolitice leucocitare i exoenzimele bacterienedetermin un proces de lichefiere, abcesul prezentnd un coninut fluid hiperosmolar carecontinu s atrag lichid n cavitatea format. Capsula de fibrin impiedic ptrunderea oxigenului i determin modificri metabolicecare amplific distrugerea tisular.Reacia sistemic a peritoneului la agresiunen centrul rspunsului sistemic la inflamaia peritoneal st fenomenul de hipovolemie,indus de afluxul masiv de lichid n cavitatea peritoneal. La aceasta se adaugacumularea de lichid n lumenul intestinal aton, dilatat. Rsunetul sistemic al acesteideplasri importante de lichide poate avea grade variate, pn la oc hipovolemic.Acumularea de lichid n cantitate mare determin creterea important a presiuniiintraabdominale. Scade ntoarcerea venoas i consecutiv scade debitul cardiac, cutahicardie compensatorie. De asemenea scade perfuzia n circulaia pulmonar,splanhnic i renal i apare oligurie i hipotensiune.Distensia abdominal crete secundar presiunea n cavitatea toracic, cu hipoventilaie iconstituirea de atelectazii. De asemenea crete permeabilitatea vaselor din parenchimul pulmonar, sub aciunea mediatorilor vasodilatatori, ceea ce determin acumulare de lichidn interstiiul pulmonar cu scderea complianei pulmonare, hiperventilaie i alcaloz respiratorie.

CAPITOLUL II-PERITONITA ACUTA 2.1 DEFINITIE: Peritonita =inflamaia peritoneului n ntregime peritonit generalizat sau difuza) sau numai a) unei pri a peritoneului peritonit localizata sau abces intraperitoneal, putnd fi cauzat de diferii ageniietiologici: ageni infecioi (bacterii, fungi), ageni chimici (suc gastric, etc.),: gastric, ,ageni traumatici, prezen de corpi strini. bacteriemie= prezen de bacterii n culturile sanguine fr semne sistemice de infecie= septicemie= prezena bacteriilor n culturile sangvine (punct de plecare ntr-un focar infecios) + semne de infecie sistemica sepsis= infecie sistemic (cu origine ntr-un focar septic) fr culturi sangvine pozitive= ) sindrom septic = tablou clinic de sepsis fr evidenierea unui focar septic i fr izolare de= clinic bacterii din curentul sangvin; justific denumirea de sindrom de rspuns inflamator systemic (SIRS = systemic inflammatory response syndrome), cum este cazul peritonitei teriare;(SIRS = systemic inflammatory response syndrome), cum insuficien de organi= disfuncie secvenial a diferitelor organe (ordinea obinuit de instalare: plmn, rinichi, inim, tract intestinal). Deosebim dou feluri de peritonit acut:(peritonita acuta localizata,peritonita acuta generalizata). Peritonit acut localizat este acea form n care mijloacele de aprare existenten cavitatea abdominal reuesc s localizeze procesul infecios n regiunea n careel a aprut. De exemplu: peritonita localizat de origine apendicular (cunoscut i subnumele de plastron) sau bloc apendicular, peritonit localizat de origine colecistic(plastrom colecistic), peritonit localizat din regiunea pelvin (pelviperitonit). Peritonita acut difuz (generalizat) este acea form prin care se nelege un sindrom infecios complex, abdominal, determinat de ptrunderea n cavitatea peritoniala unor germeni patogeni cu virulen foarte crescut.Ptrunderea germenilor patogeni n cavitatea abdominal se poate face pe maimulte ci: Prin perforarea unui organ cavitar datorit unui proces patologic al acestuia(eventualitatea cea mai frecvent)Apare n: ulcerul gastric sau duodenal perforat; apendicit acut gangrenoas perforat: colecistit acut perforat; ulceraii i perforaii intestinale de diferite cauze; gangrenarea unei anse intestinale infarctizate sau ocluzionale, etc. Prin perforarea unui organ cavitar, datorit unui traumatism care nu a deschis peretele abdominal (stomac, intestin, etc.). Acest tip de leziune este cunoscut subdenumirea de traumatism abdominal nchis. Prin infectarea peritoneului datorit unui agent vulnerabil (arme albe, gloante.) care deschide peretele abdomenului, lsnd c peritoneul s fie expus uneiinfecii cu germeni din afar.n cazul cnd agentul vulnerant a perforat un organ cavitar, peritonita se producei prin revrsarea coninutului septic pe care l conine organul respectiv n cavitatea peritoneal. Acest tip de leziune se numete traumatism abdominal deschis. Mecanismul de producere al peritonitei:

Din lupta dintre germenii patogeni ptruni n peritoneu i elementele deaprare a organismului, existente n esutul reticuloendotelial de pe suprafaa peritoneului i a marelui epeplon, rezult lichidul purulent care caracterizeaz peritonita. Acest lichidconine mari cantiti de toxine eliberate de ctre germenii patogeni.Toxinele irit pe de o parte peritoneul, determinnd o reacie peritonialdureroas i pe de alt parte, intr prin resorbie n circulaie determinnd fenomeneletoxice caracteristice peritonitei. Germenii patogeni se nmulesc, se rspndesc i n restulcavitii peritoneale crend peritonita generalizat .rai 2.2 ETIOLOGIE Etiologia lor este infectioasa: streptococi, stafilococi, enterococi, pneumococi, bacili ,Proteus,Perfringens etc. in mod exceptional, peritonita tuberculoasa poate lua un aspect clinic acut. Peritonitele acute pot fi primitive sau secundare. Cele primitive, mai rare, sunt provocate de infectii generale (septicemii) sau la distanta (pneumonie, erizipel), peritoneul fiind infectat pe cale hematogena. Peritonitele acute secundare sunt cele mai frecvente; ele sunt provocate de afectiuni ale organelor abdominale, infectia propagandu-se la peritoneu prin perforatii, pe cale limfatica sau prin contiguitate. Cauzele sunt: perforatii ale organelor cavi-tare digestive (stomac, intestin subtire, colon, apendice, vezicula biliara); infectii ale organelor genitale (avorturi septice, infectie puerperala, piosalpingite, gonoree); supuratii hepatice, renale; plagi abdominale penetrante; torsiuni de organe sau formatiuni patologice (colecist, chist ovarian). 2.3 PATOGENIE Mecanismele patogenice implicate in peritonita acuta pot fi divizate conntional in: agresiunea asupra peritoneului, raspunsul local la agresiunea asupra peritoneului, si, raspunsul sistemic al organismului gazda . Agresiunea asupra peritoneului: Aparitia unei peritonite presupune interactiunea a trei factori: inundarea bacteriana intraperitoneala importanta sau repetata, asociata virulentei crescute a germenilor, factori adjuvanti, care cresc virulenta bacteriilor, slabirea mijloacelor de aparare locala sau generala .In peritonitele primare contaminarea se face pe cale hematogena in cursul unei bacteriemii. Sunt de obicei infectii cu un singur germene, (streptococ si pneumococ la copil, enterobacterii la adult) si caracterizeaza peritonitele zise "spontane\". Contaminarea peritoneala este favorizata de prezenta si/sau absenta deficitului imunitar al gazdei: ciroza, sindrom nefrotic etc. De cele mai multe ori, peritonitele sunt secundare unei leziuni a tractului gastrointestinal sau a unui viscer intraabdominal, de unde germenii se proa pe cale limfatica, prin contiguitate sau prin perforatie. in peritonitele tertiare, sursa bacteriilor si toxinelor se afla cel mai frecnt in intestinul subtire . Bacteriile tractului gastrointestinal reprezinta o masa bacteriana considerabila si cuprinde numeroase specii ce alcatuiesc un ecosistem dinamic al carui echilibru este influentat de dirsi

factori.Gravitatea infectiei peritoneale depinde de caracterul comunitar sau nozocomial al florei microbiene. Caracteristicile germenilor izolati in peritonitele comunitare corespund, cel putin teoretic, florei organului lezat (elul V). Flora normala a esofagului, stomacului, duodenului si portiunea proximala a intestinului subtire este saraca, sub 104 bacterii/ml. Flora intestinului terminal se imbogateste progresiv cu enterobacterii, enterococi si germeni anaerobi, astfel ca flora colonului contine un numar de 1013 in germeni/ml, in care raportul flora anaeroba/ aeroba = 1000/1. in conditii patologice numarul germenilor creste in stomac in caz de hipoclorhidrie, cum este cazul tratamentului cu anti-H2, sau a prezentei sangelui, iar in cazul obstructiei intestinale flora devine de tip colonie. Prelevarile preoperatorii au identificat frecnta crescuta a E. coli si 8. fragilis. Aceasta impartire permite orientarea tratamentului profilactic sau curativ si adaptarea acestuia. Peritonitele nozocomiale sunt definite ca fiind produse cu germeni din mediul spitalicesc. in aceasta grupa se incadreaza peritonitele postoperatorii sau cele datorate metodelor invazi in sfera digestiva, peritonitele ce survin la bolnavii spitalizati sau care au fost tratati cu antibiotice in lunile anterioare peritonitei. in infectiile nozocomiale predomina bacteriile multirezistente. Translocatia microbiana reprezinta invazia extra-intestinala de catre bacteriile intestinale .Mucoasa intestinala normala este un important sistem functional meolic si imunologic si constituie o bariera pentru continutul nesteril al lumenului, prenind invazia gazdei. in mod patologic microorganismele si toxinele pot strabate aceasta bariera. Principalele cauze ale translocatiei tin de ruperea echilibrului ecologic al florei bacteriene intestinale, de scaderea functiei de bariera a peretelui intestinal si de scaderea mecanismelor de aparare ale gazdei . Modificarile functionale si lezionale morfologice ale mucoasei intestinale sunt produse prin dirse mecanisme mediate prin citokine, radicali de oxigen, enzime eliberate de catre neutro-file, substante nutriti, lipide si hipoxia intracelu-lara. Datorita particularitatilor anatomice, intestinul este foarte sensibil la hipoxie. Leziunile intestinului se soldeaza cu cresterea permeabilitatii mucoasei pentru moleculele mari. Scaderea perfuziei intestinului se produce prin scaderea debitului cardiac, iar circulatia celiaca, hepatica si mezenterica este redusa selectiv pentru a compensa hipovolemia si a mentine un debit eficient in organele vitale, mecanism in care intervine si activitatea sistemului re-nina-angiotensina. Circulatia intestinului poate fi influentata de hormoni (ca glucagonul) de enzimele digesti, de microorganismele si toxinele din lu-men, mediatori (ca meolitii acidului arahidonic, factorul activator al trombocitelor, radicali liberi de oxigen si oxidul nitric). Cele mai frecnte bacterii identificate in peritonite sunt: Escherichia coli, enterococi, Klebsiela, Enterobacter, Proteus, Bacteroides, coci anaerobi, clostridius, si fusobacterii (elul VI). Peritonita nu este sinonima cu infectia intraabdominala. Infectia intraabdominala implica procesul infectios si identificarea germenilor care produc infectia. Infectia intraabdominala inglobeaza atat boala cat si raspunsul organismului la modificarile inflamatorii si bacteriene ce duc la disfunctia sistemelor de organe. Peritonita poate fi privita ca o clasa generala ce include o entitate specifica, infectia intraabdominala . Toxinele. Bacteriile prezente in peritonita isi exercita efectul patogenic prin intermediul endotoxinelor si/sau exotoxinelor, mediatorilor sau direct pe celule. Endotoxinele sau lipopolizaharidele, constituente ale peretelui microbian au greutate moleculara

mare fiind compuse dintr-un polizaharid, cu efectele cele mai toxice, un lipid si o proteina. Activitatea receptorilor celulari se face fie direct, cand endotoxina este in cantitate foarte nare, fie prin legaturi cu unele proteine, ca septina sau lipo-polizaharid-binding proteine (LBP). Celula tinta esentiala pentru endotoxina este macrofagul, pe care se fixeaza prin trei tipuri de receptori: CD 14 (glicoproteina), CD 18 si receptori LDL acetilati. Prezenta anticorpilor naturali anti-endotoxina (anti-"cori\") este o caracteristica a fiecarui individ si reflecta stimularea repetata de catre endotoxina produsa de bacteriile Gram-negati ce provin din tractusul gastrointestinal. Actiunea toxica a endotoxinei este secundara eliberarii mediatorilor . Cand eliberarea mediatorilor scapa mecanismelor normale de reglare si control, devine nociva pentru organismul gazda. in grupul mediatorilor sunt cuprinse molecule foarte dirse ca structura si efect biologic: citokine (factorul de necroza tumorala - TNF, inter-leukine, interferon), produsi de meolism ai acidului arahidonic pronit, pe calea ciclooxigenazei (tromboxani si prostaglandine) sau pe cea a lipooxigenazei (leukotriene si lipoxine), factorul de activare a plachetelor, moleculele de adeziune endote-liala, radicali liberi de oxigen, monoxidul de azot (- 2). 2.4 SIMPTOME-TABLOU CLINIC:

Tabloul clinic al peritonitelor acute variaza foarte mult in functie de etiologia lor, dar cu toate acestea exista un sindrom peritoneal comun in care elementul principal este contractura abdominala. Durerea este simtomul cel mai constant si atrage atentia asupra cavitatii abdominale. Debutul este de obicei brusc, in plina stare de sanatate aparenta. Sediul initial al durerii are importanta deosebita, indicand organul perforat. Debutul violent al durerii in epigastru indica un ulcer perforat, durerea de intesitate crescanda insotita de varsaturi si febra este caracteristica perforatiei apendiculare in timp ce debutul in hipocondru drept indica o colecistita acuta. Durerea poate aparea difuz in tot abdomenul sau poate iradia la distanta, cea mai caracteristica fiind iradierea in umarul drept, fosele supraclaviculare sau inter-scapulo-vertebral. Varsaturile apar ceva mai tarziu si sunt la inceput alimentare, apoi bilioase si mai rar fecaloide. Oprirea tranzitului pentru materii fecale si gaze este inconstant. Aparitia sughitului precoce traduce iritatia cupolelor diafragmatice in timp ce aparitia tardiva a acestuia se datoreaza extinderii procesului septic. Febra apare de la inceput sau tardiv in functie de etiologie, dar absenta acesteia nu infirma diagnosticul. Pulsul este rapid si de obicei arata evolutia grava a bolii. Icterul survine tardiv in evolutia peritonitei fiind cauzat de insuficienta hepatica in cadrul insuficientei multiple de organe. In timpul mersului bolnavul merge cu trunchiul flectat si se tine cu mana de abdomen sip e fata lui se citeste suferinta. 2.5 DIAGNOSTIC: 1.POZITIV:

Examenul fizic : la inspectie se obseva ca abdomenul este imobil, contractat datorita durerii, iar daca bolnavului i se cere sa tuseasca se accentueaza durerea. Palparea poate depista apararea musculara si contractura musculara. Diverse manevre pot evidentia iritatia peritoneala: apare durerea la decompresiunea brusca a abdomenului dupa o palpare progresiva (semnul Blumberg) . Tuseul rectal sau vaginal arata sensibilitatea crescuta a fundului de sac Douglas care este bombat si fluctuient. Examene de laborator: hemoleucograma are valoare pentru diagnostic deoarece releva de obicei hiperleucocitoza. Ureea, creatinina, bilirubina, transaminazele, ionograma sunt importante pentru a observa daca a aparut insuficienta multipla de organe. Explorari imagistice: radiografia simpla abdominala pe gol este foarte importanta deoarece poate arata prezenta pneumoperitoneului (prezenta aerului in cavitatea peritoneala), acesta putand sa apara datorita perforatiei unui viscer cavitar (stomac) . Ecografia, examen de rutina in abdomenul acut evidentiaza colectii intraperitoneale lichidiene sau gazoase. Tomografia computerizata ofera date suplimentare, dar nu se practica de rutina datorita pretului ridicat. Punctia abdominala de asemenea poate extrage lichid purulent din cavitatea peritoneala confirmand diagnosticul de peritonita. Celioscopia ofera posibilitatea inspectarii intregii cavitati abdominale. Diagnostic : aparitia brusca a durerii ce precede varsaturile anunta aparitia peritonitei. De obicei apare durerea, apoi varsaturile si oprirea tranzitului. Examenul fizic deceleaza contractura abdominala, acesta fiind un semn sigur de peritonita. In general pacientul este febril si prezinta hiperleucocitoza. 2.DIFERENTIAL: Se face cu numeroase afectiuni intraabdominale care se confunda usor cu o peritonita, cum ar fi: -infarct entero-mezenteric -pancreatita acuta -ocluzie intestinala -adenita mezenterica -sarcina extrauterina -colici abdominale:nefritica, biliara -porfiria acuta intermitenta -infarct miocardic acut Se face cu numeroase afectiuni intraabdominale care se confunda cu o peritonita in acest caz ele necesita aceeasi interventia chirurgicala de urgenta, iar diagnosticul stbilit intraoperator. O eroare

de diagnostic cu afectiuni nechirurgicale poate duce la o interventie chi-rurgiclaa inutila, chiar daunatoare.In cadrul abdomenului acut medical perito-nitele se pot confunda cu colicile abdominale: hepatica, renala, salpingiana, etica, saturnina. Localizarea durerii, iradierea, asocierea semnelor specifice bolii si absenta contracturii abdominale, le pot diferentia. Colica biliara din diskineziile biliare si colecistita acuta, cu localizare tipica in hipocondrul drept si iradiere la baza hemitoracelui drept, interscapulo-vertebral drept sau umarul drept, pune problema unei peritonite biliare. Colica nefritica din litiaza renoureterala incepe cu dureri lombare, care iradiaza anterior spre organele genitale externe si se insoteste de polakiurie cu hematurie macro- sau microscopica. Antecedentele genitale ca si controlul genital si ecografia orienteaza diagnosticul. Colica saturnina poate simula o peritonita prin contractura abdominala. Bolnavul are temperatura normala, prezinta lizereu gingil iar dozarea plumbului in sange confirma diagnosticul. Criza gastrica etica la un bolnav zut in plin puseu acut poate imita peritonita, dar antecedentele, semnele neurologice, reactia Bordet-Wasser-man poziti elucideaza diagnosticul. Porfiria acuta intermitenta se manifesta prin durere intensa, continua sau colicati, insotita de ileus dinamic si uneori stari febrile si hiperleuco-citoza. Bolnavul prezinta crize intermitente, la care se pot adauga semne neurologice, psihice si cutanate si modificarea culorii urinii, care este bruninchisa la contactul cu aerul si contine porfibili-nogen (test Watson-Schwartz). Dintre cauzele rare sunt de semnalat purpura reumatoida, periarterita nodoasa, aortita abdominala, angorul abdominal, pileflebita. Cu totul exceptional mai pot fi puse in discutie infarctul renal, sindroamele suprarenale de tip hemoragie sau infarctul de suprarenale. Falsul abdomen acut medical trebuie diferentiat de peritonita acuta difuza mai ales cand exista aparare sau contractura. Infarctul miocardic acut se poate insoti de dureri epigastrice si rsaturi. Antecedentele coronariene, caracterul dureii, cresterea lorii transaminazelor serice si a lacticodehidrogenazei si ECG-ul caracteristic, confirma infarctul. Infectiile acute ale organelor toracice (pneumopatie, pleurezie sero-purulenta) mai ales la copii si adolescenti, pot debuta cu dureri abdominale, dar fara contractura. Neuromialgiile toraco-abdominale reumatice, din zona Zoster, de origine vertebro-medulara, pot prezenta dureri abdominale difuze fara contractura musculara si cu fenomene toracice sau respiratorii. Crizele de hiperlipidemie, in hiperlipidemiile de tip 1 si 5, pot prezenta colici abdominale, uneori asociate cu crize de pancreatita acuta. Intoxicatiile generale precum hiperazotemia, coma diabetica se pot confunda cu formele toxice de peritonita. Alterarea starii generale din unele intoxicatii generale (hiperazotemie, coma diabetica, otraviri) asociata rsaturilor si durerilor abdominale pune probleme de diagnostic, dar anamneza, semnele asociate si lipsa contracturii le difentiaza. Manifestarile abdominale din gripa pot imita peritonita, mai ales ca in cursul epidemiilor de gripa creste frecventa peritonitelor de origine apendicu-lara. Abdomenul acut chirurgical. Chiar daca se angazeaja un diagnostic diferential cu peritonitele, sanctiunea chirurgicala de urgenta sileste diagnosticul intraoperator.

Infarctul entero-mezenteric evolueaza cu simptomatologie foarte dureroasa, cu colaps circulator, balonare abdominala, enteroragie. Evolutia se face pe fondul unei afectiuni preexistente: ateromatoza, stenoza mitrala, fibrilatie atriala. Diagnosticul este dificil, si frecvent celioto-mia precizeaza diagnosticul. Pancreatita acuta poate debuta prin sindrom pseudo-peritoneal. Terenul obez, amilazele crescute si evolutia sub tratament clarifica diagnosticul. Adenita mezenterica acuta la copil poate prezenta aparare musculara. Are evolutie favorabila sub tratament medicamentos. Hemoperitoneul poate imbraca aspectul de peritonita. Sarcina extrauterina rupta debuteaza cu dureri abdominale, mai ales hipogastrice. Tulburarile de menstruatie, pierderea de sange modificat, durerile hipogastrice, semnele clinice de laborator ale hemoragiei uterine, colapsul si iritatia peritoneala, alaturi de tuseul ginal, punctia Douglas-ului si ecografia, precizeaza diagnosticul.In ocluzia intestinala cu evolutie atipica, contractura abdominala este absenta, iar examenul radiografie evidentiaza imagini hidro-aerice. Torsiunile viscerelor prezinta dureri violente si pot evolua cu aparare musculara, dar examenul clinic evidentiaza tumora (chist de or, fibrom ute-rin pediculat, torsiunea marelui epiploon).

2.6 TRATAMENT: Tratamentul chirurgical este cel mai important precedat fiind de pregatirile preoperatorii care ajuta la aducerea bolnavului in conditii cat mai bune pentru interventia chirurgicala. Principiile tratamentului chirurgical sunt: eliminarea sursei de contaminare, reducerea contaminarii, tratarea infectiei reziduale si prevenirea recurentei infectiilor. Calea clasica de abord este laparotomia (incizie la nivelul abdomenului) mediana pentru a vizualiza sursa infectiei si a practica decontaminarea peritoneului. Pentru rezolvarea perforatiei viscerale se poate practica sutura sau rezectia partiala a viscerelui respectiv urmat de evacuarea lichidului peritoneal contaminat. Drenajul extern al organului perforat se foloseste doar in cazurile grave cum ar fi colecistostomia (drenajul colecistului la exterior cu ajutorul unui tub) in perforatia colecistului si colostoma (derivatia catre exterior a continutului colic) in perforatia colonului. In tratamentul de urgenta al peritonitelor se aplica metoda celioscopica care consta in evacuarea puroiului, lavaj si tratarea perforatiei. Reducerea contaminarii bacteriene se face prin curatirea mecanica, spalatura peritoneala si debridare. Vor fi indepartate cheagurile de sange, tesuturile necrozate, resturile de continut colonic, corpuri straine. Spalatura abdominala suprima numarul de germeni si favorizeaza mecanismele de apararea ale peritoneului. La lichidul de spalatura se pot adauga antiseptice sau antibiotice. Drenajul poate exterioriza sange, puroi, exudate inflamatorii, si in acelasi timp poate fi folosit pentru controlul fistulelor.

Tratamentul infectiei reziduale se poate face prin continuarea spalaturilor postoperatorii prin reinterventii planificate sau prin lasarea abdomenului deschis. In afara de tratamentul chirurgical de mare importanta este si tratamentul antibiotic care trebuie sa inceapa inainte de rezultatul antibiogramei, acesta fiind un tratament empiric. Cel mai bun tratament pentru inceput pare a fi cel cu cefalosporine de generatia a treia sau gentamicina care actioneaza asupra enterobacteriaceelor, ampicilina cu actiune asupra enterococilor si metronidazolul cu actiune asupra anaerobilor. In tratamentul peritonitelor primare cea mai buna asociere este amoxicilina si acidul clavulanic.

Masurile de tratament specific sunt: - reechilibrarea hidroelectrolitica - oxigenoterapie - antibioterapie - suport ventilator - suport renal - suport vasoactiv - combaterea durerii si febrei. Reechilibrarea hidroelectrolitica este prima masura instituita. Oxigenoterapia se administreaza la toti bolnavii in scopul acoperirii nevoilor crescute de oxigen. Monitorizarea eficientei oxigenoterapiei se face clinic prin urmarirea ratei si eficientei miscarilor respiratorii si observarea cianozei tegumentelor. Antibioterapia trebuie condusa dupa sensibilitatea germenilor testata in culturi. Deoarece izolarea si testarea sensibilitatii necesita timp, antibioterapia se instituie initial dupa criterii calculate empiric. Principii care guverneaza inceperea antibioterapiei: - germenii presupun alegerea antibioticelor la care acestia sunt in general sensibili - se aleg antibioticele care au cea mai mare putere de penetrare si concentrare la nivelul peritoneului - trebuie avute in vedere efectele adverse ale antibioticului. Formula de antibioterapie recomandata este o cefalosporina de generatia a treia asociata cu metronidazolul. Suportul ventilator este indicat atunci cand exista semne clinice de insuficienta respiratorie si/sau analiza gazelor sanghine confirma PaCO2 peste 50 mmHg si PaO2 sub 55 mmHg. Suportul renal poate fi necesar cand monitorizarea debitului urinar, a eliminarilor de electroliti in urina si a creatininei serice pune in evidenta insuficienta renala de diverse cauze. Suportul vasoactiv urmareste mentinerea tensiunea arteriala pe un pat vascular incomplet umplut; dupa refacerea volemiei, in starile hiperdinamice septice se folosesc medicamente alfadrenergice, iar in starile hipodinamice se foloseste in special dopamina sau dobutamina. Tratamentul chirurgical ramane componenta terapeutica principala in peritonitele acute difuze. Tratamentul leziunii cauzale sa face prin deschiderea cavitatii peritoneale iar dupa aspirarea lichidului purulent se pune in evidenta si se trateaza leziunea care a provocat peritonita. Tratamentul poate fi:

- radical (ex. apendicectomie) - paleativ (ex. infundarea perforatiei ulceroase). Principiile de tratament ale leziunulor cauzale sunt diferite in functie de organul afectat, anatomia patologica a leziunii si stadiul peritonitei. Debridarea cavitatii peritoneale nu este necesara uneori (lichidul purulent ocupa partial sau in totalitate marea cavitate si fundurile de sac fara cloazonari) alteori compartimentarile datorate fibrinei coagulate sunt multiple iar desfacerea acestora produce sangerari ale seroasei inflamate. In mod practic debridarea trebuie efectuata cu evitarea la maximum a sangerarii. Spalatura peritoneala este o masura obligatorie in tratamentul chirurgical al peritonitelor acute difuze si presupune spalarea intreagii cavitati peritoneale cu cantitati mari de ser fiziologic sau solutie Ringer incalzite la temperatura corpului. La inceput se introduc 1-1,5 litri de lichid, iar viscerele sunt manipulate bland asa incat lichidul sa spele toate spatiile, dupa care acesta se aspira. Manevra se repeta pana cand lichidul aspirat este aproape sau complet limpede. Sunt necesari in general intre 8 si 12 litri pentru un adult de talie medie. In lichidul de spalatura se pot adauga agenti antimicrobieni (antibiotice si nu antiseptice). Drenajul peritoneal larg este ultima etapa chirurgicala dupa care urmeaza inchiderea peretelui abdominal. El trebuie sa asigure evacuarea secretiilor peritoneale in perioada postoperatorie si posibilitatea exteriorizarii produsilor unor eventuale dehiscente sau fistule. Inchiderea peretelui abdominal se realizeaza in functie de gradul de extensie si gravitatea peritonitei. Variantele pot fi plan total cu fire rare care consta in sutura planului musculoaponevrotic si pastrarea tegumentelor si tesutului celular subcutanat nesuturate (cu fire de asteptare la piele care se strang dupa 4-5 zile), evitarea oricarei suturi (laparostomie) se recomanda in peritonitele grave cu mentinerea viscerelor in cavitatea abdominala prin diverse tehnici. 2.7 PROGNOSTIC: Dupa descoperirea penicilinei si a noilor principii de tratament mortalitatea a scazut mult. Varsta inaintata, bolile neoplazice, socul, insuficienta multipla de organe, intarzierea interventiei chirurgicale sunt factori de prognostic nefavorabil;deasemenea in peritonitele nosocomiale si postoperatorii mortalitatea creste datorita rezistentei germenilor la antibiotic. Mortalitatea depinde de varsta, durata, cauza, si afectiuni preexistente.

CAPITOLUL III ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTILOR CU PERITONITA 3.1 Rol propriu: ngrijirea preoperatorie a bolnavilor Pregtirea psihic a bolnavului bolnavul este ncurajat, se exclude tot ceea ce ar putea s produc bolnavului o stare de nelinite. Se va reduce starea de anxietate prin informaii primare privind interveniile chirurgicale.

bolnavului i se creeaz o stare de confort psihic oferindu-i-se un mediu ambiant plcut stabilirea datei interveniei n funcie de starea bolnavului pregtirea bolnavului nainte de a intra in sala de operaie. nainte de intervenii chirurgicale ei trebuie s fie ferii de traume psihice. Majoritatea dintre ei sunt obsedai de frica interveniei, ceea ce duce la scderea organismului fa de ocul operator.

Asistenta medical va contribui ca bolnavul s-i formeze convingerea c este ngrijit i se gsete n siguran, ceea ce l linitete i l face s accepte cu ncredere intervenia. n problema explorrii capacitii de aprare i a gradului de rezisten a organismului

asistenta are sarcina de a executa recoltri pentru examenul complet, hemograma complet, reacia VDRL, determinarea TC, TS i grupa sanguin, de a msura TA i de a asigura trimiterea bolnavilor la radioscopie pulmonar. La cererea medicului se vor pregti bolnavii pentru probe funcionale ale aparatului circulator i respirator. n seara zilei premergtoare interveniei, bolnavii nu vor consuma alimente ci numai cantiti mici de lichide. Dac intervenia chirurgical va avea loc pe stomac se vor efectua splturi gastrice. Golirea intestinului, clisma, se face n funcie de afeciune clisma evacuatorie seara i eliminatorie cu 3-4 ore nainte de intervenie. nainte de intervenie bolnavul i golete vezica urinar iar dac acest lucru nu este posibil, se va efectua un sondaj vezical. Bolnavul va fi mbiat cu o zi nainte de intervenie, iar dac starea bolnavului contraindic baia, toaleta se va rezuma la splarea minuioas a zonei ce va fi supus interveniei. Administrarea medicaiei preanastezice indicate de medicul anestezist:se va administra un hipnotic opiaceu (Morfin, Miaglin) sau barbiturice (Fenobarbital). ngrijirea bolnavilor dup intervenia chirurgical (intraabdominal) ngrijirile din aceast perioad variaz n funcie de, starea general a bolnavului, complicaiile i accidentele postoperatorii. Pregtirea salonului i a patului: nc din timpul operaiei se pregtete salonul i patul pentru primirea bolnavului. Temperatura din camer va fi in limitele normale(20 grade).Patul va fi prevzut cu lenjerie curat, muama, lng patul bolnavulu se pregtete sursa de oxigen, seringi, aparate de perfuzat, substane medicamentoase, punga cu ghea, tvi renal, bazinet, etc.

Transportul bolnavului De la sala de operaie n salon transportul bolnavului se face cu targa sau cu cruciorul. Bolnavul va fi nvelit cu grij. O atenie deosebit necesit aezarea bolnavului n pat n poziia corespunztoare, restabilirea i meninerea echilibrului bioligic al organismului i ngrijirile speciale n cazul apariiei complicaiilor. n prima zi bolnavul va fi aezat n poziie de decubit dorsal, fr pern sub cap. Aceasta asigur relaxarea musculaturii abdominale i deci micoreaz durerea local. ncepnd din ziua a doua dup intervenie se vor mobiliza membrele inferioare pentru a preveni staza venoas i a uura circulaia de ntoarcere. ngrijirea bolnavului n perioada postoperatorie n perioada postnarcotic, pn la revenirea complet a cunotinei bolnavului, acesta va fi supravegheat. El nu poate fi lsat singur efectul anesteziei pot s apar complicaii, cum ar fi: cdere napoi a limbii, tulburri de respiraie, asfixie.Cteodat bolnavul prezint numai greuri i face eforturi pentru a voma, alteori elimin coninutul stomacal: suc gastric, bil, eventual mucoziti faringiene. Supravegerea bolnavului n primele zile dup intervenie n perioada postoperatorie, asistenta va supraveghea activitatea tuturor organelor i aparatelor, de multe ori bolnavul nefiind n stare s semnaleze singur modificrile survenite n starea lui.Aspectul general al bolnavului asistenta va urmril aspectul general al bolnavului: culoarea feei, a tegumentelor i mucoaselor, indic de multe ori apariia unor complicaii postoperatorii. Temperatura se msoar de cel puin de 2 ori pe zi iar la indicaia medicului ori de cte ori este nevoie. n primele zile dup intervenie se ntlnesc des stri subfebrile, febra poate surveni i dup anestezia rahidian. Persistena febrei sau ridicarea ei treptat indic de cele mai multe ori o complicaie n evoluia postoperatorie (infecie, pneumonie, supuraia hematomului, etc.). asistenta va msura i nota pulsul de mai multe ori pe zi. n aceast perioad pulsul este uor crescut dar curnd dup intervenie revine la normal. Modificrile de puls pot semnala apariia complicaiilor; la bolnavii slbii i la interveniile mai grele pulsul revine mai greu la normal. Respiraia poate fi ngreunat de un pansament abdominal prea strns. n caz de dipnee sau respiraie superficial se va anuna imediat medicul i se va administra oxigen i medicaia adecvat.

n primele ore dup intervenie, bolnavul, n general nu urineaz. Dup 6-12 ore se va solicita bolnavului s-i goleasc vezica urinar. Urina din primele 24 ore se colecteaz notnd caracterele ei macroscopice, se vor urmri mai departe frecvena i caracterul miciunilor..

Va urmri dac bolnavul are sughiuri, semne de iritaie peritonial. Asistenta trebuie s supravegheze mucoasele bucale, abdomenul bolnavului. Primul scaun spontan are loc n a treia zi de dup operaie. Frecvena i caracterul scaunului se noteaz n foaia de observaie a bolnavului. Supravegherea pansamentului Imediat ce bolnavul este adus n salon din sala de operaie se examineaz pansamentul. Se

contorleaz de mai multe ori pe zi dac plaga nu sngereaz, dac pansamentul nu s-a udat cu puroi sau urin, etc. Dac pansamentul rmne uscat ele se va scoate n a 6 -7-a zi, cnd se scot i firele de sutur.Dac bolnavul are febr, se plnge de dureri locale, are hemoragii sau plag supuroas, se desface pansamentul pentru controlul plgii i se schimb la intervale fixate de medic. Rehidratarea i alimentarea bolnavuluiPentru restabilirea echilibrului hidric se vor da bolnavului lichide n cantitate suficient pe cale parenteral sau dac este poibil per os, dup indicaia medicului. Dac bolnavul nu vars se pot ceai de lmie, suc de fructe n cantiti mici i repetate, cte o lingur la 10-15 minute. Dac bolnavul prezint vrsturi nu se permite ingerarea lichidelor, senzaia de sete va fi atenuat prin tergerea buzelor cu tifon umed. Nu se dau bolnavilor lichide ndulcite sau lapte, pentru c acestea fermenteaz i produc balonri. Combaterea durerilor postoperatorii Pentru combaterea durerilor se va folosi un complex de msuri innd seama de factorii care au provocat-o.linitirea bolnavului,aezarea lui n poziie antalgica,tratament medicamentos calmant.Mobilizarea bolnavului trebuie fcut ct mai curnd posibil. n urma micrilor circulaia sanguin devine mai activ.Dac bolnavul nu se poate ridica se ncepe mobilizarea lui n pat. Bolnavul i va mica membrele inferioare, i va schimba poziia n pat ,prin mobilizare se pot evita multe complicaii ca: trombozele venoase, escarole. 3.2 Rol delegat: La crerea medicului I se vor administra medicamente pentru durere,de cate ori pe zi se va schimba pansamentul ,se va administra un hypnotic(MORFINA) sau barbiturice(FENOBARBITAL).Orice

modificare a uneia dintre functii sau orice aspect modificat al tegumentelor,mucoaselor I se va raporta medicului. 3.3 DESCRIEREA UNEI TEHNICI: INTRODUCEREA TUBULUI DE GAZE Tubul de gaze este un tub de cauciuc, semirigit de aproximativ 30-35 cm lungime si cu un diametru de 8-10 mm, cu marginile si extremitatile rotunjite. SCOP: Evacuator in vedrea eliminarii gazelor din colon abdominal(imposibilitatea de a evacua gazele in mod spontan). in cazul meteorismului

MATERIALE NECESARE:(Paravan, musama si aleza,manusi sterile,tub de gaze steril dispus sau nu cu punga colectoare,comprese sterile,lubrifiant,tavita renala). TEHNICA: Materialele sunt pregatite si transportate la patul bolnavului pe masuta protejata de un camp steril. Se izoleaza patul cu paravan si lenjeria de pat cu musama si aleza. Se pregateste bolnavul psihic in vederea efectuarii tehnicii cat si importanta efectuarii acesteia. Se aseaza bolnavul in decubit lateral stang si se dezbraca. Asistenta se spala pe maini cu apa si sapun, imbraca manusile, lubrifiaza tubul. Cu mana stanga indepartam fesele bolnavului, iar cu dreapta introduce tubul de gaze prin anus in rect si colon, prin miscari de rasucire si inaintare pana la o adancime de 15-20cm. Se acopera bolnavul cu o invelitoare si se mentine tubul de gaze cel mult 2 ore pentru a nu produce traumatisme ale mucoasei rectale. Se indeparteaza tubul de gaze dupa degajare, in tavita renal. Daca este necesar se repeta tehnica dupa una doua ore, dupa ce se restabileste circulatia la nivelul mucoasei. Se efectueaza toaleta regiunii anale, se aseaza bolnavul in pozitie comoda, se reorganizeaza locul de munca.

CAPITOLUL IV- CULEGREA DATELOR:

DATE RELATIV VARIABILE: NUME:STAICU PRENUME:M VARSTA:59 ANI SEX:M

RELIGIE:ORTODOXA LB.VORBITA:ROMANA DOMICILIU:BRASOV OBICEIURI:FUMATOR INALTIME:1.70 DATE VARIABILE: T.A:140/60 mmHg PULS:120 BATAI/min TEMPERATURA:39 grade GREUTATE:80 kg MANIFESTARI DE DEPENDENTA: contracture abdominal durere febra varsaturi

EXAMINARI PARACLINICE-INVESTIGATII DE LABORATOR:

uree glicemie ionograma

Valori normale 20-50 mg% 80-120 mg% Na 137-152 mEq/l K 3,5-5,4 mEq/l Cl 94-110 mEq/l

Valori reale 30,5 mg% 125 mg% Na 130 mEq/l K 3,0 mEq/l Cl 95 mEq/l

fibrinogen creatinina VSH TS TC trombocite ALTE INVESTIGATII: EKG-normal

200-400 mg% 0.6-1.2 mg% 1-10 mm/1h 7-15 mm/2h 3-4 min 8-12 min 150.000-350.000

450 mg% 2 mg% 7-15 mm/2h 320 915 180.000

RADIOGRAFIA SIMPLA ABDOMINALA- prezenta aer in cavitatea peritoneala PUNCTIE ABDOMINALA-prezenta unui lichid purulent

GRILA DE DEPENDENTA NEVOIA FUNDAMENTALA 1.A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE 2.A BEA SI A MANCA MANIFESTARI DE DEPENDENTA DISPNEE PULS RAPID ANXIETATE Ameteli somnolenta BALONARE anxietate SURSE DE DIFICULTATE DURERE anestezic PROBLEME DE DEPENDENTA RESPIRATIE /CIRCULATIE INADECVATA NUTRITIE AFECTATA GRAD DE DIFICULTATE DEPENDENT

INEFICIENTA TUBULUI DIGESTIV

DEPENDENT

3.A ELIMINA 4.A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA 5.A DORMI/A SE ODIHNI

6.A SE IMBRACA/A SE DEZBRACA 7.A MENTINE TEMP.CORP CONSTANTA 8.A FI CURAT/A PROTEJA TEGUM.MUCOASELE 9.A EVITA AGITATIE PERICOLELE LIPSA CONCENTRARE 10.A COMUNICA 11.A ACTIONA PROPRIILOR CONVINGERI 12.A SE REALIZA 13.A SE RECREEA 14.A INVATA CUM SA_SI PASTREZE SANATATEA

FEBRA VARSATURI durere FATIGABILITATE NELINISTE Ameteli somnolenta ANXIETATE DEPRESIE OBOSEALA OBOSEALA Pozitie incomoda FEBRA GREATA TRANSPIRATII ANXIETATE FATIGABILITATE

Durereoperatie INFECTIE Interventie chirurgicala DURERE anestezie DURERE-FRICA DE OPERATIE DURERE operatie INFECTIE DURERE PUTERNICA APASATOARE CUNOSTINTE INSUFICIENTE

ELIMINARE DEFICITARA MOBILITATE AFECTATA SOMN INSUFICIENT CODITIE FIZICA AFECTATA TEMPERATURA INADECVATA DEFICIT DE INGRIJIRE AUTOCONTROL PERTURBAT

DEPENDENT DEPENDENT

DEPENDENT DEPENDENT DEPENDENT DEPENDENT DEPENDENT INDEPENDENT INDEPENDENT

FATIGABILITATE DURERESOMN OPERATIE SUPERFICIALITATE CUNOSTINTE DEFICIARE

NEVOIE AFECTATA NEVOIE AFECTATA

INDEPENDENT DEPENDENT DEPENDENT

PLAN DE INGRIJIRE PRE SI POSTOPERATOR: DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE Respirarie si circulatie inadecvata din cauza durerii manifestata prin dispnee si puls rapid OBIECTIVE ROL PROPRIU SI DELEGAT Pacientul sa Repaus la pat in prezinte o buna decubit dorsal respiratie,un ritm Aerisirea camerei al batailor inimii si temperature normal si adecvata inlaturarea Oxigenoterapie dispneei,circulatie Se masoara adecvata,puls si pulsul,tensiunea se tensiune in trec in F.O limitele normale EVALUARE Starea pacientului s-a imbunatatit

Nutritie afectata din cauza ineficientei tubului digestive manifestata prin balonare

Pacentul sa prezinte o imbunatatire a tranzitului intestinal

Nevoia de a elimina afectata din cauza infectiei manifestata prin febra si varsaturi

Pacientul sa prezinte o stare de bine,inlaturarea varasturilor si aducerea febrei in limitele normale

Mobilitate afectata din cauza durerilor manifestata prin fatigabilitate si neliniste Pacientul este pregatit pentru interventia chirurgicala

Somn perturbat din cauza fricii de interventia chirurgicala si a durerii manifestata prin anxietate,depresie si oboseala

Pacientul sa prezinte o stare psihica buna Este pregatit pentru operatie

Punga de gheata pe abdomen Pregatire pacient pentru interventia chirurgicala Administrare medicament pentru producerea gazelor Noteaza in F.O cantitate varsaturilor Il ajuta in timpul varsaturilor si ii ofera un pahar cu apa pentru catirea gurii Daca pacientul s-a murdarit il ajuta sa se spele Il ajut sa se schimbe sis a se pregateasca pentru operatie Va fi incurajat si linistit Zona in care urmeaza a fi operat se va spala si rade daca este cazul si se va dezinfecta Este incurajat de catre asistenta si ceilalti membrii ai familiei inainte de a ajunge in sala de operatie Inainte de a intra in sala de operatie ii sunt monitorizate semnele vitale Se efectueaza testare la anestezic,iar la indicatia medicului se administreaza o filola de mialgin i.v

Pacientul prezinta o stare ameliorata

Pacientul se simte mai bine

Pacient stabil psihic si emotional

Pacientul s-a mai linistit putin

Dupa operatie pacientul se afla in imposibilitatea de a se misca din cauza anetezicului,si prezinta semen de ameteli si somnolenta

Transportul pacientului cu targa la salon

Respiratie ingreunata in urma anesteziei manifestata prin dispnee

Alimentare si hidratare deficitare din cauza operatiei manifesate prin durere

Supravegherea respiratiei si ajutarea pacientului la imbunatatirea acesteia pana la terminarea efectului anesteziei Pacientul sa prezinte o stare buna o alimentative si hidratare corespunzatoare

cu 30 min inainte de operatie Pacientul este transportat in sala de operatie cu un carucior Pozitionarea pacientului in pat in decubit dorsal,fara perna sub cap Monitorizarea functiilor vitale Supravegherea tuburilor de dren si dupa ce efectul anesteziei a trecut este ajutat sa stea in pozitie semisezand Asigurarea Conditiilor de mediu adecvate oxigenoterapie

Ritm accelerat usor imbunatatit

Autocontrol afectat din cauza cunostintelor insuficiente asupra bolii

Pacientul sa prezinte o stare emotional echilibrata si cunostinte

alimenare parenterala timp de 3 zile,iar apoi lichide cat de multe mese dese si portii mici se vor evita alimentele care produc balonare la indicatia medicului alte medicamente pentru stimularea poftei de mancare daca este necesar explic pacientului evolutia acestei boli si etapele pe care trebuie sa le parcurga pentru a

Pacientul s-a hidratat si alimentat corespunzator

Pacientul este linistit si repecta toate sfaturile date

manifestat prin agitatie si lipsa de concentrare

suficiente pentru a evita pericolele

se vindeca cat mai repede si cat mai usor fara incidente il incurajez si sfatuiesc sa aiba incredere in sine

TRATAMENT MEDICAMENTOS FOLOSIT:DIAZEPAM,PENICILINA,AGOCALMIN. EPICRIZA: Pacient in varsta de 59 de ani,fumator se prezinta la spital cu o stare generala alterata,cu varsaturi,durere,febra si contracture abdominal greu de suportat.In urma innvestigatiilor paraclinice a rezultat diagnosticul de peritonita. Pacientul este supus interventiei chirurgicale care care a decurs fara problem,pe parcursul spitalizarii pacientul nu a intampinat nicio dificultate majora,a beneficiat permanent de sprijinul familiei si al cadrelor medicale.Este externat cu o stare generala buna cu urmatoarele recomandari(sa evite efortul fizic pe perioada convalescentei,mese echilibrate,sa se lase de fumat,sa repecte regimul de munca).