1

PERITONITE ACUTE
localizate i generalizate
= procese inflamatorii (septice) care afecteaza cavit. perit., determinnd revrsat cu elemente
inflamatorii, durere, parez digestiv i fenomene generale toxice, cu evolutie grav (una din marile
urgene abdominale!)
Clasificare
Anvergura:
- localizate (abcese peritoneale)
- generalizate/difuze (ntreaga cavitate)

Vrst:
- ale copilului
- ale adultului

Status:
- normal
- imunodeprimare (caexie, neo, uremie, ciroz)

Anatomo - clinic:
- seroas
- (sero)fibrinoas
- purulent

Etiologic:
- aseptice/iritative (perforatie ulcer, VB; PA)
- septice nespecifice sau specifice (perforatie
apendiculara, colic, salping., de abces)

Clasificare etiopatogenica
Primitive cu diseminare hematogena 1 germen tract gastrointestinal integru 5%
Secundare complic afect. org. abdominale cu leziuni de tract gastrointestinal, cu
nsmantare direct, prin perforatie asociere de germeni i/sau secreretii iritante 90%
Teriare abcese peritoneale ce nu pot fi delimitate asociere de germeni 5%; evolutie in
trepte
Postoperatorii = 20%

Cauze determinante:
- germeni (virulen, sinergism, rezistenta la AB)
- (exo/endo)toxine bacteriene (prin TNF, IL, IF, tromboxani, Pg, leucotriene, PAF, NO, O
.
)
- iritante (suc gastric/pancreatic, bil, snge, urin, bariu)

Cauze favorizante:
- local (vasculite, imunodepresie)
- sistemic (boli metabolice, consumptive)

Germeni incriminai
Flora de tip:
- comunitar (comun organului lezat)
- nozocomial (germeni de spital)
2


aerobi G- (E.coli -62%, enterobacter, proteus, klebsiella, pyo)
aerobi G+ (strepto -30%, entero -15%, stafilo -12%)
anaerobi (B.fragilis -35%, B.spp -32%, clostridium spp -16%, peptostrepto -15%)
fungi (candida - 8% )

Septicitate coninut:
virulena florei contaminante:
- stercoral
- nozocomial

rspunsul imunologic al gazdei:
- vrste extreme (forme torpide)
- imunodepresie (neo, consumpt,
endocrin/metab, iatro)



factori adjuvani intraperitoneali:
- agresiune clorhidropeptic,
exo/chimic
- substrat (snge, alimente,
necroze)

Fiziopatologie
LOCAL:
agresiune bacteriana permeabilizare vasculara + diapedez PMN exsudat serofibrinos
afectare metabolica (>anaerob) a barierei peritoneale resorbie bacterii + produsilor toxici
septicemie, toxemie
hipoxie + fibrin aderene compartimentare septic peritoneala (abcese)
inflamatie tub digestiv (>edem) Hmotilitate urmat de parez distensie prin Hsecretie +
malabsorbie. Legea Stokes: Iritatia seroasei peritoneale duce la pareza mm subiacente
Hiperpresiune abdominal depresie respiratorie/circulatorie

SISTEMIC: deshidratare, hipovolemie (spatiul III), intoxicatie, septicemie - MSOF
Insuf. circulatorie: hipovolemie + vasodilatatie paralitic + inotrop - + tulburari de ritm +
circulatorii (scad umplerea diastolica + fractia de ejecie); este datorata toxemiei.
Insuf. respiratorie: suprafata & timp de hematoz reduse + alterarea permeabilitatii
alveolocapilare + alterarea curbei disocierii HbO2
Insuf. renal: D
sg.renal
redus/hipovolemie, toxicitate (lez. glomerulare i tubulare)
Insuf. hepatic: hipovolemie, intoxicatie portal, epuizare depozite
Insuf. metabolic: anaerobioza, catabolism, acidoz
Insuf. endocrin: cortico/adrenal, ADH, insulin...

Simptome
Durere
simptomul dominant (e mascat de operaie, opiacee)
debut brutal/insidios, localizat specific/difuz
continu, intens, exacerbat de micare, tuse...
evolueaz n direcia difuziunii revrsatului
calmat de repaus (poziie antalgic - pozitie fetala/in cocos de pusca), dar nu de vrstur,
antispastice, antialgice uzuale
3


Anorexie, grea/vrsturi reflexe
Sete, oligurie
Frisoane/febr, alterarea starii generale

Semne clinice
abdomen: aprare/contractur (de
lemn) /destins (ulterior, prin epuizare)
semne iritaie peritoneala (Blumberg,
Mndel, Dieulafoy...)
absenta matitii hep., matitate
deplasabila in flancuri
sac Douglas bombat, dureros la TR/TV
facies hipocratic (teros, enoftalmic, nas
efilat)
semne ale afeciunii cauzale
(pancreatit, ulcer...)
semne generale (cutanate,
deshidratare, Htermie, respiratie
superficiala, tahicardie, oligurie)
puncie peritoneal/lavaj cu ac fin

Ex. de laborator
HLG (L: 15.000-25.000, limfopenie,
deviatia la stg a formulei Arneth,
eritrocite cu granulatii toxice)
inflamatie (VSH, CRP, fibrinogen)
glicemie (scazuta, in general)
uree/creatinina
ALT/AST, amilaze, fosfataza alcalina
ionograma, Astrup (acidoza
metabolica), coagulare
sumar urin (sediment + cilindri
granuloi formati prin extravazare
proteinelor la nivel renal)
bacteriologie (tip germeni +
sensibilitate AB)

Imagistic
Rx
- pulmonara: ascensionarea diafragmului, ampliaii <, atelectazii, revarsate
- abdominala: pneumoperiteu (>5 min orto/eznd), aspect ileus dinamic: anse cu aer/lichid n abdomen
opac
Eco: revrsat peritoneal, staza intestinala, peristaltic, edem perete, ficat, VB, pancreas, rinichi
CT (RMN): date similare, rezoluie >eco, viz. intestinul
Scintigrama cu Ga: abcese peritoneale (24h!)

Diagnostic
Pozitiv:
- durere + pozitie antalgic
- aprare sau contractur muscular
- iritaie peritoneal + Douglas
- ileus dinamic
- pneumoperitoneu
- stare septic

Diferential: pancreatite acute, colici (Pb, colonic, tabetic...), infarcte (miocardic, entero-mezenteric).

4

Forme clinice
primitiv: spontan, monomicrobian (E.coli, coci G+, anaerobi/adult ascit; strepto.hem,
pneumo/copil nefroz)
secundar acut difuz (descris)
n 2(3)timpi: perforaie (acoperit) de organ: perforatie abces rupere abces.
posttrauma/postoperator: mascat de trauma, anestezie
localizat (abces peritoneal): rezidual, postperforativ
specific: TBC, fungic

Prime msuri de tratament
tratament chirurgical urgent, dup reechilbrare energic, rapid (excepie: peritonite primitive
cu tratament exclusiv AB!)
explorri ll echilibrare/monitorizare
ci venoase largi/central, ritm rapid cristaloide cu airozinotmnom presiunii, TA, PVC/PCP Swan-
Ganz, D
urinar

O2-terapie cu airozinotmnom: rata/amplitudine resp., coloratie, saturatia O2, PaCO2, PaO2
(poate necesita respiratie asistat!)
AB (intit/frotiu; ceftriaxone + metronidazol, penemi...)
amine presoare (dopamin/dobutamin)
antialgice, antipiretice, antisecretorii, corecie tare

Principiile tratamentului chirurgical
componenta de tratament principal n peritonitele acute difuze
Obiective:
evideniere leziune cauzal
rezolvare leziune cauzal:
o radical (extirpare total/segmentar, derivare intern)
o paliativ (sutur fistul, derivare extern, excludere din tranzit)
debridarea cavitatii peritoneale (aderente), descompartimentare
toalet peritoneal (lavaj abundent antiseptic, AB)
drenaj peritoneal larg, decliv: Douglas, subhepatic/subfrenic, parietocolic, perilezional.
(semi)nchiderea peretelui abdominal


Msuri chirurgicale generale
Explorare (vizual, palpatorie, administrare de coloranti, eco, endo): evidentierea cauzei +
rezolvarea ei (radical/paliativ)
Debridare (desfacerea cloazonrilor de fibrina cu evitarea hemoragiei & leziunilor secundare)
Lavaj (foarte abundent, cu SF/Ringer cald clorhexidina/betadin/AB)
Drenaj larg, decliv (Douglas, subfrenic/hepatic, parietocolic drept, perilezional)
Refacerea peretelui; (semi) inchiderea peretelui abodminal:
- monostrat larg, neetan, fire de ateptare la piele
- parial cu laparostomie ce menine intraabdominal viscerele prin: fire metalice /
atele/ plase sintetice/ fermoare .